INTRODUÇÃO À PSIQUIATRIA. Parte 1. 1 - Diagnóstico e Classificação.

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Diagnóstico e Classificação
O conhecimento não se conserva melhor do que um peixe.
Alfred North Whitehead
D urante o século XXI, toda a medicina vai experimentar uma mudançade paradigma no modo como as doenças são classificadas e definidas. Nos-
sos diagnósticos atuais baseiam-se sobretudo em síndromes, valendo-se forte-
mente de observações clínicas de sinais e sintomas que ocorrem em grupos de
pacientes com curso e resposta ao tratamento característicos. O século XXI será
a “era do genoma”. Graças aos avanços que estão ocorrendo na biologia mole-
cular e na genética, teremos a oportunidade de começar a definir doenças em
termos de suas etiologias em vez de seus sinais e sintomas. Por intermédio desse
processo, a classificação médica tradicional – seja na pediatria, seja na psiquia-
tria – será questionada e revisada nas próximas décadas. As pessoas que atual-
mente são estudantes ou residentes em medicina precisarão acompanhar esses
avanços de perto e estar preparadas para uma constante revisão dos conceitos
que estão sendo ensinados.
O propósito fundamental do diagnóstico e da classificação é isolar um grupo
de entidades patológicas distintas, cada qual caracterizada por uma fisiopatolo-
gia e/ou etiologia diferente. Idealmente, todas as doenças na medicina seriam
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18 Nancy C. Andreasen & Donald W. Black
definidas em termos da etiologia. No entanto, não conhecemos ou não compreen-
demos a etiologia específica da maioria das doenças. De modo geral, o conheci-
mento pleno da etiologia se limita às doenças infecciosas, nas quais a etiologia é
a exposição a algum agente infeccioso em um grau suficiente para que os meca-
nismos imunes do corpo sejam suplantados. (E, mesmo nesse caso, nosso co-
nhecimento sobre tais mecanismos é incompleto).
Para a maioria das doenças, entretanto, a compreensão está no nível da fisio-
patologia, mais do que no da etiologia. As doenças são definidas em termos dos
mecanismos que produzem sintomas particulares, como infarto do miocárdio,
inflamações das articulações ou regulação anormal da produção de insulina.
Nas áreas da fisiopatologia e da etiologia, a psiquiatria tem mais territórios
inexplorados do que o resto da medicina. A maioria dos transtornos ou doenças
diagnosticados na psiquiatria são síndromes: conjuntos de sintomas que ten-
dem a ocorrer juntos e que parecem ter curso e desfecho característicos.
Grande parte das pesquisas investigativas atuais na psiquiatria está direcio-
nada para a meta de identificar a fisiopatologia e a etiologia das principais
doenças mentais, mas essa meta só foi atingida para alguns transtornos (doen-
ça de Alzheimer, demência multi-infarto, doença de Huntington e transtor-
nos relacionados a substâncias, como psicose relacionada a anfetaminas ou
síndrome de Wernicke-Korsakoff ).
POR QUE DIAGNOSTICAR OS PACIENTES?
Os diagnósticos em psiquiatria servem a uma variedade de propósitos impor-
tantes e não são apenas “rótulos”. Fazer um diagnóstico cuidadoso é tão funda-
mental na psiquiatria quanto no resto da medicina.
O diagnóstico introduz ordem e estrutura em nosso pensamento e reduz a
complexidade dos fenômenos clínicos na psiquiatria. A psiquiatria é um
campo diversificado, e os sintomas das doenças mentais englobam uma am-
pla gama de anomalias emocionais, cognitivas e comportamentais. O uso de
diagnósticos introduz ordem e estrutura nessa complexidade. Os transtor-
nos são divididos em classes amplas, baseadas em características comuns (p.
ex., psicose, abuso de substâncias, demência, ansiedade). São delineadas as
classes principais e as síndromes específicas (p. ex., dividindo os transtornos
relacionados a substâncias em termos do tipo de substância envolvida, divi-
dindo as demências em doença de Alzheimer e demência vascular). A exis-
Introdução à psiquiatria 19
tência de grupos amplos de categorias diagnósticas, subdivididos em trans-
tornos específicos, cria uma estrutura dentro do caos aparente dos fenôme-
nos clínicos e facilita a aprendizagem e a compreensão das doenças mentais.
