SP2 sintese choque

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SP2
Ana Silvia Caldas Ferreira Liss
6ª fase / Turma 7
O paciente Durval, 87 anos, procurou atendimento médico após quadro clínico de melena há 7 dias, queda do estado geral e redução do apetite. Dentre os medicamentos de uso contínuo do paciente, evidencia-se: carvedilol, marevan, enalapril, espironolactona e furosemida. Histórico de HAS e FA. 
Considerando o melena, surge a hipótese de hemorragia digestiva alta (porém não necessariamente por ser melena é alta, assim como não porque é hematoquezia que é hemorragia baixa, embora sejam as formas mais comuns). Dessa maneira, seria indicado realizar uma endoscopia para encontrar o foco do sangramento. Tal sangramento poderia ser desencadeado pelo uso do marevan, considerando que é necessário realizar monitoramento do TAP/RNI quando utiliza tal medicamento. Dentre as características encontradas no exame físico, vale ressaltar:hipocorado, hipoidratado, com equimoses nos MMSS, normotenso, taquicárdico, hipotérmico, abdome doloroso a palpação, sinais de IC no MIE. Com esse quadro inicial, o paciente fecha critérios para SIRS, ou seja, presença de um quadro inflamatório instalado. O fato de estar normotenso provavelmente está relacionado com com o mecanismo compensatório de controle de PA, onde os barorreceptores percebem a queda da PA e ativam o eixo neuro-hormonal, liberando catecolaminas que são responsáveis por uma vasoconstrição, além da ativação do SRAA, na tentativa de regularizar a PA. 
Em relação ao quadro laboratorial evidenciado, vale ressaltar a anemia que o paciente apresenta, leucocitose com desvio à esquerda, hiperuricemia, hipocalemia, creatinina aumentada, plaquetas baixas e RNI aumentado. Por esse quadro, o paciente fecha critérios de SOFA para sepse ( plaquetas abaixo de 150.000, creatinina 1.8 - provavelmente com diurese diminuída, considerando as alterações renais evidenciadas no exame). A alteração renal está relacionada aos mecanismos de controle da PA e potássio diminuído pela secreção de adrenalina. Por estar com leucocitose e fechando critérios para SIRS, a investigação pela endoscopia evidenciaria se a infecção tem relação com o trato gastrointestinal, se não for encontrado foco hemorrágico pela endoscopia, deve seguir realizando colonoscopia. Lactato também seria um exame necessário para auxiliar no diagnóstico e poderia ter sido solicitado naquela primeira coleta, além de outros exames, valor de PA e informações como nível de consciência para iniciar protocolo de transfusão de concentrado de hemácias. Após o diagnóstico de SEPSE, deve ser iniciado o protocolo de primeira hora, com monitorização de PA/FC, oxigenioterapia, administração de volume e acesso venoso. Coleta de exames para investigação do agente patológico (se a investigação não ultrapassar 45 minutos, deve ser realizado o uso de antibioticoterapia empírica de amplo espectro, mas direcionado ao foco suspeito).
 Como no caso do paciente foi realizado antibioticoterapia não responsiva, além de piora do quadro clínico mesmo com volume, provavelmente o paciente se encontra com choque séptico (apesar de não ter a PA dele). Assim que sair o resultado da pesquisa de agente infeccioso, deve ser trocado o antibiótico para um sensível ao agente patológico. Pelo raio x, aparentemente o paciente está com Pneumonia (apesar de também não trazer mais características sobre o quadro clínico dele), e esta pode ser secundária ao internamento do paciente, já que no primeiro raio x não possui alterações ou foi adquirida antes do internamento mas com manifestações do quadro clínico pulmonar apenas depois.
Referências
HEMATOLOGIA. A série branca. [São Paulo: Mederi, 2019]. 217p., il. algumas color. (Medgrupo - Ciclo 1. Medgrupo - Residência médica 2019).
CIRURGIA. Resposta endócrina e imunológica ao trauma, queimaduras, cicatrização de feridas, choque, suporte nutricional, cirurgia plástica. [São Paulo: Mederi, 2019]. 191p., il. algumas color. (Medgrupo - Ciclo 1. Medgrupo - Residência médica 2019).
REUMATO. As vasculites. Amiloidose. [São Paulo: Mederi, 2019]. 168p., il. algumas color. (Medgrupo - Ciclo 1. Medgrupo - Residência médica 2019).