APG ABORTO

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ABORTO
1) Compreender a epidemiologia, tipos e manifestação clínica do aborto
2) Entender os métodos de esvaziamento uterino utilizados em abortos (mecanico e famacológico)
3) Compreender a legislação brasileira com relação aos casos em que o aborto são permitidos.
O abortamento é a expulsão de feto pesando menos de 500 g ou com menos de 20 semanas de gestação podendo ser
espontâneo ou provocado. A Organização Mundial da Saúde (OMS), na CID-11, defi-ne abortamento como a interrupção
da gestação com menos de 20 semanas ou com produto da concepção (embrião ou feto) pesando menos de 500 g.139
Levando-se em conta a viabilidade do produto conceptual, considera-se aborta-mento a interrupção da gestação antes
do feto ser capaz de sobreviver fora do útero. No Brasil, o Ministério da Saúde define como abortamento a interrupção da
gravidez até a 20a ou 22a semana e com produto da concepção pesan-do menos que 500 g.121
eliminado no processo de abortamento
Epidemiologia
Cerca de 75% dos ovos fertilizados são abortados, e em mais da metade deles isso ocorre antes da primeira falha
menstrual. Em gestações diagnosticadas clinicamente, 10% terminam espontaneamente até 12 semanas, representando 80%
de todos os abortamentos. O abortamento representa a complicação mais frequente da gravidez. Aproximadamente uma em
cada quatro mulheres terá um abortamento espontâneo durante sua vida reprodutiva.109
Ainda que a real incidência do abortamento seja desconhecida, entre 15 e 20% das gestações clinicamente diagnosticadas
terminam em abortamento. Por meio da utilização de testes de alta sensibilidade capazes de detectar gestações que ainda não
se manifestaram clinicamente, também denominadas gestações bio-químicas, essas taxas podem atingir cifras de até 60%
CLASSIFICAÇÃO
Quanto à intenção e cronologia, o abortamento pode ser classificado da seguinte forma:
Quanto à intenção: o abortamento pode ser espontâneo, se ocorrer sem ação deliberada de qualquer natu-reza, ou induzido
(provocado), caso a interrupção da gestação seja resultante de interferência intencional antes de alcançadas as condições
mínimas de sobrevivência extra uterina do produto conceptual.
Quanto à cronologia: o abortamento é denominado como precoce se a perda gestacional ocorrer até 12 semanas e tardio, se
ocorrer entre 12 e 20 semanas de gestação
Etiologia | Fatores de risco
A incidência de alterações cromossômicas em abortamentos esporádicos de 1o trimestre é de 50%. Analisando abortos com
cariótipo anormal, a síndrome de Turner (45,X0) é a alteração mais frequente, com incidência de 19% (Tabela 19.1). Abortos
trissômicos são vistos para todos os autossomos, exceto para os cromossomos 1, 5, 11, 12, 17 e 19. Trissomia 16, triploidia e
tetraploidia são as anormalidades autossômicas mais comuns. Aproximadamente 80% das trissomias 21 terminam em
abortamento.
Os mais comuns fatores de risco identificados em mulheres com abortamento precoce são a idade materna avançada e a
história de perda anterior (ACOG, 2015). A frequência de abortamentos precoces clinicamente reconhecidos em mulheres com
idade de 20 a 30 anos é de 9 a 17%, aumentado rapidamente para 20% na idade de 35 anos, 40% com 40 anos e 80% com 45
anos.
Qualquer doença materna grave, traumatismo ou intoxicação, além de inúmeras infecções, podem levar ao abortamento.
ETIOLOGIA
ALTERAÇÕES CROMOSSÔMICAS
A maioria dos abortamentos ocorre nas primeiras 12 semanas de gravidez e 50 a 80% apresentam alterações cromossômicas.
A proporção de perdas fetais consequentes às alterações cromossômicas diminui com a evolução da gestação.
ALTERAÇÕES ENDÓGENAS
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- Defeitos na fase lútea
A implantação ovular em endométrio pobremente preparado, em consequência à produção deficiente de progesterona pelo
corpo lúteo, foi aventada no passado como causa de abortamento espontâneo e habitual. Atualmente, os defeitos da fase lútea
são considerados causa pouco provável de abortamento e sua pesquisa não faz mais parte da rotina diagnóstica do
abortamento habitual. O diagnóstico é baseado, sobretudo, na biópsia endometrial e na dosagem sérica de progesterona, e
ambos os métodos apresentam deficiências. Até o momento, não existem estudos randomizados que demonstrem que a
deficiência lútea seja uma entidade verdadeira e também não há evidência científica de alta qualidade que apoie o uso de
progesterona para prevenção do abortamento.
- Diabetes Mellitus
A taxa de abortamento encontra-se aumentada em mulheres com diabetes mellitus tipo 1 que não estão metabolicamente
controladas no início da gravidez. Em contrapartida, aquelas que se encontrem adequadamente controladas ou que
apresentem diabetes mellitus subclínico não apresentam maior risco de perda fetal ou de malformação.
- Tireopatias
A incidência de abortamento mostra-se aumentada em pacientes com evidente tireopatia. Alguns estudos têm demonstrado
que pacientes com abortamento apresentam maior incidência de anticorpos antitireoidianos, mesmo na ausência de doença
tireoidiana. Por outro lado, outros estudos não encontraram relação causal entre a taxa de abortamento e a presença desses
anticorpos. Em relação ao abortamento habitual, o papel dos anticorpos antitireoidianos é controverso. Atualmente, a
solicitação desses anticorpos na rotina diagnóstica para casos de abortamento habitual não encontra embasamento científico.
- Síndromes dos ovários policísticos
A síndrome dos ovários policísticos afeta cerca de 10% das mulheres em idade reprodutiva e tem sido considerada causa de
abortamento, inclusive de abortamento habitual. Os possíveis mecanismos responsáveis pelo abortamento em pacientes com
síndrome dos ovários policísticos são: maior resistência à insulina, com consequente hiperinsulinemia e elevação do hormônio
luteinizante, obesidade e hiperandrogenismo. Alguns estudos têm mostrado que o tratamento preconcepcional e durante a
gravidez com metformina diminui a taxa de abortamento em pacientes com essa síndrome.outro lado, resultado de metanálise
envolvendo 17 estudos prospectivos com distribuição aleatória das pacientes não demonstrou menor incidência de
abortamento em mulheres que fizeram uso de metformina antes da concepção.
