Orto - Infecções Osteoarticulares

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Orto - Infecções Osteoarticulares:
Há duas infecções osteoarticulares mais comuns na ortopedia, sendo elas,
osteomielite e artrite séptica.
OSTEOMIELITE:
- É uma infecção que ocorre nos ossos.
- Sendo provocada mais comumente por bactérias e raramente
por fungos, que acabam acometendo as partes ósseas.
- O estudo dessa patologia é importante, uma vez que,
pensando-se na possibilidade de um processo infeccioso ósseo,
têm-se que tratar essa infecção o mais rápido possível, visto
que é considerada uma emergência ortopédica.
- Apresenta grande morbimortalidade (Dependendo do caso, se
não for instituído o tratamento precoce, o paciente pode evoluir
para uma sepse);
- Epidemiologia: Homens são mais acometidos que mulheres
(2:1);
- Além disso, percebe-se ser mais comum em crianças,
principalmente crianças abaixo de 2 anos, ou acima de 8-12
anos, devido a desnutrição e a maior frequência de doenças
infecciosas sistêmicas (amigdalites de repetição, quadros de
pneumonia).
- Contudo, atualmente percebe-se uma diminuição de casos,
devido a utilização de calendários vacinais, a melhoria na parte
nutricional e dentre outros.
Tempo de Evolução:
- Aguda: < 2 semanas;
- Sub-aguda: > 2 semanas e < 4 semanas;
- Crônica: > 4 semanas (Principalmente quando o médico trata a
criança apenas com antibiótico, e vai apenas postergando o
tratamento de uma possível osteomielite que era aguda até se
tornar crônica, gerando uma posterior destruição óssea
completa).
Vias de Contaminação:
- Via hematogênica: Por meio da circulação sanguínea por
bacteremia. Por exemplo: Infecções por vias aéreas; Ou uma
unha encravada que acaba evoluindo para uma infecção na
região da tíbia, por via hematogênica.
- Contiguidade/Contato/Convívio: Infecção por proximidade de
foco infeccioso adjacente. Por exemplo: Pós-traumática. É
muito comum uma criança estar jogando bola e acaba
provocando um ferimento na região anterior do joelho
(pré-patelar) que forma a famosa “cabeça de prego” – ferida.
Esse ferimento, quando acomete geralmente crianças com
baixa imunidade ou com baixo índice nutricional, pode acabar
sendo uma porta de entrada para fazer um processo infeccioso.
- Inoculação direta ou Pós-cirúrgica: Complicações de fraturas
expostas é um exemplo, pois possui alto índice de infecção, e
essa infecção pode acabar evoluindo para uma infecção mais
grave, como uma infecção óssea. Que se dá a princípio no sítio
cirúrgico, mas que por ser na pele (no tecido subcutâneo), pode
acabar penetrando na parte óssea e evoluindo para uma
osteomielite.
- Escaras/Úlceras varicosas: O professor cita um exemplo de
uma paciente que desenvolveu uma úlcera varicosa, que já
havia passado por várias idas e vindas dessa úlcera, pois é uma
ferida muito difícil de cicatrizar, e além da úlcera, a paciente já
havia tido fratura de úmero e perna. Então, percebe-se que se
houver associação da úlcera com infecção óssea, o quadro
clínico se torna ainda pior.
Localização:
- Normalmente, as osteomielites tem preferência por regiões
metafisárias (próximo a articulação) de ossos longos;
- Os MMII são acometidos em mais de 90% dos casos das
infecções ósseas;
- Normalmente essas infecções são únicas (ocorrem em um local
só) - Dificilmente se tem “osteomielite de perna”, “osteomielite
de fêmur”.
- A maioria dos casos são infecções bacterianas, sendo o
Estafilococos e os Estreptococos os germes responsáveis. O
Estafilococos é o mais comum, correspondendo de 80 a 85%
das infecções.
- Existem outras bactérias que possuem preferências por certas
faixas etárias. Como exemplo: Os Estreptococos e os
Enterococos em recém-nascidos. E Pseudomonas em
prematuros em UTI (Quando se tem esse tipo de bactéria,
geralmente é pior, pois são mais resistentes).
- Além disso, Hemófilos em pacientes de 6 meses a 4 anos. E
Gonococos em adolescentes, principalmente pelo início da vida
sexual sem o uso do preservativo, podendo ocorrer alguma IST,
e por via hematogênica acometer uma articulação. É mais
comum esse tipo, quando se tem uma pioartrite – infecção na
articulação.