Embora não sejam necessariamente definidos em termos de etiologia ou
fisiopatologia, os diagnósticos costumam ser definidos em termos de carac-
terísticas clínicas sindrômicas.
Os diagnósticos psiquiátricos facilitam a comunicação entre os clínicos.
Quando estabelecem um diagnóstico específico aos sintomas de um pacien-
te, como transtorno bipolar, os médicos estão fazendo uma afirmação espe-
cífica sobre o quadro clínico apresentado por aquele paciente em particular.
Um diagnóstico resume, de forma concisa, informações para todos os clíni-
cos que vierem a examinar os registros do paciente ou para os quais o pa-
ciente for encaminhado. Um diagnóstico de transtorno bipolar, por exem-
plo, indica que
• O paciente teve pelo menos um episódio de mania
• Durante esse episódio, experienciou um grupo característico de sintomas,
como humor eufórico, aumento de energia, pensamentos e fala acelerados,
sentimentos de grandeza e julgamento afetado
• Provavelmente também teve episódios de depressão, caracterizados por tris-
teza, insônia, diminuição do apetite, sentimentos de desvalor e outros sinto-
mas depressivos típicos
O uso de categorias diagnósticas fornece aos clínicos uma espécie de “esteno-
grafia”, com a qual podem resumir grandes quantidades de informações com
certa facilidade.
Diagnósticos ajudam a prever o desfecho do transtorno. Muitos diagnósticos
psiquiátricos estão associados a um curso e a um desfecho característicos.
Por exemplo, o transtorno bipolar em geral é episódico, com períodos de
anormalidades relativamente graves do humor intercalados com períodos de
quase normalidade ou completa normalidade. Muitos pacientes com trans-
torno bipolar, portanto, têm um prognóstico que pode ser considerado bom.
Alguns outros tipos de transtornos, como esquizofrenia ou transtornos da
personalidade, via de regra têm curso mais crônico. Os diagnósticos são um
modo útil de resumir as expectativas dos clínicos quanto ao curso futuro da
doença do paciente.
20 Nancy C. Andreasen & Donald W. Black
Os diagnósticos costumam ser usados para a tomada de decisões sobre o trata-
mento mais apropriado. À medida que a psiquiatria avançou nos aspectos clínicos
e científicos, tratamentos relativamente específicos para transtornos em particu-
lar ou grupos de sintomas foram sendo desenvolvidos. Por exemplo, as drogas
antipsicóticas normalmente são usadas para tratar psicoses, ou seja, para trans-
tornos como esquizofrenia, em que a psicose costuma ser proeminente, bem
como para formas de transtornos do humor nas quais ocorrem sintomas psicó-
ticos. Um diagnóstico de mania sugere o uso de medicações como carbonato de
lítio ou valproato. Hoje em dia estão disponíveis alguns medicamentos com
certa focalização, como os inibidores seletivos da recaptação da serotonina para
o transtorno obsessivo-compulsivo.
Os diagnósticos são usados para auxiliar na busca da fisiopatologia e da
etiologia. Os pesquisadores clínicos usam diagnósticos para reduzir a hete-
rogeneidade em suas amostras e para separar grupos de pacientes que pos-
sam ter um mecanismo ou causa em comum que produzam seus sintomas.
Muitas vezes acredita-se que aqueles que compartilham um conjunto espe-
cífico de sintomas, como esquizofrenia grave caracterizada por sintomas ne-
gativos, são portadores de transtornos distintos em termos de mecanismo
ou etiologia. O conhecimento sobre grupos específicos de sintomas clínicos
pode ser relacionado ao conhecimento sobre a especialização e as funções
cerebrais, permitindo a formulação de hipóteses a respeito dos substratos
neuroquímicos ou anatômicos de um transtorno em particular. Idealmente,
o uso de diagnósticos definidos a partir do quadro clínico vai levar, em últi-
ma análise, a diagnósticos que servirão ao propósito fundamental de
identificar causas.
