Fisioterapia em Traumatoortopedia - Tema 1 - Traumas

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DESCRIÇÃO
A epidemiologia dos traumas aplicada na reabilitação de fraturas e amputações.
PROPÓSITO
Compreender os mecanismos do trauma e suas consequências é importante para a sua formação, pois
facilitará o manejo clínico de vítimas.
OBJETIVOS
MÓDULO 1
Identificar as principais causas dos traumas e seus impactos sociais
MÓDULO 2
Reconhecer as propriedades biomecânicas das fraturas, classificações, fases de cicatrização e processo
de reabilitação
MÓDULO 3
Compreender as causas e níveis das amputações e suas repercussões clínicas
INTRODUÇÃO
Os traumas são responsáveis por diversas lesões e internações hospitalares. Entre os indivíduos mais
jovens, a principal causa de traumas são os acidentes de trânsito. Já em idosos, a causa mais frequente
é a queda. Como consequência dos traumas ortopédicos, podemos destacar as fraturas e as
amputações que serão detalhadas neste conteúdo.
Para compreender as fraturas, faremos uma breve revisão da estrutura e biomecânica óssea.
Posteriormente, falaremos sobre classificações das fraturas, fases de cicatrização, tratamentos e
complicações, assim como sobre a atuação da fisioterapia na reabilitação de pacientes. Por fim,
abordaremos as amputações de membros superiores e inferiores, com atenção aos níveis de
amputação, ao processo de reabilitação e ao uso de próteses.
MÓDULO 1
 Identificar as principais causas dos traumas e seus impactos sociais.
CAUSAS DE TRAUMAS E MECANISMOS DE
LESÃO
O trauma pode ser definido como uma lesão causada por violência exterior sobre a superfície corporal, e
tem como característica a alteração da estrutura corporal ou o desequilíbrio fisiológico do organismo. É
resultante do impacto ocasionado durante a troca de energia entre os tecidos e o meio.
 ATENÇÃO
Por definição, é um evento nocivo à saúde; e os traumatismos podem levar a morbidades que comprometem
as funções do indivíduo em suas rotinas diárias, assim como sua participação social e econômica.
Os pacientes cujos ferimentos são graves, mas não imediatamente fatais, podem ser tratados em
centros de trauma especializados, ou seja, hospitais que têm equipes e protocolos preparados para
fornecer atendimento emergencial.
As feridas sofridas podem ser categorizadas como contundentes ou penetrantes.
A lesão por contusão é caracterizada por um impacto forte (golpe, chute, impacto de um objeto,
queda, colisão com veículo motorizado e explosão).

Já a lesão penetrante ocorre quando há a ruptura da pele por um objeto (corte por faca ou vidro
quebrado) ou arma de fogo (projétil ou estilhaço de uma explosão).
 VOCÊ SABIA
A estimativa é que a cada ano cerca de 60 milhões de pessoas em todo o mundo sofram algum tipo de
traumatismo. Uma em cada seis internações hospitalares ocorre por razão de traumatismo. O trauma possui
um grande destaque nas estatísticas de diagnósticos e é um grave problema de saúde pública. Esse fato
pode ser explicado em parte pelas consequências do estilo de vida moderno, considerando que o
traumatismo ocupa o primeiro lugar como etiologia de morbimortalidade na população de 0 a 39 anos de
idade.
ACIDENTES DE TRÂNSITO
Os acidentes de trânsito resultam na morte de aproximadamente 1,35 milhão de pessoas em todo o
mundo a cada ano, e deixam entre 20 e 50 milhões de pessoas com lesões não fatais. Mais da metade
de todas as mortes e lesões causadas pelo trânsito são de usuários vulneráveis, como pedestres,
ciclistas, motociclistas e seus passageiros.
Os jovens são particularmente vulneráveis nas estradas, e as lesões causadas pelo trânsito são a
principal causa de morte de pessoas de 5 a 29 anos. Estatisticamente, os indivíduos do sexo masculino
com menos de 25 anos têm maior probabilidade de se envolver em acidentes de trânsito do que
mulheres. Cerca de 73% de todas as mortes no trânsito ocorrem entre jovens do sexo masculino nessa
idade (CARVALHO, 2016).
Os países em desenvolvimento registram taxas mais altas de acidentes de trânsito, de maneira que 93%
das mortes do planeta são registradas em países de baixa e média renda. Em 2016, segundo a
Organização Mundial da Saúde (OMS), os países de baixa e média renda tiveram as maiores taxas de
mortalidade no trânsito (27,5 mortes por 100.000 habitantes), quando comparados com os países de alta
renda (19,2 mortes por 100.000 habitantes).
A região africana teve a maior taxa de mortalidade por tráfego rodoviário (26,6 mortes por 100.000
habitantes).

Enquanto a região europeia teve a menor taxa (9,3 mortes por 100.000 habitantes) (WHO, 2016).
Em 2013, de acordo com o Ministério da Saúde, os acidentes de transporte terrestre no Brasil causaram
o óbito de 43 mil pessoas e aproximadamente 170 mil internações financiadas pelo Sistema Único de
Saúde (SUS), sendo considerados uma das principais causas de morte no país. Como possível
explicação para isso, destaca-se a expansão da frota de veículos automotores, mais especificamente as
vendas de motocicletas, que tiveram crescimento nos últimos quinze anos.
Devido a suas características essenciais, a motocicleta apresenta baixa proteção aos seus passageiros
em caso de colisão e queda. Recentemente, os motociclistas (em sua maioria pessoas mais jovens) se
tornaram o principal grupo de vítimas fatais de acidentes de trânsito. Em 2013, eles corresponderam a
quase 30% das mortes, seguidos pelos viajantes de automóveis, com 24% das ocorrências. Além disso,
cerca de 20% das mortes são referentes a acidentes envolvendo pedestres (atropelamentos)
(CARVALHO, 2016).
ACIDENTES DE TRABALHO
As lesões traumáticas relacionadas ao local de trabalho são responsáveis por um predomínio
significativo de lesões, que afetam principalmente a população jovem. Essas lesões são potenciais
causas de invalidez e morte, e geram graves perdas socioeconômicas a família das vítimas.
A maioria dos pacientes que sofreram acidentes de trabalho necessitou de internação, devido à queda
de grande altura (por exemplo, na construção civil) ou por ser atingida por objetos pesados (por
exemplo, em fábricas).
QUEDAS EM IDOSOS
Entre os idosos, a queda é o tipo de lesão mais frequente. Das lesões consequentes das quedas, as
fraturas são as mais comuns, e o local do acidente geralmente é a própria residência do idoso, onde ele
realiza as atividades cotidianas.
Os fatores de risco para as quedas em idosos são as alterações estruturais e funcionais, assim como
as doenças sistêmicas (baixo índice de massa corporal, baixa acuidade visual, dificuldade na
deambulação e uso de medicamentos que alteram o equilíbrio).
TRAUMAS EM CRIANÇAS
A maioria das lesões traumáticas em crianças são fraturas simples causadas por traumas de baixa
velocidade, como quedas. Cada faixa etária tem sua lesão típica:
A maioria dos recém-nascidos e bebês (até 2 anos de idade) sofre fratura ocasionada por outra pessoa
(agressões).

Crianças com mais de 2 anos geralmente começam a andar, correr e praticar várias atividades, e
comumente sofrem fraturas de antebraço.

Já as fraturas claviculares são comuns na infância e na idade pré-escolar.
TRAUMAS NO ESPORTE
As lesões traumáticas ocorrem com muita frequência nos esportes de contato físico. Os traumatismos
sofridos nesses esportes podem ter consequências como hematomas, lesões musculares, concussões e
fraturas. Em geral, o mecanismo de lesão ocorre nas seguintes situações:
Colisão de grande impacto com outros atletas (rugby, futebol e basquete).
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Contato com objetos relacionado ao esporte (ciclismo e skate).
Quedas e pancadas diretas (judô, caratê e boxe).
TRAUMA ORTOPÉDICO
A traumatologia é a área da Medicina que estuda e trata o conjunto de perturbações do organismo
provocadas por agentes contundentes. O traumatismo pode ser classificado como direto ou indireto.
O trauma é direto quando algum segmento corporal colide diretamente contra um agente contundente.
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
Já o trauma indireto ocorre quando a lesão é produzida sem contato físicocom o objeto externo (por
exemplo: entorse de tornozelo ao pousar de um salto).
 ATENÇÃO
O trauma ortopédico é de extrema relevância para a Fisioterapia, pois quando ele acontece os pacientes
frequentemente têm dor e incapacidade significativa por muito tempo.
Lesão
ortopédica
Definição
Contusão Lesão traumática da pele, porém sem ruptura tecidual.
Entorse
Lesão traumática dos tecidos moles de uma articulação, causada por
estresse agudo ou força de torção extrema.
Luxação
Lesão traumática articular, causada quando ocorre deslocamento anormal
entre os ossos que compõem a articulação, com perda parcial ou total do
contato.
Fratura
Lesão traumática óssea, causada quando ocorre uma ruptura parcial ou
completa da porção cortical do osso, com perda na continuidade óssea.
Amputação Lesão traumática tecidual com consequente perda de um membro.
 Quadro: Classificação das lesões ortopédicas
Elaborado por Leonardo Shigaki
Os traumas ortopédicos podem ser classificados como lesões causadas por impacto de baixa ou alta
energia, como vistos a seguir:
BAIXA ENERGIA
Acidentes domésticos
Queda da própria altura
Entorses
Contusões
ALTA ENERGIA
Atropelamentos
Acidentes de trânsito
Quedas de grandes alturas
O conteúdo a seguir terá ênfase no trauma ortopédico. De forma genérica, as lesões ortopédicas
traumáticas podem gerar contusões, entorses, luxações, fraturas e, em casos mais extremos,
amputações.
PARA FACILITAR O ENTENDIMENTO DAS SEÇÕES A
SEGUIR SOBRE AS FRATURAS E SUAS
COMPLICAÇÕES, APRESENTAREMOS UMA BREVE
REVISÃO DO TECIDO ÓSSEO.
TECIDO ÓSSEO
O osso é o principal componente do esqueleto e possui características que lhe permitem desempenhar
funções como proteger órgãos internos (por exemplo, os órgãos contidos na caixa torácica, na caixa
craniana e no canal medular), proporcionar suporte aos músculos e servir como um sistema de
alavancas. Dessa maneira, a contração muscular resulta em movimento.
CARACTERÍSTICAS DO OSSO:

O osso é uma das estruturas mais rígidas do corpo humano (apenas a dentina e o esmalte dos dentes
são mais rígidos).
É um dos tecidos mais dinâmicos e metabolicamente ativos do corpo e permanece assim ao longo
de toda a vida.


O osso é ricamente vascularizado e tem uma excelente capacidade de autorreparação e de alterar
suas propriedades em resposta a mudanças na demanda mecânica.
COMPOSIÇÃO E ESTRUTURA DO OSSO
O osso é um tecido conjuntivo especializado, cuja composição sólida se adapta a suas funções de
sustentação e proteção. Assim como outros tecidos conjuntivos, o osso é formado por células, uma
matriz extracelular orgânica de fibras e uma substância fundamental produzida também por células.
 ATENÇÃO
A característica diferencial do osso é a sua alta concentração de material inorgânico em forma de sais
minerais, que se combina intimamente com a matriz orgânica. O componente inorgânico do osso permite a
rigidez do tecido, enquanto o componente orgânico proporciona ao osso ter flexibilidade e elasticidade.
No corpo humano normal, o componente inorgânico do osso é constituído principalmente por cálcio e
fosfato (funcionando como depósito desses minerais no corpo). Eles representam 60-70% do peso seco
do osso; a água constitui 5-8%; e a matriz orgânica forma o resto do tecido.
A nível macroscópico, o osso pode ser dividido em dois tipos: osso cortical, e osso trabecular.
O cortical forma a parte mais externa do osso, sendo de composição densa e rígida.

O trabecular fica na parte mais interna em relação ao osso cortical, com uma estrutura de malha
frouxa, composta por lâminas finas.
No nível do tecidual, as atividades coordenadas de formação e reabsorção óssea fornecem
mecanismos para a sua modelagem.
A formação do novo osso durante o crescimento, desenvolvimento e remodelação é o processo
coordenado pelo qual o osso antigo é removido primeiramente.

Em seguida, ele é substituído durante a manutenção do esqueleto, para responder rapidamente ao
corpo em caso de necessidades homeostáticas imediatas de cálcio, fosfato e ácido-base.
AS CÉLULAS QUE COMPÕEM O TECIDO ÓSSEO SÃO
CONHECIDAS COMO OSTEÓCITOS, OSTEOBLASTOS
E OSTEOCLASTOS. O QUADRO A SEGUIR RESUME A
FUNÇÃO DE CADA CÉLULA.
Célula Função
Osteócito
Estão localizados em cavidades ou lacunas no interior da matriz óssea.
Secretam substâncias necessárias para manutenção óssea.
Osteoblasto
São responsáveis pela produção (síntese) da parte orgânica da matriz óssea.
São capazes de armazenar fosfato de cálcio, participando da mineralização
óssea.
Osteoclasto
São células gigantes, multinucleadas e móveis. Têm a capacidade de
reabsorver o tecido ósseo, realizando os processos de remodelação dos ossos.
 Quadro: Tipos de células ósseas e suas funções
Elaborado por Leonardo Shigaki
PROPRIEDADES BIOMECÂNICAS
O esqueleto humano adulto é composto por 206 ossos. Eles precisam ser rígidos o suficiente para
suportar as cargas às quais são comumente submetidos, sem deformar ou quebrar. A resistência óssea
é uma função de sua rigidez e depende de vários fatores, incluindo tamanho, forma e composição do
material.
O conceito de adaptação funcional do esqueleto, consolidado na lei de Wolff, foi desenvolvido a partir da
hipótese do mecanostato, com base em observações que constataram que os ossos de vertebrados que
suportam carga sofrem relativamente poucas fraturas espontâneas, em oposição às fraturas
traumáticas.
 RESUMINDO
Isso indica que os ossos adaptam sua força para serem capazes de suportar picos de cargas mecânicas
típicas sem fraturar, tendo uma margem de segurança suficientemente grande para aguentar pesos que são
ocasionalmente acima do normal.
O osso, ao receber carga, responde de formas locais ou assimétricas. De maneira específica, o princípio
do modelo de mecanostato também implica em detectar a carga normal, acima ou abaixo,
desencadeando uma resposta para modelar ou remodelar o osso.
Além disso, também existe o conceito de que as células ósseas respondem à magnitude da tensão
experimentada por um osso. Os fatores relacionados à tensão também são importantes, incluindo a
direção da deformação, a taxa de variação da deformação, a duração do carregamento, o número de
carregamentos, os ciclos, a frequência, a repetição e o descanso entre os ciclos.
Quando uma força crescente é aplicada a um osso, ocorrem deformações ou até mesmo falhas, levando
a deslocamentos em toda a estrutura:
O comportamento de carga-deformação é caracterizado inicialmente por um aumento linear da carga,
conhecido como região elástica.

