Modelo de Anamnese Para Pacientes com Obesidade

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ANAMNESE PARA OPERAÇÃO BARIATRICA 
 
Seus Dados Pessoais: 
 
Nome: _____________________________________________________________ 
Estado Civil: _________________________ Religião: _______________________ 
Data de Nascimento: __________________ Sexo: _________________________ 
Data: _____________________ Ocupação: _______________________________ 
Seu contato: _______________________________________________________ 
Nome / Contato de emergência: _______________________________________ 
 
 
Suas Dificuldades e Objetivos 
 
Por favor, liste resumidamente as três dificuldades principais que o levam a 
procurar ajuda: 
 
1: ______________________________________________________________ 
2: ______________________________________________________________ 
3: ______________________________________________________________ 
 
Por favor, diga o que você quer conseguir com a terapia? 
 
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________ 
 
 
 
 
 
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Você e Sua Família 
 
1: Qual o seu local de nascimento? ___________________________________ 
2: Por favor, dê alguns detalhes sobre o seu PAI (se souber) 
Qual a idade dele atualmente? ______________________________________ 
Se ele não está vivo, com que idade morreu? __________________________ 
Qual é, ou qual era, a ocupação dele? 
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________ 
Conte alguma coisa sobre seu pai, seu caráter, personalidade, seu 
relacionamento com ele ou semelhanças entre vocês. 
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________ 
________________________________________________________________ 
 
3: Por favor, dê alguns detalhes sobre a sua MÃE (se souber) 
Qual a idade dela atualmente? ______________________________________ 
Se ela não está viva, com que idade morreu? ___________________________ 
Que idade você tinha quando ela morreu? _____________________________ 
Qual é, ou qual era, a ocupação dela? 
________________________________________________________________ 
Conte alguma coisa sobre sua mãe, seu caráter, personalidade, seu 
relacionamento com ela ou semelhanças entre vocês. 
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________ 
________________________________________________________________
________________________________________________________________ 
 
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4: Se houver algum problema no seu relacionamento com seus pais, por favor, 
descreva o(s) mais importante(s): ___________________________________ 
________________________________________________________________ 
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________ 
 
 
Seus Irmãos e Irmãs 
 
5: Quantos filhos, incluindo você, há na sua família? ______________________ 
Por favor, dê seus nomes e outros detalhes listados abaixo. Inclua você, e 
comece pelo mais velho. Inclua também meio-irmãos, filho de padrasto ou 
madrasta ou outras crianças adotadas por seus pais e indique quem são elas. 
 
 
Nome Ocupação Idade Sexo Comentários 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Por favor, descreva as relações com seus irmãos, se são benéficas ou 
problemáticas para você. ___________________________________________ 
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________ 
 
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6: Como é, ou era se não morarem mais juntos, o clima geral na sua casa? 
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________ 
 
7: Houve alterações importantes, por exemplo, mudanças ou outro evento 
significativo, durante a sua infância ou adolescência? Inclua alguma separação 
da família. Por favor dê as idades que ocorreram aproximadas e detalhes. 
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________ 
 
8: Houve mais alguém que tenha sido importante para você durante a sua 
infância (p.ex., avós, tias/tios, amigo da família, etc.)? Em caso positivo, você 
poderia nos contar alguma coisa sobre ele(a)? 
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________ 
 
9: Alguém na sua família já recebeu tratamento psicológico ou psiquiátrico? 
( ) Sim ( ) Não ( ) Não tenho certeza 
 
10: Alguém na sua família tem história de doença mental, álcool ou abuso de 
droga? ( ) Sim ( ) Não ( ) Não tenho certeza 
 
 
 
 
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Em caso positivo, preencha: 
 
Membro da 
Família 
Lista de Problema Psiquiátrico, 
com Álcool ou Drogas 
 
 
 
 
 
11: Algum membro de sua família já morreu por suicídio? 
 ( ) Sim ( ) Não 
Em caso positivo, qual seu grau de parentesco com essa pessoa? 
________________________________________________________________ 
 
 
Sua Educação 
 
1: Conte-nos alguma coisa sobre sua escolaridade e educação 
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________ 
 
2: Você gosta da escola? Houve algum sucesso ou dificuldade em particular? 
Quais foram os mais importantes? 
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________ 
 
 
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O quanto isso o incomoda? 
 ( ) Em absoluto ( ) Um pouco ( ) Moderadamente ( ) Muito 
 ( ) Não Poderia ser pior 
 
