MARC - CA de mama e nódulos mamários

Prévia do material em texto

Rebeca Noronha – Medicina 
 
MARC – ALTERAÇÕES MAMÁRIAS 
Objetivos: 
1. Diferenciar os tipos de nódulo mamário no exame físico, de imagem e na 
biópsia 
2. Compreender os fatores de risco, manifestações clínicas e complicações 
dos nódulos mamários e do câncer de mama 
3. Entender como são feitos o diagnóstico e o diagnóstico diferencial das 
alterações mamárias 
4. Compreender como é feito o manejo e o rastreio das alterações mamárias 
→Nódulo mamário 
Na ultrassonografia de mamas, nódulos benignos têm achados como contorno 
regular ou macrolobulado, forma definida, oval, redonda ou elipsoide e os 
nódulos malignos têm achados como contorno irregular, presença de sombra 
acústica posterior, orientação vertical e forma irregular. O autor chegou à 
conclusão de que as características propostas pelo BIRADS-US, em ordem 
crescente de importância, em seu trabalho foram: sombra acústica posterior, 
presença de microcalcificações no interior dos nódulos, orientação não paralela, 
alteração do tecido ao seu redor e limites da lesão, representados pela presença 
ou não de halo ecogênico. Este último teve maior impacto na diferenciação das 
lesões. 
Na mamografia, os nódulos devem ser analisados de acordo com o tamanho, 
contorno, limites e densidade. 
• Forma - os nódulos são estruturas tridimensionais ovóides e esferóides que, na 
mamografia, apresentam-se com forma ovalada e arredondada, pela projeção 
em um plano (filme). 
• Tamanho - no caso das lesões não-palpáveis este parâmetro é de importância 
relativa, pois os nódulos diagnosticados apenas pela mamografia apresentam 
pequenas dimensões. No caso dos nódulos ovalados, pode-se utilizar como 
medida o maior eixo; no caso dos nódulos arredondados, a medida representa 
o diâmetro. 
Rebeca Noronha – Medicina 
 
• Contorno - os nódulos podem apresentar contorno regular, lobulado, 
microlobulado, irregular e espiculado. A suspeita de malignidade aumenta em 
função da ordem citada acima. 
• Limites - os limites representam a relação do nódulo com as estruturas vizinhas 
e podem ser definidos, parcialmente definidos ou pouco definidos, quando a 
relação com as estruturas vizinhas é identificada em mais de 75%, entre 25 e 
75% e menos do que 25% do contorno do nódulo, respectivamente. 
Teoricamente, limites mal definidos são mais sugestivos para malignidade do 
que limites parcialmente definidos e limites definidos. 
• Densidade - os nódulos podem ser densos, isodensos ao parênquima mamário, 
com baixa densidade, com densidade de gordura e com densidade heterogênea. 
Nódulos malignos geralmente têm densidade elevada, linfonodos intramamários 
têm densidade baixa, lipomas e cistos oleosos têm densidade de gordura e 
fibroadenolipomas têm densidade heterogênea. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Rebeca Noronha – Medicina 
 
 
Ao exame físico, o nódulo maligno apresenta-se endurecido, com limites 
indefinidos e aderido a estruturas adjacentes. Podem se encontrar fatores 
associados: alteração cutânea, fluxo papilar suspeito, linfadenomegalia axilar e 
supraclavicular. Nos cistos, apresentam-se como nódulos amolecidos, de bordas 
lisas e bem definidas. Nos fibroadenomas, são tumores firmes, elásticos, 
apresentando bordas regulares e lisas. 
→Rastreamento - Mamografia 
• Exame clínico das mamas a partir dos 40 anos. 
• Mamografia para mulheres entre 50 e 69 anos, com intervalo máximo de dois 
anos entre os exames. 
• Exame clínico das mamas e mamografia anual, a partir dos 35 anos, para 
mulheres do grupo de risco. 
 
