Ficha de Anamnese Labios - Andreia Casagrande

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Nome: ____________________________________________________________________________________
RG/CPF:______________________________________ Data Nasc.: ________/_______/__________
Telefone:( ) _____________________________ Celular:( ) ___________________________
End.:_______________________________________________________ Complemento:_________________
CEP:__________________ Cidade:_____________________________________________ UF_______
E-mail: ____________________________________________________________________________________
USO DO 
PROFISSIONAL
TÉCNICA
TIPO DE AGULHA / 
MOVIMENTOS
COR DE NEUTRALIZAÇÃO
Pig 1 Pig 2
COR FINAL DESEJADA
Pig 1 Pig 2
1º PROCEDIMENTO
Data ___/____/_____
RETOQUE
Data ___/____/_____
Com base no desenho e marcações realizadas, está aprovada
a realização do procedimento de Micropigmentação Labial. 
_______________________________________________________________________________________________________________________________________
Obs:
Ass.:_________________________________________
( ) SIM ( ) NÃO
Estou ciente que este procedimento poderá clarear cerca de 50% a 70% da cor resultante da primeira aplicação, após a cicatrização. 
Em pleno gozo das minhas capacidades mentais, confirmo a veracidade das informações por mim prestadas, me comprometendo a 
seguir as recomendações apresentadas pela profissional responsável, caso não cumpra, estou ciente da minha responsabilidade caso o 
procedimento não se apresente da maneira desejada. 
Autorizo a divulgação de foto/vídeo do meu procedimento. ( ) SIM ( ) NÃO
CUIDADOS TOMADOS
• Durante o processo de cicatrização pode ocorrer falhas, já que o organismo entende o
pigmento como um corpo estranho, sendo assim, ele tenta expulsar como forma de
defesa.
• O organismo pode absorver o pigmento temporariamente de tal forma, que a cor dos
lábios fica quase imperceptível, não conseguindo absorção, você perceberá a cor
sendo devolvida.
• No dia do retoque será corrigido as falhas e possíveis imperfeições ou até mesmo o
escurecimento da tonalidade da cor escolhida.
• Na técnica de micropigmentação labial pode ocorrer o surgimento de herpes em
pessoas que já tenham tido esta patologia ou até mesmo pela primeira vez.
• O uso do hidratante labial e os cuidados passados pela profissional devem ser
seguidos corretamente para obter o melhor resultado.
PROCESSO de CICATRIZAÇÃO
• NÃO COÇAR
• NÃO UTILIZAR CREMES E LOÇÕES COSMÉTICAS
• NÃO RETIRAR AS CASQUINHAS
• UTILIZAR PROTETOR LABIAL
• EVITAR PISCINA, PRAIA E SAUNA
• EVITAR ALTAS TEMPERATURAS NOS LÁBIOS
• TRATAMENTOS À BASE DE ÁCIDOS, 
EVITAR A ÁREA PIGMENTADA
**O NÃO COMPARECIMENTO NO DIA DO RETORNO SEM AVISO PRÉVIO, PERDE O DIREITO DO MESMO SEM ÔNUS.
INDICAÇÃO PÓS PROCEDIMENTO*:______________________________ POR_____ VEZES AO DIA, POR_____ DIAS.
RETORNO** Data _____/_____/_______ Horário: ______:______
*ESTA É APENAS UMA INDICAÇÃO E NÃO PRESCRIÇÃO MÉDICA, CERTIFIQUE-SE QUE VOCÊ NÃO TEM NENHUMA ALERGIA AOS COMPONENTES DA FORMULA INDICADA, EM CASO DE DÚVIDAS PROCURE UM MÉDICO.
MICROPIGMENTAÇÃO LABIAL
Ficha de Anamnese
( )Alergias
( )Câncer
( )Já teve Herpes
( )Fez ou fará cirurgia na região dos lábios
( )Faz uso de ácido hialurônico 
( )Está em tratamento dermatológico facial
( )Diabetes Tipo ( )
( ) Já fez uso de algum tipo de anestésico 
( )HIV ( ) Gestante ( )Lactante ( )Hipertensão ( )Hipotensão ( )Lúpus Cutâneo ( )Lúpus Sistêmico
( )Verrugas ou Pintas nos Lábios ( )Tendência a Queloide ( )Hepatite 
Especifique ______________________________________
Especifique ______________________________________
Especifique ______________________________________
Especifique ______________________________________
Especifique ______________________________________
Especifique ______________________________________
Especifique ______________________________________
Especifique ______________________________________
Labial
(Preenchimento)
Informações Preventivas