APG 21 - É agora, doutora?

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APG – SOI IV Emilly Lorena Queiroz Amaral – Medicina/4º Período 
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 APG 21 – É agora, doutora?
1) ESTUDAR O MECANISMO DO TRABALHO DE PARTO, COM 
ÊNFASE NA DINÂMICA FETAL E UTERINA 
 No ponto de vista do mecanismo do parto, existem 3 
componentes: o feto que é o móvel ou objeto que percorre o 
trajeto (bacia), impulsionado por um motor (contração uterina). 
 O canal de parto (trajeto) estende-
se do útero até à fenda vulvar 
(partes moles = segmento inferior 
uterino, cérvice, vagina e região 
vulvoperineal), sendo o que complica 
a passagem do feto é a cintura 
óssea (ísquio, púbis e ílio). 
 O mecanismo do parto se refere as fases do parto, assim 
como ao conjunto de movimentos do feto durante a passagem 
pelo canal de parto = são movimentos puramente passivos, 
buscando adaptar o feto às diferenças de forma do canal, já 
que com esses movimentos, os diâmetros fetais se reduzem 
e se acomodam aos pélvicos. 
 Sendo assim, pode-se dividir o mecanismo de parto em 3 
tempos: insinuação, descida e desprendimento. Será estudado 
aqui apenas o mecanismo do parto fisiológico: apresentação 
cefálica fletida em bacia ginecoide. 
 Estreitos da bacia: 
 ESTREITO SUPERIOR: limite 
superior da pelve obstétrica; 
 ESTREITO MÉDIO: formado pelo 
terço inferior do sacro, espinhas 
esquiáticas e a borda inferior da 
sínfise púbica; 
 ESTREITO INFERIOR: borda inferior 
da sínfise púbica, ramos isquiopubicos, ligamentos 
sacroespinhosos e ponta do cóccix. 
 INSINUAÇÃO OU ENCAIXAMENTO 
 A insinuação indica a passagem do 
maior diâmetro do polo cefálico pelo 
estreito superior da bacia materna 
(plano 0 de DeLee). 
 Nas primigestas, a insinuação do feto 
geralmente se dá cerca de 15 dias 
antes do parto; já nas multíparas, isso 
pode ocorrer a qualquer momento. 
 Nesse período, ocorre a redução dos 
diâmetros fetais, o que no caso da 
apresentação cefálica, consiste na 
flexão (mais frequente = apresentação de vértice) ou 
deflexão da cabeça (apresentação de face). 
 Na apresentação pélvica, a redução dos diâmetros é obtida 
aconchegando-se os membros inferiores sobre o tronco ou 
desdobrando-se os mesmos, para baixo ou para cima. 
 Há, ainda, movimentos de flexão lateral, além dos movimentos 
de flexão anteroposterior, já que um dos ossos parietais 
atravessará o estreito superior da pelve antes do outro, essa 
situação é denominada de assinclitismo. 
 
 
 DESCIDA 
 A descida é a passagem do polo fetal do estreito superior até 
o inferior, o que ocorre com movimentos rotacionais. Este 
tempo do mecanismo do parto pode ser dividido didaticamente 
em tempos acessórios: 
 ROTAÇÃO INTERNA DA CABEÇA: que tem o objetivo de 
coincidir o maior diâmetro do polo cefálico com o maior 
diâmetro da bacia, ou seja, fazer com que o polo cefálico 
se alinhe com o púbis materno, no caso das 
apresentações cefálicas fletidas. 
 O grau da rotação interna varia de acordo com a 
variedade de posição da cabeça fetal. Ou seja, nas 
variedades anteriores, há rotação de 45°; nas 
transversais, de 90°; e nas posteriores, de 135°. 
 
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 INSINUAÇÃO DAS ESPÁDUAS NO ESTREITO SUPERIOR DA 
BACIA: ocorre simultaneamente à progressão no canal 
de parto e com a rotação interna. O diâmetro biacromial 
mede 12 cm, o que seria incompatível com os diâmetros 
do estreito superior, porém, no período da descida, os 
ombros se aconchegam, moldando-se conforme do 
diâmetro da bacia. À medida que a cabeça progride, as 
espáduas descem até o assoalho pélvico. 
