Farmacologia Clínica Cardiológica II

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Gustavo Moreno T19
Aula 13:Farmacologia Clínica Cardiológica II:
-Fármacos utilizados na hipertensão arterial
-Fármacos empregados na angina e arritmias
-Anticoagulantes, antiagregantes plaquetários
-Fármacos utilizados em ICC.
-Fármacos utilizados nas dislipidemias
Insuficiência cardíaca crônica:
Fisiopatologia:
-Síndrome complexa e que o coração doente se mostra incapaz de fornecer um DC que atenda a necessidade dos órgãos e tecidos periféricos, ou só capaz de faze-lo sob condições de altas pressões de enchimento de suas câmaras
-2 formas: a disfunção sistólica e a disfunção diastólica.
-Repousam os estudos clínicos que determinam as diretrizes de tratamento, é a da disfunção sistólica
-Drogas modificadoras de história natural
Obs - ascite e edema pulmonar
Diversos sistemas neuro hormonais são ativados, destacando-se, por sua importância como alvo terapêutico atual, o sistema renina-angiotensina-aldosterona e o sistema adrenérgico
Outros sistêmicas envolvidos: peptídeos natriuréticos, vasopressina, endotelina
Obs: lembrar de tratar a causa base!!
ICC Sistólico:
-Disfunção de contratilidade ventricular (fração de ejeção do ventrículo reduzida) → queda da FEVE.
-Paciente possui déficit de bomba → não contrai de forma adequada à gera congestão pulmonar. FE < 55%
-Geralmente quando o paciente já possui disfunção ventricular, FEVE <50.
-Problema na contração ventricular.
ICC diastólico:
-Alteração no relaxamento ventricular com contratilidade preservada – com FE normal. -Alguns casos de IC diastólica, tendem numa fase mais final, virar uma IC sistólica, com o tempo a FE diminui.
-Ritmo de Galope é uma tentativa de compensar todo o volume sanguíneo → causada por situações que aumentam a demanda metabólica – não é por déficit de bomba, portanto não diminui a FE.
-A principal causa é a HAS não controlada.
-FE = ou > 55%.
-Problema no relaxamento ventricular.
	As duas ICCs fazem aumento da função do VE e vão gerar congestão pulmonar por mecanismos diferentes.
Classificação Funcional – segundo New York Association (NYHA):
	Classe I
	-Ausência de sintomas – assintomático
	Classe II
	-Atividades físicas habituais causam sintomas. Limitação leve. 
-Sintomas leves
	Classe III
	-Atividades físicas menos intensas que as habituais causam sintomas.
-Limitação importante, porém confortável no repouso
-Sintomas moderados
	Classe IV
	-Incapacidade para realizar qualquer atividade sem apresentar desconforto.
-Sintomas em repouso – Sintomas graves!!
American College of Cardiology/American Heart Association:
	Estágio A
	-Risco de desenvolver IC.
-Sem doença estrutural ou sintomas de IC → controle de fatores de risco para IC: tabagismo, dislipidemia, HAS, etilismo, DM e obesidade. 
-Monitorar cardiotoxicidade.
	Estágio B
	-doença estrutural cardíaca presente
-Sem sintomas de IC → Considerar IECA, BB e antagonistas mineralocorticoides.
	Estágio C
	-Doença estrutural cardíaca presente. 
-Sintomas prévios ou atuais de IC → Tratamento clínico otimizado, medidas adicionais, considerar TRC, CDI e tratamento cirúrgico. 
-Considerar manejo por equipe multidisciplinar.
	Estágio D
	-IC refratária ao tto clínico
-Requer intervenção especializada → Todas as medidas acima.
-Considerar transplante cardíaco e dispositivos de assistência vascular.
Obs: lembrar que ICC apresenta sintomas!!
Tratamento da ICC
Estágio A
-ICC sistólica → drogas modificadoras da história natural da doença → remodelamento reverso (aumento do FE)
-ICC diastólica → tratar a causa base!!
Não há medicamento específico.
(HAS, insuficiência coronária, cardiomiopatia hipertrófica, miocardiopatias, taquiarritmias)
-Recomendações:
	Recomendação
	Classe
	Evidência
	Tratamento da hipertensão
	I
	A
	Interrupção do tabagismo
	I
	C
	Redução da ingesta excessiva de álcool
	I
	C
	Uso de estatinas para pacientes com FAC ou elevado risco cardiovascular
	IIA
	A
	Estabelecimento de meta pressórica de PAS <120mmHg para hipertensos com elevado risco cardiovascular
	IIA
	B
	Uso de empagliflozina em diabéticos
	IIA
	B
Estágio B:
-Recomendações:
	Recomendação
	Classe
	Evidência
	IECA na disfunção do VE assintomática de etiologia isquêmica
	I
	A
	IECA na disfunção do VE assintomática de etiologia não isquêmica
	I
	B
	Bloqueador em adição ao IECA na disfunção do VE assintomática de etiologia isquêmica
	I
	B
	Betabloqueador em adição ao IECA na disfunção do VE assintomática de etiologia não isquêmica
	I
	C
	Antagonista mineralocorticoide em pacientes pós infarto com disfunção do VE (FEVE <40%) e Diabetes
	IIA
	B
-ICC usa muito IECA → faz remodelamento cardíaco e melhora a  hemodinâmica (vasodilatação e redução da pós carga)
-HAS → geralmente não se usa muito o IECA, devido aos seus efeitos colaterais (tosse seca)
Medicamento utilizados no tratamento de ICC, conforme a classe funcional:
	
