Cirurgia Torácica

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CIRURGIA TORÁCICA 
CATARINA MARTINS CERONI IVO 
FMSA - 2023
07/02/2023 
INTRODUÇÃO 
ANATOMIA TORÁCICA 
• Tórax 
o Parte anterior das costelas é cartilaginosa 
 
o Maior concentração de músculos do corpo 
 
• Parte respiratória: 
o Traqueia: anterior é cartilaginoso 
 
 
o 2 pulmões: 
▪ Direito: fissuras oblíquas e horizontal; com 3 lobos 
▪ Esquerdo: fissura oblíqua, com 2 lobos 
 
• Mediastino: dividido em anterior, médio e posterior -> implicam nas 
diferentes patologias 
 
DIAGNÓSTICO 
• TC 
o Exame mais avaliado 
e estudado 
o Precisa entender 
bastante para não 
depender do 
radiologista 
o Permite enxergar 
toda alteração do 
parênquima do pulmão 
▪ Pulmão normal: ramificações dos brônquios 
▪ Pulmão anormal: 
• Preto -> presença de ar 
• Opacidade (branco) -> presença de algo 
líquido ou sólido 
o Permite ver neoplasias: opacos (brancos) 
o Imagem da janela de mediastino: utilizado para ver algo fora do 
pulmão -> o que pode ser anormal na pleura? 
▪ Normal: pulmão todo preto 
▪ Anormal: opacidades 
o Com computador dá para ver a densidade do que está na 
imagem e a partir disso ter hipóteses diagnóstica 
o Mais contraste: circula sangue 
• Broncoscopia: feito pelo cirurgião torácico e pneumologista 
o Avaliar a via aérea 
o USG hemobronquico: observar partes fora da arvore 
 
• Biopsia transtorácica guiada por TC 
 
• PET-CT de corpo inteiro 
 
PREPARO CIRÚRGICO 
• Normalmente paciente em decúbito lateral 
 
• Ventilação monopulmonar 
o Bloqueador brônquico 
 
▪ Cânula de Robertshaw (broncocath) 
 
o Tubo de ventilação orotraqueal que permite que ventile apenas 
um dos lados 
PATOLOGIAS TORÁCICAS 
• Derrame pleural 
o Inúmeras causas (sistêmicas/locais) 
o Aumento da produção 
o Redução da absorção 
• Hiperidrose 
o Hiperestimulação da cadeia simpática paravertebral 
o Maior sudorese 
• Pectus 
▪ Excavatum (dentro) 
 
▪ Carinatum (fora) 
 
o Técnica de Ravitch 
 
o Técnica de Nuss (barra) 
 
• Tumores da parede do tórax 
o Toracectomia 
• Trauma torácico 
o Principal causa de óbito nos politraumatizados 
o Grande maioria dos casos resolvida por médico socorrista 
o 80-85% dos casos é resolvida com drenagem torácica 
• Estenose traqueal 
o Maior causa: intubação por período prolongado 
o Traqueostomia: indicado para evitar que isso aconteça 
o Ressecção e anastomose 
o Dilatação endoscópica 
o Próteses traqueais 
• Tumores do mediastino 
o Mediastino anterior: carcinoma do tímico 
• Neoplasia de pulmão 
PROCEDIMENTOS E CIRURGIAS 
• Punção e drenagem torácica 
 
• Traqueostomia 
 
o Traqueostomia percutânea: procedimento guiado 
• Pleuropneumonectomia 
o Mesotelioma pleural 
• Segmentectomia apical 
o Pneumotórax espontâneo recidivado 
• Ressecção de bócio mergulhante: entra no tórax 
 COMPLICAÇÕES PÓS-OPERATÓR IAS 
• Dor torácica 
o Feixe intercostal: compressão do nervo 
o Necessária analgesia intensa para evitar atelectasia, evoluindo 
para pneumonia 
• Como evitar? 
o Anestesia peridural torácica 
o Bloqueios intercostais 
o Analgesia com opioides 
o Cirurgia minimamente invasiva 
▪ Videotoracoscopia (VATS) 
▪ Cirurgia robótica 
14/02/2023 
RADIOLOGIA BÁSICA DO TÓRAX 
• A imagem do raio X em PA: póstero-anterior -> raio sai da parte 
posterior e imprime na parte anterior 
o Branco: hipotransparente 
o Preto: hipertransparente 
 
• Radiografia normal 
 
o Em inspiração: 9-11 arcos costais posteriores 
 
o De perfil: complemento 
 
• Radiografia digital: facilidade de ter computador para modificar e 
aumentar a imagem quando necessário 
S ISTEMATIZAÇÃO 
PARTES MOLES 
• Em torno da caixa torácica 
• Ver se há lesão 
 
Paciente deitado, com eletrodo, intubado; lado direito apresenta ar fora da 
caixa torácica -> enfisema subcutâneo -> presença de alguma perfuração; 
lado esquerdo está normal 
OSSOS 
• Fraturas 
 
Necessário saber história para ver se é possível ter fratura 
Fratura de costela causa muita dor e dificuldade para respirar 
CORAÇÃO 
• Avaliar se área cardíaca está aumentada 
• Índice carido-torácico 
o Cardiomegalia 
 
 
o Na prática medir com o dedo -> coração tem que caber na 
metade do tórax 
AORTA E ARTÉRIAS PULMONARES 
• Aorta e artérias pulmonares 
• Mediastino: alargamento, 
• Hilos 
• Parênquima pulmonar 
• Pleura 
• Diafragma: altura, morfologia e estudo comparativo 
• Seios corto-frênicos: verifica ser estão livres, se houver dúvida, 
TOMOGRAFIA DE TÓRAX 
• Janela pulmonar 
o Corte axial 
 
o Corte coronal 
 
o Corte sagital 
 
• Janela mediastinal 
o Corte axial 
 
o Corte coronal: localizar as estruturas 
 
o Corte sagital: profundidade 
 
• Importância das duas janelas: 
o Tumor não respeita as estruturas anatômicas 
o Consolidação respeita anatomia 
 Janela pulmonar -> tumor? 
 Janela do mediastino -> mesma 
densidade dos ossos -> lesão calcificada no pulmão -> tuberculose 
• Importância do uso de contraste 
 
Presença de tumor: toda estrutura acima dos vasos da base 
O que está contratado são as artérias e veias -> acima é o tumor 
• Reconstruções 
 Arvore respiratória 
 Fraturas das costelas 
 Para impressora 3D 
para fazer o planejamento cirúrgico 
Tumor 
OPACIDADES ALVEOLARES 
• Tudo que estiver em branco no raio x 
• Radiopacidade homogênea -> consolidação 
o Apresentar sinal do broncograma aéreo -> enxerga no meio 
da árvore respiratória no meio 
 
 
INTERSTÍCIO PULMONAR 
• Infiltrados (opacidades) intersticiais 
• Tendem a ser mais difusos 
fibrose + opacidade -> covid 
 
• Vidro fosco (despolido) 
 
ATALECTASIA 
• Colapso -> arvore respiratória deixa de receber ar e colaba 
• Elevação da hemicúpula diafragmática 
• Pinçamento dos espaços intercostais 
• Desvio mediastinal para o mesmo lado da opacidade 
• Redução volumétrica de 1 hemitórax 
• É como se criasse um vácuo na parede torácica -> pulmão murcha e puxa 
tudo para o lado dele 
• Atelectasia total 
o Oclusão de brônquio principal 
 
• Atelectasia de lobo superior 
 
• Atelectasia de lobo inferior esquerdo 
o Opacidade do lado esquerdo 
o Área cardíaca está desviado -> maior probabilidade de 
atelectasia que derrame pleural 
 
• Atelectasia de lobo inferior direito 
 
• Atelectasia do lobo superior esquerdo 
 
DERRAME PLEURAL 
• Apagamento do seio costofrênico -> fala a favor de derrame pleural 
 
• Formação de imagem de parábola -> não necessariamente sempre será 
derrame pleural 
• Laurel 
o Radiografia em decúbito lateral com raios horizontais 
o Paciente de lado -> líquido escorre 
 
• Quando enche de líquido empurra tudo para o lado contrário 
• Na dúvida -> USG -> imagem fica anecoico (preto) = líquido 
EVENTRAÇÃO DIAFRAGMÁTICA 
• Diafragma super elevado de um lado, mas sem presença de qualquer 
sintoma 
• Normalmente descobre ao acaso 
• Na maioria das vezes é unilateral 
 
ALARGAMENTO DO HILO 
 
• Normalmente precisa de TC complementar 
• Muitos casos são por aumento dos linfonodos 
ALARGAMENTO MEDIAST INAL 
• Raro fechar diagnóstico pelo raio x 
• Muitos casos são por aumento dos linfonodos, mas pode ser por 
aneurisma de aorta, tumor, dissecção -> correlacionar com a história 
 
PNEUMOTÓRAX 
 
• Diminuição da árvore respiratória 
• Correlaciona com a história -> dor repentina + falta de ar 
• Hipertensivo 
 
o Hemotórax e mecanismo de válvula unidirecional -> enche de 
ar, mas não volta, empurra todo mediastino para o lado oposto 
e diafragma para baixo; veias cavas dobram -> paciente para 
o Normalmente acontece quando está em ventilação mecânica 
• Sinal da silhueta: estruturas de mesma densidade radiológica, no mesmo 
plano, terão seus contornos borrados (mal definidos) 
 
BRONQUIECTASIA 
• Processos inflamatórios repetitivos em uma mesma área do pulmão 
 
BOLHAS PULMONARES/HIPERINSUFLAÇÃO 
• Correlacionar com história -> parece pneumotórax bilateral, mas paciente 
está saturando bem, conversandonormal e sem dor 
 
NÓDULO PULMONAR 
• <3cm 
 
MASSA PULMONAR 
• >3 cm 
 
METÁSTASE PULMONAR 
• Vários nódulos e massas pulmonares 
 
28/02/2023 
PATOLOGIAS DA TRAQUEIA 
• Dificil de diagnosticar por não ser muito visto, embora comum 
ANATOMIA DA TRAQUEIA 
• Localização e relações 
o Cervical/mediastinal (visceral) -> parte do tórax 
o Tireoide anteriormente -> parte cervical 
o Anterior -> coração/vasos da base 
o Posterior -> esôfago 
• Estrutura 
o Cartilagem 
o Submucosa 
o Mucosa 
o Musculatura lisa 
 
• Vascularização -> entram pela 
lateral; não é muito irrigada; 
cartilagens em geral 
apresentam vascularização pobre 
o Segmentar 
o A. tireoidianas superior e inferior 
o A. brônquicas 
o Anastomoses 
 
• Inervação 
o N. laríngeo superior (interno/externo) 
o N. laríngeo inferior (recorrente) -> termina nas pregas vogais, 
sendo sua principal função fazer parte da fonação, ou seja, 
caso seja comprometido há comprometimento da fala 
 
ESTENOSE TRAQUEAL 
ET IOLOGIA 
• Traumática 
• Pós-infecciosa (fungos, blastomicose, TB) 
• Neoplásica 
• Pós-intubação (>80%) * 
F IS IOPATOLOGIA 
• Pressão elevada no balonete da sonda de intubação -> lesão isquêmica 
o Balonete inflado comprime toda a parede da traqueia -> 
quanto maior o tempo, maior a compressão dos vasos 
sanguíneos 
o Para achar a pressão adequada deveria insuflar aos poucos 
até parar de ouvir a saída de ar -> demorado, então ninguém 
faz 
• Necrose da parede traqueal incluindo os anéis cartilaginosos 
o Doente, nessa fase, ainda está intubado e sob ventilação 
mecânica -> não há manifestação clínica 
• Após retirada da sonda de intubação -> processo de reparação (20-40 
dias) 
o Parede retrai -> estreita passagem do ar 
o Irreversível 
 
