Neutropenia Febril

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 Neutropenia Febril 
 
Para introduzir: 
Define-se neutropenia como valor absoluto ≤ 500 neutrófilos/mm3 ou ≤ 1.000 neutrófilos/mm3 
com expectativa de queda para < 500 nos próximos 2 dias.1 
Febre no neutropênico é definida como qualquer medida de temperatura axilar isolada ≥ 38,3°C 
ou temperatura ≥ 38°C sustentada por pelo menos 1 hora.1 
 
Fisiopatologia x quadro clínico 
 
 A flora comensal pode atuar de maneira oportunista no contexto de imunossupressão. 
 O uso de antimicrobianos profiláticos ou terapêuticos pode facilitar o supercrescimento 
de bactérias patogênicas devido à pressão seletiva. 
 A quimioterapia citotóxica deprime a imunidade e predispõe à infecção de diversas 
maneiras: 
o A neutropenia compromete sensivelmente a resposta imune inata, uma vez 
que prejudica a fagocitose e a produção de mediadores inflamatórios. 
o Quebra de barreira cutânea secundária à frequente necessidade de cateteres 
de longa permanência. 
o Lesão à barreira mucosa gastrointestinal: 
 (1) dano a células epiteliais altera a produção de peptídeos 
antimicrobianos que regulam a flora local; 
 (2) comprometimento do tecido linfoide associado a mucosa (placas de 
Peyer, células dendríticas, linfócitos); 
 (3) alterações na composição da flora, o que contribui para processos 
inflamatórios e consequente vantagem evolutiva a determinados 
patógenos (Enterobacteriaceae); 
 (4) comprometimento da integridade da barreira mucosa por apoptose. 
 
Possíveis causas para desenvolvimento de neutropenia febril 
 
 Entre 50-84% dos neutropênicos febris têm infecção oculta. 
 Episódios de bacteriemia ocorrem em 10-25% dos casos e infecção clinicamente 
documentada em 20-30%. 
 Infecções bacterianas são a causa mais frequente. Cerca de 85 a 90% das infecções 
documentadas são bacterianas, das quais 80% são oriundas da flora endógena. 
 Entre os anos 1960 e 1980, predominavam Gram-negativos. A partir dos anos 1990, 
houve um aumento substancial dos Gram-positivos, provavelmente devido ao aumento 
no uso de cateteres venosos centrais e de antibióticos profiláticos, com espectro 
voltado para Gram-negativos. Após os anos 2000, vê-se novamente uma progressão 
de Gram-negativos (3-4%/ano). A ocorrência de anaeróbios permaneceu estável ao 
longo das décadas, com baixos índices de isolamentos (< 5%) característicos desse 
perfil de bactérias. Entre os agentes Gram-negativos a Pseudomonas aeroginosa é o 
principal agente, já entre os agentes Gram-positivos o mais frequente é o 
Sthaphylococcus epidermidis, seguido do S. aureus e os estreptococos. 
 
 
 
 A incidência de infecções fúngicas também está em crescimento e se associam, 
frequentemente, à utilização de corticosteroides e de antimicrobiano de amplo 
espectro, assim como a leucemia e transporte alogênico de medula óssea. 
Acomete, tipicamente, pacientes após a primeira semana de neutropenia prolongada. 
Os fungos mais encontrados são as espécies de Candida (principalmente Candida 
albicans) e de Aspergillus. As infecções por Candida ocorrem tipicamente após a 
segunda semana de neutropenia, enquanto as por Aspergillus, após a terceira. 
 Bactérias frequentemente encontradas em infecção de corrente sanguínea em 
neutropenia febril: 
o 
o 
 Considera-se de maior risco os pacientes: 
o com quebra de barreira (mucosite); 
o com neoplasias hematológicas (que também apresentam quadro mais 
prolongado); 
o submetidos a quimioterapia em altas doses. 
 
Propedêutica diagnóstica na neutropenia febril 
 
 A avaliação inicial inclui: 
■ Anamnese completa. 
■ Tempo decorrido da administração do quimioterápico e uso de antibiótico profilático 
(quinolonas). 
■ Avaliação de comorbidades, desnutrição e histórico de infecções prévias. 
 
 
■ Uso de dispositivos invasivos (cateteres e sondas). 
■ Avaliar presença de mucosite e/ou rompimento de barreira cutânea. 
■ Exames complementares iniciais (recomendações da Infectious Diseases Society of America- 
IDSA): 
o Hemograma. 
o Ureia e creatinina. 
o Eletrólitos, transaminases, bilirrubina total e frações. 
o Lactato sérico. 
o Hemoculturas (mínimo duas amostras simultâneas em sítios diferentes, periféricas e/ou 
de cada via de cateter venoso central se presente). 
o Urocultura ou cultura de outros sítios se indicado clinicamente. 
o Radiografia de tórax. 
■ Investigação direcionada se houver foco suspeito (p. ex., liquor se suspeita de meningite). 
 Sumário da busca ativa por história clínica e exame físico e exames complementares 
frequentemente recomendados: 
 
 
 
 
 
 
 
 Estratificação de risco 
A avaliação do risco de complicações confere informações importantes a respeito da via de 
administração do antimicrobiano (oral ou intravenoso), do local de tratamento (internado ou 
domiciliar) e da sua duração, além, obviamente, de oferecer uma capacidade de predição 
prognóstica. 
o Pacientes de alto risco são definidos por (qualquer um dos abaixo): 
 Critérios clínicos: 
 
 
- Neutropenia prolongada predita (> 7 dias de duração) e profunda (neutrófilos 
≤ 100 células/µL) após quimioterapia citotóxica. 
- Condições clínicas exuberantes, como hipotensão, pneumonia, dor abdominal 
nova ou alterações neurológicas. 
- Alterações hepáticas ou disfunção renal. 
 Escore MASCC (Multinational Association for Supportive Care in Cancer) < 21 
pontos. 
o Pacientes de baixo risco, por exclusão, são os seguintes (todas as condições abaixo): 
 Critérios clínicos: 
- Neutropenia breve predita (≤ 7 dias). 
- Sem alterações clínicas importantes. 
- Função hepática e renal adequadas e estáveis. 
 Escore MASCC ≥ 21 pontos.