OUTRAS FINALIDADES DO DIAGNÓSTICO
Além desses usos clínicos, os sistemas diagnósticos também têm outras fina-
lidades. Embora os médicos prefiram conceitualizar seu relacionamentocom
os pacientes em termos de cuidados e tratamento, os diagnósticos também
são usados por outros profissionais da saúde, advogados, epidemiologistas e
companhias de seguros. Cada vez que um clínico faz um diagnóstico e o
registra, deve fazê-lo com total consciência dos outros usos que ele poderá
vir a ter, além do clínico.
Introdução à psiquiatria 21
Diagnósticos são usados para monitorar os tratamentos e tomar decisões
sobre reembolsos. À medida que os serviços de saúde se tornam cada vez
mais gerenciados, os diagnósticos com freqüência são usados para definir a
duração de uma hospitalização ou o curso de tratamento para uma condição
específica. Os médicos ou o corpo assistencial às vezes precisam passar horas
ao telefone ou redigindo cartas quando o tratamento do paciente excede as
diretrizes predeterminadas. Dependendo da seguradora, alguns diagnósti-
cos podem nem sequer ser cobertos – por exemplo, alcoolismo e outros trans-
tornos relacionados ao uso de substâncias.
Os diagnósticos são usados por advogados em processos por má prática e ou-
tros tipos de causas. Embora os psiquiatras sejam alvo de processos com menor
freqüência do que outros especialistas, as ações legais são uma preocupação para
todos os médicos. Alguns diagnósticos, como, por exemplo, depressão maior,
envolvem um conjunto conhecido de riscos, como suicídio. Os clínicos devem
estar cientes desses riscos e documentar claramente que ofereceram cuida-
dos apropriados ao paciente. Na medida em que o DSM tornou o sistema
diagnóstico da psiquiatria mais aberto e acessível, tanto advogados quanto
pacientes aprenderam muito mais sobre sua nosologia. Espera-se que um
médico solicitado a comparecer a um tribunal defenda seu diagnóstico com
a documentação apropriada, mostrando que os vários critérios foram avalia-
dos e satisfeitos.
Os diagnósticos são usados por epidemiologistas dos serviços de assistência à
saúde para determinar a incidência e a prevalência de várias doenças no mun-
do inteiro. Diagnósticos registrados em prontuários clínicos ou hospitalares são
traduzidos em um sistema padronizado estabelecido pela Organização Mundial
da Saúde (OMS), a Classificação Internacional de Doenças (CID). Esse sistema
é usado para rastrear diferenças regionais em padrões de patologias, bem como
mudanças ao longo do tempo.
Diagnósticos são usados para tomar decisões sobre cobertura de seguros.
Um diagnóstico descuidado, seja de hipertensão, seja de depressão maior,
pode dificultar a obtenção de um seguro de vida ou de saúde para o paciente
no futuro. Os diagnósticos também são usados para a tomada de decisões
sobre admissões em empregos e universidades e outras oportunidades im-
portantes. Como as doenças mentais podem ser objeto de discriminação e
mal-entendidos, esses diagnósticos envolvem um risco em particular, e equi-
22 Nancy C. Andreasen & Donald W. Black
librar os interesses de todos os envolvidos às vezes é uma tarefa quase impos-
sível para o clínico.
A HISTÓRIA POR TRÁS DO MANUAL DIAGNÓSTICO
E ESTATÍSTICO DE TRANSTORNOS MENTAIS
O processo diagnóstico em psiquiatria é parcialmente simplificado pelo fato de a
organização profissional à qual pertence a maioria dos psiquiatras nos Estados Uni-
dos, a American Psychiatric Association (APA), ter formulado um manual que resu-
me todos os diagnósticos usados na psiquiatria, especifica os sintomas que devem
estar presentes para que eles sejam feitos e organiza esses diagnósticos em um sistema
classificatório. Esse manual é intitulado Manual diagnóstico e estatístico de transtornos
mentais (DSM). Ao longo dos anos, ele foi submetido a quatro grandes revisões
(DSM-I, DSM-II, DSM-III e DSM-IV). Atualmente, os diagnósticos em psiquia-
tria se baseiam no DSM-IV, que foi revisado durante o início dos anos 90 e publica-
do em 1994. Uma revisão de texto do DSM-IV, o DSM-IV-TR, foi publicada em
2000, e a quinta edição (DSM-V) está sendo preparada.
