Semiologia cardiovascular (propedêutica médica)

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Semiologia cardíaca 
 
revisão do sistema 
O sistema circulatório é formado pelo coração, vasos 
sanguíneos, células e plasma sanguíneos. Os vasos 
sanguíneos que levam sangue a partir do coração são 
chamados de artérias e os que trazem sangue para o 
coração são chamados de veias. 
À medida que o sangue é transportado pelo sistema 
circulatório, um sistema de valvas no coração e nas 
veias assegura que o sangue flua em apenas um 
sentido. 
O coração é dividido por uma parede central (septo) 
em metades esquerda e direita. Cada metade é 
dividida em átrio e ventrículo. 
 
A partir do átrio direito, o sangue flui para dentro do 
ventrículo direito do coração, de onde ele é bombeado 
pelas artérias pulmonares para os pulmões, onde é 
oxigenado. A partir dos pulmões, o sangue vai para o 
lado esquerdo do coração através das veias 
pulmonares. O sangue proveniente dos pulmões entra 
no coração no átrio esquerdo e passa para o ventrículo 
esquerdo. 
 
 
A borda inferior do VD fica abaixo da junção do esterno 
com o processo xifoide. O VD estreita-se na parte 
superior e une-se à artéria pulmonar no nível do ângulo 
esternal (“base do coração” → 2° EIC). 
O VE está situado atrás e à esquerda do VD. Ele forma 
a margem lateral esquerda do coração. Sua 
extremidade inferior cônica é chamada de ápice 
cardíaco. Essa região é clinicamente importante, pois 
produz o impulso apical, identificado durante a 
palpação da região precordial como ictus cordis (ponto 
de impulso máximo – PIM). Esse impulso localiza-se na 
margem esquerda do coração e normalmente é 
encontrado no 5° EIC ou medial à linha hemiclavicular. 
 
Quando desviado para outro lado e acima de 3cm, 
normalmente é por hipertrofia do ventrículo esquerdo 
ou por dilatação do ventrículo esquerdo. Do mesmo 
modo, o deslocamento do ictus cordis lateralmente à 
linha hemiclavicular ou mais de 10 cm lateralmente à 
linha esternal média também sugere HVE. 
 
 
 
Bianca Louvain 
 
 
2 
Devido à sua localização, as valvas mitral e tricúspide 
são frequentemente chamadas de valvas 
atrioventriculares (VA). As valvas aórtica e pulmonar 
são chamadas valvas semilunares. 
 
O fechamento das valvas cardíacas origina as bulhas 
cardíacas (B1 e B2). O som que auscultamos são 
derivadas das vibrações das válvulas e das estruturas 
cardíacas do fluxo sanguíneo. 
resumão: ciclo cardíaco 
O coração atua como uma bomba, que produz 
pressões variáveis à medida que as suas câmaras se 
contraem e relaxam. A sístole é o período de 
contração ventricular. Os níveis de pressão se 
estabilizam e começam a reduzir após o ventrículo ter 
ejetado grande parte do sangue em seu interior para a 
aorta. A diástole é o período de relaxamento 
ventricular. 
 
1. Contração isovolumétrica: o coração recebe 
estímulo elétrico para iniciar o processo de 
contração ventricular e, conforme o ventrículo 
contrai, a pressão no interior do dele vai 
aumentando. Quando a pressão ventricular fica 
maior do que a pressão do átrio, as válvulas 
atrioventriculares se fecham gerando a primeira 
bulha cardíaca (B1, o “tum" do “tum tá”). O 
ventrículo continua contraindo e aumentando sua 
pressão, mas sem alterar seu volume, pois todas as 
valvas estão fechadas, não tendo como o sangue 
sair nem entrar (contração isovolumétrica). 
2. Ejeção rápida e lenta: o ventrículo continua a 
contrair e aumentar sua pressão. No entanto, 
quando a pressão do VE supera a pressão aórtica, 
a valva aórtica se abre e então ocorre a ejeção 
rápida de sangue em grande volume e quantidade, 
pois há uma grande diferença de pressão entre o 
ventrículo e a aorta. Conforme o sangue vai saindo 
do ventrículo para a aorta, a diferença de pressão 
entre os dois compartimentos vai sendo cada vez 
menor, fazendo com que a ejeção seja mais lenta 
(ejeção lenta). Enquanto o ventrículo vai ejetando 
sangue, sua pressão vai reduzindo e quando ela 
reduz ao ponto de ficar inferior à pressão aórtica, a 
valva aórtica se fecha, gerando a segunda bulha 
cardíaca (B2, o “tá" do “tum tá”). 
 
