Cirrose hepática

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CIRROSE HEPÁTICA 
FISIOLOGIA DO FÍGADO 
→ Fígado possui dupla vascularização. 
→ VEIA PORTA: veia mesentérica superior + 
esplênica. 
o Grande 
volume de sangue 
(proveniente do 
baço, pâncreas e 
intestino) - rico em 
nutrientes 
(absorvidos do 
TGI). 
o 1000-1200 
mL/min. 
o 50-70% do 
suprimento de O2 do fígado. 
→ ARTÉRIA HEPÁTICA: 20-30%; sangue 
altamente oxigenado diretamente do tronco 
celíaco da aorta. 
o Fluxo converge nos sinusoides. 
ARQUITETURA DO FÍGADO 
→ Os HEPATÓCITOS (unidade funcional do 
fígado) têm capilares/sinusoides 
extremamente fenestrados → transporte de 
substâncias do corpo todo, e não possuem 
membrana basal (facilita ainda mais a 
passagem de substâncias). 
o SINUSOIDES HEPÁTICOS: função de 
conduzir sangue da circulação porta e 
sistêmica para a veia centrolobular → 
durante o percurso, metabolizam as 
toxinas do corpo. 
o Metabolismo de substâncias hepáticas 
acontece nos hepatócitos. 
 
→ ESPAÇO DE DISSE: 
é o interstício 
entre sinusoide e 
o hepatócito. 
o Contém as 
CÉLULAS 
ESTRELADAS 
ou CÉLULAS DE ITO: quiescentes (taxa 
metabólica diminuída); armazena 
vitamina A. Se ativadas (necrose ou 
inflamação), produzem matriz 
extracelular - induzida por citocinas 
liberadas pelas CÉLULAS DE KPUFFER 
(célula de defesa do fígado). 
CIRROSE 
→ Processo patológico irreversível de deposição 
de fibrose no parênquima hepático com 
presença de nódulos de regeneração 
(formados pela aproximação de células 
lesadas do fígado) - diminuição da 
funcionalidade do órgão. 
ETIOLOGIAS 
→ Hepatites autoimunes: 
o Hepatite autoimune tipo 1 e tipo 2 
o Cirrose biliar primária 
o Colangite autoimune 
→ Doenças metabólicas: 
o Hemocromatose 
o Doença de Wilson 
o Esteatohepatite não alcoólica 
o Deficiência de α-1-antitripsina: enzima 
produzida pelo fígado que inibe a ação de 
outras proteases. 
→ Álcool: doença alcoólica do fígado. 
→ Doenças da infância: fibrose cística, 
galactosemia e atresia biliar. 
→ Vírus hepatotróficos: 
o Hepatite B: pode causar CHC sem causar 
cirrose. 
o Hepatite C 
o Hepatite B + D 
→ Drogas: metildopa, amiodarona, 
metotrexato, isoniazida e fenitoína. 
FISIOPATOLOGIA 
→ Se ativação das células estreladas, em 
resposta a uma necrose hepatocitária ou 
inflamação, há produção de colágeno e 
deposição de fibrose (remodelamento da 
citoarquitetura do parênquima hepático) no 
espaço de Disse. 
o Presença de traves de fibrose no espaço 
de Disse dificultam a passagem de 
substâncias → perda da capacidade de 
metabolização. 
o Perda de fenestras e do contato entre 
hepatócitos. 
o Ativação de células de Kupffer → liberação 
de citocinas → constricção dos sinusoides 
(redução do calibre) → aumento de 
pressão → HIPERTENSÃO PORTAL. 
 
EXAME FÍSICO 
→ O normal é a consistência fibroelástica 
(“ponta de nariz”) do fígado, no entanto, 
pacientes com cirrose terão uma 
consistência endurecida com ponta/borda 
romba. 
→ Hepatomegalia no início, mas no decorrer do 
processo, diminui de tamanho. 
DIAGNÓSTICO 
→ Diagnóstico clínico, laboratorial e de imagem. 
o Cirrose: diagnóstico histopatológico. 
o Doença crônica parenquimatosa do 
fígado (DCPF): síndrome clínica. 