DIAGNÓSTICO 
• Sinais e sintomas 
o Histórico de IOT recorrente: 
▪ Queixa de falta de ar -> questionar, 
primeiramente, sobre intubação recente 
o Dificuldade respiratória, normalmente progressiva 
o Respiração ruidosa -> estridor 
o Alteração na voz 
o Tiragem, taquidispneia, as vezes asfixia e cianose (casos 
extremos) 
o Sintomático apenas em obstruções superiores a 60% 
▪ Traqueia tem diâmetro médio de 1,5cm -> mais ou 
menos 7mm de passagem para começar os 
sintomas 
• Broncoscopia 
o Presença do estreitamento; em muitos casos, lesão é 
intransponível 
o Fases em que se encontra o processo inflamatório, agudo a 
cicatricial 
o Localização exata da lesão: distância das pregas vocais, carina 
 
 
• Tomografia computadorizada 
o Laringe: pescoço 
o Taqueia: tórax 
o Reconstrução sagital e coronal 
 
TRATAMENTO 
• Avaliar grau de dificuldade respiratória 
• Aumentar oferta de O2 e uso de corticoide venoso 
• Extremo: intubação orotraqueal com sonda fina nº4 ou 5 
o Se não for possível: traqueostomia de emergência 
• Se condições clínica -> eletivo 
o Laringoscopia de suspensão tubular com fonte de luz -> 
possível entrar e sair sem necessidade de fica segurando e 
movendo o laringoscópio 
o Sessões periódicas de dilatação endoscópica: olivas metálicas 
o Endopróteses (Dumont, Y) -> evitar que feche após dilatação 
o Traqueostomia: dilatação e colocação de molde traqueal tubo T 
de Montgomery 
 
▪ Permite falar e respirar pela via aérea superior 
▪ Funções de filtrar, aquecer e umidificar são 
mantidas 
▪ Cuidado: posicionamento em relação as pregas 
vocais e carina 
 
▪ Contraindicação: sinequia de pregas vocais 
▪ Taxa de decanulação definitiva: 27,5% 
• Ressecção e anastomose 
o Tratamento definitivo 
o 4-6 meses após abordagem inicial 
o Ressecção da área estenótica: máximo 50% da traqueia (6cm) 
o Anastomose término-terminal 
 
o Acessos 
▪ 1/3 superior: cervicotomia 
▪ 1/3 médio: cervicotomia + esternotomia parcial 
▪ 1/3 inferior/carina: toracotomia direita ou 
esternotomia mediana 
 
o Técnica 
▪ Membranosa: sutura contínua PDS 3.0 ou prolene 
4.0 -> fios absorvíveis 
▪ Anéis cartilagionosos: pontos separados PDS 3.0 
 
o Complicações 
▪ Infecção da ferida (20%): já é uma área 
contaminada 
▪ Deiscência da anastomose: abrir os pontos; se 
abre totalmente, via aérea vai para dentro do 
tórax 
▪ Reestenose (5-10%) 
▪ Lesão de nervo laríngeo recorrente 
NEOPLASIAS TRAQUEAIS 
• Cerca de 2% dos tumores das vias aéreas 
• Incidência = entre sexos; 30-50 anos 
• Adultos: 90% maligno 
• Crianças: 90% benignos 
• Benignos: papiloma, condroma, adenoma 
• Malignos: Ca Espinocelualr, Ca Adenocístico, Adenocarcinoma 
• Secundários: Ca Esofágico, Tireoide 
DIAGNÓSTICO 
• Clínico 
o Tardio 
o Asma: diagnóstico diferencial 
• Radiológico 
o Rx tórax 
 
o TC tórax 
 
• Endoscópico 
o Padrão ouro 
o Extensão da ressecção 
o Mapeamento distâncias (ppvv, carina) 
o Diagnóstico histológico: obrigatório 
o Diferenciar 
▪ Papiloma 
 
▪ Adenoma 
 
▪ Ca espinocelular 
 
▪ Ca adenocístico 
 
TRATAMENTO 
 
• Ressecção e anastomose 
 Cervicotomia 
Esternotomia 
 Toracotomia direita 
• Paliativo 
o Próteses e stents 
F ÍSTULA TRAQUEO-ESOFÁGICA 
• Pertuito anormal entre membranosa traqueal e esôfago 
• Pacientes UTI em IOT + SNG ou SNE 
• Pneumonia de repetição (aspiração de conteúdo digestivo) 
DIAGNÓSTICO E CONDUTA 
• Broncoscopia e EDA 
• Paciente intubado: posicionar o balonete da sonda orotraqueal ou da cânula 
de traqueostomia sobre ou abaixo do orifício fistuloso 
• Paciente na enfermaria: suspender a dieta oral, posicionar sonda naso-
enteral até programação cirúrgica 
TRATAMENTO 
• Cirurgia: ressecção e anastomose traqueal + sutura esofágica + 
interposição de retalho muscular 
o Ressecção do segmento traqueal doente, seguido de 
anastomose término-terminal 
o Sutura do orifício no esôfago, seguida da interposição de 
retalho muscular entre a anastomose traqueal e a sutura 
esofágica 
 
07/03/2023 
PATOLOGIAS PLEURAIS 
ANATOMIA 
• Espaço compreendido entre mediastido, parede do tórax, diafragma e 
região apical 
• São 2: 
o Pleura parietal: grudada na parede torácica 
▪ Camada de células mesoteliais 
▪ Tecido conectivo frouxo 
▪ Espessura de 20-25um 
▪ Inervação sensitiva: única outra estrutura que tem 
a mesma quantidade de inervação é o coletor 
urinário -> muitas fibras nervosas = dói -> 
analgesia é muito importante 
o Pleura visceral: recobre os pulmões 
▪ Constituída por células mesoteliais 
▪ Não tem inervação sensitiva: motivo que leva as 
patologias de pulmão serem descobertas tão 
tardiamente -> paciente não sente nada 
• Espaço pleural 
1. Fáscia endotorácica 
2. Camada de tecido conjuntivo subpleural 
3. Camada elástica superficial 
4. Camada mesotelial parietal 
5. Estoma linfático 
6. Espaço pleural 
7. Camada mesotelial visceral 
8. Camada elástica profunda 
9. Septo interlobar 
10. Tecido fibroso conjuntivo 
11. Linfáticos interlobulares 
• Líquido pleural 
o Lubrificante, impedindo o atrito entre as duas camadas de 
pleura 
o Presença fisiológica: 0,1-0,2ml/kg de líquido 
o Constantemente renovado a uma taxa de 0,6ml/h 
▪ Qualquer coisa que é quente e úmido, com líquido 
parado -> meio de cultura 
o Produção: capilares da pleura parietal 
o Absorção: canais linfáticos 
▪ 0,2-0k4ml/kg/h (cada cavidade pleural) 
▪ Pressão hidrostática: filtra água para fora dos 
▪ vasos pulmonares 
▪ Pressão coloidosmóstica: reabsorve agua de volta 
para os vasos 
o Doenças que provoquem aumente da formação ou bloqueiem 
absorção do líquido podem provocar o aparecimento de 
derrame pleural 
DERRAME PLEURAL 
• Acúmulo anormal de líquido na cavidade pleural 
• Não é uma doença -> MANIFESTAÇÃO 
CLASSIF ICAÇÃO 
• Transudato 
o Claro e transparente 
o Baixa celularidade 
o Baixa concentração de proteínas 
o Insuficiência cardíaca, cirrose hepática, insuficiência renal -> 
doenças sistêmicas 
• Exsudato 
o Viscoso e opaco 
o Alta celularidade 
o Rico em proteínas e células inflamatórias 
o Pneumonia, tuberculose, neoplasias commetástase pleural, 
linfoma, tromboembolismo pulmonar (TEP) -> doenças locais 
• Transudato x exsudato: critérios de light 
 
o Exsudato: 1 critério 
o Transudato: 3 critérios 
DIAGNÓSTICO 
• Diagnóstico clínico 
 
o Sinais e sintomas 
▪ Dispneia 
▪ Tosse: presente ou não; líquido balançando é 
irritativo para pleura = tosse 
▪ Dor torácica: em doenças infecciosas 
o Exame físico 
▪ Expansibilidade diminuída 
▪ FTV diminuído ou ausente 
▪ Som maciço na percussão 
▪ MV diminuído ou abolido 
• Diagnóstico radiológico 
o Rx de tórax 
▪ Velamento homogêneo 
▪ Apagamento do seio costofrênico 
▪ Sinal da parábola 
o USG 
▪ Conteúdo anecoico 
▪ Sinal de jelly-fish 
o TC de tórax 
• Diagnóstico cirúrgico (etiológico) 
o Toracocentese 
▪ Punção da cavidade pleural 
• Agulha: gelco 14 (maior q tem) 
▪ Sub escapular (sítio mais frequente) 
• 1 ou 2 espaços intercostais abaixo da 
escápula 
▪ Diagnóstica e terapêutica 
▪ Precisa de boa anestesia devido a inervação 
• Extremos (pleura e pele) são as partes 
mais inervadas -> frasco de 20mL 
(5mL na pele, região entre pele e 
pleura 1mL de meio em meio cm, pelo 
menos 5mL na pleura) 
• Tomar cuidado para não colocar em 
nenhum vaso (a. e v. intercostais) -> 
xilocaína na circulação pode levar a 
parada respiratória 
 
o Biópsia pleural por agulha de COPE 
▪ Exsudato linfocítico redicivante 
▪ Realiza na suspeita de: 
• TB pleural 
• Metástase pleural 
▪ Coleta de 3-6 fragmentos 
o Biópsia pleural por videotoracoscopia 
▪ Exsudato linfocítico redicivante 
▪ Realiza na suspeita de 
• Tb pleural 
• Metástase pleural 
▪ Biopsia sob visão direta (>acurácia) 
▪ Análise por congelação 
▪ Possibilidade de tratamento paliativo (pleurodese) 
• Diagnóstico laboratorial (análise do líquido pleural) 
o Características macroscópicas 
▪ Cor: amarelo citrino, hemorrágico/hemático, leitoso 
▪ Aspecto: fluido, turvo, espesso 
o Características microscópicas 
▪ Contagem de hemácias (100.000mm3) 
▪ Contagem de leucócitos (<5.000) 
▪ Contagem diferencial de leucócitos 
▪ Linfócitos 
▪ Neutrófilos (pmn) 
▪ Eosinófilos 
 
 
o Bioquímica 
▪ Proteínas (3/dL) 
▪ DHL (250): marcador de nível de infecção 
▪ Glicose (100): quando baixo indica presença de 
bactérias 
▪ pH (7,4): altera com muita facilidade 
▪ Amilase (125-150): quando alta indica alteração 
abdominal (lesão perfurativa) 
▪ Triglicerídeos (110): presente nos vasos linfáticos; 
quando alta significa que está saindo dos vasos 
linfáticos para pleura; maior quantidade de líquido 
linfático no tórax (quilotórax) está no ducto 
torácico; suspeita de obstrução ou doenças do 
sistema linfático 
▪ Adenosina deaminase (ADA; 30): diferenciar 
exsudato linfocítico para TB ou neoplasia; quando 
alto suspeita de TB 
o Testes bacteriológicos 
▪ Bacterioscopia direta (gram) 
▪ Cultura e antibiograma (aeróbio x anaeróbio) 
▪ Cultura para TB e fungos 
▪ Pesquisa de BAAR 
▪ PCR para TB 
o Citologia 
▪ Citologia oncótica (neoplasia): quando vem negativo 
não necessariamente significa que não tem 
neoplasia; quando vem positivo tem neoplasia 
• Abordagem diagnóstica na prática 
 
 
DRENAGEM TORÁCICA 
• Introdução de um dreno na cavidade torácica para remoção de líquido, 
pus, sangue ou ar 
• Restabelecer a pressão negativa intrapleural 
• Fechada ou aberta 
FECHADA 
• Sistema de drenagem pleural não possui comunicação direta com o meio 
externo 
• Trânsito através do dreno só se faz de dentro para fora 
• Indicada para tratamento de 
o Derrame pleural: líquido 
o Hemotórax: sangue 
o Quilotórax: linfa 
o Pneumotórax: ar 
o Empiema em fases iniciais 
o Pós operatório de cirurgias torácicas e cardíacas 
 
