5 SEMESTRE tutoria 5

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5º SEMESTRE 
TUTORIA 05 
OBJETIVOS: 
1. Estudar as doenças inflamatórias intestinais 
2. Revisar as hepatites virais 
3. Entender a indicação do exame solicitado (screening fecal) 
4. Compreender o processo da introdução alimentar no primeiro ano de vida 
5. Relembrar antidiarreicos, antiespasmódicos , SRO; 
 
Objetivo 1 – Estudar as doenças inflamatorias intestinais 
 
As doenças inflamatórias intestinais (DII) são distúrbios inflamatórios crônicos que acometem 
qualquer porção do trato intestinal. Quando falamos de doenças inflamatórias intestinais, 
estamos se referindo principalmente a duas doenças, que e a doença de crohn e a retocolite 
ulcerativa, porem em algumas vezes não conseguimos inicialmente classifica-las e nesse caso 
chamamos de colite indeterminada, isso acontece em 15% dos casos, ao longo do tempo ocorre 
uma diferenciação e podemos diferencia-las. 
Precisamos entender também que elas são doenças multifatoriais e caracterizadas por surtos 
de remissão e exacerbação. 
 
Fisiopatologia 
A fisiopatologia das DII e muito complexa pois envolve uma interação entre susceptibilidade 
genética, ambiente onde se vive e resposta imunológica. Então indivíduos predispostos 
geneticamente, quando entram em contato com algum agente desencadeante geram uma 
resposta imune desregulada, o que vai gerar uma inflamação também desregulada. 
 
Como fatores genéticos foi-se identificados genes que causam susceptibilidade em alguns 
estudos: 
• Na doença de crohn os genes NOD2 / CARD 15 
• Retrocolite ulcerativa Alelos HLA 
 
Como fatores ambientais algumas teorias como higiene, dieta, tabagismo e alteração da 
microbiota intestinal 
 
Fatores de risco 
Idade entre 15 – 40 anos, tabagismo, genética (parentes de 1º grau), dieta, sedentarismo, 
obesidade, uso de aines e antibióticos 
 
Retocolite Ulcerativa 
E uma doença que afeta o reto e o colon, e uma doença restrita, que afeta as mucosas do colo 
e do reto, além de ser uma doença continua e ascendente, reto, sigmoide e colon esquerdo 
 
Doença de crohn 
E uma doença que afeta todo o trato 
digestivo, desde a boca até a região 
perianal, ela e extensa e transmural, ou 
seja, não afeta só a mucosa, ela pode ser 
descontinua, afetar regiões aleatórias, 
mais comum no intestino delgado distal 
e colon direito, e uma doença 
granulomatosa não caseosa, ou seja não 
contem área central de necrose, 
geralmente poucos granulomas são 
vistos. Quando se encontra muitos 
granulomas pensa-se em diagnósticos 
diferenciais 
 
Quadro clinico 
O quadro clinico e muito amplo muito amplo, onde ocorre manifestações no sistema digestivo, 
extra intestinal e inespecíficos, pois as DII são doenças sistêmicas e também tem manifestações 
fora do intestino 
 
Gastrointestinais – manifestações que dependem de qual segmento do trato gastrointestinal 
estão envolvidos. 
 
Pacientes com doença de retocolite distal vão ter diarreia invasiva, tenesmo (vontade intensa 
de evacuar), muco, pus ou desinteria. 
 
Pacientes com doença de crohn de íleo com abcesso ou com estenose tem quadro de sub-
oclusão ou até de oclusão intestinal (impede ou dificulta a progressão do conteúdo através do 
mesmo), pode cursar com abdome agudo, dor abdominal, náuseas, vômitos. 
Por se uma doença mais invasiva essas manifestações vão ser mais exuberantes e típicas 
podendo apresentar estenoses fistulas, abscessos, doença perianal (típica de doença de crohn) 
e se acometer intestino delgado pode ocorrer problemas de disabsorção 
 
Inespecíficos – pode variar muito, desde fadiga, perda de peso, febre e desnutrição, não são 
típicas de DII 
 