INFECÇÕES
Teoricamente, as infecções maternas (bacterianas ou vi-rais) podem ocasionar abortamento por lesões da decídua, da
placenta, das membranas ovulares e do produto conceptual. A relação entre abortamento tardio e infecção materna pelo
Treponema pallidum é bem estabelecida, entretanto, para microrganismos como Chlamydia trachomatis, Neisseria
gonorrhoeae, Streptococcus agalactiae, herpes-vírus, citomegalovírus e Listeria monocytogenes, embora sejam implicados na
gênese do abortamento espontâneo, não há uma relação causal bem estabelecida.
CAUSAS UTERINAS
- Sinéquias intrauterinas (síndrome de Asherman)
- Miomas
- Incompetência cervical
MALFORMAÇÕES UTERINAS
Têm incidência de 10 a 15% no abortamento habitual.. As malformações uterinas deformam a cavidade uterina e prejudicam o
desempenho reprodutivo, acentuando a incidência de abortamentos, parto pré-termo, crescimento intrauterino restrito (CIR),
ruptura uterina e apresentações anômalas. A insuficiência cervical está frequentemente associada aos defeitos congênitos
uterinos, o que explica por que o útero arqueado, a malformação mais leve, também ocasiona mau prognóstico obstétrico. O
útero septado é o de pior prognóstico em virtude da má vascularização do septo.
Os úteros didelfo, bicorno e septado estão associados a taxas de parto pré-termo 2 a 3 vezes mais elevadas do que na
população geral.
- Defeitos da fusão dos ductos de Muller
FATORES IMUNOLÓGICOS
As causas imunológicas relacionam-se com abortamentos de repetição e têm sido exaustivamente estudadas nos últimos
anos. Elas podem ser divididas em autoimunes e aloimunes.
CAUSAS AUTOIMUNES: Pacientes com doenças autoimunes apresentam maior probabilidade de perda fetal, contudo
somente a síndrome antifosfolípide (SAF)apresenta como critério de definição a presença de perda fetal. Os anticorpos
antifosfolipídicos (anticorpo anticardiolipina, anticorpo anticoagulante lúpico e anti-beta2-glicoproteína I), estão implicados em
várias complicações obstétricas, como abortamento habitual, restrição do crescimento fetal (RCF), prematuridade, doença
hipertensiva específica da gestação, descolamento prematuro de placenta (DPP) e óbito fetal.
Os anticorpos antifosfolipídicos são famílias heterogêneas de imunoglobulinas G (IgG) e M (IgM) e, menos frequentemente,
imunoglobulina A (IgA), que reagem contra fosfolípides de membrana carregados negativamente ou contra as proteínas ligadas
a fosfolípides envolvidos com a coagulação.
CAUSAS ALOIMUNES
O termo aloimune diz respeito a diferenças genéticas entre indivíduos da mesma espécie. A teoria
aloimune para abortamentos de repetição baseia-se em resposta materna anormal para antígenos
paternos, ou do trofoblasto. Partindo-se do princípio de que a desigualdade antigêni-ca entre mãe e feto
é fundamental para o progredir da gestação, na presença de histocompatibilidade materno-fe-tal
exagerada pode ocorrer uma resposta imunológica alterada e paradoxal (agressora), ocasionando
rejeição materna aos tecidos fetais, semelhante ao observado em transplantes. Esse descontrole do
mecanismo imune normal provavelmente ocorre na interface materno-fetal, podendo envolver aumento
de atividade de células natural killer uterinas, que regulam o crescimento da placenta e do trofoblasto, a
imunomodulação local e o controle da invasão trofoblástica. O diagnóstico do fator aloimune se baseia
no tipo do antígeno leucocitário humano (HLA) do casal, na detecção in vitro do fator bloqueador da
mu-lher (cultura mista de linfócitos) e na atividade das células natural killer.26
A utilização de imunoterapia para tratar casais com abortamento de repetição de causa aloimune tem
como objetivo suprimir a atividade das células natural killer. A imunoterapia pode ser passiva
(imunoglobulina intravenosa) ou ativa (injeção intradérmica de linfócitos paternos). Os estudos
demonstram resultados conflitantes a respeito dos resultados com imunoterapia. A maioria dos estudos
prospectivos e bem controlados tem falhado em demonstrar os benefícios da imunoterapia em mulheres
com abortamento de repetição.
TROMBOFILIAS HEREDITÁRIAS
Trombofilia é um termo utilizado para descrever alterações que predispõem à ocorrência de trombose. Consistem em
trombofilias hereditárias as deficiências da antitrombina e das proteínas C e S e as mutações do gene da protrombina, do fator
V de Leiden e dos genes da enzima metilenotetraidrofolato redutase. A literatura a respeito da associação de trombofilias
hereditárias e abortamento habitual é controversa. Existem estudos retrospectivos relacionando a presença de trombofilias
hereditárias com abortamento recorrente.
DROGAS E AGENTES NOCIVOS
Tabagismo: A associação entre tabagismo e abortamento tem sido admitida por muitos estudos; contudo, a maioria não
depura adequadamente algumas variáveis de confusão. Mulheres que fumam mais que 10 cigarros/dia apresentam maior risco
de abortamento. Vasoconstrição e danos placentários podem estar implicados na gênese do abortamento em fumantes.
Álcool: Estudos observacionais têm relatado, ainda que de forma inconsistente, que o consumo moderado ou excessivo de
álcool na gestação se relaciona com maior risco de abortamento. Apesar da difícil interpretação desses estu-dos, uma vez que
existem variáveis de confusão, as gestantes deveriam evitar o consumo habitual de álcool por seu efeito teratogênico e pelo
pouco conhecimento a respeito do nível de segurança na gestação.
Cafeína: Alguns estudos relatam que mulheres que consomem pelo menos 500 mg/dia de cafeína apresentam maior risco de
abortamento.
TRAUMA
Frequentemente, atribui-se a ocorrência de abortamento a algum tipo de trauma, como queda ou trauma abdominal direto. No
início da gestação, no entanto, o produto conceptual se encontra bem protegido dos traumas abdominais. No trauma grave, o
produto conceptual pode sofrer trauma direto ou, ainda, sofrer consequências danosas em função do estado hemodinâmico
materno.
