Lesão de Isquemia/Reperfusão e Necrose

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A lesão de Isquemia/ReperfusãoA lesão de Isquemia/Reperfusão
�� ReperfusãoReperfusão � volta do suprimento sanguíneo após uma 
isquemia.
� Área afetada pela isquemia: “ÁREA DE RISCO”
� Possui células lesadas irreversivelmente – sofrerão necrose
� Possui células lesadas reversivelmente – retornarão à homeostasia
� Possui células lesadas reversivelmente – irão progredir para a lesão 
irreversível � morte � necrose
� Isso ocorre pois durante a reperfusão são gerados estímulos 
lesivos
� A reperfusão:
� Não afeta o prognóstico caso já tenha ocorrido lesão irreversível
� Permite a restauração de células que sofreram lesão reversível
� Gera novos estímulos lesivos, levando as células que sofreram lesão 
reversível à morte:
Novos estímulos lesivos:
�� Radicais livresRadicais livres
A reoxigenação gera muitos radicais livres na área de risco.
Enzimas oxidativas presentes na membrana plasmática, no citoplasma e nas 
mitocôndrias reduzem de forma incompleta o O2 que chega durante a 
reperfusão – desta forma, dão origem a radicais livres derivados de 
oxigênio.
Radicais livres são moléculas altamente reativas e tóxicas que lesionam 
estruturas celulares: membranas, proteínas e DNA.
As células em homeostase produzem substâncias antioxidantes que inibem a 
ação de radicais livres.
�� Processo inflamatProcesso inflamatóóriorio
A lesão tecidual estimula a resposta infamatória local com o objetivo de retirar 
os restos necróticos e restaurar o tecido.
A resposta inflamatória traz células de defesa: neutrófilos e macrófagos que 
podem ampliar a lesão tecidual pela geração de radicais livres e pela 
liberação de enzimas lisossomais.
�� Influxo maciInfluxo maciçço de o de CaCa++++
A reperfusão traz Ca++ para o tecido reperfundido.
As membranas altamente permeáveis das células lesadas reversivelmente 
permitem influxo maciço de Ca++ com conseqüências desastrosas –
ativação de enzimas citosólicas e destruição celular.
� Tratamento durante a Reperfusão tecidual:
� Administração de antioxidantes: inativam os radicais livres. Ex.: vit C e E.
� Administração de inibidores dos canais de Ca++: impedem o influxo 
maciço de Ca++.
� Controle da inflamação: drogas antiinflamatórias.
� Administração de fibrinolíticos: impedem a formação de trombos nos 
vasos ou na cavidade cardíaca em regiões de infarto. Ex.: t-PA, 
estreptoquinase.
As células lesadas estão com seus mecanismos antioxidantes de 
defesa comprometidos, com isso a ação devastadora dos radicais 
livres é favorecida.
As células lesadas reversivelmente podem caminhar para a lesão 
irreversível e morte, ampliando a necrose tecidual.
�� Morte Celular Morte Celular –– é a perda irreversível das atividades integradas 
da célula com conseqüente incapacidade de manutenção dos 
seus mecanismos de homeostasia.
� Através de:
� Danos diretos na membrana plasmática e/ou estruturas 
celulares
� Estresse oxidativo provocando danos irreversíveis na célula
� Perda da homeostasia do Ca++
�� NECROSE: NECROSE: é a seqüência de alterações bioquímicas, funcionais 
e morfológicas que ocorrem após a morte celular.
� Morte sem posterior necrose: tecidos fixados para estudos 
morfológicos (formaldeído ou glutaraldeído – interrompem 
bruscamente o funcionamento dos mecanismos enzimáticos, 
impedindo a necrose celular.
�� APOPTOSEAPOPTOSE: morte celular programada (“suicídio”).
Mecanismos de necrose: ação degenerativa progressiva de enzimas 
sobre a célula lesada.
� Digestão enzimática da célula:
� Autólise – quando as enzimas degradativas são 
provenientes de lisossomos das próprias células lesadas.
� Heterólise – quando as enzimas degradativas são 
extracelulares, provenientes de lisossomos de macrófagos 
e neutrófilos que migram para o local de morte celular.
Morte e NecroseMorte e Necrose
� Macroscopia: áreas pálidas de coloração e consistência variável. 
Pode ocorrer calcificação pela deposição de apatita de cálcio –
grânulos brancos finos.
� Microscopicamente: 
� Óptica: áreas de necrose coradas por H.E.:
� Eosinofilia aumentada: coloração rósea aumentada 
devido a perda de RNA e à desnaturação protéica.
� Aspecto mais homogêneo, com áreas vacuoladas e 
amorfas: devido a ação de enzimas de degradação.
