Osteoporose

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Gustavo Moreno T19
Aula 16: Osteoporose:
Introdução:
-Osteoporose – osso poroso
-Pouco diagnosticada ainda, principalmente em homens
-Aumento da mortalidade e morbidade
-A fragilidade contribui para o aumento de quedas e fraturas
-Muitos idosos com alto risco de fraturas não são identificados
-Importância do diagnóstico precoce
-O risco de fratura osteoporótica é multifatorial 
Obs: é assintomático, o paciente só lembra que tem quando fratura
2 células da massa óssea: osteoclasto (reabsorção), osteoblasto (formação)
Definição:
-Doença osteometabólica sistêmica caracterizada pela diminuição da massa óssea e deterioração da microarquitetura do tecido ósseo, com maior suscetibilidade a fraturas
Epidemiologia:
-Prevalência de 50% para as mulheres e 20% para os homens
-Aumenta a incidência com a idade
-Homens têm maior mortalidade que as mulheres nos casos de fraturas
-Fraturas de quadril e vértebras são responsáveis por mortalidade de 20% em 1 ano
-50% dos pacientes pós fratura ficam dependentes para as atividades da vida diária
-Tem relação com a sarcopenia (diminuição da massa e da força muscular)
Fatores de risco:
-Raça asiática (+ comum) ou caucasiana, mulheres negras têm menos fraturas
-Fatores genéticos
-Pessoas magras ou baixo peso
-Sedentarismo
-Imobilidade (acamados perdem muita massa óssea)
-Menor produção de vitamina D (por causa do envelhecimento)
-Álcool, bebidas a base de cola (diminui a massa óssea)
-Tabagismo (para pacientes com menos de 60 anos que fumam durante muito tempo, já pode pedir densitometria óssea)
-Dieta pobre em cálcio
-Antecedente de fraturas em parentes de 1º grau
-Pouca exposição solar
-Medicamentos → corticoides, anticonvulsivantes, imunossupressores, lítio, varfarina, heparina, mtx,
-Hipogonadismo em homens
-Fratura prévia
-Menopausa precoce não tratada
-Doenças que levam a perda óssea → leucemia, AR, CA, hipertireoidismo, mieloma múltiplo
Classificação:
Primária tipo I
Predominantemente em mulheres, associada à menopausa
Perda acelerada do osso trabecular
Fraturas vertebrais comuns
Primária tipo II
Ocorre tanto em mulheres quanto em homens idosos
Compromete ossos cortical e trabecular
Ocorrência de fraturas vertebrais e de fêmur
Secundária
Endocrinopatias  – tireotoxicose, hiperparatireoidismo e hipogonadismo
Drogas – glicocorticóides, antiácidos contendo alumínio, hormonio tireoidiano, anticonvulsivantes, ciclosporina A
Doenças genética – osteogenesis imperfecta
AR
Doenças TGI
Transplante de órgãos
Imobilização prolongada
Mieloma múltiplo
CA de mama
Anemias crônicas
Mastocitose
Tto prolongado com heparina
Secundária:
Insuficiência renal crónica
Hipercalciúria idiopática
Paraplegia, quadriplegia
Deficiência de proteína
Medicamentos: inibidores de bomba de prótons, excesso de vitamina A, ISRS, glitazonas
Locais de fraturas:
Fêmur proximal
Rádio distal – (+) idosos mais jovens
Úmero proximal
Quadro clínico:
-Assintomático
-Fratura de fêmur, punho, úmero e vertebrais (úmero é o menos frequente)
-As fraturas de vértebras mais frequentes são as torácicas inferiores (T11/T12) e lombares superiores (L1/L2)
-Causas das fraturas vertebrais – quedas, inclinar-se para frente, ao tossir, levantar um peso, sentar abruptamente
-Dor de fratura vertebral é aguda, forte intensidade, dura de 6 a 8 semanas, piora com a digitopressão e com os pequenos movimentos (respirar, deitar)
-Cifose – colapso vertebral progressivo, “corcunda de viúva"
-Cifose – leva a obstipação, plenitude pós-prandial, dor abdominal, diminuição da expansibilidade pulmonar, problemas com a deglutição (compromete o estado geral do paciente)
Fratura em tipo em bacalhau:
	
	→ Fratura vertebral
→ Compressão de vertebral que gera achatamento vertebral
→ Fratura em tipo Bacalhau
Candidíase inframamária
Aumento de incidência de infecções pulmonares
Pelas mamas que caem com o envelhecimento e por baixo das mamas por ser quente
Exames complementares:
Exames laboratoriais:
-Hemograma (anemia? pensar em neoplasia → mieloma), eletroforese proteica (gamapatia monoclonal), creatinina, PTH (hiperparatireoidismo), Ca+ iônico (vai estar aumentado – lembrar que ele não está ligado a albumina), fósforo, vitamina D, calciúria de 24 horas (espoliação de Ca+ por via urinária), TSH (tireotoxicose) e fosfatase alcalina (vai estar aumentado, além das doenças hepáticas, tumores metastáticos ósseos)
-Osteocalcina
-Outros: LH, FSH, GH, anticorpos, anticorpos antitransglutaminase e endomísio (para ver doença celíaca → diarréia, emagrecimento e osteoporose)
-Testosterona (principalmente após os 70 anos – baixa na testosterona maior chance de ter osteoporose)
Exames radiológicos:
-Rx de coluna dorsal e lombar – diminuição da densidade óssea, acentuação das corticais ósseas dos corpos vertebrais, acentuação do trabecular, vertebral côncavas, achatadas,a cunhadas ou por compressão.
