AULA 10 curativo e feridas

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Feridas
 Pele:
		
		- Barreira mecânica de proteção ao corpo;
		- Termorregulação;
		- Excreção de água e eletrólitos;
		- Percepção tátil de pressão, temperatura 	 e dor.	 
Feridas
 Pele:
		- Constituída de 3 camadas:
	 
Feridas
Ferida:
 		- Qualquer interrupção na continuidade da pele;
		
		- O tratamento de uma ferida, por meio de técnicas e assepsia cuidadosa, tem como objetivo evitar ou diminuir os riscos de complicações decorrentes e facilitar o processo de cicatrização. 
Feridas / Classificação
 Causa:
		- Intencional: Incisão cirúrgica;
		- Não intencional: Incisas; provocadas por agentes cortantes, perfurantes, contusas, lacerantes, atrito com superfícies ásperas, queimaduras provocadas por agentes físicos ou químicos; escaras; lesão diabética.
 	
Feridas / Classificação
 Época:
	
		- Aguda: Ocorrência recente;
		- Crônica: Ocorrência antiga e de difícil cicatrização.
Feridas / Classificação
 Camada:
		
		- Estágio I: Atinge a epiderme;
		
 - Estágio II: Atinge derme. Caracteriza-se por abrasão ou úlcera, ocorre perda tecidual e comprometimento da epiderme, derme ou ambas;
		
	
Feridas / Classificação
 Camada:
		- Estágio III: Atinge o subcutâneo. Caracterizado por presença de úlcera profunda, 
 com comprometimento total da pele e necrose de tecido subcutâneo;
		- Estágio IV: Atinge músculo e estruturas ósseas.
Feridas / Classificação
 Grau de contaminação:
		
		- Limpa: Sem sinais flogísticos e que não atingem os tratos respiratório, digestório, genital e urinário;
		- Potencialmente contaminada: Atinge os tratos respiratório, digestório, urinário e genital;
Feridas / Classificação
 Grau de contaminação:
		
		- Contaminada: Feridas acidentais, recentes e abertas, e cirúrgicas em que a técnica de assepsia não foi devidamente respeitada;
		- Infectada: Presença de microorganismos. 
Pode apresentar secreção purulenta.
Feridas / Classificação
 Tipos de cicatrização:
		- Primeira intenção: Aproximação dos bordos da ferida, havendo perda mínima de tecido, ausência de infecção e edema mínimo;
		- Segunda intenção/Granulação: Ocorre perda excessiva de tecido e presença de infecção. Processo mais demorado.
Feridas / Classificação
 Tipos de cicatrização:
		
		- Terceira intenção (sutura secundária): Caso uma ferida não tenha sido suturada inicialmente, as suturas podem romper-se e a ferida terá de ser novamente suturada. 
Feridas / Classificação
 Fatores que influenciam no processo de cicatrização das feridas:
		- Perfusão dos tecidos e oxigenação;
		- Localização das feridas;
		- Corpo estranho na ferida;
		- Medicamentos e imunossupressão;
		- Nutrição;
		- Hemorragia;
		- Idade do paciente (doenças como DM).
Curativos
 Considerações:
		- Tratamento utilizado para promover a cicatrização da ferida, proporcionando um meio adequado para este processo;
		- A escolha do curativo depende do tipo de ferida. 
Curativos
 Critérios:
		- Manter alta umidade entre a ferida e o curativo, acelerando a epitelização,  a dor e  o processo de destruição natural dos tecidos necrosados;
		- Remover o excesso de exsudação com o objetivo de evitar a maceração dos tecidos próximos;
Curativos
 Critérios:
		- Permitir troca gasosa;
		- Fornecer isolamento térmico (temperatura de 37ºC estimula o processo de cicatrização;
		- Ser impermeável às bactérias, agindo como barreira mecânica entre a ferida e o meio ambiente;
		
