Patologias da tireoide (PFP2)

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Patologias da tireoide
A tireoide é uma glândula localizada na face anterior do 
pescoço, entre C5-T1, sobreposta e anterior à laringe e 
superior à traqueia. 
É formada por dois lobos (direito e esquerdo), ligados 
pelo istmo da tireoide. Em 40% da população existe o 
lobo piramidal, o qual surge a partir do istmo. 
 
É circundada/revestida externamente por uma cápsula 
fina de tecido conjuntivo, a qual adentra o parênquima 
formando trabéculas. Essas dividem o parênquima da 
glândula tireoide em lóbulos. Cada lóbulo é formado 
por 20-40 folículos tireoidianos. 
A unidade funcional e estrutural se dá pelo folículo 
tireoidiano. 
Sua principal função é a produção dos hormônios T3 e 
T4 (hormônios tireoidianos) e calcitonina (responsável 
pelo metabolismo do cálcio). 
FOLÍCULO TIREOIDIANO 
O epitélio folicular (epitélio simples cuboide ou colunar 
baixo), composto por dois tipos de células: 
• Células foliculares (células principais): células 
responsáveis pela produção de T3 e T4; 
• Células parafoliculares (células C): responsáveis 
por secretar calcitoinina, hormônio que regula o 
metabolismo do cálcio. 
Associado ao folículo, há tecido conjuntivo e vasos 
fenestrados. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
O coloide é uma substância eosinofílica gelatinosa que 
preenche o folículo. Ela é formada por precursores do 
hormônio tireoidiano (hormônios imaturos). 
Ou seja, o coloide é formado pela tireoglobulina T3 e 
T4 e MIT e DIT (precursores dos hormônios 
tireoidianos). 
PRODUÇÃO DOS HORMÔNIOS TIREOIDIANOS: 
A síntese dos hormônios tireoidianos acontece nos 
folículos tireoidianos. O centro do folículo é preenchido 
pelo coloide, que mantém o suprimento dos 
hormônios da tireoide por 2-3 meses. 
As células foliculares que cercam o coloide, mais 
especificamente o retículo endoplasmático rugoso, vão 
sintetizar a tireoglobulina. Essas proteínas são 
empacotadas em vesículas e secretadas no centro do 
folículo (coloide). 
Na região basolateral das células foliculares também 
concentram ativamente o iodo da dieta usando o 
simporte sódio-iodo. O transporte de iodeto para o 
coloide é mediado por um transportador de ânions, 
chamado de pendrina. Dessa forma, o iodeto vai para 
a membrana apical da célula, para que de lá ele saia, 
através do transportador de iodeto e cloreto, 
denominado pendrina. Como resultado, o iodeto é 
liberado para o colóide. 
Observação: a absorção de iodo no duodeno, 
possibilitada pela transformação de iodo em iodeto. O 
iodeto que consegue ser absorvido e cai na na 
circulação. 
• No coloide agora estão presentes tireoglobulina e 
iodeto. 
Ainda na membrana apical da célula folicular há uma 
enzima associada, chamada de tireoperoxidase (TPO). 
Isto é, conforma o iodeto entra no coloide, a TPO 
converte o iodeto em iodo e depois faz a iodação da 
tireoglobulina, de forma que se adicione átomos de 
iodo no resíduo de tirosina na tireoglobulina. Com isso, 
são formados MIT (TG + 1 iodo) e DIT (TG + 2 iodo). 
• A adição de um iodo à tirosina cria a 
monoiodotirosina (MIT); 
• A adição de um segundo iodo cria a di-iodotirosina 
(DIT). 
 
 
 
 
Bianca Louvain 
 
 
 
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• No colóide agora estão presentes tireoglobulina, 
iodo, MIT e DIT. 
A MIT e DIT, então, sofrem uma reação de 
acoplamento. 
• Uma MIT e uma DIT combinam-se para formar o 
hormônio da tireoide tri-iodotironina, ou T3: 
o DIT + MIT = T3. 
• Duas DIT unem-se para formar a tetraiodotironina 
(T4, também conhecida como tiroxina): 
o DIT + DIT = T4. 
Neste ponto, os hormônios ainda estão ligados à 
tireoglobulina. 
• No colóide agora estão presentes tireoglobulina, 
iodo, MIT e DIT, T3 e T4. 
T4 é formado em maior quantidade em relação a T3. 
Além disso, boa parte da conversão de T4 é feita em 
órgãos periféricos. 
Quando a célula folicular é estimulada pelo hormônio 
TSH, produzido pela adeno-hipófise, ela responde de 
duas formas: 
• Aumenta a secreção de tireoglobulina; 
• Reabsorção do colóide, o que resulta na liberação 
de T3 e T4 para a circulação. Sabendo que T4 é mais 
liberado para a circulação que o T3. 
• Síntese e secreção de tireoglobulina; 
• Captação e concentração de iodeto a partir do 
sangue por simportadores de sódio/iodeto (NIS), 
liberação de iodeto no coloide por meio de 
transportadores de iodeto/cloreto (pendrina) e 
oxidação do iodeto a iodo pela tireoide peroxidase;
• Iodação da tireoglobulina no coloide; 
• Formação dos hormônios T3 e T4 no coloide por 
reações de acoplamento oxidativas; 
• Reabsorção de coloide pela via lisossômica (via 
principal); 5TE, reabsorção de coloide pela via 
transepitelial mediada pelo receptor de megalina; 
• Liberação de T4 e de T3 da célula na circulação, DIT, 
di-iodotirosina; MIT, monoiodotirosina; RER, 
retículo endoplasmático rugoso.
 
