INSTRUMENTAIS CIRURGICOS

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Instrumentação Cirúrgica
Catriona M. MacPhail
TIPOS DE INSTRUMENTOS
Cada tipo de instrumento cirúrgico é feito para um uso em particular e deve
ser empregado apenas para esse propósito. A utilização de instrumentos em
procedimentos para os quais eles não foram feitos (p. ex., utilizar tesoura de
Metzenbaum para cortar fios de sutura, ou pinça tecidual para segurar um
osso) pode quebrá-los ou cegá-los.
Bisturis
Os bisturis são os principais instrumentos de corte usados para cortar o
tecido (Fig. 7-1). Os cabos de bisturi reutilizáveis (nº 3 e 4) com lâminas
destacáveis são os mais utilizados em medicina veterinária; no entanto,
existem cabos de bisturi e lâminas descartáveis. Bisturis descartáveis com
trava de retração são feitos para minimizar o risco de ferimentos cirúrgicos
causados pela lâmina enquanto esta é trocada entre as etapas do
procedimento e durante o descarte (BD Bard-Parker, Franklin Lakes, N.J). As
lâminas são disponibilizadas em vários tamanhos e formatos, dependendo
do que requer a tarefa. A lâmina de nº 10 é mais comumente usada em
cirurgias de pequenos animais para incisão e excisão dos tecidos. Uma
lâmina nº 15 é uma versão menor de uma nº 10 e é usada para incisões
precisas em tecidos menores. Uma lâmina nº 11 é ideal para incisões em
estruturas repletas de fluido ou órgãos. O ângulo da curva da lâmina nº 12
limita a sua aplicabilidade, porém é mais frequentemente usada em gatos
para Onicectomia de dissecação eletiva (arranhando).
FIG. 7-1 Cabos de bisturis (esquerda, nº 3; direita, nº 4) e lâminas (de cima para
baixo): nº 10, 11, 12, 15, e 20.
Os bisturis normalmente são empregados em “cortes deslizantes”, no qual
a direção da pressão aplicada à lâmina do bisturi fica em ângulo reto com a
direção da pressão do bisturi. Quando se faz uma incisão na pele, a lâmina
do bisturi deve ser mantida perpendicular à superfície da pele. Os bisturis
podem ser segurados como um lápis, com as pontas dos dedos, ou com a
palma das mãos. Este modo de segurar o bisturi permite incisões menores,
melhores e mais precisas que com outras formas de segurá-lo, pois o bisturi
fica, no máximo, em um ângulo de 30 a 40 graus com relação ao tecido (Fig. 7-
2). No entanto, esse ângulo reduz a área de contato da borda de corte do
bisturi, tornando essa forma de manter o bisturi menos útil para incisões
longas. Segurar o bisturi com a ponta dos dedos oferece melhor precisão e
estabilidade para incisões mais longas. Segurar com a palma das mãos é o
método mais forte e permite grande esforço de pressão sobre o tecido, mas
isso é muitas vezes desnecessário em situações cirúrgicas.
Highlight
FIG. 7-2 Os bisturis geralmente são segurados como lápis, pois permitem
incisões curtas, melhores, precisas.
Tesouras
As tesouras são de diferentes formatos, tamanhos e pesos e geralmente são
classificadas de acordo com o tipo da ponta (p. ex., romba-romba, afiada-
afiada ou afiada-romba), com a forma da lâmina (p. ex., reta ou curva), ou de
acordo com a borda de corte (p. ex., simples ou serrilhada) (Fig. 7-3). As
tesouras curvas oferecem maior facilidade no manuseio e maior visibilidade,
enquanto as tesouras retas dão maior vantagem mecânica quando cortam
tecidos resistentes ou espessos. Metzenbaum (também chamado de Metz,
Nelson, sensível ou de tecido) ou tesoura de Mayo são mais comumente
usadas em cirurgias de pequenos animais. Tesouras Metzenbaum são mais
delicadas que tesoura de Mayo e são projetadas para dissecção aguda e sem
corte ou incisão de tecidos mais finos; as tesouras de Mayo são usadas para o
corte de tecido mais resistente, denso, como fascia. Tesouras menos
delicadas são usadas para cortar fio de sutura, mas estes são instrumentos
separados dos que são usados para cortar os tecidos. Tesouras para sutura
usadas na sala de operação são diferentes das tesouras utilizadas para a
remoção de sutura. Este último tem uma concavidade em uma lâmina de
gancho, que distancia suavemente o fio de sutura para longe da pele e facilita
a remoção. Tesouras delicadas (p. ex., tesoura de tenotomia, tesouras para a
íris) são frequentemente utilizadas em procedimentos oftalmológicos e
outras cirurgias meticulosas, tais como uretrostomia perineal, que exige
cortes precisos e finos. As tesouras de ataduras têm uma ponta romba que
reduz o risco de cortar a pele quando as tesouras são introduzidas embaixo
da atadura. Tesouras devem ser utilizadas apenas para o seu propósito
específico e é necessário que sejam mantidas regularmente afiadas.