A psiquiatria é a única especialidade da medicina que formalizou de modo
consistente e abrangente os processos diagnósticos para os transtornos engloba-
dos em seu domínio. Tais precisão e estrutura são de particular importância na
psiquiatria, uma vez que esta carece de etiologias reconhecidas para a maioria
dos transtornos, bem como de testes laboratoriais diagnósticos específicos. Por
conseqüência, os diagnósticos se valem em grande parte da história e dos sinto-
mas apresentados pelo paciente. Sem essa estrutura, o processo diagnóstico po-
deria se tornar confuso e embaralhado.
O ímpeto para a organização do DSM teve início durante a II Guerra
Mundial. Pela primeira vez, psiquiatras de todos os Estados Unidos se viam
reunidos em ambientes clínicos que demandavam uma comunicação clara
entre eles. Ficou aparente que as práticas diagnósticas variavam amplamente
por todo o país, sem dúvida refletindo a diversidade das formações disponí-
veis. Logo depois, a American Psychiatric Association reuniu uma força-
tarefa para desenvolver um manual diagnóstico para uso em toda a psiquia-
tria norte-americana. O produto foi o DSM-I, publicado em 1952. A se-
gunda edição, o DSM-II, foi publicada em 1968.
Comparado ao DSM-III e ao DSM-IV, os manuais mais recentes, o DSM-I
e o DSM-II eram um tanto simples. As definições de transtornos e o sistema de
classificação geral foram delineados por um grupo pequeno de clínicos, os quais
se reuniram, discutiram suas experiências clínicas e decidiram juntos quais eram
Introdução à psiquiatria 23
as categorias e as características definidoras apropriadas. As definições tendiam a
ser breves, descritivas e relativamente vagas. Por exemplo, a definição de doença
maníaco-depressiva no DSM-II era a seguinte:
Doenças maníaco-depressivas (Psicoses maníaco-depressivas)
Esses transtornos são marcados por oscilações graves de humor e tendência a
remissão e recorrência. Os pacientes podem receber este diagnóstico na ausência
de um histórico anterior de psicose afetiva se não houver um evento precipitante
óbvio. Esse transtorno divide-se em três subtipos principais: tipo maníaco, tipo
deprimido e tipo cíclico. (p. 8)
Esses manuais em geral eram pequenos. O DSM-I tinha 132 páginas, e o
DSM-II, 119 páginas.
O DSM-III, em contraste, representou uma grande mudança e, a maioria
dos clínicos iria concordar, uma grande melhora. Devido a imprecisão e incerte-
za, as definições do DSM-I e DSM-II não satisfaziam de maneira adequada
muitos dos propósitos resumidos anteriormente neste capítulo. Em particular,
as descrições não eram específicas o bastante para facilitar a comunicação entre
os clínicos e diferenciar um transtorno do outro. As investigações oriundas de
pesquisas deixaram claro que diferentes clínicos, usando as diretrizes do DSM-I ou
DSM-II, dariam diagnósticos diferentes ao mesmo paciente. Sem dúvida, essa
falta de consenso e concordância quanto a como diagnosticar sintomas colocava
em questão a credibilidade da psiquiatria. Os autores do DSM-III concordaram
em formular critérios diagnósticos específicos com a máxima objetividade pos-
sível, a fim definir cada um dos transtornos incluídos no manual; toma suas
decisões quanto aos critérios de definição e à estrutura organizacional geral a
partir dos dados existentes de pesquisa sempre que possível; e, muito importan-
te, não recorrer a abordagens subjetivas ou simples opiniões clínicas a não ser
quando absolutamente necessário.
Pela primeira vez, os métodos pelos quais um diagnóstico psiquiátrico pode-
ria ser feito foram tornados bastante claros. Na maior parte das vezes, os crité-
rios exigem que um subconjunto especificado de sintomas de uma lista esteja
presente para que seja feito um diagnóstico (p. ex., selecionar “dois da coluna
um e três da coluna dois”).
O DSM-III, publicado em 1980, foi o primeiro esforço de uma especialida-
de médica para fornecer um manual diagnóstico detalhado e abrangente no
qual todos os transtornos fossem definidos por critérios altamente específicos.