• Drenos tubular 
o Tem vários furos, o último sempre está na linha radiopaca, 
que é para conseguir ver no rx 
o Selo d’agua (convencional) -> componentes 
▪ Frasco coletor 
▪ Etiqueta volumétrica graduada 
▪ Tampa 
▪ Alca de transporte 
▪ Tubo de drenagem 
▪ Conector cônico 
▪ Tubo de selo d’agua 
▪ Presilha 
▪ Respiro da saída de gases 
o Coluna líquida 
▪ Funciona como válvula unidirecional do sistema 
▪ Quando inspira a coluna sobre -> impede o 
retrocesso por se elevar uma coluna de agua que 
estabiliza a diferença de pressão entre o fraco 
coletor e a pressão intrapleural 
▪ Quando expira a coluna desce -> permite 
passagem do produto drenado para o fraco 
coletor (por se desenvolver no circuito uma 
pressão positiva) 
• Dreno de Wayne (pigtail) 
o Criado para drenar pneumotórax 
o Menor calibre = menor dor 
o Maior mobilidade ao paciente 
o Procedimento de drenagem mais simples e menos traumático 
o Maios facil de lavar e colher líquido (torneira de 3 vias) 
o Menor tempo de internação 
o Sistema de válvula mais eficiente e seguro 
 
ABERTA 
• Pleurostomia 
• Comunicação direta com o meio externa 
• Indicada para infecções pulmonares crônicas 
o Pacientes sem condições clínicas de cirurgia de médico/grande 
porte 
 
• Cavidade fecha por segunda intenção quando não houver mais infecção -> 
demora cerca de 6 meses a 2 anos 
DERRAME PLEURAL PARAPNEUMÔNICO 
• 40-50% das pneumonias evoluem para DP 
• Exsudato 
o Começa no pulmão mas evolui para 
pleura, irritando-a 
• Propagação do processo inflamatório pulmonar 
para a pleura parietal 
o Começa com uma consolidação e evolui 
-> seio costofrênico começa a ser 
ocupado 
 Pequena consolidação 
 
• Coloração amarelo citrino 
• Níveis normais de glicose e pH >7,2 
• Celularidade com predomínio de neutrófilos 
• Indicações para abordagem cirúrgica 
o Persistência/piora do quadro infeccioso 
▪ ATB >48h sem resposta 
o Dor pleurítica 
o Grande volume: possibilidade de atelectasia restritiva (>1cm na 
radiografia em Laurel) 
▪ Na prática não é necessário -> em raio x normal já 
ocupa mais da metade 
o Derrame parapneumônico complicado 
 
• DPP x DPP complicado x empiema 
 pH/glicose DHL Cultura e gram Tratamento 
DPP simples 
Citrino 
>7,2 
>40mg/dL 
>250 
<1000 
Negativos Toracocentese 
DPP complicado 
Turvo 
>7 e <7,2 
<40mg/dL 
>1000 Podem vir 
positivos 
Drenagem 
pleural 
Empiema 
Pus 
<7 
<10mg/dL 
>1000 Positivos Drenagem + 
tratamento 
cirúrgico 
EMPIEMA PLEURAL 
• Presença de pus na cavidade pleural 
• Proveniente de 
o Pneumonia complicada 
o Infecção cirúrgica 
o Perfuração esofágica 
o Drenagem prolongada 
• Fases evolutivas 
 
o Fase exsudativa (A): fase pré-empiema -> derrame complicado 
▪ Líquido pleural seroso turvo 
▪ DHL alto (>1000), mas glicose e pH normais; 
bacterioscopia e cultura negativas 
▪ Até 72h 
o Fase fibrinopurulenta (B) 
▪ Pus na cavidade 
▪ Queda de pH e glicose; bacterioscopia e cultura 
positivas 
▪ Até 6 dias 
▪ Loculação 
o Fase de organização (C) 
▪ Crônica 
▪ Encarceramento pulmonar 
▪ 6-10 dias 
▪ Migração de fibroblastos 
• Radiologia 
 Líquido não desceu como o normal 
de derrame pleural -> preso na lateral e não escorre 
 Derrame pleural loculado -> não 
adianta drenar 
• Tratamento 
o Toracostomia com drenagem fechada: drenagem pleural 
fechada -> não é o que costuma ser feito, mas é opção 
o Descorticação pulmonar (videotoracoscopia ou toracotomia) -> 
retira a camada mais periférica 
▪ Pleura tem capacidade de se regenerar por 
completo -> cerca de 3 meses 
▪ Alto nível de sangramento -> pacientes com 
complicações fica com condição pulmonar muito 
ruim por um tempo 
o Pleurostomia -> casos não responsivos 
TUBERCULOSE PLEURAL 
• Pacientes jovens <30 anos 
o Se tiver alguma queda de imunidade -> alto risco 
• Derrame geralmente unilateral 
o Pouco desconforto, febre ao final do dia 
o Geralmente apresenta poucos sintomas 
• Coexistência de tuberculose pulmonar (<40%): normalmente apresenta só 
um dos casos 
• Ocorre por reação de hipersensibilidade na pleura parietal 
o Focos caseosos 
• Ruptura de pequenos focos caseosos subpleurais 
• Raramente se encontra o bacilo no espaço pleuralou nos granulomas na 
pleura parietal 
• Quadro clínico 
o Dispneia de graus variáveis: em pacientes jovens relata 
dispneia aos esforços ou cansaço ao final do dia 
o Desconforto respiratório 
o Dor pleurítica -> rara 
o Febre vespertina 
• Diagnóstico 
o Toracocentese 
▪ Exsudato com glicose normal 
o Predomínio de linfócitos 
o ADA >30: normalmente bem maior, cerca de 70-80 
o Biopsia pleural -> fecha diagnóstico: presença de granuloma 
caseoso na pleura 
• Tratamento 
o Esquema I por 6 meses a 1 ano 
o Drenagem apenas em casos de derrame muito grande, mas a 
partir do início do tratamento já diminui sozinho -> 2 semanas 
já não costuma apresentar nada de derrame 
QUILOTÓRAX 
• Acúmulo de linfa (quilo) na cavidade pleural 
o Resulta tanto da obstrução, ou dificuldade de escoamento do 
quilo, quanto da laceração do ducto torácico 
• Proveniente de 
o Neoplasias (linfoma) 
o Trauma 
o Causas iatrogênicas 
o Infecções 
o Trombose venosa do sistema da veia cava superior 
• Ducto torácico 
o Linfa se forma a partir dos linfáticos intestinais que 
convergem para cisterna do quilo 
o Ao nível de L2, posterior e à direita da aorta forma-se o 
ducto torácico 
o Sobe pelo hiato esofágico penetra no tórax em situação 
extrapleural, pelo mediastino posterior, pelo lado direito da 
coluna 
o Ao nível de T4-T6 cruza para a esquerda e termina na v. 
subclávia esquerda 
• Diagnóstico 
o Toracocentese 
o Dosagem de triglicerídeos no LP >110mg/dL 
• Tratamento 
o Drenagem pleural é mandatória -> observação constante 
o Jejum oral -> nutrição parenteral periférica 
▪ Em 1 semana é realimentado -> dieta pobre em 
gorduras e observação do débito do dreno pleural 
• Débito baixo = progride dieta 
• Débito alto = tratamento cirúrgico 
o Tratamento cirúrgico 
▪ Rafia do orifício do ducto 
▪ Ligadura em massa de todo tecido periaórtico e 
periesofágico, via toracotomia direta 
Obs: pacientes com linfoma, o tratamento local é feito por 
pleurodese química 
PNEUMOTÓRAX 
• Presença ou acúmulo de ar na cavidade pleural, como consequência da 
solução de continuidade da integridade das pleuras 
• Classificação 
o Espontâneo primário: ocorre na ausência de causa subjacente 
▪ Atribuído a ruptura de belbs ou vesículas apicais 
subpleurais 
o Espontâneo secundário: complicação de uma doença pulmonar 
preexistente 
▪ DPOC/enfisema pulmonar 
▪ Asma 
▪ Tuberculose 
▪ Catamenial: mulheres que tem endometriose -> 
sítios fora da cavidade peritonial 
o Traumático ou não espontâneo: agente causal externo de 
perfuração dos pulmões 
▪ Trauma 
▪ Iatrogênico 
ESPONTÂNEO PRIMÁRIO 
• Predisposição genética 
• Pacientes jovens, <30 anos 
• Homens 3:1 
• Longilíneos 
• Quadro clínico 
o Dor torácica súbita e persistente 
o Desconforto respiratório 
o Dispneia variável 
o MV diminuído ou abolido 
o Timpanismo à percussão 
• Diagnóstico radiológico 
o Rx de tórax 
o TC de tórax 
• Tratamento 
o Drenagem pleural: menor chance de lesão iatrogênica 
▪ 2º EIC linha hemiclavicular (entre manúbrio e corpo 
de esterno) 
▪ 5º EIC linha axilar média ou posterior 
o Tratamento cirúrgico: segmentectomia apical + pleurectomia 
por videotoracoscopia 
▪ Recidiva: 50-60% dos casos -> indicação a partir 
do segundo episodio 
▪ Fístula aérea prolongada (>7 dias): identificadas por 
pulmão que não expande com escape aéreo pelo 
dreno 
▪ Profissões de risco: os extremos mar e ar -> 
pressão atmosférica maior 
▪ Deixar pleura sangrando -> irritativo -> gera 
aderência e gruda -> mesmo se fizer um novo 
pneumotórax, não terá quadro clínico por estar 
grudado 
NEOPLASIAS PRIMÁRIAS DA PLEURA 
MESTELIOMA PLEURAL 
• Uma das únicas primárias da pleural; mais comum aparecer metástase 
• Raro, acomete paciente na 4ª ou 5ª década 
• Frequente associação com exposição ao asbesto (amianto) 
• Quadro clínico 
o Inicialmente é de um derrame pleural 
o Achado mais característico: dor torácica 
• Tipo histológico epitelial ou sarcomatoso 
• Diagnóstico 
o Rx tórax: derrame pleural 
o TC tórax: espessamento difuso da pleura parietal, inclusive na 
face mediastinal e intercisural 
o Biopsia por agulha ou cirúrgica 
o Estudo imuno histoquímico 
• Estadiamento: Butchart 
o I: confinado a cavidade pleural 
o II: com invasão mediastinal ou parede 
o III: com invasão do pericárdio, diafragma, retroperitônio ou 
pleura contralateral 
o IV: metástase a distância 
• Tratamento cirúrgico: pleuropneumonectomia 
o Indicada no estádio I 
o Para ser ontologicamente efetiva deve obrigatoriamente 
ressecar o diafragma, pulmão e pericárdio (morbimortalidade 
cirúrgica alta) 
o Baixa resposta a QT e RxT, sobrevida em 5 anos dos doentes 
operados 20-25% 
TUMOR F IBROSO SOLITÁRIO DA PLEURA 
• Benignos 
• Originários de fibroblastos subpleurais 
• 70% originam-se da pleura visceral e 30% da parietal 
• Quadro clínico 
o 50% dos pacientes são assintomáticos 
o Sintomas compressivos 
o 25% dos pacientes apresentam febre 
o Síndromes paraneoplásica: osteoartropatia hipertrófica e 
hipoglicemia 
• Diagnóstico 
o Radiológico 
▪ Massas lobuladas, bem delimitadas, localizadas na 
periferia do pulmão e nas fissuras 
▪ Podem apresentar calcificações 
▪ Podem atingir grandes volumes e eventualmente 
ocupar um hemitórax 
• Tratamento 
o Ressecção cirúrgica 
o Toracotomia 
o Videotoracoscopia nos tumores pequenos 
o Recidiva 10% 
NEOPLASIAS SECUNDÁRIAS DA PLEURA (METÁSTASE PLEURAL) 
DERRAME PLEURAL NEOPLÁSICO 
• Decorrente da disseminação pleural de um tumor a distância 
• História pregressa de neoplasia não obrigatória -> derrame pode ser a 
primária manifestação de uma neoplasia 
• Neoplasias mais comuns: pulmão e mama 
• Líquido pleural: amarelo citrino, eventualmente hemorrágico, exsudato com 
predomínio de linfócitos 
• Citologia oncótica + biopsia pleural oferece rendimento de 70-80% 
• Se inconclusivo: videotoracoscopia 
• Tratamento: Pleurodese com talco por videotoracoscopia 
o Colabamento dos folhetos pleurais (visceral e parietal) 
produzindo a sínfise do espaço pleural, que impossibilita 
acúmulo de liquido 
o Meios químicos (agentes esclerosantes) ou mecânicos (abrasão 
ou pleurectomia) 
o Derrame pleural determinado de causa primária não 
controlável 
o Expansão pulmonar completa e paciente em bom estado geral 
(KPS >40) 
▪ KPS: score de performance status (tabela pronta) 
-> avaliar se tem condição clínica mínima para ser 
submetido a um procedimento 
21/03/2023 
NÓDULO PULMONAR SOLITÁRIO 
• Muito frequente 
• Lesão de forma esférica 
• <3cm -> ponto de diferença entre nódulo e massa 
• Revelada por qualquer método de imagem 
• Predominantemente sólida 
• Sem estar acompanhada de lesões sugestivas de metástases ou invasão 
de estruturas vizinhas 
• Maioria é detectada incidentalmente em radiografia e TC de tórax 
• Aproximadamente 150.000 são detectados anualmente nos EUA 
o Estima-se que no Brasil esse número seja o dobro ou triplo, 
por ser um país endêmico para TB, além de outra patologias 
infecciosas que estão presentes no Brasil e nos EUA não 
• Fleischner Society 2005: primeira classificação 
• Diagnósticos diferenciais 
 