 
 
 
 
 
Rebeca Noronha – Medicina 
 
→Avaliação das mamas 
É impossível distinguir a massa mamária entre benigna e maligna, ou cística e 
sólida pelo exame clínico. Entretanto, os achados do exame, interpretados em 
conjunto com a imagem e o exame patológico (teste triplo), contribuem 
significativa- mente para as decisões sobre o tratamento. 
Exame clínico: 
Embora apenas com o exame clínico não seja possível excluir a possibilidade de 
câncer, a observação de que a massa apresenta características benignas, como 
consistência macia, formato arredondado e mobilidade, influenciará a decisão 
final de extirpar ou observar a lesão. A avaliação também deverá incluir exame 
cuidadoso de axilas, fossa infraclavicular e fossa supraclavicular. 
Diagnóstico por imagem: mamografia e ultrassonografia 
Biópsia de mama: 
A avaliação de uma massa sólida de mama é finalizada com biópsia por agulha. 
Essas biópsias devem ser realizadas após exame de imagem ou, no mínimo, 
duas semanas antes do exame de imagem, uma vez que o trauma tecidual 
resultante pode produzir artefatos de imagem que simulam malignidade. 
As opções incluem biópsia por punção aspirativa com agulha fina (PAAF) ou 
biópsia por agulha grossa. A tendência dos últimos anos tem sido a preferência 
por biópsia com agulha grossa. Embora a PAAF demande menos tempo para 
sua realização e tenha custo menor do que a biópsia por agulha grossa, a 
probabilidade de que produza um diagnóstico específico é menor e apresenta 
taxa mais alta de amostragem insuficiente. A PAAF extrai grupos de células 
epiteliais que podem ser interpretadas como benignas ou malignas, além de não 
permitir diferenciar, com certeza, entre lesões proliferativas benignas e 
neoplasias fibroepiteliais, ou entre carcinoma ductal in situ e câncer invasivo. 
Por outro lado, a biópsia por agulha grossa é realizada usando um dispositivo 
automatizado que retira um fragmento de cada vez, ou um dispositivo assistido 
a vácuo que, uma vez posicionado, coleta múltiplos fragmentos. A biópsia por 
agulha de massas sólidas é preferencialmente realizada antes da excisão, já que 
Rebeca Noronha – Medicina 
 
os resultados da biópsia contribuem de forma significativa para o planejamento 
cirúrgico 
Teste triplo: 
A combinação de exame clínico, de imagem e biópsia por agulha é denominada 
teste triplo. Quando todas essas avaliações sugerem lesão benigna ou câncer 
de mama, o teste triplo é considerado concordante. Um teste triplo concordante 
benigno é 99% acurado, e os nódulos mamários nessa categoria podem ser 
acompanhados apenas com exame clínico a cada seis meses. Se qualquer uma 
das avaliações sugerir malignidade, o nódulo deve ser retirado 
independentemente dos resultados das outras duas avaliações. 
→Cistos 
A maioria dos cistos mamários forma-se a partir de metaplasia apócrina de ácino 
lobular. São decorrentes do processo fisiológico de involução das mamas, 
havendo dilatação e acúmulo de secreção em uma unidade ductolobular 
terminal. São lesões arredondadas, bem delimitadas e móveis. No ultrassom 
apresentam-se por lesões anecoicas com reforço acústico posterior. 
Os cistos de mama são diagnosticados e classificados a partir de exame 
ultrassonográfico. Existem três tipos de cistos: simples, complicado e complexo. 
Os cistos simples são sonoluscentes, com margem definida e reforço acústico 
posterior. Essas lesões não exigem tratamento ou monitoramento especial, mas 
podem ser aspiradas, se forem dolorosas. Os cistos recorrentes podem ser 
submetidos a novos exames de imagem e à nova punção com aspiração, mas 
caso sejam sintomáticos a melhor conduta é sua excisão. 
Os cistos complicados apresentam ecos internos à ultrassonografia e algumas 
vezes não é possível distingui-los de massas sólidas. Em geral, os ecos internos 
são causados por resíduos proteicos, mas todos os cistos complicados devem 
ser aspirados. O material aspirado pode ser submetido à cultura, se for purulento, 
ou à citologia, se houver características clínicas ou imagem preocupantes. Se a 
anormalidade ultrassonográfica não se resolver por completo com a aspiração, 
deve-se realizar biópsia por agulha grossa. 
Os cistos complexos apresentam septações ou massasintracísticas ao exame 
Rebeca Noronha – Medicina 
 
