Doenças pleurais

Prévia do material em texto

Anne Karen Reis PNEUMOLOGIA 
Doenças pleurais 
 
ANATOMIA 
 
 
 
No nosso tórax, existem duas cavidades que vão acomodar o pulmão, que é recoberto por folhetos pleurais, 
denominados pleura parietal, que a parte que recobre a parte interna no tórax, e a pleura visceral, que recobre 
a víscera, o pulmão. São compostas por células mesoteliais que possuem microvilosidades e essas células 
produzem o ácido hialurônico, óxido nítrico e TGF-beta, permitindo o deslizamento entre elas sem que haja 
dor. 
 
Suprimento sanguíneo 
 
● Arterial: artérias. intercostais, pericárdio frênicas, frênicas superior e músculo frênica 
● Venosa: capilares sistêmicos 
 
Inervação 
 
● Visceral-simpático, sem receptores da dor 
● Parietal-frênico, intercostais e plexo braquial 
 
Pleura parietal possui receptor de dor. Quando o paciente tem pneumonia, não necessariamente ele vai sentir 
dor. A dor ocorre quando há processo de inflamação da pleura parietal (dor pleurítica). 
 
LÍQUIDO PLEURAL 
 
● Volume: 1 ml coelhos; 2,4 cães 
● Humanos: 0,26 mL/ Kg em cada cavidade pleural → alta taxa de absorção 
● Espessura: mais estreito nas extremidades superiores do que na parte inferior 
● Células mesoteliais, mononucleares, linfócitos 
 
Formação do líquido pleural 
 
Pode se originar nos espaços: 
 
Interstício pulmonar, nos capilares do pulmão ou na cavidade peritoneal. Quando o paciente tem uma cirrose 
hepática ele pode ter ascite e, pelas fenestrações do diafragma, esse líquido da cavidade abdominal passa 
para a cavidade pleural. 
 
 
Anne Karen Reis PNEUMOLOGIA 
● Interstício do pulmão - principalmente 
 
- Origina a maior parte do líquido que entra no espaço pleural. 
- Edema de alta pressão ou alta permeabilidade. 
- A quantidade do líquido pleural formado está relacionada diretamente à elevação na pressão capilar 
pulmonar. 
 
● Capilares pulmonares 
 
- Lei de Starling das trocas capilares. 
- Gradiente de movimento líquido entre as pleuras parietal e visceral. 
- A origem da maior parte do líquido pleural seria dos capilares na pleura parietal. 
 
● Cavidade peritoneal 
 
- Pressão na cavidade pleural é menor do que na cavidade peritoneal (ex: hidrotórax hepático, diálise 
peritoneal) 
- Ruptura do ducto torácico 
 
Clearance linfático 
 
- A capacidade de clearance linfático é 28 vezes maior do que a taxa normal de formação de líquido 
pleural (unilateral é produzido (300 ml por dia em cada cavidade) 
 
EPIDEMIOLOGIA 
 
EUA 
 
● Derrame pleural - 1,5 mi/ano 
● Pneumotórax espontâneo - 20 mil/ano 
 
Doenças pleurais 
 
● Derrame pleural, empiema, derrame pleural maligno, pneumotórax. 
 
Derrame Pleural 
INTRODUÇÃO 
 
Derrame pleural é o acúmulo de líquido no espaço pleural, que expressa uma doença primária da pleura, 
pulmão ou de qualquer sistema orgânico. As principais etiologias são insuficiência cardíaca descompensada, 
derrame parapneumônico, neoplasia, embolia pulmonar e infecção viral. 
 
EPIDEMIOLOGIA 
 
● No Brasil → ocorrem cerca de 730 mil casos de PAC → 140 a 210 mil irão ter 
derrame pleural parapneumônico. 
 
● Desses casos, cerca de 10% evoluem para DPP complicado ou empiema pleural (10-20 mil). 
 