o Objeto externo: estamos constantemente inalando coisas -> 
quando os mecanismos primários e secundários para eliminar 
essas partículas falham, o organismo engloba e forma um 
pseudo tumor, que na verdade é uma reação inflamatória 
o Grande maioria das vezes não vai ser câncer 
o Linfonodos intra pulmonares: facilmente confundido com 
nódulo -> radiologista lauda como “lesão nodular, podendo 
corresponder a neoplasia” 
 
o Tuberculoma/granuloma 
▪ Lesão calcificada até que se prove o contrário é 
cicatriz de TB, no Brasil 
 
o Hamartoma 
▪ Crescimento lento, com calcificação presente, com 
padrão pipoca 
▪ Em geral não é necessário operar, apenas se 
estiver comprimindo estruturas 
 
ANAMNESE 
• Nódulo não determina ocorrênciade qualquer sintoma: pulmão não tem 
inervação -> só dá sintoma se for grande o suficiente para comprimir 
alguma estrutura, mas já passa a ser considerado massa devido ao 
tamanho 
• Idade: quanto mais velho, mais chance de ter um tumor 
• Carga tabágica 
• Histórico familiar de neoplasia 
• História prévia de TB (contato ou infecção) 
• História previa de doença neoplásica 
o Chance de NPS ser metastático é de 80% 
o Sarcomas 
o Tumores de colon 
o Tumores renais 
o Todo trato geniturinário 
AVALIAÇÃO DO NÓDULO 
• Quanto maior o nódulo, maior a probabilidade de malignidade 
o Nódulos sólidos de 30mm: 90% são malignos 
o Nódulos <1cm: 80-90% são benignos 
o Nódulos <5mm ou 80mm3 1% é maligno 
 
• Características do nódulo 
o Margens 
 
▪ Lisa: 1/3 maligno 
▪ Lobulada: 40% maligno 
▪ Irregular (espiculada): VPP de 90% para 
malignidade 
o Composição 
▪ Necrose central 
▪ Calcificação 
• Benignas: central, circunferência, “em 
pipoca” ou difusa 
• Indefinido: pontilhada ou periférica 
▪ Gordura: na TC densidade (hu) quanto mais perto 
do zero, mais líquido -> gordura é acima de zero, 
mas perto deste -> dificilmente tumor tem 
gordura, único caso é o liposarcoma (muito raro) 
▪ Atenuação: sólido, semi sólido ou não sólido 
• Sólido: maior probabilidade de ser 
maligno 
• Semi sólido: mista; 40% de ser maligno 
▪ Escavação: buraco no meio; no Brasil normalmente 
é TB; tumores não costumam escavar; espessura 
da parede <0,5cm grandes chances de ser 
benigno; >1,5cm grandes chances de ser maligno 
o Evolução do nódulo (crescimento) 
▪ Duplicar o raio = aumento em 8x o volume 
▪ Duplicar volume = crescimento 26% no diâmetro 
▪ Nódulo de 2,0cm maligno suplica o volume quando 
aumenta para 2,52cm 
▪ Tempo de duplicação de nódulos malignos: entre 
20-300 dias 
▪ Estabilidade em um período de dois anos = tempo 
de duplicação de 730 dias -> surge fortemente 
que é benigno 
▪ Recomendado amostra histológica em todo NPS 
que apresenta crescimento 
 
• Medição na TC é feito pelo radiologista 
-> varia dependendo de quem está 
fazendo 
PET-CT 
• Método baseado no metabolismo da glicose (FDG): maior atividade 
metabólica -> mais evidente 
• S96% e E78% 
o Tem boa precisão, mas nem tudo que indicar atividade 
metabólica é câncer 
• VPN 47% 
o Grande chance de estar certo ao dizer que é câncer 
• Falso negativo 
o Nódulos <1cm: não tem atividade metabólica suficiente 
o Bronquíolo-alveolar (in situ): multiplicação mais lenta -> pet 
atividade metabólica baixa 
o Tumor carcinoide 
• Falso positivo: doenças inflamatórias 
 
 
GU IDELINE 2022 
 
• Tem que esperar crescer para realizar biopsia 
• Nódulo que não para de crescer = câncer 
DIAGNÓSTICO HISTOLÓGICO 
• Broncoscopia 
o Papel limitado na avaliação 
o Indicada para pacientes de toracotomai para excluir a 
presença de tumor oculto ou sincrônico 
o Rendimento na avaliação depende diretamente do tamanho do 
nódulo 
▪ 10-33% para nódulos <2cm 
▪ 40-60% para lesões >4cm (massas pulmonares) 
o Raramente é diagnóstica quando de natureza benigna 
• Biopsia transtorácica guiada por TC 
 
• Biópsia cirúrgica por videotoracoscopia 
o Segmentectomia não anatômica/ressecção em cunha 
o Indicada para casos em que não foi possível a obtenção de 
diagnóstico com as técnicas menos invasivas 
o Diagnóstico e terapêutica 
o Não indicada para lesões <1cm e lesões centrais 
o iVATS: cirurgia torácica vídeo assistida guiada por imagem 
TRATAMENTO CIRÚRGICO 
• Segmentectomia 
o Parte do nódulo fica mais arroxeado 
o Grampeia a área -> separa -> ressecção em V 
• Ablação por micro-ondas 
o Radiologista posiciona agulha com transdutor na ponta, que 
realiza micro-ondas e frita o nódulo dentro do pulmão 
METÁSTASE PULMONAR 
• Ca Colón 
o Terceira neoplasia mais frequente 
o Terceira neoplasia em mortalidade relacionada a neoplasias 
• Ressecção cirúrgica: tratamento de eleição 
• Sobrevida de 5 anos para pacientes submetidos a ressecção completa 
das metástases varia de 40-68% 
• Critérios para indicação de metastasectomia pulmonar 
o Doença primária controlada ou controlável 
o Possibilidade de ressecção completa das lesões 
o Paciente operável 
o Ausência de doença extratorácica, derrame pleural ou 
adenopatia 
o Intervalo livre de doença >12 meses 
o Ausência de outros tratamentos não cirúrgicos disponíveis 
 
28/03/2023 
NEOPLASIAS PULMONARES 
• Câncer de pulmão: 2º mais comum nos homens e 5º nas mulheres 
o Primeiro em mortalidade em ambos 
• Fatores de risco 
o Tabagismo 
▪ Fumante passivo: chega a consumir o equivalente a 
4 cigarros/dia -> risco 30% maior de desenvolver 
câncer de pulmão que alguem não exposto 
• Aspectos clínicos 
o 5% são assintomáticos ao diagnóstico 
o QC depende da localização e está relacionado ao tipo 
histológico 
• Rastreamento 
o TC de tórax -> diminuição de 25% da mortalidade 
• Clínico: sinais e sintomas 
o Gerais: 
▪ Tosse 
▪ Hemoptise 
▪ Dispneia 
▪ Dor torácica 
o Outros sintomas: 
▪ Alteração da voz: rouquidão 
▪ Síndrome da veia cava superior 
 
▪ Manifestações neurológicas: miopatias, polimiosite, 
neuropatias periféricas sensitivas 
▪ Manifestações esqueléticas-osteartropatia 
pulmonar -> baqueteamento digital 
 
▪ Manifestações dermatológicas: acantose nigricans, 
esclerodermia etc. 
▪ Tromboses venosas 
▪ Perda de peso, anorexia, adinamia 
Sintomas associados a metástases 
▪ SNC: mandatório -> cefaleia, náusea, vomito, 
alteração de personalidade, déficits focais; RNM é 
superior a TC 
 
▪ Ossos: dor intensa, fratura patológica, ossos 
chatos são mais envolvidos (cranio, vertebras, 
costelas); cintilografia óssea 
 
▪ Fígado: em geral assintomáticos; exame de sangue 
(TGO, TGP, BT, FA e gamaFT) 
 
▪ Glândula adrenal: assintomáticos; achados em 
exames, USG abdominal, TC de abdome, diâmetro 
>4cm é altamente suspeito, biópsia 
 
▪ Pleura 
• Radiológico: 
Rx de tórax 
o Nódulo espiculado 
 
o Massa espiculada 
 
o Consolidação 
 
TC de tórax 
o Padrão ouro 
o Realizada com contraste venoso 
o Mostra exata relação da lesão com estruturas vasculares, 
formas, dados sobre densidade, presença de calcificações 
o Avalia mediastino de linfonodomegalia 
 
RNM de tórax 
o Pouco utilizada na avaliação das massas e nódulos 
o Avaliação de metástases para o SNC 
o Útil na avaliação dos tumores de Pancoast 
▪ Avaliação do plexo braquial 
▪ Avaliação de invasão vascular 
 
• Histológico: 
Biópsia transtorácica guiada por TC 
o Indicada para lesões periféricas >1cm 
 
Broncoscopia 
o Indicada para lesões centrais 
 
 
 
 
 
 
 
Cirúrgico (vídeo ou aberta) 
o Indicada para casos inconclusivos com métodos anteriores 
 
• Tipos histológicos 
o Câncer de pulmão não pequenas células 
▪ Adenocarcinoma 
▪ Carcinoma espinocelular (CEC) 
▪ Carcinoma de grandes células 
▪ Carcinoma adenoescamoso 
▪ Carcinoma com elemento pleomórficos e 
sarcomatóides 
o Câncer de pulmão de pequenas células 
o Tumor carcinóide 
CÂNCER DE PULMÃO NÃO PEQUENAS CÉLULAS 
ADENOCARCINOMA 
• Mais frequente 
• Igualdade entre os sexos 
• Periféricos (diagnóstico tardio) 
• Comportam-se com maior agressividade 
• Subtipos 
o Adenocarcinoma lepídico 
▪ Forma pneumônica e nodular (única ou disseminada) 
▪ Predominantemente mulheres 
▪ <50 anos 
▪ Associado a mutações genéticas (EGFR, ALK e 
RAS) 
 
o Adenocarcinoma in situ 
▪ Antigo carcinoma bronquíolo-alveolar 
▪ Lesão pré-maligna 
▪ Menos agressivo 
 
 
 
CARCINOMA ESPINOCELULAR 
• Segundo mais frequente 
• Tumores centrais 
• Diretamente relacionado ao tabagismo 
 
CÂNCER DE PULMÃO DE PEQUENAS CÉLULAS 
• 20-25% das neoplasias pulmonares 
• Extremamente agressivos 
• Disseminação precoce para o cérebro, ossos e linfonodos 
• Estadiamento separa os CPC em doença limitada e disseminada 
• Boa resposta inicial à QT 
• Recidiva precoce 
• Sobrevida 9-14 meses 
 