 
• Iodo, tireoglobulina e tireoperoxidase (TPO). 
Se houver o comprometimento de um desses 
componentes, não há síntese dos hormônios. 
T3 E T4 NA CIRCULAÇÃO 
O transporte de T4 se dá pela globina de ligação 
tiroxina (TBG – principal), enquanto o T3 é 
transportado majoritariamente por transtiretina. 
Também podem ser transportados pela albumina. Por 
esse motivo, problemas hepáticos podem implicar em 
prejuízo no transporte de hormônios tireoidianos. 
⅓ de T4 é convertido em T3 pelas deiodinases (D1 e 
D2), que removem um iodo de T4 – T3 tem possui 
maior ação estimuladora celular. 
Hipertireoidismo: tireotoxicose 
• ↑ T3 e T4, ↓ TSH 
• Hipertireoidismo associado a hipófise 
(secundário): TSH normal ou ↑ 
Seu diagnóstico é laboratorial associado a 
manifestações clínicas do paciente. 
Estado hipermetabólico causado por níveis circulantes 
elevados de T3 e T4 livres. 
Como, em geral, essa condição é causada pelo 
hiperfuncionamento da glândula tireoide, é 
frequentemente conhecida como hipertireoidismo. No 
entanto, o hipertireoidismo é somente uma das causas 
(é a mais comum) da tireotoxicose. 
A tireotoxicose pode ser dividida em dois grandes 
grupos: associada ao hipertireoidismo e não associada 
ao hipertireoidismo. 
1. ASSOCIADA AO HIPERTIREOIDISMO 
É a causa mais comum, sendo responsável por 80-95% 
dos casos. 
Pode ser dividida em primária e secundária. 
• Primária (principal): 
o Hiperplasia difusa (associada a Doença de 
Graves) – causa mais comum: 85% dos casos; 
o Bócio multinodular hiperfuncionante 
(“tóxico”) – esses nódulos podem se 
transformar em nódulos autônomos, cujas 
células constituintes não dependem mais de 
TSH, assim produzindo de forma automática T3 
e T4; 
o Adenoma da tireoide hiperfuncionante 
(“tóxico”). 
• Secundária: 
o Adenoma hipofisário secretor de TSH – induz 
em maior estimulação da tireoide, isto é, 
ocorre aumento da produção de T3 e T4. 
 
BiancaLouvain 
 
 
 
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2. NÃO ASSOCIADA AO HIPERTIREOIDISMO 
• Tireoidite granulomatosa – aumento doloroso dor 
da glândula tireoide, bem como liberação de 
grandes quantidades de T3 e T4 no sangue. O 
coloide extravasa do folículo rompido liberando T3 
e T4 para a circulação. Muitos dos casos de 
tireoidite subaguda surgem após infecção viral do 
trato respiratório superior; assim, a hipótese é de 
que a infecção age como fator desencadeante para 
a destruição dos folículos tireoidianos; 
• Struma ovarii – é um teratoma ovariano com 
tireoide ectópica (tecido maduro tireodiano), ou 
seja, neoplasia do ovário em que se tem tecido 
tireoidiano produzindo hormônios tireoidianos e 
ocasionando a tireotoxicose; 
• Tireotoxicose factícia (associação com 
hipotireoidismo) – é causada pela ingestão 
excessiva de T4 exógeno (substâncias que contêm 
hormônios tireoidianos) – comum em protocolo de 
emagrecimento ou reposição hormonal 
excessiva/irregular em idosos. O cenário mais 
comum desse quadro é a doença de Graves; 
• Tireoidite linfocítica subaguda – é caracterizada 
por ser indolor. É de causa autoimune e pode ser 
confundida com tireoidite de Hashimoto. 
Todas as tireoidites cursam com tireotoxicose. No 
entanto, quando o processo inflamatório se prolonga e 
dura por muito tempo, os coloidesse esgotam e 
esgotam, consequentemente, as células foliculares. 
Isso resulta-se em um quadro de hipotireoidismo. 
Exemplo: tireoidite de Hashimoto. 
Por esse motivo, quando a doença é autoimune, há 
grande chance de evolução da tireotoxicose para 
hipotireoidismo. 
HASHIMOTO X TIREOIDITE LINFOCÍTICA SUBAGUDA 
Ambas são autoimunes e possuem uma fase precoce 
de tireotoxicose. No entanto, elas são diferenciadas 
pela análise histológica, uma vez que na Hashimoto 
observa-se fibrose e metaplasia do epitélio folicular. Na 
metaplasia observamos as células de Hürthle. Essas 
células apresentam citoplasma abundante, eosinofílico 
e glandular. Enquanto na tireoidite linfocítica subaguda 
não se observa nem fibrose nem metaplasia do epitélio 
folicular. 
Dessa forma, podemos dizer que a tireoidite de 
Hashimoto é um fator de risco para o câncer ao 
considerarmos a evolução da metaplasia (metaplasia 
→ displasia → neoplasia). 
 