Formas clínicas
Constituem tipos clínicos de abortamento:
•Ameaça de abortamento
•Abortamento inevitável
•Abortamento completo
•Abortamento incompleto
•Abortamento infectado
•Abortamento habitual
•Insuficiência cervical.
Ameaça de abortamento
■Quadro clínico: Consiste, fundamentalmente, em hemorragia, que traduz anomalia decidual e/ou descolamento do
ovo, e dor, sinal de contração uterina.
▶ Hemorragia. É o elemento mais comum e costuma ser o primeiro a revelar distúrbios na evolução da gravidez (Figura 19.1).
De modo geral, o fluxo sanguíneo na fase de ameaça é menor do que na interrupção inevitável. Os sangramentos precoces, de
longa duração, escuros e do tipo “borra de café” são considerados mais sérios. Aproximadamente 30% das gestações
apresentam sangramento no 1o trimestre, e metade delas resultam em aborto.
Frequência de anormalidades cromossômicas em abortamento com cariótipo anormal.
Tipo Frequência aproximada (%)
Aneuploidia
Trissomia autossômica 52
Monossomia autossômica < 1
45,X0 19
Triploidia 16
Tetraploidia 6
Outras 7
Definições das formas de abortamento.
•Ameaça de abortamento: gravidez complicada por sangramento antes de 22 semanas
•Abortamento inevitável: o colo está dilatado, mas o produto da concepção não foi eliminado
•Abortamento completo: todo o produto da concepção foi eliminado sem a necessidade de
intervenção médica ou cirúrgica
•Abortamento incompleto: alguma parte do produto da concepção foi eliminada, mas não a sua
totalidade; podem estar retidos feto, placenta ou membranas
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•Abortamento infectado: abortamento (geralmente incompleto) complicado por infecção intrauterina
•Abortamento retido: gravidez na qual já existe a morte fetal (em geral por semanas) sem a sua
expulsão
•Abortamento habitual: dois ou mais abortamentos consecutivos
Achados no ulltrassonográficos no abortamento.
Quadro clínico Achados ultrassonográficos
Risco de abortamento Fluxo interviloso ao Doppler colorido antes de 10
semanas
Hematoma subcoriônico Área anecoica entre a membrana coriônica e o
útero
Ameaça de abortamento Qualquer
Abortamento completo Eco endometrial central (espessura < 8 a 10 mm)
Abortamento incompleto Qualquer espessura endometrial; tecido
heterogêneo distorcendo o eco médio
endometrial
Abortamento infectado Abscesso pélvico
Ovo anembrionado SG > 20 mm sem embrião
Abortamento retido CCN > 5 mm sem atividade cardíaca
SG, saco gestacional; CCN, comprimento cabeça-nádega.
▶ Dores. Precedem, acompanham e geralmente sucedem a hemorragia. São provocadas por metrossístoles fugazes e
intermitentes. Contrações regulares, como as do trabalho de parto, espelham processo irreversível. Deve ser lembrado que o
abortamento, muitas vezes, é precedido pela morte do embrião, e as perdas sanguíneas e as cólicas, antes de constituírem
ameaça, anunciam interrupção inevitável.
▶ Exame físico. Confirma, exceto nas primeiras semanas, o útero aumentado, cujo volume é proporcional à data da
amenorreia. O toque não é esclarecedor, pois não existem modificações cervicais. O exame especular pode afastar causas
ginecológicas da hemorragia.
Figura 19.1 Ameaça de abortamento.
■Diagnóstico sonográfico de gravidez inviável
São considerados sinais diagnósticos de gravidez inviável: comprimento cabeça-nádega (CCN) ≥ 7 mm e ausência de
batimento cardiofetal (BCF), diâmetro médio do saco gestacional (SG) ≥ 25 mm e embrião ausente (Society of Radiologists in
Ultrasound [SRU], 2013). A ausência de embrião com BCF, 2 semanas ou mais após uma ultrassonografia mostrando SG sem
vesícula vitelina (VV) ou 11 dias ou mais após uma imagem sonográfica de SG com VV, constitui também achado diagnóstico
de abortamento precoce. A bradicardia fetal (< 100/min) e o hematoma subcoriônicoconstituem outros sinais sugestivos de
abortamento precoce, mas não devem ser utilizados para estabelecer um diagnóstico definitivo (ACOG, 2015) (Figura 19.2).
Esses achados devem ser avaliados novamente em 7 a 10 dias.
Abortamento inevitável
■Quadro clínico
Nas amenorreias de curta duração em que o ovo é pequeno, o processo pode ser confundido com menstruação,
diferenciando-se dela pela maior quantidade de sangue pela presença de embrião e decídua ao exame do material eliminado.
Esse mecanismo é raro após 8 semanas. O cório frondoso bem desenvolvido fixa o ovo à decídua.
A partir de 8 semanas, o processo de abortamento adquire, progressivamente, as características do trabalho de parto.
O diagnóstico não oferece dificuldades. O episódio é, quase sempre, precedido por período de ameaça de abortamento;
excepcionalmente, pode manifestar-se pela primeira vez no estágio de iminente expulsão.
As hemorragias tendem a ser mais abundantes que as da fase de ameaça, e o sangue apresenta cor viva.
O volume do útero corresponde à data da amenorreia, exceto quando a morte do ovo é antiga. O colo mostra-se permeável,
notando-se as membranas herniadas pelo orifício externo na cavidade uterina.
O quadro clínico inconfundível dispensa exames complementares.
Abortamento precoce (até 12 semanas)
Eficácia e complicações
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A eficácia do esvaziamento uterino cirúrgico no abortamento precoce é de 99%. O tratamento médico de gestações
anembrionadas é inferior (81%) àquele após a morte fetal (88%) ou após o abortamento precoce incompleto ou inevitável
(93%) (ACOG, 2015).
A formação de sinéquias intrauterinas clinicamente importantes é rara após o esvaziamento cirúrgico. A hemorragia e a
infecção podem ocorrer em todos os tipos de tratamento.
Nessas condições, está indicado o antibiótico profilático: doxiciclina, 200 mg por via oral (VO), 1 h antes do procedimento
cirúrgico (ACOG, 2015) ou, alternativamente, cefalosporina de primeira geração (cefalotina ou cefazolina 2 g por via
intravenosa [IV]). O benefício da profilaxia antibiótica para o tratamento médico do abortamento precoce é desconhecido.