TUMOR CARCINÓIDE• Pouco agressivos 
• Subtipos: típico e atípico 
• Neoplasias neuroendócrinas do pulmão (capazes de sintetizar aminas 
vasoativas) 
• Ocorrência preferencialmente endobrônquica 
 
• Pacientes jovens 
• Principais sintomas: pneumonias de repetição e sangramento 
ESTADIAMENTO 
• Não invasivo 
o RNM de crânio 
o PET-CT 
▪ Baseado no metabolismo da glicose (FDG) 
▪ Falso negativo 
• Nódulos <1cm 
• Bronquíolo-alveolar (in situ) 
• Tumor carcinóide 
▪ Falso positivo 
• Doenças inflamatórias 
 
o Cintilografia óssea 
• Invasivo 
o EBUS 
o Mediastinoscopia 
 
ESTADIAMENTO TNM 
• Basear tratamento nos diferentes estádios da doença 
• Predizer sobrevida do paciente 
• T (Primary Tumor) 
 
 
 
 
 
 
 
 
• N (Regional Lynph Nodes) -> metástase linfonodal 
 
 
• M (Distant Metastasis) 
 
 
• Estágios da doença 
 
TUMOR DE PANCOAST 
• Carcinoma broncogênico apical, localizado no “sulco superior” 
• Síndrome de Pancoast 
o Dor em ombro e face dorsal do braço ipsilateralmente 
acometido 
o Dormência no cotovelo e antebraço; evolui com fraqueza e 
hipotrofia muscular 
• Pode haver Síndrome de Horner 
o Miose, ptose, enoftalmia e anidrose 
TRATAMENTO 
• Cirúrgico 
o Escolha -> oferece maior chance de cura 
o Lobectomia total ou pneumonectomia + esvaziamento linfonodal 
mediastinal ipsilateral (radical) 
o Indicação cirúrgica dependente do estadiamento 
▪ I e II: sempre 
▪ IIIA por N2: indicação de QT neoadjuvante 
▪ IIIB: T4 por invasão da carina principal, invasão do 
diafragma ou tumor >7cm ressecável 
▪ IV: não tem indicação 
• Oncológico clínico 
o Quimioterapia/radioterapia 
▪ Pode ser o único possível para o doente, por 
exemplo em doença disseminada 
▪ Adjuvante: segue ao tratamento cirúrgico 
▪ Neoadjuvante: precede o tratamento cirúrgico 
PROGNÓSTICO 
• Sobrevida em 5 anos x Estadiamento 
o IA: 70-80% 
o IB: 60% 
o IIA: 40% 
o IIB: 30-35% 
o IIIA: 15-20%; ate 30% pos QT neoadjuvante 
o IIIB: 3% 
o IV: 1% 
04/04/2023 
TRAUMA TORÁCICO 
• Principal causa de óbito nos politraumatizados 
• Grande maioria dos casos deve ser resolvida pelo médico socorrista 
• Não requer especialista -> 80-85% dos casos são resolvido pela 
drenagem torácica 
CLASSIF ICAÇÃO 
• Contuso: traumatismo fechado -> pancada que não abre a cavidade 
torácica 
• Penetrantes: traumatismo aberto -> pancada que abre a cavidade 
torácica 
• Paciente estável: não apresenta insuficiência respiratória e/ou 
circulatória (motivo que leva ao óbito) 
o Drenagem torácica como tratamento definitivo: lesão 
pulmonar como causa de hemotórax/pneumotórax 
o Drenagem de tórax não é o tratamento definitivo: lesões de 
esôfago, diafragma, brônquicas 
▪ Tratamento cirúrgico ou conservador 
• Paciente instável 
o Insuficiência respiratória e/ou circulatória 
▪ 10-15% dos casos 
▪ Necessidade de tratamento imediato 
▪ Obstrução de vias aéreas, hemotórax maciço, 
tamponamento cardíaco 
o Tratamento 
▪ Toracotomia 
▪ Reposição volêmica 
LESÕES DA PAREDE TÓRACICA 
FRATURA DE COSTELAS 
• Dor intensa -> pleura (muita inervação) e n. intercostal 
• Possível crepitação à palpação no ponto de fratura 
• Rx: solução de continuidade na costela (linhas radio transparentes); 
acavalgamento de fragmentos ósseos; dá para perceber pelo 
desalinhamento das costelas 
 
Além da presença de costelas quebradas, apresenta pneumotórax 
hipertensivo (coração todo para o lado direito, possível enxergar quase 
toda a costela, e diafragma está bem mais abaixo que do lado esquerdo) -
> para ser hipertensivo, ar entra e não sai, considerar devido a intubação 
do paciente (sistema fechado/sistema de válvula) 
• Tratamento 
o Conservado: analgesia intensa (opioide, analgésicos simples, 
antinflamatórios, analgésico de tratamento de dor crônica); 
costela demora cerca de 15 dias para se “reconstruir 
sozinha” (para de doer) 
▪ Dipirona 1g VO 6/6h 
▪ Nimesulina 100mg VO 12/12h 
▪ Tylex 30mg VO 6/6h 
▪ Gabapentina 300mg VO 12/12h 
o Anestesia local no ponto de fratura 
o Anestesia peridural 
o Fixação dos arcos costais -> apenas em casos em que não é 
resolvido sozinho (maioria dos casos) 
• Simples: um arco costal fraturado 
• Múltiplas: várias fraturas de costela; pode estar associada a lesões de 
órgãos internos 
TÓRAX INSTÁVEL 
• Fratura de 2 ou mais arcos costais consecutivos 
o Cada arco costal deve estar fraturado em pelo menos 2 
pontos -> cria uma “tampa solta” no tórax 
• Movimento paradoxal -> pressão negativa faz com que a parte que está 
solta entre e saia do tórax em movimento contrário ao da respiração 
 
• Diagnóstico clínico 
o História de trauma de alto impacto 
o Inspeção: movimento paradoxal 
o Palpação: crepitação nos arcos costais 
• Diagnóstico radiológico 
o Rx: arcos fraturados -> múltiplas soluções de continuidade 
o TC: avalia a extensão do dano causado ao parênquima 
pulmonar -> o que além da fratura pode ter sido lesado 
• Evolução 
o Contusão pulmonar 
▪ Impacto -> área cria equimose/edema -> não há 
troca gasosa -> hipoxemia 
▪ Não evolui de imediato -> horas ou 1 dia depois 
evolui com hipoxemia 
o Respiração paradoxal 
• Tratamento 
o Sedação eficiente da dor: analgésicos ou anestesia peridural 
torácica 
o Tratar as complicações pleurais: pneumotórax ou hemotórax 
o Intubação orotraqueal e ventilação mecânica 
o Fixação de arcos costais 
 
 
 
FRATURA DE ESTERNO 
• Principalmente relacionado ao trauma de tórax contra volante do carro 
(pode acontecer por causa do cinto de segurança) 
• Isoladamente não constitui situação de gravidade 
o Risco relacionado a lesão cardíaca 
• Clínica 
o Dor intensa na parede anterior do tórax 
o Deformidade transversal do esterno (sinal do degrau) 
 
o Crepitação grosseira à palpação da região esternal 
acompanhada de dor 
• Tratamento 
o Sedação da dor 
o Investigação de contusão cardíaca (ausculta, ECG, enzimas 
cardíacas e ECO) 
o Cirurgia: fixação da fratura -> quando houver grande 
deformidade transversal ou dor intensa (conduta de exceção) 
PNEUMOTÓRAX TRAUMÁTICO 
• Fechado: fratura a costela e perfura; projétil simples (pistola); ferimento 
por arma branca (perfuro-contuso) 
o Não há comunicação com a atmosfera 
o Clínica 
▪ Dispneia 
▪ Dor pleurítica 
▪ Timpanismo à percussão 
▪ Ausência ou diminuição do MV 
o Tratamento 
▪ Drenagem torácica no 5º ou 6º EIC 
• Aberto: qualquer trauma costuma ser aberto 
o Comunicação direta e ampla com meio externo 
o Emergência médica!!!! 
o Colapso pulmonar progressivo e total 
o Tratamento inicial 
▪ Tamponamento da ferida 
▪ Curativo de 3 pontas (transformar o pntx aberto 
em pntx fechado) 
• Hipertensivo: não relacionado a ventilação mecânica 
o Vazamento de ar para espaço pleural -> sistema de “válvula 
unidirecional” -> acúmulo progressivo de ar -> desvio de 
mediastino e traqueia -> compressão das veias cavas 
o Clínica 
▪ Dispneia intensa 
▪ Taquicardia 
▪ Hipotensão 
▪ Ausência de MV unilateral 
▪ Estase jugular: compressão da veia cava superior 
▪ Desvio do ictus 
▪ Cianose 
o Radiologia 
▪ Alargamento dos EICs 
▪ Rebaixamento do hemidiafragma 
▪ Colapso pulmonar 
▪ Desvio do mediastino 
o Diagnóstico clínico 
o Tratamento 
▪ Imediato: introdução de agulha no 2º EIC, linha 
hemiclavicular 
▪ Definitivo: drenagem torácica (5º EIC em LAA ou 
LAM) 
• Iatrogênico: procedimentos realizados no paciente leva ao pneumotórax 
HEMOTÓRAX 
• Presença de sangue na cavidade pleural 
• Causas 
o Lesões do parênquima pulmonar 
o Vasos da parede torácica/grande vasos (aorta, artéria 
subclávia, artéria pulmonar ou coração) 
• Complicações 
o Perda volêmica 
o Compressão pulmonar 
• Classificação 
o Pequeno: 100-400mL (sangue ocupa somente o seio 
costofrênico, sem repercussões fisiopatológicas) 
o Moderado: 450-1500mL 
o Maciço: 1600-4000mL 
o Total: 5000-6000mL 
• Radiologia: sinal da parábola e apagamento do seio costofrênico• Tratamento 
o Drenagem torácica (5º ou 6º EIC na LAM) 
o Avaliar estabilidade do paciente -> monitorização do 
sangramento 
o Toracotomia de urgência 
▪ Drenagem imediata de 1500mL 
▪ Perda de 300mL/h nas primeiras 2-3h pós 
trauma 
 
 
 
TRAUMA CARDÍACO 
• Tamponamento cardíaco, contusões e ferimentos penetrantes não 
tamponados 
TAMPONAMENTO CARDÍACO 
• Perda de sangue progressiva -> laceração miocárdica para cavidade 
pericárdica 
• Causas 
o Lesões penetrantes 
o Traumas cardíacos fechados (ruptura miocárdica) 
o Dissecções traumáticas da aorta 
• Diagnóstico 
o Tríade de Beck: distensão de veia jugular, abafamento ou 
distanciamento das bulhas cardíacas, pressão sanguínea baixa 
o Fácies pletórica 
o ECG com complexos de baixa voltagem 
o Ecocardiograma com restrição de enchimento do VD 
o Rx tórax com aumento de área cardíaca 
o Punção pericárdica: PS 
▪ Alto risco de iatrogenia: 150-200mL de sangue 
são suficientes para tamponar 
▪ Procedimentos diagnósticos tem pouco valor 
▪ Recomendável em paciente estável: FAST ou TC 
o Drenagem pericárdica 
o Janela pericárdica 
CONTUSÕES 
• Impacto da parede torácica contra o volante 
• Comunicação interventricular traumática 
• Ruptura miocárdica e/ou formação de pseudoaneurisma 
• Trauma da artéria coronária com infarto do miocárdio 
• Insuficiência valvar 
• Contusão miocárdica 
• Diagnóstico 
o Clínico: história de trauma na região esternal, relatando 
“desconforto” na região 
o Exames complementares 
▪ ECG: arritmias 
 
