Avaliação Neurológica da Marcha e Postura

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-Provavelmente, é possível obter + informações sobre o estado neurológico observando um 
paciente caminhar do que qualquer outro procedimento isolado 
-As anormalidades da marcha são um problema clínico comum c/ muitas causas, neurológicas 
e ñ neurológicas 
-Postura estática é a maneira como o paciente fica de pé, e marcha é o modo como ele 
caminha 
-A posição de pé e a marcha são processos ativos que dependem de diversos fatores e reflexos 
-A posição de pé pode ser considerada um reflexo postural que depende de reflexos mediados 
pelo tronco encefálico e é influenciada em alto grau por reflexos tônicos do pescoço e 
labirínticos 
-O comprometimento de mecanismos mediadores de reflexos estáticos e posturais prejudica a 
posição de pé e a marcha normais 
-Também é preciso que a sensibilidade proprioceptiva seja recebida, que o sistema 
musculoesquelético esteja intacto, que a atividade muscular seja normal e que a coordenação 
seja adequada 
-A marcha e a postura estática podem ser afetadas por anormalidades da propriocepção, da 
força ou do tônus muscular, da função vestibular e disfunção dos núcleos da base, do cerebelo 
ou de suas conexões. 
-O diagnóstico diferencial das anormalidades da marcha também depende muito da anamnese 
e dos outros sinais clínicos 
→EXAME DA POSTURA ESTÁTICA 
-Postura estática é a atitude ou maneira de ficar de pé. O indivíduo saudável fica de pé ereto 
c/ a cabeça erguida, c/ o peito para fora e o abdome contraído 
-A anormalidade da estática pode ser um importante indicador de doença neurológica 
-A estática é avaliada c/ o paciente de pé, c/ os pés bem juntos, e mediante a observação de 
qualquer instabilidade ou oscilação. A avaliação + rigorosa inclui manter o paciente de pé c/ os 
olhos abertos e fechados, apoiado sobre um pé de cada vez, nas pontas dos pés e nos 
calcanhares e em tandem, c/ o calcanhar de um pé na frente dos dedos do outro. Pode-se 
empurrar o paciente de leve p/ verificar se ele cai p/ um lado, p/ a frente ou p/ trás. 
-Pacientes c/ instabilidade na posição de pé costumam tentar compensá-la afastando os pés p/ 
alargar a base, tornando-a + estável 
-Na doença cerebelar, o paciente geralmente mantém base alargada e há oscilação, em grau + 
ou menos igual, c/ os olhos abertos e fechados. Na lesão do verme, o paciente pode oscilar p/ 
trás, p/ a frente ou p/ os lados. Quando há lesão de um hemisfério, ele balança ou cai p/ o lado 
afetado 
-A doença vestibular unilateral também causa queda na direção do lado afetado. Na lesão 
hemisférica cerebelar unilateral, ou na vestibulopatia unilateral, o paciente inclina a cabeça na 
direção do lado acometido, c/ rotação do queixo em direção ao lado normal, e o ombro no 
lado acometido pode estar em posição + alta do que o outro e um pouco à frente dele 
-Caso se dê um leve empurrão em um paciente c/ lesão hemisférica cerebelar –1º p/ um lado 
e, depois, p/ o outro –, ele perderá o equilíbrio c/ + facilidade quando empurrado em direção 
ao lado acometido. Se instruído a se apoiar sobre um pé de cada vez, o paciente c/ lesão 
hemisférica cerebelar poderá ser incapaz de manter o equilíbrio quando apoiado sobre o pé 
ipsilateral, mas ficará de pé sem dificuldade sobre o pé contralateral. 
-Outras anormalidades podem ser aparentes durante a avaliação da postura estática, 
sobretudo de distúrbios do movimento 
-Pacientes c/ coreia parecem muito inquietos e c/ frequência, apresentam pequenos 
movimentos adventícios dos dedos. Podem-se observar alterações ósseas (cifose, escoliose ou 
lordose); anormalidades na posição da cabeça, dos ombros, dos quadris ou dos membros; 
assimetrias e anomalias do desenvolvimento 
-Pacientes fracos ou debilitados podem necessitar de apoio p/ se manter eretos. Se o paciente 
for incapaz de ficar de pé sem ajuda, ou totalmente incapaz de ficar de pé, registre o apoio e a 
assistência necessários (fica de pé c/ um andador, preso à cadeira, acamado). Se o paciente 
estiver preso à cadeira ou acamado, descreva a postura sentada ou deitada. 
-O paciente c/ hemiparesia pode ficar de pé c/ flexão e pronação do membro superior e 
extensão do membro inferior 
-Os pacientes c/ doença de Parkinson adotam uma postura flexionada de pé, inclinados c/ a 
cabeça e os ombros curvados p/ a frente e os braços e os joelhos fletidos 
-A fraqueza do cíngulo do membro inferior pode causar lordose acentuada, sobretudo se 
houver distrofia muscular 
-Pacientes deprimidos podem parecer encurvados e desalentados; em estados de mania, pode 
haver postura ereta, dominadora e agressiva 
-Na esquizofrenia, o paciente pode assumir posturas bizarras e mantê-las por longos períodos. 