→ Biópsia é padrão ouro, mas é muito invasiva. 
o Quando a clínica + laboratório + imagem 
sugestivos, é desnecessária. 
o Fornece pistas diagnósticas da etiologia. 
o Apresenta riscos (coagulopatias). 
QUADRO CLÍNICO 
→ Desregulação dos hormônios sexuais: fígado 
tem papel importante no metabolismo do 
estrogênio em metabólitos inativos. 
o Sinais de hiperestrogenismo (acontece 
primeiro): aumento da conversão 
periférica de androgênio em estrogênio. 
• ERITEMA PALMAR: vasodilatação 
mediada pelo hormônio. 
• TELANGIECTASIAS: vasodilatação 
mediada pelo hormônio; desaparece 
a digitopressão. 
• GINECOMASTIA: desenvolvimento 
anormal de mamas em homens; 
manifestação mais tardia. 
o Sinais de hipoandrogenismo: ATROFIA 
TESTICULAR; PERDA DE LIBIDO, 
DISFUNÇÃO ERÉTIL; RAREFAÇÃO DE 
PELOS; SARCOPENIA (perda de massa 
muscular é bem maciça). 
→ Sinais de hipertensão portal: 
o Ascite. 
o Varizes de esôfago e fundo gástrico → 
HDA. 
o Esplenomegalia congestiva → 
Hiperesplenismo. 
o Circulação porta visível (circulação 
colateral): “cabeça de medusa” 
o Síndrome de hipertensão 
portopulmonar. 
→ Sinais de insuficiência hepatocelular: 
o Icterícia: fígado participa da conjugação 
da bilirrubina → aumento de bilirrubina 
indireta. 
o Encefalopatia hepática 
o Coagulopatias 
o Hipoalbuminemia → Anasarca. 
o Desnutrição; imunodepressão 
o Síndrome hepatorrenal e 
hepatopulmonar. 
ALTERAÇÕES LABORATORIAIS 
→ Aminotransferases (TGO-AST e TGP-ALT): 
podem estar normais; não estima gravidade; 
AST > ALT. 
→ FA e GGT: normal; se elevadas, sugerem 
etiologia canalicular. 
→ Função hepática: 
o Hiperbilirrubinemia direta (mal 
prognóstico). 
o Hipoalbuminemia: fígado produz 
albumina. 
o Alargamento do tempo de protrombina e 
redução da atividade de protrombina (TP 
| RNI): fígado produz fatores de 
coagulação. 
→ Outros: 
o Hipergamaglobulinemia: por infecção? 
etiologia autoimune da cirrose? 
o Hiponatremia: contexto dilucional - 
paciente “congesto”. 
o Pancitopenia: anemia, leucopenia e 
plaquetopenia/trombocitopenia. 
EXAMES DE IMAGEM 
→ Nodularidade da superfície hepática, 
heterogeneidade do parênquima, 
alargamento do sistema porta, redução do 
lobo direito (atrofia se inicia nesse lobo), 
identificação de nódulos regenerativos, 
busca por CHC (principal fator de risco é a 
cirrose). 
→ USG de abdome com ou sem doppler: 
o Se suspeita de hipertensão portal - USG 
com doppler. 
→ TC de abdome; RM; AngioRM; Arteriografia. 
CLASSIFICAÇÃO 
→ Classificação de Child-Pugh-Turcotte: 5 
critérios - mnemônico BEATA (Bilirrubina, 
Encefalopatia hepática, Ascite, TP - RNI, 
Albumina). 
none: ausente 
COMPLICAÇÕES DA CIRROSE 
HIPERTENSÃO 
PORTAL (HP) 
→ Nem sempre HP 
está associada a 
cirrose no 
início. 
→ SISTEMA 
PORTA: alta 
complacência (abarca grande quantidade de 
sangue) e baixa resistência. 
o 30% do débito cardíaco. 
o Constituído por uma rede de veias que 
drenam sangue de grande parte do 
sistema digestivo para o fígado. 
→ Tríade da HP: ascite + esplenomegalia + 
varizes esofágicas e gástricas (pode 
complicar com HEMORRAGIA DIGESTIVA 
ALTA - HDA). 