- Exemplo: Paciente com uveíte, quadro de febre e edema no
joelho, na HDA apresentava história de sexo desprotegido que
ocasionou uma gonorreia, que acabou levando ao processo
infeccioso.
- Pacientes com anemia falciforme, o germe mais comum é a
Salmonella. E a tendência é a prevalência por regiões
diafisárias (meio do osso).
Patogenia:
- Por via hematogênica, têm-se a instalação da bactéria, sendo a
mais comum, a Staphylococcus.
- Com o passar do tempo, essa bactéria vai promovendo uma
vasodilatação nessa região, gerada pelo acúmulo de
macrófagos e acionamento de citocinas inflamatórias que irão
ser responsáveis por levar a essa vasodilatação, que vai
promover um aumento da pressão local e formação de
exsudato, que com o passar do tempo, vai aumentando cada
vez mais, fazendo com que haja um ‘déficit’ de sangue na
região metafisária, levando a uma isquemia.
- Essa isquemia, irá levar a uma necrose da região óssea
(abscesso metafisário). Esse processo ocorre nas primeiras 48
horas.
- Através disso percebe-se que a evolução do processo
infeccioso é rápida. Por isso é importante se atentar a tratar o
caso com urgência.
- A fase das 48h é a mais propensa a conseguir se reverter o
caso, porém, na maioria das vezes ocorre negligência médica e
acaba se prolongando o quadro infeccioso.
- A região metafisária é tida como preferencial por ter baixo
fluxo sanguíneo, então, como o processo infeccioso já tende a
diminuir o fluxo sanguíneo devido a barreira de exsudato,
nessa região, vai haver ainda mais isquemia e necrose.
- Dificilmente uma osteomielite evolui para uma artrite séptica
(infecção na articulação), porque existem barreiras naturais,
por exemplo: No punho, temos a região metafisária e na
articulação existe uma cápsula – e a região metafisária está fora
dessa cápsula. E existe ainda, a ‘fise’, em crianças, que também
funciona como barreira para evitar que haja uma proliferação
da infecção do osso para dentro da articulação.
- Contudo, tem algumas articulações em que a região metafisária
é englobada pela cápsula articular, que são: região do
fêmur-proximal; úmero-proximal; e a região do cotovelo.
- Ambas, são regiões que temos que ter muito cuidado, pois
podem evoluir rapidamente de uma osteomielite para uma
artrite séptica ou vice-versa, complicando ainda mais o quadro.
Quadro Clínico:
- Osteomielite hematogênica aguda: Pode variar
consideravelmente, principalmente em crianças menores que 2
anos e em pacientes idosos, devido a perda do parâmetro de
febre;
- DOR: Normalmente a dor é a primeira manifestação – não
existe infecção sem dor, lembrar que a infecção é na região
metafisária, que ao palpar na metáfise vai gerar muita dor no
paciente.
- FEBRE: Geralmente alta, acima de 38,5º
- IRRITABILIDADE;
- SONOLÊNCIA;
- ANOREXIA: Devido à queda do estado geral;
- FLOGOSE/INFLAMAÇÃO: Sinais flogísticos – Dor, calor,
rubor, edema.
- PROSTRAÇÃO;
- POSIÇÃO ANTÁLGICA: Paciente não consegue movimentar
o membro por causa da dor, caracterizando uma
pseudo-paralisia;
- IMPOTÊNCIA FUNCIONAL: Não vai conseguir movimentar
o membro;
- CLAUDICAÇÃO: Caso consiga deambular.
Diagnóstico Diferencial:
- 1- Celulites (quadro infeccioso do tecido celular subcutâneo,
menos grave que erisipela, mas bastante comum) e bursites;
- 2- Artrite séptica;
- 3- Artrites inflamatórias – reativas e transitórias. Exemplo: (A
sinovite transitória do quadril – acontece em crianças abaixo de
6 anos de idade, a criança apresenta um quadro de infecção de
VAS, e acorda sem conseguir colocar a perna no chão. Ao
exame, percebe-se que o incômodo é exatamente na região do
quadril, a bactéria ou vírus, faz uma reação da sinóvia, que
acaba não sendo infeccioso, mas sim, uma inflamação, gerando
muita dor – atua de 3 a 5 dias);
- 4- Tumores (Ósseos ou metástases);
- 5- Traumas;
- 6- Infartos ósseos – causa idiopática, que evolui com isquemia
e alto quadro de dor. Mas não haverá presença de flogose
(inflamação).