-As hipercinesias, como os movimentos atetoides e coreicos, podem se tornar evidentes 
durante a avaliação da postura estática. 
→SINAL DE ROMBERG 
-Quando há perturbação da propriocepção, o paciente pode ser capaz de ficar de pé c/ os 
olhos abertos mas balança ou cai c/os olhos fechados (sinal de Romberg ou Brauch-Romberg) 
-C/ frequência, o sinal de Romberg é mal compreendido e mal interpretado, o achado 
essencial é a diferença entre o equilíbrio de pé c/ os olhos abertos e fechados 
-P/ avaliar essa função, é preciso que o paciente tenha uma postura estável c/ os olhos abertos 
e diminuição do equilíbrio c/ os olhos fechados, quando os impulsos visuais são eliminados e o 
paciente depende da propriocepção p/ manter o equilíbrio 
-Romberg descreveu esse sinal em pacientes c/ tabes dorsalis e acreditava que fosse 
patognomônico. Segundo ele, “quando está ereto e é instruído a fechar os olhos, o pct começa 
imediatamente a cambalear ou a se balançar de um lado p/ o outro; a insegurança dessa 
marcha também se revela + no escuro” 
-É comum instruir o paciente a manter os braços estendidos p/ a frente, mas o objetivo é 
verificar simultaneamente se há desvio pronador ou fazer um teste dedo-nariz ñ foi o que 
Romberg descreveu. 
-Alguns especialistas recomendam que os braços sejam mantidos ao lado do corpo e outros 
que os braços sejam cruzados sobre o tórax, ñ se sabe se a posição do braço influencia a 
sensibilidade do teste 
-A rotação da cabeça de um lado p/ o outro elimina as pistas vestibulares e ↑ a dependência 
da propriocepção (teste de Romberg refinado por Ropper) 
- O teste de Romberg sensibilizado ou em tandem requer que o paciente fique de pé c/ um pé 
à frente do outro, o calcanhar de um tocando nos dedos do outro, c/ os olhos abertos e 
fechados 
-O sinal de Romberg é usado principalmente como teste da função proprioceptiva, ñ cerebelar 
-Pacientes c/ doença cerebelar podem apresentar algum ↑da instabilidade c/ os olhos 
fechados,mas geralmente ñ no grau observado quando há comprometimento da 
propriocepção 
-Um paciente c/ vestibulopatia unilateral aguda pode cair p/ o lado da lesão na posição de pé 
com os olhos fechados. 
-Pode ser útil instruir o paciente a alargar a base até o ponto em que haja estabilidade c/ os 
olhos abertos e, depois, fechar os olhos, observando se há alguma diferença 
-Apenas o agravamento intenso do equilíbrio c/ os olhos fechados é considerado sinal de 
Romberg positivo 
-Um paciente que ñ consegue manter o equilíbrio c/ os pés juntos e os olhos abertos não tem 
sinal de Romberg positivo. 
-Alguns pacientes histriônicos oscilam com os olhos fechados na ausência de 
comprometimento neurológico orgânico (sinal de Romberg falso). Em geral, há oscilação dos 
quadris, que pode ser exagerada. 
-Pode ser muito útil solicitar que o paciente retire os sapatos, pois a observação dos 
movimentos dos dedos dos pés pode ser muito esclarecedora 
-Os dedos do paciente c/ oscilação histriônica costumam estar estendidos; o paciente c/ 
desequilíbrio orgânico flexiona os dedos c/ força e tenta agarrar-se ao chão. 
→FISIOLOGIA DA MARCHA 
-O tronco encefálico e a medula espinal nas formas inferiores contêm “geradores centrais de 
padrões”, que são grupos de interneurônios que coordenam a atividade em grupos de 
neurônios motores p/ produzir movimentos padronizados 
-Os geradores de padrões controlama atividade nos neurônios motores inferiores que 
executam a mecânica da marcha 
-Centros superiores no subtálamo e no mesencéfalo, sobretudo o núcleo pedunculopontino, 
modulam a atividade dos geradores de padrão da medula espinal por intermédio dos tratos 
reticuloespinais. 
