Nefropatia Diabética

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Nefropatia Diabética
A nefropatia diabética é comum, acometendo 1 em cada 4 mulheres e 1 em cada 5 homens que possuem diabetes mellitus tipo 2, sendo ainda mais comum em pacientes que possuem diabetes mellitus tipo 1. Corresponde a esclerose e fibrose glomerulares causadas por alterações metabólicas e hemodinâmicas do diabetes mellitus, de início totalmente assintomático ou com mínimas manifestações urinárias, pode evoluir com perda de proteínas pela urina, insuficiência renal e, em casos avançados, para situações em que há necessidade de diálise. 
A nefropatia diabética acontece em quatro fases:
Fase I (hiperfiltração) é uma pré-nefropatia. Nessa fase há aumento do fluxo sanguíneo renal com aumento da taxa de filtração glomerular;
Fase II – Microalbuminúria fixa (albuminúria): Marca o início da nefropatia diabética propriamente dita. Há uma microalbuminúria quando a excreção de albumina estiver entre 30-300 mg/dia ou 30-300 mg/g de creatinina em amostra urinária isolada;
Fase III – Proteinúria: “Nefropatia diabética declarada”, com excreção urinária de albumina superior a 300mg/24h, em pelo menos duas dosagens. A retinopatia está presente na fase III em 90% dos diabéticos do tipo I e em cerca de 60% dos diabéticos do tipo II;
Fase IV – Fase azotêmica: Quando a taxa de filtração glomerular cai abaixo de um limiar, em torno de 40 ml/min, tendo início a elevação da creatinina sérica. Nesse momento, a evolução para a síndrome urêmica e rins em estado terminal é a regra.
O caso mais relacionado ao Diabetes Mellitus (DM) em nível da microvasculatura renal é a Nefropatia Diabética (ND), essa síndrome foi descoberta pelo médico britânico Clifford Wilson e pelo médico americano Paul Kimmelstiel no ano de 1936. É definida como alterações funcionais e estruturais causada pela presença de resquícios de glicose na estrutura glomerular. A ND trata-se de uma desordem do Diabetes mellitus, influenciando de forma negativa na estrutura e funcionalidade renal, podendo ser de modo lento e progressivo
(Prado et al., 2020)
Após o surgimento da nefropatia diabética emerge um seguimento inapropriado de filtração das substâncias, estabelecendo de forma irregular o processo na eliminação de pequenas quantidades de proteínas (globulinas e albuminas) pela urina, sabe-se que em resumo a nefropatia e o seu estabelecimento é determinado por conglomerado de hialina em arteríolas eferentes e aferentes, expansão mesangial nodular, e uma membrana basal do glomérulo absorvido. Sendo a perda de podócitos primordial na esclerose do glomérulo 
(Maciel, Vasconcelhos & Andrade, 2019).
A hiperglicemia pode causar a progressão das lesões renais notadas na ND, pois desencadeia os principais distúrbios patológicos nos glomérulos. Um destes distúrbios se faz por consequência da glicosilação das proteínas glomerulares sendo responsável pela proliferação de células mesangiais e dilatação da matriz e lesão vascular endotelial. Sendo uma das maiores responsáveis pelo ingresso de pacientes em programas de diálise e transplante 
(Letelier et al., 2017). 
Nesse contexto o objetivo primordial dessa revisão é abranger estudos relacionados a fatores de risco e a prevenção da Nefropatia Diabética (ND). A ND na maioria dos casos perdura-se assintomática em seus vários estágios, tornando infactível impedir a progressão da doença, sem a sua detecção precoce, consequência de um escasso rastreamento
Sinais e sintomas
Nefropatia diabética é assintomática nos estágios iniciais. Microalbuminúria constante é o sinal mais precoce da doença. A hipertensão e algum grau de edema postural eventualmente se desenvolvem na maioria dos pacientes não tratados.
Nos estágios tardios, os pacientes podem desenvolver sinais e sintomas da uremia (p. ex., náuseas, vômitos, anorexia) mais precocemente [com taxa de filtração glomerular (TFG) mais elevada] que os pacientes sem a doença, possivelmente porque a associação da lesão de órgão-alvo em decorrência de diabetes (p. ex., neuropatia) e da insuficiência renal agrava os sintomas.
Diagnóstico
Triagem anual de todos os pacientes com diabetes através de exame de urina aleatório com determinação da relação albumina/creatinina
Exame de urina para pesquisa de sinais de outras alterações renais (p. ex., hematúria, cilindros hemáticos)
Suspeita-se do diagnóstico em pacientes com diabetes que apresentam proteinúria, particularmente se apresentam retinopatia diabética (indicando doença de pequenos vasos) ou fatores de risco de nefropatia diabética. Outras alterações renais devem ser consideradas na presença de um dos seguintes:
· Proteinúria maciça com história curta de diabetes
· Ausência de retinopatia diabética
· Proteinúria maciça de início rápido
· Hematúria macroscópica
· Cilindros hemáticos
· Declínio rápido na taxa de filtração glomerular (TFG)
· Rim de tamanho pequeno
Como tratar a nefropatia diabética?
