Patologias da suprarrenal (PFP2)

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Patologias da adrenal
Órgãos pares (uma glândula direita – achatada e 
piramidal, e uma esquerda – semilunar) e 
retroperitoneais. 
Essas glândulas estão localizadas nos polos superiores 
dos rins, e intimamente inseridas na gordura 
perirrenal. 
A glândula é revestida por cápsula espessa de tecido 
conjuntivo, o qual adentra o parênquima 
formando trabéculas. 
O parênquima da suprarrenal é dividido em: 
• Córtex – representa 90% do parênquima. É 
responsável pela secreção de hormônios 
esteroides; 
• Medula – representa 10% do parênquima. É 
secretora de catecolaminas. 
Com isso, podemos afirmar que sua principal função é 
de produção de hormônios esteroides e catecolaminas. 
Histologia 
• Porção medular – é formada por células cromafins 
produtoras de catecolaminas. O principal estímulo 
para produção de catecolaminas são as fibras 
simpáticas. 
• Porção cortical – é dividido em 3 zonas: 
o Zona glomerulosa – zona periférica. 
Representa 15% do córtex; 
o Zona fasciculada – representa 80% do córtex. É 
a maior zona; 
o Zona reticulada – representa 5% e está 
intimamente ligada à medula. 
 
 
 
 
 
 
 
 
ZONA GLOMERULOSA 
É formada por células produtoras de 
mineralocorticoides, sendo o principal a aldosterona. A 
aldosterona é importante para a absorção de sódio e 
consequente água, aumentando a volemia (pressão 
arterial). 
O principal estímulo para a produção de aldosterona é 
angiotensina II. 
ZONA FASCICULADA 
É formada por células produtoras de glicocorticoides, 
principalmente o cortisol. O cortisol age (modula) no 
metabolismo da glicose e do ácido graxo. A produção 
de cortisol é estimulada pelo ACTH 
(adrenocorticotrófico), produzido pela adenohipófise. 
Apesar de baixa capacidade, também é capaz de 
produzir androgênios: DHEAS e DHEA. 
ZONA RETICULADA 
É formada por células produtoras de androgênios, 
sendo os principais: androstenediona, DHEA e DHEAS. 
É estimulada pelo ACTH. 
Ou seja, o ACTH estimula tanto a produção de 
glicocorticoides como se androgênios. 
Produz uma pequena quantidade de glicocorticoide. 
Os androgênios são responsáveis pelas características 
sexuais secundárias (surgimento de pelo, genital 
externa). Se a modulação genital ocorrer no início e de 
forma precoce, a criança nasce com ambiguidade 
genital. 
 
 
 
 
 
 
 
Bianca Louvain 
 
 
 
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EIXO HIPOTÁLAMO-HIPÓFISE 
O hipotálamo vai estimular a adenohipófise a produzir 
ACTH e, após, o ACTH (adrenocorticotrófico), que vai 
estimular a zona fasciculada e zona reticulada do 
córtex da glândula suprarrenal, induzindo o córtex da 
suprarrenal a produzir glicocorticoides e androgênios. 
O excesso de cortisol diminui a produção de ACTH e 
CRH através do feedback negativo, de maneira a 
manter o equilíbrio no organismo. 
Se por alguma patologia, ocorre aumento da ACTH, que 
tem tropismo pelo córtex, iremos ter a presença do 
processo adaptativo: hiperplasia. De maneira 
contraria, a ausência dele gera atrofia. Dessa forma, 
podemos dizer que quem dita o trofismo da 
suprarrenal é o ACTH. 
Exemplo1: paciente autoimune que está tratando seu 
quadro há 10 dias com corticoides, isto é, seu cortisol 
exógeno está elevado. O feedback será para redução 
da produção de ACTH seguido de atrofia da glândula. 
Exemplo2: em um adenoma secretor de ACTH. É 
esperada uma hiperplasia e elevação do cortisol como 
alteração morfológica. 
Distúrbios da suprarrenal 
• Hiperfunção adrenocortical (hiperadrenalismo) – 
córtex da suprarrenal está muito ativado; 
• Hipofunção adrenocortical (hipoadrenalismo). 
Observação: o termo mais adequado é insuficiência 
adrenocortical. 
Além deles, pode ocorrer neoplasias. 
HIPERFUNÇÃO ADRENOCORTICAL 
É causada pela produção excessiva dos três principais 
hormônios do córtex da suprarrenal. 
• Cortisol, aldosterona e androgênios. 
Diante disso, podemos ter 3 síndromes principais: 
• Síndrome de Cushing – causada pelo nível sérico 
excessivo de cortisol; 
• Hiperaldosteronismo – condição em que temos o 
nível sérico elevado da aldosterona; 
• Síndromes adrenogenitais (síndromes de 
virilização ou de feminização) – causadas pelo 
aumento do nível sérico dos androgênios 
(principalmente o DHEA). Esses androgênios serão 
convertidos, na periferia, em testosterona. 
 