-O ciclo da marcha é constituído dos eventos transcorridos entre o momento em que o 
calcanhar toca o solo e o momento em que o mesmo calcanhar toca o solo novamente 
-O ciclo da marcha começa quando o pé anterior toca o solo (toque de calcanhar ou contato 
inicial). Nesse momento, o membro inferior em fase de apoio sustenta todo o peso ou a > 
parte dele. Ao fim da fase de apoio, há um impulso (saída dos dedos ou pré-balanço) e depois 
a perna balança p/ a frente e entra em contato c/ o solo novamente. O período de 
apoio é dividido em 4 fases: contato inicial, carga, apoio médio e apoio terminal 
-A fase de balanço também é dividida em 4 partes: pré-balanço, balanço inicial, balanço médio 
e balanço terminal. A atividade funcional durante a fase de apoio é sustentar o peso; a 
atividade funcional durante a fase de balanço é avançar o membro. Períodos de apoio 
unipodal (1 pé no chão) alternam-se c/ períodos de apoio duplo (2 pés no chão) 
- A fase de apoio corresponde a cerca de 60% do ciclo da marcha, a fase de balanço a 40% e o 
apoio duplo a 10% 
-O centro de massa do corpo está localizado em posição imediatamente anterior ao corpo da 
vértebra S2 
-A marcha eficiente minimiza o deslocamento do centro de massa por rotação e inclinação da 
pelve, além de flexão e extensão das várias articulações participantes 
-Os distúrbios da marcha que ↑ o deslocamento normal do centro de massa 
são menos eficientes e demandam > gasto energético. P/ compensar, os pacientes costumam 
caminhar + devagar e usar manobras compensatórias p/ recuperar a eficiência perdida, as 
marchas anormais aumentam o risco de queda e a suscetibilidade à lesão mecânica 
→EXAME DA MARCHA 
-O 1º passo na análise da marcha é verificar a largura da base, quanto + larga é a base, melhor 
é o equilíbrio, e o afastamento dos pés é a 1º tentativa de compensação na > dos distúrbios da 
Marcha 
-Em circunstâncias normais, os maléolos mediais passam a cerca de 5 cm um do outro durante 
a passada, em marcha estreita e bem equilibrada, qualquer afastamento > do que esse pode 
indicar algum problema da marcha ou do equilíbrio. 
-A parte anterior do pé de cada lado deve sair do solo aproximadamente no mesmo grau; a 
assimetria da elevação dos dedos pode ser o 1º sinal de pé em gota 
-O encurtamento da passada pode ser um sinal inicial de doença bifrontal ou extrapiramidal 
-O movimento excessivo dos quadris pode ocorrer em qualquer processo causador de fraqueza 
muscular proximal 
-Observe o balanço recíproco do braço; às vezes a ↓ do balanço de um lado é um indicador 
precoce de hemiparesia ou hemiparkinsonismo 
-Observe as mãos p/ detectar tremor ou coreia 
-Pacientes idosos podem ter dificuldade c/ a marcha em tandem por causa da obesidade ou da 
falta de condicionamento físico 
-Em pacientes relativamente jovens com baixa probabilidade de doença neurológica, um 
método rápido e efetivo p/ substituir o teste de Romberg é solicitar que o paciente caminhe 
em tandem c/ os olhos fechados. Essa manobra é difícil e tem grande valor como exame de 
rastreamento 
-As técnicas de instruir o pct a caminhar com rapidez e parar abruptamente quando solicitado 
ou a fazer viradas rápidas, 1º em uma direção e depois em outra, podem revelar a ataxia e a 
incoordenação ñ notadas ao caminhar em linha reta 
-Observe se o paciente é capaz de manter o equilíbrio c/ um súbito empurrão ou puxão p/ trás, 
p/ a frente ou p/ o lado. Note se o paciente tem alguma limitação ortopédica óbvia, como 
joelho varo, joelho recurvado, inclinação pélvica ou outras anormalidades. 
→MARCHAS ANORMAIS 
-Os distúrbios de nível baixo são causados por anormalidades motoras ou sensoriais 
periféricas; os distúrbios de nível médio incluem hemiplegia, paraplegia, ataxia cerebelar, 
parkinsonismo, coreia e distonia. 
-Os distúrbios de nível + alto incluem marcha cautelosa, desequilíbrio subcortical e frontal, 
deficiência isolada de ignição da marcha, distúrbio frontal da marcha e distúrbio psicogênico 
da marcha(DPM) 
→ATAXIA CEREBELAR 
-A marcha da doença cerebelar é causada por acometimento dos mecanismos de 
coordenação no cerebelo e de seus sistemas de conexão 
-Possui a incapacidade de caminhar em tandem e pode ser o único sinal de ataxia leve 
-A parada ou a virada súbita podem revelar marcha cambaleante 
-Na doença + grave, a marcha é desajeitada, cambaleante, instável, irregular, vacilante, 
titubeante e de base larga, e o paciente pode oscilar para o lado, para trás ou para a frente 
-Os movimentos das pernas são irregulares e há variação imprevisível do comprimento do 
passo. P/ compensar, o paciente pode evitar períodos de apoio unipodal e apresentar marcha 
de passos arrastados 
-O paciente é incapaz de caminhar em tandem ou sobre uma linha reta no chão. 
-Pode haver tremor e movimentos oscilantes de todo o corpo. Em geral, a ataxia dos membros 
inferiores, quando avaliados separadamente, acompanha a ataxia da marcha cerebelar, exceto 
quando a doença é limitada ao verme 
-Na lesão do verme do cerebelo a marcha é vacilante e cambaleante, mas ñ há lateralidade; a 
ataxia será tão acentuada em direção a um lado quanto ao outro 
-A ataxia cerebelar está presente tanto c/ os olhos abertos quanto fechados; pode ↑ 
levemente c/ os olhos fechados, mas ñ tanto quanto na ataxia sensorial 
-A marcha semelhante à da ataxia cerebelar é observada na intoxicação alcoólica aguda. 
