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UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE CENTRO DE BIOCIÊNCIAS CURSO DE BIOMEDICINA VINÍCIUS PINHEIRO TORRES DE CARVALHO USO DA ACUPUNTURA NO TRATAMENTO DE PACIENTES ACOMETIDOS PELA COVID-19: UMA REVISÃO NATAL,RN 2022 VINICIUS PINHEIRO TORRES DE CARVALHO USO DA ACUPUNTURA NO TRATAMENTO DE PACIENTES ACOMETIDOS PELA COVID-19: UMA REVISÃO Monografia apresentada ao curso de graduação em Biomedicina, da Universidade Federal do Rio Grande do Norte, como requisito parcial à obtenção do título de Bacharel em Biomedicina. Orientadora: Prof(a). Dr(a). Lúcia de Fátima Amorim. NATAL,RN 2022 Esta obra está licenciada com uma licença Creative Commons Atribuição 4.0 Internacional. Permite que outros distribuam, remixem, adaptem e desenvolvam seu trabalho, mesmo comercialmente, desde que creditem a você pela criação original. Link dessa licença: creativecommons.org/licenses/by/4.0/legalcode https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/legalcode Universidade Federal do Rio Grande do Norte - UFRN Sistema de Bibliotecas - SISBI Catalogação de Publicação na Fonte. UFRN - Biblioteca Setorial Prof. Leopoldo Nelson - Centro de Biociências - CB Carvalho, Vinicius Pinheiro Torres de. Uso da acupuntura no tratamento de pacientes acometidos pela covid-19: uma revisão / Vinicius Pinheiro Torres de Carvalho. - 2022. 70 f.: il. Monografia (graduação) - Universidade Federal do Rio Grande do Norte, Centro de Biociências, Curso em Biomedicina. Nata/RN, 2022. Orientadora: Profa. Dra. Lúcia de Fátima Amorim. 1. Covid-19 - Monografia. 2. Tratamento - Monografia. 3. Acupuntura - Monografia. 4. Infecção - Monografia. I. Amorim, Lúcia de Fátima. II. Universidade Federal do Rio Grande do Norte. III. Título. RN/UF/BSCB CDU 616-036.21 Elaborado por KATIA REJANE DA SILVA - CRB-15/351 VINÍCIUS PINHEIRO TORRES DE CARVALHO USO DA ACUPUNTURA NO TRATAMENTO DE PACIENTES ACOMETIDOS PELA COVID-19: UMA REVISÃO Monografia apresentada ao curso de graduação em Biomedicina, da Universidade Federal do Rio Grande do Norte, como requisito parcial à obtenção do título de Bacharel em Biomedicina. Aprovada em: ______/______/______ BANCA EXAMINADORA Prof(a). Dr(a) Lúcia de Fátima Amorim Orientador(a) UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE Prof. Dr. Alexandre Flávio Silva de Queiroz Membro interno UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE Esp. Flávia Toscano Moura Membro externo Habilitação em Acupuntura pela UFRN Dedico este trabalho aos meus avós que, cada um com sua peculiaridade, assumiram um papel importantíssimo de contribuir na minha formação como pessoa para compor quem sou hoje. Alguns já se foram e outros estão mais distantes do que eu gostaria, mas o que tenho deles sempre estará comigo. AGRADECIMENTOS Gostaria de agradecer primeiramente aos meus pais, ao meu padrasto, à minha irmã e aos meus avós por fornecerem o suporte necessário para eu chegar até ao final do meu curso. Vocês foram aqueles que celebraram minha conquista de entrar na faculdade e agora celebram comigo o fim desse ciclo. Sem todo esse apoio eu não estaria aqui. Aos meus amigos e primos, muito obrigado por dividirem as alegrias e angústias da vida universitária. De vocês eu recebi otimismo e companheirismo e por isso sou grato. Agradeço por ter passado pelo CETO e pelo Laboratório de análise clínicas do HUOL, nesses dois lugares conheci ótimos profissionais que me inspiraram e me motivaram a aprender e querer seguir nessa carreira. Obrigado à minha orientadora Lúcia, que desde 2018 me acompanha transmitindo seu conhecimento, dividindo experiências e cobrando de mim para que eu me desenvolvesse como profissional. Encerro este ciclo com alegria e com sonhos tão grandes como este de se formar. Agradeço a todos que torceram por mim e saibam que torço também pelo sucesso de cada um que foi citado aqui. As coisas não são difíceis de fazer, o difícil é nos dispormos a fazê-las. Constantin Brancusi RESUMO A COVID-19 é uma doença de caráter multissistêmico que tem a possibilidade de progredir para um estado crônico apresentando uma sintomatologia complexa e diversificada devido à capacidade do vírus de se disseminar no corpo. A acupuntura tem se mostrado uma técnica eficaz no tratamento da infecção com efeitos positivos na redução da intensidade dos sintomas, como também, no tempo de internação dos pacientes. Este trabalho se propõe a compreender o processo patológico ocasionado na infecção pelo vírus na visão ocidental e oriental, relatar os principais sintomas apresentados pelos pacientes e apresentar as estratégias de tratamento utilizadas na intervenção terapêutica dos pacientes fazendo uso da acupuntura. Palavras-chave: COVID-19; Tratamento; Acupuntura; Infecção. ABSTRACT COVID-19 is a multisystem disease that has the possibility of progressing to a chronic state with complex and diverse symptoms due to the ability of the virus to spread in the body. Acupuncture has been shown to be an effective technique in the treatment of infection with positive effects in reducing the intensity of symptoms, as well as in the length of hospital stay of patients. This work aims to understand the pathological process caused by the virus infection in the western and eastern view, report the main symptoms presented by patients and present the treatment strategies used in the therapeutic intervention of patients using acupuncture. Keywords: COVID-19 ; Acupuncture; Treatment ; Infection. LISTA DE FIGURAS Figura 1 – Esquema representativo das relações dos 5 movimentos………. 16 Figura 2 – Qi do fígado como facilitador do fluxo homogêneo de Qi no corpo…………………………………………………………………… 21 Figura 3 – Trajeto dos canais principais do corpo…...……………………....... 32 Figura 4 – Medidas do cun............................................................................. 36 Figura 5 – Classificações para as manifestações da COVID-19.................... 39 Figura 6 – Esquema estrutural do vírus SARS-CoV-2…………….................. 40 Figura 7 – Ilustração do processo de invasão celular……………………….... 41 Figura 8 – Representação da distribuição tecidual do receptor ACE2…….... 42 Figura 9 – Demonstração dos possíveis órgãos afetados, como também os prováveis sintomas que surgem a longo-prazo decorrentes da infecção viral…………………………………………………………... 43 Figura 10 – Principais sintomas relatados na fase crônica da COVID-19……. 48 LISTA DE QUADROS Quadro 1 – Características Yin e Yang…………………………………………. 13 Quadro 2 – Aspectos dos Oito princípios…...………………………………….. 14 Quadro 3 – Características dos 5 Elementos………………………………….. 17 Quadro 4 – Descrição das medidas do cun…………………………………… 36 Quadro 5 – Representação dos sintomas relatados na literatura acerca da infecção por COVID-19…………………………………………….. 44 Quadro 6 – Representação dos pontos utilizados no tratamento com acupuntura para COVID-19………………………………………... 51 SUMÁRIO 1 FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA 13 1.1 Teoria do Yin Yang 13 1.1.1 Oito princípios 14 1.2 Teoria dos Cinco Elementos ou Cinco Movimentos 15 1.3 Teoria do Zang Fu 17 1.4 Substâncias vitais 29 1.4.1 Qi 29 1.4.2 Essência (Jing) 29 1.4.3 Sangue (Xue) 30 1.4.4 Líquidos orgânicos (Jin Ye) 30 1.4.5 Mente (Shen) 30 1.6Canais de energia ou Meridianos 31 1.7 Fundamentação da Acupuntura 34 1.7.1 Sistema métrico da acupuntura 35 2 OBJETIVO 37 3 METODOLOGIA 37 4 COVID-19 NA VISÃO OCIDENTAL 38 4.1 Fisiopatologia da COVID-19 40 5 SINTOMAS TARDIOS DA COVID-19 43 6 ETIOPATOGENIA NA MTC 48 6.1 Causas exteriores de doenças na MTC 49 7 TRATAMENTO DA COVID-19 COM ACUPUNTURA 51 8 DISCUSSÃO 57 9 RESULTADOS 59 9.1 Principais pontos utilizados no tratamento da COVID-19 59 10 CONCLUSÃO 65 REFERÊNCIAS 66 1 FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA A Medicina Tradicional Chinesa (MTC) é o termo empregado para o conjunto de conhecimentos e técnicas desenvolvidos no decorrer dos anos na China. Ela é considerada uma das mais antigas formas de medicina do oriente e possui como fundamento principal as teorias que são base para a compreensão do funcionamento do corpo e de sua relação com o ambiente, sendo elas: a teoria do Yin e Yang, teoria dos 5 elementos e teoria do Zang-Fu (33)(15). 