O DSM-III era um livro volumoso – 494 páginas – e alterou a prática da psi-quiatria de muitas maneiras.
24 Nancy C. Andreasen & Donald W. Black
O sistema DSM, representado por todas as versões desde o DSM-III, tem sido
um tratamento eficaz para uma parte da falta de clareza do diagnóstico psiquiátrico.
Mas esse tratamento também teve alguns efeitos colaterais indesejáveis.
VANTAGENS E DESVANTAGENS DO SISTEMA DSM
O sistema DSM tem muitas vantagens, que podem ser resumidas como segue:
O sistema DSM melhorou substancialmente a fidedignidade dos diagnósti-
cos. A fidedignidade, um conceito biométrico, refere-se à capacidade de dois
observadores de concordarem quanto ao que vêem. Ela é medida por uma varie-
dade de métodos estatísticos, como percentual de concordância, coeficientes de
correlação e coeficiente kappa, que corrige a concordância ao acaso. A fidedigni-
dade do DSM-III foi avaliada em ensaios de campo e considerada boa. Ensaios
de campo e estudos de fidedignidade ainda mais extensos foram conduzidos
para o DSM-IV e estão resumidos nos livros-fonte do DSM. Os coeficientes
kappa para a maioria dos diagnósticos são de aproximadamente 0,8 ou mais, o
que é considerado muito bom. Em contraste, os percentuais de concordância
(que não são corrigidos para concordância ao acaso) para transtornos maiores,
como depressão ou esquizofrenia, foram estimados em apenas 20 a 30% em
diversos estudos completados antes da publicação do DSM-III.
O sistema DSM esclareceu o processo diagnóstico e facilitou a anamnese. Como o
DSM-IV-TR especifica de maneira exata quais sintomas devem estar presentes para
ser feito um diagnóstico, bem como o curso característico dos transtornos sempre
que apropriado, ele possui alta objetividade. Durante os anos de 1970, muitos psi-
quiatras receberam uma formação predominantemente psicodinâmica que enfra-
quecia a ênfase na abordagem médica dos diagnósticos. Essa abordagem enfatizava a
importância de reconhecer os processos psicológicos subjacentes mais do que sinais
e sintomas objetivos. Embora útil sob uma perspectiva clínica, ela era mais subjetiva,
mais difícil de ensinar aos iniciantes e exigia um treinamento substancial. O sistema
DSM forneceu uma abordagem mais simples, que trouxe os sinais e sintomas de
volta ao primeiro plano da avaliação. Seus critérios especificam de forma sistemática
quais sinais devem ser observados e quais sintomas devem ser investigados. Essa
abordagem estruturada também faz dele uma excelente ferramenta de ensino para
estudantes e residentes em psiquiatria.
O sistema DSM esclareceu e facilitou o processo do diagnóstico diferencial.
Por ser tão explícito, o DSM ajuda os clínicos a decidir quais sintomas devem
Introdução à psiquiatria 25
estar presentes para incluir ou excluir um diagnóstico em particular. Por exem-
plo, ele especifica que um diagnóstico de esquizofrenia não pode ser feito se
uma síndrome do humor completa estiver presente. Da mesma forma, o diag-
nóstico não pode ser feito se algum tipo de droga de abuso, como anfetamina,
levou à presença dos sintomas psicóticos. As questões de diagnóstico diferencial
não apenas fazem parte dos critérios, mas o texto de cada DSM também contém
uma discussão relativamente detalhada do diagnóstico diferencial para cada trans-
torno.
Mas todo paraíso tem sua serpente e sua maçã envenenada, e todo tratamento
tem seus efeitos colaterais. Assim sendo, o sistema DSM também tem certos
problemas e desvantagens.
A maior precisão às vezes dá aos clínicos e aos pesquisadores uma falsa sensa-
ção de certeza quanto ao que estão fazendo. Os critérios do DSM são simples
concordâncias provisórias, um consenso por parte de grupos de especialistas a
respeito de quais características devem estar presentes para fazer um diagnóstico.