3. Relaxamento isovolumétrico: após a ejeção do 
sangue na sístole, se inicia o processo de 
relaxamento ventricular, no qual não há alteração 
de volume do ventrículo, pois as valvas 
atrioventriculares e as semilunares estão fechadas, 
não tendo como entrar nem sair sangue. Enquanto 
isso, os átrios estão recebendo sangue na 
circulação e vão enchendo, fazendo com que a 
pressão atrial fique cada vez maior. 
4. Enchimento ventricular: quando a pressão do 
átrio, que agora está cheio, supera a pressão 
ventricular, a válvula atrioventricular se abre e 
permite o fluxo de sangue inicialmente de forma 
rápida e depois, pela equalização da pressão entre 
as duas cavidades, de forma lenta, caracterizando 
o enchimento ventricular. 
5. Sístole atrial: esse fluxo passivo de sangue não 
esvazia completamente o átrio, deixando ainda um 
pouco de sangue nele. Assim, quando o átrio é 
despolarizado (ou seja, recebe sinal elétrico para 
contrair), o átrio contrai, ejetando esse restinho de 
sangue (que corresponde a 15-20% do volume 
ventricular) para o interior do ventrículo e 
finalizando o enchimento ventricular, reiniciando o 
ciclo. 
BiancaLouvain 
 
 
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anamnese 
Durante essa etapa o examinador deve colher e se 
atentar aos sinais e sintomas comuns e/ou 
preocupantes, tais como: dor torácica, palpitações, 
falta de ar (dispneia, ortopneia ou dispneia paroxística 
noturna), tumefação (edema) e desmaio (síncope). 
Após, iniciaremos o exame clínico, que deve ser feito 
na seguinte ordem: 
• Inspeção: inspeção geral do tórax e pescoço e 
inspeção do precórdio; 
• Palpação: ângulo de Louis, ictus cordis, frêmitos 
em áreas de ausculta e reflexo hepatojugular; 
• Percussão: 
• Ausculta: ritmo cardíaco, frequência cardíaca, 
bulhas e sopros, atritos e estalidos; 
• Avaliação dos pulsos arteriais: centrais e 
periféricos. 
INSPEÇÃO 
INSPEÇÃO GERAL 
A inspeção do tórax e a análise do pulso venoso pode 
fornecer uma gama de informações sobre as alterações 
fisiopatológicas da função e/ou anatomia cardíaca. Em 
geral, esses achados têm baixa sensibilidade, mas boa 
especificidade para o diagnóstico de cardiopatias. 
• Ictus hiperdinâmico: insuficiência mitral e/ou 
aórtica importante; 
• Ictus muscular (fase inicial e final mais lenta): 
hipertrofia e dilatação ventricular; 
• Pulsação de fúrcula: aortopatias/insuficiência 
aórtica importante; 
• Pulsação epigástrica/subxifoide: dilatação do 
ventrículo direito; 
• Pulsação no 2° EIC direito: dilatação da aorta por 
aneurisma/dissecção; 
• Impulsão visível no 2° e/ou 3° EIC esquerdo: 
dilatação da artéria pulmonar por hipertensão 
pulmonar, por exemplo. 
Nessa etapa devemos avaliar a atitude do paciente (em 
cócoras, ortopneia, prece maometana), avaliar o tipo 
se tórax, se há abaulamentos e retrações, lesões 
elementares da pele, presença de cicatrizes, ascite. 
Observação: a ascite é uma importante causa de 
patologias cardíacas. 
• Posição de Blechmann (sinal do travesseiro): 
indicativo de pericardite. Essa posição trás o alívio 
da dor; 
• Em prece maometana: indicativo de pericardite; 
 
 
• Ortopnéia: paciente sente dispneia ao deitar, 
utilizando muitos travesseiros para ficar com o 
tronco elevado, o que alivia a dispneia. É clássico 
da insuficiência cardíaca; 
• Sinal de Levine: mão cerrada no tórax (com 
expressão de dor na face), sendo indicativo de 
síndrome coronariana aguda (angina); 
 