Ao final dessa etapa e próximo da carga máxima (final), o osso tem uma característica não linear,
chegando ao ponto de falha em que ele se fratura e não pode mais suportar a carga, conhecido como
região plástica.
 ATENÇÃO
Para determinar se um osso irá falhar quando sobrecarregado, é necessário considerar as cargas ou forças
aplicadas a ele, a força estrutural e a resistência à fratura do próprio osso. Particularmente, se as cargas
aplicadas excederem a resistência estrutural do osso, a fratura ocorrerá.
EPIDEMIOLOGIA DOS TRAUMAS
O especialista Leonardo Shigaki destaca as principais causas dos traumas em determinadas
populações, e suas repercussões clínicas nos indivíduos:
VERIFICANDO O APRENDIZADO
MÓDULO 2
 Reconhecer as propriedades biomecânicas das fraturas, classificações, fases de cicatrização
e processo de reabilitação
FRATURAS
A fratura óssea se dá quando há uma ruptura parcial ou total de um osso. Na fratura, ocorre a perda de
continuidade do osso cortical, e quando ela acontece de forma completa, é criado um ponto de
mobilidade onde não deveria existir, levando à instabilidade mecânica do osso.
 ATENÇÃO
Uma fratura é acompanhada por vários graus de lesões dos tecidos moles circundantes, incluindo a
vascularização, e na maioria dos casos resulta em comprometimento do sistema locomotor. Outros fatores
como menor densidade óssea e osteoporose aumentam a incidência de fraturas.
Uma fraturaocorre quando a força exercida contra um osso é maior do que ele pode suportar. Isso abala
a estrutura e a resistência dele. Como consequência, é comum observar dor, perda de função,
sangramento e lesões ao redor do local da fratura. Muitas são as variáveis que acompanham a fratura,
algumas delas determinadas pelo mecanismo e energia do trauma, outras pelo perfil do paciente e
qualidade óssea.
Parece claro que a epidemiologia das fraturas está mudando, e com isso estão mudando também as
características das fraturas (localização e causas) e dos indivíduos acometidos. Nas décadas de 1970 e
1980, o tratamento era direcionado para jovens com fraturas oriundas de acidentes com múltiplas
vítimas; e em vários países, centros especializados em trauma foram criados para tratar esses
pacientes.
NESSES CENTROS ESPECIALIZADOS, A MAIOR
CONCENTRAÇÃO ERA DE TRATAMENTO DE
FRATURAS DE ALTA ENERGIA EM PESSOAS COM
FERIMENTOS GRAVES.
No entanto, há mudanças significativas na epidemiologia das fraturas nas últimas décadas, com o
aumento de casos de traumas de baixa energia, como quedas de pessoas idosas. A população está
envelhecendo rapidamente, e parece provável que a incidência de fraturas osteopênicas ou
osteoporóticas aumente. Tudo indica que haverá um aumento significativo desses traumas por quedas
nos próximos 20-30 anos.
 Os quatro estágios da osteoporose
Em termos epidemiológicos, as fraturas são o resultado de uma combinação de circunstâncias ou
características individuais. Sendo assim, características do paciente influenciam na ocorrência de
uma fratura, mas elas podem ser amplamente divididas em duas categorias:
Os fatores relacionados ao trauma incluem as variáveis que aumentam a tendência de um paciente
sofrer uma queda.
Outros fatores são relacionados aos ossos, incluindo a arquitetura do esqueleto, densidade mineral
óssea e o tamanho do osso.
Atualmente, medir a densidade mineral óssea é a melhor maneira de controlar a resistência à fratura do
osso. O declínio da densidade mineral óssea relacionado à idade afeta homens e mulheres, e muitos
fatores influenciam nessa queda, como idade, menopausa prematura, hipogonadismo, baixo peso
corporal, origem étnica, uso de drogas, tabagismo, ingestão de cafeína, abuso de álcool, entre outras
condições crônicas de saúde.
CLASSIFICAÇÃO DAS FRATURAS
As fraturas ósseas podem ser classificadas com base em diversas características, como forma ou
padrão dos fragmentos fraturados. As fraturas podem ser transversais, longitudinais, oblíquas, espirais e
cominutivas. Outros tipos são: fratura por compressão ou esmagamento, fratura por arma de fogo,
fratura em galho verde e fratura por avulsão.
 Tipos de fraturas
O quadro a seguir apresenta de forma detalhada os tipos de fratura:
Tipo de fratura Definição
Transversal
Perpendicular ao longo do eixo de um osso (linha reta através do osso,
como um corte transversal).
Longitudinal Acompanha a direção longitudinal do osso.
Oblíqua Ocorre quando a fratura é diagonal ao longo do osso.
Espiral Resulta de um mecanismo rotatório (forma em espiral ao redor do osso).
Cominutiva
Tem mais de 2 fragmentos ósseos. As fraturas cominutivas incluem
fraturas segmentares (2 fraturas separadas em um osso).
Compressão
Os fragmentos ósseos são inseridos uns nos outros, encurtando o osso
(mais comum no corpo vertebral).
Fratura em galho São rachaduras em apenas um lado do córtex. São fraturas infantis.
verde
Fratura por
avulsão
São causadas por um tendão ou ligamento desalojando um fragmento
ósseo.
 Quadro: Classificação dos tipos de fraturas
Elaborado por Leonardo Shigaki
Baseando-se na etiologia, as fraturas podem ser classificadas em três tipos:
TRAUMÁTICA
Causada por algum tipo de acidente, queda ou outro tipo de força, por exemplo. Uma fratura traumática
pode ocorrer devido a um acidente com veículo motorizado ou quando uma pessoa é atingida por um
objeto pesado.
POR FADIGA
Fratura secundária a pequenos e repetidos traumatismos. É caracterizada pelas descontinuidades na
microestrutura do osso cortical. Nas fraturas por fadiga, há três estágios característicos: início,
crescimento e fratura final.
PATOLÓGICA
Fratura não traumática provocada por patologia óssea pré-existente, como osteoporose, metástases
tumorais e infecções. Ela ocorre durante atividades que normalmente não causariam uma fratura.
Há também as fraturas fechadas e expostas. Na fratura fechada, a pele sobrejacente se mantém intacta,
enquanto na fratura exposta a pele sobrejacente é rompida e o osso quebrado entra em comunicação
com o ambiente externo por meio de uma violação traumática do tecido mole e da pele.
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As fraturas expostas ocorrem secundariamente ao trauma, mais comumente oriundas de lesões de alta
energia, mas também podem ser provenientes de traumas de baixa velocidade.
 RECOMENDAÇÃO
Quando as pontas afiadas dos fragmentos de uma fratura perfuram a pele e o tecido mole, a ferida deve ser
examinada minuciosamente e caracterizada de acordo com o sistema de classificação de Gustilo-Anderson
para fraturas expostas, pois isso ditará o tratamento inicial.
O quadro a seguir apresenta a classificação de Gustilo-Anderson:
Classificação de
Gustilo-Anderson
Definição
Tipo I
São lesões de baixa energia, com feridas menores que 1cm e danos
mínimos aos tecidos moles.
Tipo II
São lesões de baixa a moderada energia, com feridas maiores que
1cm e menores que 10cm, com lesão moderada de tecidos moles e
músculos.
Tipo III São lesões de alta velocidade, com feridas maiores que 10cm.
Tipo III A
São lesões que apresentam danos graves por esmagamento dos
tecidos moles.
Tipo III B São lesões que têm uma perda significativa da cobertura do tecido.
Tipo III C
São lesões que têm uma perda significativa de tecido, com uma
lesão vascular associada.
 Quadro: Classificação de Gustilo / Anderson para fraturas expostas
Elaborado por Leonardo Shigaki
BIOMECÂNICA DAS FRATURAS
Para conhecer a biomecânica do osso, assim como a biomecânica da fratura óssea, é necessário
compreender suas propriedades e como funciona a carga. Dessa maneira, simplificaremos o
entendimento dos padrões de lesão mais complexos observados nas fraturas.
O osso pode ser considerado um material bifásico que possui resistência e elasticidade. Essas
características são essenciais para que ele desempenhe suas funções de sustentação e proteção do
corpo.
 RELEMBRANDO
O componente inorgânico do osso torna o tecido duro e rígido. Enquanto o componente orgânico dá ao osso
sua flexibilidade e resiliência (capacidade do objeto de retornar à sua forma original, depois de sofrer uma
deformação).
A COMPOSIÇÃO DO OSSO DIFERE DE ACORDO COM
LOCALIZAÇÃO, IDADE, HISTÓRICO ALIMENTAR E
PRESENÇA DE DOENÇA.
Ao receber uma carga, o osso apresenta a fase elástica e a fase plástica. A elasticidade da estrutura é
a capacidade de retornar à forma original após a retirada da carga. No osso, conforme a carga é
aplicada, ocorre uma deformação, mas ela não é permanente: a estrutura recupera sua forma original
quando a força deixa de ser aplicada.
Por outro lado, se a carga aplicada ao osso aumenta, as fibras mais externas da estrutura começam a
ceder. Isso sinaliza o limite elástico: se a carga ultrapassa esse limite, a estrutura apresenta
comportamento plástico. A estrutura não retornará mais às suas dimensões originais quando a carga for
liberada, portanto alguma deformação residual será permanente. Se a carga for aumentada
progressivamente, a estrutura irá falhar em algum ponto (o osso irá fraturar). Esse ponto é indicado pelo
ponto final de falha.
As propriedades mecânicas diferem nos dois tipos de osso:
O osso cortical é mais rígido do que o osso esponjoso suportando pressão, porém suporta menos
tensão antes da falha.

O osso esponjoso pode sustentar mais deformações antes de ceder, comparado com o osso cortical,
que cede e fratura com pouca deformação. Devido à sua estruturaporosa, o osso esponjoso possui
grande capacidade de armazenamento de energia.
COMPORTAMENTO ÓSSEO AO RECEBER VÁRIAS
CARGAS
Forças e cargas podem ser aplicadas a uma estrutura em várias direções, produzindo tensão,
compressão, flexão, cisalhamento, torção e cargas combinadas. O osso está sujeito a todos esses
modos de aplicação de carga.
AS DESCRIÇÕES DESSAS APLICAÇÕES A SEGUIR
SERÃO ACOMPANHADAS DE EXEMPLOS
RELACIONADOS AOS CASOS CLÍNICOS.
TENSÃO
A tensão de tração pode ser definida como uma força dirigida para longe da superfície da estrutura.
A tensão máxima de tração ocorre em um plano perpendicular à carga aplicada. Quando recebe carga
de tração, a estrutura se alonga e se estreita.
Clinicamente, as fraturas produzidas por carga de tração são encontradas em ossos com uma grande
proporção de osso esponjoso, e a fratura por tração do calcâneo é causada pela contração intensa do
músculo tríceps sural, produzindo cargas de tração altas no osso.
COMPRESSÃO
A força compressiva pode ser definida como força direcionada para a superfície da estrutura. A força
compressiva máxima ocorre em um plano perpendicular à carga aplicada. Na carga compressiva, a
estrutura se encurta e se alarga.
Clinicamente, as fraturas por compressão são encontradas nas vértebras, que são submetidas a altas
cargas compressivas. Essas fraturas são mais observadas em idosos com tecido ósseo osteoporótico.
CISALHAMENTO
O cisalhamento ocorre quando uma carga é aplicada paralelamente à superfície da estrutura. Uma
estrutura sujeita a uma carga de cisalhamento deforma-se internamente de forma angular, e ângulos
retos em uma superfície plana dentro da estrutura tornam-se obtusos ou agudos. Sempre que uma
estrutura é submetida a cargas de tração ou compressão, é produzida uma força de cisalhamento.
Clinicamente, as fraturas por cisalhamento são mais encontradas no osso esponjoso. A força de
cisalhamento é maior quando o ângulo da força aplicada é igual a 45° (metade do estresse normal
máximo). Um exemplo de cisalhamento é a fratura de colo de fêmur.
CURVAMENTO
Na força de curvamento, as cargas são aplicadas a uma estrutura de maneira que ela dobre em torno
de um eixo. Quando um osso é submetido a essa força, ele está sujeito a uma combinação de tensão e
compressão. As tensões e deformações de tração atuam em um lado da linha neutra, e as tensões e
deformações compressivas atuam no outro lado.
A figura a seguir exemplifica a distribuição da carga em um objeto que recebe força de curvamento.
Clinicamente, as fraturas produzidas por força de curvamento são comumente observadas, sobretudo
nos ossos longos. A fratura do “topo da bota”, sofrida pelos esquiadores, é uma fratura de curvamento
de três pontos típica. Nesse tipo de fratura, uma força de curvamento atua na tíbia proximal quando o
esquiador cai para frente por cima da bota de esqui. Uma força igual, produzida pelo pé e pelo esqui
fixos, atua na tíbia distal. Quando a tíbia proximal se dobra para frente, forças de tração e tensões atuam
no lado posterior do osso e as forças compressivas atuam na face anterior. A tíbia e a fíbula fraturam na
parte superior da bota.
COMO O OSSO ADULTO É MAIS FRACO EM TENSÃO
DO QUE EM COMPRESSÃO, A FALHA COMEÇA NO
LADO SUJEITO À TENSÃO.
TORÇÃO
Na torção, uma carga é aplicada a uma estrutura, de maneira que ela gire em torno de um eixo e um
torque seja produzido dentro da estrutura. Quando uma estrutura é sobrecarregada em torção, as
tensões de cisalhamento são distribuídas por toda ela.
O padrão de fratura para osso com carga em torção sugere que o osso falha primeiro no cisalhamento,
com a formação de uma fissura inicial paralela ao eixo neutro do osso. Uma segunda fissura geralmente
se forma ao longo do plano de tensão máxima de tração. Esse padrão pode ser visto na fratura torcional
de um fêmur.
CARGA COMBINADA
Embora cada modo de carga tenha sido considerado separadamente, raramente ela acontece de
maneira única. A aplicação de carga nos ossos é complexa, pois eles são constantemente submetidos a
múltiplas cargas indeterminadas e sua estrutura geométrica é irregular.
É IMPORTANTE RESSALTAR QUE DURANTE AS
ATIVIDADES COTIDIANAS OS OSSOS RECEBEM UMA
COMBINAÇÃO DE VÁRIOS TIPOS DE CARGA.
DEFEITOS DE SEÇÃO ABERTA NO OSSO
Quando um osso se quebra, ele libera sua energia potencial armazenada.
As fraturas que ocorrem com baixas taxas de carga têm menos energia, e por isso podem dissipá-la
por meio de uma única fenda, enquanto o osso remanescente e o tecido mole circundante permanecem
intactos.