-Quando há lesão hemisférica, o paciente cambaleia e desvia-se em direção ao lado acometido 
e quando tenta caminhar em linha reta ou em tandem, o paciente desvia-se em direção ao 
lado da lesão 
-Dar alguns passos para trás ou para a frente c/ os olhos fechados pode revelar o “desvio em 
compasso” ou a “marcha em estrela”. Ao tentar andar em círculo fixo ao redor de uma 
cadeira, em sentido horário e, depois, anti-horário, o paciente 
tende a cair em direção à cadeira, se ela estiver no lado da lesão, ou a descrever uma espiral 
que se afasta da cadeira, se estiver no lado oposto. A doença cerebelar ou vestibular unilateral 
pode causar a virada em direção ao lado da lesão no teste da marcha de Unterberger-Fukuda. 
-A ataxia da marcha cerebelar é comum quando há esclerose múltipla (EM), degeneração 
cerebelar alcoólica, tumores cerebelares, acidente vascular cerebral e degenerações 
cerebelares. Na degeneração cerebelar alcoólica, a doença é restrita ao verme. Geralmente 
não há nistagmo, disartria nem ataxia apendicular, mesmo das pernas. 
→ATAXIA SENSORIAL 
-A ataxia sensorial ocorre quando o SN é privado das informações sensoriais, principalmente 
proprioceptivas, necessárias p/ coordenar a marcha 
-A desaferenciação pode ser causada por doença das colunas posteriores (tabes dorsalis ou 
degeneração combinada subaguda) ou doença dos nervos periféricos (neuropatia periférica 
sensorial) 
-O paciente ñ tem consciência da posição dos membros inferiores no espaço, ou mesmo do 
corpo inteiro, e torna-se extremamente dependente de estímulos visuais p/ a coordenação. 
Quando privado de informações visuais, como ao fechar os olhos ou ficar no escuro, a 
deterioração da marcha é acentuada 
-A diferença na capacidade de caminhar c/ e sem estímulos visuais é a principal característica 
da ataxia sensorial. Se o distúrbio for leve, a locomoção poderá parecer normal quando o 
paciente caminha de olhos abertos; na > das vezes, tem base larga e é mal coordenada. 
-O termo “marcha escarvante” designa a marcha de passos muito altos e a ataxia sensorial é 
uma das causas de marcha escarvante. O paciente dá um passo alto e arremessa o pé p/ a 
frente, batendo-o c/ força no chão para aumentar o feedback proprioceptivo. O calcanhar 
pode tocar o solo antes dos dedos, o que produz uma “batida dupla” audível 
-O uso de uma bengala pode produzir+ um som, que cria um ritmo “tam, tam, toc” 
-O paciente com ataxia sensorial olha para os pés e observa o assoalho enquanto caminha, c/ 
os olhos fechados, os pés parecem ser projetados, há aumento do cambaleio e da instabilidade 
e o paciente pode ser incapaz de caminhar 
-A oscilação e a irregularidade são < na ataxia sensorial do que na ataxia cerebelar de grau 
semelhante 
-A dificuldade é ainda maior ao andar p/ trás, já que o paciente ñ vê p/ onde está indo 
→MARCHA DA HEMIPARESIA ESPÁSTICA 
-A marcha da hemiparesia espástica pode ser causada por uma lesão que interrompa as vias 
corticospinais p/ metade do corpo, na > das vezes por acidente vascular cerebral 
-O paciente tem uma postura hemiparética, c/ o braço flexionado, aduzido e rodado 
medialmente e a perna estendida. Há flexão plantar do pé e dos dedos, causada por fraqueza 
da dorsiflexão do pé ou por encurtamento do tendão do calcâneo; dessa maneira, o membro 
inferior no lado acometido torna-se funcionalmente um pouco + longo do que no lado normal, 
o que é conhecido como deformidade equina. 
 -Ao caminhar, o paciente mantém o braço bem junto ao corpo, rígido e flexionado; estende-o 
c/ dificuldade e ñ o balança da maneira normal. Ele mantém a perna rígida em extensão e 
flexiona-a com dificuldade. Consequentemente, o paciente puxa ou arrasta o pé e arranha os 
dedos. A cada passo, ele pode inclinar a pelve p/ cima no lado acometido p/ auxiliar a levantar 
os dedos do chão (elevação do quadril) e balançar todo o membro em um semicírculo ao redor 
do quadril (circundução) 
-A fase de apoio é encurtada em vista de fraqueza, e a fase de balanço encurtada por causa da 
espasticidade e alentecimento do movimento. O som produzido quando os dedos arrastam no 
chão e o desgaste do sapato nos dedos podem ser bastante característicos 
-O paciente tem + facilidade de virar p/ o lado paralisado do que p/ o lado normal. A perda do 
balanço normal do braço e a circundução leve da perna podem ser as únicas anormalidades da 
marcha na hemiparesia muito leve 
→MARCHA EM TESOURA 
-Esse padrão de marcha ocorre em pacientes c/ espasticidade grave das pernas 
-É observado em pacientes c/ diplegia espástica congênita (doença de Little, paralisia cerebral) 
e distúrbios relacionados e nas mielopatias crônicas causadas por distúrbios como esclerose 
múltipla e espondilose cervical 
-É basicamente a marcha hemiplégica bilateral que afeta as pernas 
-Há tensão característica dos adutores do quadril, o que causa adução das coxas, de maneira 
que os joelhos podem se cruzar, um na frente do outro, a cada passo (marcha em tesoura). 