Abortamento tardio (após 12 semanas)
O ovo está muito desenvolvido, e a cavidade uterina, volumosa. Por serem suas paredes finas e moles, o esvaziamento
instrumental torna-se perigoso. A expulsão é acelerada pela administração de ocitocina em grandes doses: perfusão venosa de
solução de 10 unidades em 500 mℓ de lactato de Ringer ou misoprostol, por via vaginal, 400 μg a cada 4 h. Eliminado o ovo, e
se a expulsão não foi completa, o remanescente é extraído com pinça adequada.
ABORTAMENTO EM CURSO
O abortamento em curso é caracterizado clinicamente por sangramento moderado ou intenso, acompanhado de dor abdominal
em cólica, geralmente de forte intensidade. No exame físico, dependendo da intensidade da hemorragia, pode-se evidenciar
anemia, taquicardia e hipotensão arte-rial. No exame especular, observa-se sangramento ativo pro-veniente do canal cervical,
geralmente com presença de res-tos dos produtos da concepção. O orifício interno do colo uterino encontra-se dilatado no
exame de toque vaginal. A ultrassonografia pode evidenciar o descolamento ovular com saco gestacional em posição baixa e
dilatação cervical.
Abortamento completo
Quando o abortamento ocorre no primeiro trimestre da gravidez, principalmente nas 10 semanas iniciais, é comum a
expulsão completa dos produtos da concepção. Rapidamente, o útero se contrai e o sangramento, juntamente às cólicas,
diminui de intensidade. O orifício interno do colo uterino tende a fechar-se em poucas horas. Ao exame ul-trassonográfico,
pode não haver evidência de conteúdo uterino; algumas vezes, porém, observa-se mínima quantida-de de conteúdo
heterogêneo e líquido. Apesar da falta de consenso, a medida da espessura endometrial de até 15 mm ao corte longitudinal
mediano do útero à ultrassonografia transvaginal tem sido considerada indicativa de abortamento completo por vários autore
É frequente até 8 semanas de gestação. Considera-se abortamento completo quando, após a expulsão do ovo (Figura 19.3),
cessam as cólicas e o sangramento reduz-se a perdas muito discretas. Só a evolução do caso confirma o diagnóstico.
▶ Ultrassonografia. “Útero vazio” é a indicação certa de abortamento completo. Ecos intrauterinos centrais e escassos ou
moderados podem representar coágulos sanguíneos, decídua, glândulas endometriais e placenta. As mesmas considerações
que fizemos para o abortamento inevitável são aqui pertinentes.
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Abortamento incompleto
O abortamento incompleto e mais frequente após 10 semanas de gravidez. Nesses casos, ocorre a eliminação parcial
dos produtos da concepção. O sangramento vaginal persiste e, por vezes, torna-se intermitente. O volume uterino é
menor que o esperado para a idade gestacional e, no exame de toque, o orifício interno do colo uterino geralmente se
encontra pérvio; contudo, algumas vezes pode se apresentar fechado, sendo o diagnóstico realizado pelos achados
ultrassonográficos. À ultrassonografia, observa-se a presença de conteúdo intrauterino de aspecto amorfo e
heterogêneo, com presença ou não de líquido. A medida da espessura endometrial ao corte longitudinal mediano do
útero à ultrassonografia acima de 15 mm tem sido considerada indicativa de abortamento incompleto (Figura 5).
Classicamente, o tratamento de escolha é o esvaziamento cirúrgico do conteúdo uterino, por curetagem ou aspiração
manual intrauterina de cardíaca após 11 dias de ultrassonografia transvaginal que visualizou saco gestacional com
vesícula vitelínica.9,30 Muitas vezes, para confirmação diagnóstica, tanto nos ca-sos de aborto retido quanto naqueles
de gestação anem-brionada, torna-se necessária a repetição do exame ultras-sonográfico no prazo de uma semana.
■Quadro clínico Está relacionado com a eliminação parcial do ovo, que causa hemorragia persistente e é terreno propício à
infecção. O abortamento incompleto é comum após 8 semanas de gestação, quando as vilosidades coriônicas ficam aderidas
ao útero. Nos abortamentos tardios, a paciente consegue distinguir páreas e o concepto e, geralmente, informa a eliminação
apenas do feto (Figura 19.4). O sangramento não cessa, é intermitente, pode ser intenso, e ocorre porque os restos ovulares
impedem a contração uterina adequada. As cólicas persistem. O útero, amolecido, tem volume aumentado, mas o escoamento
do líquido amniótico e, comumente, do feto reduz suas dimensões, que não são as previstas pela idade da gravidez. O colo
está entreaberto.
▶ Ultrassonografia. Massa focal ecogênica caracteriza o diagnóstico de restos ovulares (Figura 19.5).
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Abortamento infectado
O abortamento infectado, principalmente em países em que a lei proíbe a interrupção da gestação, muitas vezes
en-contra-se intimamente ligado à ilegalidade, sendo sua prá-tica realizada em condições inadequadas. Cerca de 13%
das mortes maternas que ocorrem no mundo são decor-rentes do abortamento induzido de forma clandestina. Como a
estimativa de morte materna é de 510 mil por ano, preveem-se 67 mil mortes anuais em virtude da prática do
abortamento clandestino. Além disso, o abortamento clan-destino está associado com considerável morbidade e pelo
menos 1:5 (20%) mulheres terá infecção do trato genital, o que pode acarretar futura infertilidade.142 As bactérias
envolvidas no abortamento infectado são aeróbias e anaeróbias, e merecem destaque: estreptococos beta-hemolíticos,
Enterococcus spp., Escherichia coli, Peptos-treptococcus spp., Bacteroides fragilis e Clostridium spp. A in-fecção que se
inicia no útero (endomiometrite) pode se propagar para os anexos (anexite), peritôniopélvico (pel-viperitonite), cavidade
peritoneal (peritonite generaliza-da) e, ainda, disseminar-se por via hematogênica (sepse). O quadro clínico depende do
grau de comprometi-mento da paciente. Nos casos de endomiometrite, geral-mente se observam hipertermia,
sangramento vaginal dis-creto (que pode ser acompanhado de saída de material purulento oriundo do canal cervical),
dores abdominais em cólica e útero doloroso à palpação. No toque vaginal, o colo uterino apresenta-se geralmente
pérvio e doloroso à mobilização. No exame especular, observa-se saída de material purulento proveniente do canal
cervical e podem estar presentes lacerações cervicais denunciadoras de abor-tamento provocado de forma clandestina.
