PRE-NATAL NA ATENÇÃO PRIMÁRIA

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1 Marcela Oliveira - Medicina UNIFG 2023 
Pré-Natal na atenção primária 
DIAGNÓSTICO DA GESTAÇÃO 
O diagnóstico clínico normalmente se configura 
pela principal queixa ou suspeita: atraso 
menstrual, associado a fadiga, mastalgia, náuseas 
ou vômitos matinais e aumento da frequência 
urinária (polaciúria). De forma didática o 
diagnóstico clínico pode ser dividido em sinais de 
presunção, probabilidade e certeza. 
• Sinais de presunção: manifestações sistêmicas 
(náuseas, vômitos, polaciúria, sonolência, 
alterações do apetite, sinal de Halban lanungem e 
linha nigra) e sinais mamários (hipersensibilidade, 
aumento do volume, sinal de Hunter – 
hiperpigmentação da aréola; presença de 
tubérculos de Montgomery, rede venosa de Haller 
e saída de colostro). 
• Sinais de probabilidade (sinais do trato genital): 
atraso menstrual maior que 14 dias; aumento do 
volume uterino; amolecimento do colo uterino; 
alteração do muco cervical; sinal de Piskacek 
(formato assimétrico do útero), sinal de Hegar 
(amolecimento do istmo); sinal de Nobile-Budin 
(ocupação de fórnices laterais; sinal de Kluge 
(arroxeamento da vagina); sinal de Osiander 
(pulsação das artérias vaginais no fórnice lateral). 
• Sinais de certeza: sinal de Puzus (rechaço fetal 
sentido ao empurrar o útero pelo fórnice anterior), 
palpação e percepção de movimento fetais; 
ausculta de batimento cardíacos fetais. 
O diagnóstico laboratorial segue a dosagem do 
beta-hCG quando o atraso é menor que 14 dias 
podendo ser por teste de farmácia, quantitativo e 
qualitativo. 
O diagnóstico por imagem deve ser visualizado 
tais estruturas: 
 
CÁLCULO DA IDADE GESTACIONAL 
A idade da gestação corresponde ao tempo 
transcorrido entre o primeiro dia da última 
menstruação e a data atual. 
IG: dias da DUM até hoje/ 7 
DATA PROVÁVEL DO PARTO 
Em relação a data da DUM: 
 
Idealmente, deveria ser realizado a consulta pré-
concepcional, pois a partir dela, poderíamos ter 
informações a respeito de doenças previas 
passiveis de tratamento, minimizando os riscos 
gestacionais; 
Recomenda-se que sejam realizadas NO MÍNIMO 
6 CONSULTAS de pré-natal ao longo da gestação: 
• Uma consulta no primeiro trimestre 
• Duas consultas no segundo trimestre 
• Três consultas no terceiro trimestre da 
gestação 
O MS recomenda que essas consultas sejam 
realizadas de acordo com o seguinte 
cronograma; 
• Até 28ª semana – mensalmente; 
• Da 28ª até a 36ª semana – 
quinzenalmente; 
• Da 36ª até a 41ª semana – 
semanalmente 
O termino do pré-natal só ocorre com o 
nascimento, visto que essas últimas semanas da 
gestação são as de maior probabilidade de 
intercorrências. 
ANAMNESE 
A gestante deve ser questionada sobre seu estado 
atual, antecedentes pessoais e familiares, sua 
história fisiológica e seus hábitos sociais. 
É importante que se questione a respeito do 
desejo da gravidez, se a gestação foi ou não 
planejada, se existem ou existiram doenças 
ginecológicas, nutricionais, clínicas, obstétricas, 
genéticas e hereditárias. Procedimentos 
realizados em gestações anteriores também 
 
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devem ser relatados (amniocentese, 
cordocentese, biopsia de vilo corial e dosagem de 
alfafetoproteina). 
A terminologia GESTA, refere-se ao número de 
gestações que a paciente apresentou, não 
importando a duração de cada uma dela, ou o 
número de fetos. Assim, temos nuligesta (nunca 
concebeu), primigesta (uma gravidez), multigesta 
(duas ou mais gravidezes). 
 O sufixo PARA refere-se ao número de gestações 
em que houve viabilidade fetal, excluindo-se, 
portanto, os abortos. 
É importante informar para aquelas pacientes 
com menos de 16 anos ou mais de 35 anos sobre 
os riscos de disfunções gestacionais, como a maior 
incidência de hiperêmese nas mais jovens, 
aneuploidia nas mais idosas e de abortamento e 
doença hipertensiva especifica da gravidez em 
ambas as faixas etárias. 
Outras informações incluem o número de 
gestações e seus desfechos, como partos e 
abortos anteriores, assim como via de parto, 
puerpérios, intercorrências gestacionais e 
procedimentos invasivos durante as gestações 
anteriores. 
USO DE MEDICAÇÕES NA GESTAÇÃO 
 