Extra intestinais – são importantes pra compreender o contesto inflamatório sistêmico. 
• Hepatobiliar – colangite esclerosante primaria, que é uma inflamação, com cicatrização 
progressiva e estreitamento dos ductos biliares dentro e fora do fígado, causando uma 
diminuição ou interrupção do fluxo biliar, mais comum em retrocolite ulcerativa, doença 
progressiva, ocorre dilatações e estenoses da arvore biliar, aumenta o risco de 
colangiocarcinoma (câncer nas vias biliares). 
• Osteoarticulares – podem ser variadas como artralgia, artrite periférica (associada a 
atividade da doença) ou espondilite 
• Dermatológica – pode ocorrer eritema nodoso (paniculite, nódulos dolorosos 
avermelhados) ou pioderma gangrenoso (lesões ulceradas, extensas, profundas e 
debilitantes em mãos ou regiões de tendões, pouco dolorosas e de rápida evolução). 
• Oculares – uveite (é a inflamação em qualquer lugar do revestimento interior 
pigmentado do olho), episclerite (é uma inflamação do tecido que se encontra entre a 
esclera e a conjuntiva) e conjuntivite (inflamação da conjuntiva) 
• Renais – litíase renal por oxalato de cálcio e ácido úrico 
• Hematológica – pacientes em atividade da doença apresentam hipercoagulabilidade 
que é a facilidade de ocorrer fenômenos tromboembólicos, paciente internado em 
atividade da doença, sangrando muito, deve-se usar heparina, pra se evitar trombose 
venosa profunda ou trombo embolismo pulmonar 
 
Diagnostico 
Para se investigar DII pede-se exames laboratoriais, biomarcadores, exame endoscópico e 
exames radiológicos 
 
Laboratoriais – hemograma (sinais de anemia, plaquetopenia ou leucopenia), avaliação 
nutricional (albumina sérica, acido fólico e vit B12), provas de atividade inflamatória (PCR e VHS, 
para avaliar a gravidade da doença e o grau de inflamação). 
 
Biomarcadores – existem dois Calprotectina Fecal (mais acessível, alto valor preditivo negativo 
ajuda mais no diagnostico diferencial, auxilia na conduta, mas não é definidor) e Lactoferrina 
Fecal (menos utilizada) 
 
Exames endoscópicos – colonoscopia (mais útil na maioria dos casos, pois a DII atinge mais reto 
colo e íleo colonica), endoscopia (quando sintomas de TGI alto), enteroscopia e capsula 
endoscópica (investigação do delgado, mais caros, contra indicado em estenose de intestino 
delgado) 
 
Exame radiológico – trânsito intestinal, enterografia (tomografia e ressonância magnética), 
ultrasson, servem para visualizar onde está inflamado e diagnostico, além de ser usado para 
planejamento operatório, tem a vantagem de não ser invasivo e de fácil acesso 
 
Classificação 
Para de iniciar o tratamento de DII, incialmente devemos classificar o paciente em relação a 
extensão, gravidade e prognostico em relação a apresentação clínica. Para isso levamos em 
consideração dados clínicos, laboratoriais e endoscópicos. 
 
Para retocolite usamos a classificação de montreal para estadiar a extensão da doença 
• Proctite/ retite – doença limitada ao reto 
• Colite esquerda/distal – doença que vai do reto até a flexura 
esplênica 
• Pancolite – tudo aquilo que vai além da flexura esplênica 
 
Para doença de crohn também, utilizamos a classificação de montreal. 
 
Tratamento 
Tem como objetivo a remissão clínica (remissão dos sintomas), endoscópica (diminuição da 
atividade inflamatória). O tratamento e dividido em global e medicamentoso 
 
Global – suporte nutricional e psicológico, vacinações, evitar AINE’s, tabagismo e rastreio de 
neoplasias 
 
Medicamento – tem algumas técnicas pra guiar qual tratamento escolhe 
• Step up – otimização progressiva da terapia, conforme a resposta clínica da doença ou 
exarcebações da doença percebidas pelo paciente ou médico. 
• Top down – inicio da terapia com drogas potentes (biológicas/imunossupressoras) em 
casos graves com fatores de mau prognostico e conforme a doença vai ficando mais 
controlada, vamos descalonando a terapia 
 
Medicamentos utilizados: 
• Derivados de 5-AZA – sulfassalazina e mesalazina, indicados na retocolite ou em quadro 
articular associado 
• Corticosteroides – utilizados apenas nas exarcebações da doença, não devem ser 
utilizados como terapia de manutenção 
• Imunossupressores – azarioprina (mais utilizada), metrotexate e ciclosporina 
• Terapia biológica – infliximabe, adalimumabe, certolizumabe, etc, reservada a 
pacientes mais graves, 
 
 
 