Principais medicamentos para o tratamento de ICC
Mecanismo de ação de inibidores da enzima conversora da angiotensina
1. Ação neuro-hormonal:
-Redução da angiotensina II
-Aumento da bradicinina
-Redução da atividade simpática
-Redução da vasopressina
-Redução de aldosterona
-Redução de endotelina
-Redução de PAI – 1
-Outros…
2. Ação hemodinâmica:
-Redução da pós-carga.
-Redução da pré-carga
3. Ação trófica:
-Redução de remodelagem ventricular	
	Grupo
	Pró droga
	Eliminação
	Posologia/dia
	Tomadas/dia
	Sulfidril
	
	
	
	
	Captopril
	Não
	Renal
	25-150mg
	2 - 3 
	Carboxil
	
	
	
	
	Enalapril
	Sim
	Renal
	5-40mg
	1 - 2
	Lisinopril
	Não
	Renal
	10 - 80 mg
	1
	Ramipril
	Sim
	Renal
	2,5 - 10 mg
	1 - 2
	Cilazapril
	Sim
	Renal/GI
	2,5 - 10 mg
	1
	Benazepril
	Sim
	Renal/Hepático
	5 - 10 mg
	1 - 2
	Trandolapril
	Sim
	
	
	
	Fosfinil
	
	
	
	
	Fosinopril
	Sim
	Renal,hepático,GI
	5 - 40mg
	1
-Propriedades farmacológicas dos antagonistas da angiotensina II
	Fármaco
	Pró droga
	Eliminação
	Posologia/dia
	Tomadas/dia
	Losartan
	Sim
	Renal/hepático
	50-100
	1
	Valsartan
	Não
	Renal/hepático
	80-320
	1
	Irbesartan
	Não
	Hepático/renal
	150-300
	1
	Candesartan
	Sim
	Hepático/renal
	8 - 16
	1
	Telmisartan
	Não
	Fezes
	40 - 80
	1
	Olnesartab
	Não
	Renal/Fezes
	20-40
	1
Efeitos dos betabloqueadores em ICC
-Redução da frequência cardíaca
-Controle da PA
-Controle das arritmias
-Diminuição da renina
-Maior expressão de betarreceptores.
-Proteção miocárdica contra efeitos tóxicos da ativação simpática exacerbada.
-Proteção contra efeitos imunológicos mediados por estimulação simpática.
-Melhor utilização de substrato energético
Propriedades farmacológicas dos betabloqueadores:
	Fármaco
	Pró drogas
	Eliminação
	Ação
	Posologia
	Tomadas/dia
	Carvedilol
	Não
	Hepática
	Betabloqueador não seletivo, bloqueador alfa adrenérgico, antioxidante
	6,250-50
	2
	Bisoprolol
	Não
	Hepático
	B1-seletivo
	1,25-10
	1
	Metoprolol
	Não
	Hepático
	B1-seletivo
	25-200
	1
	Nebivolol
	Não
	Hepático
	B1-seletivo, B3-agonista, (vasodilatação por NO). Ação antioxidante.
	