EXAME FÍSICO 
Inicialmente, deve-se pesar e medir a paciente 
para realizar o IMC. 
Em relação ao exame das mamas, podemos 
observar a presença dos sinais de presunção da 
gravidez, como hipertrofia das glândulas de 
Montgomery e a morfologia do complexo aréolo-
mamilar, visando a amamentação. 
A palpação abdominal é recomendada a partir 
do 2º trimestre através das manobras de Leopold: 
1. Tempo (SITUAÇÃO): o examinador fica de 
frente para a paciente e com as duas 
mãos delimita o fundo do útero, 
observando qual polo fetal que ocupa. 
Situação fetal: relação do maior eixo do feto em 
relação ao eixo maior da mãe. Ex: Longitudinal, 
transverso ou Oblíquo. 
2. Tempo (POSIÇÃO): palpa-se os lados do 
útero, procurando determinar a posição 
fetal, ou seja, onde está o dorso. Conhecer 
a posição fetal ajuda na procura do foco 
máximo de ausculta dos batimentos. 
Posição fetal: para que lado está o dorso do feto. 
Ex: direita ou esquerda. 
3. Tempo (APRESENTAÇÃO): palpa a região 
da pelve com o polegar e o indicador para 
verificar a apresentação na bacia e 
confirmar o diagnóstico de apresentação 
verificado na primeira manobra. 
Apresentação fetal: primeira parte que aparece 
no parto vaginal. Ex: Cefálica, Pélvica ou Córmica. 
4. Tempo (ALTURA DA INSINUAÇÃO): com o 
examinador de costas para a paciente, 
coloca-se as mãos sobre as fossas ilíacas, 
caminhando-se em direção ao hipogastro. 
Com a ponta dos dedos, procura-se 
penetrar na pelve e averiguar o grau de 
insinuação. 
 
 ALTURA UTERINA 
O tamanho do útero pode nos fornecer 
informações a respeito da idade gestacional 
aproximada. No início da gestação o útero é 
ainda um órgão intrapélvico. 
Para a medida, utiliza-se uma fita métrica fixando 
o marco zero na borda superior da sínfise púbica, 
estendendo-se ao longo do maior eixo uterino e 
com a mão esquerda delimita-se o fundo. A 
técnica deve ser feita com a bexiga vazia, pois 
diferenças de até 3cm podem ser encontradas. 
 10-12 semanas: o útero começa a ser 
palpado acima da sínfise púbica; 
 
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 16 semanas: encontra-se a meio caminho 
entre a sínfise púbica e a cicatriz umbilical; 
 20 semanas: no nível da cicatriz umbilical. 
A partir de 20 semanas até 32 semanas, a medida 
da altura do fundo uterino se correlaciona 
diretamente com a idade gestacional 
 BATIMENTOS FETAIS 
As bulhas cardíacas fetais são audíveis a partir de 
10-12 semanas com o sonardoppler e a partir de 
20 semanas com o estetoscópio de Pinard. 
FC feto: 120-160bpm 
Foco de ausculta: procurar o dorso do feto; mede 
a distância do polo cefálico para o dorso; na 
metade desse ponto é o melhor foco de ausculta. 
 EXAME GINECOLÓGICO 
Devem ser realizados o toque vaginal e o exame 
especular, seguido da coleta do material vaginal 
e cervical (sem a coleta endocervical) e cultura 
(material do colo do útero) com o objetivo de 
identificar infecções gonocócicas ou por clamídia 
naquelas mulheres consideradas de risco 
(adolescentes, solteiras, múltiplos parceiros, 
história prévia de DST, HIV positivo). 
O toque deve ser repetido perto do parto para 
avaliar clinicamente a bacia, a insinuação da 
apresentação fetal e as características do colo 
uterino. 
EXAMES COMPLEMENTARES 
Os exames solicitados rotineiramente para as 
gestantes são: 
 HEMOGRAMA: 
Sendo um exame na primeira consulta e outro 
no 3º trimestre. 
 