 DESPRENDIMENTO 
 O último tempo do mecanismo de parto, o desprendimento, 
consiste na saída do polo cefálico para fora do canal de parto 
(partes moles + cintura óssea) e também pode ser dividido 
didaticamente em tempos acessórios: 
 ROTAÇÃO EXTERNA DA CABEÇA: também chamada de 
restituição, que consiste em novo movimento logo após o 
desprendimento total da cabeça fetal, voltando o occipital 
para o lado onde se encontrava na bacia. 
 ROTAÇÃO INTERNA DAS ESPÁDUAS: Desde sua 
passagem pelo estreito superior da bacia, as espáduas 
estão com o biacromial orientado no sentido do oblíquo 
direito ou do transverso da bacia. Ao chegarem ao 
assoalho pélvico, as espáduas também sofrem 
movimento de rotação, até orientarem o biacromial na 
direção anteroposterior da saída do canal. O ombro 
anterior coloca-se sobre a arcada púbica e o posterior 
em cóccix materno. 
 DESPRENDIMENTO DAS ESPÁDUAS: a espádua anterior 
aparece no orifício vulvar, seguida pela liberação da 
espádua posterior. Com a saída das espáduas, há 
liberação de todo o tronco fetal. 
 
 RESUMINDO 
1) Sob o ponto de vista do mecanismo do parto, o feto é o 
móvel ou o objeto que percorre o trajeto (bacia), 
impulsionado pelo motor (contração uterina). 
2) O estudo do mecanismo de parto é, em essência, o dos 
movimentos que a cabeça descreve, sob a ação das 
contrações uterinas, a transitar pelo desfiladeiro 
pelvigenital. 
3) O trajeto ou canal do parto estende-se do útero à fenda 
vulvar = partes moles (segmento inferior do útero, 
cérvice, vagina, região vulvoperineal), sustentado pela 
cintura óssea – pequena bacia ou escavação. 
4) O mecanismo do parto tem características próprias, que 
variam em seus pormenores de acordo com o tipo de 
apresentação e a morfologia da pelve. O único mecanismo 
fisiológico é o da apresentação cefálica fletida em bacia 
ginecoide. 
5) Os tempos do mecanismo do parto são basicamente: 
insinuação, descida e desprendimento. 
6) A insinuação é a passagem da maior circunferência da 
apresentação pelo estreito superior. Nessas condições, o 
ponto mais baixo da apresentação está à altura das 
espinhas ciáticas (plano “O” de DeLee). 
7) A variedade de posição mais frequente de insinuação para 
os autores franceses é a occipitoesquerda anterior (OEA); 
para os anglo-saxões, a occipitoesquerda transversa 
(OET). 
8) Na descida, a cabeça migra até as proximidades do 
assoalho pélvico, onde ocorre a rotação interna para 
occipitopúbica (OP); concomitantemente há a insinuação 
das espáduas. 
9) Uma vez colocado o suboccipital sob a arcada púbica, o 
desprendimento da cabeça ocorre por movimento de 
deflexão. O tempo imediato é a rotação externa da 
cabeça. 
10) Durante a descida das espáduas, ocorre a sua rotação 
interna, colocando o ombro anterior sob a arcada púbica, 
ocorrendo, em seguida, o seu desprendimento. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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2) COMPREENDER AS FASES CLÍNICAS E A ASSISTÊNCIA DO 
TRABALHO DE PARTO 
 Clinicamente, o estudo do parto analisa três fases principais 
(dilatação, expulsão e secundamento), precedidas de estágio 
preliminar, o período premunitório (pré-parto). 
 O período premonitório é caracterizado pela descida do fundo 
uterino (cerca de 2 a 4 cm), possibilitando maior amplitude de 
ventilação pulmonar. 