-Densitometria óssea → padrão ouro
Duplas emissão com fontes de raio-x
⇒ T-Score: (+ usado no dia a dia) 
Indica que a densidade mineral óssea do usuário está sendo comparada a valores de referência de alguém do mesmo gênero, no pico de massa óssea entre 25 a 35 anos → compara com pacientes jovens!!
⇒ Z-Score: 
São os números de DMO de um usuário comparados com um grupo da mesma faixa etária, massa corporal e gênero
Obs → quando pedir densitometria em pacientes sem fatores de risco?
> 60 anos para as mulheres e >70 anos para os homens
Normal // Osteopenia  // Osteoporose // Osteoporose grave
⇒ Osteoporose: valores de DMO abaixo de -2,5 desvios padrão de referência com a normalidade
⇒ Osteopenia: valores de DMO entre -1,0 e -2,5 desvios padrão de referência com a normalidade
⇒ Normal: valores de DMO dentro da normalidade de referência → entre o 0 e -1,0
Tratamento:
Preventivas:
-Boa nutrição
-Ingesta de cálcio – 1000 a 1500mg por dia
-Bom aporte proteico (estimular a massa muscular)
Atividade física, evitar o álcool e tabagismo
-3x por semana, mínimo 30 minutos → musculação leve
-Caminhadas diárias, por 40 minutos
Controle do ambiente para evitar quedas
-Tirar fios soltos, brinquedos dos netos e dos animais, tapetes
-Boa iluminação noturna, barras de apoio
Tratamento farmacológico:
Anti reabsortivos ósseos
Bifosfonatos – alendronato sódico, risedronato sódico, ibandronato sódico (“piorzinho” demonstrado por estudos), pamidronato
*Inibem os precursores dos osteoclastos
*86% de aumento da massa óssea
*Reduz as fraturas axiais em 50%
*Alendronato 70 mg em jejum/semana, Ibandronato 150 mg/mensal e Risedronato 35 mg/semana e 150 mg mensal
*Não protege contra fratura de quadril
*De todos, o ibandronato é o pior!! (ganho de massa óssea e de fêmur não foi tão significativo)
Potência dos Bifosfonatos:
*Ácido zoledronico → risedronato sódico, ibandronato → alendronato sódico
Obs: alendronato: não protege o quadril
*Ácido Zoledrônico: injetável, dar a cada 6 horas ou a cada 12 horas. 
É uma medicação cara e é usada quando o paciente não suporta mais a medicação oral ou quando quer essa opção terapêutica.
Feito em ambiente hospitalar, pois tem caso de fibrilação atrial na pós medicação.
*Ibandronato sódico – não protege contra fratura de quadril
*Avaliar depois de 5 anos → risco de fraturas atípicas do fêmur
*Tomar as medicações em jejum e não pode deitar depois que toma
*Podem fazer osteonecrose em mandíbula
Osteoformadores
*Teriparatida!!
*Injetável
*$$
*Age sobre os osteoblastos, aumentando a ação dessas células
*Ação precisa na osteoporose severa, com alto risco de fratura
*Custo elevado
*Contra indicado na Insuficiência renal
Denosumab e Romosozumab
*Injeção subcutânea
*Indicação na falha, intolerância ou contraindicação aos bifosfonatos, pacientes graves ou de alto risco
*Usado cada 6 meses
*Evita a formação dos precursores dos osteoclastos.
Suplementação de Ca++ e vitamina D
*Avaliar risco e benefícios (pois o cálcio se deposita nas artérias, principalmente o carbonato de cálcio)
*Carbonato de cálcio, fosfato tribásico de cálcio, cálcio citrato malato
*Cálcio citrato malato usar naqueles com constipação ou com história de calculo renal*Reposição de vitamina D – 400 ui a 800 ui/dia
*Deficiência de vitamina D – 50.000 ui/semana 8 semanas
Estrogênios:
*Não é a primeira opção no tratamento da osteoporose***
*VO ou transdérmico
*Age como anti-reabsortivo ósseo
*Aumenta o Risco de TVP e CA de mama
*Para aquele paciente idoso + jovem
*Se o paciente é fumante, não dar o estrogênio
Raloxifeno:
*Prevenção e tratamento da osteoporose
*Aumento da massa óssea é menor do que dos estrogênios
*Reduz fraturas de coluna em 50%, mas não reduz de quadril
*Mais usado em idosas mais jovens e OP de coluna
Calcitonina:
Hoje em dia não é mais usada para tratamento para osteoporose
Age nos osteoclastos, inibindo a reabsorção óssea
Usada normalmente em pacientes com fraturas de vértebras
Usada nos pacientes com fraturas para diminuir a dor, pois libera endorfinas
Nasal na dose 200 UI por borrifada
Aumento discreto da densidade mineral óssea
Não é mais usada para tratamento de osteoporose hoje em dia – difícil de encontrar!!