ultrassonográfico. A massa intracística geralmente é um papiloma, mas 
carcinoma medular, carcinoma papilar e alguns carcinomas ductais infiltrantes 
podem se apresentar como cistos complexos. Embora alguns autores tenham 
defendido biópsia por agulha grossa para avaliação de cistos complexos, esse 
procedimento pode descomprimir o cisto, dificultando sua localização no 
momento da cirurgia. Além disso, as lesões papilares diagnosticadas por biópsia 
com agulha terão que ser removidas. Assim, parece razoável recomendar a 
excisão de todos os cistos complexos. 
 
→Fibroadenoma 
Os fibroadenomas representam uma anormalidade focal no desenvolvimento de 
um lóbulo mamário e, como tal, não são neoplasias verdadeiras. 
Histologicamente, são constituídos por estruturas glandulares e epiteliais císticas 
envolvidas por estroma celular. 
Os fibroadenomas classificados como benignos no teste triplo concordante 
podem ser acompanhados com segurança sem excisão. Em razão de alguns 
fibroadenomas crescerem bastante e de os tumores filoides benignos 
frequentemente serem indistinguíveis dos fibroadenomas por exame de imagem 
Rebeca Noronha – Medicina 
 
ou por biópsia com agulha, um fibroadenoma que esteja crescendo deve ser 
excisado. 
→Tumores filoides 
Histologicamente, os tumores filoides são similares aos fibroadenomas uma vez 
que os espaços revestidos por epitélio também estão envoltos por estroma 
celular. No entanto, nos tumores filoides, as células estromais são monoclonais 
e neoplásicas. A característica mais marcante é o risco de deformidade mamária. 
Esses tumores são classificados como benignos, intermediários ou malignos, 
com base em grau de atipia das células estromais, número de mitoses, 
características das margens do tumor e abundância de células estromais. 
Os tumores filoides malignos podem produzir metástase para órgãos distantes, 
e o pulmão é o sítio primário. As radio- grafias simples ou a tomografia 
computadorizada do tórax fazem parte dos exames para estadiamento nos 
casos malignos. É raro os tumores filoides produzirem metástase para linfonodos 
e, portanto, não há necessidade de estadiamento axilar, exceto se houver 
linfonodos clinicamente envolvidos. 
O tratamento consiste na excisão local com margem mínima de 1 cm. A 
mastectomia pode ser necessária para que se obtenha essa margem, uma vez 
que o tamanho médio do tumor é 5 cm. 
 
→Papiloma 
Lesão proliferativa epitelial da mucosa dos ductos maiores, subareolares, em 
geral única e se manifesta como fluxo papilar hemorrágico, espontâneo e 
Rebeca Noronha – Medicina 
 