FIG. 7-3 Tesouras. Da esquerda para a direita: stitch (para remoção de fios de
suturas), afiada-romba, Metzenbaum, Mayo, fio, tenotomia.
As tesouras podem ser usadas para cortes precisos ou para dissecção
grosseira. Elas são seguradas com as pontas dos dedos polegar e anelar pelos
aros digitais da tesoura e com o dedo indicador repousando sobre o corpo da
tesoura, perto do fulcro. O dedo anelar ou o polegar não deve “cair” pelo
cabo da tesoura; os aros digitais devem ser mantidos perto da junção distal
do dedo. Isso é referido como um aperto tripé com base em largura. A
maioria das tesouras é feita para ser usada com a mão direita, de modo que a
pressão natural do polegar e dos dedos possibilite a obtenção de um corte
melhor e forneça maior torque às lâminas. Quando usada na mão esquerda, a
perda de cisalhamento e forças de torque resulta em menor precisão e maior
trauma do tecido. Portanto, os cirurgiões canhotos devem aprender a cortar
com uma tesoura com a mão direita ou deve investir em tesouras projetadas
especificamente para canhotos.
Orientação, controle e precisão no corte dependem da estabilidade do
tecido entre as lâminas da tesoura e a estabilidade da tesoura nas mãos do
cirurgião. Quanto maior o ângulo entre as lâminas na hora do corte, menos a
tesoura estabiliza o tecido e menos preciso é o corte. Utilizando a
extremidade da lâmina, o tecido é estabilizado com mais segurança e permite
um corte mais preciso. A tesoura não deve ser completamente fechada se a
incisão for continuada, pois resultará em uma incisão desigual; a tesoura
deve ser quase fechada, avançada, e quase fechada de novo. Dissecção (i.e., a
separação do tecido, inserindo os pontos e a abertura da pega) pode ser
usada para separar os tecidos frouxamente ligados, tais como o músculo ou
gordura, ou para enfraquecer as bordas da pele para o fechamento da ferida.
A dissecção grosseira não deve ser usada em tecidos mais resistentes ou
quando cortes precisos são possíveis.
Porta-agulhas
Os porta-agulhas são usados para agarrar e manipular agulhas curvas (Fig. 7-
4). O tamanho e o tipo de porta-agulhas são determinados pelas
características da agulha a ser segurada e da localização do tecido a ser
suturado. As agulhas maiores requerem garras maiores e mais fortes. Se os
porta-agulhas forem usados para segurar fios de sutura, suas garras devem
ser suavemente serrilhadas ou lisas para não danificar o fio de sutura por
desgaste ou corte. Os porta-agulhas longos facilitam o trabalho em
ferimentos profundos. Os porta-agulhas de alta qualidade são fabricados de
uma liga de metais não corrosivos e de alta resistência e têm um acabamento
fosco. As pontas são endurecidas por uma cobertura superficial de diamante
ou pela fusão de carboneto de tungstênio. As inserções de carboneto de
tungstênio devem ser substituídas quando se danificarem ou não segurarem
adequadamente os fios de sutura.
FIG. 7-4 Porta-agulhas. Da esquerda para direita: Mayo-Hegar Olsen-Hegar,
Mathieu, Castroviejo.