 
 
 
DIAGNÓSTICO LABORATIAL 
• Os principais marcadores são TSH, T3 e T4. 
O TSH e T4 são os principais, uma vez que a glândula 
produz preferencialmente T4, além dele ser convertido 
em T3. 
A mensuração da concentração sérica de TSH é o teste 
de mapeamento simples mais útil para o 
hipertireoidismo, porque seus níveis estão diminuídos 
mesmo em estágios mais iniciais, quando a doença 
ainda pode ser subclínica. Em geral, valores baixos de 
TSH são confirmados com a mensuração do T4 livre, o 
qual está esperadamente aumentado. 
CONDIÇÕES CLÍNICAS: 
• Hipertireoidismo primário: 
o Aumento de T4 e, consequentemente, de T3; 
o Diminuição de TSH. 
• Hipertireoidismo secundário (adenoma secretor 
de TSH): 
o T3 e T4 aumentados; 
o TSH aumentado ou nível normal. 
• Hipertireoidismo/tireotoxicose subclínico (mais 
comum): 
o T3 e T4 normais. 
o TSH diminuído. 
• Toxicose de T3: 
o T4 normal e T3 aumentado. 
o TSH diminuído. 
• Toxicose de T4: 
o T4 aumentado e T3 normal. 
o TSH diminuído. 
 
 TSH T3 T4 
Hipertireoidismo 
primário 
↓ ↑ ↑ 
Hipertireoidismo 
secundário 
↑ ou 
normal 
↑ ↑ 
Subclínico ↓ Normal Normal 
Toxicose T3 ↓ ↑ Normal 
Toxicose T4 ↓ Normal ↑ 
 
Situação clínica: paciente idoso tomando remédios de 
forma aleatória → ingestão excessiva de T4 → 
TOXICOSE DE T4. 
 
CURSO CLÍNICO DA TIREOTOXICOSE 
São variáveis e o paciente pode apresentar várias 
manifestações clínicas que surgem em decorrência do 
estado de hipermetabolismo e ativação excessiva do 
SNA simpático (aumento do tônus β-adrenérgico). 
• Manifestações clínicas associadas ao aumento da 
taxa metabólica (metabolismo basal): 
o Pele macia, quente e ruborizada; 
o Aumento da sudorese; 
o Aumento da intolerância ao calor; 
o Perda de peso (por causa do catabolismo). 
BiancaLouvain 
 
 
 
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• Principais manifestações cardíacas (CUIDADO 
MAIOR – deve-se solicitar análise de função 
cardíaca): 
o Taquicardia; 
o Aumento da contratilidade cardíaca; 
o Palpitação; 
o Cardiomegalia; 
o Fibrilações e arritmia. 
• Manifestações no sistema gastrointestinal: 
o Hipermotilidade → síndrome de má absorção 
→ diarreia (esteatorreia). 
• Manifestações no sistema esquelético: 
o Osteoporose e atrofia muscular (em 
decorrência do catabolismo). 
• Manifestações no sistema ocular (importante): 
o Paciente com olhar fixo e arregalado 
o Exoftalmia (protusão do bulbo ocular “olho 
esbugalhado”); 
o Movimentos lentos das pálpebras superiores. 
• Hiperatividade do SNA simpático: 
o Tremor; 
o Insônia; 
o Ansiedade; 
o Hiperatividade. 
• Tempestade tireoidiana (emergência médica): 
o É definida por uma elevação súbita e excessiva 
dos hormônios tireoidianos definida por uma 
crise tireoidiana (complicação aguda do 
hipertireoidismo); 
o A problemática são as decorrentes alterações 
no organismo que podem ser fatais (febre 
intensa, taquicardia, arritmia e insuficiência 
cardíaca); 
o Comum em cenários de intoxicação exógena 
por hormônios tireoidianos. 
• Hipertireoidismo apático: 
o Ocorre em idosos; 
o A problemática é a presença de outras 
comorbidades nos idosos, que fazem com que 
as manifestações clássicas de hipertireoidismo 
não sejam tão perceptíveis e, dessa forma, são 
mascaradas. 
DOENÇA DE GRAVES (TIREOTOXICOSE) 
É uma causa comum de hipertireoidismo endógeno 
(autoimune). Comumente encontrada entre 20-45 
anos, principalmente em mulheres (10:1). 
Pode surgir associada a outras doenças autoimunes, 
como LES, DM1 e Doença de Addison. 
O distúrbio autoimune é caracterizado pela produção 
de autoanticorpos contra múltiplas proteínas da 
tireoide. 
 