O tratamento da nefropatia diabética está fundamentado em três medidas essenciais: controle da glicemia, bloqueio farmacológico do sistema renina-angiotensina e controle da pressão arterial. 
Caso Clínico
Identificação do paciente
M.M.O, 53 anos, parda, brasileira, natural de Sobral, dona de casa, católica e heterossexual.
Queixa principal
A paciente refere que a cerca de 2 meses um inchaço começou a aparecer nos pés e tornozelos de tal forma que não conseguia calçar sapatos.
História da doença atual (HDA)
A paciente relata que a cerca de 2 meses começou a perceber a formação de edema na região dos tornozelos e dos pés que dificultam o uso de sapatos. Para tal problema, a paciente realizou automedicação de um diurético, porém não se recorda o nome de tal medicamento, e além disso confirma que esse diurético conseguiu ajudar por um período de tempo. Ademais, a paciente observou que nos últimos meses, que coincidem com a presença do edema, obteve um aumento de peso em torno de 10 quilos. Esse fato deixou a paciente surpresa, pois a mesma relata que pratica exercícios físicos de forma regular. Outrossim, afirma que quando está urinando percebe que a sua urina é espumosa, algo que não era observado em meses anteriores ao aparecimento do edema.
Antecedentes pessoais, familiares e sociais
A paciente possui diabetes mellitus, porém afirma que sua glicemia não está controlada e, além disso, não procura seu endocrinologista há cerca de 2 anos. Porém afirma que utiliza glibenclamida para sua diabetes.
Nega o uso de bebidas alcoólicas e tabagismo, e também nega o uso de drogas ilícitas. Ademais, pratica atividades físicas regularmente.
Mora com o marido e 2 filhos em casa de alvenaria, com água encanada, sistema de saneamento básico e coleta de lixo. Nega viagens recentes e também nega contato com pessoas ou animais doentes.
Exame físico
Durante a ectoscopia foi observado um bom estado geral da paciente, hidratada, acianótica, anictérica, afebril, porém um pouco descorada (+/4). Além disso, os sinais vitais indicavam uma frequência cardíaca de 80 bpm e frequência respiratória de 13 irpm, a pressão arterial indicava 149 x 77 mmHg e a temperatura de 36,4 °C.
No exame de cabeça e pescoço foi observado a ausência de adenomegalias, porém foi observado um grande edema periorbital (+3/4). E durante o exame de fundoscopia foi observado a presença de pontos hemorrágicos e exsudato duros na retina.
Nas extremidades os pulsos estavam cheios e com tempo de enchimento capilar de 3 segundos. Além disso, havia presença de edema (+3/4), com cacifo.
Os exames do aparelho respiratório, aparelho cardiovascular e do abdome apresentaram-se normais durante a realização do exame físico.
Suspeitas diagnósticas
· Suspeita 1 – Nefropatia diabética
· Suspeita 2 – Glomeruloesclerose Segmentar Focal (GESF)
· Suspeita 3 – Nefropatia Membranosa
Exames complementares
Teste com dipstick: Foi realizado no consultório mostrando glicose 2+, proteína 2+, sendo negativo para esterase leucocitária, nitrato ou sangue. Esse exame foi realizado com o objetivo de identificar a quantidade de glicose e proteína na urina, visto que a paciente tem diabetes descompensada, bem comoafastar possíveis causas infecciosas. A maneira mais simples de medir a proteinúria é com o uso de fitas reagentes de imersão (dipstick). O resultado é dado em cruzes de + a ++++. Esta avaliação é semiquantitativa e mede apenas albumina, não detectando proteínas de cadeias leves.
· Interpretando os resultados: O resultado do teste nos mostrou que a paciente tem quantidade significativa de glicose na urina, normalmente não há evidências de glicose na urina, a presença da mesma na urina é um forte indício de que os níveis sanguíneos de glicose estão altos. Além disso, o teste também nos mostrou níveis significativos de proteína na urina. Em situações normais, não costumamos identificar proteínas na urina. Grandes quantidades de proteínas na urina, por outro lado, quase sempre indicam a presença de uma doença dos rins, especificamente dos glomérulos renais, que são as estruturas microscópicas responsáveis pela filtração do sangue. Quando a quantidade de proteínas perdidas na urina é muito alta, o paciente costuma ter uma urina muito espumosa e frequentemente apresenta inchaços pelo corpo, uma situação clínica chamada síndrome nefrótica. Outrossim, a ausência de esterase leucocitária, nitrato ou sangue afastam possíveis causas infecciosas. Dessa forma, a proteinúria seletiva para albumina, os níveis altos de glicose na urina, atrelado a hipertensão, edema de membros inferiores e edema periorbital da paciente, apontam para nefropatia diabética e descartam, por exemplo a glomeruloesclerose Segmentar Focal que possui proteinúria não seletiva e hematúria.