Curativos
 Critérios:
		- Estar isento de partículas e substâncias tóxicas contaminadores de feridas que podem manter a inflamação e retardar a cicatrização.
		- Permitir sua retirada sem ocasionar lesão por aderência. O curativo aderido à ferida, deve ser retirado com umedecimento com Soro Fisiológico 0,9%.
Curativos
 Observações:
		- Em feridas abertas não é recomendado o uso de curativo seco. Deve-se umidificá-lo com S.F a 0,9% e secar somente as bordas da ferida;
		- A troca de curativos pode baixar a temperatura na superfície em vários graus. Por isso, não deve limpá-las com solução fria nem deixá-las expostas por períodos prolongados;
Curativos
 Observações:
		- O curativo encharcado ou vazando, favorece o movimento das bactérias, devendo ser trocado imediatamente;
		- Não se deve usar algodão ou gaze desfiada (aderência à ferida).
Recordando...
 Exsudação: extravasamento de líquido da ferida, devido ao aumento da permeabili- dade vascular.
Maceração: amolecimento da pele, geral- mente nas bordas da ferida, na maioria das vezes pela umidade excessiva.
Curativos / Tipos
 Alginatos:
		Derivados de algas marinhas. Indicado nas feridas exsudativas, necessita cobertura com gaze e fita adesiva.
 Carvão ativado:
		Carvão ativado, impregnado com prata. Exerce ação bactericida. Indicado para feridas com odor, feridas infectadas exsudativas com ou sem odor. Necessita cobertura com gaze e fita adesiva.
		
Produtos utilizados no Tratamento de Feridas
1.0. Limpeza do leito da ferida
Objetivos:
 eliminar restos celulares, materiais estranhos
 remover sujidades, tecido necrótico, desvitalizados e fragmentos soltos
 reduzir a carga microbiana com vistas a prevenir a infecção.
 Colagenase
 Composição: clostridiopeptidase A e enzimas proteolíticas.
 Indicação: desbridamento (remoção do material indesejado) enzimático suave e não invasivo de lesões. 
 Tipo de ferida: feridas com tecido desvitalizado.
 Contra-indicação: feridas com cicatrização por primeira intenção. E pacientes sensíveis às enzimas.
 Periodicidade de troca: a cada 24 horas.Composição: forma de gel transparente, cobertura composta por polímeros hidrofílicos que interagem com soluções aquosas e mantém àgua em sua estrutura. São muito absorventes.
 Hidrogel
Ação: os hidrogéis foram desenvolvidos para ativar o mecanismo de desbridamento de tecidos necrosados. 
Também podem ser usados em feridas na fase de granulação e epitelização.
Indicações: feridas secas ou com pouco exsudato, com necrose, superficiais ou profundas; limpas, como lacerações, cortes, abrasões; áreas doadoras e receptoras de enxerto; queimaduras de 1º e 2º grau.
Composição: Curativo composto por partículas com capacidade de absorção (gelatina, pectina e carboximetilcelulose) dispersas em água formando um gel semi-sólido. Podendo apresentar linha 
sinalizadora de troca.
 Indicação: prevenção e tratamento de feridas abertas e não-infectadas.
 Periodicidade de troca: trocar o hidrocolóide sempre que o gel extravasar ou o curativo descolar ou no máximo a cada 7 dias.
 Contra-indicações: não pode ser usado em feridas infectadas e/ou colonizadas.
 Hidrocolóide
Composição: fibras de não-tecido, impregnadas de alginato de cálcio e sódio, extraídas de alga marinha Laminaria, contendo ácido algínico como princípio ativo. 
 Indicação: feridas abertas, sangrantes, altamente exsudativas, com ou sem infecção, até a redução do exsudato.
 Contra-indicação: lesões superficiais ou feridas sem ou com pouca exsudação e lesões por queimadura.
Alginato de Cálcio
Papaína
Composição: complexo de enzimas proteolíticas, retirado do látex do mamão papaia (Carica papaya).
Indicação: tratamento de feridas abertas, limpas ou infectadas. Debridameto de tecidos desvitalizados.
Contra-indicação: contato com metais, devido ao poder de oxidação. Tempo prolongado de preparo devido à instabilidade da enzima.
Periodicidade de troca: no máximo a cada 24 horas.
 Carvão Ativado
Composição: cobertura de contato de baixa aderência, envolta por camada de tecido não tecido e almofada impregnada por carvão ativado e prata a 0,15%.
 Mecanismo de ação: o carvão ativado adsorve o exsudato e filtra o odor. A prata exerce ação bactericida.
 Indicação: feridas infectadas exsudativas, com ou sem odor.
 Contra-indicação: feridas limpas e lesões de queimaduras.
 Periodicidade de troca: trocar a cobertura secundária sempre que estiver saturada. Trocar o curativo de carvão ativado inicialmente a cada 48 ou 72 horas. Quando a ferida estiver sem infecção, a troca deverá ser feita de 3 a 7 dias.
 ÁCIDOS GRAXOS ESSENCIAS (AGE) 
Os ácidos graxos essenciais promovem quimiotaxia (atração de leucócitos) e angiogênese (formação de novos vasos sanguíneos), mantêm o meio úmido, acelera o processo de granulação tecidual, facilitam a entrada de fatores de crescimento, promovem mitose e proliferação celular, atuam sobre a membrana celular, aumentando a sua permeabilidade, auxiliam o debridamento autolítico e são bactericidas para S. aureus (UNICAMP, 2000; MANDELBAUM; DI SANTIS; MANDELBAUM, 2003).
Atualmente, os ácidos graxos essenciais juntamente com a lecitina de soja e as vitaminas A e E têm sido empregados com êxito no tratamento de lesões abertas com ou sem infecção (DECLAIR, 1994; CANDIDO, 2001; BAJAY, 1999; JORGE, DANTAS, 2005). 
Curativos 
 Observações:
		- Atualmente, está indicado a limpeza de feridas por meio de irrigação com solução fisiológica morna e sob pressão (seringa de 20ml com agulha 40x12). Esta irrigação é capaz de remover partículas, bactérias e exsudatos.
Curativos / Outras Classificações 
 Aberto:
		Após a limpeza com S.F. 0,9%, utiliza-se apenas o anti-séptico, mantendo a ferida exposta. Ex. Ferida cirúrgica limpa.
 Oclusivo:
		Curativo que após a limpeza e aplicação do medicamento é fechado ou ocluído com gaze ou atadura.
Curativos / Outras Classificações 
 Seco:
		Fechado com gaze ou compressa seca (não se usa nada na gaze).
 Úmido:
		Fechado com gaze ou compressa umedecida com pomada ou soluções prescritas.		
Curativos / Outras Classificações 
 Compressivo:
		Manter compressão sobre a ferida para estancar hemorragias, eviscerações, etc.
 Drenagens:
		Nos ferimentos com grande quantidade de exsudato coloca-se dreno (Penrose, Kher), tubos, cateteres ou bolsas de colostomia.
		