● Mortalidade 6-10% 
 
 
Anne Karen Reis PNEUMOLOGIA 
PATOGÊNESE DO DERRAME PLEURAL 
 
Causas dos derrames pleurais 
 
● Formação aumentada de fluido pleural 
 
- Principalmente por insuficiência cardíaca ou pneumonia 
- Líquido intersticial aumentado no pulmão 
Falha ventricular esquerda, pneumonia e êmbolo pulmonar 
- Pressão intravascular aumentada na pleura 
Falha ventricular direita, síndrome da veia cava superior 
- Proteína aumentada no líquido pleural 
- Atelectasia pulmonar 
- Ascite ou diálise peritoneal 
- Interrupção do ducto torácico 
 
● Diminuição da absorção do líquido pleural 
 
- Obstrução dos linfáticos com a drenagem da pleura parietal 
- Elevação das pressões vasculares sistêmicas 
- Falha ventricular direita, síndrome da veia cava superior 
 
EFEITOS FISIOLÓGICOS 
 
● Sintomas: dor ventilatória dependente, dispnéia, tosse seca ou pode ser assintomático. 
 
● Produz disfunção ventilatória restritiva → vai ocupar o espaço do pulmão e vai fazer 
uma restrição de ventilação do paciente 
 
● Pode afetar a função diafragmática 
- Movimento paradoxal (ventilação alveolar) 
 
● Hipoxemia 
- Shunt intrapulmonar direita-esquerda → o sangue venoso passa pela área 
atelectasiada, mas não ocorre a troca gasosa (hematose) 
- Alterações da relação ventilação-perfusão 
- Redução da difusão pulmonar 
 
● Após toracocentese pode apresentar piora da PaO2 
 
Geralmente, o volume de líquido a ser drenado na toracocentese é de até 1500ml, acima disso pode ter 
complicações, mas depende muito do perfil do paciente. Se o pulmão estiver com um segmento colabado, 
quando ocorre a retirada do líquido, esse pulmão vai se distender, mas ocorrem modificações das pressões, o 
que pode gerar um edema agudo de pulmão. 
 
Na radiografia, quando o paciente tem um líquido visível na incidência póstero anterior, ele já tem um volume 
em torno de 200ml. Se esse líquido só é visível na porção posterior, em perfil, então o volume desse líquido é 
em torno de 80 ml. Existem algumas situações em que o paciente pode ter até 1 ou 2 L e os sinais do derrame 
pleural não são observados. Um dos marcos do derrame pleural na incidência de PA (posteroanterior) é a 
formação de uma parábola: a parábola de Damoiseau. 
 
● Pequena melhora da oxigenação quando o paciente deita-se sobre o lado não afetado. 
 
Anne Karen Reis PNEUMOLOGIA 
DERRAME PLEURAL 
 
Volume 
 
● 75 ml - superfície inferior do lobo inferior e o diafragma 
● 175 ml - preenche o seio costofrênico lateral 
 
Derrames infrapulmonares ou subpulmonares 
 
● Elevação aparente de um ou dois diafragmas 
● Em PA, o ápice do diafragma está aparentemente lateralizado 
● No lado esquerdo, a borda inferior está distante mais de 2 cm da bulha gástrica 
 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
 
● Volume moderado ou grande quantidade de líquido produz sintomas e alterações no exame físico 
 
Sintomas 
 
● Dor pleurítica 
- Torácica difusa 
- Dor referida 
● Tosse seca 
● Dispnéia 
 
Exame físico 
 
● Inspeção: expansibilidade reduzida 
● Palpação: frêmito reduzido, traquéia pode estar desviada contralateralmente 
● Percussão: maciço 
● Ausculta: decréscimo ou ausência dos ruídos respiratórios 
 
EXAMES COMPLEMENTARES 
 
● Radiografia do tórax 
- Incidências: PA, perfil decúbito lateral com raios horizontais (Hjelm-Laurell) 
 
● USG 
 
● TC de tórax 
 
● Toracocentese → geralmente o paciente fica deitado, segurando em um suporte ou 
apoiando o braço na mapa, por exemplo. O médico palpa a ponta da escápula e, 
dois dedos abaixo, procura o espaço intercostal que será puncionado. Realizado 
para diagnóstico ou alívio. 
 
- O líquido é de etiologia cardíaca, geralmente não é necessário fazer a punção. 
 
● Análise laboratorial do líquido pleural e biópsia pleural 
 
- Se a relação da proteína do líquido e a sérica for maior que 0,5, caracteriza exsudato. Se o DHL do 
líquido pleural e o sérico for maior que 0,6, caracteriza exsudato. Se o DHL do líquido for 2x superior 
Anne Karen Reis PNEUMOLOGIA 
ao nível do limite da normalidade sérica, também caracteriza exsudato. Ou seja, é necessário ter o 
líquido e o sangue do paciente para fazer essa análise. 
- Análise do líquido: se a proteína for mais que 3,4 e o DHL for maior que 328, já caracteriza exsudato. 
 