Entretanto, as fraturas de altas taxas de carga têm significativamente mais energia armazenada.
 ATENÇÃO
Se o ponto final de falha de ruptura for atingido, resultando em fratura, a energia liberada pode causar
cominuição, fragmentação e danos consideráveis aos tecidos moles.
Um orifício através do córtex pode ter efeitos negativos no osso. Esse tipo de defeito pode surgir quando
um pequeno pedaço de osso é removido (imagine um orifício que permanece depois que um parafuso é
inserido e removido), o defeito localizado na rachadura concentra a carga ao redor do orifício, e isso
evita a distribuição igual da carga, enfraquecendo o osso em geral.
EM COMPARAÇÃO COM O OSSO INTACTO, O OSSO
COM ORIFÍCIO EVIDENTEMENTE APRESENTA
MENOR RESISTÊNCIA FINAL, TENSÃO E
CAPACIDADE DE ARMAZENAR ENERGIA.
CONSOLIDAÇÃO ÓSSEA/PROCESSO DE
CONSOLIDAÇÃO
A cicatrização da fratura é um processo fisiológico complexo, que envolve uma série de eventos
biológicos bem-orquestrados. É essencial entender como as fraturas normalmente cicatrizam e quais
fatores interferem na consolidação delas.
Quando o osso começa a cicatrizar após a fratura, os vasos sanguíneos e o tecido conjuntivo do
periósteo migram para a região dela, formando uma área de tecido fibroso denso, ou calo (tecido ósseo
em formação), em torno do local da fratura, estabilizando essa área.

O calo expande significativamente a área do osso, aumentando assim a sua força e a rigidez na flexão e
torção durante o período de cicatrização.

Conforme a fratura cicatriza e o osso gradualmente recupera sua força normal, progressivamente o calo
é reabsorvido e o osso retorna ao seu tamanho e forma normais da maneira possível.
MECANISMOS DE REPARO PRIMÁRIO E
SECUNDÁRIO
A cicatrização pode ser primária ou secundária, com base nas diferenças no movimento local entre os
fragmentos da fratura. A consolidação primária necessita da presença de fixação rígida. Enquanto a
consolidação secundária irá ocorrer na ausência dessa estabilidade.
A cicatrização primária da fratura é um processo de cicatrização mais rápido do que a cicatrização
secundária. O processo envolve uma tentativa direta do córtex de restabelecer a continuidade entre os
fragmentos da fratura. Esse método de cicatrização ocorre apenas quando há estabilidade do
alinhamento e diminuição do movimento entre os fragmentos da fratura. Essa forma de consolidação
envolve formação óssea intramembranosa e remodelação cortical direta, sem qualquer formação de
tecido externo (calo).
O processo de cicatrização secundária envolve uma resposta do periósteo e dos tecidos moles
circundantes no local da fratura. A resposta do periósteo é uma reação fundamental à lesão óssea. Ele é
intensificado pelo movimento limitado do fragmento e inibido pela fixação rígida. As células
mesenquimais e as células osteoprogenitoras contribuem para o processo de reparo por recapitulação
da ossificação intramembranosa embrionária e formação óssea endocondral.
 SAIBA MAIS
O novo osso formado pela ossificação intramembranosa é encontrado periférico ao local da fratura. As
células progenitoras na camada interna do periósteo diferenciam-se em osteoblastos em resposta aos sinais
moleculares produzidos durante a fratura, e sintetizam diretamente a nova matriz óssea na superfície do
osso.
ESSE PROCESSO NÃO CONTRIBUI PARA UNIR
DIRETAMENTE A FRATURA. O CALO SE FORMA PELA
OSSIFICAÇÃO ENDOCONDRAL NO LOCAL DA
FRATURA E PROTEGEO DESENVOLVIMENTO DA
CARTILAGEM.
Os condrócitos são derivados de células mesenquimais no periósteo e endósteo. Eles passam por um estado
de hipertrofia e a matriz da cartilagem torna-se calcificada. Os condrócitos hipertróficos sofrem apoptose e a
matriz calcificada é removida por invasão de osteoclastos e vasos sanguíneos, seguida de formação óssea
induzida por osteoblastos.
ESTÁGIOS DE REPARO DA FRATURA
A consolidação secundária de fraturas de ossos longos pode ser caracterizada como um conjunto de
quatro estágios distintos que ocorrem em sequência:
Fase inicial ou resposta inflamatória.

Fase proliferativa, composta pela formação do calo mole.

Calo duro.