Embora os critérios se baseiem em dados sempre que possível, os disponíveis
muitas vezes são inadequados para construir os critérios sobre um banco de da-
dos totalmente científico. Assim, a seleção de sinais e sintomas muitas vezes é
até certo ponto arbitrária. Os diagnósticos em si certamente são arbitrários e
continuarão sendo enquanto permanecermos ignorantes quanto a sua fisiopa-
tologia e etiologia. Os estudantes e os residentes muitas vezes anseiam por certe-
zas (assim como muitos médicos com um bom tempo de prática) e querem
muito acreditar que um dado diagnóstico do DSM se refere a alguma coisa “de
verdade”. Por isso, o sistema DSM às vezes leva os clínicos a cair em discussões
bobas e inúteis sobre se um paciente “realmente” está deprimido ou se satisfaz
ou não os critérios do DSM. Os critérios devem ser vistos pelo que são: ferra-
mentas úteis que introduzem estrutura, mas são arbitrários em essência e por
isso requerem uma dose saudável de ceticismo.
O sistema DSM pode sacrificar a validade em nome da fidedignidade. A fide-
dignidade refere-se à capacidade dos indivíduos de concordarem quanto ao que
vêem, enquanto a validade refere-se a sua capacidade de predizer prognósticos e
resultados, resposta ao tratamento e, em última análise, etiologia. Clínicos de
orientação psicodinâmica fazem a objeção de que o sistema DSM sacrificou
alguns dos conceitos mais importantes da clínica psiquiátrica porque as explica-
ções e descrições psicodinâmicas em geral são excluídas. Os psiquiatras de orien-
tação biológica também observam a falta de validade do DSM, apontando para
26 Nancy C. Andreasen & Donald W. Black
a natureza arbitrária das definições, que não têm raízes em informações sobre
causas biológicas.
O sistema DSM pode estimular os clínicos a tratar diagnósticos como pouco mais
do que uma checklist e esquecer o paciente como pessoa. O DSM-IV-TR pode ser
usado para dinamizar as entrevistas clínicas porque encoraja o uso de uma lista de
sintomas para fazer um diagnóstico. Não há nada de errado com a abordagem da
checklist, mas a entrevista diagnóstica inicial também deve incluir muitos outros
aspectos da vida do paciente. Talvez a contribuição mais importante da psiquiatria à
medicina em geral seja enfatizar a importância do estabelecimento do rapport com
os pacientes e do conhecimento de cada um deles como uma pessoa única. A opor-
tunidade de estabelecer uma relação médico-paciente próxima, baseada em pergun-
tar sobre muitos fatos da vida da pessoa, torna a psiquiatria uma especialidade inte-
ressante e prazerosa da medicina – pelo menos para aqueles médicos interessados em
ter um relacionamento afetuoso e humano com seus pacientes. Essa ênfase no cuida-
do e na compaixão além da “cura” tem sido a essência do tratamento médico desde
os tempos de Hipócrates.
O SISTEMA MULTIAXIAL
O sistema de classificação do DSM é multiaxial. O termo multiaxial refere-se a
um sistema que caracteriza os pacientes de múltiplas formas, de modo que o
clínico seja estimulado a avaliar todos os aspectos de sua saúde e situação social.
Os cinco eixos usados para codificar as características dos pacientes são resumi-
dos na Tabela 1.1.
O Eixo I é usado para indicar as síndromes maiores, como esquizofrenia,
transtorno bipolar e transtorno de pânico. Se diversos transtornos estiverem
presentes, todos podem ser indicados.
O Eixo II é usado para codificar transtornos que surgem relativamente cedo
na vida e persistem; de modo específico, retardo mental e transtornos da perso-
TABELA 1.1 Sistema multiaxial do DSM-IV-TR
Eixo I Transtornos clínicos
Outras condições que podem ser foco de atenção clínica
Eixo II Transtornos da personalidade
Retardo mental
Eixo III Condições médicas gerais
Eixo IV Problemas psicossociais e ambientais
Eixo V Avaliação global do funcionamento
Introdução à psiquiatria 27
nalidade são codificados nesse eixo. É uma forma de chamar a atenção dos clínicos
para essas condições, que costumam ser ignoradas (em particular os transtornos
da personalidade). Os pacientes podem, é claro, ter diagnósticos tanto do Eixo
I como do Eixo II (p. ex., transtorno depressivo maior e transtorno da perso-
nalidade borderline).