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 
 
Transudatos 
 
● Insuficiência cardíaca 
● Cirrose● Síndrome nefrótica 
● Obstrução da veia cava superior 
● Cirurgia de fontan 
● Urinotórax 
● Diálise peritoneal 
● Glomerulonefrite 
● Mixedema 
● Tromboembolismo pulmonar 
● Sarcoidose 
● Hipoalbuminemia (< 1,5 mg) 
● Atelectasia 
● Pulmão encarcerado 
● Derivação ventrículo-peritoneal 
● HAP 
● Doença Pericárdica 
● Migração extravascular de cateter venoso central 
 
Exsudatos 
 
● Neoplasias 
● Infecções 
● Doenças do colágeno 
● Medicamentos 
 
CLASSIFICAÇÃO 
 
Classificação e características do derrame parapneumônico e do empiema pleural 
 
ESTÁGIO ASPECTO DO LÍQUIDO LABORATÓRIO 
DPP não complicado Claro pH= 7,2; DHL < 1000 UI/L e glicose > 
40 mg% 
Sem bactérias no Gram e cultura 
negativa 
DPP complicado Claro ou turvo pH < 7,2; DHL > 1000 UI/L e glicose < 
400 mg% 
Empiema Purulento Pode ter bactérias no Gram e/ou 
cultura positiva 
Independe dos achados de laboratório 
 
● Extremos de faixa etária (crianças e idosos) 
● Fatores de risco: diabetes mellitus, alcoolismo, má conservação dental, refluxo gastroesofágico, artrite 
reumatóide, doenças crônicas pulmonares e uso de drogas ilícitas intravenosas 
Anne Karen Reis PNEUMOLOGIA 
● Principal agente etiológico bacteriano da pneumonia no adulto: pneumococo 
● No tratamento de empiema (presença de pus), além da antibioticoterapia, é necessário realizar 
drenagem fechada. 
● Tratamento do Derrame Pleural não complicado: antibioticoterapia 
● Tratamento do DPP complicado e empiema: antibioticoterapia + drenagem 
 
TRATAMENTO 
 
● Tratamento clínico 
 
Algumas opções antimicrobianas para agentes específicos 
 
Anaeróbios Penicilina cristalina, amoxicilina + clavulanato, ticarcilina + 
clavulanato, clindamicina, metronidazol, quinolonas de 4ª 
geração, imipenem 
Gram-negativos Cefalosporinas de 3ª e 4ª gerações, amoxicilina + 
clavulanato, ticarcilina + clavulanato, quinolonas de 2ª, 3ª e 
4ª gerações, aztreonam, imipenem 
 
Pneumococos Penicilina cristalina, amoxicilina + clavulanato, ticarcilina 
+ clavulanato, cefalosporinas de 1ª, 3ª e 4ª gerações, 
quinolonas de 4ª geração, imipenem, vancomicina 
Estafilococos (sensíveis à oxacilina) Oxacilina, clindamicina, cefalosporinas de 1ª e 4ª 
gerações, amoxicilina + clavulanato,ticarcilina + 
clavulanato, quinolonas de 2ª, 3ª e 4ª gerações, imipenem, 
vancomicina 
 
● Tratamento cirúrgico 
 
- Toracocentese 
- Drenagem pleural 
- Agentes trombolíticos 
- Pleuroscopia 
- Toracotomia e decorticação 
- Drenagem aberta e pleurostomia 
 
DERRAME PLEURAL - TUBERCULOSE 
 
O líquido tem uma celularidade alta, acima de 1000 leucócitos (? não deu pra entender), predominando 
linfócitos, proteína aumentada acima de 3,4, caracterizando um exsudato, desidrogenase também alta, pH 
relativamente normal, glicose reduzida. Um marcador para tuberculose no líquido é a dosagem da adenosina 
deaminase, que é uma substância que aumenta a acurácia diagnóstica, porém não é específica, ou seja, não 
é patognomônica de tuberculose. No derrame pleural por tuberculose é muito difícil encontrar o bacilo, em 
outras palavras, o diagnóstico de tuberculose apenas pela análise do líquido é muito difícil de ser determinado, 
pode ser preciso realizar pleuroscopia. 
Anne Karen Reis PNEUMOLOGIA 
 
 
Pneumotórax 
 
● Primário 
● Secundário 
● Recorrente 
● Sintomático ou assintomático 
● Tratamento: Drenagem fechada de tórax (cessação da fuga aérea em 3 dias, se não, toracoscopia) 
● Pleurodese 
 
DEFINIÇÃO 
 
Ar na cavidade pleural. 
 