 
 
 
 
SÍNDROME DE CUSHING (SC) 
É causada por condições que elevam o nível de 
glicocorticoides, principalmente o cortisol. 
Essa síndrome pode ser dividida em dois grupos: 
• SC endógena – há dois possíveis quadros: 
o Dependente de ACTH – representa 70-80% dos 
quadros. Ela pode ser causada pela doença de 
Cushing e pela secreção ectópica de ACTH. 
o Independente de ACTH – representa 20-30% 
dos quadros. Pode ser causada pelas 
neoplasias adrenocorticais primárias e pela 
hiperplasia macro e micronodular bilateral. 
• SC exógena – é a mais comum. Provocada pela 
administração exógena de cortisol. O grande 
problema desse tipo de administração é que ele 
pode causar atrofia cortical, isso porque o excesso 
de cortisol exógeno inibe ACTH, que para de 
estimular o córtex. A exógena pode ser classificada 
como iatrogênica. ↓ CRH ↓ ACTH. 
 
Quando não há um desmame o quadro de atrofia + 
estresse leva o paciente ao quadro de insuficiência 
adrenocortical aguda. 
A atrofia só vai ocorrer na zona fasciculada e reticulada, 
que são zonas que respondem ao cortisol. 
 
Prova: classificação da síndrome de Cushing. Caso 
clínico com paciente com microadenoma hipofisário ou 
carcinoma de pequenas células pulmonares. Identificar 
o nível sérico aumentado de androgênio e cortisol. 
Classificar de acordo com a síndrome clínica (síndrome 
de Cushing endógena dependente ou independente de 
ACTH, síndrome de Cushing iatrogênica). 
 
 
 
 
 
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SC dependente 
1. DOENÇA DE CUSHING 
Representa 70-80% dos casos. 
A doença de Cushing é a causa endógena mais comum. 
É causada por um microadenoma hipofisário secretor 
de ACTH. 
Como diferenciar a síndrome da doença de Cushing? 
• Síndrome de Cushing é caracterizada pelo 
aumento do nível sérico se cortisol, já a doença de 
Cushing é caracterizada aumento de cortisol 
devido a um microadenoma hipofisário. 
Tem maior incidência em mulheres (4:1), surgindo na 
faixa etária de 20-30 anos. 
Como temos um microadenoma estimulando a 
liberação de ACTH. Esse ACTH vai atuar na suprarrenal 
de forma difusa gerando uma hiperplasia difusa 
bilateral. É bilateral porque o ACTH está livre na 
circulação e vai estimular as duas glândulas. 
 
Prova: paciente com microadenoma: paciente com SC 
dependente de ACTH. 
 
2. SECREÇÃO ECTÓPICA DE ACTH 
É a 3ª causa mais comum (5-10%). Causada pela 
produção ectópica de ACTH, que pode ser por um 
carcinoma de pequenas células pulmonar (síndrome 
paraneoplásica) – é um câncer no pulmão que está 
produzindo em grande quantidade ACTH, pelo 
carcinoma medular da tireoide e pelas neoplasias 
neuroendócrinas (principalmente do pâncreas). 
• O carcinoma de pequenas células pulmonar tem 
maior incidência em homens, surgindo entre 60-70 
anos. Ela cursa com hiperplasia cortical difusa e 
bilateral. 
SC independente 
• ↑ cortisol e ↓ ACTH. 
Representa 20-30% dos quadros endógenos. 
É causado pelas neoplasias adrenocorticais primárias. 
Dentro dessas neoplasias temos o adenoma secretor 
de cortisol (10-20%) e carcinoma secretor de cortisol 
(5-7%). 
 
