Abordagem da Tosse

Prévia do material em texto

MANEJO DA TOSSE: ABORDAGEM PRÁTICA
Introdução
A tosse é um sintoma comum em várias doenças, além das respiratórias.•
Identificar a causa da tosse nem sempre é fácil.•
O tratamento baseado apenas nos sintomas pode ser usado para tranquilizar o 
paciente, mas é necessário manter um alto nível de suspeita.
•
Eficácia dos 
remédios para 
tosse
Levodropropizina e moguisteína são eficazes no tratamento 
sintomático da tosse devido a bronquite aguda ou crônica
(evidência grau A).
•
Faltam peças de evidência sobre a eficácia e os efeitos 
colaterais dos remédios para tosse.
•
Algoritmos de tratamento claros ainda precisam ser 
estabelecidos para tosse aguda e crônica.
•
Definição e causas 
da tosse aguda, 
subaguda e 
crônica
A tosse aguda dura até 3 semanas e geralmente é causada 
por infecções do trato respiratório superior, bronquite aguda 
ou traqueobronquite devido a infecções bacterianas ou virais.
•
A tosse subaguda dura de 3 a 8 semanas, e pode ser causada 
por infecções específicas (como pneumonia), hiper-
responsividade brônquica pós-infecciosa ou outras causas 
não infecciosas, como refluxo gastroesofágico, aspiração, 
asma brônquica e insuficiência cardíaca congestiva subclínica.
•
A tosse crônica dura mais de 8 semanas e pode ser causada 
por doenças crônicas, como asma ou DPOC.
•
Falta de 
evidências sobre a 
eficácia do 
tratamento da 
tosse subaguda
Estudos controlados randomizados para prevenção e 
tratamento da hiper-responsividade brônquica pós-infecciosa 
são escassos.
•
Não há evidência científica controlada para o uso de 
corticosteroides inalados ou antagonistas dos receptores de 
leucotrienos.
•
Causas raras de 
tosse subaguda
Tosse devido a infecção por B. pertussis, que pode persistir 
apesar da resolução da infecção e ser causada pela falta de 
vacinação.
•
Outras causas raras incluem refluxo gastroesofágico, 
aspiração, asma brônquica, insuficiência cardíaca congestiva 
subclínica, sequestro pulmonar e síndrome de Tourette (que 
pode se manifestar apenas como episódios de tosse 
paroxística).
•
Importância do 
diagnóstico 
correto
O tratamento eficaz pode interromper ou encurtar a duração 
da tosse.
•
Falta de tratamento eficaz pode converter uma tosse aguda 
em subaguda ou crônica.
•
Episódios agudos recorrentes de tosse podem ser uma 
manifestação de uma doença crônica não diagnosticada.
•
Diagnóstico diferencial de tosse aguda e 
subaguda
Causas da tosse crônica Fumo de cigarro•
Abordagem da Tosse
 Página 1 de Medicina 2 
Causas da tosse crônica Fumo de cigarro•
Desafios do diagnóstico Identificação de episódios benignos versus 
doenças graves
•
Exposição a partículas como fonte de tosse•
Infecções broncopulmonares Principais causas de tosse aguda e subaguda•
Sinergia entre mecanismos ambientais e 
infecciosos
•
Identificação precoce de 
doenças graves
Carcinoma brônquico ou tuberculose•
História clínica detalhada é fundamental•
Abordagem geral do tratamento 
da tosse
Busca da causa da tosse•
Diferenciação de causas benignas e graves•
Histórico como ferramenta de diagnóstico
Origem da tosse Aspiração em crianças e idosos•
Infecções do trato respiratório superior•
Refluxo gastroesofágico Associado a tosse intermitente•
Medicamentos Inibidores da ECA e beta-bloqueadores•
Exposição ao tabagismo e no 
ambiente de trabalho
Causas de tosse frequentemente ignoradas•
Tosses noturnas problemáticas Possíveis causas incluem tosse convulsa, 
refluxo gastroesofágico e asma
•
Tratamentos para tosse
Eficácia dos tratamentos 
para tosse sintomática
Levodropropizina e moguisteína têm evidência 
de grau A
•
Falta de evidência Eficácia e efeitos colaterais de tratamentos para 
tosse sintomática ainda não estão totalmente 
esclarecidos
•
Necessidade de estabelecer 
algoritmos de tratamento 
claro
Para tosse aguda e subaguda•
 Página 2 de Medicina 2 
Exame clínico para pacientes com tosse
Inspeção do nariz e 
orofaringe
Para obstrução, descarga ou sinais de gotejamento pós-
nasal
•