Etiologia → trauma ou espontâneo 
 
Pneumotórax espontâneo 
- Sem história de trauma ou causa aparente 
- Decorre de uma ruptura de uma bolha pleural 
 
● Primário - sem doença pulmonar aparente 
● Secundário - complicação de uma doença pulmonar preexistente 
 
EPIDEMIOLOGIA 
 
● Incidência maior em homens 
● Tabagismo: risco 20x no homem e 8x na mulher 
● Até 20% em repouso ou exercício físico rigoroso 
Anne Karen Reis PNEUMOLOGIA 
● 5% em crises de tosse e espirro 
● Bilaterais - 1%, geralmente associados a trauma 
● Tipicamente homens altos e magros, entre 10 e 30 anos (raro > 40 anos) 
● Fora dessas características → pacientes com alteração da arquitetura pulmonar 
- Enfisema bolhoso, FPI, sarcoidose, pneumoconiose, linfangioleiomiomatose, causas 
catamênicas, metástases, etc. 
 
ETIOPATOGENIA 
 
● Rotura de bolhas ou blebs subpleurais congênitas (ápices) 
 
● Bolhas contralaterais 
 
● Aprisionamento aéreo, independente de bolhas 
 
● Ocorrência familiar - síndrome de Birt-Hogg-Dube (fibrofoliculomas de pele e tipos raros de câncer 
renal) 
 
● Fatores climáticos: situação anticiclônica (clima quente e seco; passagem de frente fria) 
 
● Mulheres: período menstrual - pequenas perfurações diafragmáticas no centro tendíneo 
 
QUADRO CLÍNICO 
 
● Dor torácica súbita, tipo pontada, dispnéia e tosse 
● Inicialmente tipo pleural - dor contínua - desaparece 80% (melhora espontânea 24 a 48h) 
● 10% tosse intensa e irritativa 
● 5% assintomáticos 
● Achados clínicos não refletem o tamanho do pneumotórax 
 
Recorrência 
 
Após 1º episódio - 23 - 40% no 1º ano 
Após 2º episódio - 60% 
Após 3º episódio - 85 - 90% 
 
EXAME FÍSICO 
 
● Abaulamento hemitórax 
● Enfisema subcutâneo 
● Timpanismo à percussão 
● MV diminuído ou ausente 
 
DIAGNÓSTICO 
 
● Anamnese + imagem 
● Radiografia de tórax 
● TC de tórax 
 
 
TRATAMENTO 
 
Pneumotórax espontâneo primário - paciente estável 
Anne Karen Reis PNEUMOLOGIA 
 
● Tratamento conservador 
 
Pneumotórax espontâneo primário - paciente instável 
 
● Drenagem fechada 
 
Pneumotórax espontâneo primário recidivado 
 
● Procedimentos para expansão pulmonar - Toracocentese e drenagem 
● Procedimento para controle de recidivas - Toracotomia + Videotoracoscopia 
 
Pneumotórax espontâneo secundário 
 
● Sempre internar para intervenção cirúrgica → é feita a drenagem e estabilização do 
quadro clínico do paciente. Depois verificar se o pulmão expandiu, como está o 
exame físico e radiológico do paciente e como está o funcionamento do dreno. 
● Índice de mortalidade maior nas recidivas - considerar procedimento de prevenção de recorrência 
(pleurodese), mesmo no 1º episódio 
● Tratamento inicial de escolha - drenagem 
 
CONTROLE 
 
● Expansão pulmonar 
- Exame físico e radiológico 
 
● Bom funcionamento dos drenos 
- Evitar clampeamento 
 
● Monitorar fístula aérea e do volume de drenagem 
- Pelo menos 24h após última evidência de escape aéreo 
- Volume líquido de drenagem < 100 ml/ dia 
 
ACOMPANHAMENTO AMBULATORIAL 
 
● Sem esforços físicos - 1 mês 
● Atividades sociais e profissionais - após 15 dias da completa resolução do quadro