Diagnóstico Laboratorial:
- 1) Hemograma(presença de leucocitose com desvio à esquerda
– pelo processo infeccioso);
- 2) PCR E VHS (marcadores inflamatórios – PCR é mais
sensível e específico, início às 6 horas com pico de 4 a 48h, e
ele normaliza após 1 semana de tratamento.
- O VHS, tem um início mais tardio, porém, irá servir de
parâmetro para saber se esse processo infeccioso está sendo
debelado – Pois se eu realizei o tratamento, mantendo o ATB e
o VHS está aumentando, significa que ainda há processo
infeccioso);
Diagnóstico por Radiografia:
- Lembrar que a radiografia só começa a apresentar alterações
após a 1ª2ª semana. Ou seja, o diagnóstico é essencialmente
clínico. E não se deve esperar essas alterações radiológicas
para iniciar o tratamento.
- 1- Aumento de partes moles (Se radiografia de boa qualidade,
pode ser visto em quadro inicial);
- 2- Desmineralização óssea: de 5-7 dias;
- 3- Triângulo de Codman – Depósitos de músculos no periósteo
novo em cima do processo infeccioso;
- 4- Imagem em casca de cebola – aparece após a 2ª semana
(10-14 dias). É uma reação periosteal com formação de uma
camada lamelar de tecido ósseo. É causado pelo
‘mascaramento’ do processo infeccioso, em que o organismo
vai depositando periósteos um em cima do outro, parecendo
com o aspecto de casca de cebola.
(Na imagem percebe-se desmineralização óssea e o Triângulo de
Codman).
- Tanto o Triângulo de Codman, quanto as imagens em casca de
cebola, conseguem ser vistas em alguns tipos de tumores
ósseos, o que às vezes se faz o diagnóstico diferencial com
tumores ósseos.
- Então, mais uma vez, ressalta-se que no diagnóstico
normalmente, não se deve esperar alterações radiológicas para
instituir o tratamento;
- Exemplo: Quadro de dor em região metafisária do tornozelo,
não se consegue ver alterações radiológicas, e aí o paciente
toma apenas antibióticos e acaba levando a progressão da
doença.
Diagnóstico por USG:
- Poderá perceber se há edema de partes moles;
- Se há acometimento articular (derrame articular) ou não;
- É mais utilizada em casos de pioartrite (artrite séptica);
- Analisa se há deslocamento periosteal;
- Orientar a punção quando houver suspeita de infecção.
Diagnóstico por TC:
- Utilizada em quadros mais crônicos, em que têm-se que
identificar o sequestro ósseo (quando um osso necrosado é
envolto de osso novo, ai fica esse osso novo “sequestrado” e é
representado como foco de infecção. Se não for retirado todo o
sequestro, todo o tecido morto envolto, não vai adiantar tratar
com um antibiótico, porque ele não vai chegar ali – É como se
fosse um sarcófago, que é um osso novo que protege esse osso
necrosado, não deixando que o ATB chegue até essa bactéria).
Diagnóstico por Cintilografia Óssea:
- Possui alta sensibilidade, mas baixa especificidade;
- Não é muito utilizada para fechar diagnóstico das
osteomielites, por ser um exame invasivo.
Diagnóstico por RM:
- Não é muito utilizada em osteomielites de ossos longos;
- Se houver suspeita de osteomielite do corpo vertebral e/ou de
disco intervertebral que é a discite (processo infeccioso do
disco intervertebral – cursa com quadro de muita dor, febre,
leucocitose) aí sim, a ressonância é de boa utilidade.
Tratamento:
- O tratamento deve ser instituído o mais precoce possível, pois
diminui a morbimortalidade e aumenta as chances de cura;
- Quando se faz antibioticoterapia isolada? Apenas quando o
quadro for iniciado até as primeiras 48 horas.
- Sendo assim, interna-se o paciente por no mínimo 14 dias (2
semanas), faz-se o antibiótico EV e avalia a evolução do
paciente nas primeiras 48h, se houver regressão dos
marcadores inflamatórios e melhora clínica do estado do
paciente, continua o ATB até concluir os 14 dias de internação.
- Contudo, fez o ATB e não regrediu, ou fez a punção e veio pus,
parte para o tratamento mais severo.