O Eixo III é usado para codificar as várias condições médicas do paciente (p.
ex., hipertensão, diabete, doenças da tireóide)que podem ser relevantes para o
seu caso. O Eixo III pode ser um componente importante do diagnóstico por-
que chama a atenção do clínico para condições médicas que podem interagir
com os vários transtornos psiquiátricos do paciente. Também o alerta de que o
paciente pode estar usando medicações para tratar essas condições que podem
interagir com as substâncias psicoativas prescritas.
O Eixo IV codifica os vários problemas psicossociais e ambientais que po-
dem interagir com as doenças psiquiátricas e médicas gerais do paciente. Sem-
pre que possível, o clínico anota o estressor específico e codifica o nível de gravi-
dade. O Eixo IV serve para alertá-lo para quaisquer fatores pessoais que pos-
sam ser relevantes para o diagnóstico (p. ex., a exacerbação da depressão
produzida por viver com um cônjuge alcoolista) ou que criem problemas
para o tratamento e manejo (p. ex., paciente sem moradia fixa). As catego-
rias de problemas psicossociais e ambientais a serem listados no Eixo IV são
encontradas na Tabela 1.2.
O Eixo V oferece uma avaliação global do nível geral de funcionamento e de
saúde psicológica do paciente, incluindo vários índices de funcionamento social,
psicológico e ocupacional. Eles são codificados na Escala de Avaliação Global do
Funcionamento (AGF), que varia de 1 a 100, com 100 representando funciona-
mento superior. A Escala AGF está resumida na Tabela 1.3. (O uso dessa escala
fornece ao clínico algumas indicações do prognóstico geral do paciente, pois indiví-
duos de alto funcionamento tipicamente têm resultados melhores.)
TABELA 1.2 Problemas psicossociais e ambientais do Eixo IV do DSM-IV-TR
Problemas com o grupo primário de apoio
Problemas relacionados ao ambiente social
Problemas educacionais
Problemas ocupacionais
Problemas de moradia
Problemas econômicos
Problemas com o acesso aos serviços de assistência à saúde
Problemas relacionados à interação com o sistema judicial
Outros problemas psicossociais e ambientais
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TABELA 1.3 Escala de Avaliação Global do Funcionamento (AGF) do DSM-IV-TR
Considerar o funcionamento psicológico, social e ocupacional em um continuum hipotético de
saúde-doença mental. Não incluir prejuízo do funcionamento devido a limitações físicas (ou
ambientais).
Código (Obs.: usar códigos intermediários quando apropriado, p. ex., 45, 68, 72)
Funcionamento superior em uma ampla faixa de atividades, problemas vitais
jamais fora de controle, é procurado por outros devido a suas muitas qualida-
des positivas. Assintomático.
Sintomas ausentes ou mínimos (p. ex., leve ansiedade antes de um exame), bom
funcionamento em todas as áreas, interessado e envolvido em uma ampla fai-
xa de atividades, socialmente eficiente, em geral satisfeito com a vida, nada
além de problemas e preocupações cotidianas (p. ex., uma discussão ocasional
com membros da família).
Se estão presentes, os sintomas são temporários e consistem em reações pre-
visíveis a extressores psicossociais (p. ex., dificuldade para concentrar-se após
uma discussão em família); não mais do que leve prejuízo no funcionamento
social, ocupacional ou escolar (p. ex., apresenta declínio temporário na escola).
Alguns sintomas leves (p. ex., humor depressivo e insônia leve) OU alguma difi-
culdade no funcionamento social, ocupacional ou escolar (p. ex., faltas injustifica-
das à escola ocasionalmente ou furto dentro de casa), mas geralmente funcionando
muito bem; possui alguns relacionamentos interpessoais significativos.
Sintomas moderados (p. ex., afeto embotado e fala circunstancial, ataques de pânico
ocasionais) OU dificuldade moderada no funcionamento social, ocupacional ou
escolar (p. ex., poucos amigos, conflitos com companheiros ou colegas de trabalho).
Sintomas sérios (p. ex., ideação suicida, rituais obsessivos graves, freqüentes fur-
tos em lojas) OU qualquer prejuízo sério no funcionamento social, ocupacional
ou escolar (p. ex., nenhum amigo, incapaz de manter um emprego).