▪ Ecocardiograma apresenta hipocinesia 
LESÃO DE GRANDES VASOS 
• Ruptura traumática da aorta 
o Mecanismo de desaceleração súbita envolvendo altas 
velocidades 
▪ Acidentes automobilísticos 
▪ Quedas de grandes alturas 
o Ferimentos penetrantes que incidem em terço superior do 
tórax 
▪ 90% morrem no local 
▪ 10% chegam vivas ao hospital 
▪ 50% morrem nas primeiras 24h após admissão 
o Diagnóstico 
▪ História do trauma (desaceleração súbita) 
▪ Sinais de grande hemotórax esquerdo 
▪ Choque (ruptura para cavidade pleural) 
o Rx de tórax 
▪ Mediastino alargado >8cm 
▪ Perda do contorno aórtico 
▪ Desvio do tubo orotraqueal, traqueia e sonda 
nasogástrica para D 
▪ Depressão do brônquio principal E 
▪ Fraturas do 1º e 2º arcos costais 
 
o Diagnóstico 
▪ TC de tórax: pode indicar extravasamento de 
contraste 
▪ Aortografia: define diagnóstico e esclarece o local 
da lesão 
o Tratamento: cirúrgico! 
▪ Toracotomia ampla esquerda 
• Controle operatório proximal e distal à 
lesão 
• Identificação do local da ruptura 
• Correção da lesão por sutura direta 
• Interposição de prótese vascular 
LESÃO DE V IA AÉREA 
 
• Lesão de traqueia cervical 
o Agentes penetrantes: tiro/facada no pescoço 
o Hiperextensão 
o Quadro clínico 
▪ Sinais externos de trauma cervical 
▪ Voz rouca 
▪ Enfisema sub cutâneo cervical 
▪ Saída de ar pelo ferimento 
• Lesão de traqueia torácica e brônquios principais 
o Compressão anteroposterior do tórax 
o Desaceleração súbita 
• Diagnóstico: broncofibroscopia 
 
 
 
• Tratamento: 
 
• Lesões brônquicas 
o Quadro clínico 
▪ Dispneia 
▪ Hemoptise moderada 
▪ Enfisema subcutâneo disseminado 
▪ Cianose 
▪ Insuficiência respiratória 
o Diagnóstico 
▪ Rx frente e perfil 
• Pneumomediastino 
• Pneumotórax 
• Atelectasia pulmonar 
▪ TC de tórax 
• Broncofibroscopia 
o Confirma diagnóstico 
o Mostra local da lesão 
o Tratamento 
▪ Emergência: intubação seletiva contralateral 
• Insuficiência respiratória 
▪ Após recuperação da ventilação 
• Toracotomia para sutura da lesão 
• Broncoplasia 
• Traqueoplasia 
• Lesões brônquicas tardias 
o Fratura brônquica traumática com evolução para cicatrização 
e posterior estenose brônquica 
o Mecanismo -> desaceleração 
o Mais comum a esquerda 
LESÕES DE ESÔFAGO 
• Comuns no trauma penetrante 
• Rara no trauma contuso 
• Lesão silenciosa em fase inicial 
• Suspeitar nos ferimentos por arma de fogo que transfixam o mediastino 
• Sintomas tardios 
o Mediastinite 
o Choque séptico 
• Diagnóstico 
o Rx contrastado de esôfago (exame padrão) 
o Esofagoscopia 
• Tratamento 
o Fase aguda: primeiras 6h do trauma 
▪ Toracoscopia para sutura do esôfago (ideal nas 
primeiras 6h) 
▪ Jejum oral por 7 dias (sonda enteral) 
o Fase tardia 
▪ Mediastinite: mortalidade 50% com tratamento 
▪ Toracotomia para desbridamento amplo e 
drenagem 
▪ Mediastinite: ATB 
▪ Tratamento definitivo: esofagectomia com 
reconstrução de fratura 
• Toracotomia D: esôfago torácico 
• Toracotomia E: transição abdominal 
18/04/2023 
TUMORES DO MEDIASTINO 
ANATOMIA MEDIAST INAL 
• Delimitação 
o Superior: estreito superior do tórax 
o Inferior: diafragma 
o Posterior: final da coluna vertebral 
o Anterior: esterno 
o Lateral: pleuras 
• Mediastino anterior/médio/visceral e mediastino posterior (onde está a 
coluna) 
 
o Superior: faz parte da anterior 
INTRODUÇÃO 
• Normalmente é achado de imagem; assintomático 
• Quando sintomático (50-60%) -> 50% malignos e 10% benignos 
o Sintomas e sinais decorrentes da compressão de via aérea, 
esôfago, vascular (SVCS) 
o Sintomas decorrentes da invasão 
▪ Sd. Horner: elevação da cúpula diafragmática (pelo 
comprometimento do n. frênico; passa do lado do 
coração até o diafragma; qualquer lesão lateral 
pode comprometer), rouquidão (lesão do n. 
recorrente) 
o Paraneoplásicas (m. gravis) 
o Derrame pleural (linfomas) 
DIAGNÓSTICO 
• Clínico 
o Faixa etária 
o Sexo 
o Sintomas: sintomáticos/assintomáticos 
▪ Sintomas torácicos inespecíficos 
o Síndromes do mediastino 
o Sintomas gerais 
o Sintomas de compressão medular 
o Deformação torácica 
o Doenças associadas 
RADIOLÓGICO 
• Raio X 
o Dá para suspeitar pela imagem, mas não fecha diagnóstico 
▪ Todos começam na linha do mediastino e se 
projetam para fora 
 Tumor na região superior, perto da clavícula, 
central; onde daria para ver a coluna 
 Tumor apontado pela seta 
 Tumor superior, perto da clavícula, ao lado 
esquerdo 
 Tumor em todo o hemitórax esquerdo 
 Tumor mais centralizado, perto do coração 
• TC de tórax 
o Sempre com contraste venoso -> definir o que é vaso e o que 
é tumor 
 Calcificação é um 
dente; teratoma -> originário das células pluripotentes 
 Bem perto da carina 
 Probabilidades 
aumentam para ser neurogênico 
• RNM de tórax 
o Muito importante, principalmente quando encostado na coluna 
(neurogênico) por mostrar se invade a medula -> avaliar se é 
possível retirar o tumor ou não 
 
• Invasivo 
o Tu benignos: não há indicação de biópsia 
▪ Maioria vai ter que tirar de qualquer jeito 
o PAAF: diagnóstico citológico; nem sempre possível fechar o 
diagnóstico; só identifica se é tecido neoplásico ou não, mas 
não oferece muitas informações; não é muito eficaz 
o Biópsia transtorácica guiada por TC: substitui PAAF; dá 
diagnóstico histológico*; mais indicado 
o EBUS: diagnóstico citológico 
o Mediastinoscopia: tira um pedaço do material 
o Videotoracoscopia: tira um pedaço; mas normalmente já retira 
o tumor; só não retira quando não for ressecável 
o Mediastinotomia anterior (Chamberlain): tumores grandes; 2º 
EIC; tumores grandes que estão encostados na parede 
anterior; apenas nos casos em que o radiologista não quer 
puncionar 
TUMORES DO MEDIAST INO ANTERIOR 
• 4 Ts 
o Neoplasias tímicas: origem do timo 
o Linfomas: terrível linfoma 
o Tumores de células germinativas 
o Tireoide e paratireoide: bócio; lesões tireoidianas que crescem 
e mergulham para o tórax 
TUMORES TÍMICAS 
• Timoma 
o Mais frequente no mediastino anterior 
o 5ª e 6ª década 
o Idoso com câncer de mediastino anterior: primeira hipótese 
diagnóstica 
o Menos frequente em <40 anos 
o Não há relação com sexo e raça 
o Neoplasia maligna de crescimento lento 
o *Aplasia de células vermelhas: alterações hematológicas; 
normalmente assim que acha o tumor 
o Sintomas compressivo:não costuma invadir as estruturas -> 
normalmente assintomático 
o Miastenia gravis 
▪ Doença neuromuscular de pacientes jovens 
predomínio em mulheres 
▪ Formação de anticorpos contra o receptor de 
acetilcolina na placa motora 
▪ Diagnóstico: clínico + eletroneuromiografia 
• Cansaço fora do comum; pálpebra 
muito afetada (relata que está mais 
caída) 
▪ Tratamento: corticoide, anticolinesterásicos 
(piridostigmina*) e, em casos refratários, 
timectomia 
▪ Quem tem timoma tem mais chance de ter 
miastenia do que quem tem miastenia tem de ter 
timoma 
• Radiologia: característica mais homogênea, sem invasão 
 
• Estadiamento: apenas depois de retirar a peça cirúrgica; baseado no 
quanto o tumor já espalhou; serve para definir o tratamento 
 
• Tratamento: normalmente o diagnóstico é no etadio I; dificilmente II; muito 
raramente no IV 
 
L INFOMA 
• Segunda lesão mais comum no mediastino 
• Origem linfática; muito linfonodo no mediastino 
• Variante Hodgkin: 50% dos casos exclusivamente; preferência pelo 
mediastino 
• Variante Não-Hodgkin: 20% dos casos 
• Acomete jovens 20-30 anos 
• Vários linfonodos que crescem e formam uma massa única -> começa a 
necrosar no meio -> linfonodos centrais não recebem vascularização 
o Massa única -> massa Bulky -> aglomerado de linfonodos 
• Muitas vezes compromete drenagem linfática da pleura -> comum ter 
derrame pleural; quando invade o ducto torácico -> quilotórax 
 
• Frequentemente sintomáticos: SVCS, derrame, rouquidão, disfagia e tosse 
• Radiologia: inespecífico; alargamento mediastinal 
• TC: linfonodos coalescentes; características de lobos 
• Tratamento: QT + RDT (basicamente só QT, mas pode ser necessário 
associar com RDT) 
o Cirurgia só para diagnóstico -> já tem acometimento de outros 
lugares -> sistema linfático -> doença sistêmica 
o Alta taxa de cura 
BOCIO T IREOIDIANO INTRATORACICO (MERGULHANTE ) 
• Lobo tireoidiano que cresce para o mediastino, para baixo da fúrcula 
esternal 
o Se entra para o tórax -> bócio mergulhante 
• Grande maioria tem função normal da glândula 
• Sintomas compressivo 
o 40% dos doentes assintomáticos 
• Pacientes idosos (>60) 
• Feminino 
• Diagnóstico 
o Rx de tórax 
▪ Desvio da traqueia 
▪ Alargamento do mediastino ântero-superior 
o TC 
▪ Vê a lesão descendo para o estreito torácico 
o Cintilografia com iodo-131 -> confirma diagnóstico 
• Tratamento 
o Ressecção cirúrgica 
▪ Todos os pacientes que têm bócio precisa tirar 
▪ Grande parte das vezes é possível puxar a parte 
que está dentro do tórax 
▪ Pode ser: cervicotomia em colar, cervico-
esternotomia parcial ou cervico-esternotomia total 
TUMORES DE CÉLULAS GERMINATIVAS 
• Mediastino é o sítio gonodal mais frequente 
• Originam de células germinativas primordiais que são pluripotentes e dão 
origem aos tecidos embrionários e extraembrionários 
• Tumores benignos: teratomas 
o Mais frequente 
o Assintomático 
o Achados de exame na vida adulta 
• Tumores malignos 
o Sexo masculino 
o Adultos jovens 
o Variedade seminomatoso e não seminomatoso 
o Costumam ser bem agressivos 
o Não são muito frequentes 
• Diagnóstico 
o Radiologia e TC 
▪ Massa mediastinal 
▪ Teratomas -> calcificação 
o Elevação dos marcadores tumorais (não-seminomatosos) 
▪ Alfa-fetoproteína 
▪ Beta Hcg 
• Tratamento 
o Teratoma: cirurgia 
o Demais tumores 
▪ QT: boa resposta 
▪ Cirurgia: se não responder totalmente a QT 
TUMORES DE MEDIAST INO MÉDIO 
• Cistos: 60% 
o Broncogênicos 
o Duplicação esofágica 
o Pericárdio 
• Linfomas: 20% 
• Mesenquimais: 6% -> tecido muscular; sarcomas 
• Carcinomas: 5% 
CISTO BRONCOGÊNICO 
• Assintomáticos ou compressão no RN 
o Tecido normal do corpo que ficou remanescente 
• Massa de conteúdo cístico, homogêneo 
• Pode aparecer nível hidroaéreo quando se infecta por comunicação com 
arvore traqueobrônquica 
o Vaza água e ar 
o Dificilmente acontece 
• Podem aparecer junto da traqueia ou dos brônquios 
o Mais comum: subcarinal (mediastino médio, colado na carina) 
• Diagnóstico: anatomia patológica -> cisto revestido de epitélio cilíndrico 
ciliado; tecido caracteristicamente da arvores respiratória -> produz muco 
(conteúdo dos cistos) 
• Tratamento: ressecção 
o Não é necessário 
o É recomendado por crescer, mesmo que de forma lenta -> 
comprime as estruturas ao redor 
CISTO DE DUPLICAÇÃO ESOFÁGICA 
• Formação de uma segunda área do esôfago -> “dois esôfagos” 
o Não por inteiro, mas uma parte 
 