-A marcha tem uma base estreita demais, c/ passos rígidos e arrastados, puxando as duas 
pernas e arrastando os dedos. Os passos são curtos e lentos; os pés parecem aderir ao chão 
-Pode haver oscilação compensatória acentuada do tronco para o lado oposto ao da perna que 
avança. A oscilação e o cambaleio podem sugerir um elemento de ataxia, mas geralmente não 
há perda real da coordenação 
-O som dos pés arrastados – associado ao desgaste da área dos dedos nos sapatos – é 
característico. A posição equina dos pés e o encurtamento do tendão do calcâneo costumam 
fazer c/ que o paciente ande nas pontas dos pés. 
→MARCHA ESPÁSTICO-ATÁXICA 
-Alguns distúrbios neurológicos causam acometimento das vias corticospinais e 
proprioceptivas(doença sistêmica combinada por deficiência de vitamina B12 ou esclerose 
múltipla),resultando em marcha c/ características de espasticidade e ataxia 
-A proporção relativa de cada anormalidade depende dos aspectos específicos do caso. O 
componente atáxico pode ser cerebelar ou sensorial 
-Na deficiência de vitamina B12 há predomínio do componente sensorial; na esclerose 
múltipla, os dois componentes podem estar presentes 
-Na esclerose lateral amiotrófica, pode haver pé em gota bilateral, além de espasticidade, com 
consequente anormalidade da marcha que pode sugerir marcha espástico-atáxica 
-A marcha foi descrita como “em sacudidelas” ou “saltitante”, c/ movimentos trêmulos, aos 
saltos, p/ cima e p/ baixo. 
→MARCHA PARKINSONIANA 
-A marcha, na maioria das síndromes parkinsonianas acinético-rígidas, é caracterizada por 
rigidez, bradicinesia e perda de movimentos associados 
-O paciente tem postura curva, c/ a cabeça e o pescoço para a frente e os joelhos flexionados; 
os membros superiores são flexionados nos ombros, cotovelos e carpos, mas os dedos 
geralmente são estendidos 
-A marcha é lenta, rígida e arrastada; o paciente caminha c/ passos miúdos 
-Outras características são aceleração involuntária (festinação), diminuição da oscilação dos 
braços, rotação do corpo em bloco, hesitação inicial e congelamento ao encontrar obstáculos 
como portas 
-O paciente perde o equilíbrio facilmente com um empurrão ou um puxão. A dificuldade para 
caminhar pode ser um dos primeiros sintomas da doença. O Capítulo 30 descreve com mais 
detalhes a marcha da doença de Parkinson. A mesma alteração da marcha pode ocorrer em 
qualquer distúrbio causador de parkinsonismo, como efeitos colaterais de fármacos. A 
dificuldade da marcha e a tendência à queda são mais acentuadas na paralisia supranuclear 
progressiva (PSP). 
→MARCHA DE PEQUENOS PASSOS 
-A marcha de pequenos passos é semelhante à do parkinsonismo, porém sem a rigidez e a 
bradicinesia 
-A locomoção é lenta, e o paciente caminha com passos muito curtos, delicados, arrastados e 
um tanto irregulares 
-O comprimento do passo pode ser menor do que o comprimento do pé. Com frequência, há 
perda dos movimentos associados 
-Esse tipo de marcha pode ser observado em pessoas idosas normais, mas também ocorre em 
pacientes com disfunção hemisférica cerebral difusa, sobretudo com acometimento dos lobos 
frontais 
-Também pode ocorrer como parte da síndrome de HPN e em outros tipos de hidrocefalia. 
-O mesmo distúrbio da marcha é típico da demência por infartos múltiplos ou do estado 
lacunar 
-Alguns pacientes com marcha de pequenos passos apresentam movimentos bizarros, como 
dançar ou saltar 
-Pode haver fraqueza generalizada dos membros inferiores ou de todo o corpo, com fadiga 
fácil. 
→APRAXIA DA MARCHA 
-A apraxia da marcha é a perda da capacidade de usar apropriadamente as pernas para 
caminhar, sem prejuízo demonstrável da sensibilidade, fraqueza, incoordenação motora ou 
outra explicação aparente. 
-A apraxia da marcha é observada em pacientes com lesões cerebrais extensas, sobretudo dos 
lobos frontais. É manifestação comum da HPN e pode ocorrer em neoplasias do lobo frontal, 
doença de Binswanger, demência frontotemporal e outros distúrbios causadores de disfunção 
difusa do lobo frontal 
-O paciente não consegue fazer movimentos propositais com as pernas e os pés, como 
descrever um círculo ou chutar uma bola imaginária. Ao levantar, ficar de pé e caminhar, tem 
dificuldade para iniciar o movimento e perde a sequência automática de movimentos 
componentes 
-A marcha é lenta, com passos arrastados e curtos. A maior dificuldade pode ser para iniciar a 
marcha, e os pacientes podem dar passos curtos e débeis, com avanço mínimo. Por fim, pode 
ser praticamente incapaz de levantar os pés do chão, como se estivessem imobilizados ou 
colados, ou pode levantá-los no lugar 
sem avançar (marcha magnética, deficiência de ignição da marcha, hesitação inicial). Após o 
paciente dar alguns passos arrastados e hesitantes, o comprimento da passada pode aumentar 
(marcha da embreagem que patina). Ao tentar virar, o paciente pode congelar (hesitação da 
virada) 
-Ele pode ser capaz de imitar movimentos de caminhada ao sentar ou deitar, mas com 
frequência acaba por perder essa capacidade. Além disso, perserveração, hipocinesia, rigidez e 
firmeza do membro em resposta ao contato (gegenhalten) são frequentes 
- Na síndrome de deficiência isolada de ignição da marcha, ou congelamento da marcha, os 
pacientes têm dificuldade para começar a andar, mas a marcha melhora com a continuação. 