É caracterizada pela tríade: 
• Hipertireoidismo associado ao aumento difuso da 
glândula: 
• Oftalmopatia infiltrativa com exoftalmia 
resultante; 
 
• Dermopatia infiltrativa localizada, algumas vezes 
chamada de mixedema pré-tibial (aumento de 
volume no local, com edema “duro” pelo excesso 
de GAGs): 
Pode haver também manifestações da tireotoxicose 
como: pele macia, quente e ruborizada, aumento da 
sudorese e aumento da intolerância ao calor. 
A cintilografia com iodo radioativo é capaz de 
direcionar o profissional à possível causa da 
tireotoxicose. No caso da Doença de Graves, a 
captação do iodo radioativo é difusa. 
• No caso de glândula hiperfuncionante, ela capta 
mais iodo radioativo. 
• No caso de folículos destruídos como em 
tireoidites, a glândula capta menos iodo radioativo. 
• No caso de neoplasia, há aumento da captação de 
iodo radioativo de forma mais localizada. 
 
PATOGÊNESE 
É uma doença autoimune, associada à susceptibilidade 
genética por polimorfismos nos genes CTLA4, PTPN22, 
IL2RA e HLA-DR3. 
• CTLA4 (antígeno 4 associado ao linfócito T 
citotóxico). 
• PTPN22 (proteína tirosina fosfatase 22). 
• IL2RA (cadeia alfa do receptor de interleucina 2). 
• HLA-DR3 (antígeno leucocitário humano). 
 
 
 
BiancaLouvain 
 
 
 
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Esses genes, em seu estado normal, produzem 
proteínas regulatórias das células T. No entanto, 
quando modificado, perde sua função, de forma que as 
células T estejam alteradas em seu reconhecimento e 
resposta. 
A principal característica da doença de Graves é a 
produção de autoanticorpos contra múltiplas proteínas 
tireoidianas, sendo a principal delas o receptor de TSH 
(R-TSH). 
• Anticorpo anti-receptor TSH (estimula ou 
bloqueia). 
O subtipo mais comum dos autoanticorpos produzidos 
é o TSI (imunoglobulina estimuladora da tireoide), o 
qual é clinicamente conhecido como TRab. Dessa 
forma, o nível sérico aumentado de TRab é indicativo 
da doença de Graves. 
Como resposta a esse ataque, a glândula aumenta a 
secreção de T3 e T4, aumentando, assim, seu nível 
sérico. Esse primeiro aumento é acompanhado de 
algumas respostas adaptativas: células foliculares 
sofrendo hipertrofia + hiperplasia. 
Como resultado ocorre o bócio difuso. 
Em decorrência das alterações genéticas, ocorre 
ativação das células TCD4, que cursam com produção 
de citocinas e fatores de crescimento. Essas citocinas 
ativam e proliferam fibroblastos, os quais respondem 
produzindo componentes da MEC (aumento na 
secreção) sendo o principal deles o glicosaminoglicano. 
A problemática é que ele retém muito sódio e, 
consequentemente, retém a água, deixando o local 
inchado (tumefeito). 
• Infiltração por células mononucleares (células T) – 
marcante do espaço retro-orbitário - as células T 
ativadas começam a infiltrar de maneira 
progressiva a região retro-orbitária. A exoftalmia, 
por sua vez, é causada por aumento no volume de 
tecido conjuntivo no espaço retro-orbitário, como 
também nos músculos extraoculares; 
• Inflamação com edema e inchaço dos músculos 
extraoculares – há um infiltrado mononuclear no 
espaço retro-orbitário, entrando células T ativadas 
em grande quantidade, as quais provocam 
inflamação, edema e tumefação dos músculos 
extraoculares. Como também aumentam a 
deposição de componentes da MEC, 
principalmente GAGs (glicosaminoglicanos); 
• Acúmulo de componentes da MEC 
(glicosaminoglicanos/ácido hialurônico e o sulfato 
de condroitina); 
• Número aumentadode adipócitos (infiltração 
gordurosa) – decorrente da estimulação excessiva 
de fibroblastos, os quais se diferenciam em 
adipócitos. 
É caracterizada pelo espessamento da derme, causada 
por aumento da deposição de GAGs 
(glicosaminoglicano) e infiltrado linfocitário. 
MACROSCOPIA: 
• Glândula aumentada de forma simétrica e difusa → 
bócio difuso (hipertrofia e hiperplasia difusa das 
células epiteliais foliculares); 
• Ao corte, aparência carnuda (decorrente da 
hiperplasia cursando com aumento do 
parênquima) e macia. 
MICROSCOPIA: 
• Células epiteliais foliculares colunar altas e mais 
aglomeradas (populosas) – decorrente da 
hipertrofia acompanhada de hiperplasia; 
• Formação de pequenas papilas – essas papilas não 
apresentam eixo fibrovascular e pode invadir 
coloide. Elas são causadas pela hiperplasia. Como 
crescem para dentro do coloide, não tem eixo 
fibrovascular. 
• Infiltrado inflamatório mononuclear rico em 
células T, células B e plasmócitos maduros 
(linfoide); 
• Presença de centros germinativos (formados por 
linfócitos), os quais fazem com que haja um 
aumento de risco para linfoma; 
• O coloide é pálido com as margens recortadas (em 
branco) - decorrente da maior necessidade de 
liberar T3 e T4, levando a uma maior reabsorção do 
coloide. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
BiancaLouvain 
 