• Paciente em decúbito com as pernas pendentes: 
indicativo de doença arterial periférica; 
• Cócoras: posição de alívio para cardiopatias 
cianóticas congênitas e hipertensão arterial 
pulmonar com comunicação interventricular. 
A facie mitral é indicativo de estenose 
mitral grave, causada por diminuição do DC 
por vasoconstrição a jusante e 
vasodilatação a montante, o que resulta em 
rubor malar violáceo (dilatação dos 
capilares). 
Já na observação inicial, deve-se avaliar a conformação 
torácica. A presença de pectus escavatum ou pectus 
carinatum, bemcomo outras conformações torácicas, 
podem sugerir síndromes associadas com cardiopatias, 
como a síndrome de Marfan (doença do colágeno). 
BiancaLouvain 
 
 
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• Dispneia aos esforços: geralmente é progressiva e 
pode ser graduada de acordo com a classificação 
da New York Heart Association (NYHA). 
I 
Ausência de sintomas (dispneia) durante 
atividades cotidianas 
II Sintomas leves durante atividades cotidianas 
III 
Sintomas desencadeados em atividades menos 
intensas que as cotidianas ou aos pequenos 
esforços 
IV Sintomas aos mínimos esforços ou em repouso 
• Ortopneia: dispneia em decúbito dorsal horizontal 
por aumento da pressão hidrostática. Melhora 
rapidamente ao se levantar; 
• Dispneia paroxística noturna (DPN): dispneia que 
ocorre 2-3 horas após deitar-se. Ocorre por 
reabsorção dos edemas gravitacionais por 
sobrecarga volêmica. Melhor 15-30 minutos após 
sentar-se ou andar. 
 
• Pesquisar o sinal de cacifo ou de Godbet. 
• Pesquisar nódulos de Osler e lesões de Janeway – 
são indicativos de endocardite bacteriana. 
É feita uma pressão de ao menos 10 segundos no 
abdome que gera distensão das veias jugulares em 
pelo menos 3 cm, mantido durante 15 segundos após 
aliviar a pressão no abdome. Sugere aumento das 
pressões de enchimento nas câmaras cardíacas 
direitas. 
 
A estase jugular é um sinal clínico importante, que 
reflete o aumento da pré-carga de átrio direito e que 
tem como etiologia provável a estenose da válvula 
tricúspide. 
 
INSPEÇÃO ESPECÍFICA 
Com o paciente em decúbito dorsal (em 0º), avaliar se 
o ictus cordis é visível. Se for, determinar o local (EIC e 
linha). Se não for, descrever “ictus cordis não visível”. 
A inspeção do tórax e a análise do pulso venoso podem 
fornecer ampla gama de informações sobre alterações 
fisiopatológicas na função ou anatomia cardíacas. Em 
geral, tais achados apresentam baixa sensibilidade, 
porém possuem boa especificidade para o diagnóstico 
de cardiopatias. 
• Ictus hiperdinâmico: insuficiência mitral e/ou 
aórtica; 
• Ictus muscular: hipertrofia e dilatação ventricular; 
• Pulsação da fúrcula: aortopatias/insuficiência 
aórtica; 
• Pulsação epigástrica/subxifoide: dilatação do VD; 
• Pulsação no 2 EIC direito: dilatação da aorta por 
aneurisma/dissecção; 
• Impulsão visível no 2° e/ou 3° EIC esquerdo: 
dilatação da artéria pulmonar por hipertensão 
pulmonar, por exemplo. 
PALPAÇÃO 
A palpação torácica normalmente é feita com a região 
hipotenar e tenar da mão na região paraesternal 
esquerda e seguindo em direção à região axilar 
anterior na altura aproximada do 5° EIC. 
 
Devemos nos atentar para a presença de frêmitos 
(vibração tátil à palpação sugerindo turbilhonamentos 
sanguíneos graves), presença de impulsão cardíaca 
(sugerindo aumento de câmaras) e atentar para a 
palpação do ictus cordis. 
Normalmente a inspeção e a palpação são pesquisadas 
simultaneamente porque os achados semióticos 
tornam-se mais significativos quando analisados em 
conjunto. 
 
 
 
BiancaLouvain 
 
 
5 
Os seguintes parâmetros devem ser sistematicamente 
investigados: pesquisa de abaulamentos, análise do 
ictus cordis, análise de batimentos ou movimentos 
visíveis e/ou palpáveis, palpação de bulhas e pesquisa 
de frêmito cardiovascular. 
O ictus cordis normalmente é palpado com as polpas 
digitais entre o 4° e 5° EIC na linha hemiclavicular. Seu 
tamanho habitual é de cerca de 2 cm (2 polpas digitais), 
e é possível aumentar a sensibilidade da sua palpação 
com o paciente em decúbito lateral esquerdo a 45 
graus. 
 