1.1 Teoria do Yin Yang O conceito que define a teoria do Yin Yang é o de duas forças opostas, porém complementares, que coexistem e não se anulam e nem deixam de existir mediante um ao outro. Pode-se dizer que o conceito de Yin/Yang permeia toda a lógica da MTC, desde os conceitos teóricos, à fisiologia e à prática clínica. Historicamente associa-se os primeiros pensamentos racionais acerca do Yin e do Yang a partir do ciclo dia e noite, no qual um se torna o outro, mas são opostos por natureza fechando um ciclo de transformação e de complementaridade, uma vez que o dia não existe sem a noite, o Yin não existe sem o Yang e vice-versa. A sombra, o frio, a ausência, entre outros fatores possuem características que se enquadram no conceito de Yin e a luz, o calor, a abundância e o “cheio” são tidos como de natureza Yang. Outros elementos para melhor ilustrar a natureza Yin e Yang podem ser observados na tabela abaixo. Quadro 1 - Características Yin e Yang. Aspectos da natureza Aspectos do corpo Características patológicas Yin Lua, noite, frio, mulher, inverno Porção interna, região infradiafragmática, centro do corpo, órgãos internos Calma, fraca, fria, úmida, fraqueza, hipofuncionalidade, crônica Yang Sol, calor, verão, homem, dia Superfície corpórea, região dorsal, porção supradiafragmática, vísceras corporais Intensa, aguda, quente, hiperfuncionalidade, agitada, seca 14 Fonte: Elaboração própria. Adaptado de (33). A partir do ponto de vista do Yin e do Yang pode-se perceber que o universo e a vida estão em constante mudança entre estágios opostos, tudo está dentro de um ciclo de transformação e mudança, o mundo é compreendido como sendo resultado da unidade contraditória desses dois princípios. Essa contradição de forças se manifesta de forma relativa, uma vez que nada é totalmente Yin como também nada é totalmente Yang. Essa relatividade se dá pelo fato de que qualitativamente algo só é considerado Yin ou Yang quando comparado com outro, tudo só pertence ao Yin e Yang quando comparado com algo mais. O que existe dentro da dinâmica do Yin e Yang é o equilíbrio dinâmico entre essas duas forças dentro da matéria, essa proporção é variável para cada objeto de análise e pode ser comparada a temperatura corporal, que é tido como padrão 37°C, mas com o decorrer dos dias, semanas, estações, etc pode variar dentro de uma faixa que pode ser considerada “normal”. O mesmo ocorre para essas duas forças(Yin e Yang), as patologias surgem no corpo do indivíduo quando esse equilíbrio se quebra e um uma força se torna mais abundante que a outra (33)(34). 1.1.1 Oito princípios Na MTC a teoria dos oito princípios é empregada para analisar as desarmonias enquadrando-as em aspectos específicos. Essa análise ocorre a partir da diferenciação dos sinais e sintomas agrupando-os em uma lógica de quatro padrões polares de natureza anatômica e fisiológica, esses quatro aspectos dão origem aos oito princípios que podem ser observados no quadro abaixo (33)(34). Quadro 2 - Aspectos dos Oito princípios Aspecto Oito princípios Profundidade no corpo Interno Externo Natureza térmica Frio Calor Estado energético Deficiência Excesso Yin e Yang Yin Yang 15 Fonte: Elaboração própria. Adaptado de (33). 1.2 Teoria dos Cinco Elementos ou Cinco Movimentos A teoria dos 5 elementos teve origem a partir da observação da natureza, da classificação da matéria e da percepção de seus movimentos de transformação. O pensamento chinês classifica toda a matéria do universo como sendo constituída por 5 elementos, que são representados pela Água, Madeira, Fogo, Terra e Metal. Essa classificação não afirma que a substância de um material é constituída do elemento em si, mas sim relaciona a conotação que o elemento representa na natureza. Eles dão origem uns aos outros de forma recíproca, há uma sucessão contínua dos elementos e os mesmos condicionam-se uns aos outros. A teoria dos 5 elementos é utilizada na MTC para entender e explicar a fisiologia, as patologias e as interações do corpo com o meio externo. Cada elemento se relaciona com os demais a partir de 3 ciclos: geração, dominância e contra-dominância. O ciclo de geração é também chamado de mãe-filho pois nesse ciclo cada elemento vai fornecer a energia para que haja o surgimento de outro, no ciclo de dominância há o governo e restrição de um elemento sobre o outro com o objetivo de equilíbrio mútuo entre eles, já o ciclo de contra- dominância seria a manifestação da falta de controle normal das relações entre os elementos. Essas relações são esquematizadas em forma de diagrama como pode ser visto abaixo: 16 Figura 1 - Esquema representativo das relações dos 5 movimentos Fonte: (37) Os 5 elementos descrevem qualidades diversas que são intrínsecos à natureza, eles não representam apenas o material, mas sim representam processos de interação, transformação e movimentação que se enquadram dentro da perspectiva de cada elemento (15)(33)(34). Na prática observa-se que cada elemento possui correlações com uma emoção particular, um tecido, um órgão do sentido, uma faculdade mental, uma cor, um clima, um sabor, um odor e entre outros. Esses aspectos tem a ver, principalmente com o elemento que eles se associam e podem ser observados na tabela abaixo: 17 Quadro 3 - Características dos 5 Elementos. Cinco elementos Madeira Fogo Terra Metal Água Zang Fígado Coração Baço/Pâncreas Pulmão Rim Fu Vesícula BIliar Intestino delgado Estômago Intestino grosso Bexiga Órgão dos sentidos Olhos Língua Boca Nariz Ouvidos Tecido Tendões Vasos Músculos Pele/pelos Ossos Emoção Raiva Alegria Preocupação Tristeza Medo Expressão/Som Grito Riso Canto Choro Gemido Cor Verde Vermelho Amarelo Branco/Cinza Preto Odor Rançoso Queimado Aromático Fétido Podre Sabor Ácido Amargo Doce Picante Salgado Estado climático Vento Calor Úmido Seco Frio Movimento Expansivo Ascendente Circular Contração Descendente Fonte: Elaboração própria. Adaptado de (33). 1.3 Teoria do Zang Fu Nesta teoria háa descrição base da fisiologia do corpo sobre a ótica da MTC, nela observa-se a descrição das relações dos órgãos internos( Zang ), vísceras( Fu ) e substâncias vitais( Qi, Xue, Jing, Jin Ye e Shen ), como também, de suas funções permitindo ao profissional compreender o funcionamento do corpo e os tipos de alterações patológicas. A teoria do Zang Fu se faz essencial para a prática clínica pois é a partir dela que se entende as relações do corpo e as atividades essenciais para a vida. Os órgãos são denominados de “ Zang ” e possuem a função de produção no corpo, eles vão ser responsáveis pela produção de substâncias para nutrir as atividades vitais. Com relação às vísceras, denominadas de “ Fu ”, possuem a função de armazenamento, é neles que os produtos da transformação ou a matéria que será expelida serão estocados até terem os seus devidos fins. Cada órgão pertence a um elemento como também cada víscera, são esses: o órgão da Madeira é o Fígado e a víscera é a Vesícula Biliar, o órgão do Fogo é o Coração e a víscera o Intestino Delgado, na Terra temos como órgão o Baço/Pâncreas e como víscera o Estômago, no Metal o órgão é o Pulmão e a víscera é o Intestino Grosso e, por fim, na água temos os Rins como os órgãos e 18 a Bexiga como a víscera. A teoria do Zang Fu baseia-se nos principais 6 órgãos e nas principais 6 vísceras, estes se associam e desenvolvem relações íntimas entre si e entre os demais tecidos do corpo a partir de canais colaterais de transporte de energia e matéria. Cada órgão possui sua função, que contribui e depende do bom funcionamento do todo e a partir desse conceito pode-se perceber como ocorre o aparecimento de uma doença e sua dispersão para demais áreas do corpo. Portanto, para compreensão desta teoria como também da MTC como um todo deve-se compreender que os conceitos de órgãos, vísceras, canais, meios de transporte, entre outros não se correlacionam com os da medicina moderna. Os conceitos da MTC foram obtidos a partir da observação do padrão de saúde e do padrão de doença durante anos e se consolidaram por meio da prática clínica (15)(33)(34). Como dito anteriormente, cada órgão e cada víscera na MTC tem um conceito vasto quando comparado com a medicina ocidental, para o pensamento chinês. os Zang-Fu são entidades energéticas que se manifestam em diversos aspectos do corpo e da vida, suas funções podem ser vistas abaixo: Funções do Coração (33)(34). - Governar o Sangue O coração é o responsável pela produção de sangue e pela sua circulação, ele recebe o Qi proveniente dos alimentos e o produz. Um coração saudável fornecerá ao corpo o sangue necessário, e o corpo terá energia e vitalidade para realizar suas atividades. - Controlar os vasos sangüíneos. Esta função está relacionada com o estado dos vasos sanguíneos, porque o estado do Qi do coração é refletido nos vasos sanguíneos e no pulso. Se o coração está funcionando plenamente, os vasos sanguíneos estão cheios e o pulso é regular. - Manifestar-se na compleição Como o coração controla o sangue, ele também é responsável pela 19 distribuição do sangue, de modo que o