 
 
 
 
 
 
1. ADENOMA SECRETOR DE CORTISOL 
O adenoma secretor de cortisol tem maior incidência 
em mulheres. Surge na faixa etária de 30-50 anos. 
Cursa com atrofia cortical do parênquima adjacente e 
da glândula contralateral, isso porque o adenoma na 
glândula está produzindo muito cortisol e diminuindo, 
por feedback negativo, o nível de ACTH – falta de 
estímulo das zonas fasciculadas e reticular pelo ACTH. 
• Atrofia bilateral; 
• Supressão do ACTH endógeno. 
2. HIPERPLASIA MACRONODULAR BILATERAL 
É incomum (<2%) e com maior incidência em mulheres. 
Surge entre 50-60 anos. 
É idiopática. No entanto, a superexpressão ectópica de 
outros receptores hormonais (principalmente as áreasresponsivas da zona fasciculada) é uma possível causa. 
Exemplo: GIP, LH e ADH. 
As células da zona fasciculada normal apresentam 
receptores para ACTH. No entanto, com alterações da 
hiperplasia macronodular, ela passa a apresentar 
receptores para o ACTH, LH e ADH. Essa expressão 
ectópica faz com que a célula fique responsiva à 
diferentes hormônios, isto é, ela fica muito ativada. 
Essa super ativação vai inibir o ACTH. 
• A mutação somática (adquirida) em GNAS mantém 
a célula em despolarização constante, ou seja, 
constantemente ativada com produção de cortisol. 
Quando confirmada essa mutação, ocorre a 
síndrome de MCune-albright. 
• Cursa com hiperplasia macronodular (nódulos 
>10mm). 
• Também pode ocorrer mutação germinativa no 
gene ARMC5 (gene de repetição Armadillo 
contendo 5), que é um supressor tumoral. 
MACROCOSPIA DA SÍNDROME DE CUSHING 
Alterações na hipófise e na suprarrenal: 
• A principal alteração na hipófise será a alteração 
hialina de Crooke, que é um acúmulo intracelular 
de filamentos intermediários de queratina, 
causados por altos níveis de glicocorticoides 
endógenos e exógenos. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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• Na suprarrenal as alterações estão relacionadas 
com a causa da síndrome de Cushing: 
o Atrofia cortical – por SC iatrogênico e adenoma 
secretor de cortisol por falta de estímulo o das 
zonas fasciculada e reticular pelo ACTH. Nesses 
casos, a zona glomerulosa é de espessura 
normal, porque essa porção do córtex funciona 
independentemente do ACTH; 
o Hiperplasia difusa – microadenoma, DC e 
produção ectópica de ACTH; 
 
o Hiperplasia macronodular; 
o Nódulos acastanhados causados por excesso 
de lipofuscina; 
 
o Adenoma e carcinoma. 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
A SC inicia-se lentamente e as manifestações iniciais 
são sutis, sendo elas: 
• Hipertensão arterial sistêmica secundária; 
• Ganho de peso – ao longo dos anos começamos a 
ter deposição central de tecido adiposo (o cortisol 
modula o metabolismo de glicose e AG. Logo, seu 
excesso leva a alteração nesse metabolismo, 
elevando o nível de AG). Dessa forma, o paciente 
apresenta obesidade central, fácies arredondada 
(fácies de lua cheia), pletora facial (face 
avermelhada) e corcova de búfalo (deposição de 
gordura na porção posterior do pescoço e costas); 
• Infecções recorrentes; 
• Atrofia muscular; 
• Osteoporose; 
• Estrias cutâneas e pele fina. 
• Polidipsia, glicosuria e hiperglicemia: diabetes 
secundária; 
• Transtornos mentais – depressão e psicose. 
 
 
 
 
hiperaldosteronismo 
É um termo genérico para um grupo de condições 
intimamente relacionada e caracterizados pela 
hiperprodução crônica de aldosterona. 
A principal complicação desse quadro é HAS 
secundária. 
• Clínica: hipertrofia cardíaca, AVE e hipocalemia 
(distúrbios neuromusculares). 
• Diagnóstico: teste de supressão da aldosterona. 
Pode ser dividido em: primário e secundário. 
1. HIPERALDOSTERONISMO PRIMÁRIO 
Caracterizado por uma resposta a ativação do sistema 
renina-angiotensina e aumento do nível sérico de 
renina.
Pode ser causada por: 
• Hiperplasia idiopática bilateral; 
• Neoplasias adrenocorticais primárias (adenoma 
solitário secretor de aldosterona é a causa mais 
comum. Ele é chamado de síndrome de Conn e 
representa 35% dos casos). 
• Hiperaldosteronismo familiar – é observado em 5% 
dos casos. Existem 4 subtipos: 
o HF1 – é o mais comum. Chamado de 
aldosteronismo supressível com 
glicocorticoide; 
o HF2, HF3 e HF4. 
 