Fase de remodelação.
ESSAS FASES SE SOBREPÕEM ATÉ CERTO PONTO
DURANTE O PROCESSO.
RESPOSTA INFLAMATÓRIA
Começa imediatamente após a ruptura inicial do osso e dos tecidos moles circundantes e persiste até
que a formação de cartilagem seja iniciada. Essa fase, portanto, dura de 3 a 4 dias, ou até mais,
dependendo da extensão da força que causa a fratura.
CLINICAMENTE, O FINAL DA FASE INFLAMATÓRIA
COINCIDE COM A DIMINUIÇÃO DA DOR E DO
INCHAÇO.
FORMAÇÃO DE CALO MOLE (CARTILAGEM)
Em poucos dias o crescimento capilar, juntamente com o de células mononucleares e fibroblastos,
começa a transformação do hematoma em tecido de granulação. Esse estágio inicial da fase de reparo
coincide com um ligeiro ganho de resistência mecânica, pois o tecido de granulação pode suportar
pouca força de tração. A capacidade do tecido de granulação de se alongar em até duas vezes seu
comprimento original explica sua formação nesse estágio, pois a deformação interfragmentária
permanece alta.
CONFORME O TECIDO DE GRANULAÇÃO
AMADURECE EM TECIDO CONJUNTIVO, AS FIBRAS
DE COLÁGENO SE TORNAM MAIS ABUNDANTES.
Tanto o calo externo quanto o interno constituem o “calo de ponte”. Esse “calo mole” precoce, formado
durante as três primeiras semanas após a lesão, resiste à compressão, mas sua resistência à tração e
seu alongamento na ruptura são semelhantes aos do tecido conjuntivo fibroso.
FORMAÇÃO DE CALO DURO (OSSIFICAÇÃO
ENDOCONDRAL)
A produção de um calo externo proeminente é comum em fraturas instáveis bem-vascularizadas.
O AUMENTO DO DIÂMETRO RESULTANTE DA
SECÇÃO TRANSVERSAL DA ÁREA LESADA ELEVA
MUITO SUA RESISTÊNCIA À FLEXÃO, POIS SUA
EFICIÊNCIA É BENEFICIADA PELA FORÇA E PELA
RIGIDEZ ADQUIRIDAS.
A mineralização do calo mole prossegue a partir das extremidades do fragmento em direção ao centro
do local da fratura e forma um “calo duro”. Em vez de ser um processo uniforme, os condrócitos iniciam
e controlam a formação de aglomerados mineralizados.
No final da fase de reparo, a união óssea é alcançada, mas a estrutura do local da fratura difere daquela
do osso original.
O TEMPO NECESSÁRIO PARA ALCANÇAR A UNIÃO
VARIA MUITO, DE ACORDO COM A CONFIGURAÇÃO
E A LOCALIZAÇÃO DA FRATURA, AS
CARACTERÍSTICAS DO PACIENTE, O ESTADO DOS
TECIDOS MOLES ADJACENTES.
Ao término dessa fase, o osso lesado recupera força e rigidez suficientes para permitir exercícios de
baixo impacto.
REMODELAÇÃO ÓSSEA
Essa fase final do reparo da fratura é caracterizada por uma adaptação morfológica do osso para
recuperar a função e a força ideal.
ESSE PROCESSO LENTO PODE DURAR DE 6 A 9
ANOS EM HUMANOS, REPRESENTANDO 70% DO
TEMPO TOTAL DE CICATRIZAÇÃO DE UMA
FRATURA.
A ação equilibrada de reabsorção osteoclástica e deposição osteoblástica é regida pela Lei de Wolff e
modulada pela piezoeletricidade, um fenômeno no qual a polaridade elétrica é criada pela pressão
exercida em um ambiente cristalino.
AVALIAÇÃO DA CONSOLIDAÇÃO DA FRATURA
MÉTODOS DE AVALIAÇÃO
A avaliação clínica requer métodos não invasivos, incluindo sintomas clínicos (dor ou sensibilidade ao
sustentar peso) e indicadores radiográficos.
 SAIBA MAIS
A radiografia simples é um método onipresente usado para avaliar a consolidação de fraturas, devido à sua
natureza não invasiva.
As definições radiográficas mais comuns de consolidação da fratura abrangem a ponte do local da
fratura por calo, a obliteração da linha de fratura e a continuidade. Ao nível radiológico, a área do defeito
é observada em diferentes tempos consequenciais; e a qualidade e a morfologia do tecido regenerado
em cicatrização na área do defeito é avaliada.
MÉTODOS DE TRATAMENTO DAS FRATURAS
O tratamento das fraturas pode ser classificado como conservador ou cirúrgico.
CONSERVADOR
O tratamento conservador ocorre quando não é necessária intervenção cirúrgica e pode ser feito sem
redução incruenta, como nos casos em que os fragmentos fraturados estão em posição anatômica. Esse
tratamento consiste apenas na imobilização do membro fraturado com gesso ou outro dispositivo de
imobilização, até sua consolidação.
Por outro lado, no tratamento conservador com redução incruenta, os fragmentos não estão em posição
aceitável, sendo possível o seu tratamento por métodos conservadores de manipulação, de forma que
se consiga fazer o ajuste dos fragmentos ósseos em posição anatômica e posterior imobilização.
CIRÚRGICO
Já a escolha pelo tratamento cirúrgico se dá quando não for possível ou não for indicado o tratamento
conservador. A intervenção utiliza métodos cruentos, reposicionando os fragmentos fraturados e
causando menor dano em partes moles durante o procedimento. É comum também o tratamento utilizar
materiais de síntese interna como fios, parafusos, placas, hastes, fixadores externos etc.
Vale ressaltar que as fraturas expostas têm a necessidade de serem tratadas cirurgicamente, e a
abordagem consiste em quatro etapas:
Irrigação abundante (limpeza com soro fisiológico).

Desbridamento (retirada de todo tecido necrosado ou com potencial de infecção).

Estabilização (fixador externo, pela menor possibilidade de infecção).

Antibioticoterapia.
 ATENÇÃO
Apesar de todos os cuidados de assepsia e antissepsia, as fraturas expostas podem evoluir, entre outras
complicações.
TIPOS DE FIXAÇÃO
Paus, lama e tecidos têm sido usados para imobilizar fraturas há milênios. Independentemente de
material, talas, tração e moldes de gesso oferecem estabilidade relativa para o tratamento conservador.
Eles fornecem uma possibilidade não invasiva e não rígida que pode ser temporária (até que a fixação
cirúrgica seja obtida) ou definitiva de imobilização (como em muitas fraturas pediátricas).
Os parafusos são os implantes mais comumente usados no tratamento de fraturas. De forma mais
simples, eles podem ser usados sozinhos para obter compressão interfragmentária ou compressão entre
dois fragmentos.
Embora os implantes reduzam a mobilidade e o deslocamento sob carga funcional, a única técnica que
efetivamente abolirá o movimento no local da fratura é a compressão interfragmentária. Ela
proporciona estabilidade absoluta e diminui a tensão no local da fratura para permitir a cicatrização
direta sem calosidades visíveis. Exemplos de compressão interfragmentária incluem o uso de parafusos
para fixar fraturas transcervicais do colo do fêmur.
 Reparo de fratura da epífise proximal do fêmur
Os parafusos também são comumente usados para fixar placas em ossos. As placas ortopédicas variam
enormemente em relação ao seu design e uso.
 SAIBA MAIS
O papel da placa de ponte ortopédica é estabilizar o local da fratura e transmitir a força de uma extremidade
do osso para a outra, contornando assim o local da fratura.
Placas de contraforte são colocadas na superfície do osso para evitar que fragmentos de osso sejam
deslocados. Um exemplo disso é uma fratura do planalto tibial medial que é impedida de deslizar
medialmente pelo prato tibial medial. As placas de ponte e de contraforte permitem algum grau de
movimento, sob condições de suporte de peso, e, por isso, são classificadas como construções
semirrígidas.
As placas também podem atuar como suporte adicional (placa de neutralização) para o parafuso
interfragmentário, neutralizando as forças que causariam a rotação em torno do eixo longo dele, assim
fortalecendoainda mais sua construção rígida. As placas de compressão dinâmica são moldadas de
forma que, quando os parafusos são inseridos, a compressão interfragmentária é alcançada,
proporcionando rigidez.
As hastes intramedulares são colocadas no canal intramedular de ossos longos em um local distante da
fratura.
GERALMENTE, ESSE É CONSIDERADO O
TRATAMENTO PADRÃO PARA FRATURAS
DIAFISÁRIAS DE OSSOS LONGOS.
Dependendo da anatomia óssea, a inserção pode ser anterógrada ou retrógrada. As hastes podem ser
colocadas com ou sem fresagem intramedular.
 ATENÇÃO
A fresagem do canal medular aumenta o diâmetro da haste que pode ser utilizada e, consequentemente, a
resistência e a área de contato entre a haste e o osso.
O processo de fresagem tem alguns efeitos deletérios, como os vistos a seguir:
O aumento da pressão intramedular, levando a êmbolos de gordura.
A elevação da temperatura, levando à necrose óssea.
Hastes intramedulares são consideradas dispositivos de compartilhamento de carga e resultam em
condições semirrígidas.
A fixação externa fornece estabilização aos ossos com base no princípio da imobilização. Isso é feito
usando pinos roscados de grande diâmetro, fios tensionados de pequeno diâmetro ou a combinação de
ambos. Os pinos/fios prendem fragmentos proximais e distais que são conectados por hastes externas.
Os fixadores externos resultam em construções semirrígidas.
OUTROS PROCEDIMENTOS:
Em algumas fraturas pode ser necessária a substituição parcial ou total da articulação por próteses.
Esse procedimento é chamado de artroplastia. Geralmente, essa forma de tratamento é utilizada quando
as fraturas danificam gravemente a cabeça do fêmur ou do úmero.
Outro procedimento frequentemente utilizado nos casos de fraturas graves é o enxerto ósseo. Esse
tratamento pode ser feito imediatamente, caso a lacuna entre os fragmentos de osso for muito grande;
ou pode ser feito em um momento posterior, se a cicatrização for retardada (retardo na união) ou não
ocorrer (não união).
TRATAMENTO FISIOTERAPÊUTICO
A reabilitação das fraturas dependerá de diversos fatores relacionados ao osso, como local da fratura,
tipo de fixação e fase de cicatrização. Além disso, é preciso conhecer as características relacionadas ao
paciente (idade, peso, nível de independência funcional antes da fratura etc.). Todas essas informações
ajudarão no tratamento.

Os fisioterapeutas devem guiar os pacientes sobre o que eles podem fazer durante a imobilização para
manter o máximo de função motora possível, assim como também devem orientar sobre os cuidados e
precauções necessárias para evitar refratura.
Após a imobilização, os fisioterapeutas irão tratar os pacientes com exercícios para melhorar a
amplitude de movimento, a força muscular, a estabilidade e a articulação lesada, para assim ajudá-los a
prevenir o comprometimento em longo prazo e a retornar às atividades da vida cotidiana.

As fraturas de membros superiores, em sua maioria, acabam por limitar as atividades que necessitam
de habilidades manuais. Para uma boa recuperação delas, são recomendados exercícios destinados a
ganho de coordenação motora, agilidade e precisão. Além disso, é necessário avaliar a estabilidade da
fixação antes de iniciar atividades com cargas e descargas de peso.