 
 
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MORFOLOGIA: TECIDO EXTRATIREOIDIANO 
• Hiperplasia linfoide (alargamento do timo – 
comum em jovens); 
• Coração pode apresentar-se hipertrofiado; 
• Oftalmopatia; 
• Dermopatia (espessamento da derme devido à 
deposição de glicosaminoglicanos e à infiltração de 
linfócitos). 
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS 
• Achados clínicos: hiperplasia difusa da tireoide, 
oftalmopatia e dermopatia. 
A principais manifestações clínicas de tireotoxicose: 
tremor, aumento da sudorese, taquicardia, 
hiperatividade, insônia, aumento da intolerância ao 
calor e catabolismo (perda de peso). Associados com 
aspectos específicos da Doença de Graves, sendo bócio 
difuso, exoftalmia e dermatopatia. 
Paciente com Doença de Graves possui risco 
aumentado para desenvolvimento de outras doenças 
autoimunes (anemia perniciosa, DM I e doença de 
Addison), como também para desenvolvimento de 
câncer de tireoide e linfoma. 
ACHADOS LABORATORIAIS 
• ↑ T3 e T4 livres e ↓ TSH e ↑ do nível sérico de 
TRab; 
• Cintilografia com iodo radioativo: captação de iodo 
radioativo elevada de forma difusa. 
TIREOIDITE GRANULOMATOSA (quervain) 
É pouco frequente, com alta incidência em mulheres 
(4:1) na faixa etária de 30-50 anos. 
É considerada uma doença sazonal que apresenta picos 
no verão e no inverno. 
Possui resposta imune limitada, de forma que o 
organismo restaure a função normal da glândula 
quando feita a remoção do agente. 
PATOGÊNESE: 
A principal hipótese é que ela surge após infecção viral 
do trato respiratório superior, principalmente por 
coxsackie vírus, paramixovírus (caxumba), morbilivírus 
(sarampo) e adenovírus. 
A infecção viral pode causar problemas de duas 
formas: 
• Dano direto nas células do epitélio folicular; 
• Dano indireto por exposição dos antígenos virais 
e/ou tireoidianos, induzindo resposta 
imunomediada por célula T citotóxica, a qual 
também provoca danos nas células do epitélio 
folicular. 
 
 
Como resultado de ambos os casos temos destruição 
do folículo tireoidiano, que passa a jogar coloide na 
circulação e, assim, iniciando o processo de 
tireotoxicose. 
 
MACROSCOPIA 
• Aumento unilateral ou bilateral da glândula, 
depende do foco da infecção viral. 
• Consistência firme. 
• Cápsula intacta - fator de diferenciação das 
neoplasias tireoidianas, principalmente 
carcinomas. 
• Pode aderir a estruturas adjacentes. 
• Ao corte, áreas firmes e de coloração branco-
amarelada (processo inflamatório viral cursa com a 
formação de fibrose). 
MICROSCOPIA 
As áreas focais são dependentes do estágio da doença. 
• Fase inicial (fase inflamatória ativa) – folículos 
tireoidianos destruídos são substituídos por 
neutrófilos formadores de microabscesso. 
• Fase intermediária (momento em que se tem a 
caracterização da doença) – agregados de 
linfócitos, macrófagos e plasmócitos associados 
aos folículos danificados e colapsados (infiltrado 
mononuclear). 
• Células gigantes multinucleadas circundando o 
coloide (é o que dá o nome a tireoidite 
granulomatosa) – o coloide é reconhecido como 
um corpo estranho e, por isso, é circundado 
(envolvem lagos ou fragmentos de coloide). Já que 
o processo inflamatório altera a composição do 
lipídeo. 
• Fase final – infiltrado mononuclear (infiltrado 
inflamatório crônico) e fibrose. Eles, ao longo do 
tempo, reabsorvem e desaparecem 
(remodelamento da fibrose). E assim é observado 
um parênquima com aspecto normal. 
 