 
 
O aumento do tamanho do ictus ou desvio do seu 
posicionamento para baixo ou lateralmente podem 
sugerir aumento de câmaras cardíacas. 
Deve ser pesquisada a localização, extensão, 
intensidade, mobilidade, ritmo e frequência do ictus. 
• Localização: 5º espaço intercostal, na linha 
hemiclavicular esquerda; 
• Diâmetro/extensão: quantas polpas digitais tem o 
ictus, sendo o normal é de 2 dedos (2cm). Se não 
der para determinar, dizer ictus difuso; 
• Amplitude: é o quanto “empurra” a mão/polpas 
dos dedos. Pode estar normal, aumentada (ictus 
propulsivo/impulsivo que ocorre em pacientes 
com HAS ou insuficiência aórtica) ou reduzida; 
• Duração: máximo de dois terços da sístole. 
 
 
 
 
• Mobilidade: colocar o paciente em decúbito lateral 
esquerdo (posição de Pachon). Geralmente o ictus 
move 2cm em direção à axila. Se não mover (ictus 
fixo, que é raro), indica um processo patológico, 
como doença restritiva do pericárdio, como 
pericardite constritiva. 
Pode não ser encontrado em obesos, pacientes 
músculos e em pacientes com aumento do diâmetro 
antero-posterior. 
• 
 HIPERCINÉTICO 
COM 
SOBRECARGA 
DE PRESSÃO 
COM 
SOBRECARGA 
DE VOLUME 
CAUSAS 
Ansiedade, 
hipertireoidismo 
e anemia grave 
Estenose 
aórtica e 
hipertensão 
arterial 
Regurgitação 
aórtica ou 
mitral 
LOCALIZAÇÃO Normal Normal 
Mais para a 
esquerda e 
para baixo 
DIÂMETRO 2cm 
Maior que 
2cm 
Maior que 
2cm 
AMPLITUDE 
Contração mais 
vigorosa 
Contração 
mais vigorosa 
Difusa 
DURAÇÃO Normal 
Prolongada 
(até B2) 
Discretamente 
prolongada 
 
O pulso arterial reflete as variações da pressão 
intravascular. No entanto, sua magnitude depende de 
outras variáveis, como o diâmetro e a elasticidade da 
artéria e da pressão exercida pelos dedos do 
examinador. 
 
Devem ser avaliados os seguintes aspectos durante a 
palpação do pulso arterial com a polpa digital dos 2° e 
3° quirodáctilos (evitar utilizar o polegar para a 
palpação). 
• Frequência cardíaca: avaliar a frequência por meio 
da contagem durante o período de 1 minuto (evitar 
abreviar o período de contagem e multiplicar o 
valor observado); 
• Ritmo: avaliar a regularidade do pulso (regular ou 
irregular), observando arritmias como fibrilação 
atrial ou extrassístoles; 
BiancaLouvain 
 
 
6 
• Simetria: avaliar a simetria dos pulsos, palpando 
simultaneamente pulsos bilaterais e pulsos de 
membros inferiores e superiores; 
• Formato/amplitude: avaliar o formato do pulso 
arterial, podendo diagnosticar doenças como 
estenose aórtica (pulso parvus et tardus – 
amplitude reduzida e duração prolongada) e 
insuficiência aórtica (pulso de 
Corrigan/célere/bisferiens/martelo d’água – 
amplitude aumentada e duração reduzida). 
A palpação do pulso arterial pode também revelar 
várias doenças. 
• Pulso de amplitude aumentada – em doenças 
como insuficiência aórtica ou em situações de alto 
débito cardíaco como sepse, anemia ou 
tireotoxicose podemos sentir um pulso bastante 
amplo, de fácil palpação. É denominado magnus 
célere; 
• Pulso de amplitude diminuída – é notado em 
pacientes com insuficiência cardíaca, que leve a 
uma diminuição do débito cardíaco. Pode ser 
notado também na estenose aórtica, sendo 
denominado parvus et tardus; 
• Pulso bisferiens – pulso em que são palpados dois 
picos sistólicos por sístole, podendo ser mais bem 
percebido quando a palpação do pulso é realizada 
conjunta mente com a ausculta cardíaca. u É 
presente em situações em que grande volume 
sistólico é ejetado na aorta, como na insuficiência 
aórtica grave; 
• Pulso alternante – pulso em que os batimentos são 
rítmicos, mas a intensidade do pulso varia entre 
batimentos, geralmente observado em pacientes 
com grave comprometimento da função 
ventricular esquerda. Ocorre devido a variações no 
enchimento e na contratilidade mio cárdicas em 
situações de disfunção ventricular esquerda; 
• Pulso paradoxal – comstitui um exagero da 
diminuição da pressão arterial sistólica durante a 
inspiração, e na palpação épercebido como uma 
diminuição do pulso à inspiração. 
o Quando se avalia objetivamente esse 
fenômeno, ele é definido como uma redução 
superior a lO mm Hg na pressão sistólica 
durante a inspiração. É encontrado em 
condições como tamponamento cardíaco, 
pericardite constritiva, doenças das vias aéreas 
ou embolia pulmonar; 
 
