ECG na Doença Isquêmica

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Cardiologia João Vitor P. Gama – MED 103 UV 
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ECG NA DOENÇA ISQUÊMICA 
 
Importante fazer o ECG de 16 derivações (12 convencionais + V7, V8, V4r, V3r) e procurar por alterações que 
indicam isquemia em todas elas 
Mapeamento das regiões do coração pelo ECG → pelo menos 2 derivações da mesma parede ou duas 
derivações sucessivas devem estar alteradas para serem valorizadas como patológicas 
Regiões relacionadas à coronária esquerda 
o Parede lateral alta → D1 e AVL 
o Parede anterior → de V1 a V6 
o Parede anterior extensa → de V1 a V6, D1 e AVL 
o Parede septal → V1 e V2 
o Parede ântero-septal → de V1 a V4 
o Parede apical/lateral → V5 e V6 
• Regiões relacionadas à coronária direita 
o Parede inferior → D2, D3 e AVF 
o Parede posterior/dorsal → V7 e V8 
o Parede ínfero-dorsal → D2, D3, AVF, V7 e V8 
o Ventrículo direito → V3R e V4R 
Nas derivações convencionais, considera-se elevação de 1 mV. Nas derivações adicionais, considera-se 
elevação de 0,5 mV 
Acidentes do ECG a serem valorizados na doença isquêmica 
• ST → deve ser levemente ascendente, variando na linha de base 1 mm para cima ou para baixo 
o Usa-se o PR para demarcar a linha de base, pois não há atividade elétrica (quando o PR é 
curto, marca-se a linha de base entre dois QRS) 
o No ST há uma pequena atividade, por isso é levemente ascendente 
• Onda T → o normal é ser uma onda bem desenhada, positiva e assimétrica (fase ascendente lenta e 
fase descendente rápida) 
 
• Onda Q → o normal é ser estreita e curta 
o Quando larga (> 40 ms ou 1 quadrado de 1 mm) e profunda (1/3 do QRS), é patológica e 
sempre significa que a parede morreu 
o Onda Q patológica + supra de ST → IAM subagudo 
o Onda Q patológica sem supra de ST → IAM crônico (há mais de 1 semana) 
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Alterações de isquemia miocárdica ao ECG 
• Doença coronariana crônica 
o Isquemia → alterações específicas da onda T (só de olhar pode-se afirmar que é isquemia) 
▪ As alterações, associadas aos sintomas, fazem o diagnóstico de isquemia miocárdica 
▪ Ainda é reversível 
▪ Onda T positiva simétrica → isquemia subendocárdica/endocárdica 
• Isquemia endocárdica afeta somente o endocárdico e gera arritmia 
• Não tem tantos benefícios ao trombolizar, pois a artéria está parcialmente 
fechada 
▪ Onda T negativa simétrica → isquemia subepicárdica/epicárdica 
• Isquemia epicárdica afeta toda a parede e gera hipocontratilidade (IC) 
• Não confundir com onda T negativa assimétrica, que indica sobrecarga 
• Pode trombolizar 
 
 
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o Distúrbio primário da repolarização → alterações inespecíficas da onda T (não fecha 
diagnóstico) 
▪ Alterações que associadas aos sintomas reforçam a suspeita de isquemia miocárdica 
▪ Para o diagnóstico, precisa-se de exames de imagem cardíaca e exames indutores de 
isquemia 
▪ Ondas T achatadas, diminuídas de amplitude ou desaparecidas 
▪ Segmento ST retificado (perde o aspecto ascendente) 
 
o Fibrose miocárdica → alterações específicas da onda Q 
▪ Alteração que aparece na fase crônica do IAM com supra de ST (cicatriz) 
▪ Área de inatividade elétrica 
▪ Onda Q com 1/3 da altura do QRS ou mais que 40 mseg (maior que 1 quadrado) ou 
padrão puro de onda negativa no lugar do QRS (onda R e fica somente QS, apenas uma 
onda negativa) 
▪ IAM sem supra de ST não forma onda Q 
 
o Todas podem coexistir no mesmo traçado 
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• Doença coronariana aguda (IAM com supra de ST, IAM sem supra de ST, Angina Instável) 
o Lembrando que supra de ST indica que o trombo obstruiu completamente a artéria 
o Na ausência de elevação do ST, há obstrução parcial e não se usa trombolítico. Diferencia-se 
IAM sem supra de ST de angina instável através dos marcadores de necrose, mas o tratamento 
é o mesmo 
o Corrente de lesão → alterações do ST 
▪ Alteração que significa sofrimento agudo do miocárdio 
▪ Pode ser irreversível. A possibilidade de reversão depende da rapidez do diagnóstico 
e da terapêutica 
▪ Elevação de ST 
▪ No infarto subendocárdico, o vetor se aproxima da área de infarto → infra de ST 
▪ No infarto subepicárdico, o vetor se aproxima da área de infarto → supra de ST 
 
Regras para se avaliar o ECG com alterações de IAM 
• O supra deve tomar 2 ou mais derivações da mesma parede 
• O supra deve ser ≥ 1 mm (1 quadrado) 
• A onda R representa a onda de vida muscular (reperfusão), por isso há perda da onda R no IAM 
• Supra e infra coexistindo, quem manda é o supra 
• Cuidado com supra em BRE (bloqueio de ramo esquerdo) e SVE (sobrecarga ventricular esquerda) → 
ambos podem dar alterações que sugerem desnível de ST, mas o que vale é a clínica 
• AVR não serve para nada no ECG em relação à isquemia 
Imagem em espelho 
• Caso supra e infra coexistam, deve-se dar atenção sempre ao supra 
• Somente tromboliza supra 
• Supra de ST em D2, D3 e AVF pode vir acompanhado de infra em D1 e/ou AVL 
• Supra inferior (D2, D3 e AVF) pode vir acompanhado de infra em V1, V2 e/ou V3 → sempre se realiza 
V7 e V8 
• Supra de parede anterior (V1 ao V6) pode vir acompanhado de infra inferior 
• A única patologia com supra de todas as derivações (exceto V1) e com infra em AVR é a pericardite 
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• Eletro normal → segmento ST com deslocamento de até 1 mm, ponto J normal e onda T assimétrica 
• Fase hiperaguda → presença de onda R, supra de ST e onda T apiculada 
o Fase menos vista 
o Músculo cardíaco ainda se encontra viável (onda R presente) 
o Consegue-se intervir efetivamente → angioplastia ou trombólise 
• Fase aguda → onda R com amplitude reduzida, supra de ST maior que na fase hiperaguda, 
surgimento de onda Q, onda T arredondada 
o Onda Q ainda não é patológica 
o Não tromboliza nessa fase, somente faz angioplastia 
• Fase subaguda → onda R quase desaparece, padrão QS, supra de ST se mantém, onda T começa a 
inverter 
o É a fase que se costuma ver 
o QS é a onda Q patológica 
o Paciente já perdeu bastante músculo (onda R quase desapareceu) 
• Fase crônica → onda R desaparece, padrão QS se mantém, segmento ST volta à normalidade, onda 
T negativa/invertida 
o Onda Q patológica se manteve 
o Discinesia ventricular (parede ventricular perdeu poder de contração e, enquanto o resto do 
ventrículo contrai, a parede se abaúla) → variação da fase crônica, onde existe onda Q 
patológica + onda T negativa + supra de ST 
• As alterações das fases subaguda e crônica são semelhantes → quando há esse padrão de alteração 
no ECG, deve-se saber quando ocorreu a lesão aguda