 
 
 
 
BiancaLouvain 
 
 
 
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CARACTERÍSTICA CLÍNICA 
• Causa comum de dor na tireoide (devemos 
suspeitar sempre que houver dor): 
o A granulomatosa geralmente gera dor por 
causa do tipo de mediadores químicos 
liberados na resposta inflamatória associada. 
Uma das características da granulomatosa é a 
formação de microabscesso na fase inicial e o 
excesso de neutrófilos inicialmente está 
associado à liberação de mediadores álgicos, 
principalmente histamina, PGE2 e serotonina. 
• Aumento variável da glândula acompanhada de 
dor; 
• Inflamação e tireotoxicose transitória (isso porque 
só teremos a elevação de T3 e T4 enquanto o 
processo inflamatório existir, normalmente de 2-6 
semanas. De 6-8 semanas a tireoide terá função 
normal). 
ACHADOS LABORATORIAIS 
• T4 aumentado e TSH reduzido; 
• Autoanticorpos não serão observados; 
• Baixa captação de iodo radioativo na cintilografia; 
É o diagnóstico diferencial de carcinoma papilífero da 
tireoide – porque temos o aumento variável da 
glândula, consistência firme e que se adere às 
estruturas adjacentes. Além da presença de células 
gigantes multinucleadas. 
Tireoidite linfocítica subaguda 
É uma doença autoimune de maior incidência em 
mulheres, que surge entre 20-40 anos (adulto de meia-
idade). 
Normalmente o paciente apresenta uma história 
familiar de outras doenças autoimunes 
(principalmente a DM I, doença de Addison, anemia 
perniciosa por gastrite crônica autoimune e lúpus 
eritematoso) + anti-TPO circulante. 
Atenção clínica por causa hipertireoidismo leve, bócio, 
ou de ambos. 
PATOGÊNESE 
• O paciente apresenta alto nível sérico de TPO. Essa 
elevação gera destruição dos folículos tireoidianos, 
que são mediados por células T citotóxicas, 
citocinas e células dependentes de anticorpos. 
• A ativação de linfócitos TCD4, recrutados pelas 
citocinas, vão produzir IFN- γ que ativa e recruta o 
macrófago M1 que vão destruir o epitélio folicular 
e, por isso, é mediado por citocinas. 
 
 
 
MORFOLOGIA 
• Aumento simétrico leve, difuso e discreto da 
glândula (é um bócio discreto) – grosseiramente 
normal; 
• Infiltrado inflamatório mononuclear rico em 
linfócitos, plasmócitos e macrófagos (linfocitário); 
• Observa-se grandes centros germinativos – risco 
aumento de desenvolvimento de linfoma; 
• Folículos tireoidianos destruídos (colapso de 
folículos). 
Paciente cursa com tireotoxicose e depois com 
hipotireoidismo, aumento do nível sérico de TPO 
(marcador comum da tireoidite de Hashimoto). O que 
permite diferenciar essas condições é a histologia. 
E, assim, não teremos (comparada com a Hashimoto) 
células de Hürthle (resposta adaptativa do epitélio 
folicular/metaplasia) e fibrose. 
• A fibrose e a metaplasia das células de Hürthle não 
são características proeminentes. 
 
Prova: caso clínico com tireotoxicose + hipotireoidismo 
+ histologia descrita ou com imagem. 
 
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS (importante) 
• Bócio discreto e indolor; 
• Tireotoxicose leve (hipertireoidismo aparente) e, 
em alguns casos, transitório. E, por isso, pode ser 
confundida com tireoidite de Hashimoto 
(diagnóstico diferencial); 
⅓ dos indivíduos evoluem para hipotireoidismo em até 
10 anos. 
ACHADOS LABORATORIAIS 
Relacionados ao estágioem que a doença está. 
• Fase inicial – achados laboratoriais de tireotoxicose 
(aumento de T4 e diminuição de TSH); 
• Fase tardia – achados laboratoriais de 
hipotireoidismo (aumento do TSH e diminuição de 
T4); 
• Aumento do nível sérico de anti-TPO; 
• Redução na captação do iodo radioativo na 
cintilografia; 
Esse paciente apresenta risco aumentado de outras 
doenças autoimunes, carcinoma papilífero e linfoma 
de células B da zona marginal intermodal. 
 