· Fundoscopia: Foi observado a presença de pontos hemorrágicos e exsudato duros na retina. Esses achados confirmam a presença da retinopatia diabética, que acontece quando os vasos da retina são afetados, e por isso, eles passam a deixar que líquido “derrame” para a retina causando o edema que acontece em 60% dos pacientes após 15 a 20 anos de doença. Ela pode ser observada na forma de edema de retina, exsudatos e hemorragias corroborando com os achados da fundoscopia. Vale destacar que a ausência de retinopatia em pacientes diabéticos com proteinúria e síndrome nefrótica fala contra nefropatia diabética e desencadearia a investigação de outras glomerulopatias.
Diagnóstico
A História clínica mais o exame físico, associado a exames de urina de rotina geralmentes são suficientes para estabelecer diagnóstico e definir conduta, de acordo com o estágio da doença.
Raciocínio: Levando em consideração os sinais e sintomas da paciente, bem como os resultados dos exames solicitados, o provável diagnóstico etiológico é nefropatia diabética. A paciente possui idade avançada e histórico de diabetes não controlada. A diabetes não controlada acarreta em dano glomerular, visto que os rins são os alvos primários do diabetes mellitus. Além disso, a paciente apresenta edema persistente há 2 meses, edema periorbital e pressão arterial alta que indicam comprometimento renal. Outrossim, o teste com dipstick revelando “glicose 2+, proteína 2+”, sugere nefropatia diabética, e o “negativo para esterase leucocitária, nitrato ou sangue”, afastam patologias renais infecciosas. Somado a isso, os pontos hemorrágicos e exsudato duro na retina da fundoscopia sugerem retinopatia diabética. Dessa forma, todos os achados convergem para a mesma etiologia de acometimento renal, o diabetes mellitus, fechando assim o diagnóstico de nefropatia diabética.
As trocas de líquido entre os capilares e o interstício vão funcionar de acordo com o equilíbrio da pressão hidrostática e da pressão oncótica. Vai haver edema sempre que houver um aumento da pressão hidrostática que vai empurrar o líquido para fora do capilar em relação a pressão oncótica, que vai puxar esse líquido para dentro do capilar. O edema da paciente é gerado pela diminuição da pressão oncótica por conta da perda de albumina sérica, visto que a albumina é a principal proteína plasmática responsável por manter a pressão oncótica em níveis normais. O edema periorbital sugere edema de origem renal. Além disso, o aumento da pressão arterial da paciente é indício de acometimento renal, com a perda renal da capacidade de regulação da volemia.
Referencias 
AMERICAN DIABETES ASSOCIATION (Virginia, EUA). Kidney Disease (Nephropathy). Arlington, Condado da Virgínia, EUA, 1995-2021. Disponível em: https://www.diabetes.org/diabetes/complications/kidney-disease-nephropathy. Acesso em: 27 mar. 2021
Prado, M. M. C., Granados, K. P. M., Carrera, M. A. V., Correa, S. M. V. (2020). Insuficiência renal crônica en pacientes con diabetes mellitus. Recimauc. 4(1). https://doi.org/10.26820/reciamuc/4.(1).enero.2020.114-126
Maciel, R.O., Vasconcelos, M. R. S., Andrade, C. R. (2019). Nefropatia diabética- incidência e fatores de riscos associados. Braz. J. Hea. Rev; Curitiba, 2(4), 3808-3823. http:// doi:10.34119/bjhrv2n4-142
Letelier, C. E. M., Ojeda, C. A. S. M., Provoste, J. J. R., Zaror, C. J. F. (2017). Fisiopatología de la nefropatía diabética: una revisión de la literatura. Medwave, 16(1). http:// doi: 10.5867/medwave.2017.01.6839
Frank O'Brien, MD, Washington University in St. Louis
NEFROPATIA Diabética. [S. l.], 8 ago. 2017. Disponível em: https://www.medicinanet.com.br/conteudos/revisoes/3705/nefropatia_diabetica.htm. Acesso em: 28 mar. 2021.
NEFROPATIA diabética. [S. l.], 10 jan. 2018. Disponível em: https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/dist%C3%BArbios-geniturin%C3%A1rios/doen%C3%A7as-glomerulares/nefropatia-diab%C3%A9tica. Acesso em: 28 mar. 2021.