 
 
Sua História profissional 
 
1: Que atividade ou papel principal desempenha atualmente? 
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________ 
 
2: Por favor conte-nos alguma coisa sobre sua vida profissional passada, 
incluindo os voluntariados, estagios, empregos e treinamentos que fez. 
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________ 
 
3: Houve dificuldades particulares? Quais foram as mais importantes? 
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________ 
 
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Experiências de Acontecimento Pertubadores 
 
1: Ás vezes acontecem coisas às pessoas que são extremamente pertubadoras 
– coisas como estar em uma situação de ameaça de vida, como um desastre 
importante, um acidente muito grave ou um incêndio; ser agredido 
fisicamente ou estuprado; ou ver outra pessoa ser morta, muito ferida ou ficar 
sabendo de algo terrível que aconteceu a alguém próximo a você e etc. 
Em algum momento durante a sua vida, estes tipos de coisas aconteceram 
com você , parentes ou amigos? 
 
a) ( ) Em caso negativo 
b) ( )Em caso positivo, por favor liste os eventos traumáticos. 
 
Descrição Breve Data (mês/ano) Idade 
 
 
 
 
 
Caso tenha sido listado algum evento: Às vezes as coisas ficam voltando em 
pesadelos, flashbacks ou pensamentos dos quais você não consegue se livrar. Isso 
já aconteceu a você? ( ) Sim ( ) Não 
 
Ficar muito pertubardo quando você esteve em uma situação que lhe fez lembrar 
de uma dessas coisas terríveis ? ( ) Sim ( ) Não 
 
2: Você alguma vez passou pela experiência de abuso físico quando criança ou 
adolescente? 
 ( ) Sim ( ) Não ( ) Não tenho certeza 
 
3: Você alguma vez passou pela experiência de abuso físico quando adulto? 
 ( ) Sim ( ) Não ( ) Não tenho certeza 
 
4: Você alguma vez passou pela experiência de abuso sexual quando criança ou 
adolescente? 
 ( ) Sim ( ) Não ( ) Não tenho certeza 
 
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5: Você alguma vez passou pela experiência de violência sexual, incluindo 
encontros amorosos e conjugais? 
 ( ) Sim ( ) Não ( ) Não tenho certeza 
 
6: Você alguma vez passou pela experiência de abuso emocional ou verbal 
quando criança ou adolescente? 
 ( ) Sim ( ) Não ( ) Não tenho certeza 
 
7: Você alguma vez passou pela experiência de abuso emocional ou verbal 
quando adulto? 
 ( ) Sim ( ) Não ( ) Não tenho certeza 
 
 
Seu Parceiro e Sua Família Atual 
 
1: Sobre o(s) seu(s) parceiro(s) 
a) Descreva brevemente o relacionamento(s) anterior(es) importante(s), em 
ordem cronológica. Inclua o tempo que durou e por que você acha que 
o(s) relacionamento(s) terminou. 
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________ 
b) Você tem um parceiro atualmente? Em caso positivo, qual a idade 
dele/dela? ___________________________________________________ 
Qual é a ocupação dele/dela? ____________________________________ 
Há quanto tempo vocês estão juntos? ____________________________ 
 
 
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c) Conte-nos alguma coisa sobre seu parceiro(a), seu caráter ou 
personalidade e o seu relacionamento com ele/ela. O que você gosta 
nesta relação? 
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________ 
 
d) Se houver problemas no relacionamento com o seu parceiro, por favor, 
descreva o(s) mais importante(s). 
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________ 
 
O quanto isso lhe incomoda? 
( ) Não incomoda ( ) Um pouco ( ) Moderadamente ( ) Muito 
( ) Não Poderia ser pior 
 
 
2: Como é a sua vida sexual? Você tem alguma dificuldade em sua vida sexual? 
Em caso positivo, por favor, tente descrevê-la. 
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________ 
 
O quanto isso lhe incomoda? 
( ) Não incomoda ( ) Um pouco ( ) Moderadamente ( ) Muito 
( ) Não Poderia ser pior 
 
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Sobre Seus Filhos (se souber) 
 
1: Se você tiver filhos, liste-os por ordem de idade. Por favor, indique algum filho 
de casamento(s) anterior(es) e filhos adotados; indique quem eles são. 
 