Nos casos mais graves, a paciente pode apresentar peritonite generaliza-da, sepse, insuficiência renal e coagulopatia. O
tratamento é clínico e cirúrgico e consiste, princi-palmente, em tratar a hipovolemia, combater a infecção e reparar
cirurgicamente as lesões e lacerações decorren-tes do método utilizado para o abortamento
■Quadro clínico
O abortamento infectado sucede, quase sempre, à interrupção provocada em más condições técnicas, mas esta não é sua
única origem. Espontâneo ou intencional, há sempre antecedentes que a anamnese esclarece: abortamento incompleto,
manipulação instrumental cavitária, introdução de sondas, laminárias, soluções diversas.
Os microrganismos causadores são os existentes na flora normal do sistema genital e dos intestinos: cocos anaeróbios
(peptococos, peptostreptococos), E. coli, bacteroides, Clostridium perfringens.
A classificação clínica mais utilizada é feita em três formas: I, II e III.
▶ I | Endo(mio)metrite. É o tipo mais comum. A infecção é limitada ao conteúdo da cavidade uterina, à decídua e,
provavelmente, ao miométrio. A sintomatologia é semelhante à do abortamento completo ou incompleto. A elevação térmica é
pequena (pouco acima de 38°C), e o estado geral é bom; as dores são discretas. Não há sinais de irritação peritoneal, e tanto a
palpação do abdome como o toque vaginal são tolerados. Hemorragia escassa é a regra.
▶ II | Pelveperitonite. Em função da virulência do microrganismo e, sobretudo, do terreno, a infecção progride, agora localizada
no miométrio, nos paramétrios e anexos, comprometendo o peritônio pélvico.
Todavia, a hemorragia não é sinal relevante. O sangue escorre mesclado a líquido sanioso, cujo odor é fecaloide, com
presença de anaeróbios. Se um abortamento incompleto suceder à infecção, como é usual, eliminam-se fragmentos do ovo. A
temperatura está em torno de 39°C, e o estado geral está afetado, com taquicardia, desidratação, paresia intestinal, anemia. As
dores são constantes e espontâneas. A defesa abdominal está limitada ao hipogástrio e não se estende ao andar superior do
abdome.
O exame pélvico é praticamente impossível, tal a dor despertada. Feito muito delicadamente, nota-se útero amolecido,
mobilidade reduzida e paramétrios empastados. O colo costuma estar entreaberto.
▶ III | Peritonite. Trata-se da forma extremamente grave, da infecção generalizada. As condições da genitália repetem as da
forma anterior. Há peritonite, septicemia e choque séptico, decorrentes, em geral, do acometimento por gram-negativos (E.
coli), mas também de bacteroides e Clostridium. A infecção por Clostridium piora o prognóstico.
Temperatura elevada, mas, nem sempre, pulso rápido, filiforme, hipotensão arterial, abdome distendido, desidratação
acentuada, oligúria e icterícia são sinais gerais.
Em outras pacientes, há endocardite, miocardite e subsequente falência do órgão. Tromboflebite pélvica e embolia
pulmonar podem ser encontradas. São comuns abscessos no fundo de saco posterior, entre as alças e o epíploo,
retroperitoneais, sub-hepáticos e subdiafragmáticos.
Abortamento retido/ gestação anembionada
■Quadro clínico
No abortamento retido, o útero retém o ovo morto por dias ou semanas (Figura 19.6). Após a morte fetal, pode ou não haver
sangramento vaginal. O útero mantém-se estacionário e pode até diminuir. A ultrassonografia não exibe BCF após o embrião
ter atingido ≥ 7 mm ou se o SG for ≥ 25 mm e o embrião estiver ausente. Nas retenções prolongadas do ovo morto (mais de 4
semanas), os distúrbios da hemocoagulação constituem a complicação mais temida. Chama-se ovo anembrionado o tipo de
abortamento retido no qual a ultrassonografia não identifica o embrião, estando o SG ≥ 25 mm (SRU, 2013; American College
of Radiology [ACR], 2013) (Figura 19.7). O diagnóstico definitivo de abortamento retido deve ser sempre confirmado por duas
ultrassonografias espaçadas de 7 a 10 dias.
Denomina-se aborto retido (em inglês, missed abortion) a ocorrência de morte embrionária ou fetal antes de 20 se-manas de
gravidez, associada à retenção do produto con-ceptual por período prolongado de tempo, por vezes dias ou semanas.
Geralmente, as pacientes relatam cessação dos sintomas associados à gravidez (náuseas, vômitos, in-gurgitamento mamário).
Pode ocorrer sangramento vagi-nal, na maioria das vezes em pequena quantidade, de for-ma semelhante ao observado nos
casos de ameaça de abortamento. O volume uterino é menor que o esperado para a idade gestacional e o colo uterino
encontra-se fe-chado ao exame de toque. À luz da moderna obstetrícia, a ultrassonografia tem contribuído de forma importante
o diagnóstico de morte do produto conceptual nos ca-sos em que ela não se manifestou clinicamente. Atualmen-te, por meio de
ultrassonografia transvaginal, denomina--se morte do produto conceptual a ausência de atividade cardíaca em embriões com
comprimento cabeça-nádegas maior ou igual a 7 mm (Figura 6).9 Em alguns casos, ocorre a reabsorção do embrião an-tes da
confirmação ultrassonográfica ou o desenvolvimen-to deste não chega a ocorrer. Essa situação recebe o nome de gestação
anembrionada. Os principais critérios, por meio de ultrassonografia transvaginal, são: não visualiza-ção de embrião com
diâmetro interno médio do saco ges-tacional maior ou igual a 25 mm (Figura 7).9,30 Outros sinais de gestação inicial não
evolutiva à ul-trassonografia transvaginal são a ausência de embrião com atividade cardíaca após 2 semanas de
ultrassonografia transvaginal que evidenciou saco gestacional sem vesícu-la vitelínica ou, ainda, ausência de embrião com
ativida-
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Abortamento habitual
O abortamento habitual ou recorrente é definido como a perda de duas ou mais gestações (American Society for
Reproductive Medicine [ASRM], 2013). Esse conceito é considerado inovador, haja vista que a maioria dos autores continua
definindo abortamento habitual como a perda de três ou mais gestações consecutivas.
