Gestação gemelar

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Gestação gemelar
Thaynara Silva
Definição de gestação múltipla: Gestação proveniente de 1 ou mais ciclos ovulatórios, resultando no desenvolvimento de mais de 1 zigoto OU divisão do mesmo zigoto independente do número final de neonatos
Introdução:
- Mortalidade neonatal e perinatal aumentadas;
- Mais complicações;
- Toda gestação gemelar é de alto risco-> PNAR
Dosar Hb trimestralmente
Sawb retovaginal é feito de 30-32 sem
Gestações monocoriônicas, faz USG a cada 15 dias para avaliar Sd de transfusão feto-fetal
Pesquisa de aneuploidias.
Epidemiologia:
Monozigóticos: realização de Fertilização in Vitro (FIV)
Dizigóticos: HF materna, gestações tardias, raça negra, aumento da paridade, uso de indutores de ovulação, transferência de múltiplos embriões.
Classificação:
· Quanto zigotia:
Polizigóticas
- Fecundação de mais de um ovócito
- Materiais genéticos distintos
 
-
Monozigóticas 
- Fecundação de um ovócito por um espermatozoide
- Divisão da massa embrionária inicial comum
- Carga genética idêntica
Divisão:
· Até 72h: 2 placentas e 2 sacos amnióticos (Dicoriônia e Diamniótica)
· Entre o 4° e o 8° dia: 1 placenta e 1 saco amniótico (Monocoriônica e Diamniótica)
· Entre o 8° e 13° dia: Monocoriônica Monoamniótica
· 14° ao 17° dia: Processo de divisão tardio. Gêmeos unidos. Falha de separação completa.
· Quanto à corionicidade
As complicações são mais frequentes em gestações monocoriônicas daí a importância de determinar a corionicidade.
Melhor período: 1° trimestre (USTV- entre 6 e 8 semanas)
Dicoriônica
- Visualização de mais de um Saco Gestacional
ex: 2 sacos gestacionais
- Presença de septo espesso entre os sacos gestacional
- A partir de 9 semanas: Sinal do Lambda (projeção do componente coriônico entre as membranas amnióticas). Regride com o tempo
 
- Gêmeos com sexo diferentes são sempre dizigóticos e dicoriônicos
Monocoriônica
- Elevada morbimortalidade neonatal
- A monocorionicidade sempre implica monozigoticidade
- Visualização de mais de um embrião dentro do mesmo saco gestacional
- No final do 1° trimestre: Sinal do T (fusão das membranas adjacentes dá origem a um septo fino entre as duas camadas amnióticas que se insere de maneira abrupta na placenta)
· Quanto à amnionicidade
- Monoamniótica
1% de todas as monozigóticas
50 a 75% de óbito fetal (principalmente enovelamento/ entrelaçamento dos cordões umbilicais)
- Diamniótica
Diagnóstico:
Anamnese: 
- HF de gemelaridade;
- Uso recente de indutores da ovulação (ex: Clonifeno);
Exame físico (achados tardios):
- Volume uterino maior que o esperado para a IG;
- AFU > 5 cm do esperado entre 20 e 30 semanas;
- Palpação de dois polos cefálicos;
- Ausculta de 2 ritmos cardíacos diferentes entre si e entre o ritmo materno 
Β-hCG > 5.000 UI/ml levanta a suspeita
Particularidades da fisiologia materna:
- Maior expansão volêmica;
- Maior aumento do débito cardíaco;
- Maior recrutamento de musculatura acessória da respiração;
- Maior volume abdominal
Complicações maternas:
Maior frequência de:
- Anemia (o feto é um parasita verdadeiro);
- Dispneia;
- Uropatia obstrutiva;
- Hiperêmese gravídica;
- Pré-eclâmpsia;
- Complicações hemorrágicas da gestação: DPP, PP
- Hipertensão
- RPMO: geralmente ocorre nas membranas do SG do 1° gemelar
- Prematuridade (média da gestação gemelar ~35 sem// trigemelar ~32 semanas)
- CIUR (risco 10x maior do que em gestação única)
- Baixo peso ao nascer
- Edema de MMII
- Infecção puerperal
Complicações fetais:
Discordância do crescimento fetal
Definição:
· Diferença entre 250-300g entre os gêmeos maior e menor;
· Diferença entre as circunferências abdominais > 20 mm;
· Limite de 20 a 25% como parâmetro de normalidade
Pode ser decorrente de:
· Diferenças na placentação;
· Potencial genético individual; (nas dizigóticas);
· Anormalidades de inserção do cordão;
· Discordância quanto a malformações congênitas, síndromes genéticas e/ou imperfeições
· Síndrome de transfusão feto-fetal
Síndrome de transfusão feto-fetal
- Complicação específica e exclusiva das gestações monocoriônicas (10-15%)
- Transferência não balanceada de sangue entre as circulações dos dois fetos através de anastomoses vasculares arteriovenosas vasculares
- Anastomoses vasculares placentárias do tipo arteriovenosas profundas
- Critério diagnóstico é a discrepância de líquido amniótico (um feto com maior bolsão> 8cm e um feto com maior bolsão < 2cm)
	Gêmeo doador
	Gêmeo receptor
	- Anemia
- CIUR grave
- Oligúria
- Oligoâmnio/ Adramnia
	- Sobrecarga circulatória
- Policitemia
- Pode levar a hidropsia.
- Polidramnia
- Bexiga distendida
Achados ultrassonográficos que caracterizam a Sd de transfusão feto-fetal:
· Encontra-se polidrâmnio no feto receptor cuja bexiga está distendida
· Encontra-se oligoamnio no doador, bexiga muitas vezes não identificável
· Receptor geralmente tem biometria compatível com a IG
· Doador: CIUR, Alterações no doppler das artérias umbilicaisClassificação de Quintero
 