 
 
 
 
o Normalmente, o enchimento do ventrículo e 
átrioesquerdos diminui durante a inspiração, 
e em situações em que a complacência 
ventricular esteja diminuída o enchimento 
éainda menor, diminuindo o débito cardíaco e 
assim tornando o pulso menos palpável e 
reduzindo a pressão arterial. 
• Pulso arrítmico – quando totalmente arrítmico e de 
intensidade variável pode significar fibrilação atrial 
(ritmo chamado de delirium cordis). A intensidade 
variável deve-se à variação no tempo diastólico e, 
assim, do enchimento ventricular esquerdo, entre 
batimentos. 
O frêmito é a sensação tátil de um sopro, sendo 
percebido apenas quando a intensidade é pelo o 
menos 4+/6+. A presença de frêmito é avaliada 
apoiando a eminência tenar nos 4 focos: mitral, 
tricúspide, aórtico e pulmonar. São detectadas durante 
a palpação das artérias carótidas, percebidas como a 
garganta de um gato ronronando. 
Embora os ruídos sejam habitualmente causados por 
estenose luminal aterosclerótica, as bulhas também 
são causadas por uma artéria carótida tortuosa, 
doença da artéria carótida externa, estenose aórtica, 
hipervascularidade do hipertireoidismo e compressão 
externa na síndrome do desfiladeiro torácico. As 
bulhas não se correlacionam com doença subjacente 
clinicamente significativa. 
O paciente deve permanecer com o cotovelo esticado 
e a palma da mão voltada para cima. Envolva com sua 
mão a parte inferior do cotovelo do paciente ou apoie 
o antebraço. Pode ser necessário flexionar o cotovelo 
em graus variáveis para obter um bom relaxamento 
muscular. Utilize os dedos indicador e médio, ou o 
polegar da mão oposta para palpação. Sinta o pulso 
imediatamente medial ao tendão do bíceps. 
 
 
 
 
 
BiancaLouvain 
 
 
7 
percussão 
A percussão cardíaca hoje é de pouco uso por fornecer 
dados bastante imprecisos e de valor incerto. 
A percussão em geral só consegue penetrar 4 cm no 
parênquima pulmonar e, assim, a sobreposição de 
regiões do pulmão sobre o coração pode falsear a 
determinação das bordas cardíacas por esse método. 
• Em grandes cardiomegalias, o erro diminui, 
podendo ser detectada mais facilmente a borda 
cardíaca, o que geralmente é acompanhada do 
desvio do ictus. 
• No caso de grandes aumentos do átrio esquerdo, a 
percussão da região paravertebral esquerda pode 
revelar maciçez no nível do 5°/6° EIC. 
• Em grandes derrames pericárdicos, podemos 
observar macicez no 2° e 3° EIC, que desaparece 
com o paciente em posição ortostática (sinal de 
Lewis). 
• Um coração em insuficiência e acentuadamente 
dilatado apresenta ictus cordis hipocinético, muito 
deslocado para a esquerda. Um derrame 
pericárdico volumoso pode fazer com que o ictus 
cordis não seja detectado. 
A palpação substituiu a percussão na estimativa das 
dimensões do coração. Se não for possível palpar o 
impulso apical, a percussão pode ser a única opção, 
mas possui correlação limitada com as bordas 
cardíacas. Começando bem à esquerda no tórax, 
percute-se desde o som claro atimpânico dos pulmões 
até a macicez cardíaca no 3°, 4°, 5° e, possivelmente, 6° 
EIC. 
Ausculta 
• Diafragma: O diafragma é melhor para captar sons 
relativamente agudos, como B1 e B2, sopros da 
regurgitação aórtica e mitral e atrito pericárdico. É 
importante auscultar todo o precórdio com o 
diafragma, pressionando-o firmemente contra o 
tórax; 
• Campânula: A campânula é mais sensível aos sons 
graves, como B3 e B4, e ao sopro da estenose 
mitral. Aplique leve compressão à campânula, 
apenas o suficiente para manter hermeticamente 
o ar em toda a sua extensão. A campânula é usada 
no ápice e, em seguida, deslocada medialmente 
pela borda esternal inferior. O apoio da mão sobre 
o tórax, como um fulcro, ajuda a manter leve 
compressão. 
 