Curativos / Outras Classificações 
 Desbridamento:
		É a retirada de tecido necrosado, sem vitalidade, utilizando cobertura com ação desbridante ou retirada mecânica com pinça, tesoura ou bisturi.
Processo de Cicatrização 
Lesão: Formação de coágulo, estase, liberação de substâncias vaso ativas;
2 horas: Formação de crosta;
6 horas: Neutrófilos liberam enzimas que lisam os restos celulares e dos agentes invasores;
12 horas: Monócitos fago citam bactérias e restos celulares;
24-48 horas: Formação da ponte epitelial;
48 horas: Fibroblastos produzem colágeno para formação da cicatrização;
Processo de Cicatrização 
6 dias: A proliferação de fibroblastos atinge seu pico, repondo o tecido conjuntivo. Formação do tecido de granulação (forma precoce do tecido cicatricial);
2 semanas: Realinhamento das fibras colágenas – aumento da resistência e redução da espessura da cicatriz;
Semanas e meses: Contração – a cicatriz altera a sua aparência. 
Curativo - Materiais
Soluções:
		- Solução salina isotônica (Soro Fisiológico 0,9%): Limpeza da ferida e bordos e áreas próximas. Após aberto, o soro deverá ser fechado com tampa esterilizada, poderá durar 24 horas refrigerado e 12 horas em temperatura ambiente;
		- PVP-I: Anti-séptico, cuja finalidade é remover o/ou destruir ou inibir a reprodução de possíveis microorganismos presentes na ferida e área próxima.
Curativo - Materiais
Soluções:
		- Éter / Benzina: Solução solvente, irritante e tóxica à pele e mucosas. Utilizado com a finalidade de retirar a cola de fitas adesivas. Não deve ser friccionado sobre a incisão cirúrgica.
		- Álcool a 70%: Solução utilizada com finalidade germicida. Causa pouca toxicidade tecidual. Não deve ser empregado em ferida aberta.
Curativo - Materiais
Soluções:
	