O que os diferencia? No primário teremos produção 
autônoma de aldosterona, que leva ao sistema renina-
angiotensina a ser suprimido. É caracterizado por 
níveis elevados de renina. O secundário é quando 
temos uma reposta a ativação do sistema renina-
angiotensina. 
 
Prova: nível de renina baixo → hiperaldosteronismo 
primário. 
 
É a causa mais comum de Hiperaldosteronismo 
primário (60%). Caracterizado por hiperplasia nodular 
bilateral difusa ou focal das células glomerulosas. 
Acomete igualmente homens e mulheres. Surge em 
idosos (acima de 60 anos). 
• Patogênese: é idiopática. No entanto, pode 
ocorrer mutações no gene KCNJ5. 
O gene KCNJ5 codifica a proteína GIRK4, que é uma 
proteína regulatória do canal de potássio. Uma 
mutação nesse gene faz com que o canal de potássio 
fique menos seletivo e assim teremos influxo 
inesperado de sódio – era um canal só de potássio, 
mas, por causa da mutação, passa a passar também 
sódio. A entrada de sódio induz despolarização 
constante na célula glomerulosa, o que resulta em 
aumento da aldosterona. 
 
 
 
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A mutação está associada ao HF3 (hiperaldosteronismo 
familiar tipo III). 
 
É caracterizado pela síndrome de Conn (adenoma 
solitário secretor de aldosterona). 
O carcinoma é raro, com maior incidência em mulheres 
(2:1) e surge entre 20-40 anos. 
• Patogênese: mutações no gene KCNJ5, no gene 
CACNA1H (regula a produção dos canais de cálcio) 
e no gene ATP1A1 (regula a ATPase que controla a 
troca de sódio e potássio). 
A junção dessas 3 mutações resulta em uma célula 
glomerulosa constantemente despolarizada, 
aumentando a produção de aldosterona. 
• Nódulos sólidos, pequenos, unilaterais e 
amarelados. Corpos de espironolactona – 
inclusões citoplasmáticas laminadas. 
 
• São quase sempre lesões solitárias, pequenas 
(menores do que 2 cm de diâmetro), bem 
circunscritas. São amarelo-brilhantes na superfície 
de corte e, surpreendentemente, compostos por 
células corticais carregadas de lipídios, que mais se 
assemelham às células da fasciculada do que às da 
glomerulosa (a fonte normal de aldosterona). 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Representa 5% dos casos. 
• São divididos em 4 subtipos: HF1, HF2, HF3 e HF4. 
O HF1 (aldosteronismo supressível com 
glicocorticoides) é o mais comum. 
Fisiologicamente existem 2 genes importantes que 
regulam a produção de aldosterona: CYP11B1 e 
CYP11B2. Ambos estão no cromossomo 8. 
• CYP11B1 é promotor e responsível a CTH. Logo, o 
ACTH é o estímulo para esse gene; 
• CYP11B2 codifica a aldosterona sintase, isto é, 
produção de aldosterona. É responsível a 
angiotensina II. 
O rearranjo no cromossomo 8 vai induzir alterações 
nesses genes, no qual CYP11B1 vira promotor e 
regulador do CYP11B2. Ou seja, antes ele era 
responsível a angiotensina II e agora é responsível a 
CYP11B1 e, com isso, a aldosterona será responsível a 
ACTH. Resumidamente, o ACTH vai estimular a 
produção de aldosterona. 
A administração de grande quantidade de cortisol, que 
vai diminuir o ACTH e reduzir o nível sério de 
aldosterona. Ele só diminuiu porque quem está 
controlando o nível de aldosterona é o ACTH. 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
• HAS secundária, hipopotassemia (baixo nível de 
potássio), fraqueza muscular, doenças visuais, 
tetania franca e parestesias. 
2. HIPERALDOSTERONISMO SECUNDÁRIO 
É caracterizado por hiperprodução autônoma de 
aldosterona associadas à supressão do sistema renina-
angiotensina e baixo nível sérico de renina. Marcado 
por HAS secundária.
A ativação do sistema de renina-angiotensina pode ser 
causada por 
• Hipoperfusão renal (nefrosclerose arteriolar, 
estenose da artéria renal); 
• Hipovolemia arterial e edema – causam 
hipoperfusão renal (insuficiência cardíaca 
congestiva, cirrose, síndrome nefrótica); 
• Gravidez – o estrogênio aumenta a liberação de 
renina na circulação. 
SÍNDROMES ADRENOGENITAIS 
São distúrbios de diferenciação sexual (virilização ou 
feminização). As síndromes podem ser: 
• Pura: só androgênio; 
• Mista: androgênio + hipercortisolismo. 
Normalmente estão associadas ao hipercortisolismo 
(síndrome de Cushing). 
As células da zona reticulada produzem androgênios e 
um pouco de glicocorticoides. As células da zona 
fasciculada produzem principalmente glicocorticoide e 
um pouco de androgênios. Ambas as zonas são 
estimuladas pelo ACTH e, por isso, essas síndromes 
podem ser associadas ao hipercortisolismo, já que a 
zona reticulada também produz glicocorticoide. 
 