Algum prejuízo no teste de realidade ou na comunicação (p. ex., fala às vezes
ilógica, obscura ou irrelevante) OU prejuízo importante em diversas áreas, tais
como emprego ou escola, relações familiares, julgamento, pensamento ou
humor (p. ex., homem deprimido evita amigos, negligencia a família e é incapaz de
trabalhar; criança freqüentemente bate em crianças mais jovens, é desafiadora em
casa e está indo mal na escola).
Comportamento consideravelmente influenciado por delírios ou alucinações
OU sério prejuízo na comunicação ou no julgamento (p. ex., ocasionalmente
incoerente, age de forma amplamente imprópria, preocupação suicida) OU incapa-
cidade de funcionar na maioria das áreas (p. ex., permanece na cama o dia intei-
ro, sem emprego, casa ou amigos).
Algum perigo de ferir-se ou outras pessoas (p. ex., tentativas de suicídio sem
clara intenção de morte; freqüentemente violento; excitação maníaca) OU ocasio-
nalmente não consegue manter o mínimo de higiene pessoal (p. ex., suja-se de
fezes) OU amplo prejuízo na comunicação (p. ex., ampla incoerência ou mutismo).
Perigo persistente de ferir-se gravemente ou outras pessoas (p. ex., violência
recorrente) OU inabilidade persistente de manter uma higiene pessoal mínima
OU sério ato suicida com claro intento de morte.
0 Informações inadequadas.
Nota: A classificação do funcionamento psicológico geral em uma escala de 0-100 foi operacionalizada por
Luborsky na Health-Sickness Rating Scale (Luborsky L: “Clinician’s Judgments of Mental Health.” Archi-
ves of General Psychiatry 7:407-417, 1962). Spitzer e colaboradores desenvolveram uma revisão da Health-
Sickness Rating Scale denominada Global Assessment Scale (GAS) (Endicott J, Spitzer RL, Fleiss JL,
Cohen J: “The Global Assessment Scale: A Procedure for Measuring Overall Severity of Psychiatric Distur-
bance.” Archives of General Psychiatry 33:766-771, 1976). Uma versão modificada da GAS foi incluída no
DSM-III-R como Escala de Avaliação Global do Funcionamento (Escala AGF).
100
|
91
90
|
81
80
|
71
70
|
61
60
|
51
50
|
41
40
|
31
30
|
21
20
|
11
10
|
1
Introdução à psiquiatria 29
COMO SE FAMILIARIZAR COM O SISTEMA DSM
O sistema DSM obviamente é grande e complexo, e clínicos iniciantes não
devem tentar dominá-lo todo de uma vez. Ao contrário, devem se concentrar
nas condições mais comuns e importantes que são vistas com maior freqüência
nos consultórios de psiquiatria ou nos serviços de cuidados primários. Eles de-
vem se familiarizar bastante com os critérios diagnósticos de algumas condições
comuns, como a esquizofrenia, a depressão maior, a demência, os transtornos
de ansiedade e os transtornos da personalidade. Apenas alguns conjuntos de
critérios de sintomas (p. ex., depressão maior) devem ser memorizados, porque
são usados com muita freqüência em diversos contextos clínicos. O sistema é
vasto demais para ser inteiramente memorizado, de modo que o clínico não
deve se preocupar se sentir necessidade de retornar aos critérios ao avaliar sinto-
mas de pacientes e fazer diagnósticos.
QUESTÕES DE AUTO-AVALIAÇÃO
1. Qual é o objetivo geral do diagnóstico e da classificação em medicina? Des-
creva o grau em que estes foram alcançados na psiquiatria.
2. Descreva algumas das finalidades específicas do diagnóstico psiquiátrico.
3. Descreva algumas mudanças introduzidas pelo DSM-III.
4. Defina os conceitos de fidedignidade e validade.
5. Descreva as vantagens da abordagem do DSM. Quais são algumas de suas
desvantagens?
6. O que significa o termo multiaxial? Liste os cinco eixos incluídos no
DSM-IV-TR.
	PARTE I - 
Fundamentos
	1 Diagnóstico e Classificação