estado do coração pode ser observado na cor da pele, principalmente na composição das fases, devido à vascularização da área e à superficialidade dos vasos. - Abrigar a Mente ( Shen ) A MTC afirma que o coração é a residência da mente, sendo essa “mente” denominada de Shen . Dentre as definições para a palavra Shen , destaca-se o conceito para faculdades mentais, portanto pode-se dizer que as capacidades intelectuais, o bom uso da razão e a lucidez “residem” no coração. - Relacionar-se à alegria A emoção do coração é a alegria, essa emoção em estado normal é a responsável por favorecer o funcionamento regular dos Órgãos Internos e de suas faculdades mentais, contudo a alegria como agente patológico acontece quando se tem a alegria excessiva, um estado de euforia que se assemelha a um comportamento compulsório. - Abrir-se na língua O coração conecta-se com a língua como sendo o seu órgão dos sentidos, portanto o coração influencia no estado da língua, ele é o responsável por definir a cor, forma e a aparência da língua, principalmente com a área da ponta da língua. Além do aspecto físico, o coração também influencia no estado do paladar e da fala. - Controlar a sudorese A partir da ideia de que o coração controla o sangue e que o sangue relaciona-se com os fluidos corpóreos, podemos dizer que o coração influencia na transpiração. O sangue e os fluidos corporais se transformam mutuamente, por exemplo, quando o sangue está muito denso os líquidos corpóreos penetram os vasos para diluí-lo. Funções do Fígado (33)(34). - Armazenar o Sangue 20 A atividade reguladora do sangue exercida pelo fígado está diretamente ligada ao volume de sangue disponível na circulação. Essa função se divide em três aspectos: regulação do volume do sangue em estado de descanso/atividade e regulação da menstruação. No primeiro aspecto há a regulação dependente de atividade física, quando o corpo está em atividade, o sangue é liberado para os músculos e para os tendões e em estado de descanso, o sangue flui de volta para o fígado. Em repouso o sangue retorna para o fígado com o objetivo de restaurar as energias da pessoa e, ao ser liberado durante o exercício, o mesmo fortalece os músculos e tendões para capacitá-los a exercer a atividade física. A função do fígado em armazenar o sangue está diretamente ligada à menstruação, o estado do sangue do fígado se revela no sangue menstrual e, por consequência, essa função influi diretamente na fisiologia e patologia feminina. Por exemplo, se o sangue do fígado está estagnado o período menstrual pode ser marcado por muitas dores e por coágulos no sangue. - Assegurar o fluxo homogêneo do Qi As palavras chinesas utilizadas para explicar essa função são “ Shu ” e “ Xie ” que tem sentido de “dispersar, espalhar” e “descarregar, libertar, ventilar”, respectivamente. Cada Qi no corpo possui um movimento que é natural para o mesmo e seu funcionamento regulado é marcado pelo Qi fluindo normalmente, o fígado é o órgão que atua como centro de controle fornecendo a energia necessária para o funcionamento regular, garantindo o fluxo homogêneo. A imagem abaixo ilustra o raciocínio supracitado: 21 Figura 2 - Qi do fígado como facilitador do fluxo homogêneo de Qi no corpo. Fonte: Elaboração própria. Adaptado de (33). - Controlar os tendões Os tendões são o tecido do corpo que estão diretamente ligados ao fígado e o funcionamento saudável deles é diretamente dependente da função de armazenamento de sangue do fígado, portanto a força e a capacidade de contração e relaxamento dos tendões depende e é controlado pelo fígado. - Manifestar-se nas unhas As unhas são tidas na MTC como uma extensão dos tendões e, como tal, são dependentesdo estado energético do fígado, que irá se manifestar no estado das unhas. - Abrir-se nos olhos A função de armazenamento do sangue também está ligada aos olhos, que são os órgãos dos sentidos conectados ao fígado. O fígado fornece o sangue que nutre e umedece os olhos e os dá a capacidade de ver. 22 - Abrigar a Alma Etérea A alma Etérea é o aspecto mental do ser humano que o faz encontrar sentido e dá direcionamento, ela é a fonte de vida, propósito, projetos, inspiração, entre outros. O fígado, quando saudável, firma a Alma Etérea, a qual auxilia o corpo no planejamento da vida com sabedoria e perspectiva, em outras palavras, garante um sentido para vida. Funções do Pulmão (33)(34). - Governar o Qi e a respiração O pulmão inala o Qi puro do ar e exala o Qi impuro, essa troca é importante para a manutenção fisiológica do corpo. O Qi puro é extraído pelo pulmão, é combinado com o Qi dos alimentos proveniente do baço para a formação do Qi de reunião e é dispersado para todo o corpo com o objetivo de nutrir os órgãos e tecidos. - Controlar a dispersão e a descida de Qi e Fluidos Corpóreos O pulmão possui a função de dispersar o Qi defensivo para todas as partes do corpo e para o espaço entre a pele e músculos, razão pela qual ele se relaciona diretamente com a pele. É o pulmão o órgão responsável pela distribuição do Qi para o corpo garantindo as funções de defesa e aquecimento dos músculos. Como o pulmão é o órgão mais acima do tórax, o movimento de dispersão do seu Qi é o de descida.A função de descida se dá também para a dispersão dos fluidos corpóreos, garantindo que a pele esteja umedecida, regulação da abertura e fechamentos dos poros e controle da sudorese. - Regular todas as atividades fisiológicas Uma vez que o pulmão é responsável pela dispersão do Qi, pelo controle dos vasos, pela respiração e pela formação do Qi de reunião, sua atividade no organismo possui a função de administrar e de ajudar na regulação das atividades fisiológicas do corpo como um todo. 23 - Controlar o muco nasal O muco nasal é produzido a partir do processo de dispersão do Qi e dos líquidos corpóreos, quando essa função ocorre de forma correta o nariz é umidificado e corretamente lubrificado para garantir a defesa contra agentes patógenos. Funções do Baço (33)(34). - Governar a transformação e o transporte O baço é o órgão responsável por transformar os alimentos ingeridos para captação do Qi, ele faz a separação das partes utilizáveis para as não utilizáveis. Após essa fase de transformação o que foi extraído é encaminhado para o pulmão para se somar ao Qi do ar e ser distribuído para os órgãos do corpo e para o coração onde será usado para a produção de sangue. - Controlar o Sangue A função do baço de fazer subir o Qi controla o sangue no sentido de sustentá-lo e de fazê-lo permanecer nos vasos mantendo a boa circulação. Além da função de sustentação, o baço auxilia na produção de sangue ao fornecer a energia dos alimentos necessária para esse processo. - Controlar os músculos e os quatro membros O baço é o órgão mais importante na disposição de energia física do corpo, pois, a partir da energia extraída dos alimentos, se obtém o Qi que será refinado para fortalecimento dos músculos. - Abrir-se na boca e manifestar-se nos lábios A relação entre a boca e o baço acontece pelo processo de preparação dos alimentos, é a partir da mastigação que o alimento começa a ser processado para no fim ser transformado e transportado pelo baço, portanto a relação entre boca e baço é funcional e o bom estado do baço influi na mastigação forte e num paladar saudável. Os lábios refletem o estado do baço, mais especificamente, a coloração e 24 a umidade dos lábios são refletidos pelo estado de Qi do Baço. - Abrigar o Intelecto O baço é responsável pelo fortalecimento do pensamento, que é aplicado ao estudo, memorização, concentração, entre outras atividades mentais. Essa função se dá pelo fato de que o Qi pós celestial e o sangue são a base para a vitalidade da mente e, sendo o baço o responsável pela produção dos mesmos, sua atividade influi no estado da mente. - Ser afetado pelo estado de ficar pensativo O sentido do movimento da terra é o centrípeto, sendo este um movimento circular que tende a se aproximar do centro. O estado pensativo patológico é o de preocupação excessiva, preso a um ciclo, é um pensamento constante é um estado de obsessão equivalente ao excesso de concentração e de foco em um ou mais assuntos específicos. Esse estado afeta o baço como efeito patológico, como também, pode ser sintoma clínico de uma estado de desequilíbrio no órgão. Funções do Rim (33)(34). - Armazenar Essência e governar nascimento, crescimento, reprodução e desenvolvimento A essência do Rim é composta pelas essências pré e pós celestial. O rim é o órgão responsável pelo armazenamento do produto refinado pela digestão dos alimentos e é o local em que é mantida a energia proveniente da concepção, portanto pode-se dizer que o rim é o responsável pelo combustível para vários estágios da vida. Fazendo uma correlação com a medicina ocidental o rim é o responsável pelas fases de mudança hormonal. - Produzir Medula, abastecer o cérebro e controlar ossos. A essência é base orgânica da medula, sendo essa a fonte material para a formação dos ossos, medula óssea e espinha dorsal. Portanto a função de armazenamento e de fonte da essência do corpo influi diretamente na formação e fortalecimentos da mente e dos ossos. 