1 - FICHA DE ANAMNESE - PAIS

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ANAMNESE INFANTIL
 E ADOLESCENTE
Atenção
Senhores pais precisamos de maiores informações sobre seu filho
para assisti-lo com maior qualidade.
Toda a equipe de professores, diretora, psicóloga e outros
profissionais desta escola terão acesso a estes dados e poderão
assim, conhecer melhor esta criança.
 
Qualquer dúvida entre em contato com nossa equipe.
COPYRIGHT PSICOPEDAGOGA DRA. ÂNGELA MATHYLDE SOARES
ESSA FICHA É PARTE INTEGRANTE DO CURSO AVALIAÇÃO PSICOPEDAGÓGICA E DIAGNÓSTICO
INFORMAÇÕES DE
IDENTIFICAÇÃO DA CRIANÇA
NOME DA CRIANÇA:
DATA DE NASCIMENTO: IDADE: SEXO: ( ) F ( ) M
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ENDEREÇO:
TELEFONE: ( ) TELEFONE: ( )
ACOMPANHADO POR:
ESTUDA: ( ) SIM ( ) NÃO INSTITUIÇÃO
ESCOLARIDADE:
ESCOLA: (PARTICULAR OU PÚBLICA)
FILIAÇÃO
PAI:
 
MÃE:
 
PROFISSÃO E ESCOLARIDADE DOS PAIS:
PRINCIPA IS INFORMAÇÕES
FORNECIDAS PELO PA IS / FAMILIARES
QUEIXA PRINCIPAL:
HISTÓRIA DA QUEIXA (INICIO DO PROBLEMA, EVOLUÇÃO CLÍNICA)
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1. infância
REFLUXO: ( ) SIM ( ) NÃO
 
OBS.:
ALEITAMENTO: ( ) SEIO DURAÇÃO: ______ ANOS _____ MÊS (ES)
( ) MAMADEIRA – QUAL BICO? ( ) COMUM ( ) ORTODÔNTICO
DURAÇÃO: ______ ANOS _____ MÊS (ES)
 
 
USOU BICO: ( ) SIM ( ) NÃO ( ) QUAL BICO? ( ) COMUM ( ) ORTODÔNTICO
NÃO DURAÇÃO: ______ ANOS _____ MÊS (ES)
 
1. Desenvolvimento da Linguagem
EM QUAL IDADE A CRIANÇA:
BALBUCIOU: ______ ANOS _____ MÊS (ES) ( ) NÃO SABE OU NÃO LEMBRA
 
PRONUNCIOU A PRIMEIRA PALAVRA: ______ ANOS _____ MÊS (ES) ( ) NÃO SABE OU NÃO LEMBRA
 
DISSE A PRIMEIRA FRASE: :
______ ANOS _____ MÊS (ES) ( ) NÃO SABE OU NÃO LEMBRA
 
A CRIANÇA SE COMUNICA ATRAVÉS DE:
( ) GESTOS ( ) PALAVRAS ( ) PALAVRAS E GESTOS ( ) OUTROS
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2. Desenvolvimento motor
EM QUAL IDADE A CRIANÇA COMEÇOU A:
ARRASTAR: ______ ANOS _____ MÊS (ES) ( ) NÃO SABE OU NÃO LEMBRA
 
CONTROLE CERVICAL E ESCAPULAR: ______ ANOS _____ MÊS (ES) ( ) NÃO SABE OU NÃO LEMBRA
 
ENGATINHAR: ______ ANOS _____ MÊS (ES) ( ) NÃO SABE OU NÃO LEMBRA
 
SENTAR: ______ ANOS _____ MÊS (ES) ( ) NÃO SABE OU NÃO LEMBRA
 
ANDAR: ______ ANOS _____ MÊS (ES) ( ) NÃO SABE OU NÃO LEMBRA
 
APRESENTA ALGUM ASPECTO INDICATIVO DE PROBLEMAS DE POSTURA? QUAL?
 