Mais uma vez, eles podem congelar ao virar ou encontrar um obstáculo.→MARCHA DA HIDROCEFALIA DE PRESSÃO NORMAL 
-A dificuldade da marcha geralmente é o sintoma inicial e+ importante 
-As principais alterações são marcha lenta, de base alargada, c/ passos curtos e arrastados, 
todas manifestações inespecíficas e compensações naturais observadas em pacientes com 
vários distúrbios da marcha. 
-Varia de dificuldade leve, na qual há apenas marcha cautelosa ou dificuldade de marcha em 
tandem, a intensa, quando o paciente não consegue andar sem ajuda. Isso foi denominado 
apraxia da marcha. 
-As manifestações em comum com outros distúrbios da marcha do lobo frontal incluem 
diminuição da velocidade, do comprimento da passada e da altura do passo. A HPN causa 
maior alargamento da base e rotação externa dos pés, além de ser menos sensível a sugestões 
externas como marchar com ritmo ou em sincronia com o examinador. 
A exemplo de outros distúrbios da função do lobo frontal, os pacientes podem simular 
movimentos de passos quando deitados ou sentados. 
→MARCHA CAUTELOSA 
-A marcha cautelosa (senil) é observada em pacientes idosos que não têm doença neurológica, 
mas estão inseguros quanto ao equilíbrio e aos reflexos posturais. 
-A marcha assume as características observadas quando uma pessoa saudável caminha sobre 
uma superfície gelada: diminuição da velocidade, encurtamento dos passos e alargamento da 
base. A distância pé–solo não diminui e o paciente não arrasta os pés. 
- Não há dificuldade para iniciar a marcha nem congelamento. 
-Há um distúrbio “multimodal” da marcha evidente em idosos, atribuído ao envelhecimento 
do sistema vestibular, ao comprometimento da função proprioceptiva causado por neuropatia 
distal em idosos e à diminuição da visão. Baloh et al. constataram diminuição relacionada com 
a idade da sensibilidade vestibular, visual, auditiva e somática em pessoas idosas normais, mas 
com baixa correlação a alterações da marcha e do equilíbrio. 
-Hiperintensidades na substância branca em imagens de ressonância magnética apresentaram 
maior correlação com alterações da marcha. 
→MARCHA ESCARVANTE 
-Há um problema no uso do termo marcha “escarvante” (equina), que significa que o paciente 
levanta muito uma das pernas ou as duas durante as fases da passada, como se estivesse 
subindo degraus, embora a superfície seja plana. Os pacientes com pé em gota podem fazer 
isso para ajudar a retirar o pé do chão e evitar tropeços 
-Pacientes com ataxia sensorial, classicamente tabes dorsalis, também podem levantar muito 
os pés e abaixá-los com força para melhorar o feedback proprioceptivo. 
-Como essas duas marchas têm “passos altos”, ambas foram denominadas escarvantes, mas as 
causas e os mecanismos são muito diferentes. 
-Um paciente com pé em gota apresenta fraqueza dos dorsiflexores do pé e dos dedos. Esse 
distúrbio, quando leve, pode se manifestar apenas como diminuição da distância entre os 
dedos e o chão durante a passada. No pé em gota mais acentuado, há risco de tropeçar e o 
paciente pode arrastar os dedos ao caminhar, o que causa desgaste característico da área dos 
dedos nos calçados. 
-Na forma intensa, o pé pende sem controle durante a fase de balanço. Para compensar, o 
paciente levanta o pé o mais alto possível, balançando o quadril e flexionando o quadril e o 
joelho 
-O pé é arremessado e volta ao chão, tocando o solo primeiro com os dedos. O toque dos 
dedos, seguido pelo toque do calcanhar, cria uma “batida dupla” que tem um som diferente da 
batida dupla da ataxia sensorial, na qual o calcanhar toca primeiro o solo. O paciente é incapaz 
de ficar de pé sobre o calcanhar e, ao ficar de pé com o pé projetado sobre a borda de um 
degrau, há queda do antepé 
-O pé em gota e a marcha escarvante podem ser uni ou bilaterais. As causas comuns de pé em 
gota e marcha escarvante unilaterais são paralisia do nervo fibular e radiculopatia de L5. As 
causas de pé em gota e marcha escarvante bilaterais incluem esclerose lateral amiotrófica, 
doença de Charcot-Marie-Tooth e outras neuropatias periféricas intensas e algumas formas de 
distrofia muscular 
-Nas polineuropatias graves, a marcha escarvante pode ter componentes de ataxia sensorial e 
pé em gota 
 
→MARCHA MIOPÁTICA 
A marcha miopática (anserina) ocorre quando há fraqueza dos músculos do cíngulo do 
membro 
inferior, na maioria das vezes causada por miopatia e mais caracteristicamente por distrofia 
muscular. Se os músculos flexores do quadril forem fracos, poderá haver lordose acentuada 
(ver 
Capítulo 27). Os músculos abdutores do quadril são essenciais para a estabilização da pelve 
durante 
a marcha. O sinal de Trendelenburg é a queda anormal da pelve no mesmo lado da perna em 
fase de 
balanço causada por fraqueza do abdutor do quadril (“ptose pélvica”; vídeo disponível em 
http://www.youtube.com/watch?v=IuEeKzqsfmk). Quando a fraqueza é bilateral, há balanço 
exagerado da pelve e consequente marcha anserina. O paciente caminha com base larga e 
rotação 
exagerada da pelve, rolando ou arremessando os quadris de um lado para o outro a cada 
passo para 
desviar o peso do corpo. Nas formas extremas, esse padrão de marcha tem aparência bizarra. 
