ESTUDO DIRIGIDO DE ESTÁGIO DE HEMATOLOGIA E HEMOTERAPIA IRIS PINA PEREIRA (1)

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ESTUDO DIRIGIDO DE ESTÁGIO DE HEMATOLOGIA E HEMOTERAPIA
UNIDADE I
IRIS PINA PEREIRA
1. Quais são os órgãos responsáveis pela hematopoese?
Os órgãos responsáveis pela hematopoiese são: medula óssea,
linfonodos (gânglios linfáticos), baço e fígado. E produzem, no processo
da Hematopoiese, os elementos do sangue (leucócitos, hemácias e
plaquetas).
2. Como e quando ocorre a hematopoese desde o período
embrionário até a vida adulta?
Nas fases iniciais da vida do embrião a hematopoiese ocorre
principalmente na vesícula vitelínica. Em seguida passa a acontecer no
fígado fetal, e posteriormente se concentra predominantemente na
medula óssea, onde continua até a vida adulta.
Fase mesoblástica: fase inicial da hematopoiese na vida intra-uterina.
Ocorre na vesícula vitelínica. A primeira evidência de formação de
células sanguíneas surge por volta de duas semanas de gestação,
quando células mesodérmicas se agrupam no saco vitelínico do embrião
em desenvolvimento. O nome dessa fase faz referência ao mesoderma
do saco vitelínico, onde o processo ocorre. Esse período é conhecido
também como fase extra-embrionária da hematopoiese. Os
grupamentos celulares do saco vitelínico têm potencial para se
diferenciar em células vasculogênicas ou hematopoiéticas, e por isso
são chamadas de hemangioblastos. As células mais periféricas se
diferenciam em endotélio, formando portanto vasos sanguíneos,
enquanto as demais vão dar origem principalmente a eritroblastos
primitivos (células precursoras das hemácias). Esse processo prossegue
até a 6ª semana de vida intra-uterina.
Fase hepática: segunda fase intra-uterina da hematopoiese. Ocorre no
fígado hepático Após o início dos batimentos cardíacos fetais, e
consequentemente da circulação sanguínea fetal, ocorre uma migração
das células originadas dos vasos em desenvolvimento para o fígado
fetal. Esse processo acontece entre a 4ª e a 6ª semana de vida
intra-uterina, e marca o início da fase hepática da hematopoiese. Nessa
segunda etapa acontece principalmente o desenvolvimento de
hemácias, granulócitos e monócitos, e surgem as primeiras células
linfóides e os primeiros megacariócitos. Alguns outros órgãos
contribuem com a formação celular durante a fase hepática,
principalmente o baço, o timo e os linfonodos, que colaboram
especialmente com a produção de linfócitos. A produção de células
sanguíneas pelo fígado vai sofrendo declínio gradual durante o restante
da gestação, até que cessa completamente por volta do momento do
nascimento.
Fase medular: produção das células sanguíneas passa a ser realizada
na medula óssea a partir da 11ª semana gestacional, até a vida
pós-natal. Ocorre a colonização da medula óssea pelas células
hematopoiéticas. À medida que avança a ossificação do esqueleto, esse
local se torna cada vez mais importante na produção de células
sanguíneas, persistindo como principal sítio de hematopoiese após o
nascimento. No período pós natal todas as células sanguíneas são
derivadas primariamente da medula óssea. Os linfócitos T sofrem
diferenciação no timo, mas são originados de células da medula óssea
que migraram para aquele órgão.
3. Como a hematopoese é regulada? Como a MOV sabe o que deve
priorizar na hora da produção de hemácias, plaquetas e leucócitos?
A hematopoiese é regulada através de 3 mecanismos principais:
I. Um microambiente medular favorável fornecido pelas células
do estroma que secretam a matriz extracelular e fatores de
crescimento;
II. Vitaminas e oligoelementos: Algumas vitaminas são
indispensáveis à hematopoiese. A vitamina B12 e o ácido fólico
são necessários para a síntese do DNA e consequentemente
para a divisão celular. Uma carência dessas vitaminas, ditas anti
megaloblásticas, leva ao aparecimento de anomalias na formação
das diferentes linhagens celulares. Para além das vitaminas,
alguns oligoelementos também são indispensáveis, sendo o
principal o Ferro, elemento imprescindível para a síntese da
hemoglobina na eritropoiese.
III. Fatores de crescimento que regulam a hematopoiese, quer
positiva quer negativamente:
● Entre os fatores de regulação positiva destacam-se os
fatores estimuladores de colônias – CSF (Colony
Stimulating Factors) que podem atuar nas células
progenitoras, tendo um efeito não específico de uma dada
linhagem (caso da interleucina 3 – IL-3), ou ter uma ação
mais restrita, estando assim envolvidos na aquisição dos
caracteres de diferenciação específicos das células
maduras (caso do fator estimulador de colónias de
granulócitos – G-CSF);
● Entre os numerosos fatores de regulação negativa estão o
fator de necrose tumoral alfa – TNF-α (Tumor Necrosis
Factor- α) e o fator de transformação do crescimento beta
– TGF-β (Transforming Growth Factor-β)
4. Na eritropoese, qual o papel do Ferro e das vitaminas B12 e B9
neste processo?