Nome Ocupação Idade Sexo Comentários 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
2: Por favor, descreva o seu relacionamento com seus filhos. Se houver alguma 
dificuldade com seus filhos, por favor, descreva a(s) mais importante(s). 
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________ 
 
O quanto isso lhe incomoda? 
( ) Não incomoda ( ) Um pouco ( ) Moderadamente ( ) Muito 
( ) Não Poderia ser pior 
 
Sua História Psiquiátrica 
 
1: Você já foi hospitalizado por algum motivo emocional ou psiquiátrico? 
( ) Sim ( ) Não 
 
 
Data Nome do Hospital Razão para 
Hospitalização 
Idade 
 
 
 
 
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2: Você já recebeu tratamento psiquiátrico ou psicológico ambulatorial? 
( ) Sim ( ) Não 
Em caso positivo, preencha o seguinte: 
 
Data Nome do Profissional Razão do Tratamento Foi últil? 
 ( )S / N ( ) 
 ( )S / N ( ) 
 ( )S / N ( ) 
 
3: Você está tomando alguma medicação por motivospsicologicos ou 
psiquiátricos? 
( ) Sim ( ) Não Em caso positivo, preencha o seguinte: 
 
Medicação Dosagem Frequência Nome do Médico que 
Prescreveu 
 
 
 
 
4: Você já tentou suicídio? 
( ) Sim ( ) Não Em caso positivo, quantas vezes você tentou 
suicídio? 
 
Data 
aproximada 
O que exatamente você fez para 
se machucar? 
Você foi hospitalizado? 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Sua História Médica 
 
1: Quem é o seu clínico geral? 
Nome: _____________________________________________________________ 
Endereço do clínico: __________________________________________________ 
 
 
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2: Qual foi a última vez que você fez um check up? 
____________________________________________________________________ 
 
3: Você foi tratado pelo seu clínico geral ou foi hospitalizado neste último ano? 
( ) Sim ( ) Não 
Em caso positivo, por favor especifique: __________________________________ 
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________ 
 
4: Houve alguma mudança na sua saúde geral neste último ano? 
( ) Sim ( ) Não 
Em caso positivo, por favor especifique: __________________________________ 
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________ 
 
 
5: No momento você está tomando alguma medicação , seja de uso continuo ou 
não? 
( ) Sim ( ) Não Em caso positivo, por favor especifique: 
 
 
Medicações Dosagem Frequência Razão 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
6: Você já teve ou tem uma história de (marque todos os que se aplicam) 
 
Derrame ( ) Sim ( ) Não Febre reumática ( ) Sim ( ) Não 
Asma/Bronquite ( ) Sim ( ) Não Problema ou Cirurgia cardíaca ( ) Sim ( ) Não 
Anemia ( ) Sim ( ) Não Sopro cardíaco ( ) Sim ( ) Não 
Angina ( ) Sim ( ) Não Tuberculose ( ) Sim ( ) Não 
Diabetes ( ) Sim ( ) Não Hipertensão ou Hipotensão ( ) Sim ( ) Não 
Problemas na tireóide ( ) Sim ( ) Não 
 
 
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Você está grávida ou acha que pode estar? ( ) Sim ( ) Não 
 
Você já teve ataques, acessos, convulsões ou epilepsia? ( ) Sim ( ) Não 
 
Você tem prótese de válvula cardíaca? ( ) Sim ( ) Não 
 
Você tem alguma condição médica atual? ( ) Sim ( ) Não 
Em caso positivo, por favor especifique: __________________________________ 
 
Você tem alergia a alguma medicação ou alimento? ( ) Sim ( ) Não 
Em caso positivo, por favor especifique: __________________________________ 
 
História de Uso de Álcool e Drogas 
 
1: Já utilizou ou utiliza alcool ou drogas: ( )Sim ( ) não - Qual e com que 
frequencia?_________________________________________________________ 
2: O seu uso de álcool já lhe causou algum problema? 
( ) Sim ( ) Não 
 
3: Alguém já lhe disse que o álcool lhe causava algum problema ou reclamou 
sobre o seu comportamento de beber? 
( ) Sim ( ) Não 
 
4: O seu uso de drogas já lhe causou algum problema? 
( ) Sim ( ) Não 
 
4: Alguém já lhe disse que as drogas lhe causavam algum problema ou reclamou 
sobre o seu uso delas? 
( ) Sim ( ) Não 
 
5: Você ficou “viciado” em alguma medicação prescrita ou já tomou mais do que 
deveria? 
( ) Sim ( ) Não 
 
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Em caso positivo, por favor liste essas medicações: 
Medicações Dosagem Frequência Razão 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
6: Você já foi hospitalizado, entrou em programa de desintoxicação ou esteve em 
algum programa de reabilitação por problemas com alguma droga ou álcool? 
( ) Sim ( ) Não Em caso positivo, quando e onde foi hospitalizado: 
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________ 
Específico para Demandas de Sobrepeso e Obesidade. 
 