O 
paciente caminha com balanço acentuado dos quadris, ombros para trás e impulsão da pelve 
para a 
frente. Esse tipo de marcha é especialmente comum na distrofia muscular 
fascioescapuloumeral. 
Assista a um vídeo que mostra um paciente com marcha anserina, miopática, digitígrada e com 
hiperlordose em http://www.youtube.com/watch?v=b46xmMgdtnY. O paciente com miopatia 
tem 
dificuldade acentuada para subir escadas, com necessidade frequente de puxar o corpo para 
cima 
com a ajuda do corrimão. Os pacientes também apresentam dificuldade de passar da posição 
de 
decúbito para a posição de pé sem pôr as mãos nos joelhos e nos quadris para se levantar 
(sinal de 
Gowers, Figura 29.3) 
→MARCHA HIPERCINÉTICA 
Em distúrbios como coreia de Sydenham, doença de Huntington, outros tipos de coreia 
transitória 
ou persistente, atetose e distonia, os movimentos anormais podem tornar-se mais acentuados 
durante 
a marcha, e as manifestações da doença são mais evidentes. A marcha pode acentuar não só 
as 
hipercinesias, mas também as anormalidades da força e do tônus associadas. Na doença de 
Huntington, a marcha pode ser grotesca, dançante ou saltitante com numerosos movimentos 
estranhos. 
Pode parecer teatral, mas é bem real. 
Os movimentos distais na atetose e os 
movimentos proximais na distonia podem ser acentuados durante a marcha, e em ambos há 
caretas 
associadas. Alguns distúrbios do movimento podem apresentar-se como um distúrbio da 
marcha. 
Oppenheim denominou como “dromedário” o padrão de marcha na distonia muscular 
deformante por 
causa da lordose lombar exagerada e da flexão do quadril. 
 
→MARCHAS ASSOCIADAS À FRAQUEZA FOCAL 
Além da marcha escarvante associada ao pé em gota, a fraqueza limitada a outros grupos 
musculares pode causar dificuldades de marcha. Na paralisia dos músculos gastrocnêmio e 
sóleo, o 
paciente é incapaz de ficar de pé sobre os dedos dos pés e de dar a partida para iniciar a fase 
de 
balanço com a perna afetada. Isso pode causar marcha de passos arrastados, sem flexibilidade. 
Na 
fraqueza do músculo quadríceps (p. ex., neuropatia femoral), há fraqueza da extensão do 
joelho, e o 
paciente só consegue aceitar o peso sobre o membro afetado com sustentação do joelho. Ao 
caminhar, o joelho é mantido rígido, com tendência à queda se houver flexão do joelho. O 
paciente 
tem menos dificuldade para caminhar para trás do que para a frente. A radiculopatia 
lombossacra 
pode causar pé em gota ou marcha de Trendelenburg unilateral ou ambos. Assista a um vídeo 
que 
mostra a marcha de Trendelenburg em http://www.youtube.com/watch? 
v=tcfGb6b2KWQ&feature=related. Além disso, o paciente com radiculopatia aguda pode 
caminhar 
com inclinação pélvica, acompanhada por retificação da lordose lombar normal em virtude do 
espasmo muscular lombar. O paciente pode caminhar com passos pequenos; se a dor for 
intensa, elepoderá pôr apenas os dedos no chão, já que a dorsiflexão do pé agrava a dor. Os pacientes 
costumam 
usar bengala para evitar a sustentação de peso com a perna acometida. 
 
Outros distúrbios damarcha 
Os pacientes com lesões talâmicas unilaterais podem apresentar incapacidade de ficar de pé 
ou 
sentar desproporcional à fraqueza ou à perda sensorial, com tendência a cair para trás ou para 
o lado 
oposto ao da lesão (astasia talâmica). A marcha desequilibrada consiste na tendência a 
cambalear e 
cair observada em lesões do tronco encefálico e do cerebelo, talvez por deficiência dos 
reflexos de 
endireitamento e da resposta motora lenta. A marcha congelada progressiva primária é o 
congelamento precoce e progressivo da marcha; não é um distúrbio isolado, mas uma 
síndrome com 
 
▶ 
 
▶ 
diversas causas. 