 
 
 
 
PONTOS DE AUSCULTA 
 
• Foco mitral: no 5º EIC esquerdo com a linha 
hemiclavicular esquerda (no ápice cardíaco). 
Observação: se o ictus for visível/palpável, o foco 
mitral é em cima de onde ele é visto/palpado. 
• Foco tricúspide — no apêndice xifoide, ou seja, 
auscultar no 4º EIC esquerdo com a linha 
paraesternal esquerda; 
• Foco pulmonar — 2º EIC na linha paraesternal 
esquerda; 
• Foco aórtico — 2º EIC na linha paraesternal direita. 
Observação: existe o foco aórtico acessório, que fica 
entre o foco pulmonar e o mitral. 
Para achar esses espaços intercostais, primeiro 
vá na fúrcula esternal. Dela, vá descendo um 
pouco até achar um ponto de proeminência 
óssea, que é a junção manúbrio-esternal. Esse 
ponto é chamado de ângulo de Louis e é o 
ponto de inserção lateralmente da 2a costela. 
Assim, já tem como referência a 2a costela, só ir 
descendo (abaixo dela tem o 2º EIC). 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
BiancaLouvain 
 
 
8 
A ausculta cardíaca deve ser feita de forma 
sistematizada e em partes, para evitar esquecer algo e 
conseguir avaliar um "barulho" de cada vez. Assim, é 
recomendado seguir essa ordem: 
• Determinar se o ritmo é regular ou irregular. Se for 
regular, dizer “ritmo cardíaco regular” ("tum tá”). 
Se for irregular, precisa classificar: é irregular, mas 
essa irregularidade repete em um padrão regular? 
É extrassístole. Não tem nenhum padrão na 
irregularidade (ritmo fora de controle), é anárquico 
(como ocorre em arritmias, como na fibrilação 
atrial). 
o Regular ou irregular (esporadicamente, 
regularmente ou irregularmente). 
• Determinar a FC, contando durante 1 minuto (é 
essencial não contar só 15s ou 30s e multiplicar, 
pois, podem aparecer alterações de ritmo só no fim 
de 1 minuto). 
o Normal: 60-100 bpm; 
o Taquicardia: > 100 bpm; 
o Bradicardia: < 60 bpm. 
• Avaliar a fonese de B1 e B2: B1 corresponde ao 
“tum" e B2 ao “tá” do “tum tá” do batimento 
cardíaco. 
o Ausculta-se B1 no foco mitral e tricúspide, B1 é 
o barulho que ocorre pelo fechamento das 
válvulas atrio-ventriculares, marcando a sístole 
ventricular; 
o Ausculta-se B2 no foco aórtico e pulmonar. B2 
é o barulho que é gerado pelo fechamento das 
válvulas semilunares, marcando o início da 
diástole ventricular. 
o Nessa etapa, deve-se avaliar a fonese dessas 
bulhas (como está o " barulho"), se está 
normofonética, hiperfonética (barulho 
aumentado) ou se as bulhas estão abafadas. 
• Avaliar desdobramento de B2: no foco pulmonar. 
O componente B2 sofre variação com a respiração. 
Isso ocorre porque, na inspiração, aumenta-se a 
pressão intratorácica, o que reduz o retorno 
venoso, atrasando, portanto, o fechamento da 
válvula pulmonar (P2). Como o fechamento da 
válvula pulmonar se atrasa, há um espaçamento 
maior entre o fechamento válvula mitral e 
fechamento da pulmonar, fazendo com que B2 
deixe de ser um som único e passe a ser auscultado 
os 2 componentes separados (“tum tlá”) na 
inspiração. Na expiração, com a redução da 
pressão intratorácica, P2 fecha no tempo normal, 
voltando a ter o som único de B2 ("tum tá”). Isso é 
chamado de desdobramento fisiológico – ocorre 
somente durante a expiração. 
 