No caso das reabilitações de fraturas de membros inferiores, sempre deve ser considerado o peso
que o paciente pode descarregar no membro acometido. Podemos citar como exemplo uma fratura de
tíbia com três meses de pós-operatório de colocação de haste intramedular e sem complicações. Nesse
caso, a descarga de peso poderia ser realizada. Por outro lado, deveríamos ter cautela com a mesma
fratura de tíbia com uma semana de pós-operatório com placa e parafusos. Nesse caso, não seria
indicado realizar descarga de peso.
O USO DE RECURSOS TERAPÊUTICOS:
O ultrassom pulsado de baixa intensidade, quando avaliado clinicamente, demonstrou melhorar o
reparo ósseo. Estudos revelaram que após a aplicação do ultrassom houve uma diminuição
considerável de 64 dias no tempo de cicatrização, em comparação com o tratamento padrão de fraturas.
Outro recurso fisioterapêutico que pode ser utilizado nas fraturas é o laser de baixa intensidade, que é
uma irradiação com comprimentos de onda no espectro de luz vermelha ou infravermelha, sendo a luz
infravermelha invisível mais utilizada, por ter melhores efeitos nos estágios iniciais do reparo ósseo.
Estudos comprovaram que tecidos irradiados obtiveram resultados positivos quanto ao tempo de reparo,
processos de regeneração e remodelação óssea.
 RECOMENDAÇÃO
A comunicação da equipe multiprofissional é de extrema importância, pois a tomada de decisão em relação à
carga que pode ser suportada pelo membro acometido irá impactar no tratamento. Decisões em equipe
permitirão um tratamento mais rápido e seguro para o paciente.
COMPLICAÇÕES DAS FRATURAS
Complicações graves de fraturas são incomuns, mas podem ameaçar a vida ou causar disfunção
permanente do membro. O risco de complicação é alto em fraturas expostas (que predispõem à
infecção) e em fraturas que rompem vasos sanguíneos ou nervos. Já as lesões nervosas e vasculares
podem ocorrer no momento da lesão inicial, durante as manobras de redução incruenta e fixação
operatória.
VEJAMOS ALGUMAS POSSÍVEIS COMPLICAÇÕES
DE FRATURAS:
A síndrome compartimental é uma condição na qual a pressão dentro de um compartimento aumenta,
diminuindo a perfusão através dos leitos capilares dos tecidos, gerando anóxia celular, isquemia
muscular e danos musculares irreversíveis. O tratamento consiste em liberação cirúrgica dos
compartimentos fasciais e da pele (fasciotomia subcutânea). Posteriormente, a pele é fechada quando o
edema diminui.
 Fasciotomia descompressiva
 (A) Sequências axiais ponderadas em T2 com supressão de gordura sem alterações significativas.
(B) Sequências pós-esforço demonstrando aumento da intensidade de sinal e do volume dos músculos
dos compartimentos anteriores e laterais dos dois lados (cabeças de setas), além de abaulamento das
membranas interósseas (setas finas).
A embolia gordurosa é o extravasamento da medula gordurosa para o sistema venoso na fratura, e
pode piorar durante a introdução de instrumentos cirúrgicos e implantes no canal intramedular. A
síndrome de êmbolos gordurosos pode resultar dessa introdução de gordura na corrente sanguínea.
Essa síndrome apresenta sintomas respiratórios (dispneia, taquipneia e hipóxia) e sinais neurológicos
(agitação, delírio, estupor e coma). A síndrome de êmbolos gordurosos pode ser resolvida sem qualquer
sequela permanente, mas também pode levar à morte.
 Tomografia computadorizada de tórax com agente de radiocontraste mostrando múltiplos defeitos de
enchimento dos principais ramos das artérias pulmonares, devido a embolismo pulmonar crônico e
agudo.
A trombose venosa profunda é predominante (60%) em pacientes internados por fraturas ortopédicas.
Essa trombose pode desenvolver embolia pulmonar assintomática ou sintomática e até morte por
embolia pulmonar. Pacientes com fraturas de membros inferiores ou pacientes com múltiplas lesões que
não estão deambulando geralmente recebem anticoagulação farmacológica profilática (heparina) e
anticoagulação mecânica (dispositivos de compressão pneumática ou meias compressivas).
A não união de uma fratura (pseudartrose) ocorre dentro de um período de tempo de seis meses, em
média, podendo chegar a um ano em determinadas fraturas, como a do colo do fêmur. Existem dois
tipos de não união: as não uniões atróficas, que ocorrem quando pouco ou nenhum calo é formado
(geralmente atribuídas à falta de suprimento sanguíneo); e as não uniões hipertróficas, caracterizadas
por um grande volume de calo sem união. A falta de vascularização adequada e a instabilidade são
os principais fatores que causam a pseudartrose.
Consolidação viciosa é uma união óssea com desvio de comprimento anatômico, alinhamento e
rotação. Ela pode ocorrertanto com o tratamento conservador quanto com o cirúrgico. Os desvios são
mais bem-tolerados na criança devido ao potencial de remodelação de seus ossos. As fraturas
pediátricas que envolvem a placa de crescimento podem desenvolver deformidades e até resultar em
uma desigualdade no comprimento do membro.
 Imagem radiológica mostrando uma consolidação viciosa femoral de uma criança com 7 anos.
A infecção é um risco nas fraturas expostas e na fixação cirúrgica das fraturas. A presença de infecção
não permite a cicatrização da fratura na taxa máxima, devido a uma tentativa do corpo de isolar e
eliminá-la. Ela causa necrose, edema e trombose dos vasos sanguíneos que retardam ou impedem a
cicatrização. Muitas vezes, a infecção pode ocorrer no osso. Nesse caso, é chamada de osteomielite.
Ela pode ser definida como um processo inflamatório do osso e da medula óssea causado por um
organismo infeccioso que resulta em destruição óssea local, necrose e aposição de novo osso.
 Infecção no trajeto do pino de Shanz.
A osteonecrose (ou necrose avascular) é caracterizada pela parte de um fragmento de fratura poder se
tornar necrótica, principalmente quando o suprimento vascular é danificado. As principais causas de
osteonecrose são lesões nos ossos que ocorrem por razão de um traumatismo, como em casos
de fraturas ou luxações. Entre as fraturas fechadas com tendência à osteonecrose estão as fraturas do
escafoide, as fraturas desviadas do colo do fêmur e as fraturas desviadas do colo do tálus.
 Ilustração anatômica de uma articulação saudável do quadril humano e um quadril com necrose
avascular da cabeça femoral.
REABILITAÇÃO DE FRATURA DA TÍBIA
O especialista Leonardo Shigaki fala sobre tratamento após fratura, com ênfase na reabilitação após
fixação com haste intramedular:
VERIFICANDO O APRENDIZADO
MÓDULO 3
 Compreender as causas e níveis das amputações e suas repercussões clínicas.
AMPUTAÇÕES
A amputação é a perda de um segmento corporal em decorrência de um trauma ou outra causa. Nos
traumas, quando não é indicado o reimplante, promove-se a regularização do coto em nível, se possível,
para posteriormente aplicar o uso de prótese. A fisioterapia deve ser iniciada no pós-operatório, com o
objetivo de impedir a atrofia e a rigidez articular.
Também é executada para combater o edema e a atitude viciosa da articulação do membro acometido,
permitindo ampla mobilidade do coto para a utilização da prótese.
A reabilitação deve considerar que:
A prótese para o membro superior desempenha a função de preensão.

A prótese para o membro inferior desempenha a função de sustentação e locomoção.
 VOCÊ SABIA
A prevalência de amputações foi de 1,6 milhão em 2005, com projeções de que esse número pode dobrar até
o ano de 2050. Parte desse aumento, após anos de declínio, pode estar relacionado à epidemia de diabetes,
que acaba por causar a amputação de alguns pacientes. O risco de perda de membros aumenta com a idade
(o maior risco ocorre com 65 anos ou mais) (SANTOS, 2016).
A necessidade de amputação está relacionada ao grau de necrose ou viabilidade tecidual, podendo esta
ser realizada em uma única operação ou em etapas. A decisão de adotar qualquer uma das abordagens,
com o objetivo principal de remover o tecido não viável e infectado, depende, em grande parte, do
estado clínico do paciente e da qualidade dos tecidos moles no nível desejado de amputação.
Em geral, a qualidade do tecido mole e a capacidade de obter cobertura óssea orientarão a adequação
do nível de amputação.
 ATENÇÃO
É importante notar que os enxertos de pele são uma opção aceitável para pacientes cuja cobertura muscular
adequada é obtida e a cobertura de pele não é possível.
Lesões traumáticas de alta energia podem levar à amputação no momento da lesão. Como alternativa,
os pacientes podem comparecer ao hospital com a extremidade mutilada que não é passível de
reconstrução. Vários sistemas de pontuação podem ser utilizados para determinar se opções de
reconstrução complexas devem ser buscadas. No entanto, o foco principal deve se basear no emprego
do protocolo de Suporte Avançado de Vida no Trauma, uma vez que é provável que os pacientes
apresentem lesões concomitantes com risco de vida. Isso inclui avaliação do sangramento da ferida,
obtenção de hemostasia e realização de ressuscitação adequada.
É importante notar que as vítimas de lesão traumática grave da extremidade inferior, que inicialmente
eram candidatas a salvamento do membro, podem se tornar candidatas a uma amputação, devido à
infecção, incapacidade de obter cobertura óssea, níveis persistentemente altos de dor ou falta de desejo
de submeter-se a protocolos reconstrutivos para resultados funcionais deficitários.
CADA TIPO DE AMPUTAÇÃO TEM SIGNIFICADO
CLÍNICO NA CAPACIDADE FUNCIONAL, NA
ESTÉTICA E NO GERENCIAMENTO DE PRÓTESES.
No processo de reabilitação:
AMPUTAÇÕES DOS MEMBROS SUPERIORES
O trauma é a principal causa das amputações de membros superiores, sendo responsável por 80%
delas, ocorrendo predominantemente em homens de 15 a 45 anos. O segundo mais prevalente é o
câncer, seguido por complicações vasculares de doenças.
AS AMPUTAÇÕES SÃO NOMEADAS DE ACORDO
COM O NÍVEL EM QUE SÃO REALIZADAS, E SERÃO
APRESENTADAS DE PROXIMAL PARA DISTAL
APENAS PARA FINS DIDÁTICOS (MOLINA; FAULK,
2021).