A vitamina B12 (cianocobalamina) e o ácido fólico (vitamina B9) são
necessárias à medula óssea para o processo de formação e maturação
dos eritrócitos – auxiliam na produção dos glóbulos vermelhos e na
manutenção do ferro no organismo.
5. Qual a função da eritropoetina na eritropoese? Como a mesma é
regulada?
É um hormônio glicoproteico que regula a eritropoese. Possui
sensibilidade à concentração de oxigênio no organismo, ela atua
estimulando as células mielóides para a produção de eritrócitos,
auxiliando na maturação das células, síntese da hemoglobina e aumento
da taxa de reticulócitos no sangue. A transcrição do gene EPO é
regulada por hipóxia e anemia. Principalmente por um fator de
transcrição chamado fator induzido por hipóxia (HIF). O baixo número de
eritrócitos circulantes leva a um nível relativamente alto de eritropoietina
não ligada, o que estimula a produção das células na medula óssea.
6. Por que fisiologicamente os homens possuem mais hemácias?
O homem tem mais eritrócitos por causa do hormônio androgênio que
estimula o rim na liberação de eritropoietina (hormônio que estimula a
produção de eritrócitos) é um hormônio que irá atuar na medula óssea.
7. Na semiologia, quais achados clínicos sugerem anemias?
Com base na entrevista, sinais, sintomas e queixas ditos pelo paciente
durante a anamnese, como:
Os sintomas relacionados à anemia dependem da idade, da capacidade
física, do grau de anemia e do tempo de evolução. Os sintomas usuais
incluem astenia, cansaço, fraqueza, falta de ar e palpitações. No exame
físico o achado mais característico é a palidez mucocutânea.
● Raça (negro);
● Ocupação/profissão (ex: exposição a radiação);
● Uso de medicamentos: AAS, Sulfas, Metildopa (pode alterar os
exames hematológicos);
● Idade: crianças (déficit nutricional, verminoses, leucemias),
idosos (déficit nutricional, doença renal/hepática);
● Alimentação (se consome álcool, se é vegano, tanino, que vai
diminuir a absorção da vitamina b12 e ferro);
● Se tem diagnóstico de algum parasita intestinal (anemia
ferropriva) ou parasitoses abdominais (diminuição do baço,
sequestramento de hemácias);
● Situações clínicas como: AVC, cefaléia (crises vaso oclusivas),
artralgia. Icterícia diminuição de bilirrubina (anemia hemolítica).
8. Na semiologia, quais os achados clínicos sugerem doenças
hemolíticas?
Os achados que sugerem a presença de doenças hemolíticas lembram
aquelas das outras anemias e incluem palidez, fadiga, tontura e
fraqueza. Icterícia conjuntival e/ou icterícia podem ocorrer e pode haver
esplenomegalia. As crises hemolíticas (hemólise aguda, grave) são
incomuns; podem ser acompanhadas de calafrios, febre, dores lombar e
abdominal, prostração e choque. Hemoglobinúria faz com que a urina
fique vermelha ou vermelho-amarronzada.
9. Como os medicamentos podem provocar anemia megaloblástica?
Determinados medicamentos também podem provocar a anemia
megaloblástica, através de seus mecanismos de ação. Alguns fármacos
podem influenciar na produção das hemácias na medula óssea, bem
como podem reduzir a absorção da vitamina B12 O uso de
medicamentos antagonistas da purina ou pirimidinae inibidores de
algum aspecto da síntese de DNA pode interferir no metabolismo das
purinas e das pirimidinas e na absorção desses nutrientes.
10.Como os medicamentos podem provocar anemia hemolítica
autoimune?
Alguns fármacos (p. ex., metildopa, levodopa) estimulam a produção de
anticorpos contra os antígenos Rh (anemia hemolítica autoimune do tipo
metildopa). Outros fármacos estimulam a produção de autoanticorpos
contra o complexo antibiótico-eritrócitos-membrana como parte de um
mecanismo de hapteno transitório; o hapteno pode ser estável (p. ex.,
alta dose de penicilina, cefalosporinas) ou instável (p. ex., quinidina,
sulfonamidas).
11.Quais achados laboratoriais auxiliam a diferenciar a anemia
ferropriva da anemia por doenças crônicas?
A anemia por doença crônica é uma anemia multifatorial. O diagnóstico
geralmente requer a presença de doença inflamatória crônica, como
infecção, doença autoimune, doença renal ou câncer. Caracteriza-se por
anemia microcítica ou normocítica com baixa contagem de reticulócitos.
Os níveis séricos de ferro e transferrina são tipicamente baixos a
normais, enquanto o valor de ferritina sérica pode ser normal ou
elevado.
Solicitar: Hemograma completo e ferro sérico, ferritina, transferrina e
contagem de reticulócitos.