 
 
 
 
 
 
 
BiancaLouvain 
 
 
 
8 
Hipotireoidismo (hipofunção) 
• ↑ TSH e ↓ T4 – ou T3 e T4 normal. 
É causado por um desarranjo estrutural e/ou funcional, 
que interfere na produção de níveis adequados de 
hormônios tireoidianos. 
É uma doença comum (0,5% da população já tem 
hipotireoidismo e 4% têm hipotireoidismo subclínico, 
sendo essa a apresentação mais comum tanto para 
tireotoxicose como para o hipotireoidismo subclínico). 
Tem maior incidência em mulheres e a incidência 
aumenta com a idade. 
Pode ser dividido em dois grupos: primário e 
secundário. 
PRIMÁRIO: 
• Hipotireoidismo primário congênito: 
o Deficiência de iodo na dieta (mais comum); 
o Bócio dis-hormonogenético (doença em que 
temos erro inato no metabolismo da tireoidite 
no qual a célula ou tem dificuldade para captar 
o iodeto 54); 
o Agenesia da glândula (nasce sem a glândula); 
o Hipoplasia da glândula (não se desenvolve da 
forma correta). 
• Hipotireoidismo primário autoimune: 
o Tireoidite de Hashimoto (mais comum); 
o Tireoidite linfocítica subaguda (fase tardia leva 
ao hipotireoidismo). 
• Hipotireoidismo primário iatrogênico: 
o Ablação cirúrgica (remoção total ou parcial da 
glândula por neoplasia, por tireotoxicose de 
difícil controle/tratamento); 
o Radiação (radioiodoterapia, radioterapia de 
cabeça ou pescoço – principalmente por 
linfoma de Hodgkin); 
o Uso excessivo de medicamentos: 
O metimazol compete pelo iodeto, se ligando 
a ele e deixando a tireoglobulina sem o iodeto, 
diminuindo a produção de T3 e T4. 
O propiltiouracil inibe as desiodases/D1, ou 
seja, inibe a conversão de T4 em T3. Sendo T3 
a mais potente, a função hormonal é reduzida. 
Medicamentos à base de lítio – principalmente 
para o tratamento de transtorno de 
bipolaridade. O lítio impede a captação e 
transporte do iodeto. 
SECUNDÁRIA 
• Falha na hipófise – observa-se a redução do TSH; 
• Insuficiência hipotalâmica – observa-se redução 
de TRH; 
Ambas são causadas por necrose, câncer e traumas. 
• O diagnóstico é baseado nos achados laboratoriais 
e sintomas clínicos. 
• Os marcadores laboratoriais mais utilizados para o 
diagnóstico é o TSH. 
 TSH T3 T4 
Hipotireoidismo 
primário 
↑ ↓ ↓ 
Hipotireoidismo 
secundário 
↓ ou 
normal 
↓ ↓ 
Subclínico ↑ Normal Normal 
 
Prova: exame com os marcadores e teremos que 
identificar qual é o tipo de hipotireoidismo. 
 
CRETINISMO 
O cretinismo é o hipotireoidismo que se desenvolve na 
lactância ou período precoce da infância. 
As duas principais causas de cretinismo é deficiência de 
iodo na dieta ou bócio dis-hormogênico. 
T3 e T4 são importantes para 
o desenvolvimento dos 
músculos e do cérebro. Por 
esse motivo, a criança vai 
cursar com deficiência 
intelectual grave, baixa 
estatura, traços faciais 
grosseiros, língua protusa 
(projetada) e hérnia 
umbilical. 
MIXEDEMA 
É o hipotireoidismo que se desenvolve em crianças 
mais velhas ou adultos. A principal causa são as 
doenças autoimunes. 
• Crianças mais velhas – sinais e sintomas 
intermediários entre aqueles dos cretinos e 
aqueles de adultos com hipotireoidismo; 
• Adulto – condição aparece insidiosamente 
É caracterizado por limitação/lentidão da atividade 
física e mental, fadiga generalizada, apatia e preguiça 
mental. 
O paciente pode apresentar ganho de peso, 
intolerância ao frio (redução da sudorese), constipação 
intestinal, perfil aterogênico (paciente evolui com 
aumento de LDL e favorável para formar 
aterosclerose), espessamento e engrossamento dos 
traços faciais e presença de mixedema pré-tibial. O 
paciente pode apresentar quadros depressivos. 
• ↓ DC e ↑ níveis de colesterol total e LDL. 
Histologicamente, o acúmulo de substâncias da MEC 
na pele/subcutâneo e vísceras resulta em edema não 
depressível, alargamento e engrossamento das 
características faciais, aumento da língua e 
engrossamento da voz. 
BiancaLouvain 
 
 
 