	- Gaze furacinada: Solução esterilizada a uma temperatura de 121ºC. Ação bactericida e emoliente;
- Gaze vaselinada: Solução esterilizada . Ação emoliente.
Curativo - Objetivo
Proporcionar conforto ao paciente ( dor)e promover a cicatrização;
Proteger a ferida para prevenir infecções;
Observar o aspecto da cicatriz cirúrgica;
Manter a área limpa.
Curativo - Regras
Curativos úmidos (secreção ou banho) devem ser trocados tantas vezes quanto necessário. Não ultrapassando o tempo de 6 horas;
Após epitelização da ferida pode-se deixá-la descoberta se não houver chance de contaminação pelas áreas vizinhas (colostomias, vômitos, secreções orais, secreções traqueais);
 Nos curativos múltiplos, seguir a órdem do mais limpo para o mais sujo, utilizando material diferente para cada lesão;
Curativo - Regras
Cuidado ao retirar o curativo para não arrancar os drenos, cateteres aderidos ao curativo;
 Durante o curativo observar:
Sinais Flogísticos:
	- Hiperemia;
	- Edema;
	- Dor;
	- Secreção
	- Calor
Secreções:
 Sanguinolenta;
 Sero-sanguinolenta;
 Purulenta;
 Pio-serosanguinolenta.
Curativo - Regras
Em feridas cirúrgicas, observar local de punções e áreas de drenos;
Se houver suspeita de infecção, colher amostra de secreção e enviá-la à bacterioscopia. Informar o médico e anotar no prontuário;
Anotar, na fita adesiva, a data da troca do curativo e o nome de quem o realizou;
Evoluir o curativo no prontuário.
# SWAB
# PONTA DE CATÉTER:
Curativo – Anotações (1)
EVOLUÇÃO MULTIDISCIPLINAR
# Enfermagem 10:00h
		Curativo em FO médio-esternal e dreno mediastinal com SF 0,9% e Álcool a 70%.
		FO mediana sem sinais flogísticos.
		Dreno normoinserido, sem sinais flogísticos.
		Oclusão com gaze estéril e esparadrapo micropore.
					 	Carimbo e Assinatura
Curativo – Anotações (2)
EVOLUÇÃO MULTIDISCIPLINAR
# Enfermagem 10:00h
		Curativo em FO médio-esternal com SF 0,9% e Álcool a 70%.
		FO mediana com bordos endurecidos e hiperemiados. Débito sero-sanguinolento em 1/3 inferior da ferida.
		Oclusão com gaze estéril e esparadrapo micropore.
					 	Carimbo e Assinatura
Curativo – Anotações (3)
EVOLUÇÃO MULTIDISCIPLINAR
# Enfermagem 10:00h
		Curativo em FO médio-esternal SF 0,9% e Álcool a 70%.
		FO mediana com bordos endurecidos e hiperemiados. Débito pio-serosanguinolento em 1/3 médio da ferida.
		Oclusão com gaze estéril e esparadrapo micropore.
					 	Carimbo e Assinatura
O açúcar e a ferida operatória
Sem consenso a respeito do assunto;
Tratamento de ferida limpa ou infectada com exsudação;
Hiperosmolaridade destroi a parede bacteriana;
Acelera a formação do tecido de granulação;
Realizar a limpeza da área cruenta  Espalhar o açúcar  Cobrir com gaze estéril  Coletar material para cultura e antibiobrama;
Trocar com 4 a 6 horas;
Contra-indicado em:
		- Feridas decorrentes de arteriopatias;
		- Abscessos intracavitários.
Própolis
 Curativo hidrossólúvel comercializado como gaze não aderente impregnada com própolis;
 Indicado em queimaduras de 2º grau superficiais ou profundas, área doadora ou receptora de enxertos dermo-cutâneos, lesões traumáticas;
 Trocar a cada 12 ou 24 horas.
 ÚLCERA DE PRESSÃO FOURNIER DEISCÊNCIA
 VASCULOGÊNICA ANIMAIS PEÇONHENTOS
Tempo de permanência
 Cateter periférico (scalp, jelco): 72 h
 Cateter central: Sem tempo predeterminado
 Curativos de subclávia, flebotomia: 24 h
 Curativo limpo: 24/48 h
 Curativo contaminado: 24 h e SO
 Curativo com débito sanguinolento: 24 h 
 Equipos de soro: 48 h
 Equipos de transfusão de hemoderivados: a cada unidade. 
Tempo de permanência
 Sonda vesical: Quando necessário
 Coletor de urina (jontex): 24 h
 Circuito de respiradores: 24/48 h ou SOS
 Umidificadores: 24 h
 Nebulizadores: 12 h
 Sonda nasogástrica: 7 dias
 Sonda nasoentérica: Não há tempo predeterminado
 Cânulas endotraqueais: 5 dias
 Conjuntos de drenagem sob selo d’água: 24 h
Bibliografia 
MOZACHI, N. O hospital: manual do ambiente hospitalar. 2ª ed. Curitiba:
 Os Autores, 2005.
 CINTRA, E.A. Assistência de Enfermagem ao paciente gravemente enfermo. São Paulo:
 Editora Atheneu, 2003.
Bibliografia 
BARROS, A.L.B.L. & cols. Anamnese e exame físico: Avaliação diagnóstica no adulto. Porto Alegre: Artmed, 2002.
CANDIDO, L.C. Nova abordagem no tratamento de feridas. In: Feridas e coberturas. São Paulo, 2001. Disponível em: www.feridologo.com.br. Acesso em: 1 de maio 2006