 
Distúrbios não neurológicos damarcha 
As anormalidades da marcha podem ocorrer por muitos outros motivos e podem ser 
confundidas 
com distúrbios neurológicos. Marcha antálgica é aquela na qual a marcha é perturbada pela 
dor. A 
dor em um membro inferior, qualquer que seja a razão, encurta a fase de apoio no membro 
acometido 
enquanto o paciente tenta evitar a sustentação de peso. Em mais de uma ocasião solicitou-se 
parecer 
neurológico para um paciente que, na verdade, tinha podagra aguda ou fratura do quadril. A 
marcha 
antálgica também pode ocorrer na neuropatia periférica causadora de disestesias dolorosas e 
alodinia dos pés. O paciente caminha como se estivesse pisando sobre carvão quente. A artrite 
pode 
causar dificuldade da marcha secundária à dor e à deformidade. Nos casos de gravidez, ascite 
e 
tumores abdominais, pode haver lordose semelhante à observada nas distrofias musculares. A 
luxação dos quadris pode causar balanço do quadril sugestivo de marcha miopática. A marcha 
anserina também é típica da gravidez avançada. Pacientes com hipotensão ortostática 
acentuada 
podem queixar-se de dificuldade para caminhar em vez de tontura. A curvatura acentuada do 
corpo 
para a frente na espondilite anquilosante pode assemelhar-se ao parkinsonismo. Uma 
anormalidade 
da marcha causada por fraqueza generalizada pode ocorrer após um período de repouso no 
leito ou 
em doenças consumptivas e debilitantes. É caracterizada principalmente por instabilidade e 
necessidade de apoio. O paciente vacila e balança de um lado para o outro com uma sugestão 
de 
ataxia. Ele se move devagar e os joelhos podem tremer; se a dificuldade for acentuada, ele 
poderá 
cair. 
 
Anormalidades não orgânicas damarcha 
Os distúrbios não orgânicos da estática e da marcha são comuns. Os pacientes afetados podem 
ser incapazes de ficar de pé ou de caminhar, apesar da ausência de fraqueza ou de outras 
anormalidades neurológicas objetivas. Os testes de força, tônus e coordenação são normais 
quando 
realizados em decúbito dorsal. Astasia-abasia é um termo antigo usado principalmente para 
fazer 
referência à marcha nos transtornos de conversão. É preferível usar distúrbio psicogênico da 
marcha 
(DPM), que inclui alterações da marcha relacionadas com depressão, ansiedade e estados 
fóbicos. 
A marcha pode sugerir a presença de monoparesia, hemiparesia ou paraparesia, porém é 
possível 
usar os membros em uma situação de emergência. Na série de Keane de 60 pacientes, 23 
simularam a 
paresia e a maioria dos demais apresentava vários padrões atáxicos ou histriônicos. Diversos 
autores observaram que o encurvamento do joelho é um tipo comum de DPM. O tipo 
histriônico de 
DPM é indefinível e bizarro e pode assumir muitas formas que não se ajustam a um padrão 
específico de doença orgânica. A marcha é irregular e variável, com muitos movimentos 
supérfluos 
e, com frequência, balanço acentuado de um lado para o outro. Pode parecer que o risco de 
queda é 
 
▶ 
grande, mas são raras as vezes em que o paciente realmente cai e, com frequência, ele 
demonstra 
excelente equilíbrio durante as contorções. A queda, quando ocorre, é teatral, sem lesões. 
Com 
frequência, os movimentos bizarros exigem coordenação melhor do que a normal. O paciente 
pode 
equilibrar-se sobre a perna de apoio por um longo período, enquanto levanta a perna em fase 
de 
balanço com grande demonstração de esforço. A marcha pode apresentar características de 
deslizar, 
saltar, dançar ou ziguezaguear; as pernas podem ser arremessadas com violência ou pode 
haver uma 
tendência a ajoelhar a intervalos de poucos passos. Pode haver tremor dos membros ou 
características compulsivas ou semelhantes a tiques. Embora o paciente não consiga caminhar 
para a 
frente, pode ser capaz de caminhar para trás ou para um lado ou de correr sem dificuldade. Na 
maioria dos pacientes com DPM, há leve semelhança com a doença neurológica. É mais 
provável 
que os distúrbios hipercinéticos da marcha sejam confundidos com condições funcionais. 
O termo astasia-abasia foi usado pela primeira vez na monografia de Blocq, em 1888, e às 
vezes 
o distúrbio é denominado síndrome de Blocq. Ele descreveu pacientes capazes de saltar, ou 
caminhar 
apoiados nos quatro membros, mas que não conseguiam ficar de pé (astasia) nem caminhar 
(abasia). 
A função dos membros inferiores é normal em decúbito, porém há incapacidade de caminhar. 
Padrão 
idêntico pode ocorrer em lesões do verme, como a degeneração cerebelar alcoólica ou o 
meduloblastoma, e em distúrbios do lobo frontal. Às vezes, o termo astasia-abasia é usado 
para 
designar qualquer incapacidade de ficar de pé ou caminhar normalmente, mas em geral 
refere-se a 
um distúrbio da marcha teatral e dramático com vacilação e situações de quase queda.