O abortamento habitual, também denominado recorren-te, classicamente é definido como a ocorrência consecu-tiva de três ou
mais abortamentos espontâneos e incide em cerca de 1 a 2% das mulheres. Essa incidência é su-perior à esperada caso esse
fosse um fenômeno que suce-desse ao acaso, visto que cerca de 15 a 20% das gestações clinicamente reconhecidas
terminam em abortamento. Assim, teoricamente, o risco de recorrência espontâneo e aleatório de três abortamentos
consecutivos em uma mes-ma mulher, quando hígida, é em torno de 0,3 a 0,4%. As causas do abortamento habitual são várias
e po-dem ser divididas em genéticas, anatômicas, endócrinas, infecciosas e imunológicas
■Exames diagnósticos
Podem ser assim enumerados •Cariótipo do casal •Avaliação citogenética no material de abortamento •Ultrassonografia
transvaginal 3D •Dosagem dos anticorpos antifosfolipídios •Dosagem de TSH e de anti-TPO •Dosagem de testosterona
livre/total.
Não se consegue reconhecer a causa de mais de 50% dos casos de abortamento habitual.
■Quadro clínico e diagnóstico
Exibindo quadro clínico característico, a insuficiência cervical é uma das principais causas de abortamento habitual tardio ou
de parto pré-termoextremo. A “dilatação cervical é sem dor” e o feto nasce vivo e morfologicamente normal.
A insuficiência cervical costuma ser precedida por história de traumatismo cervical causado por conização, laceração
cervical no parto ou dilatação exagerada do colo em casos de interrupção provocada da gravidez e defeitos müllerianos.
As características da história de insuficiência cervical são:
•História de um ou mais abortamentos no 2o trimestre
•História de perdas fetais cada vez mais precoces
•História de dilatação cervical indolor até 4 a 6 cm
•História de lesão cervical causada por:
◑Conização do colo
◑Lacerações cervicais intraparto ou dilatação traumática para abortamento provocado.
Secreção mucoide vaginal e dilatação de 4 a 6 cm sem desconforto apreciável ou percepção de contrações reforçam o
diagnóstico. A dilatação cervical com herniação das membranas visualizadas ao exame especular configura o quadro de
insuficiência cervical aguda (Figura 19.11).
As perdas gestacionais ocorrem tipicamente no 2o ou no início do 3o trimestre, com cada interrupção ocorrendo mais cedo
do que a anterior.
Não há nenhum teste diagnóstico pré-concepcional recomendado para confirmar insuficiência cervical. O achado
sonográfico de colo curto no 2o trimestre, embora esteja associado a risco aumentado de parto pré-termo, não é suficiente para
diagnosticar a insuficiência cervical, quando está ausente a história clínica (ACOG, 2014).
Pontos-chave
1.Em gestações diagnosticadas clinicamente, 10% terminam espontaneamente até 12 semanas, representando 80%
de todos os abortamentos.
2.As cromossomopatias são responsáveis por 60% dos abortamentos esporádicos do 1o trimestre; a anormalidade
mais comum é a síndrome de Turner (45,X0), com incidência de 19%.
3.Metade das mulheres com ameaça de abortamento aborta.
4.O diagnóstico definitivo de gravidez inviável será realizado quando o CCN for ≥ 7 mm e não houver BCF, ou o SG for
≥ 25 mm e não estiver presente embrião.
5.O abortamento habitual tem sido definido recentemente como a perda de duas ou mais gestações.
6.Entre as causas do abortamento habitual estão: alterações cromossômicas, SAF, doenças endócrinas, anomalias
uterinas, insuficiência cervical.
7.Em mais de 50% das vezes não se consegue identificar a causa do abortamento habitual, e, mesmo assim, a
probabilidade de uma nova gravidez normal é da ordem de 70%.
8.O tratamento da SAF com heparina e AAS é bem-sucedido em 70% dos casos.
9.O cariótipo anormal do embrião no material de abortamento habitual é indicativo de que essas mulheres abortam por
acaso.
10.O tratamento da insuficiência cervical é feito com a cerclagem do colo uterino.
MÉTODOS
CONDUTA EXPECTANTE
→ Nos últimos anos, tem aumentado o interesse por métodos não cirúrgicos de tratamento do abortamento precoce (até
12 semanas de gravidez), também denominado perda gestacional precoce, ou falha gestacional precoce.
→ A alteração do perfil dos abortamentos, sobretudo em países desenvolvidos, fez com que crescesse o interesse por
métodos não cirúrgicos de tratamento.
→ A conduta expectante tem sido utilizada em casos selecionados de perda gestacional precoce, com taxas variadas de
sucesso, dependendo principalmente do tipo de abortamento e dos sintomas das pacientes.
→ Em casos de abortamento incompleto, esse tipo de conduta tem sido empregado há alguns anos e mostra resultados
estimulantes.
→ A eliminação completa dos produtos da concepção após 3 dias (espessura endometrial inferior a 15 mm) ocorreu em
79% das pacientes submetidas à conduta expectante, enquanto no grupo tratado por dilatação e curetagem, a taxa de
sucesso foi de 98%.
→ TRATAMENTO MEDICAMENTOSO
Tratamento
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São concomitantes ao esvaziamento uterino:
•Anti-infecciosos de largo espectro:
◑Prescrever inicialmente: clindamicina, 800 a 900 mg IV de 8/8 h + gentamicina, 240 mg/dia em 100 mℓ de solução de
NaCl a 0,9% em infusão venosa por 30 min. Se não resolver em cerca de 24 a 48 h, deve-se associar ampicilina, 1 a 2 g
IV de 6/6 h
◑Após 48 a 72 h afebril: amoxicilina, 500 mg por via oral (VO) de 8/8 h, durante 7 a 10 dias
•Ocitócicos: ocitocina, derivados ergóticos
•Sangue, solutos glicosados ou salinos, lactato de Ringer, em função de anemia, desidratação, condições circulatórias,
depleção de eletrólitos
•Nos casos graves com choque séptico, deve-se seguir o tratamento descrito no Capítulo 24
•Na peritonite, os abscessos devem ser drenados pelo fundo de saco posterior ou pela via alta, dependendo da
localização. O diagnóstico ultrassonográfico dos abscessos resolve controvérsias sobre sua sede e extensão
•Na infecção causada por Clostridium, está indicada, por vezes, a histerectomia total com anexectomia bilateral, sendo
inoperante o esvaziamento.