 
 
Objetivo 2 – revisar as hepatitesvirais 
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Objetivo 3 – entender o screening fecal 
 
O sangramento no sistema digestivo pode ser causado por algo insignificante, como uma leve 
irritação, ou grave, como um câncer. Substâncias químicas podem ser utilizadas para detectar 
uma quantidade de sangue nas fezes que é muito pequena para poder ser vista a olho nu ou 
alterar a aparência das fezes (o denominado sangue oculto). A detecção dessas quantidades 
muito pequenas de sangue pode fornecer indícios precoces da presença de úlceras, câncer ou 
outras alterações. Exames de fezes para detectar material genético oriundo de células 
cancerosas pode também ser utilizado para detectar câncer. 
 
Exame fecal com guáiaco 
Para esse exame, uma substância química denominada guáiaco é utilizada pra detectar sangue 
nas fezes. A amostra de fezes para esse exame pode ser obtida pelo médico durante um exame 
de toque retal com um dedo enluvado. Essa amostra é colocada sobre um pedaço de papel de 
filtro impregnado com guáiaco. Uma segunda substância química líquida (peroxidase) é 
acrescentada e a amostra muda de cor se houver sangue presente. 
A pessoa pode levar para casa um kit contendo os papéis de filtro, o que é preferível. A pessoa 
coloca as amostras de fezes de aproximadamente três evacuações diferentes sobre os papéis de 
filtro, que então são enviados ao médico para serem examinadas. 
Se for detectado sangue, outros exames serão necessários para determinar a fonte. 
Antes de fazer esse exame, possivelmente será recomendado à pessoa que evite determinados 
alimentos (por exemplo, carne vermelha) e limite o consumo de vitamina C para menos de 250 
miligramas por dia por três dias antes do exame. 
 
Teste imuno-histoquímico fecal (FIT) 
O teste imunoquímico fecal (do inglês fecal immunochemical test, FIT) utiliza anticorpos 
direcionados contra a hemoglobina humana (uma proteína nos glóbulos vermelhos que faz com 
que o sangue tenha cor vermelha) para detectar sangue nas fezes. Para esse exame, a pessoa 
coleta amostras com um kit caseiro parecido com o utilizado para o exame fecal com guáiaco. 
Se for detectado sangue, outros exames serão necessários para determinar a fonte. 
Esse exame não exige nenhuma restrição em relação à dieta, medicamentos ou vitaminas. 
Esses exames imunoquímicos mais recentes são mais exatos que os exames fecais com guáiaco 
mais antigos e a maioria das diretrizes de associações médicas dá preferência àqueles exames 
para a realização de exames preventivos para o câncer colorretal. Recomenda-se a realização 
anual do teste imuno-histoquímico fecal como exame preventivo para o câncer colorretal. 
 
Exame fecal genético (exame FIT-DNA) 
Essa abordagem utiliza uma combinação de um exame de material genético (DNA) associado ao 
câncer colorretal e o teste imunoquímico fecal (FIT, no qual anticorpos direcionados contra a 
hemoglobina humana são utilizados para detectar sangue nas fezes). A pessoa coleta amostras 
para esse exame com um kit caseiro e depois envia as amostras ao laboratório. 
Se o resultado do exame for alterado, serão necessários outros exames para determinar a fonte. 
Esse exame não exige nenhuma restrição em relação à dieta, medicamentos ou vitaminas. 
Esse exame é mais exato que o teste imunológico fecal e é realizado a cada três anos. Contudo, 
o teste FIT-DNA é mais caro 
 
 
Objetivo 4 compreender o processo de introdução alimentar 
 
 
https://www.msdmanuals.com/pt-br/casa/dist%C3%BArbios-digestivos/tumores-do-sistema-digestivo/c%C3%A2ncer-colorretal#v35603715_pt
 
 
Objetivo 5 – relembrar antidiarreicos, antiespasmosticos e SRO 
Trato gastrintestinal (TGI): os efeitos da acetilcolina sobre 
o TGI são reduzidos pela ação antimuscarínica. Os 
antagonistas muscarínicos causam diminuição do tônus 
muscular, reduzindo a motilidade do TGI, assim como 
também reduzem as suas secreções (p.ex., secreção 
salivar). Contudo, o TGI também apresenta inervação pelo 
sistema autônomo entérico. Dessa forma, os antagonistas 
muscarínicos não conseguem causar o bloqueio total das 
atividades desses órgãos