25 - Governar a Água O rim pertence ao elemento água e por isso é o órgão responsável pelo transporte e transformação dos líquidos de todo o corpo, ele é o principal comandante da micção, da absorção da água pelos intestinos e separação dos líquidos puros e impuros. - Controlar a recepção do Qi O Qi do pulmão flui para baixo e cabe ao rim receber esse fluxo e mantê-lo, caso o rim falhe em sua função o curso do Qi ascende e problemas como asma são observados. - Abrir-se nos ouvidos Os ouvidos são os órgãos do sentidos da água, portanto o Qi do rim influencia na saúde da audição. - Manifestar-se nos cabelos Características como crescimento, aspecto e cor dos cabelos são definidos pela essência do rim. - Controlar os dois orifícios inferiores Os orifícios inferiores são vistos na MTC como a uretra, o ânus e, para os homens, o ducto espermático. O rim é o responsável pela abertura e controle do fluxo dos mesmos. - Abrigar a Força de Vontade (Zhi) O Rim saudável fortalece a mente ao abrigar a força de vontade garantido ao indivíduo vitalidade e propósito. Funções do Estômago (33)(34). - Controlar a "recepção" O estômago recebe os líquidos e alimentos e os retém, essa função tem um sentido literal, mas também possui um sentido mais subjetivo, que é o de controle do que é recebido. A função de recepção também se26 relaciona com o apetite, uma recepção saudável apresenta um apetite regulado e um fluxo dos alimentos dentro da normalidade. - Controlar a maceração e a decomposição dos alimentos Esse processo é o preparo, por meio da fermentação dos alimentos, do substrato para o baço separar e extrair a essência do bolo alimentar. Esse papel inicial, juntamente com o baço, garante ao estômago o papel de constituir o Qi do organismo, sendo eles denominados de “Raiz do Qi pós-celestial”. - Controlar o transporte das essências dos alimentos É atribuída ao estômago e ao baço a função de transportar o Qi para as demais áreas do corpo, principalmente para os membros, portanto se o estômago apresenta-se saudável há a extração e transporte do Qi e o corpo possui força e vigor. - Controlar a descida do Qi O estômago é a porta de entrada para os alimentos e é o início do caminho de descendência do bolo alimentar no corpo, o Qi do estômago desce e envia os alimentos transformados para o intestino delgado. - Ser a origem dos fluidos O estômago para realizar sua função de transformação e decomposição necessita de umidade, uma vez que os líquidos são necessários para a extração da essência dos alimentos. Os fluidos são obtidos a partir do próprio processo de digestão exercido pelo estômago, ele garante que parte do que não foi decomposto se condense para a formação dos fluídos corpóreos. Funções do Intestino Delgado (33)(34). - Controlar a recepção e a transformação O intestino delgado é responsável pela separação do puro, que é direcionado para o baço, e do impuro dos alimentos provenientes do estômago 27 - Separar os fluidos Sua função na separação dos fluidos é semelhante à de sua função de separação dos alimentos, contudo se diferencia no direcionamento que é dado para cada um. Os fluidos descem do estômago, eles são então separados, a parte pura vai para a Bexiga e a impura é direcionada para o intestino grosso. Funções do Intestino grosso (33)(34). - Controlar a passagem e a condução O intestino grosso recebe o alimento digerido do intestino Delgado, para posteriormente transformá-lo em fezes e garante que elas sejam movidas e conduzidas para baixo. Essa função garante ao intestino grosso ser o órgão de excreção do impuro. - Transformar fezes e reabsorver fluidos Essa função de reabsorção dos fluidos acontece para manutenção do equilíbrio correto dos intestinos, para que não haja secura (constipação), nem umidade (fezes amolecidas). Funções da Vesícula Biliar (33)(34). - Estocar e excretar a bile A vesícula biliar é a única víscera a armazenar um fluido puro do corpo e não substâncias impuras que serão decompostas. Sua função de estocar e excretar a bile é a mesma que na medicina ocidental, o excesso de Qi do fígado vai para a vesícula para produção de bile e sua liberação nos intestinos auxilia na função do estômago e do baço na transformação dos alimentos. - Controlar a decisão A capacidade de tomada de decisões é proveniente da vesícula biliar, sua função no corpo ocorre como a mesma atuando como motivador para a realização de propósitos. - Controlar os tendões 28 Enquanto o fígado é responsável pelo controle, a vesícula se responsabiliza pelo fornecimento de Qi para os tendões, fazendo com que, em um estado de pleno funcionamento, os tendões tenham energia necessária para realização de movimentos. Funções da Bexiga (33)(34). - Remover a água pela transformação do Qi Dentro do processo de transporte e transformação dos fluidos no corpo, a bexiga é responsável por receber o que foi separado no intestino delgado, transformando-os em urina e em seguida armazená-la para futura excreção. Funções do triplo aquecedor (33)(34). - O triplo aquecedor é um órgão que possui a função de mobilização do Qi e das substâncias vitais pelo corpo, embora seja tido como um dos seis órgãos Yang o triplo aquecedor não possui uma estrutura física em si, na verdade representa áreas do corpo, sendo elas: ● Aquecedor superior: região torácica acima do diafragma ● Aquecedor médio: região epigástrica acima do umbigo ● Aquecedor inferior: região abdominal abaixo do umbigo Cada aquecedor possui a função de mobilização do Qi e das substâncias vitais dos órgãos presentes naquela área corporal. Funções do pericárdio (33)(34). - O pericárdio é um órgão que se relaciona diretamente com o coração, funcionando como uma cobertura externa do órgão que tem função de proteção e de suporte. Suas funções fisiológicas são semelhantes às funções do coração devido a sua proximidade com o mesmo e sua relação íntima com ele. 29 1.4 Substâncias vitais Na visão da MTC as funções do corpo são desempenhadas a partir da interatividade de determinadas substâncias do corpo, elas são os constituintes materiais e imateriais que constituem o que o pensamento chines considera por corpo e mente. Os mecanismos que compõem o corpo e a mente são as substâncias vitais, cada uma se manifesta de maneira peculiar, sendo umas totalmente incorpóreas se apresentado como uma força ou energia no corpo até como algo material com características físicas palpáveis. Todas as substâncias vitais são, em algum nível, uma manifestação do Qi do corpo e da mente, elas são: o Qi, sangue(Xue), líquidos orgânicos, mente( shen ) e essência( Jing ) (33)(34). 1.4.1 Qi O conceito para a palavra Qi não existe, pois sua tradução literal não e faz possível de comunicar seu verdadeiro sentido, contudo os termos utilizados para definir essa substância vital são: força material, matéria, éter, matéria-energia, força vital, força da vida, poder vital e poder de mover. O Qi é a energia que move os fenômenos do universo, que se apresenta com características materiais e espirituais. Na MTC, o Qi se expressa em diferentes formas no corpo com funções diferentes para exercer uma atividade específica em lugares diferentes do corpo e pode ser compreendido de duas formas: a primeira é pela energia produzida e conduzida pelos órgãos internos com função de fortalecer e nutrir o corpo e a mente e em segundo lugar é utilizados para descrever a atividade fisiológica dos órgãos internos, quando utilizado nesse sentido o Qi representa o complexo de atividades que o órgão desempenha (33)(34). 1.4.2 Essência ( Jing ) O termo essência é utilizado para caracterizar uma substância que é refinada, algo que é o resultado de um processo de refinamento e, por ser uma substância refinada, possui um valor e uma necessidade de ser cuidado e preservado. Para a MTC, a essência é dividida em três categorias: pré-celestial, pós celestial e a essência do rim. 30 A essência pré-celestial é a energia que o corpo herda na concepção originado da combinação das energias sexuais do homem e da mulher, ela é responsável pela nutrição e crescimento do feto e determina a constituição física do indivíduo. A essência pós-celestial é a energia obtidaa partir da alimentação, quando o indivíduo passa a se alimentar o pulmão, baço e estômago entram em atividade para produzir essa substância. Por fim, a essência do rim é um tipo peculiar pois é o produto da interação do pré e pós celestial e possui um papel importante na fisiologia do corpo, ela é produzida e estocada no rim, mas circula por todo o corpo e é a responsável por determinar o crescimento, maturação sexual, reprodução e envelhecimento (33)(34). 