O tratamento medicamentoso do abortamento, especialmente o de primeiro trimestre, representa uma nova alternativa
para aquelas mulheres que não querem ser submetidas ao tratamento cirúrgico.
→ O misoprostol, um análogo sintético da prostaglandina E1, foi originalmente comercializado para tratamento e
prevenção de úlcera péptica em pacientes que fazem uso crônico de anti-inflamatórios não hormonais.
→ Entretanto, por seus efeitos na contratilidade uterina e no esvaecimento cervical, esse medicamento tem sido utilizado
na prática obstétrica em várias situações, como no esvaecimento cervical pré-curetagem, no tratamento medicamentoso
do abortamento e do óbito fetal, na indução do trabalho de parto e na hemorragia pós-parto.
→ Em consequência de sua efetividade, da excelente relação custo-benefício, da facilidade de armazenamento e dos
seus poucos efeitos colaterais, o misoprostol tem sido empregado com sucesso no tratamento do abortamento
precoce.
Após a absorção, o misoprostol é transformado em seu metabólito farmacologicamente ativo, o misoprostol ácido.
→ Ocorre metabolização hepática e menos de 1% de sua forma ativa é excretada pelos rins. As concentrações
plasmáticas de misoprostol ácido aumentam rapidamente após administração oral, atingindo o pico máximo 30 minutos
após a ingestão e depois declinando rapidamente.
→ O pico máximo plasmático, quando aplicado na vagina, é inferior ao da administração oral; porém, a concentração
plasmática do misoprostol é sustentada por período superior a 4 horas.
Estudo a respeito da farmacocinética de diferentes vias de administração do misoprostol (oral, sublingual, vaginal e
vaginal com adição de água) determinou que a administração sublingual proporcionou maior pico máximo plasmático e
concentração plasmática semelhante à observada com a administração pela via vaginal com adição de água,
demonstrando que a via sublingual apresenta grande potencial de aplicabilidade.
→ Os principais efeitos adversos do misoprostol, que costumam ser dose-dependentes, são náuseas, vômitos, diarreia,
hipertermia e tremor. Embora outras prostaglandinas (E2 e F2-alfa) possam causar infarto do miocárdio e
broncoespasmo, esses efeitos não foram descritos com misoprostol.
→ A dose tóxica de misoprostol ainda não foi determinada; contudo, doses cumulativas de até 2.200 mg administradas
por período de 12 horas têm sido bem toleradas, sem efeitos adversos importantes.
→ Para o tratamento da perda gestacional precoce, a maioria dos estudos preconiza a administração de 800 mg de
misoprostol por via vaginal a cada 24 horas, por até 2 dias, com taxa de sucesso (abortamento completo) supe-rior a
80% nos casos de aborto retido e gestação anem-brionada.
→ O uso do misoprostol no tratamento do abortamento do primeiro trimestre tem se mostrado efetivo e seguro. Existem
dúvidas, no entanto, principalmente a respeito da segurança do emprego dessa medicação no segundo trimestre da
gravidez, sobretudo nas pacientes com cicatriz uterina prévia, uma vez que existem relatos de rotura uterina nessas
situações.
→ Há necessidade de mais estudos, com maior casuística, para se avaliar os riscos e benefícios do emprego do
misoprostol, no segundotrimestre da gravidez, em pacientes com cicatriz uterina prévia.
Protocolo de uso do misoprostol no abortamento precoce.
•A dose recomendada inicial de misoprostol é de 800 μg vaginal. Uma dose de repetição pode ser
administrada, se necessário, não antes de 3 h da primeira, e em geral dentro de 1 semana
•Medicações para dor devem ser prescritas à paciente
•Mulheres Rh-negativo não sensibilizadas devem receber a imunoglobulina Rh dentro de 72 h da
primeira dose do misoprostol
•O seguimento para documentar a completa expulsão do ovo deve ser realizado pelo exame de
ultrassom dentro de 7 a 14 dias
•Se o misoprostol falhar, a paciente poderá optar pelo tratamento expectante ou pelo cirúrgico
TRATAMENTO CIRÚRGICO
→ O tratamento clássico para abortamentos, tanto de primeiro quanto de segundo trimestres, é a curetagem uterina,
com eficácia próxima a 100%.
A complicação mais frequente é a infecção, atingindo até 10% dos casos, seguida de esvaziamento uterino incompleto
(2 a 3%).
→ O tratamento é cirúrgico, por meio da cerclagem do colo uterino, realizada na gravidez. Há duas técnicas de
cerclagem vaginal, Shirodkar e McDonald, e uma de cerclagem transabdominal.
→ Complicações com menos de 1% incluem laceração cervical, perfuração uterina, lesão de órgãos pélvicos e
hemorragia.
A conduta cirúrgica está ocorrência de rotura uterina. Há necessidade de mais estudos, com maior casuística, para
se avaliar os riscos e benefícios do emprego do misoprostol, no segundo trimestre da gravidez, em pacientes com
cicatriz uterina prévia.
Nos EUA, a mortalidade por abortamento espontâneo é inferior a 1:100.000 casos.
→ indicada nas situações de urgência, como nos casos de sangramento moderado ou intenso, na presença de infecção
e ainda para aquelas mulheres que não desejam esperar a eliminação espontânea ou medicamentosa dos produtos da
concepção.
→ Nas últimas décadas, como tratamento alternativo à curetagem uterina e à aspiração elétrica a vácuo, tem-se
preconizado a aspiração manual intra uterina em casos de abortamento de primeiro trimestre.
→ A aspiração representa um sistema de tecnologia simples, com material de baixo custo, que pode ser reutilizado após
esterilização. O instrumental é composto por uma seringa de 60 mL de válvula simples ou dupla, que é acoplada à
cânula de plástico flexível de espessura variável (3 a 12 mm). Existem vários estudos comparando a aspiração com a
curetagem uterina.
Existem vários estudos comparando a aspiração com a curetagem uterina. De ma-neira geral, esses estudos
evidenciam que ambos os métodos são seguros e eficientes no tratamento da perda gestacio-nal precoce; contudo, a
aspiração proporciona uma importante diminuição da necessidade de internação hospita-lar e dos custos envolvidos no
tratamento do abortamento.