 
ALTERAÇÃO 
SEMIOLÓGICA 
DOENÇA 
B1 
hiperfonética 
Tórax fino, estenose mitral, estenose 
tricúspide, intervalo PR curto no 
eletrocardiograma, taquicardia, 
hipertensão arterial 
B1 
hipofonéetica 
Interposição de estruturas entre o 
coração e a superfície cutânea 
(doença pulmonar obstrutiva crônica, 
edema de parede torácica, 
obesidade, derrame pericárdico), 
insuficiência cardíaca, bradicardia, 
insuficiência mitral ou tricúspide, 
intervalo PR longo 
Desdobramento 
de B1 
Bloqueios de ramo, extrassístoles, 
marca-passo, comunicação 
interatrial, mixoma atrial, anomalia 
de Ebstein, estenose de tricúspide 
B2 
hiperfonética 
Hipertensão arterial, hipertensão 
pulmonar, aneurisma de aorta, 
coarctação de aorta 
B2 hipofonética 
Estenose aórtica e pulmonar, 
insuficiência cardíaca, insuficiência 
aórtica 
Desdobramento 
de B2 
Bloqueio de ramo direito, 
hipertensão pulmonar, disfunção de 
VD, inspiração profunda (fisiológico) 
 
• Avaliar se há bulhas acessórias, ou seja, se tem B3 
e B4: fazer a ausculta com a campânula do 
estetoscópio no foco mitrale tricúspide para ver se 
tem a presença desses barulhos extras. 
o B3 é um som de baixa frequência e baixo que 
ocorre durante o enchimento ventricular, ou 
seja, após B2. É auscultado “tum tá tá” ao invés 
de “tum tá”. É chamado de ritmo de galope. 
o B4 é um barulho pré-sistólico, ou seja, 
acontece antes da sístole. E, como o início da 
sístole é marcado por B1, B4 ocorre antes de 
B1 na ausculta. É auscultado “trrrrum tá” ao 
invés de “tum tá”. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
BiancaLouvain 
 
 
9 
B3 pode estar presente de maneira fisiológica em 
pacientes jovens, crianças e gestantes no último 
semestre, porém sua ocorrência após os 40 anos 
normalmente está́ relacionada a situações de menor 
complacência ventricular: cardiomiopatia dilatada, 
insuficiência cardíaca diastólica, cardiomiopatia 
isquêmica, insuficiência mitral e/ou aórtica crônica, 
estados hiperdinâmicos. 
B4 está presente na cardiopatia hipertensiva, estenose 
aórtica, cardiomiopatia hipertrófica ou fase aguda de 
infarto agudo do miocárdio. Pode ser fisiológica em 
pacientes atletas treinados. 
• Avaliar sopros. 
SOPROS 
Os sopros cardíacos surgem por meio do 
turbilhonamento do fluxo sanguíneo, que 
normalmente é laminar, gerando vibrações que podem 
ser auscultadas por meio do estetoscópio. 
A detecção de sopros durante o exame clínico do 
paciente pode ser de extrema valia para a detecção de 
valvopatias, estados de hiperfluxo ou outras alterações 
estruturais cardíacas. 
Durante a ausculta de um sopro cardíaco, é preciso que 
sejam estabelecidas as seguintes características: 
• Fase do ciclo cardíaco: sistólicos, diastólicos, 
sistodiastólicos ou contínuos; 
o Primeiro: ele é sistólico ou diastólico? 
o Sistólico é quando ele ocorre entre B1 e B2; 
o Diastólico quando ocorre após B2 (ou seja, 
entre B2 e B1); 
o Contínuo: dura por toda a sístole e diástole, 
sem interrupção. Surgem na persistência do 
canal arterial, fístulas arteriovenosas e 
anomalias dos septos aortopulmonares. Ruído 
semelhante a um trem à vapor. 
Observação: para ajudar, palpar 
concomitantemente pulso carotídeo (ou radial, 
carotídeo é melhor) para definir quando é 
sístole (quando a artéria pulsa). 
• Localização e irradiação: local onde o sopro é mais 
audível (frequentemente nos principais focos de 
ausculta) e seu padrão de irradiação (axila, dorso, 
epigástrico, fúrcula, carótidas); 
• Duração (fase em que as vibrações ocorrem 
predominantemente): proto (início), meso (meio), 
tele (final) ou holo (todo a fase do ciclo) sistólicos 
ou diastólicos. 
Após definir, achar uma classificação mais específica. 
Pode classificar a fase do ciclo ou quanto à duração em 
cada fase: se é no início de cada uma 
(protossistólico/protodiastólico), se é no início e no 
meio (protomessistólico/protomesodiastólico), se é só 
no meio (meso…), se é do meio para o fim (mesotele…) 
ou se é só no fim (tele…) 
• Sopro mesossistólico: ocorre por estreitamento 
das valvas. Começa depois de B1 e termina antes 
de B2. São breves lacunas audíveis entre o sopro e 
as bulhas cardíacas. É preciso auscultar com muita 
atenção para identificar a lacuna que antecede B2; 
o Valva aórtica: melhor com paciente sentado, 
inclinado para frente no foco aórtico. É 
indicativo de aumento da pós-carga; 
o Valva pulmonar: som de ejeção pulmonar 
precoce. 
• Sopro pansistólico (holossistólico): começa com B1 
e termina em B2, sem lacunas entre o sopro e as 
bulhas cardíacas; 
• Sopro telessistólico: costuma começar na metade 
ou no final da sístole e persiste até B2; 
• Sopro protodiastólico: começa logo depois de B2, 
sem lacuna discernível e costuma desaparecer 
antes da B1 seguinte; 
o Regurgitação do sangue das artérias de volta 
ao ventrículo por insuficiência das valvas 
semilunares. 
• Sopromesodiastólico: começa um pouco depois de 
B2. Pode desaparecer ou fundir-se em um sopro 
telediastólico; 
• Sopro telediastólico (pré-diastólico): começa no 
final da diastole e, geralmente, persiste até B1; 
 