	1
Propriedades farmacológicas dos antialdosterônicos:
	Fármaco
	Pró droga
	Eliminação
	Posologia/dia
	Tomadas/dia
	Espironolactona
	Não
	Hepática
	25-100
	1
	Eplerenona
	Não
	Hepática
	25-50
	1
Obs: BB são: metoprolol, bisoprolol, carvedilol e nebivolol.
Drogas sintomáticas:
-Diuréticos: furosemida e bumetanida
-Digitálicos: digoxina, digitoxina, Lanatosídeo C
(cronotropismo negativo e positivo – Digoxina – difícil usar dose inteira).
Entresto é um inibidor do receptor da angiotensina e neprilisina (INRA) que contem sacubitril e valsartana → ele entra quando ICC é grave demais e já não responde a IECA e BRA
Fármacos empregados na angina e arritmias:
Antiarrítmicos:
-Drogas que bloqueiam as arritmias supraventriculares e ventriculares 
-As drogas antiarrítmicas são classificadas de acordo com seus efeitos específicos na condutância iônica desde a apresentação original de Vaughan-Williams (1969), com adaptação recente
*Quase todo antiarrítmico gerará bradicardia
*Não usamos antiarrítmicos na bradicardia, usamos para taquicardia e extrassístole.
*Classe II → os BB são os mais importantes
*Classe IVusamos nas taquissupras.
-Quadro - classificação de drogas antiarrítmicas
Betabloqueadores:
-Principal ou um dos principais medicamento de uso
-Entre os principais antiarrítmicos para taquiarritmias e arritmias atriais e ventriculares não bradicárdicas
-Afetam tecidos com canais lentos – nó sinusal e atrioventricular), onde diminuem a frequência de automatismo, desacelera a velocidade de condução e prolongam refratariedade
-Menor efeito colateral em comparação com as demais classes
-Contra indicações: bradiarritmias, asma
-Asma substituição → avaliar BCC não-dihidropiridínicos (verapamil e diltiazem)
Amiodarona:
-Comum o seu uso, mas cuidar com o seu efeito colateral!!
-Útil no tratamento e na prevenção da maioria das arritmias cardíacas (exceto bradiarritmias), sejam de origem supraventricular ou ventricular
-Comprimido de 100 - 200 mg/cp
-Efeito colateral: (muito!!) – depósito corneanos, em pele, tireoidopatia, alveolite fibrosante
-Obs – faz depósito na tireoide e outros órgãos (por exemplo: córnea (pode dificultar a visão), pele (escurecimento de pele), alvéolos (fibrose pulmonar)
Antianginosos:
-Controle dos fatores agravantes e/ou precipitantes da angina
-Nitratos de ação rápidas
1º Linha → beta bloqueadores*** 
2º Linha → bloqueadores de canais de cálcio (associado com beta bloqueador e/ou entre si)
3º Linha → Nitratos de ação prolongada
4º Linha → Alopurinol (diminuição do ácido úrico)
-Tem uma placa anginosa e dá sintomas aos esforços - significa que 75% dos vasos comprometidos.
Beta bloqueadores:
-Principal antianginoso E antiarrítmico!!
-Constituem  um grupo de fármacos que trouxe grande contribuição à terapêutica cardiovascular, principalmente no tratamento da cardiopatia isquêmica e da hipertensão arterial.
-mVO2 → medida de O2 consumida pelo músculo do miocárdio → quando o mm precisa de O2 para funcionar → se diminui mVO2 diminui quantidade de O2 que em condições de estresse.
-O controle da resposta da frequência cardíaca e da pressão arterial (duplo produto) é de vital importância para evitar que o paciente alcance o nível crítico de isquemia miocárdica que precipita a angina (limiar de angina).
-Além dessas ações que reduzem o mV02, melhoram simultaneamente, o fluxo coronariano para o miocárdio isquêmico por 2 fatores:
1. Melhora do relaxamento ventricular;
2. Aumento do período diastólico devido a diminuição da frequência cardíaca, em repouso e durante o exercício.
-Bom quando tem HAS E outra doença.
BCC:
-Antagonistas do cálcio
-Valiosa no tratamento da angina do peito e da hipertensão arterial.
-A eficácia e os poucos efeitos colaterais tomaram esse grupo de drogas um dos mais utilizados no tratamento das doenças cardiovasculares.
-Ao bloquear canais de cálcio ⇒ interferem na contração da musculatura miocárdica e da parede dos vasos e na geração e condução do estímulo sinusal.
-Atualmente, encontram-se disponíveis para uso clínico verapamil, o diltiazem e as diidropiridinas (nifedipino, anlodipino e outros…)
Nitratos:
-A ação dos nitratos é relaxar a musculatura lisa vascular. 
-Os efeitos vasodilatadores dos nitratos são evidentes tanto nas artérias sistêmicas (incluindo as coronárias) quanto nas veias
*Vasodilatação e arteriodilatação, além de compressão dos vasos normais (ou seja, desvia o curso).
-Provável mecanismo de ação:
*sobre a circulação coronária: o aumento na resistência do leio arterial irrigando o miocárdio normal, devido à queda do MVO2 miocárdico, acarreta aumento do fluxo sanguíneo para área isquêmica, através de colaterais.