9 
Tireoidite de Hashimoto 
É uma doença autoimune que resulta em destruição 
dos folículos tireoidianos e insuficiência/falência 
gradual e progressiva da tireoide. Ou seja, surge 
inicialmente com um quadro de tireotoxicose e depois 
evolui para hipotireoidismo. 
É a causa mais comum de hipotireoidismo (em áreas 
não endêmicas para deficiência de iodo). Tem maior 
incidência em mulheres (10:1 ou 20:1 – depende do 
livro). Surge entre 30-45 anos. 
Pode surgir em crianças, sendo uma causa comum de 
bócio não endêmico na população pediátrica. 
Curso clínico da doença: hashitoxicose → 
hipotireoidismo: a hashitoxicose é a fase de 
tireotoxicose, ou seja, fase em que temos a destruição 
dos folículos e consequente liberação de coloides e 
aumento dos hormônios tireoidianos. Chega um 
momento de destruição dos folículos que eles não 
conseguem mais produzir hormônios, caracterizando o 
quadro de hipotireoidismo. 
PATOGÊNESE 
É caracterizada por falha na autotolerância aos 
antígenos tireoidianos (autoantígenos), que é causada 
por anormalidades nas células T reguladoras (Tregs) 
e/ou exposição dos antígenos tireoidianos. 
A anormalidade nas células T são causadas por 
suscetibilidade genética, principalmente pelo 
polimorfismo nos genes CTLA4, PTPN22 e IL2RA (os 
mesmos observados na doença de Graves). Esses genes 
vão passar a produzir anti-TPO (tireoperoxidase) e anti-
TG (tireoglobulina). 
O anti-TPO é o principal autoanticorpo envolvido na 
destruição do folículo, que induz 3 mecanismos 
moleculares de destruição (morte das células 
foliculares): 
• Morte celular mediada por células T citotóxicas 
(TCD8); 
• Morte celular mediada por citocinas (através dos 
macrófagos M1); 
• Citotoxicidade mediada por células dependentes 
de anticorpos. 
 
Prova: cite dois mecanismos moleculares envolvidos 
na patogênese da tireoidite de Hashimoto. 
 
 
 
 
 
 
 
MACROSCOPIA 
• Aumento difuso e simétrico (pode ser observado 
aumento mais localizado), cápsula intacta, 
glândula bem delimitada; 
• Ao corte: a glândula pode apresentar-se pálida ou 
castanha-amarelada; 
• Consistência firme e levemente nodular. 
MICROSCOPIA 
• Infiltrado inflamatório mononuclear extenso – rico 
em linfócitos pequenos e com presença de centros 
germinativos; 
• Ao analisarmos os folículos tireoidianos que ainda 
estão íntegros, observamos folículos atróficos, 
revestidos por células de Hürthle (metaplasia do 
epitélio folicular) com citoplasma abundante, 
eosinofílico e granular. 
• Tecido conjuntivo intersticial abundante e limitado 
a cápsula (é a fibrose). 
Lembrando que a presença de células de Hürthle e 
fibrose é diagnóstico histológico diferencial. 
 
• Leves nodulações, glândula aumentada com áreas 
pálidas (por fibrose + ausência de folículos) 
associadas às áreas castanhas. 
 
A presença da célula de Hürthle é um prognóstico ruim 
pois é indicativa de um quadro crônico que pode 
evoluir para displasia e, posteriormente, neoplasia. 
 
 
 
 
 
 
BiancaLouvain 
 
 
 
10 
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS 
Paciente apresenta-se com hipotireoidismo e bócio 
difuso e indolor, que é precedida pela fase transitória 
de tireotoxicose (chamada de Hashitoxicose), risco 
aumentado para o desenvolvimento de outras doenças 
autoimunes (DM I, doença de Addison, LES, miastenia 
gravis, síndrome de sjogren – lágrima de 
crocodilo/ausência de lágrimas), risco aumentado para 
o desenvolvimento de carcinoma papilífero da tireoide 
e linfoma de células B da zona marginal extranodal. 
 
• Aumento indolor da tireoide; 
• Aumento da glândula é simétrico e difuso (pode ser 
suficientemente localizado); 
• Pode serprecedido por tirotoxicose transitória – 
causada pelo rompimento dos folículos 
tireoidianos, levando à liberação secundária dos 
hormônios tireoidianos (“hashitoxicose”). 
ACHADOS LABORATORIAIS 
Depende do estágio da doença 
• Fase de tireotoxicose: TSH reduzido e T4 
aumentado; 
• Fase de hipotireoidismo: TSH aumentado e T4 
reduzido (fase mais comum); 
• Aumento do nível sérico de anti-TPO e anti-TG; 
• Na análise de iodo radioativo teremos a redução 
difusa da captação do iodo radioativo. 
Clinicamente podemos ter a sobreposição dos dois 
perfis (Hashimoto e Gravis), o que torna difícil o 
fechamento do diagnóstico: paciente que chega com 
quadro clínico de Hashimoto e, após um ano, 
apresenta o quadro clínico de Gravis. Deve ser tratado 
de acordo com o quadro clínico do paciente. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Tireoidite atrófica 
É uma tireoidite autoimune no qual ocorre a produção 
de autoanticorpos que bloqueiam o receptor de TSH – 
também identificado nos testes como TRab, que pode 
ter função estimuladora (mais comum) ou de bloqueio 
do receptor de TSH. 
• TRab com função estimuladora teremos a doença 
de Gravis e com função de bloqueio teremos a 
tireoidite atrófica. 
 
 
BiancaLouvain