AMPUTAÇÃO ANTERIOR (INTERESCAPULOTORÁCICA)
Essa amputação abrange a remoção de todo o membro superior, da articulação do ombro, da escápula
e da parede torácica. Esse procedimento extenso é indicado principalmente em pacientes com tumores
malignos que se infiltram nos músculos do ombro ou traumas graves.
OMBRO
Três tipos de amputações de membros superiores ocorrem nessa área. A primeira consiste na
amputação do quarto anterior, envolvendo a ressecção da clavícula e de todas as estruturas
distalmente. A segunda é a desarticulação do ombro, que abarca a remoção completa do úmero da
glenoide. Quando possível, a escápula deve ser mantida para evitar a desfiguração das costas. Além
disso, os tendões do manguito rotador devem ser suturados juntos sobre a glenoide. O deltoide deve ser
fixado à glenoide inferior e à borda escapular lateral para preencher o espaço subacromial. Por fim, as
amputações transumerais podem ocorrer em qualquer altura do comprimento do úmero.


TRANSUMERAL
As amputações transumerais são semelhantes a uma desarticulação do cotovelo, com algumas
exceções importantes: as amputações são normalmente feitas 4cm proximal à articulação do cotovelo,
para permitir que os mecanismos protéticos de travamento dele pareçam iguais à localização normal do
cotovelo do braço oposto.
COTOVELO
A amputação que ocorre nessa região é chamada desarticulação do cotovelo. Elas envolvem a remoção
completa do rádio e da ulna do úmero.


ANTEBRAÇO
As amputações transradiais acontecem nesse nível. Elas podem ser classificadas como muito curtas,
curtas, médias e longas, com base no comprimento preservado. A preservação do comprimento do
antebraço é essencial para permitir algum grau de pronação e supinação, bem como um maior arco de
movimento. O tecido mole subjacente do antebraço contém estruturas relativamente avasculares, como
fáscia e tendão, criando um acolchoamento do membro residual. Para adaptação protética, é preferível
ter pelo menos 4cm da ulna preservada.
PUNHO
A desarticulação do punho abrange a remoção dos ossos do carpo e de todas as estruturas distalmente.
Ela é preferível a quaisquer amputações mais curtas.


MÃO
As amputações nessa região podem envolver a remoção da ponta distal, a remoção das falanges
intermediárias ou a remoção das falanges proximais. As amputações transcarpais são um tipo comum
de amputação e ocorrem por vários motivos, incluindo trauma, problemas vasculares periféricos e
infecção. É preferível a amputações que preservem a flexão e a extensão do punho, melhorando a
função geral. A amputação do polegar fará com que o paciente perca a pinça e a preensão,e deve ser
realizada levando em consideração o seu caráter funcional.
TRANSFALANGEAL
É responsável por 78% de todas as amputações de membros superiores. Embora existam várias
considerações clínicas, o objetivo de qualquer amputação é salvar todo o comprimento viável, pois isso
se correlaciona diretamente com a melhoria da capacidade funcional.

AMPUTAÇÕES DOS MEMBROS INFERIORES
Mais de 150.000 pessoas sofrem amputações da extremidade inferior a cada ano nos Estados Unidos
da América. Essa quantidade é diretamente proporcional às taxas de doença arterial obstrutiva
periférica, neuropatia e sepse de tecidos moles. Tal correlação se deve ao aumento da incidência da
diabetes mellitus, que está presente em 82% de todas as amputações vasculares de membros
inferiores.
 ATENÇÃO
O trauma nos membros inferiores pode causar amputação em mais de 20% dos pacientes, quando associado
à contaminação grave da ferida e à perda significativa de tecido mole. Eventos explosivos relacionados a
guerras podem levar à amputação em 93% dos casos.
Uma amputação abaixo do joelho é uma amputação transtibial, e envolve a remoção do pé, da
articulação do tornozelo, da tíbia e da fíbula distal, com estruturas de tecidos moles relacionadas. Em
geral, uma amputação abaixo do joelho é preferível a uma amputação acima do joelho, pois tem
melhores resultados funcionais de reabilitação.
A SEGUIR, CONHECEREMOS OS NÍVEIS DE
AMPUTAÇÃO DE MEMBROS INFERIORES, DE
PROXIMAL PARA DISTAL.

HEMIPELVECTOMIA
No caso de hemipelvectomia, toda a perna e partes da pelve até o sacro são amputadas. Esse
procedimento cirúrgico infrequente, indicado em resposta a uma variedade de neoplasias pélvicas,
realizado em centros altamente especializados, está associado à alta taxa de complicações, bem como
a um grande impacto funcional e psicológico. Com esse tipo de amputação, a pelve posteriormente tem
que controlar a prótese.
DESARTICULAÇÃO DO QUADRIL
Na desarticulação do quadril, a amputação é realizada na região da articulação do quadril. Esse
procedimento é complexo e pouco frequente, apenas feito como última alternativa em casos extremos.
Assim como no nível anterior, com esse tipo de amputação, a pelve posteriormente passa a controlar a
prótese.


TRANSFEMORAL
Na amputação transfemoral ocorre a secção do fêmur entre a articulação do joelho e do quadril. Pode
ser classificada em três níveis: amputação transfemoral em terço proximal, médio e distal. Deve ser feita
levando em consideração que o nível mais proximal viável para essa amputação é de um coto ósseo
com 8cm abaixo do trocânter menor, com objetivo de manter a inserção do músculo iliopsoas.
DESARTICULAÇÃO DO JOELHO
Ocorre quando a articulação do joelho é cortada, excluindo a parte inferior da perna. A coxa é totalmente
retida. O encaixe é o componente que conecta o membro artificial ao membro residual.


TRANSTIBIAL
As amputações transtibiais normalmente são realizadas em pacientes com traumas importantes na
perna ou no pé. A amputação no nível da junção musculotendínea do músculo gastrocnêmio permite boa
adaptação para prótese. O coto menor que 5cm não é funcional, sendo recomendada até uma
desarticulação do joelho, se o membro residual for abaixo desse nível. Quando realizadas com sucesso,
as amputações transtibiais são extremamente funcionais, tornando possível a retomada de um estilo de
vida pré-amputação e a participação em atividades esportivas e recreativas.
TORNOZELO E PÉ
Mais de 12 níveis diferentes de amputação são conhecidos na área do pé. Eles vão desde uma
amputação do dedo do pé a uma do médio pé ou na área do tornozelo. As mais conhecidas são as
Syme e Pirogoff, que são ambas amputações do retropé que geram um membro residual com uma
javascript:void(0)
extremidade distal com suporte de peso. A principal diferença entre esses procedimentos é que no de
Pirogoff é realizada uma osteotomia do calcâneo perpendicular ao longo eixo, resultando em um retalho
posterior que contém o remanescente do calcâneo e o coxim adiposo. Na amputação de Syme, é
realizada a desarticulação tíbio-társica, com uma secção óssea logo abaixo dos maléolos.

PÉ
Os tipos de amputação do pé são: Chopart (desarticulação dos ossos navicular e cuboide com o tálus e
o calcâneo, também conhecida como amputação do retropé), Lisfranc (desarticulação dos metatarsos
com os ossos cuboide e cuneiforme), transmetatarsiana, metatarso-falangeana e desarticulação
interfalangeana.
PRÓTESES DOS MEMBROS SUPERIORES E
INFERIORES
As próteses são membros artificiais que substituem uma parte do corpo que está faltando, geralmente
por motivo de amputação. A escolha do nível da amputação era de suma importância no passado,
porém, com o avanço da tecnologia e com o aprimoramento das técnicas cirúrgicas, qualquer coto pode
ser ajustado às próteses, desde que esteja completamente cicatrizado e livre de dor.
 ATENÇÃO
A amputação ou regularização do coto é realizada acima da área da lesão, em nível que não exista
sofrimento vascular.
Apesar desses avanços, deve-se levar em consideração que alguns níveis serão melhores que outros.
Por exemplo:
No membro inferior, a preservação do joelho permite a adaptação da prótese com apoio no tendão
patelar, ideal para a deambulação.