A deficiência de ferro é a causa mais comum de anemia e muitas vezes
resulta da perda de sangue; má absorção, como na doença célica, é
uma causa bem menos comum. Em geral, os sintomas não são
específicos. Os eritrócitos tendem a ser microcíticos e hipocrômicos e as
reservas de ferro são baixas, como demonstrado pelos baixos níveis de
ferritina e ferro sérico, com alta capacidade de fixação do ferro total.
Solicitar: Hemograma completo, ferro sérico, capacidade de fixação do
ferro, ferritina sérica, saturação de transferrina, contagem de
reticulócitos, amplitude da distribuição de:
-Eritrócitos (RDW) e esfregaço de sangue periférico
-Raramente, exame da medula óssea
12.Quando suspeitar de um quadro de anemia aplásica? Como fica o
hemograma neste caso?
O início da anemia aplásica geralmente é insidioso, com frequência
ocorrendo ao longo de semanas ou meses após a exposição à toxina,
embora ocasionalmente seja agudo. Na anemia aplásica, a anemia pode
causar fraqueza, fadiga fácil e a trombocitopenia grave pode causar
petéquias, equimoses e sangramento em gengivas, fundo do olho ou
outros tecidos. A agranulocitose normalmente provoca infecções que
ameaçam a vida. A esplenomegalia está ausente, a menos que seja
induzida por hemossiderose da transfusão.
Suspeitar de anemia aplásica nos pacientes com pancitopenia,
particularmente nos pacientes jovens. Define-se anemia aplásica grave
por uma medula óssea com < 30% de celularidade (hipocelularidade) e
presença de ≥ 2 dos seguintes:
Contagem absoluta de neutrófilos < 500/microL (< 0,5 × 109 /L)
Contagem absoluta de reticulócitos < 60.000/microL (< 60 × 109 /L)
Contagem de plaqueta < 20.000/microL (< 20 × 109 /L)
Como a medula está hipoproliferativa, pode não haver reticulócitos ou
estes apresentam-se em quantidade reduzida. O VCM pode estar
normal ou discretamente elevado. Não há nenhuma forma morfológica
dos eritrócitos no sangue periférico característica dessa condição.
13.Quais achados do hemograma sugerem anemias hemolíticas?
Como diferenciá-las em falciforme e autoimune?
Reticulocitose;
Bilirrubina indireta aumentada;
DHL aumentado.
A anemia hemolítica autoimune é uma condição que ocorre devido à
ligação de anticorpos à superfície das hemácias, promovendo sua
destruição. Para diagnosticar este transtorno, além do teste de Coombs
positivo, é necessário que o hemograma apresente HGB abaixo de 12
g/dL, com presença de plaquetopenia e aumento de reticulócitos.
A anemia falciforme (uma hemoglobinopatia) é uma anemia hemolítica
crônica que ocorre quase exclusivamente em pessoas com ascendência
africana. É causada pela herança homozigótica dos genes da
hemoglobina (Hb). (Tem o número de leucócitos aumentados).
14.Por que é comum termos crises álgicas e risco grave de AVC em
pacientes com anemia falciforme?
Na anemia falciforme ocorre a obstrução dos pequenos vasos
sanguíneos o que provoca crises álgicas, causando muita dor. As
hemácias produzidas pelo organismo do paciente com anemia falciforme
possui uma forma de foice, elas podem provocar obstrução dentro das
artérias, resultando em AVC.
15.O que são as talassemias? Como fica o hemograma na talassemia?
A talassemia é um tipo de anemia hereditária, transmitida de pais para
filhos, e que faz parte de um grupo de doenças do sangue chamadas
hemoglobinopatias (doença da hemoglobina). Os sintomas incluem
fadiga, fraqueza, palidez e crescimento lento. Os casos leves não
precisam de tratamento. Já os casos graves podem necessitar de
transfusões de sangue ou de um transplante de células-tronco de um
doador. Traço talassêmico é comumente detectado quando o exame
direto do sangue periférico de rotina e hemograma completo revelam
anemia microcítica e alta contagem de eritrócitos. Se desejado,
confirmar o diagnóstico de traço talassêmico beta com exames
quantitativos da hemoglobina.
16.Quais as causas de anemia ferropriva em adultos?
A anemia ferropriva é uma doença que ocorre por conta da deficiência
de ferro no corpo, reduzindo o volume de hemoglobina e hemácias
(células sanguíneas que transportam oxigênio para os tecidos do
organismo). As causas de deficiência de ferro e consequente anemia
são diversas e podem ser divididas de acordo com sua origem: perda
sanguínea, ingestão insuficiente de alimentos ricos em ferro, absorção
inadequada e demanda aumentada.
17.Por que icterícia é presente em anemias hemolíticas?
Laboratorialmente, a anemia hemolítica é caracterizada por
reticulocitose, aumento de bilirrubina indireta e desidrogenase lática
(LDH) e redução de haptoglobina. A bilirrubina é o produto da
degradação do grupo HEME, presente principalmente na hemoglobina.
Quando há o excesso de destruição de hemácias, a quantidade de
hemoglobina livre aumenta, aumentando também a bilirrubina indireta.
Por isso, uma das manifestações clínicas das AH é a icterícia, pois a
bilirrubina é um pigmento amarelo que acumula-se na pele e mucosas.