→ Os tempos de realização do procedimento e internação foram significativamente menores no grupo de pacientes
submetidos à aspiração, e o decréscimo da concentração de hemoglobina, após o procedimento cirúrgico, foi maior no
grupo submetido a dilatação e curetagem.
ACOMPANHAMENTO
No acompanhamento pós-abortamento, a paciente deve retornar para receber o resultado do exame anatomopatológico
do produto do abortamento. Nos casos em que não se obtém material do produto do abortamento para análise
anatomopatológica (abortamento completo, conduta expectante ou medicamentosa), a paciente deve retornar após duas
semanas para realizar hCG urinário qualitativo (sensibilidade de 25 mUI/mL) e, então, receber alta se hCG negativo. A
positividade de hCG urinário após duas semanas da eliminação do produto da concepção requer ultrassonografia
transvaginal e dosagem sérica seria-da de beta-hCG para verificar a possibilidade de eventual erro diagnóstico é
provável gravidez ectópica ou de doença trofoblástica gestacional. As pacientes que não desejam engravidar
precocemente devem realizar anticoncepção. Pode-se inserir dispositivo intrauterino após esvaziamento uterino, com
exceção dos casos de abortamento infectado ou prescrever anticoncepção hormonal. Aquelas mulheres que desejam
engravidar não precisam postergar a concepção por longo período e podem tentar uma nova gravidez assim que
estiverem física e psicologicamente aptos. Estudo que comparou nova concepção até 3 meses ou acima de 3 meses,
após perda gestacional, demonstrou resultados semelhantes nas taxas de recém-nascidos vivos e abortamento
Resumo
O abortamento é a complicação mais frequente da gravidez. Aproximadamente uma em cada quatro mulheres terá um
abortamento espontâneo durante sua vida reprodutiva.
• A maioria dos abortamentos ocorrem nas primeiras 12 semanas de gestação e 50 a 80% apresentam alterações
cromossômicas.
• Aproximadamente 40 a 50% das mulheres que apresentaram sangramento vaginal no início da gestação abortaram.
• A ultrassonografia é exame fundamental no diagnóstico do tipo de abortamento.
• Cerca de 13% das mortes maternas são decorrentes do abortamento provocado de forma clandestina. Isso equivale a
67 mil mortes por ano.
• O tratamento cirúrgico é a forma mais comum de tratamento do abortamento, porém, as condutas expectante e
medicamentosa têm sido empregadas com sucesso, sobretudo no abortamento do primeiro trimestre.
Legislação
Em nosso país, o aborto induzido é considerado crime contra a vida humana previsto pelo Código Penal Brasileiro desde
1984. Fazer um aborto induzido pode acarretar em detenção de um a três anos para a mãe que causar o aborto ou que
dê permissão para que outra pessoa o cometa. Neste último caso, a pessoa que realizou o procedimento pode pegar de
um a quatro anos de prisão. Quando o aborto induzido é provocado sem o consentimento da mãe, a pessoa que o
provocou pode pegar de três a dez anos de reclusão. Situações em que o aborto não é considerado crime contra a vida
humana. O aborto no Brasil somente não é qualificado como crime em três situações:
● Quando a gravidez representa risco de vida para a gestante.
● Quando a gravidez é o resultado de um estupro.
● Quando o feto for anencefálico, ou seja, não possuir cérebro. Esse último item foi julgado pelo STF em
2012 e declarado como parto antecipado com fins terapêuticos.
As gestantes que se enquadrarem em uma dessas três situações tem respaldo do governo para obter gratuitamente o
aborto legal através do SUS (Sistema Único de Saúde). Alguns países consideram o aborto legal e, as gestantes
brasileiras que optarem pelo procedimento nestes países, não estão passíveis de punição, uma vez que o aborto fora do
território nacional não poderá ser considerado como crime.
Consequências do abordo clandestino
Por ser considerado crime previsto de reclusão, muitas mulheres procuram clínicas clandestinas que apresentam
condições precárias e profissionais sem a qualificação necessária para conduzir o procedimento Por isso, a prática
realizada fora do ambiente hospitalar e nas condições descritas acima é responsável por cerca de pouco mais de 70 mil
https://www.jusbrasil.com.br/legislacao/1033702/c%C3%B3digo-penal-decreto-lei-2848-40
mortes de mulheres ou lesões permanentes por ano em todo o mundo. Mesmo sendo considerada crime em muitos
países, a prática do aborto totaliza aproximadamente 44 milhões anuais.
O Código Penal Brasileiro pune o aborto provocado na forma do auto-aborto ou com consentimento da gestante em seu
artigo 124; o aborto praticado por terceiro sem o consentimento da gestante, no artigo 125; o aborto praticado com o
consentimento da gestante no artigo 126; sendo que o artigo 127 descreve a forma qualificada do mencionado delito. No
Brasil, admite-se duas espécies de aborto legal: o terapêutico ou necessário e o sentimental ou humanitário (JESUS,
1999). No Reino Unido, leis promulgadas em 1967 e 1990 têm tentado elucidar quando um aborto pode ser considerado
necessário, sem muito êxito. A mulher que reivindica autorização para o aborto precisa ser avaliada por dois médicos
que devem chegar a um consenso e ratificar que há risco de vida para a mulher ou risco para a vida ou má formação do
feto. O abortodeve ser realizado
ESPÉCIES DE ABORTO
O aborto pode ser natural, acidental, criminoso, legal ou permitido. O aborto natural não é crime e ocorre quando há uma
interrupção espontânea da gravidez. O acidental, também não é crime, e pode ter por origem várias causas, como
traumatismos, quedas etc. O aborto criminoso é aquele vedado pelo ordenamento jurídico. O aborto legal ou permitido
se subdivide em: a) terapêutico ou necessário: utilizado para salvar a vida da gestante ou impedir riscos iminentes à sua
saúde em razão de gravidez anormal; b) eugenésico ou eugênico: é o feito para interromper a gravidez em caso de vida
extra-uterina inviável. O aborto miserável ou econômico social praticado por motivos de dificuldades financeiras, prole
numerosa. O aborto honoris causa é feito para salvaguardar a honra no caso de uma gravidez adulterina ou outros
motivos morais.