→ Surge por aumento da resistência vascular 
(alterações estruturais - fibrose; 
vasoconstricção intra-hepática), aumento do 
fluxo sanguíneo (vasodilatação esplâncnica e 
periférica) e inflamação (translocação 
bacteriana; produtos do próprio fígado). 
AUMENTO DA RESISTÊNCIA VASCULAR 
→ HP PRÉ-HEPÁTICA: interferência na 
vascularização da veia porta antes de entrar 
no fígado - trombose de veia esplênica ou 
veia porta. 
→ HP HEPÁTICA: 
o PRÉ-SINUSOIDAL (espaço porta): 
Esquistossomose - deposição de ovos. 
o SINUSOIDAL: Cirrose - deposição de 
colágeno com evolução para fibrose nos 
espaços de Disse e no sinusoide 
consequentemente. 
o PÓS-SINUSOIDAL: Doença veno-oclusiva 
(obstrução no fim dos sinusoides) - uso de 
quimioterápicos e pacientes submetidos 
a transplantes de medula óssea 
→ HP PÓS-HEPÁTICA: obstrução ao trato de 
saída venosa do fígado (veia hepática ou VCI) 
- Síndrome de Budd-Chiari (coágulos de 
sangue estenosam e obstruem o fluxo de 
sangue do fígado). 
AUMENTO DO FLUXO SANGUÍNEO 
→ O aumento da resistência vascular por 
obstrução de vasos hepáticos causa 
repercussão no sistema porta → 
vasodilatação esplâncnica (baço possui 
crescimento em forma semilunar - em 
direção a cicatriz umbilical; represamento 
sanguíneo) → diminuição do débito cardíaco 
(DC) → aumento dos mecanismos 
contrarreguladores (SRAA, simpático e ADH) 
→ retenção de sal e água → edema. 
o Esplenomegalia congestiva - 
hiperesplenismo. 
• Aumenta o poder de hemocaretese: 
degradação da molécula de 
hemoglobina. 
• Hemólise extravascular. 
• Pancitopenia flutuante: anemia (de 
doença crônica), leucopenia e 
plaquetopenia / trombocitopenia 
importante (aumento do sequestrode plaquetas; não está relacionado 
com menor coagulação, pois ainda há 
boa efetividade da plaqueta, só a 
diminuição na quantidade). 
INFLAMAÇÃO 
→ Translocação bacteriana (do lúmen intestinal 
→ cai na via linfática → cai na via 
hematogênica) → aumento de óxido nítrico 
(NO) → vasodilatação esplâncnica. 
ASCITE 
→ Complicação mais comum da cirrose (50-60% 
dos casos). 
→ 75-85% dos pacientes com ascite tem cirrose. 
→ Marcador de mau prognóstico: 
o 1 ano: 15% (AASLD) - 40% (EASL) 
o 2 anos: 50% (EASL) 
o 5 anos: 44% (AASLD) 
→ Fisiopatologia: como na cirrose não há 
nutrição dos hepatócitos (estão em 
sofrimento), a produção de proteínas pelo 
fígado está comprometida. 
o ALBUMINA: permite que o líquido 
permaneça dentro dos vasos - PRESSÃO 
ONCÓTICA → como o paciente cirrótico 
tem diminuição da síntese proteica, a 
ascite 
ocorre 
por transudação. 
 
→ Manejo: restrição de sódio, paracentese, 
diuréticos, TIPS. 
→ Complicações: 
o PERITONITE BACTERIANA ESPONTÂNEA 
(PBE): infecção do líquido ascítico 
preexistente sem evidência de uma fonte 
secundária intra-abdominal. 
• Paciente pode ser assintomático ou 
cursar com febre, dor e sensibilidade 
abdominal, e estado mental alterado. 
• Diagnóstico: paracentese diagnóstica 
(contagem absoluta de leucócitos - 
PMN ≥ 250 células). 
• Tratamento: suporte clínico e 
hemodinâmico; antibioticoterapia 
precoce - CEFTRIAXONE. Sem 
tratamento, mortalidade 100%. 
o Ascite refratária. 
o Síndrome hepatorrenal. 