Exame do ouvido Para excluir cerume ou corpos estranhos•
Exame do tórax Radiografia do tórax é necessária após 2 semanas de tosse 
inexplicável
•
Análise da produção 
de escarro
Quantidade e cor do escarro pode sugerir crescimento 
bacteriano
•
Bacteriologia do escarro geralmente não é necessária para 
URTI
•
Citológico do escarro é útil para diagnóstico de pacientes 
com histórico de fumo e tosse inexplicável
•
Diagnóstico de tosse 
psicogênica
Deve ser realizado após exclusão de outras causas•
Identificação de causas graves de tosse
Difícil tarefa para médicos que tratam pacientes com tosse•
Doenças neoplásicas, infecções graves e condições inflamatórias devem ser 
identificadas
•
Extensos procedimentos diagnósticos devem ser evitados para pacientes com tosse 
benigna e autolimitante
•
Tosse persistente e crônica
Limitação das causas da 
tosse crônica
Pequeno número de locais anatômicos para 
receptores aferentes de tosse
•
Etiologias dominantes 
para tosse crônica
Síndrome da tosse nasofaríngea (UACS)•
Asma•
Refluxo gastroesofágico (GERD)•
Tripla etiologia comum 
em pacientes com tosse 
UACS, asma e GERD•
 Página 3 de Medicina 2 
em pacientes com tosse 
crônica
Importância da história 
médica
Pouco valor diagnóstico da descrição do paciente 
sobre a tosse
•
Útil para excluir terapia com inibidor da ECA, 
tabagismo ou exposição à tuberculose ou a certas 
doenças fúngicas endêmicas
•
Algoritmo de gerenciamento de tosse crônica
Condições que causam tosse crônica e 
persistente
Causas comuns de tosse crônica UACS (Síndrome da Tosse do Trato 
Respiratório Superior)
•
Asma•
GERD (Doença do Refluxo 
Gastroesofágico)
•
Outras condições que podem 
causar tosse crônica
NAEB (Bronquite Eosinofílica Não 
Asmática)
•
Bronquiectasia•
Anormalidades endobrônquicas•
Infecção isolada do trato respiratório 
inferior
•
Insuficiência cardíaca congestiva•
Doença da tireoide•
Tosse habitual ou psicogênica•
Distúrbios neuromusculares•
Massa mediastinal•
A abordagem deve se concentrar 
em detectar UACS, asma e GERD
Eles são responsáveis pela maioria dos 
casos de tosse crônica
•
Podem estar presentes sozinhos ou em 
combinação
•
 Página 4 de Medicina 2 
combinação
Bronquite eosinofílica não 
asmática (NAEB)
Pode ser responsável por uma 
porcentagem significativa de casos de 
tosse crônica
•
Fácil de diagnosticar com exames 
laboratoriais adequados
•
Deve ser considerada precocemente na 
avaliação diagnóstica
•
Anti-tussivos
Tipos Centralmente atuantes•
Perifericamente atuantes•
Opioides Inibem a tosse através do centro da tosse•
Possuem um perfil de efeitos colaterais adversos mais alto•
Anti-tussivos não-
opioides
Ex: Dextrometorfano•
Preferidos no tratamento da tosse aguda•
Disponíveis sem prescrição médica•
Demonstraram ser ligeiramente superiores ao placebo em 
estudos com adultos
•
OTC Medicamentos
Preparações 
autossupridas
Combinações de antihistamínicos, descongestionantes, 
supressores de tosse e expectorantes.
•
Cochrane review: 
Eficácia dos 
medicamentos OTC
Fraqueza na eficácia em tosse aguda.•
Resultados variáveis devido a diferenças nas características 
dos pacientes e na qualidade dos estudos examinados.
•
Algumas pesquisas apresentam resultados conflitantes 
questionando a relevância clínica.
•
Cochrane review: 
Eficácia dos 
medicamentos OTC 
em adultos
Supressores de tosse vs. placebo produziram resultados 
variáveis.
•
Um estudo mostrou vantagem significativa para o 
expectorante guaifenesina em relação ao placebo.
•
Um estudo mostrou que um mucolítico pode reduzir a 
frequência e a intensidade da tosse.
•
Comparações de outras combinações de drogas com 
placebo mostraram alguns benefícios em reduzir a tosse.
•
Antihistamínicos não são mais eficazes do que o placebo 
para aliviar a tosse.
•
Cochrane review: 
Eficácia dos 
medicamentos OTC 
em crianças
Supressores de tosse (dextrometorfano e dextrometorfano 
com codeína), antihistamínicos, combinaçãode 
antihistamínicos-descongestionantes e broncodilatadores 
não foram mais eficazes do que o placebo.