1. Comportamento
OUTROS:
( ) SONO TRANQUILO ( ) SONO AGITADO ( ) TÍMIDA ( ) EXTROVERTIDA ( ) IRRITADA
( ) CALMA ( )CHUPA DEDO ( ) ROÍ UNHA ( ) CHUPA BICO ( ) INQUIETA
( ) ESTABANADA ( ) DIFICULDADE EM MEMORIZAR ( ) SONOLÊNCIA DURANTE O DIA
( ) INSÔNIA ( ) DESATENTA ( ) DIFICULDADE EM LIMITES E REGRAS
( ) AGRESSIVIDADE ( ) ENURESE ( ) PROBLEMAS COM AUTO ESTIMA
( ) ATIVIDADES FÍSICAS ( ) OUTROS
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2. PRINCIPA IS DOENÇAS OCORRIDAS NA INFÂNCIA
 
( ) NÃO TEVE ( ) OTITES FREQUENTES ( ) MENINGITE ( ) HEPATITE ( ) SARAMPO
( ) CATAPORA ( )BRONQUITE ( ) LARINGITE/ FARINGITE/ AMIDALITES FREQUENTE
( ) RUBÉOLA ( ) CÓLERA ( ) ASMA ( ) ACIDENTE GRAVE ( ) ALERGIA
OUTRAS:
 
 
( ) EXAME DE OFTALMOLOGIA ( ) AUDIOMETRIA ( ) PAC ( ) EXAMES CLÍNICOS ( ) P300 ( ) PESQUISA
GENÉTICA ( ) MAPEAMENTO COGNITIVO ( ) AVALIAÇÃO NEUROPSICOLÓGICA ( ) EXAMES DE
INVESTIGAÇÃO MÉDICA ( ) EXAMES DE INVESTIGAÇÃO FONOAUDIOLÓGICA ( ) EXAME DE
INVESTIGAÇÃO FISIOTERÁPICA ( )
OUTROS
3. EXAME FEITOS OU PEDIDOS POR OUTROS PROFISSIONA IS .
TOMA ALGUM MEDICAMENTO? QUAL (IS), DOSAGEM? ( ) SIM ( ) NÃO 
OUTROS
4. TRATAMENTO E MEDICAMENTO
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JÁ REALIZOU TRATAMENTO COM ALGUM PROFISSIONAL? QUAL (IS):
NOME E CONTATO DO PROFISSIONAL (IS)
FINALIZOU O TRATAMENTO? ( ) SIM ( ) NÃO ( ) OUTRO
 
OBS.
HISTÓRICO FAMILIAR
OBS.
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DIFICULDADES ESCOLARES
( ) PROBLEMA DE LEITURA ( ) PROBLEMA NA ESCRITA ( ) PROBLEMA COM CÁLCULOS
( ) BAIXO RENDIMENTO ESCOLAR ( ) LETRA ILEGÍVEL ( ) OUTROS
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1. OUTRAS INFORMAÇÕES RELEVANTES
CONTATO COM A ESCOLA:
1. SOCIALIZAÇÃO
( ) BEM ADAPTADO À ESCOLA ( ) BOM RELACIONAMENTO COM OS PROFESSORES
( ) TEM AMIGOS ( ) BOM RELACIONAMENTO COM A FAMÍLIA ( IRMÃO, PRIMOS, PAIS) ( ) ACOMPANHA A
TURMA ( ) OUTROS
OBS.
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ESTRATÉGIAS
ENCAMINHAMENTO ( ) SIM ( ) NÃO QUAIS:
PORQUE?
OBSERVAÇÃO: ANEXO CADERNOS, PROVAS, XEROX DE EXAMES E RELATÓRIOS ANTERIORES ( ) SIM ( ) NÃO
( ) SOLICITAR QUAIS ?
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BOLETIM:
OBSERVAÇÃO:
ORGANIZAÇÃO:
CALIGRAFIA:
PROVAS:
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ESPAÇO PARA O GENEAGRAMA:
RELATÓRIOS:
OUTROS:
SÍNTESE DIAGNOSTICA:
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PORQUE?
CONDUÇÃO INTERVENTIVA
INDICAÇÃO DE INTERVENÇÕES CONJUNTA:
( ) FONOAUDIOLOGIA ( ) PSICOLOGIA ( ) TERAPIA OCUPACIONAL ( ) FISIOTERAPIA
( ) MEDICO ( ) PROFESSORES AUXILIAR
( ) OUTROS
ASSINATURA DO RESPONSÁVEL:
DATA:
APÓS A CONCLUSÃO A INSTITUIÇÃO DE ENSINO SERÁ INFORMADA DO RESULTADO
DESTE PROCESSO INVESTIGADO?
( ) SIM ( ) NÃO ( ) SE HOUVER AUTORIZAÇÃO DA FAMÍLIA.
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