 TIPAGEM SANGUÍNEA E FATOR RH. 
 COOMBS INDIRETO, REPETIDO COM 28, 32, 
36 E 40 SEMANAS SE A PACIENTE FOR RH 
NEGATIVO. 
 GLICEMIA DE JEJUM: 
Sendo um exame na 1ª consulta e outro no 3º 
trimestre. 
O rastreamento do Diabetes Gestacional começa 
com a glicemiade jejum para todas as pacientes, 
independentemente de fatores de risco, na 
primeira consulta. 
A paciente que apresenta glicemia de jejum na 
primeira consulta ≥ 92mg/dl, mas < 126 mg/dl, já 
possui o diagnóstico de DG, sem precisar do TOTG; 
As pacientes que não tiveram diagnóstico de 
diabetes no começo da gravidez devem realizar 
o TOTG 75 g entre 24 e 28 semanas, cujos valores 
para diagnóstico de DG são glicemia de jejum ≥ 
92 mg/dl, 1 hora ≥ 180 mg/dl e 2 horas ≥ 153 mg/dl. 
Qualquer valor alterado confirma o diagnóstico. 
 URINOCULTURA E URINA TIPO I, AMBOS NA 
1ª CONSULTA E REPETIDOS NO 3º TRIMESTRE. 
A bacteriúria assintomática é definida pela 
contagem de pelo menos 105 em pacientes 
assintomáticas. Esta deve ser tratada com 
(Nitrofurantoína 100mg 6/6h por 10 dias ou 
Amoxicilina 500mg 8/8h por 7-10 dias) devido ao 
risco de abortamento, parto prematuro e baixo 
peso. 
 TESTE RÁPIDO DIAGNÓSTICO ANTI-HIV 
NA PRIMEIRA CONSULTA E OUTRO NO 3º 
TRIMESTRE. 
 
 SOROLOGIA PARA TOXOPLASMOSE IGM 
E IGG, REPETIDO A CADA 2-3 MESES 
CASO A PACIENTE SEJA SUSCETÍVEL. 
Anticorpos IgG surgem em cerca de 
2 semanas após a infecção, pode 
declinar nos 2 anos seguintes ou 
permanecer por toda a vida. 
Anticorpos IgM surgem na primeira 
semana de infecção e declinam em 
alguns meses, mas podem persistir 
por anos. Dessa forma, a presença 
de IgM sugere, mas não confirma 
uma infecção aguda. 
 - IgG e IgM negativos: PACIENTE 
SUSCETÍVEL: deve-se realizar a 
sorologia a cada 2-3 meses e no 
momento do parto; 
 
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 - IgG positivo e IgM negativo: PACIENTE 
IMUNE/INFECÇÃO CRÔNICA: infecção passada e 
não há risco de reativação. 
 - IgM positivo e IgG negativo: INFECÇÃO 
AGUDA OU FALSO-POSITIVO: pode ser uma 
infecção recente ou um falso-positivo. Para definir 
podemos solicitar a pesquisa de IgA que se 
positiva, confirma a infecção aguda. Porem na 
pratica é um serviço pouco disponível, desse 
modo, considera-se iniciar o tratamento 
específico: espiramicina 1g (3.000.000UI) de 8/8h 
VO e repetir sorologia em 3 semanas. 
 - IgM e IgG positivos: INFECÇÃO AGUDA 
OU CRÔNICA: para diferenciar deve-se realizar o 
teste de avidez do IgG que mostra a força de 
ligação antígeno-anticorpo, pois a medida que 
a resposta imunológica for amadurecendo, os 
anticorpos IgG apresentam avidez maior. O 
diagnóstico de baixa avidez (< 30%) sugere uma 
infecção aguda (com menos de quatro meses), 
enquanto uma alta avidez (> 60%) é sugestiva 
de infecção antiga. Em pacientes com mais de 
16 semanas com sorologia positiva para IgM e 
IgG, o teste de avidez do IgG não garantirá que 
a infecção ocorreu antes da gestação, 
justificando o tratamento nesta situação. 
 TESTE RÁPIDO DE TRIAGEM PARA SÍFILIS 
E/OU VDRL/RPR NA PRIMEIRA CONSULTA 
E VDRL NO 3º TRIMESTRE. 
 