A conduta baseada na classificação de Quintero é: 
Estádio I: expectante com acompanhamento ultrassonográfico 1x por semana. 
Estádio II, III e IV: considerar laserterapia ou, caso indisponível ou não elegível, amnioredução. 
Estádio V: aconselhamento sobre complicações neurológicas no gemelar vivo e considerar conduta expectante.
Tratamento:
- Amniodrenagem: remoção do Líquido amniótico por amniocentese
- Cirurgia endoscópica intrauterina com laser: identificação e coagulação com laser dos vasos anastomosados
- Septostomia: orifício na membrana interamniótica comunicando as duas cavidades
- Feticídio seletivo: mata um dos gêmeos por técnica que evite comprometimento circulatório do gemelar sobrevivente (casos com sinal de morte iminente)
Óbito fetal	
Quando um feto morre, há risco aumentado para óbito ou sequelas neurológicas do outro (gemelar remanescente).
Feto pariráceo: morre e é comprimido contra a parede uterina
Gemelaridade imperfeita/ Gêmeos unidos
Separação anatômica incompleta dos gêmeos monozigóticos monoamnióticos. Divisão do ovo ocorre tardiamente, após o 13° dia.
Classificação:
- Iguais e simétricos (diplopagus)
- Thoracópagus (75%)
- Isquiópaguos (6%)
- Pigópagos (18%)
- Xifópagos (34%)
- Craniópagos (2%)
Gêmeo acárdico
- Anastomose arterioarterial
- ICC de alto débito no gêmeo normal
- Polidrâmnio-> precipitação de parto prematuro
- Acomete 1 % das gestações monocoriônicas
- Massa amorfa
- Ausência de polo cefálicoo
Tratamento: ocluir o fluxo sanguíneo para o gêmeo acárdico: coagulação a laser ou embolização dos vasos umbilicais.
Restrição seletiva do crescimento fetal
Parada do desenvolvimento embrionário e abortamento
Sequência Anemia-Policitemia do gemelar
Gestação de trigemelar ou de ordem maior:
- Principal fator de morbimortalidade: Alta incidência de prematuridade
 
Resolução da gestação e parto:
PARTO
- Quando o 1° gemelar nasce, aguarda-se no máximo 15 minutos para o nascimento do 2° (se não nascer, conduta ativa: amniotomia, ocitocina)
- As complicações relacionadas ao parto vaginal se devem, principalmente ao risco de óbito do 2° gemelar por anóxia.
- Em gestações monocoriônicas: quando um nasce, faz-se o Clampeamento imediato para evitar a exsanguinação do outro gemelar. Só então procede a amniotomia da segunda bolsa (quando presente)
- Risco de enluvamento fetal do 2° gemelar pelo útero contraído
- Após o parto, a placenta deve sempre ser encaminhada para estudo anatomopatológico e confirmação da corionicidade
	Dra, meu parto será normal ou cesáreo?
	Parto via vaginal
	Parto cesáreo
	A termo
	Pré-termo com fetos viáveis e peso < 1.500g
	1° gemelar cefálico
	1° gemelar não cefálico
	Pré-termo < 24 semanas
	3 ou mais gemelares (gestação multifetal)
	
	1° gemelar com peso menor que o 2° gemelar (diferença ≥ 500 gramas)
	
	Gestação MONO-MONO
	
	Gêmeos unidos
	Quando está indicado a interrupção da gestação gemelar?
	Condição
	Período
	IG sugerida (semanas)
	Gemelar DI-DI
	Termo precoce
	38+0 – 38+6
	Gemelar MONO-DI
	Pré-termo tardio/ termo precoce
	34+0 – 37+6
	Gemelar MONO-MONO
	Pré-termo/ pré-termotardio
	32+0 – 34+0
	Trigemelar ou +
	Pré-termo
	32+0 – individualizar
Distócias específicas da gestação de gemelares:
· Compactação
Insinuação completa e simultânea dos 2 gêmeos, impedindo a descida
· Colisão
Contato de um gêmeo com o outro, impedindo a descida de um deles
· Encravamento mútuo
Adaptação completa da superfície inferior do mento de um gêmeo ao mento do outro
· Impactação
Encaixe de parte de um dos gêmeos com o outro com insinuação simultânea