- 1) Antibioticoterapia: Condição muito rara, em ausência de
coleção purulenta – que é aquela fase inicial, ainda está no
exsudato, no abcesso na região.
- Uma vez que não se resolva o quadro inicial, parte para
cirurgia + ATB EV;
- Paciente com suspeita de osteomielite hematogênica aguda:
- 1) Fazer exames laboratoriais e de imagem;
- 2) Fazer reposição volêmica;
- 3) Analgesia apropriada;
- 4) Repouso do membro acometido;
- 5) Punção com agulha em ambiente estéril: Se vier pus, tratar
cirurgicamente + ATB EV; Se vier não vier, faz-se ATB +
acompanhamento clínico.
- 6) Drenagem do abscesso;
- 7) Limpeza exaustiva;
- 8) Dreno de sucção, por pressão negativa;
- 9) Proteção do membro operado: Com imobilização, ou com
fixador externo, dependendo do tamanho do fragmento
retirado.
- Se o paciente está mais avançado, leva o paciente para o bloco
cirúrgico para ser feita drenagem do abscesso, o desbridamento
de todo o tecido necrótico e a limpeza do foco infeccioso.
- Às vezes é necessário mais de uma limpeza, como saber?
Avalia a evolução do paciente na enfermaria, analisa de onde
está saindo o pus, leva novamente para o bloco para se fazer
outra limpeza.
- Quando se faz o tratamento na região da tíbia, você abre, faz
perfurações e quando se perfura o osso, o pus sai.
- E quando a quantidade de pus é muito grande, faz-se uma
janela óssea. Na janela são feitos vários furos e para retirada de
um pedaço do osso, lava e irriga bastante a região medular,
tomando cuidado com o tamanho dessa janela, pois pode deixar
o osso frágil e levar a uma posterior fratura – iatrogenia.
Complicações: 1) Artrite séptica; 2) Lesões fisárias; 3) Cronificação; 4)
Septicemia; 5) Óbito.
ARTRITE SÉPTICA:
- Processo infeccioso, da sinóvia da articulação, que pode ser por
bactéria ou por fungos, sendo mais comumente causada por
bactérias;
- Também considerada uma emergência ortopédicas – pior do
que o quadro da osteomielite;
- Uma vez instalado o processo infeccioso, não espera 48h.
- Necessita-se de drenagem imediata desse líquido, pois o ATB
não conseguirá atuar devido a sinóvia.
Vias de Contaminação:
- 1) Via hematogênica: Ex.: Meningites, Amigdalites, podem
evoluir para um quadro de artrite séptica.
- 2) Por contiguidade: Ex.: Traumas, aquele exemplo de “cabeça
de prego” citado em osteomielite, também pode ser um risco de
contaminação na AS. Além de alguns casos de osteomielite
também podem ser causas de AS, como: Osteomielite
fêmur-proximal, úmero-proximal, e rádio. Além de drogas
endovenosas: Principalmente pacientes imunossuprimidos.
- 3) Contaminação direta: Punção é um dos principais meios,
quando feitas sem assepsia e/ou antissepsia corretas.
Epidemiologia:
- 2 a 10 casos para cada 100.000 habitantes;
- 60 a 80% também acometem os MMII (Principalmente joelho);
- Costuma deixar grandes sequelas, pois se trata de articulação,
que se não for intervido logo o processo infeccioso pode
provocar uma destruição completa dessa articulação;
- Faixa etária: Bimodal. Acomete crianças com fatores
imunológicos e adultos, geralmente idosos, por fatores de risco;
- Pacientes com DM2, Artrite Reumatoide, GOTA, podem ter
grande possibilidade de desenvolver AS.
Local mais acometido:
- 1) Joelho (>40% do casos);
- 2) Quadril (Provoca sequelas muito grandes, primeiro porque
para se dar o diagnóstico é muito demorado, e segundo que
nem todos os profissionais possuem habilidades para drenar um
quadril, quando se comparado a drenagem de joelho);
- 3) Tornozelo;
- 4) Cotovelo;
- 5) Ombro.
- As articulações do joelho comuns em pré-escolares, escolares e
idosos.
- A articulação do quadril em recém nascidos e sarcopênicos;
- O agente infeccioso mais comum é o Estafilococo.