1.4.3 Sangue ( Xue ) O sangue é uma forma de Qi denso e material, ele é derivado do Qi dos alimentos obtidos pelo processo de transformação do baço e possui como principal função é nutrir o organismo somando-se a ação nutriente e fortalecedora do Qi. Outra função do sangue é a responsabilidade de umedecer o corpo impedindo que as áreas do corpo sequem (33)(34). 1.4.4 Líquidos orgânicos ( Jin Ye ) O termo utilizado para denominar essa substância é Jin Ye , que pode ser traduzido como úmido, saliva ou fluido. Os líquidos orgânicos representam a parte mais úmida das substâncias vitais, são obtidos a partir da alimentação e passam pelo processo de separação e transformação desempenhado pelo baço. Esses fluidos passam por um processo de separação do puro e do impuro, dos quais o puro sobe para o pulmão para a distribuição no corpo e o impuro é encaminhado para a bexiga para eliminação (33)(34). 1.4.5 Mente ( Shen ) Essa é a forma mais subjetiva e imaterial do Qi e pode ser traduzido como espírito ou mente, sendo “mente” a tradução que melhor se enquadra para a definição de Shen como substância vital. O shen é o responsável pelas atividades 31 mentais e forma o agregado de funções que são a consciência, o pensamento, a cognição, a memória, o sono, a inteligência, os sentidos, os sentimentos, entre outras faculdades mentais (33)(34). 1.6 Canais de energia ou Meridianos Os canais de energia, também chamados de meridianos, são os trajetos pelos quais o Qi e o Xue fluem pelo corpo. São eles que promovem a ligação do meio externo com o meio interno e se relacionam diretamente com os Zang-Fu, como também os conectam às demais estruturas do corpo. É por meio do conhecimento dos trajetos dos meridianos que se torna possível a ação terapêutica das técnicas da MTC. Cada órgão e víscera possui uma energia específica correspondente a cada um dos 5 elementos, a qual é transmitida a partir dos meridianos. Os acuponto são as manifestações do fluxo energético dos Zang-Fu no exterior e por isso cada um constitui uma via de acesso ao interior do corpo e mais especificamente aos órgãos internos. Os meridianos dividem-se em diversas categorias, aqueles que se relacionam diretamente com os órgãos internos se enquadram no conjunto de canais de energia principais. Esses meridianos se distribuem por todo o corpo e são responsáveis por fazer a ligação do alto e do baixo e da ligação do Yin e do Yang, constituindo a unidade sistemática do corpo (35). O grupo de canais de energia principais é constituído por doze meridianos que se agrupam em: canais Yin da mão, canais Yang da mão, canais Yin do pé e canais Yang do pé. A classificação de cada meridiano se dá pela sua natureza, que corresponde às propriedades do órgão que este se relaciona, como também, sentido de trajeto no corpo, entre outros fatores. De acordo com a teoria dos cinco elementos cada órgão e víscera possui um movimento natural e este conceito também permeia a manifestação dos canais de energia. (31)(32)(33)(35) No membro superior temos os meridianos do Pulmão, Coração e Pericárdio, que se agrupam como os meridianos Yin da mão e os meridianos do Intestino Grosso, Intestino Delgado e Triplo Aquecedor constituindo os meridianos Yang da mão. Nos membros inferiores os meridianos do Rim Baço/Pâncreas e Fígado são agrupados como meridianos Yin do pé e os meridianos da Bexiga, 32 Vesícula biliar e Estômago são os meridianos Yang do pé. Os trajetos de cada meridiano são ilustrados na figura a seguir: Figura 3 - Trajeto dos canais principais do corpo. Fonte: (38) Como ilustrado pela figura 3, cada meridiano tem localização bilateral no 33 corpo. Os meridianos de natureza Yin possuem um trajeto que se origina na parte central e percorrem um caminho até se encerrarem nos membros, em contrapartida os meridianos de natureza Yang se originam nos membros e encerram seus percursos na parte central. Cada trajeto de cada meridiano é único e possuindo uma quantidade específica de pontos cada: - Meridiano do Pulmão: 11 pontos. Começa no tórax abaixo da clavícula, segue no sentido radial do braço e termina na mão, mais especificamente no polegar (31)(32)(33)(35). - Meridiano do Intestino Grosso: 20 pontos. Começa na mão, partindo do indicador percorre radialmente pelo dorso do braço e termina na cabeça, lateral à aba do nariz (31)(32)(33)(35). - Meridiano do Estômago: 45 pontos. Começa na cabeça abaixo do olho, desce ventralmente pelo corpo e termina no pé na extremidade lateral do segundo dedo (31)(32)(33)(35). - Meridiano do Baço-Pâncreas: 21 pontos. Começa no pé na extremidade medial do primeiro dedo, sobe medialmente pela perna e termina no tórax no sexto espaço intercostal (31)(32)(33)(35). - Meridiano do Coração: 9 pontos. Começa no tórax, no centro da axila, segue anteriormente pelo sentido ulnar no braço e termina na mão na extremidade medial do dedo anelar (31)(32)(33)(35). - Meridiano do Intestino Delgado: 19 pontos. Começa na mão, na extremidade medial do dedo mínimo, segue posteriormente no sentido ulnar, passa pela escápula e face e termina na cabeça anterior ao trago (31)(32)(33)(35). - Meridiano da Bexiga: 67 pontos. Começa na cabeça na margem interna o ângulo palpebral, sobe pela fronte e desce occipitalmente, bifurca-se no dorso descendo paralelamente à coluna, unifica-se na área posterior do joelho e termina no pé na extremidade lateral do quinto dedo. (31)(32)(33)(35). - Meridiano do Rim: 27 pontos. Começa no pé, na face plantar, sobe medialmente pela perna, sobe pelo abdômen e termina no tórax abaixo da borda inferior da clavícula (31)(32)(33)(35). - Meridiano do Pericárdio: 9 pontos. Começa no tórax no quarto espaço 34 intercostal, desce anteriormente pelo centro braço e termina na mão na extremidade do dedo médio (31)(32)(33)(35). - Meridiano do Triplo Aquecedor: 23 pontos. Começa na mão na extremidade medial do dedo anelar, sobe posteriormente pelo centro do braço e termina na cabeça na extremidade lateral da sobrancelha. - Meridiano da Vesícula Biliar: 44 pontos. Começa na Cabeça na borda lateral da pálpebra, desce lateralmente pelo corpo e termina no pé na extremidade lateral do quarto dedo (31)(32)(33)(35). - Meridiano do Fígado: 14 pontos. Começa no pé na extremidade lateral do primeiro dedo, sobe medialmente pela perna e termina no tórax no sexto espaço intercostal (31)(32)(33)(35). Além doschamados meridianos principais, no corpo podem ser encontrados vasos extraordinários e um conjunto denominado de pontos extras. Os pontos extras são acupontos que possuem funções energéticas próprias e localizações determinadas, mas que não se localizam em um trajeto de meridiano específico. Os vasos extraordinários representam um grupo de meridianos que se diferencia dos meridianos principais, eles não possuem uma relação interior/exterior no corpo e não se relacionam diretamente com o Zang-Fu. Esse grupo de meridianos tem função complementar na circulação de Qi e manutenção do fluxo energético do corpo e atuam como reservatório de Qi do corpo. Dentre os vasos extraordinários, os que devem ser destacados são o Vaso Governador (VG) e o Vaso Concepção (VC). Eles são meridianos que possuem trajetos específicos e manifestam acupontos próprios: - Vaso Governador: 28 pontos. Percorre a linha média posterior do corpo, inicia-se no cóccix, ascende pela coluna vertebral, percorre o crânio, desce por entre os olhos e termina na gengiva. - Vaso Concepção: 24 pontos. Inicia-se no períneo, sobe pela linha média anterior e termina no queixo. 1.7 Fundamentação da Acupuntura A acupuntura é um dos recursos terapêuticos mais conhecido da medicina tradicional chinesa. Sua funcionalidade se dá por meio inserção de agulhas nos 35 acupontos dos meridianos com o objetivo de promover mobilização, a circulação e o desbloqueio da energia, como também, da retirada das energias perversas visando promover a harmonização e o fortalecimento dos Zang-fu e do corpo. É por meio dos pontos de acupuntura dos Canais de Energia Principais que se faz possível mobilizar todos os tipos de Energia do Canal, desse modo atuando sobre o Qi dos Zang Fu Para a compreensão e aplicação da técnica de acupuntura, inicialmente, precisa-se compreender a concepção energética dos canais de energia e da compreensão das funções dos pontos da acupuntura. Os pontos da acupuntura são pontos situados nos canais de energia que se projetam na pele, cada ponto possui características próprias e podem apresentar manifestações de desarmonias dos órgãos internos por meio da dor ou de outro sinal orgânico. A acupuntura usa desse princípios para promover sua ação terapêutica ao exercer essa influência causada pelo estímulo das agulhas transmitindo-a pelos canais de energia e comunicando-se com o Zang-Fu com o objetivo de condicionar o corpo para tratamento de uma patologia.