-Efeitos colaterais: cefaléia, hipotensão, erupção cutânea e distúrbios do TGI.
-Contraindicação: uso sildenafil (medicamento usado para disfunção erétil)
	Não usar cronicamente, devido aos seus efeitos colaterais!!
Outros antianginosos:
Trimetazidina:
-Droga com ação antianginosa usada geralmente em casos de angina refratária às medicações mais tradicionais (betabloqueadores)
-Diferente das outras medicações utilizadas para o tratamento da angina não tem efeito hemodinâmico, mas sim metabólico → não causa hipotensão.
-Faz bloqueio do beta-oxidação de ácidos graxos nas células miocárdicas o que faz com que, durante a isquemia, haja preferencialmente oxidação da glicose.
-Isso diminui a produção de ácido láctico durante o período de isquemia.
-Trimetazidina 35 mg/cp a cada 12/12 hrs
Ivabradrina:
-Exclusivo agente redutor da frequência cardíaca, agindo através da inibição seletiva e específica da corrente marcapasso If que regula a frequência cardíaca
-5 mg/cp 12/12 hrs
Antiagregantes e anticoagulantes plaquetários:
Antiagregantes:
-Agem nos Fatores determinantes da agregação plaquetária e trombose coronariana
-A agregação plaquetária e a formação de trombo são ocorrências primárias e importantes na doença isquêmica crônica (angina estável) e agudas (angina instável, infarto agudo do miocárdio).
-O endotélio vascular lesado ativa receptores plaquetários que são glicoproteínas (GP) de membrana, que permitem a ligação das plaquetas ao fator de von Willebrand (receptor GP lb), ao colágeno subendotelial (receptor GP la) ou ao fibrinogênio (receptor GP Ilb/IIIa).
-O fator de von Willebrand também se liga ao receptor GP Ilb/IIIa, contribuindo para maior adesão e agregação plaquetárias.
-Durante e após a agregação, as plaquetas liberam potentes agentes vasoconstritores, como serotonina e tromboxano A2, e outras substâncias importantes como fator plaquetário e o fator de crescimento derivado das plaquetas (PDGF)
Aspirina:
-A aspirina (ácido acetilsalicílico) inativa, irreversivelmente, a enzima ciclo-oxigenase, presente nas plaquetas e no endotélio vascular.
-Nas plaquetas, essa inativação resulta no bloqueio da síntese do tromboxano A2, potente vasoconstritor e agregante plaquetário, derivado do ácido araquidônico.
-As características da dinâmica da cadeia de eventos citados determinam os quadros isquêmicos agudos (infarto, morte súbita e angina instável) e crônicos (angina estável).
-O efeito adverso mais comum da aspirina, a intolerância gastrointestinal, é proporcional à dose ⇒ por isso é indicado tomar após almoço ou usar AAS tamponado. 
-Irritação gástrica (dispepsia, náusea e vômito) pode limitar seu uso em até 20% dos pacientes.
-AAS 81 mg/cp e 100 mg/cp
-Uso da aspirina tamponada
*Pós AVC isquêmico, infarto, doença arterial periférica tem que usar para sempre o ASS
Clopidogrel:
-Seu mecanismo de ação é baseado na inibição da agregação plaquetária, bloqueando receptor de ADP plaquetário.
-SCA, pós-angioplastia com stent
-Clopidogrel 75 mg/cp
*Usado no IAM junto com o AAS ⇒ usado até 1 ano de IAM ou da Sd. coronariana
*Usado quando coloca Stent ⇒ até completar um ano de tratamento 
*Via de regra usa com o ASS
-Dose de ataque 300 mg/cp
-Clopidogrel via de regra vai usar por um ano
Anticoagulantes:
-Medicação para impedir ou tratar coágulos (trombos) circulação venosa/arterial
Varfarina:
-5 mg/cp
-Efeito anticoagulante é mediado através da inibição dos fatores de coagulação vitamina K-dependentes (II, VII, IX e X). Via extrínseca (coletar TAP)
-Controle RNI (maior parte patologias alvo entre 2,0 - 3,0) ⇒ Valor do RNI do paciente não anticoagulado é de 0,1
Novos anticoagulantes:
-Não necessitam controle TAP
-Ruvaroxaban e apixaban  ⇒ inibe o fator X
-Ruvaroxaban = xarelto – 100mg
*Dagratana ⇒ inibe o II a ⇒ Cada comprimido 20 mg por dia, para pacientes com insuficiência renal usar 15 mg
Fármacos utilizados na dislipidemias:
Terapia Hipolipemiantes:
Estatinas:
-As estatinas possuem como mecanismo de ação a inibição competitiva da HMG-CoA redutase, enzima responsável pela formação de colesterol (LDL) pelo fígado e lipoproteínas plasmáticas.
-Efeitos colaterais: mialgia, hepatite
-Sinvastatina → bom ir até 40 mg de dose, pois após tem risco grande de mialgia.
Ezetimiba:
-Mecanismo de ação é reduzir a absorção intestinal de colesterol LDL.
-Ezetimibe 10 mg/cp
Fibratos:
-Estimulam a lipólise dos triglicerídeos (TG) ⇒ excesso de carboidrato, muito álcool, sedentarismo aumenta demais o triglicerídeo.
*Não precisa usar muito osfármacos
*Normalmente só mudança de hábitos resolve
*Acima de 500mg é recomendado começar com fibratos.