ATESTADO DE SANIDADE BUCAL - Copia

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ATESTADO DE SANIDADE BUCAL 
Paciente: ______________________________________ 
Endereço: ______________Bairro _________Tel: ______ 
Atesto a pedido do(a) interessado(a), para fins de ________, que o Sr(a) ________, portador(a) da 
CI nº, foi atendido(a) e examinado(a), de forma ________________ gozando de boa saúde bucal. 
Cidade – Estado – Data 
Assinatura do CD 
Nome Completo do CD 
Profissão + número do CRO 
Recebi o original em __________, e fui orientado que este atestado não exclui eventuais 
necessidades de tratamentos não detectados em função do tipo de exame realizado. 
Cidade, data 
Assinatura do paciente 
 
Endereço oficial completo 
Telefone