intermitente, associado ao espessamento retropapilar. A principal causa de 
derrame papilar sanguinolento é o papiloma. 
**O derrame papilar do câncer de mama é do tipo “água em rocha”. 
O papiloma em si é uma lesão benigna, mas corre um risco significativo de 
abrigar carcinoma in situ concomitante, por isso preconiza-se biópsia por agulha 
grossa para identificação da lesão e, se confirmada, exérese cirúrgica. 
O papiloma intraductal, apesar de ser uma lesão benigna, é considerado um 
marcador de risco para câncer de mama. 
→Fatores de risco – Câncer de mama 
Todo câncer de mama tem origem genética, ou seja, em decorrência de uma 
alteração, hereditária ou adquirida, no DNA da célula mamária. Esta perde sua 
capacidade de reparo do DNA e de autorregulação da morte celular. 
Consequentemente, a perda de controle da proliferação leva a crescimento 
indiscriminado daquele clone de células, as quais, à medida que se tornam mais 
indiferenciadas, adquirem capacidade de invadir tecidos vizinhos e de enviar 
metástases à distância são a cadeia linfática axilar e a via hematogênica. 
Os principais genes identificados nesse processo são BRCA1 e BRCA2, 
associados à chamada SPHCMO (Síndrome de Predisposição Hereditária ao 
Câncer de Mama e Ovário); o p53, associado à síndrome de Li-Fraumeni; o 
PTEN, associado à síndrome de Cowden. 
No entanto, nem todas as mulheres com células geneticamente alteradas 
desenvolvem câncer de mama. Sabe-se que, além do dano ao DNA, alguns 
fatores estimulam essas células a se reproduzirem, são os chamados fatores de 
promoção, e o principal envolvido no carcinoma de mama é o estrogênio. Este, 
portanto, não causa lesão genética, mas estimula a proliferação de células 
previamente alteradas. 
Assim, os fatores de risco para o câncer de mama são aqueles que aumentam 
a chance de a mulher ser geneticamente alterada ou que a submetam à 
exposição estrogênica prolongada. Os principais são: 
Sexo: proporção entre mulheres e homens em cerca de 135:1 
Rebeca Noronha – Medicina 
 
Idade: maior risco em mulheres acima de 40 anos. 
Menarca precoce e menopausa tardia. 
História reprodutiva: maior risco para nuligestas e menor para as que tiveram a 
1ª gestação antes dos 30 anos. 
Terapia de reposição hormonal: mulheres que usam têm 26% a mais de risco. 
Contraceptivos hormonais orais: aumento discreto no risco. 
Radiação ionizante: irradiação torácica antes dos 30 anos aumenta em cerca de 
3x o RR. *A radiação da mamografia não aumenta o risco. 
Câncer de mama prévio. 
Lesões mamárias com atipia. 
Antecedente familiar com câncer de mama. 
História comprovada de hereditariedade. 
Obesidade e álcool: sobretudo na pós-menopausa. 
Densidade mamária aumentada: mulheres com mamas densas pós-menopausa 
tendem a apresentar um risco de câncer de mama maior do que o das que 
apresentam mama lipossubstiuídas. 
→Quadro clínico 
Os nódulos são palpáveis quando acima de 1cm, endurecidos e em geral 
indolores, e podem estar aderidos a planos profundos e, mais raramentem 
apresentam-se com descarga papilar, normalmente uniductal e com aspecto “em 
água de rocha”. 
→Exames complementaras 
Os mais comumente empregados na detecção do câncer de mama são 
mamografia, ultrassonografia e ressonância magnética. O laudo de cada um 
deles deve seguir o BI-RADS. 
Os nódulos sugestivos de malignidade tem contornos espiculados, mas também 
podem apresentar contornos mal definidos ou ser estriados. À ultrassonografia, 
Rebeca Noronha – Medicina 
 