No membro superior, a preservação do cotovelo permite ajustes de próteses com melhor desempenho
funcional.
Após uma amputação dos membros inferiores, a maioria das pessoas recebe uma prótese de membro
inferior. Os componentes podem incluir dedos do pé, pé, perna, e, para uma amputação acima do joelho,
uma unidade de joelho.
 SAIBA MAIS
As próteses mais recentes são controladas por microprocessadores e movidas mioeletricamente ou utilizando
componentes biônicos que permitem que as pessoas façam movimentos com mais precisão.
A Fisioterapia, na reabilitação de pacientes com próteses de membros inferiores, tem o objetivo de:
Preparar o coto para receber uma prótese.
Manter e aumentar a força, a flexibilidade, a coordenação e a resistência para a transição do uso
de um dispositivo protético com confiança e conforto.
Assim como auxiliar o paciente a usar uma prótese de perna ou pé para andar e praticar atividades
do cotidiano de forma independente.
A maioria das amputações de membros superiores resulta de lesões ocupacionais. Raramente um
braço é removido total ou parcialmente para tratar uma doença (casos oncológicos). Após a amputação
de membros superiores, o próximo passo é a colocação de uma prótese. Os componentes podem incluir
dedos, mão, uma unidade de punho, e, para uma amputação acima do cotovelo, uma unidade de
cotovelo. O controle de uma prótese acima do cotovelo é mais complicado do que o de uma prótese
abaixo do cotovelo.
 SAIBA MAIS
Próteses mais novas foram desenvolvidas permitindo que a pessoa controle seus movimentos com mais
precisão. Os componentes biônicos, que agora estão se tornando acessíveis, podem permitir o melhor
funcionamento das próteses.
O objetivo das reabilitações dos pacientes com próteses de membros superiores é preparar as
amputações para a aplicação de um dispositivo protético, além de desenvolver habilidades para realizar
as atividades diárias e ajudá-los a usar sua prótese no autocuidado, trabalho e lazer.
ABORDAGEM FISIOTERAPÊUTICA NA DOR
FANTASMA
A amputação de um membro é comumente seguida pela sensação de que a parte do corpo retirada
ainda está presente. Essa percepção é chamada de sensação fantasma e tem a característica de não
ser dolorosa. O paciente pode sentir uma posição, forma ou movimento específico do membro fantasma,
ou ainda a sensação de calor ou frio, coceira, formigamento e outras parestesias.
A dor fantasma é a dor na parte do corpo que não está mais presente. Ela ocorre em 50-80% de todos
os amputados. A dor pode estar relacionada à posição ou ao movimento e pode ser desencadeada ou
exacerbada por uma série de fatores:
FÍSICOS
Mudanças no clima ou pressão no membro residual
PSICOLÓGICOSEstresse emocional
Embora os estudos mais antigos citassem prevalências de menores taxas, eles provavelmente não
avaliaram a verdadeira ocorrência da sensação, pois os pacientes podem relutar em admitir dor em uma
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parte do corpo que não está mais presente, por medo de esse ser um pensamento mentalmente
perturbado.
ALÉM DISSO, A DOR PÓS-AMPUTAÇÃO NO LOCAL
DA FERIDA DEVE SER DIFERENCIADA DA DOR NO
MEMBRO RESIDUAL E NO MEMBRO FANTASMA,
QUE PODEM OCORRER JUNTAS.
Apesar do recente avanço dos estudos da dor fantasma, a sua fisiopatologia continua a não ser bem-
definida. Existe a hipótese de que alterações centrais são determinantes na dor fantasma, no entanto
fatores periféricos também podem contribuir para o seu desenvolvimento.
Para o tratamento da dor fantasma, as recomendações são semelhantes às utilizadas para a dor
neuropática em geral, como uso de medicamentos e aplicação de recursos fisioterapêuticos (TENS –
Neuroestimulação Elétrica Transcutânea), treinamento de discriminação sensorial e terapia de espelho.
REINTEGRAÇÃO DO PACIENTE AMPUTADO
A reabilitação física é uma parte importante do processo de recuperação de pacientes amputados. Pode
ser um processo longo, difícil e frustrante, mas é importante perseverar. Após a reabilitação, o paciente
poderá voltar ao trabalho e exercer atividades cotidianas. Para isso, o programa de reabilitação será
adaptado às suas necessidades individuais e terá como objetivo permitir que o paciente volte a viver
normalmente.
O programa de reabilitação geralmente começa alguns dias após a cirurgia. Pode iniciar com exercícios
simples para o paciente realizar deitado ou sentado. Nos casos de amputações de membros inferiores,
a locomoção deverá ser incentivada o mais rápido possível:
Inicialmente treinando "técnicas de transferência", como levantar da cama para a cadeira de rodas, para
ajudar na movimentação básica do paciente.

Depois que a ferida operatória começar a cicatrizar, é iniciada a reabilitação com um programa de
exercícios para manter a amplitude de movimento e a força muscular do membro acometido.
Se o paciente tiver uma prótese ajustada, o fisioterapeuta poderá orientar o seu uso de forma adequada,
ajudando-o a andar com uma prótese de perna ou a segurar um objeto com uma prótese de mão, por
exemplo.
A adaptação da prótese pode começar quando a ferida cirúrgica estiver cicatrizada e o edema diminuir,
desde que o paciente tenha força total e amplitude de movimento articular suficientes. Essa adaptação
geralmente ocorre cerca de 7 a 10 semanas após a amputação.
O coto da amputação continua a mudar durante 6 a 18 meses após a amputação, conforme o edema do
coto regride e os músculos se remodelam. Enquanto essas mudanças estão em andamento, podem ser
ajustados um ou mais encaixes temporários, até que o coto de amputação se estabilize. Quando o coto
parece próximo de seu tamanho e forma final, o paciente pode colocar a prótese definitiva.
VALE LEMBRAR QUE A PRÓTESE TEMPORÁRIA
PERMITE QUE AS PESSOAS SE ACOSTUMEM COM
AS PRESSÕES E FORÇAS DA PRÓTESE DEFINITIVA.
A reabilitação precoce facilita a recuperação e auxilia no sucesso do uso futuro de uma prótese. Quando
possível, para pessoas cuja amputação está programada, a reabilitação começa antes da
amputação.
 RECOMENDAÇÃO DE PROTOCOLOS E PRÁTICAS
Após a cirurgia, o fisioterapeuta realizará exercícios de condicionamento geral, de alongamento de quadril e
de joelho e de fortalecimento de todos os músculos dos braços e pernas. Quando possível, é indicado
começar os exercícios de pé e equilíbrio com barras paralelas. O programa específico a ser prescrito irá
variar, dependendo do paciente.
Nos casos de reabilitação de membros superiores, o programa inclui exercícios de condicionamento
geral para alongar o ombro e o cotovelo e fortalecer os músculos do braço, assim como atividades de
resistência que também podem ser necessárias.
O programa de exercícios a ser prescrito depende se um ou ambos os braços foram amputados, e qual
o nível de amputação. Os pacientes são orientados a fazer as atividades cotidianas usando próteses,
dispositivos adaptativos ou outras partes do corpo.
LOCOMOÇÃO APÓS AMPUTAÇÃO DE MEMBRO
INFERIOR
O especialista Leonardo Shigaki descreve o processo de reabilitação focado na locomoção do paciente
pós-amputação de membro inferior, desde a cadeira de rodas até a independência:
VERIFICANDO O APRENDIZADO
CONCLUSÃO
CONSIDERAÇÕES FINAIS
As causas mais comuns dos traumas são acidentes no trânsito e no trabalho, além de impactos em
práticas de esporte e quedas. Em cada faixa etária existe uma predominância de causas, devido a uma
determinada exposição ou mudança do próprio organismo. Vimos também que as fraturas são
consequências comuns dos traumas e que para entendê-las melhor é importante conhecer as
propriedades ósseas.
As fraturas podem ser classificadas de diversas formas, e saber os tipos de tratamentos e fixações
possíveis é fundamental para fisioterapeutas na condução de programas de tratamento, assim como
reconhecer quais recursos são úteis para a melhora clínica dos pacientes.
Por fim, falamos sobre amputações, que podem ser tanto de membros superiores quanto de membros
inferiores. Destacamos também a diversidade de níveis de amputação. Concluímos que é grande a
importância da fisioterapia na reabilitação dos pacientes que necessitam de cuidados desde o
pós-operatório até as fases finais de retorno às atividades da vida diária, muitas vezes utilizando
próteses.
 PODCAST
Agora, o especialista Leonardo Shigaki encerra o tema falando sobre um caso clínico, exemplificando
todo o conteúdo abordado, com ênfase na reabilitação física de um paciente pós-trauma automobilístico
com fratura exposta que evoluiu para amputação.
AVALIAÇÃO DO TEMA:
REFERÊNCIAS
CARVALHO C. H. R. Mortes por Acidentes de Transporte Terrestre no Brasil: Análise dos Sistemas
de Informação do Ministério da Saúde. Rio de Janeiro: IPEA; 2016.
MOLINA C. S; FAULK J. B. Lower Extremity Amputation. In: StatPearls. Treasure Island: StatPearls
Publishing, 2021.
SANTOS L. F. S. et al. Estudo epidemiológico do trauma ortopédico em um serviço público de
emergência. Rio de Janeiro: Cad. Saúde Colet., 2016.
WORLD HEALTH ORGANIZATION. Road Traffic Injuries. Publicado em: 7 fev. 2020. Consultado na
internet em: 28 abr. 2021.
VASCONCELOS G. S. Traumato-Ortopédico Funcional I. Porto Alegre: Grupo A, 2019.
EXPLORE+
Para saber mais sobre quando iniciar e progredir com o suporte de carga, leia o artigo Descarga de
Peso no Pós-Operatório de Fratura de Planalto Tibial, que pode ser encontrado na internet.
CONTEUDISTA
Leonardo Shigaki
 CURRÍCULO LATTES
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