(35) 1.7.1 Sistema métrico da acupuntura Como dito anteriormente, os acupontos possuem localizações específicas no corpo. Cada acuponto pode ser localizado fazendo uso das estruturas corporais sendo utilizadas como ponto de referência. A partir de tendões, músculos, acidentes ósseos, entre outros é feita a medição pela unidade de medida “cun” ou “tsun”. (40) O cun é uma unidade de medida relativa individual e proporcional ao tamanho do corpo, que é definida a partir de medidas dos dedos do paciente, antes da localização dos pontos, o acupunturista deve analisar as medidas comparando com as suas estruturas da mãos com as de seu paciente (40). Seguem abaixo as representações dessa unidade de medida: 36 Figura 4 - Medidas do cun Fonte: (40) Quadro 4 - Descrição das medidas do cun Fonte: (41) 37 2 OBJETIVO Descrever, a partir das literaturas atuais, a sintomatologia da Síndrome-pós-COVID, como também, analisar a viabilidade da acupuntura no tratamento da COVID-19 e identificar os principais acupontos utilizados na prática clínica. 3 METODOLOGIA Esta revisão teve como foco fornecer uma descrição das principais considerações obtidas a partir dos trabalhos publicados acerca do uso da acupuntura no tratamento da COVID-19. Durante a pesquisa foram seguidas as seguintes etapas: identificação das principais bases de dados a serem consultadas, identificação dos trabalhos que abordassem a temática desejada, discussão e análise dos dados presentes nos trabalhos selecionados. A literatura obtida para realização desta revisão teve como principal base de dados o PubMed, Embase e a Elsevier e foram selecionados trabalhos publicados no período de Julho de 2020 até Agosto de 2022. Visto que foram realizados dois tipos de levantamento de dados, os critérios para seleção de trabalhos seguiram modelos distintos. No primeiro momento houve a necessidade de identificação e descrição dos sintomas relacionados às fases tardias da infecção pela COVID-19, portanto os critérios de inclusão foram: estudos que possuiam versão completa disponível para consulta, realização da pesquisa com pacientes acometidos pela COVID-19, descrição dos índices de frequência, duração, gravidade e dos sintomas. Em seguida, foi realizada a pesquisa acerca do tratamento da doença fazendo uso da acupuntura. Para seleção dos trabalhos foram utilizados os critérios: estudos que possuiam versão completa disponível para consulta, realização da pesquisa com pacientes acometidos pela COVID-19, estudos que avaliavam a evolução dos pacientes no tratamento, estudos que descreviam as desarmonias observadas no paciente segundo a medicina tradicional chinesa e 38 estudos que fizeram uso da acupuntura no tratamento sem a utilização de outras técnicas da medicina tradicional chinesa. Como critério de exclusão para ambas as etapas da pesquisa foi considerado se o trabalho encontrava-se na categoria de estudo clínico. Como forma de sumarizar os dados encontrados na pesquisa o recurso utilizado foi o google planilhas, onde os dados foram organizados em quadros para uma melhor visualização das informações relevantes. Na primeira etapa da pesquisa foram considerados doze trabalhos, sendo eles: trabalho de revisão e/ou meta-análise (7), Editorial de pesquisa(1), Relato de caso(1), Análise estatística (2) e Relatório(1). Neles foi estimado o número de 111 sintomas diferentes relatados. No segundo momento, foram selecionados treze trabalhos, sendo eles: relatos de caso (7), artigos de pesquisa (3) e artigos de orientação/editorial (3). Nos quais foram identificados 86 acupontos diferentes utilizados. As palavras chave utilizadas para realização da pesquisa foram: COVID-19, acupunture , post-Covid e treatment. 4 COVID-19 NA VISÃO OCIDENTAL A COVID-19, doença ocasionada pelo vírus sars-cov-2, possui 625 milhões de casos confirmados mundialmente, com 6,57 milhões de óbitos (39). Dentre os casos confirmados, a maioria desenvolve doença aguda moderada ou assintomática, essa fase aguda pode durar de 2 a 3 semanas dependendo da gravidade dos sintomas. Inicialmente, as medidas de cuidados de saúde tomadas no início da pandemia foram de conter a fase aguda e evitar progressão da doença para casos mais graves. O Sars-coV-2 acomete inicialmente e de forma mais intensa os pulmões impedindo as trocas gasosas, que pode levar ao esgotamento e exaustão do sistema respiratório (síndrome respiratória aguda), contudo foi observado que a longo prazo pacientes relatando sintomas, sinaise parâmetros clínicos que podem possivelmente estar associados a acometimentos de efeito crônico por COVID-19, efeitos que podem ser decorrentes da natureza multissistêmica da doença, que desencadeia resposta inflamatória, produção de 39 substâncias endógenas durante a infecção e ocasiona alterações teciduais, imunológicas e hematológicas. Portanto, apesar da recuperação da fase aguda, uma porção dos pacientes que foram acometidos por essa fase tem apresentado sintomas que persistem por mais tempo ou que retornam após um período de ausência de sintomas (8). O “UK’s current National Institute for Health and Care Excellence guideline”(5) considera como “COVID-longo” sintomas que duram de 4 a 12 semanas e por síndrome pós-COVID quando os sintomas persistem por mais de 12 semanas. Um indivíduo infectado pela COVID-19, geralmente, manifesta seus primeiros sintomas dentro de aproximadamente 4 a 5 dias após contato e contaminação com o vírus, sendo os mais comuns: tosse, dores corporais e musculares, perda do paladar e do olfato, febre, dor de garganta e diarreia (4) . Esses são os que têm sido denominados de sintomas da fase aguda, o grau da doença é caracterizada pela gravidade da manifestação dos sintomas pelo paciente. A recuperação desses sintomas da infecção ocorrem em torno de 7 a 10 dias após o seu surgimento e, em casos de doenças críticas, possui uma duração de 3 a 6 semanas. Figura 5 - Classificações para as manifestações da COVID-19 Fonte: (4). Os termos “COVID-Longo” ou "síndrome pós-COVID” têm sido utilizados para descrever sintomas persistentes apresentados por indivíduos que já passaram pela fase aguda. Geralmente o que se observa dos pacientes é que o indivíduo infectado apresenta os sintomas da fase aguda, em seguida, após tratamento e/ou acompanhamento médico nota-se uma fase de recuperação clínica e posteriormente o aparecimento ou a reincidência dos sintomas. 40 4.1 Fisiopatologia da COVID-19 O SARS-CoV-2 é um vírus de RNA, pertencente à família Coronaviridae , é o responsável por causar a doença COVID-19. Sua estrutura é composta por um nucleocapsídeo viral, material genético, espícula de contato com receptores celulares e membrana lipídica (1), como pode ser visto na figura 5. Figura 6 - Esquema estrutural do vírus SARS-CoV-2 Fonte: (4). O processo de disseminação do SARS-CoV-2 humano-humano geralmente acontece pela exposição do indivíduo a partículas contaminadas presentes no ar. Os primeiros sintomas da infecção, geralmente, são os relacionados ao trato respiratório. A dispersão do patógeno no corpo acontece por meio da liberação do mesmo na corrente sanguínea e pela interação e afinidade de sua proteína de membrana com as proteínas da célula hospedeira (2). A ligação inicial do vírus com a célula hospedeira é a primeira etapa da infecção, compreende-se que é por meio da glicoproteína de membrana, denominada de proteína S, que se dá o processo de invasão celular, essa proteína ao entrar em contato com o receptor da célula promove a fusão das membranas (3). Estudos sugerem que o SARS-CoV-2 possui sua maior afinidade com a enzima conversora de angiotensina 2 (ACE2) (1), sugerindo que as células alvo para a infecção do vírus sejam as que o expressam. A invasão direta do vírus na célula hospedeira é mediada pela protease TMPRSS2, que promove a clivagem da proteína S e facilita o processo de reconhecimento celular. 