 A insinuação do feto no estreito superior da bacia causa 
dores lombares com o estiramento das articulações da 
cintura pélvica. 
 Há maior saída de muco via vaginal, que pode estar 
associada a pequena quantidade de sangue, além das 
percepções maternas das metrossístoles (contração do 
útero) intermitentes. 
 As metrossístoles podem ser dolorosas e vão aos poucos 
diminuindo o tempo de intervalo, assim como aumentando 
sua intensidade, são chamadas de dores preparantes. 
 Neste período, há o amolecimento e apagamento do colo, 
que podem ser verificados pelo toque vaginal. 
 Essa fase pode ser chamada de fase latente do parto, 
em que as contrações uterinas não determinam, ainda, a 
dilatação progressiva do colo. 
 O 1º período do parto é a fase de dilatação, que se inicia com 
as alterações cervicais (dilatação e apagamento) e termina 
com a completadilatação cervical (10cm). 
 Sua duração é de 
cerca de 12 horas 
nas primíparas e 7 
horas nas multíparas. 
 O apagamento e 
dilatação do colo 
ocorrem em 
momentos 
diferentes nas 
primíparas, enquanto 
nas multíparas 
ocorrem 
simultaneamente. 
 A bolsa das águas 
consiste no aparecimento 
das membranas ovulares 
(âmnio e cório) através do 
colo dilatado. 
 No período de dilatação, a 
equipe de saúde deve ter alguns cuidados iniciais, como 
garantir a presença de um acompanhante durante todo 
o parto, além de realizar os toques vaginais seguintes 
para verificação das alterações cervicais. 
 No toque vaginal, deve-se explorar o colo (apagamento, 
dilatação e consistência), além da bolsa das águas, a 
apresentação fetal e a altura da apresentação. 
 Atualmente, tem sido empregada a ideia de fazer o toque 
vaginal o mínimo de vezes possível, no geral, a cada 2 ou 
até 4 horas. 
 Durante todo o trabalho de parto, deve-se realizar o 
acompanhamento da vitalidade fetal, através da ausculta 
dos batimentos cardiofetais, que, idealmente, deve ser 
feita a cada 30 minutos, a medição dos sinais vitais, 
alimentação adequada da parturiente, e estímulo à 
deambulação. A equipe deve procurar medidas para alívio 
das dores, sejam elas medicamentosas ou não, como uma 
posição mais confortável, banhos quentes e massagens, 
além do apoio psicológico. 
 A rotura das membranas ovulares ocorre, na maioria das 
vezes, ao final do período de dilatação ou início da 
expulsão, com saída parcial do conteúdo líquido. A rotura 
artificial das membranas (amniotomia) não deve ser uma 
prática generalizada e sim restrita a situações em que é 
necessária pra a evolução do parto. 
 O 2º período é a fase de expulsão, que se inicia com a 
dilatação completa do colo uterino e se prolonga até a saída 
do feto, tendo duração variável de 20 a 50 minutos. 
 Corresponde ao período de maior intensidade e 
frequência das contrações uterinas, até consistirem em 
cerca de 5 contrações em cada 10 minutos. 
 Nesse momento, a parturiente passa a sentir os puxos, 
comparável à “vontade de espremer”, como na 
evacuação ou micção dificultadas. 
 No decorrer da descida do feto pelo canal de parto, 
percebe-se que a vulva se entreabre e se dilata, 
mostrando a apresentação fetal. 
 Nesse período, a equipe de saúde deve orientar a 
parturiente sobre como agir diante das contrações 
uterinas, ou seja, orientar que deve fazer força apenas 
durante as contrações efetivas e descansar nos 
intervalos das mesmas. 
A. Apagamento do colo em 
primíparas nas proximidades do 
parto (1 a 4) e apagamento e 
dilatação do colo em multíparas 
em pleno trabalho de parto (5 a 
8). B. Apagamento e dilatação do 
colo em multíparas durante o 
trabalho de parto. 