apresentam contornos irregulares e diâmetro anteroposterior maior do que o 
transverso. 
➔ Tipos histológicos 
→Carcinoma lobular in situ 
O carcinoma lobular in situ não está associado a quaisquer características 
mamográficas ou palpáveis específicas, por isso só é diagnosticado 
incidentalmente. O CLIS clássico tradicionalmente não é visto como precursor 
direto de câncer de mama, mas sim como um marcador de risco aumentado. Isto 
porque os cânceres de mama subsequentes desenvolvem-se com frequência 
quase igual em ambas as mamas. 
O carcinoma lobular in situ tende a ser multifocal e bila- teral. Portanto, a excisão 
local com margens cirúrgicas livres de doença quase sempre é impossível e 
desnecessária. Consequentemente, as opções de tratamento incluem 
acompanhamento com reforço na vigilância, quimioprevenção ou mastectomia 
profilática bilateral. O acompanhamento deve incluir exames clínicos e 
mamografia duas vezes ao ano, alternando com ima- gem por ressonância 
magnética (RM) de rastreamento. 
A maioria das pacientes com CLIS rejeita a mastectomia profilática bilateral. No 
entanto, para aquelas com CLIS e história familiar de câncer de mama, ou para 
aquelas que continuam necessitando de múltiplas biópsias, a opção por 
mastectomia frequentemente é bem-vinda. 
→Carcinoma ductal in situ 
No carcinoma ductal in situ as células cancerosas preenchem porções de um 
sistema ductal mamário sem invadir sítios além da membrana basal do ducto. 
Hoje, o CDIS é classificado como câncer de mama de estádio 0. 
O tratamento principal do CDIS é excisão ampla com margem nega- tiva. Para 
tanto, talvez haja necessidade de mastectomia se o CDIS for extenso ou sehouver outras contraindicações à conservação da mama. Quando for possível a 
conservação da mama, a irradiação pós-operatória da mama reduzirá a taxa de 
recorrência local de 18 para 9%, sendo este o tratamento adjuvante-padrão. 
Rebeca Noronha – Medicina 
 
Recomendam-se cinco anos de administração de tamoxifeno para os casos de 
CDIS positivo para receptor de estrogênio, tratados com conservação da mama. 
Embora o tamoxifeno não esteja associado a aumento estatisticamente 
significativo na taxa de sobrevivência geral, ele reduz de forma significativa a 
incidência de câncer invasivo ipsilateral e também reduz o risco de câncer de 
mama contralateral. 
**Doença de Paget do mamilo: 
Esse tipo de CDIS apresenta-se como rash eczematoso focal do mamilo. Células 
do carcinoma ductal, em resposta a substâncias quimioatrativas secretadas por 
células da derme, migram para a superfície do mamilo provocando rachadura na 
pele. 
A condição é de fácil diagnóstico histológico após a excisão da ponta do mamilo 
afetado sob bloqueio anestésico local de aréola/mamilo. 
O tratamento inclui excisão ampla com margens nega- tivas. A conservação da 
mama, que requer ressecção central mamária incluindo o complexo mamilo-
aréola e toda a área subjacente identificável como comprometida pela doença, 
é se- guida por radioterapia pós-operatória na mama. O estadiamento axilar por 
biópsia do LNS não é necessário, exceto se um componente invasivo for 
identificado ou tiver sido realizada mastectomia total. 
→Tratamento 
Cirurgia: pode ser conservadora(quadrantectomia/setorectomia) ou radical 
(mastectomia). Em ambas as técnicas cirúrgicas, deve ser empregada a técnica 
do linfonodo-sentinela (salvo nas contraindicações) 
Radioterapia: obrigatória sempre que se opta pela cirurgia conservadora e em 
casos de tumores grandes e localmente avançados, maiores do que 3cm. 
Quimioterapia: pode ser neoadjuvante (quando aplicada antes da cirurgia, 
visando à redução da massa tumoral) ou adjuvante (pós-cirurgia). Indicada para 
controle sistêmico da doença. 
Hormonoterapia: indicada a casos de tumores receptores positivos, como 
adjuvantes terapêuticos. 
Rebeca Noronha – Medicina 
 
Referências: 
CALVOSO, Beatriz De Souza et al. Diagnóstico e conduta acerca de nódulos benignos de mama: 
uma revisão sistemática. Revista de Medicina da Faculdade Atenas, v. 7, n. 2, p. 1-21, 2019. 
BRASIL. Ministério da Saúde. Instituto Nacional de Câncer Mamografia: da prática ao controle. 
Ministério da Saúde. Instituto Nacional de Câncer. – Rio de Janeiro: INCA, 2007. 
Ginecologia de Williams. 2ª. Ed. Porto Alegre: McGraw-Hill Artmed; 2013.