•
Antitussígenos periféricos
Levodropropizina Agente não opioide administrado por via oral.•
Ação antitussígena periférica pode resultar da modulação 
dos níveis de neuropeptídeos sensoriais no trato 
respiratório.
•
Comparado em estudos duplo-cegos com placebo, •
 Página 5 de Medicina 2 
Comparado em estudos duplo-cegos com placebo, 
morclofone, cloperastina, dextrometorfano e codeína em 
adultos.
•
Tratamento
Controle da tosse aguda e subaguda
Intervenções terapêuticas buscam remover a causa subjacente da tosse•
Tratamento da causa subjacente pode não ser bem-sucedido em alguns casos•
Tratamento empírico com anti-tussígenos é frequentemente necessário para melhorar 
a qualidade de vida
•
Importância de tratar a tosse para evitar o desenvolvimento de tosse persistente•
Prevenção do ciclo vicioso de perpetuação da tosse pode evitar complicações•
Possíveis mecanismos 
para a tosse
Agente causador pode estar envolvido na 
sensibilização dos receptores de tosse, resultando em 
tosse persistente
•
Abordagem não específica para a supressão da tosse é 
sempre necessária
•
Avisos para o uso de 
produtos OTC para 
tosse e resfriado em 
crianças
Efeitos colaterais graves e perigo potencial para a vida 
em crianças
•
Dectrometorfano e codeína não são recomendados
pela American Academy of Pediatrics para tratar 
qualquer tipo de tosse em crianças
•
Regulamentos no Reino Unido desencorajam o uso de 
certos remédios para tosse e resfriado em crianças 
menores de 6 anos
•
Recomendações Anti-tussígenos periféricos, como a levodropropizina, 
são recomendados em adultos com tosse devido à 
bronquite aguda ou crônica para alívio sintomático a 
curto prazo da tosse.
•
Tosse crônica
Objetivo do 
tratamento da tosse 
crônica
Identificar e tratar a causa subjacente•
Tratamento específico 
de etiologias
Eficaz em grande maioria dos casos•
Terapia anti-tosse Indicada em situações onde a causa é desconhecida ou 
não tratável
•
Atualmente, medicamentos anti-tosse são limitados em 
eficácia e/ou com efeitos colaterais intoleráveis
•
Terapia empírica Recomendada em adultos, mas não há evidências para 
uso em crianças
•
Uso de corticosteroides inalatórios, inibidores de bomba 
de prótons e anti-histamínicos de primeira geração
•
Não é recomendado em crianças devido à falta de 
evidências e riscos de efeitos colaterais
•
Tratamento 
sintomático
Indicado em situações em que o tratamento da causa 
não é efetivo
•
Uso de medicamentos com eficácia clínica documentada 
e/ou recomendação de guias clínicas
•
Anti-tussivos periféricos como levodropropizina e •
 Página 6 de Medicina 2 
Anti-tussivos periféricos como levodropropizina e 
moguisteína recomendados
•
Uso de OTC Poucas evidências para eficácia•
Educação do paciente Explicação correta da história natural da tosse não 
específica
•
Redução do uso desnecessário de medicamentos•
Tosse
Sintoma comum Causa frequentes consultas médicas•
Representa até 40% das consultas de pneumologia 
em ambulatórios
•
Papel protetor da tosse Limpeza das vias respiratórias•
Proteção contra aspiração de materiais estranhos•
Tosse excessiva é 
prejudicial
Pode causar danos à mucosa das vias respiratórias•
Tratamento precoce 
previne piora
Prevenção do ciclo vicioso de tosse•
Tratamento depende dos 
sintomas
Tratamento empírico com anti-tussígenos é 
necessário em casos que afetam a qualidade de 
vida
•
Opções de medicamentos 
para tratar tosse
Anti-tussígenos periféricos (levodropropizina e 
moguisteína) possuem maior benefício
•
Anti-tussígenos centrais (codeína e 
dextrometorfano) têm benefício inferior
•
Recomendações de uso de 
medicamentos em 
crianças
Não recomendado o uso de anti-tussígenos 
centrais (dextrometorfano e codeína)
•
Evidências de uso de tratamentos empíricos em 
crianças são insuficientes
•
FDA e MHRA recomendam contra uso de produtos 
OTC para tosse e resfriados em bebês e crianças 
pequenas.
•
Cough management: a practical approach | SpringerLink
 Página 7 de Medicina 2 
https://link.springer.com/article/10.1186/1745-9974-7-7