 SOROLOGIA PARA HEPATITE B (HBSAG), 
SENDO UM EXAME NA PRIMEIRA CONSULTA 
E OUTRO NO 3º TRIMESTRE. 
Pacientes não vacinadas deverão ser imunizadas; 
Obs: caso a gestante seja hipertensa ou desconfie 
de HAS, a dosagem de creatinina sérica deve ser 
solicitada, pois este dado pode sugerir lesão em 
órgão alvo. 
Obs: O rastreio de infecção por rubéola e 
citomegalovírus não é recomendado de rotina 
pelo MS, uma vez que não há tratamento 
disponível para prevenção da transmissão 
vertical. Sua realização deve-se limitar a casos 
suspeitos em pacientes imunossuprimidas. 
 
ULTRASSONOGRAFIA 
Dessa maneira, o exame de ultrassom pode ser 
recomendado como rotina nos locais onde ele 
esteja disponível e possa ser realizado no início da 
gestação. A sua não realização não constitui 
omissão, nem diminui a qualidade do pré-
natal; 
Deve ser realizado uma USG transvaginal após 
confirmação laboratorial da gestação para 
determinação da idade gestacional e 
definição do local de implantação ovular (o 
saco gestacional pode ser visualizado a partir 
de 2-5 semanas). 
A USG do 1º trimestre (11-14 semanas) tem 
como objetivo calcular a idade gestacional 
através da medida do comprimento cabeça-
nadega e diâmetro do saco gestacional; 
rastrear alterações cromossômicas através da 
translucencia nucal e atestar a vitalidade fetal 
através dos batimentos cardíacos. 
A 2ª morfológica (entre 18 e 24 semanas) pretende 
estudar a morfologia dos órgãos fetais e identificar 
possíveis malformações. A idade gestacional 
nessa fase é obtida pelo comprimento do fêmur e 
do diâmetro biparietal fetal. 
 
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Obs: Caso não seja possível realizar USG de todos 
os trimestres, deve-se optar por pelo menos um 
exame com cerca de 18 a 22 semanas. 
 
RASTREIO E PROFILAXIA PARA INFECÇÕES POR 
STREPTOCOCCUS DO GRUPO B 
Devido à gravidade e prevalência da infecção 
neonatal por estreptococo do grupo B (GBS) vem 
sendo recomendado a profilaxia antibiótica 
intraparto para todas as gestantes com fatores de 
risco (trabalho de parto com <37 semanas; 
temperatura intraparto >38ºC ou aminorrexe há 
mais de 18h) ou aquelas com cultura positiva. 
Recomenda-se que gestantes com 36-37 
semanas sejam rastreadas por swab vaginal. E 
aquelas colonizadas devem receber ATB 
(Penicilina G) durante o trabalho de parto ou no 
momento da aminorrexe; 
Por outro lado, o MS não recomenda o 
rastreamento e nem o uso de antibióticos durante 
o parto para pacientes com fatores de risco. 
 
VACINAÇÃO 
Vacinas compostas de partículas ou vírus 
inativados podem ser dadas com segurança, 
enquanto vírus atenuados não devem ser 
administrados (sarampo, caxumba, rubéola). 
 
SUPLEMENTAÇÃO 
 FERRO 
A suplementação de ferro deve-se iniciar após a 
confirmação da gravidez até 3 meses após o 
parto. 
40mg de ferro elementar (Sulfato Ferroso). 
Apesar de normalmente ser o medicamento de 
escolha, o sulfato ferroso possui como limitantes as 
intercorrências gastrointestinais (vômitos, diarreia, 
constipação intestinal, fezes escuras e cólicas). 
 ÁCIDO FÓLICO 
Durante a gravidez ocorre uma queda dos níveis 
de ácido fólico, porem raramente uma anemia 
megaloblástica. 
Mesmo assim, a reposição desta vitamina é 
recomendada, pois sua deficiência pode estar 
associada a defeitos no tubo neural, como 
espinha bífida, encefalocele e anencefalia. 
Na população geral, a reposição de 0,4mg/dia 
três meses antes da concepção é indicada. 
Enquanto que nos grupos de alto risco, como 
usuários de anticonvulsivantes a dosagem é de 
5mg por dia 3 meses antes da gestação e 
mantendo até 12 semanas. 
Obs: não há evidencias capazes de recomendar 
a suplementação rotineira de vitamina D ou C na 
gestação. 
Obs: a vitamina A quando utilizada em altas doses 
(>10000UI/DIA) é teratogênica e sua 
suplementação não deve ser rotineira.