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 Após o desprendimento do polo cefálico, a equipe deve 
verificar a existência de circulares do cordão umbilical ao 
redor do pescoço do feto, se houver presença, estas 
devem ser desfeitas ou 
seccionadas. 
 O profissional responsável 
pelo parto deve apoiar as 
mãos na apresentação e 
tracioná-la levemente para 
baixo, com o objetivo de 
liberar o ombro anterior . Em 
seguida, tracionar para cima, 
liberando o ombro posterior 
e consequentemente, todo o concepto. 
 O terceiro período é a fase de secundamento ou dequitação, 
que consiste no descolamento, descida e expulsão da placenta 
e deve ter duração máxima de 30 minutos. 
 O descolamento da placenta decorre, essencialmente, da 
retração do músculo uterino após o parto fetal e em 
consequência de suas contrações e pela ação gravitacional, 
isso pode ocorrer por dois mecanismos: 
 Mecanismo de Baudelocque-Schultze: possui uma 
frequência de 75% e ocorre 
quando a placenta, inserida 
na parte superior do útero, 
se inverte e se desprende 
em forma de guarda-chuva. 
Nesse caso, há formação de 
hematoma retroplacentário, ou seja, há saída de sangue 
após a liberação da placenta. 
 Mecanismo de 
Baudelocque-Duncan: 
ocorre em 25% dos casos, 
quando a placenta está 
localizada na parede lateral 
do útero e seu 
desprendimento começa 
pela borda inferior. O sangue se exterioriza antes da 
saída total da placenta. 
 Nesse momento, o profissional deve segurar o cordão umbilical 
e realizar tração controlada do cordão para estimular a saída 
placentária total. A placenta deve ser inspecionada para 
verificar sua integridade, bem como a integridade dos anexos 
através da análise das faces materna e fetal, que devem 
estar íntegras. 
 Após a dequitação total, deve-se realizar a revisão do canal 
de parto, incluindo colo e vagina, à procura de possíveis 
lacerações e analisando se há presença de hemorragias 
significantes. Se houver a presença de lacerações ou 
episiotomia, deve- -se realizar a rafia das mesmas com 
pontos simples realizados por planos anatômicos. 
 Há ainda um 4º período clínico para o parto, chamado de 
período de Greenberg, que considera a primeira hora após a 
saída da placenta um momento tão importante que lhe 
reserva uma das fases do parto, pelos riscos de hemorragia 
e pelo descuido quase universal daqueles que acompanham as 
puérperas. 
3) CONHECER AS CARACTERÍSTICAS DO PUERPÉRIO 
 O puerpério, também denominado pós-parto, é o período que 
sucede o parto e, sob o ponto de vista fisiológico, compreende 
os processos involutivos e de recuperação do organismo 
materno após a gestação. 
 Embora o caráter gradual e progressivo assumido por essas 
manifestações torne o puerpério um período de demarcação 
temporal imprecisa, é aceitável dividi-lo em: 
 Pós-parto imediato: do 1° ao 10° dia; 
 Pós-parto tardio: do 10° ao 45° dia; 
 Pós-parto remoto: além do 45° dia. Muitos estudos 
assumem como pós-parto os 12 meses que sucedem o 
parto. 
 Além da relevância desses mecanismos fisiológicos para o 
restabelecimento do estado pré-gravídico da mulher, o 
puerpério é também caracterizado por marcantes mudanças 
em diversos outros aspectos da vida feminina, sejam eles 
conjugais, familiares, sociais ou profissionais. 
 Nesse sentido, há de se compreender a importância de uma 
assistência materno-infantil multidisciplinar e integrada, 
projetada no sentido de favorecer uma experiência materna 
efetivamente saudável e de bem estar. 
REFERÊNCIAS 
 MONTENEGRO, Carlos Antonio B.; FILHO, Jorge de R. Rezende 
Obstetrícia Fundamental, 14ª edição. Rio de Janeiro. Grupo 
GEN, 2017. 
 Zugaib, M. Obstetrícia. 4ª ed. Barueri, SP: Manole, 2020.