1: Qual é o seu peso e altura atuais? 
_________ altura ____________peso 
 
2: Qual o peso que você deseja ter? _____________ 
Peso ideal (É o peso que você gostaria muito de alcançar, embora perceba que é 
uma meta irreal para a fase de sua vida). Deve ser um peso que acredita que até 
pode alcançar, mas sabe que teria de sofrer muito para conseguir. Não 
consideraria o tratamento mal sucedido se alcançassem esse peso.__________ 
 
Peso desejado (É o peso que você pensa que deve e que, provavelmente, conseguirá 
alcançar durante o tratamento). Objetivamente, esse peso pode ser menos irreal, 
mas não é o peso que você gostaria de alcançar. Você pode pensar que você ou o 
tratamento foram insuficientes para alcançar essa meta. _____________________ 
 
 
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Peso satisfatório (É o maior peso que você pode aceitar para emagrecer no 
tratamento. Costuma se sentir um pouco desapontado quando alcança somente 
esse peso, mas é uma meta que consegue alcançar, tolerar e aceitar. ____________ 
 
3: Razões para emagrecer (Motivação)? 
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________ 
 
4: Costuma se pesar? Com qual frequência? 
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________ 
5: Monitora a alimentação? Faz acompanhamento nutricional? ( )Sim ( )Não 
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________ 
6: Faz acompanhamento com personal? ( )Sim ( )Não 
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________ 
 
7: Já fez dieta? Já fez uso de medicamentos para emagrecer? Qual?( )Sim ( )Não 
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________ 
8: Quando a preocupação com o peso se iniciou (Idade/ano)? 
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________ 
 
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9: O que estava acontecendo na sua vida nessa época? 
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________ 
10: Qual o maior e o menor peso? Flutuações entre engordar e emagrecer? 
Períodos de estabilidade do peso? 
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________ 
 
11: Conte sobre as tentativas anteriores para emagrecer e os resultados? 
(Quantidade perdida, grau de satisfação, sucesso na manutenção, peso 
recuperado, velocidade do ganho) 
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________ 
12: Conte sobre os seus hábitos alimentares – Descreva um dia típico/Padrão 
alimentar/Quantidade consumida/Escolha dos alimentos? 
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________ 
 
 
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13: Conte um momento em que percebeu que comeu mais do que precisava? 
Como se sentiu? 
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________ 
15: Assinale caso apresente algum desses comportamentos/sentimentos: 
( ) Comer grandes quantidades frequentemente; 
( ) Comer grandes quantidades em situações de forte emoção (tristeza, 
felicidade, desanimo, frustração etc) 
( ) Sensação de falta de controle no momento da alimentação; 
( ) Comer mais rapidamente que o normal; 
( ) Comer até se sentir desconfortavelmente cheio; 
( ) Comer sozinho por vergonha do quanto se está comendo; 
( ) Sentir-se desgostoso de si mesmo, deprimido ou culpado após comer; 
( ) Restrição da ingesta calórica; 
( ) Medo intenso de ganhar peso ou de engordar; 
( ) Jejum prolongado; 
( ) Exercício físico em excesso; 
( ) Vómitos induzidos; 
( ) Uso de laxantes; 
( ) Uso de diuréticos; 
( ) Ingestão de substâncias não nutritivas, não alimentares (Exemplo: papel, 
cabelo, terra, giz, talco, cola, pedra, detergente, etc); 
( )Regurgitação de alimento. 
 
Obs. Atentar-se para os comportamentos inapropriados e, caso necessário, 
investigar Transtornos Alimentares. 
Caso desconfie de Transtorno Alimentar, adequar a conduta e não seguir com o 
Processo de Emagrecimento. 
 
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Seu futuro 
 
1: Por favor, mencione alguma satisfação particular que você obtém com a sua 
família, sua vida profissional ou outras áreas que são importantes para você. 
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________ 
 
2: Você poderia nos contar alguma coisa sobre seus planos, esperanças e 
expectativas para o futuro. 
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________ 
 
3: Por favor, você poderia nos contar como se sentiu preenchendo este formulário: 
_____________________________________________________________________
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