41 Figura 7 - Ilustração do processo de invasão celular Fonte: (4) A imunidade contra o vírus é, inicialmente, inespecífica (1) e sabe-se que a resposta imunológica para este patógeno é um processo inflamatório mediado inicialmente pelo interferon tipo 1(IFN-1). A presença subsequente a invasão celular de antígenos virais na membrana celular resulta em um estímulo para a resposta imunológica mediada por células B e T específicas para o patógeno, além da resposta celular, a imunidade inata atua a partir do sistema complemento por meio das proteínas C3a e C5a juntamente com anticorpos. Além disso, células T helper atuam na produção de citocinas pró-inflamatórias para auxiliar na resposta imunológica. Com base nos estudos acerca do combate à infecção por SARS-CoV-2, classifica-se a resposta inflamatória como resposta primária e resposta secundária. A resposta primária é desencadeada logo a partir do momento de infecção e invasão do vírus com objetivo principal de neutralização do patógeno, a resposta secundária acontece a partir da atividade da imunidade adaptativa e por anticorpos neutralizantes que mediam respostas inflamatórias para combater a contínua replicação viral (1). A infecção causa, inicialmente, a crise respiratória aguda devido ao contato que o pulmão tem com o ambiente externo e o mesmo se torna bastante susceptível a infecção devido a alta expressão da proteína de membrana ACE2 42 nas células do epitélio alveolar. Além do sistema respiratório, as células do epitélio intestinal também apresentam a proteína em suas membranas e por também terem um grande contato com o meio externo, juntamente com o pulmão, são os órgãos considerados como a rota de disseminação do vírus pelo corpo. A distribuição tecidual da ACE 2 é vasta por todo o corpo, permitindo que haja uma disseminação do vírus para uma vasta gama de tecidos corporais, sendo eles células tubulares do sistema renal, na camada basal da pele e demais células epiteliais e endoteliais, como também, mas em menor quantidade por neurônios e células da glia (2). Figura 8 - Representação da distribuição tecidual do receptor ACE2 Fonte: (2) 43 5 SINTOMAS TARDIOS DA COVID-19 Por ser um novo vírus infectante, estudos recentes estão sendo realizados para compreender sua fisiopatologia e definir os efeitos adversos da infecção a longo-prazo. Victoria Higgins et al (6) em seu trabalho “COVID-19: from an acute to chronic disease? Potential long-term health consequences” comenta que os sintomas extrapulmonares e as manifestações do COVID-Longo podem ser ocasionados pela larga disseminação do vírus pelo corpo, que causa uma toxicidade viral direta ou por consequências imunopatológicas devido a resposta de defesa do corpo, como dano celular, trombose associada a inflamação e desregulação da resposta imune. Figura 9 - Demonstração dos possíveis órgãos afetados, como também os prováveis sintomas que surgem a longo-prazo decorrentes da infecção viral. Fonte: (6) A partir do observado na figura 8 e por meio da fisiopatologia da infecção por SARS-CoV-2 pode-se concluir que se trata de uma infecção de caráter multissistêmico. Diversas pesquisas ao redor do mundo têm dedicado atenção para definir melhor quais são os sintomas e tecidos afetados durante todas as fases da infecção. Quadro 5 - Representação dos sintomas relatados na literatura acerca da 44 infecção por COVID-19 Título do artigo Tipo de trabalho Sistemas/ Tecidos afetados Tempo de duração relatado dos sintomas Sintomasrelatados 6-month consequences of COVID-19 in patients discharged from hospital: a cohort study (16) Análise estatística Cardiovascular, muscular, tegumentar, nervoso, respiratório 6 meses Fadiga, fraqueza muscular, queda de cabelo, dificuldades para dormir, disfunção olfativa, palpitações, dores articulares, falta de apetite, tontura, dor no peito, dificuldade para deglutir, rachaduras na pele, mialgia, dores de cabeça, febre baixa, problemas de mobilidade, ansiedade e depressão Aspectos das manifestações da síndrome pós-COVID-19: uma revisão narrativa (7) Revisão Respiratório, cardiovascular, renal, endócrino, gastrointestinal, tegumentar, sanguíneo, sensorial Período de 3 a 24 semanas fadiga, dispneia, dor torácica, manifestações, depressão, ansiedade, comprometimento cognitivo, vascular, acidente vascular cerebral isquêmico e encefalites, disfunção olfativa, gustativa, lesão renal aguda, lesão hepática, artrites, cefaleias recorrentes, perda de massa muscular, disfunção diafragmática, lesão laríngea, disfagia, disfonia, insuficiência cardíaca, miocardite, disfunções ventriculares, arritmias, trombose venosa profunda, tromboembolismo pulmonar e pericardite 45 Long COVID: An overview (4) Revisão Respiratório, muscular, neurológico, cardiovascular, gastrointestinal, tegumentar Se estendem por mais de 12 semanas Fadiga, dispneia, dores articulares, dor no peito, ansiedade, depressão, estresse pós traumático, tosse, disfunção olfativa, disfunção gustativa, dores de cabeça, queda de cabelo, disfunção de concentração, palpitações, mialgia, insônia, diarreia More than 50 Long-term effects of COVID-19: a systematic review and meta-analysis (17) Revisão e meta-análise Cardiovascular, respiratório, tegumentar, neurológico 14 a 110 dias Fadiga, dores de cabeça, falta de atenção, queda de cabelo, dispneia, tosse, desconforto peitoral, fibrose pulmonar, apneia do sono, arritmia, miocardite, depressão, ansiedade, desordens obsessivas compulsivas, suor noturno, Post‑COVID‑19 Symptom Burden: What is Long‑COVID and How Should We Manage It? (18) Análise estatística Cardiovascular, respiratório, nervoso Duração do sintomas dentro de um agrupamento de 47 a 75, 76 a 100, 101 a 125 e 126 e 167 dias falta de ar, mialgia, ansiedade, fadiga, distúrbios para dormir, déficit de atenço, problemas cognitivos, tosse, dor peitoral, dor de garganta, febre, anosmia, disfunção gustativa, Symptom Duration and Risk Factors for Delayed Return to Usual Health Among Outpatients with COVID-19 in a Multistate Health Care Systems Network — United States, March–June 2020 (19) Relatório Respiratório, cardiovascular, gastrointestinal, muscular, 14 a 19 dias Fadiga, tosse dor de cabeça, falta de ar, anosmia, dor corporal, disfunção gustativa, diarréia, constipação, náuseas, dor peitoral, dor de garganta, dor abdominal, confusão mental, 46 Symptoms, complications and management of long COVID: a review (20) Revisão Respiratório, cardiovascular, gastrointestinal, muscular, neurológico, auditivo 12 semanas Fadiga, dispneia, dor peitoral, aperto peitoral, anosmia, disfunção gustativa, dor de garganta, tosse, rinite, congestão nasal/ sinusite crônica, dor auricular, perda auditiva, diarreia, náuseas, perda de apetite, dor abdominal, perda de peso, gastrite, vômito, dores nas articulações, mialgia, perda de memória, dificuldade para se concentrar, insônia, ansiedade, depressão, mudanças de humor, pensamentos suicidas, formigamento, irritação ocular, queda de cabelo, COVID‑19 and its sequelae: a platform for optimal patient care, discovery and training (21) Editorial Nervoso central e periférico, cardiovascular, hepatobiliar, muscular esquelético, pulmonar Duração variável com máximo descrito de 12 meses Fadiga, falta de ar, dores de cabeça, dores musculares, Long-Term Sequelae of COVID-19: A Systematic Review and Meta-Analysis of One-Year Follow-Up Studies on Post-COVID Symptoms (22) Revisão e meta-análise Respiratório, cardiovascular, neurológico, gastrointestinal 1 ano Fadiga, dispneia, falta de ar, tosse, dor peitoral, dor na garganta, dificuldade de deglutir, depressão, ansiedade, casos de esquecimento, dificuldade de concentração, anosmia, disfunção gustativa, dores articulares, mialgia, dor de cabeça, confusão mental, queda de cabelo, palpitações, dor abdominal ,febre, náuseas, diarreia, perda de apetite, sensação de aperto do peito, 47 Post-acute COVID-19 syndrome (8) Revisão Respiratório, cardiovascular, neurológico, tegumentar, renal, gastrointestinal Duração variável com máximo descrito de 12 meses Fraqueza muscular, dor difusa, mialgia, dores articulares, perda de peso, anosmia, dispneia, tosse, respiração disfuncional, diarreia, disfunções renais crônicas, dor peitoral, palpitações, insônia, ansiedade, depressão, dor de cabeça, déficit cognitivo, estresse pós traumático, perda de cabelo, irritações na pele The Effectiveness of Acupuncture in The Treatment of Post COVID-19 (9) Relato de caso Respiratório, nervoso 2 meses Fadiga, problemas de memória, insônia, falta de fôlego, ansiedade, depressão, dor generalizada, dificuldade de concentração, estresse pós-traumático Fonte: Elaboração própria O quadro 3 demonstra uma sintomatologia diversificada, o que torna importante a existência de trabalhos, como os demonstrados acima, que descrevem as manifestações clínicas em pacientes para permitir uma melhor compreensão das fases da infecção. A COVID-19 apresenta uma gama de sintomas físicos e psicológicos debilitantes que persistem por tempo indeterminado em uma parcela considerável de indivíduos (10–35% dos pacientes de modo geral e 85% para aqueles que foram hospitalizados) (7), portanto analisar as possibilidades de manifestações de sintomas fornece uma visão global e compreender as condições clínicas da doença. Mesmo com uma vasta gama de sintomas citados, percebe-se que há uma prevalência de sintomas acima de outros, sendo a fadiga o sintoma mais relatado nos artigos, como também possuindo o maior índice nos relatos dos pacientes entrevistados nas pesquisas. Na figura abaixo podem ser observados os sintomas mais recorrentes nas fases tardia e crônica da doença. 