• Acomete mais a porção inferior, predomínio do lado D 
• Criança: comprime 
• Adulto: normalmente achado de exame, mas pode apresentar disfagia 
• Diagnóstico 
o Endoscopia: presença de abaulamento 
o TC: conteúdo líquido dentro do cisto 
o Ecoendoscopia: define a natureza cística e é possível fazer 
biopsia 
• Tratamento: ressecção cirúrgica 
o Idoso: se não for muito grande, o ideal é não operar; esôfago 
não tem serosa, então qualquer sutura é de risco 
o Pos-operatorio: paciente fica alguns dias sem comer, para o 
esôfago não precisa ficar se distendendo; SNE por mais ou 
menos 7 dias; progressão da dieta até o ideal 
TUMORES DO MEDIAST INO POSTERIOR 
• Tumores neurogênicos: 70% -> região posterior = coluna 
• Cistos: 20% -> de origem neurológica 
• Mesenquimais: 10% -> músculo 
• Assintomáticos -> achados de exames 
• Adultos 
o 15-25% dos tumores mediastinais 
o 70-80% são benignos 
• Crianças 
o 34-58% dos tumores mediastinais 
o 41-60% são malignos 
TUMORES NEUROGÊNICOS 
• Etiologia 
o Derivados da crista de célula neuroactodérmicas 
▪ Bainhas nervosas 
• Neurilemoma 
• Neurofibroma 
• Neurofibrosarcoma 
▪ Gânglios espinhais 
• Ganglioneuroma 
• Ganglioneuroblastoma 
• Neuroblastoma 
▪ Simpático (SNA) 
• Feocromocitoma 
• Paraganglioma 
▪ Neuroectodérmico periférico 
• Neuroepitelioma (Askin) 
o Diferenciação: biopsia 
▪ Imagem dá para levantar a suspeita, mas o 
diagnóstico é por biopsia 
• Diagnóstico 
o Sinais e sintomas 
• Adultos: 50% assintomáticos 
• Crianças 58-78% sintomático 
▪ Compressivos: síndrome da veia cava, dispneia e 
disfagia 
▪ Erosão óssea: dor torácica e fratura patológica 
▪ Neurológicos: parestesia e paralisia 
• Tratamento 
o Benignos 
▪ Ressecção cirurgia: VATS, aberta 
▪ Ressecção em bloco: invasão do forame 
o Malignos 
▪ Ressecção cirúrgica 
▪ QT + RDT adjuvante nos tumores irressecáveis 
o Decisão de ser VATS ou aberta depende do tamanho do tumor 
o Ressecção em bloco: tumor + pedaço da coluna em que está 
contido -> pessoal da neurocirurgia precisa estar junto 
o QT + RDT: quando não é possível retirar tudo 
TUMORES DA BAINHA NERVOSA 
• Neurilemoma (Schwannoma) 
o 75% dos tumores deste grupo 
o Adultos jovens, M=F 
o Encapsulados e solitários 
o Predileção para porção superior do mediastino posterior 
 
o Crescimento lento -> benigno 
o Assintomáticos: não há invasão das estruturas 
o IH: imunorreatividade para proteína S-100 -> característica 
exclusiva para este tumor; confirma diagnóstico 
o Tratamento: ressecção cirúrgica 
TUMORES DE CÉLULAS GANGLIONARES 
• Ganglioneuroma: benigno 
o 42% dos tumores deste grupo 
o Tu neuroendócrino bem diferenciado -> produz algum tipo de 
hormônio; hormônios adrenais* 
o Tu mediastinal benigno mais comum da criança 
o Mais comum em adultos jovens 
o Massa grande com áreas focais de calcificação 
 
o Encapsulados: características de quase todos os neurogênicos 
o Tratamento: ressecção cirúrgica 
• Neuroblastoma 
o Primário do mediastino: 10-20% 
o Tu maligno intra-torácico mais comum na infância; <2 anos 
o Muito agressivo e crescem bastante 
o Marcadores tumorais: enolase neurônio específica (ENS), 
gangliosídeo G d2 
o Dosagem urinária: Ac vanilmandélico e homovanilico (75%) -> 
fecha diagnóstico 
o Associação com NVR, NEM e Doenças de Hirchsprung 
▪ Neurofibromatosa: paciente forma várias 
verrugas pelo corpo 
o Múltiplas copias do gene MYCN (riscode morte de 5,49x 
maior) 
o Tratamento conforme estadiamento 
▪ Ressecável = operar; não necessariamente só o 
tumor, na maioria das vezes em bloco + QT e RDT 
▪ Não ressecável: invade estruturas que não tem 
como retirar (ex. coração); QT e RDT -> maioria 
dos casos 
 
25/04/2023 
PATOLOGIAS PULMONARES INFECCIOSAS DE TRATAMENTO 
CIRÚRGICO 
• Na maioria das vezes as patologias infecciosas não precisam de 
tratamento cirúrgico, mas quando mal tratadas acaba sendo necessário 
ABCESSO PULMONAR 
• Lesão necrótica do parênquima pulmonar com formação de cavidade (em 
geral >2cm) -> buraco no pulmão 
• Causada por uma infecção microbiana, geralmente bactéria 
o Contém pus no interior -> se é bactéria, tem pus 
ET IOLOGIA 
• Microrganismos 
o 44% anaeróbios -> flora bacteriana, que é porta de entrada 
para via aérea, é composta de microrganismos anaeróbios 
▪ Gram negativos: germes oriundos da orofaringe -> 
peptostreptococcus, prevotella, bacteroides sp e 
fusobacterium sp 
▪ Acontece a partir de uma pneumonia necrotizante 
▪ Situações nas quais se perde o reflexo de tosse 
(dormindo, comprometimento neurológico, coma, 
sedação/anestesia, uso de drogas e álcool) 
o 19% aeróbios 
o 22% de flora mista 
• Classificação 
o Abcessos primários -> aspiração 
▪ Fatores de risco 
• Alcoolismo 
• Doenças neurológicas 
• Pos-op 
• Doença periodontal 
• DRGE 
 
▪ Localização 
• Pulmão D -> segmento posterior LSD e 
segmento superior LID 
• Pulmão E -> segmento superior LID e 
segmentos póstero-basal LID 
o Abcessos secundários -> obstrução endobrônquica 
▪ Carcinoma broncogênico 
▪ Corpo estranho 
▪ Doenças sistêmicas que comprometem a imunidade 
QUADRO CLÍNICO 
• Aparecimento na vigência de uma pneumonia 
• Toxemia -> seguida de taquicardia, taquidispneia e febre alta 
• Halitose e vômica -> devido a presença de pus 
o Vômica: eliminação mais ou menos brusca, através da glote, de 
uma quantidade abundante de pus ou líquido de outra natureza 
• Dor pleurítica -> irritação por continuidade da pleura 
DIAGNÓSTICO RADIOLÓGICO 
• Rx de tórax 
o Lesão cavitada -> lesão redonda com líquido livre dentro 
 
Na dúvida se é abcesso -> colocar de lado e o líquido escorre 
 
o Nível hidroaéreo 
o Espessamento pleural 
o Parede espessa 
Diagnósticos diferenciais -> ver a história clínica 
o TB ulcero-caseosa 
o TEP com infarto 
o Vasculite -> granulomatose de Wegner 
o Neoplasia 
o Sequestro pulmonar intralobar 
o Bolha ou cisto com nível de líquido 
o Empiema com nível líquido 
o Cisto hidático 
o Embolia séptica: várias lesões 
• TC de tórax 
o Parede espessa 
o Nível hidroaéreo 
o Parede interna irregular 
o Localização intraparenquimatosa 
o Vasos mantidos 
 
mesmo caso antes de pós tratamento 
 não tem líquido por ter tido episódio de 
vômica -> vomitou o líquido (=drenou) 
TRATAMENTO 
• CLÍNICO -> sempre o tratamento inicial 
o ATB de amplo espectro 
▪ Classicamente penicilina cristalina 
▪ Atualmente ceftriaxone e clindamicina 
o Fisioterapia respiratória 
▪ Drenagem postural 
 
o Broncoscopia 
▪ Tentativa de permear o brônquio de drenagem 
▪ Utilizada para obter material e fazer cultura para 
melhor adaptar a ATB 
• Tratamento cirúrgico 
o Indicações 
▪ Hemoptise volumosa: processo inflamatório 
infeciosos, gera grande necrose e atinge algum 
vaso 
▪ Persistência do quadro toxêmico -> não melhora o 
quadro com nenhum outro tratamento 
▪ Empiema pleural -> conteúdo purulento cai na 
pleura 
▪ Cronicidade: resíduo sintomático (>6 semanas) -> 
enquanto está em ATB melhora, mas não mantém 
depois e volta o quadro 
o Qualquer paciente em vigência de infecção é perigoso!!!!! 
o Cirurgia 
▪ Drenagem percutânea: primeira escolha -> menos 
agressiva por menor manipulação 
▪ Drenagem endoscópica: não muito feita por não 
ser tão simples 
▪ Ressecções segmentares -> segmentectomia 
▪ Lobectomia 
BRONQUIECTASIAS 
• Dilatações e distorções irreversíveis dos brônquios decorrente da 
destruição dos componentes elásticos e muscular de suas paredes 
• Ocorre devido a várias infecções -> fibrose -> área de arvore 
respiratória que não tem mucosa/muscular 
 
• Congênitas 
o Deficiência de imunoglobulinas 
o Fibrose cística 
• Adquiridas 
o Virais 
▪ Sarampo 
▪ Influenza 
▪ Adenoviroses 
▪ Pertussis 
▪ COVID-19 
o Pneumonias necrotizantes 
▪ Klebisiela 
▪ Estafilococos aureus 
▪ Micobactérias (Tbc) 
o Infecções fúngicas 
▪ Histoplasmose 
 