 
 
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CAUSAS PRINCIPAIS:NEOPLASIAS 
ADRENOCORTICAIS PRIMÁRIAS: 
 
Normalmente, quando o paciente apresenta 
carcinoma, ele tem associação com hipercortisolismo. 
É mais comum em adultos e idosos. 
 
É a principal causa de virilização em crianças. 
É uma doença autossômica recessiva, normalmente 
hereditária. É caracterizada por erros inatos no 
metabolismo dos hormônios esteroides que acontece 
por deficiência nas enzimas envolvidas na 
esteroidogenes. 
A principal enzima alterada é 21α-hidroxilase. Sem essa 
enzima não conseguimos dar origem aos hormônios, 
isto é, esse substrato vai ser direcionado para outra via 
de formação. Sem conseguir formar aldosterona a via 
vai ser direcionada para a formação de cortisol, que 
também precisa dessa envia e, vai ser direcionada, 
então, para a formação de testosterona – por esse 
motivo temos a virilização. 
 
A ausência dessa enzima vai gerar 3 grandes síndromes 
clínicas, que vai variar pelo grau de deficiência: 
• Deficiência total; 
• Deficiência parcial; 
• Deficiência branda. 
 
 
 
 
 
 
 
adrenogenitalismo com “perda de sal” 
(clássico) 
Essa síndrome cursa com virilização por deficiência 
total de 21α-hidroxilase. 
Caracterizada por ausência de mineralocorticoides 
(principalmente aldosterona que retém sódio) e de 
glicocorticoides (principalmente cortisol). O excesso de 
androgênio circulante vai ser convertido, na periferia, 
em testosterona. 
O teste do pezinho consegue sinalizar o quanto de 
deficiência essa criança tem. Pode ser um quadro 
grave, podendo resultar em óbito. 
Essa criança consegue se desenvolver porque a mãe 
supre o feto, através dos hormônios produzidos por 
ela, com os hormônios faltantes. 
A criança vai cursar com: 
• Hiponatremia – diminuição de sódio pela ausência 
de aldosterona; 
• Hipopotassemia; 
• Acidose – por hiponatremia e hiperpotassemia; 
• Hipotensão – por causa da hiponatremia; 
• Pode cursar com choque e colapso cardiovascular. 
Nessa síndrome, o ACTH circulante vai estar alto e 
estimulando a suprarrenal a produzir hormônios. Esse 
estímulo constante resulta em hiperplasia. 
adrenogenitalismo virilizando simples 
Deficiência parcial de 21α-hidroxilase, isto é, 
produção suficiente de aldosterona – suficiente para 
manter o nível de sódio adequado. No entanto, a 
produz níveis insuficientes de cortisol. 
A redução de cortisol aumenta os níveis de ACTH o que 
pode levar à hiperplasia e aumento de androgênios 
(principalmente testosterona). 
1/3 dos pacientes nascem com ambiguidade genital. 
As duas primeiras síndromes podem cursar com 
pseudohemafroditismo e com hipertrofia do clitóris. 
androgenitalismo “não clássico” 
(de início tardio) 
É a mais comum. 
Deficiência branda da enzima, isto é, não tem 
deficiência de cortisol e de aldosterona. É caracterizada 
por manifestações (principalmente de virilização) leves 
e tardias. 
• Nas mulheres: 
o Hirsutismo – surgimento de pelos em 
mulheres; 
o Acne; 
o Irregularidade menstrual. 
• Nos homens: 
o Crescimento da genitália externa; 
o Oligospermia.