48 Figura 10 - Principais sintomas relatados na fase crônica da COVID-19 Fonte: (8). É importante considerar que os trabalhos consideraram variações de tempo diferentes um dos outros e que muitas vezes não marcam o período de fim dos sintomas, mas sim de persistência dos mesmos. Durante as variadas fases da infecção também percebe-se que há uma variação quanto a persistência dos sintomas, alguns se mantém constante durante muito tempo, em outros casos há um abrandamento e em seguida o retorno do mesmo sintoma, como também o aparecimento de novos durante o passar das semanas. 6 ETIOPATOGENIA NA MTC Maciocia nos diz que “A medicina chinesa enfatiza o equilíbrio como uma questão-chave da saúde”, a partir dessa afirmação pode-se traçar uma relação entre o estado de saúde pleno com o processo de homeostasia do corpo. No corpo saudável os órgãos internos cumprem com suas funções corretamente,o Qi e o Sangue fluem pelos canais livremente e os ciclos de geração e dominância ocorrem sem que haja consumo ou abuso de um elemento sobre o outro. O desequilíbrio, seja ele emocional, físico ou energético, é tido como um causador de doenças quando ele aflige o corpo e afeta o estado de estabilidade que este se encontrava. As causas de desarmonia são várias, sendo elas fatores internos ou internos ao organismo, porém elas, geralmente, estão englobadas ķnos hábitos de vida, práticas de exercício (ou a ausência), na dietética, no ambiente, entre outros. Quando há o desenvolvimento ocasionado por um agente patológico tem-se o que se entende pela luta do correto (estado de equilíbrio do corpo) com 49 o perverso, essa condição está ligada geralmente a dois tipos de processos: perda da resistência corporal e diminuição da energia vital (vazio de correto) ou influência de um agente patogênico sobre o organismo (energia nociva ou energia perversa). A força e a resistência do organismo são definidos por fatores inerentes ao corpo, sendo eles: constituição física, estado mental, meio externo, alimentação e resistência adquirida pelo treinamento. A constituição física do indivíduo está ligada à energia vital, a essência que é recebida na concepção, oriunda dos pais. O estado mental de um indivíduo está diretamente ligado ao fluxo de Qi do mesmo, quando se tem uma mente centrada e em pleno funcionamento se tem um atividade dos órgãos regulada e a correta expulsão do perverso. A alimentação influencia no estado de saúde, sendo ela o principal meio de fortalecimento do correto, uma vez que uma boa nutrição fortalece o Qi e o sangue. A nutrição do corpo, somada às práticas físicas, aumentam o vigor físico e a resistência corporal ao perverso diminuindo a probabilidade de aparecimento de doenças. Por fim, o ambiente em que o corpo está inserido interfere principalmente no fato de que variações climáticas podem vir a influenciar na diminuição da resistência aos fatores externos, no organismo, abrindo oportunidade para que fatores patogênicos se instalem e resultem em uma doença. Entendendo o princípio das causas das doenças sob o olhar da MTC, pode-se compreender que a manifestação clínica de sintomas revela desarmonia no funcionamento dos órgãos internos (33). 6.1 Causas exteriores de doenças na MTC A medicina chinesa antiga não sabia que a presença de bactérias ou vírus era a causa da infecção e da doença, portanto, até que esse conhecimento fosse adquirido, as infecções causadas por esses patógenos eram consideradas doenças do "vento". A ligação entre o vento e essas discordâncias na saúde pessoal vem da ideia de que os fatores climáticos podem afetar o estado de saúde/doença de uma pessoa, visto que os fatores causadores permeiam o corpo causando um desequilíbrio no fluxo do Qi. Essa maneira de pensar e de 50 compreender a invasão de fatores patogênicos evidencia a visão da MTC em compreender que a doença é percebida como resultado da desarmonia que o fator externo causa no interior do corpo. Algumas teorias foram formuladas no decorrer da história para compreender melhor o processo patológico dos agentes exteriores, no período de 1644 a 1911 surgiu uma escola denominada de “Wen Bing” (escola de doenças do calor) que afirmava e descrevia as características dessas doenças como sendo: caracterizadas pela febre e tem como causadores o vento-calor na fase inicial, o fator patogênico penetra no corpo pelo nariz ou boca, esse fator tem tendência a ser internalizar e gerar calor interior, uma vez no interior a doença tende a prejudicar o Yin. Vale ressaltar que embora sejam denominadas de doenças de calor, nem toda invasão de vento-calor é uma doença de calor, cada doença apresenta seus padrões próprios com o passar do tempo e com a instalação da mesma no corpo do indivíduo. Como dito anteriormente, os fatores patogênicos penetram no corpo por meio das camadas mais superficiais do corpo ou por meio dos orifícios (principalmente boca e nariz), esse pensamento descreve como esses agentes podem adentrar e afetar os órgãos internos e causar desarmonias nos mesmos. Inicialmente, o processo de infecção se dá do meio externo para o espaço entre pele e pêlos(espaço ainda considerado exterior quando comparado com os órgãos internos), caso não haja tratamento o agente tende a seguir pelos canais de conexão do corpo e penetra cada vez mais no organismo até chegar ao nível mais profundo que são os órgãos internos. As manifestações clínicas apresentam padrões de desarmonia que se alteram de acordo com o estado da infecção, por isso, cabe ao profissional da MTC compreender os sintomas e identificar os padrões de desequilíbrio do Qi para que haja a intervenção clínica em busca da regularização da saúde do indivíduo (33). 7 TRATAMENTO DA COVID-19 COM ACUPUNTURA A intervenção terapêutica por meio da acupuntura é uma prática utilizada 51 no tratamento de diversas doenças. Por ser uma medicina de cultura milenar, a MTC possui conhecimento adquirido pela experiência no desenvolvimento de técnicas e metodologias para a prevenção e cura de doenças(9). Dentre as técnicas utilizadas na MTC, as que estão sendo mais amplamente utilizadas para tratamento de pacientes acometidos pela COVID-19 são a acupuntura, a moxabustão, a ventosaterapia, a auriculoterapia e a emulsão de ervas medicinais. Até o presente momento, o uso da acupuntura para tratamento da COVID-19 contribuiu para a amenização e alívio dos sintomas apresentados, como também para a redução do tempo de internação contribuindo positivamente na contenção do vírus(10). Devido ao caráter multissistêmico da infecção e dos variados endótipos que podem se manifestar, as estratégias de tratamento com acupuntura obedecem às manifestações dos distúrbios dos pacientes. Não há um protocolo de tratamento, o que se observa é a compreensão da fisiopatologia do estágio da infecção e o diagnóstico energético para a decisão dos pontos a serem utilizados. O quadro 4 demonstra uma série de estudos e relatos de casos que utilizam a acupuntura como um dos tratamentos da doença e os pontos utilizados. Quadro 6 - Representação dos pontos utilizados no tratamento com acupuntura para COVID-19 Título Tipo de estudo nº de pacientes Acupontos utilizados Understanding of guidance for acupuncture and moxibustion interventions on COVID-19 (Second edition) issued by CAAM (10) Artigo de orientação - 1ª combinação: B12. B13, B20, IG4,IG11, P5, P10, VC6, E36, BP6 2ª combinação: IG4, F3, VC22, P5, P6, E36, BP6 3ª combinação: B11, B12, B13, B15, B17 4ª combinação: F1, VC17, VC6, VC4, VC12 5ª combinação: PC6, E36, E25, VC12, VC6 52 Two cases of coronavirus disease 2019 (COVID-19) treated with the combination of acupuncture and medication in bedridden patients (23) Relato de caso 2 E36, BP6, IG4, F3, IG11, P7 The Role of Acupuncture for Long COVID:
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