Alterações da necrose:
Alterações nucleares:
Eletrônica:
Descontinuidade das membranas celulares
Mitocôndrias marcadamente inchadas
Densidades amorfas
Figuras de mielina: restos de membranas plasmáticas
Debris: restos celulares
� Tipos de Necrose:
� Necrose de coagulação
� Necrose de liquefação
� Necrose caseosa
� Necrose gordurosa
� Necrose gangrenosa
�� NECROSE DE COAGULANECROSE DE COAGULAÇÇÃOÃO
� Ocorre em tecidos ricos em proteínas: musculatura, 
rins, supra-renais...
� Queda do pH � desnaturação protéica � proteínas 
insolúveis – retardam a proteólise pelas enzimas 
lisossomais;
� Preservação do contorno básico da célula –
arquitetura tecidual preservada : permite o 
reconhecimento do tecido;
� Consistência firme;
� A progressão da necrose ocorre preferencialmente 
através da heterólise, quando leucócitos migram para o 
local lesado.
�� NECROSE DE LIQUEFANECROSE DE LIQUEFAÇÇÃOÃO
� Ocorre em tecidos pobres em proteína, em tecidos ricos 
em tecido conjuntivo frouxo; é comum no cérebro;
� Ocorre autólise e heterólise;
� Consistência mole, liquefeita – forma uma massa viscosa 
líquida;
� Perde-se a arquitetura tecidual;
� É típica de infecções bacterianas ou fúngicas devido à
associação com o processo inflamatório rico em 
neutrófilos � material amarelo-cremoso (pus).
�� NECROSE CASEOSANECROSE CASEOSA
� Necrose típica da infecção tuberculosa: Mycobacterium
tuberculosis
� Macroscopicamente: queijo branco, grumoso e macio –
“caseum”
� Forma-se uma massa proteinácea amorfa – perde-se a 
arquitetura tecidual.
�� NECROSE GORDUROSANECROSE GORDUROSA
� Ocorre pela ação de lipases sobre o tecido gorduroso;
� É típica da pancreatite aguda – enzimas pancreáticas 
liberadas e ativadas durante a lesão celular das células 
pancreáticas agem sobre o tecido adiposo 
peripancreático ou da cavidade peritoneal decompondo 
os triglicerídeos em ácidos graxos e glicerol;
� Os ácidos graxos em contato com o Ca++ das células 
mortas reagem formando os sabões de cálcio.
� Forma-se uma massa granulosa, amorfa, de consistência 
endurecida e coloração esbranquiçada – semelhante a 
giz branco;
� Pode ocorrer em traumas do tecido adiposo. 
�� NECROSE GANGRENOSA NECROSE GANGRENOSA –– GANGRENAGANGRENA
� Termo usado em geral para a necrose em extremidades: 
membros superiores ou inferiores, na necrose do cordão 
umbilical;
� Tem consistência endurecida e coloração escura;
� É o termo correto para associações entre necrose de 
coagulação e necrose de liquefação em um mesmo 
tecido:
� Tecido rico em proteína sofre necrose de coagulação –
uma infecção bacteriana posterior leva ao 
desenvolvimento do padrão liquefativo
� Classificação: Gangrena seca
Gangrena úmida
Gangrena gasosa
Importância da Necrose no diagnóstico 
laboratorial e na evolução das doenças
� Proteínas e enzimas celulares específicas são detectadas na corrente 
sanguínea.
Ocorre liberação de proteínas e enzimas na circulação durante a necrose 
das células letalmente lesadas.
� Ex.: IM: Infarto do miocárdio
CK – creatinaquinases: 
e isoenzimas
� CK – início da liberação: 2 – 4hs
� CK – normalização: após cerca de 72hs
� CKMB – início da liberação: 4 – 8hs após o IM
� CKMB – normalização: 48 – 72hs após o IM
O aumento dos níveis plasmáticos de CKMB sugerem infarto do miocárdio 
recente.
Ausência de CKMB plasmático nos dois primeiros dias de dor torácica 
exclui diagnóstico de IM.
� LDH – lactato desidrogenase: é liberada mais tarde e é menos 
específica.
� Início: 3º dia após o IM
� Permanência: 8-10 dias após o IM
� Troponina I e Troponina T: marcadores cardíacos específicos 
determinados através de imunoensaios (Ag-Ac)
� Aparecem junto com a CKMB entretanto os níveis de TNI e TNT 
permanecem elevados durante 7-10 dias após o evento agudo de IM.
Miocárdio CKMMe CKMB
Músc. Esquel. CKMM
Cérebro CKBB
Pulmão CKBB