VARIZES ESOFAGOGÁSTRICAS (VEG) 
→ Diagnóstico: 
o EDA: presença de varizes de esôfago. 
o USG: diâmetro da veia porta. 
o Elastografia e angiografia: mais acuradas 
e menos disponíveis. 
→ Tratamento 
o Endoscópico: profilático | terapêutico. 
o Farmacológico: 
• Betabloqueadores não seletivos ou 
seletivo (CARVEDILOL). 
• Diuréticos. 
• Paracenteses de alívio. 
• Vasoconstrictores esplâncnicos: 
TERLIPRESSINA, OCTREOTIDA e 
SOMATOSTATINA - 3 a 5 dias 
o BALÃO DE SENGSTAKEN-BLAKEMORE: 
uso de no máximo 24 horas (uso 
prolongado pode provocar lesão 
isquêmica esofágica); controle de 
sangramento agudo refratário. 
o TIPS (TRANSJUGULAR INTRAHEPATIC 
PORTOSYSTEMIC SHUNT): tratamento 
definitivo; desvio da circulação porta - 
diminuir 
pressão. 
Utilizado em 
casos de HDA 
varicosa 
refratária. 
• Stent da 
veia porta a 
VCI. 
INSUFICIÊNCIA HEPATOCELULAR 
COAGULOPATIA 
→ Comprometimento de fatores de 
coagulação: tendência a sangramento. 
→ Diminuição de fibrinólise endógena: 
tendência a trombose. 
ENCEFALOPATIA HEPÁTICA 
→ Síndrome neuropsiquiátrica potencialmente 
reversível que pode surgir em hepatopatas 
crônicos descompensados ou em 
insuficiência hepática aguda. 
→ Alteração associada a não metabolização 
eficiente da amônia. 
o Alta concentração de amônia (tóxica) → 
passagem dessa substância para o 
cérebro pela barreira hematoencefálica 
(BHE) → edema cerebral. 
→ 1º sinal: inversão do ciclo sono vigília. 
 
→ Fatores precipitantes: infecções, HDA, 
hipocalemia, diuréticos, desidratação / 
hipovolemia, dieta hiperproteica, uso de 
sedativos, CHC, constipação. 
→ Tratamento: 
o Restrição proteica/corrigir volemia 
o LACTULOSE: evita constipação; melhora a 
flora; acidifica o pH intestinal, 
transformando NH3 em NH4+ (substância 
menos tóxica). 
o Antibióticos: reduzir flora bacteriana 
produtora de amônia 
• NEOMICINA, METRONIDAZOL, 
RIFAXIMINA 
o L-ornitina-L-Aspartato (LOLA): aumenta 
depuração hepática. 
SÍNDROME HEPATORRENAL (SHR) 
→ Insuficiência renal funcional: comporta-se 
como lesão renal aguda; sem alteração de 
parênquima (histopatológica) 
o Secundária a vasoconstricção renal por 
conta da vasodilatação esplâncnica. 
 
→ Tratamento: repouso; manutenção da 
euvolemia; retirar agentes nefrotóxicos; 
paracentese de alívio 
o Vasoconstricção esplâncnica + 
ALBUMINA (aumento do volume 
intravascular efetivo). 
• TERLIPRESSINA; NORADRENALINA. 
CARCINOMA HEPATOCELULAR (CHC) 
→ 5º tumor maligno mais comum. 
→ 3ª causa de mortalidade entre as neoplasias. 
→ Causas: cirrose (principal) e hepatite B (pode 
evoluir para CHC sem causar cirrose 
anteriormente). 
→ Rastreio: USG de abdome - deve ser realizada 
a cada 6 meses, assim como dosagem de α-
fetoproteína em pacientes com cirrose, para 
triagem de CHC. 
→ Manejo: cirúrgico e paliativo. 
→ Prognóstico: 
o Score de MELD: bilirrubina, INR e 
creatinina; preditor de sobrevida em 
pacientes em estágio avançado final de 
doença hepática; desenhado para 
estadiar e determinar prioridade na lista 
de transplante cardíaco.