ET IOPATOGENIA 
• Infecção -> obstrução à drenagem de secreções -> estase com liberação 
de proteases neutrofilicas, elastase, IL8, envolvimento de linfócitos T, TNF 
 -> pressão inspiratória se redistribui e vias aéreas maiores dilatam-se -
> perpetuação do processo inflamatório -> reparação -> fibrose 
CLASSIF ICAÇÃO 
• Cilíndricas: brônquios dilatados uniformemente, terminando de forma 
abrupta 
• Cística/sacular: aumentam progressivamente até a periferia e terminam 
em fundo de saco 
• Varicosas: apresentam tamanho e forma irregulares com constrições em 
vários locais e dilatação terminal 
QUADRO CLÍNICO 
• Tosse 
• Expectoração crônica (vômica fracionada) 
• Hemoptise 
• Dispneia e chiado 
• Dor pleurítica 
• Estertores crepitantes 
• Chiado 
• Roncos 
• Pneumonias de repetição 
DIAGNÓSTICO RADIOLÓGICO 
• Rx de tórax 
o Inespecífico -> não é possível diagnosticar pelo rx 
o Opacidade irregulares difusas 
o Opacidades lineares 
o Vias aéreas dilatadas e espessadas 
o Perda de definição da trama brônquica 
o Atelectasia linear 
• TC de tórax 
o Fecha o diagnóstico 
o Dilatação da via aérea com diâmetro >1,5x o vaso adjacente 
o Falta de afilamento brônquico 
o Cistos no final dos brônquios 
o Espessamento das paredes brônquicas 
o Visualização de brônquio adjacente à pleura 
TRATAMENTO 
• Clínico 
o Mucolíticos 
o Hidratação 
o Fisioterapia respiratória 
o Antibióticoprofilaxia 
• Indicações cirúrgicas -> ressecções pulmonares (segmentectomia ou 
lobectomia) 
o Doença localizada -> pequeno 
o Infecções de repetição 
o Hemoptise recorrente 
TUBERCULOSE 
• Tratamento principalmente clínico -> Esquema 1 
• Indicação de cirurgia 
o Sequelas da doença 
o Nódulo pulmonar (dúvida quanto a presença de neoplasia) -> 
gera dúvida se é TB mesmo 
o Biopsia pulmonar nos infiltrados pulmonares sem diagnóstico 
o TB multirresistentes -> muito raro no Brasil 
SEQUELAS DA DOENÇA 
• Geralmente pacientes jovens (<40 anos), com TB pregressa 
• Quadro clínico -> semelhante aos das bronquiectasias 
o Tosse persistente 
o Hemoptise recorrentes (associadas ou não a presença de 
colonização das cavernas por fungos) -> predomínio em 
relação a secreção pulmonar (diferença clássica das 
bronquiectasias clássicas) 
▪ Lesão cavitada é sempre propícia a fungo 
• Diagnóstico radiológico 
o Rx de tórax 
▪ Retração do hemitórax envolvido 
▪ Desvio da traqueia e mediastino para o lado 
acometido 
▪ Cavernas, bonquiectasias apicais 
o TC de tórax 
▪ Mesmas características do Rx -> pulmão perde 
sua estrutura 
o Indicado cirurgia quando há bola fungica no exame de imagem 
 
Aglomerado de fungo -> se alimenta das secreções; não respeita a 
anatomia (chega no vaso e sangra) 
▪ Aspergilose pulmonar -> aspergillus 
▪ Populações mais atingidas: com algum déficit de 
imunidade (preso, morado de rua, muito baixa 
renda), médicos (alto contato), imunossuprimidos 
(HIV, doenças crônicas, neoplasias) 
▪ Já teve TB e começa a ter episódios de 
sangramento 
▪ Não precisa de diagnóstico histológico, basta a 
história + imagem 
▪ Diagnóstico pode ser feito pela dosagem de 
galactomanana (só tem no fungo) 
• Cirurgia 
o Presença de bola fungica 
o Indicações: doença restrita a um pulmão 
o Cuidados: risco de contaminação do pulmão bom, fisioterapia 
pré-operatória 
▪ Posição de Overholt -> paciente deitado para baixo, 
de bruços 
 
▪ Sonda de duplo lúmen -> tubo de intubação seletiva;ventilação de forma separada para não ter 
comunicação 
 
 
o Vigência de hemoptise -> embolização de artérias brônquicas 
 
NÓDULO INDETERMINADO 
• Não tem certeza se é TB 
• Pode ser o nome da primo infecção de TB (tuberculoma/nódulo de Gown) 
• Cirurgia para analisar o nódulo 
INF ILTRADO PULMONAR SUSPEITO 
• Biopsia cirúrgica -> faz todos os exames, mas ainda há grande suspeita 
de TB 
o BAAR negativo escarro -> não é bom parâmetro 
o Lavado broncoalveolar negativo -> se for feito em área de 
baixa concentração do bacilo, falha 
o Biopsia transbrônquica negativa -> biopsia feita às cegas; 
aparelho não vai até o final; não tem como saber se biopsiou a 
região afetada mesmo 
 
TUBERCULOSE MULTIRRESISTENTE 
• Geralmente associada a não adesão do paciente ao tratamento 
• Raro no Brasil 
• Conceito baseia-se na retirada cirúrgica do lobo acometido 
02/05/2023 
SIMPATECTOMIA TORÁCICA 
• Serve para tratar quem tem hiperidrose 
• Uma das cirurgias eletivas mais realizadas pelos torácicos 
ANATOMIA SNA 
 
• Parte desse sistema é responsável por estimular o suor 
• Cada costela está relacionada a um gânglio responsável pelo suor 
H IPERIDROSE 
• Doença CID R61 
• Caracterizada por sudorese excessiva e localizada 
• Característica genética 
• Geralmente relacionada a situações de stress (piora os sintomas) ou 
simplesmente relacionadas as atividades habituais do paciente 
• Disautonomia 
 
• Mulher ligeiramente mais acometida que homens 
• Maior em judeus e asiáticos 
• Predisposição familiar 
• Estima-se que 0,5-1% da população mundial seja portadora da doença 
CLASSIF ICAÇÃO 
• Há diferenças consideráveis 
o Secundárias não tem relação com fatores externos como 
stress, geralmente é generalizada e não localizada, tende a 
não ser tão intensa 
• Primária ou essencial 
o Forma genética 
• Secundária 
o Hipertireoidismo 
o Infecções 
o Obesidade 
 
DIAGNÓSTICO 
• Clínico 
• Paciente relata que não depende da temperatura, apesar de no calor 
piorar 
• Apresentações 
 
o Pode acontecer de forma isolada ou ser concomitante 
TRATAMENTOS 
• Tópico: desodorantes antitranspirantes, cremes e fórmulas 
o É um tratamento paliativo -> trata apenas o sintoma e não a 
doença 
o Normalmente quando o paciente procura o médico, ele já 
tentou essas opções 
• Medicamentoso: oxibutinina (Retemic) 
o Eficácia de 89% 
o Foi inventado incialmente para tratamento de bexiga 
neurogênica, mas observou-se que há diminuição de secreções 
corporais em geral -> ajustou a dose para os pacientes que 
tem hiperidrose e constatou que seria bem menor 
o Indicado apenas em pacientes que apresentam alto risco 
cirúrgico, não querem operar, tem contraindicações cirúrgica, 
hiperidrose generalizada e hiperidrose plantar 
o Vantagens: tratamento não invasivo 
o Desvantagens: uso contínuo e precisa ser tomado 3x/dia 
o É seguro para o uso, do ponto de vista clínico, por não 
apresentar quase nenhum efeito colateral -> diminui secções 
do corpo como um todo (lacrimejamento, saliva) 
• Toxina botulínica 
o Botox 
o Tratamento estético -> convenio não cobre 
o Vantagens: nenhuma constatada 
o Desvantagens: doloroso, alto custo, ação transitória (6-8m) 
• Cirurgia axilar 
o Tratamento local -> não está tratando a fonte 
o É apenas possível para quem tem hiperidrose axilar 
o Vantagens: cirurgia menos invasiva 
o Desvantagens: resultados muito variáveis, maior risco de 
infecção 
• Simpatectomia por videotoracoscopia (uniportal) 
o Tratamento definitivo 
o Só serve para tratar: crânio-facial, axilar e palmar 
o Eficácia 
▪ Mãos: >90% 
▪ Axilar: 70-90% 
▪ Crânio-facial: 40-60% -> não há apenas um 
gânglio responsável; é uma área muito alta para 
atingir na cirurgia; não pode operar muito acima 
por perigo de lesar o gânglio estrelado 
o Técnica cirurgia: paciente sentado -> uma incisão em ada lado 
da axila (~1,5cm) -> anestesista precisa parar de ventilar o 
paciente para que saia os ares dos pulmões e seja possível 
enxergar a caixa torácica -> precisa encontrar as costelas 
para achar o gânglio certo que será seccionado 
 
o Contraindicações 
▪ Presença de doença pulmonar apical mesmo que 
não ativas (TB) -> possibilidade de ter que 
converter 
• Infecção -> inflamação -> atinge pleura 
visceral -> aderências -> pulmão 
continua grudado então não murcha e 
impede que seja possível enxergar a 
caixa torácica 
▪ Cirurgia torácica prévia 
▪ Obesidade: IMC >30 
• Determina dificuldades técnicas 
• Maior risco de complicações 
• Risco altíssimo de compensatória 
o Riscos 
▪ Inerentes a qualquer procedimento cirúrgico 
▪ Fistulas 
▪ Infecção de ferida 
▪ Hemotórax 
▪ Pneumotórax: necessidade de dreno no tórax; ao 
término da cirurgia todos são submetidos a rx 
para garantir que não há nenhuma complicação 
o Complicações 
▪ Síndrome de Horner: lesão do gânglio estrelado 
(0,3-1%) -> só há risco de isso acontecer quando o 
paciente realiza a cirurgia para crânio-facial 
 
▪ Nevralgias temporárias 
▪ Pneumotórax 
▪ Hemotórax 
▪ Quilotórax 
▪ Perfuração de subclávia 
o Efeitos colaterais 
▪ Hiperidrose compensatória (60-90%) 
• Geralmente ocorre no abdome, costas 
e coxas 
• Tal suor é leve ou moderado e bem 
tolerado em cerca de 70% dos casos 
• Pode ser abundante em 30% dos 
operados 
• Especialmente durante o exercício 
físico, em ambientes muito quentes 
e/ou estressantes 
 
▪ Sudorese gustatória (30%) -> síndrome de Frey 
• Sudorese, calor e hiperemia na face, 
principalmente nas regiões paratídeas 
e malares, durante o processo de 
mastigação 
• Mais relacionada a ressecções mais 
altas 
▪ Arrepios 
▪ Diminuição da FC (10%) 
DOENÇAS DA PAREDE TORÁCICA 
• Maior concentração de musculo está no tórax 
DEFORMIDADES DA PAREDE TORÁCICA 
PECTUS 
• Carinatum 
o Proeminência do esterno 
o Principalmente na porção média e inferior, acompanhada de 
depressão distal bilateral 
o Percebido pelos pais, entre 5-8 anos 
o Progressivo com crescimento 
o Alteração estética -> tratamento puramente estético 
 
• Excavatum 
o Depressão do esterno e das cartilagens costais inferiores 
(normalmente abaixo da 2ª e 3ª cartilagem 
o Geralmente é percebido ao nascimento 
o Alteração estética 
 
• Diagnóstico -> CLÍNICO 
o Radiológico: TC 
 Excavatum 
 
Carinatum 
▪ Índice de Haller -> 3,25=cirúrgica 
 
o Ecocardiograma: associado a outras mal formações (2%) 
• Tratamento 
o Não cirúrgico 
▪ Órteses 
 
o Cirúrgico 
▪ Pectus Excavatum -> plástica: silicone, 
preenchimento 
 
▪ Técnica de Ravitch 
 
▪ Técnica de Nuss 
 
SÍNDROME DE POLAND 
• Alteração congênita rara 
• Ausência ou hipoplasia da mama ou mamilo 
• Hipoplasia do tecido subcutâneo 
• Ausência da parte costoesternal do musculo peritoneal 
• Braquissindactilia ipsilateral 
• Ausência do musculo peitoral menor 
• Ausência das cartilagens costais ou costelas 2, 3 e 4 ou 3, 4 e 5 
 
TUMORES 
• Raros; divididos em 2 grupos: ósseos e de partes moles 
• Separados em: primários, metastáticos e invasão direta (tu pulmão) 
• Qualquer faixa etária, sem predominância por sexo 
• Queixa de massa na parede torácica, podendo ou não associar dor local 
• Exame físico: fixo ou móvel, localização, consistência, presença ou não de 
sinais flogísticos 
• Diagnóstico 
o Radiografia simples de tórax 
 
o TC de tórax 
 
o RNM para tu próximos a transição cérvico-torácica 
o Cintilografia óssea 
o Biopsia 
▪ Incisionais: tu >5cm 
▪ Excisionais: tu <5cm 
• Cirurgia -> toracectomia 
o Ressecção ampla da parede torácica (em bloco) 
o Um arco costal acima e um abaixo da lesão; associada a 
ressecção de músculos, subcutâneo e pele 
o Margens de no mínimo 4cm nas costelas 
• Reconstrução 
o Sempre que possível, deve ser primária 
o Grandes lesões anteriores, quando resseca >3 arcos costais, 
necessitam de colocação de material sintético -> telas 
(prolone, marlex), suturas no arcabouço ósseo remanescente,