 
BiancaLouvain 
 
 
10 
• Momento de ocorrência: sístole? Diástole? 
• Formato: 
o Está crescendo (em diamante)? Começa baixo, 
aumenta sua intensidade (pico) e reduz 
novamente. Geralmente ocorre na estenose 
das válvulas semilunares; 
o Decrescendo? Inicia muito intenso e vai 
diminuindo a intensidade. Geralmente ocorre 
na insuficiência das válvulas semilunares; 
o Em faixa: o sopro tem a mesma intensidade em 
toda sua duração. Geralmente ocorre na 
insuficiência e na estenose das válvulas 
atrioventriculares. 
• Local de intensidade máxima – qual o foco onde o 
sopro é mais intenso? 
• Irradiação – para onde o sopro irradia? 
• Intensidade: o sopro deve ser classificado quanto à 
intensidade pelo sistema de cruzes (escala de 
Levine): 
o 1+/6+: sopros só audíveis em ambiente muito 
silencioso e com o paciente em posições 
especiais (em Pachon ou após realizar 
manobras de posição e de fluxo); 
o 2+/6+: sopro audível, porém pequeno, sem 
irradiação; 
o 3+/6+: sopros intensos, fácil de identificar 
(marcante), com irradiação, mas sem frêmito; 
o 4+/6+: igual ao 3 só que já tem frêmito; 
o 5+/6+: possui frêmito e é muito alto, mal 
encosta o estetoscópio e já ausculta; 
o 6+/6+: possui frêmito e é audível só de 
aproximar o estetoscópio (sem encostar). É 
raro. 
• Timbre: agudo/suave (sopro das insuficiências), 
médio, grave/rude (sopro das estenoses). 
o Qualidade: existem outras possibilidades de 
timbre menos comuns (rude, áspero, suave, 
musical, aspirativo ou ruflar). 
 
Existem manobras especiais que ajudam na ausculta 
cardíaca. 
• Manobra de Rivero-Carvallo: aumento da 
intensidade do sopro na inspiração profunda que 
sugere sopro de origem tricúspide ou pulmonar. 
• Hand grip/prensão palmar: aumento da 
intensidade do sopro com elevação da pós-carga 
que sugere insuficiência mitral ou aórtica; 
• Exercício físico: aumento da intensidade dos 
sopros por estenose aórtica ou mitral; 
• Decúbito lateral esquerdo (manobra de Pachón): 
acentua a ausculta do ruflar da estenose mitral. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
BiancaLouvain