Fisiopatologia:
- Na fisiopatologia, o patógeno irá para dentro da articulação. E
ocorre uma destruição da cartilagem já 24 a 48h após o início
do processo infeccioso, devido a ação das bactérias que
realizam uma condrólise química – a bactéria interage com o
líquido sinovial, e acaba deixando o líquido com o Ph mais
ácido, fazendo com que haja uma alteração muito grande dessa
cartilagem, aumentando a pressão intra-articular, promovendo
isquemia sinovial.
- Pode haver uma luxação ou subluxação,quando se tem um
quadro mais arrastado, em que a pressão é tão grande,
principalmente em recém nascidos ou em crianças menores,
que acaba fazendo um deslocamento dessa articulação,
principalmente a articulação do quadril.
Quadro Clínico:
- Semelhante ao da osteomielite, sendo mais acentuado e
evidente:
- DOR:
- FEBRE;
- IRRITABILIDADE;
- SONOLÊNCIA;
- ANOREXIA;
- FLOGOSE/INFLAMAÇÃO: Sinais flogísticos – Dor, calor,
rubor, edema.
- PROSTRAÇÃO;
- POSIÇÃO ANTÁLGICA: Paciente não consegue movimentar
o membro por causa da dor. Se torna maior do que na
osteomielite, pois geralmente é no joelho, deixando o paciente
em posição antálgica em semi-flexão, que se houver extensão
da articulação, piora muito a dor do paciente.
- DERRAME ARTICULAR: Sempre vai haver. Não existe AS
sem derrame articular.
Diagnóstico por Radiografia:
- Normalmente, assim como na osteomielite, só irá apresentar
alterações radiográficas em estágio mais avançado.
- Contudo, existem sinais indiretos que está havendo um
processo inflamatório/infeccioso nessa região, como:
- 1) Aumento de partes moles (Ex.: Deslocamento do coxim
gorduroso do cotovelo);
Diagnóstico por USG:
- É válido, diferentemente da osteomielite;
- Detecta o líquido intra-articular: Esse líquido pode ser
percebido quando está acima de 2mm no espaço intercapsular x
deslocamento;
- Quando diferenciar um líquido infeccioso, de um líquido
inflamatório? -Exatamente quando há a presença de grumos em
seu conteúdo, que estão presentes na AS, e quando se tem um
líquido decorrente de um processo inflamatório não tem a
presença de grumos e é chamado de efusão anecóica (consegue
visualizar melhor a imagem, ao contrário de quando há a
presença de grumos).
TC e Cintilografia normalmente não são utilizadas.
Diagnóstico Laboratorial:
- 1) Hemograma (leucocitose com desvio à esquerda);
- 2) VHS + PCR (marcadores inflamatórios – PCR é mais
sensível e específico, início às 6 horas com pico de 4 a 48h, e
ele normaliza após 1 semana de tratamento. O VHS, tem um
início mais tardio, porém, irá servir de parâmetro para saber se
esse processo infeccioso está sendo debelado - Pois se eu
realizei o tratamento, mantendo o ATB e o VHS está
aumentando, significa que ainda há processo infeccioso);
- Paciente com derrame articular, e dúvida se é pioartrite ou se é
apenas inflamação, pode-se utilizar artrocentese ou punção,
nessa punção, se vier pus = levar paciente para o centro
cirúrgico para se fazer a limpeza;
- Se ficar na dúvida quanto ao líquido extraído, pode-se fazer
análise do líquido sinovial (bacterioscopia com cultura,
antibiograma, análise citológica, bioquímica do líquido
retirado);
- Local da punção: * Joelho: 2 cm na região lateral da patela e no
polo superior patelar;
- A análise do líquido sinovial demonstra-se normal quando
cultura negativa - polimorfonucleares <25%. À medida que vai
evoluindo o processo séptico, aumenta muito o número dos
polimorfonucleares, presença de micose no líquido sinovial.
Tratamento: Protocolo de suspeita de AS:
- 1) Exames laboratoriais e de imagens;
- 2) Fazer reposição volêmica;
- 3) Analgesia apropriada;
- 4) Repouso do membro acometido;
- 5) Punção articular com técnica asséptica.
- Se a punção vier com grumos, líquido espesso, partir para o
procedimento cirúrgico (artrotomia articular – drenagem
articular).
Tratamento Cirúrgico:
- Artrotomia articular/Drenagem articular.
- Pode ser de duas formas: Aberta ou via artroscópica;
- 1) Limpeza exaustiva com SF;
- 2) Imobilização + repouso relativo;
- 3) Antibioticoterapia.
- Após afastamento completo de infecção, alguns casos,
realiza-se artrodese articular.