A maior parte dos porta-agulhas tem uma trava com catraca distalmente ao
polegar (p. ex., os tipos de Mayo-Hegar e Olsen-Hegar), mas alguns (p. ex.,
tipo Castroviejo) têm um mecanismo de mola e ferrolho na trava. Os porta-
agulhas de Mayo-Hegar são usados comumente em medicina veterinária para
a manipulação de agulhas médias a grossas. Os porta-agulhas de Olsen-
Hegar são usados de modo semelhante, mas têm lâminas de tesoura que
permitem que o fio de sutura seja amarrado e cortado com o mesmo
instrumento. A desvantagem dos porta-agulhasde Olsen-Hegar é que para
amarrar as suturas sem cortá-las acidentalmente é necessária certa
experiência no seu manuseio. Os porta-agulhas de Mathieu têm uma trava
com catraca no final proximal dos cabos, que permite o travamento e o
destravamento apenas apertando progressivamente os cabos.
As agulhas em geral devem ser posicionadas perpendicularmente ao porta-
agulhas, porque isso permite maior facilidade de manuseio. Quando as
agulhas são colocadas em ângulo nos cabos, isto exige um largo movimento
em arco durante a sutura. A agulha é, geralmente, fixada perto do seu centro
para permitir que ela seja inserida no tecido com uma força maior e um risco
menor de quebra. Quando a agulha é fixada perto do orifício ou perto de sua
estampa de forja, proporciona sutura com o máximo do comprimento da
agulha, e menos risco de a agulha deslizar; no entanto, a agulha está mais
sujeita a se entortar ou quebrar, a menos que esteja sendo suturado um
tecido delicado. Inversamente, segurar a agulha perto da ponta pontiaguda
permite uma força motriz maior no momento de suturar tecidos resistentes,
mas a extração da agulha é difícil.
Os porta-agulhas podem ser segurados na palma da mão (nenhum dedo é
colocado nos aros, e o aro de cima repousa contra a base do polegar [Fig. 7-
5]), na posição tenar (o aro superior repousa contra a base do polegar, e o
dedo anelar é introduzido no aro inferior [Fig. 7-6]), na posição polegar-
anelar (o polegar é colocado no aro superior e o dedo anelar no aro inferior
[Fig. 7-7]), ou como um lápis (o dedo indicador e o polegar ficam no cabo do
porta-agulhas [Fig. 7-8]), como ocorre com os porta-agulhas de Castroviejo. A
contenção com a palma das mãos é mais vantajosa para suturar tecidos
resistentes que requerem uma forte força motriz da agulha; no entanto, a
agulha não pode ser facilmente liberada e segurada novamente após um
ponto, sem que haja o reajuste do porta-agulhas, tornando a sutura menos
precisa.
FIG. 7-5 Segurar com a palma da mão proporciona maior força no movimento,
porém menor precisão.
FIG. 7-6 O modo tênar de segurar o porta-agulhas oferece boa mobilidade, mas
soltar a pinça através da aplicação de pressão com a ponta do polegar ao aro
superior faz com que os cabos se separem com um “estalo”. Isso causa um
movimento da agulha no tecido que está sendo suturado.
FIG. 7-7 O modo de segurar o porta-agulhas com o dedo polegar e o anelar
possibilita melhor precisão, firmeza e é preferível quando se sutura tecido delicado.
FIG. 7-8 O modo de segurar como um lápis é usado com porta-agulhas de
Castroviejo.
 NOTA • Cirurgiões canhotos não podem manusear com a palma das mãos
um instrumento para destros porque a trava fecha em vez de se abrir com a
pressão.
A posição tenar-anelar permite que se solte e segure novamente a agulha
para extraí-la, sem haver necessidade de reposicionar o porta-agulhas.
Embora permita mobilidade, soltar a agulha pela pressão exercida no aro
com a base do polegar faz com que os cabos do porta-agulhas se separem
com um “estalo”. Durante esse procedimento, ocorre um certo movimento
da agulha. A maior vantagem da posição polegar-anelar é que ela confere
maior precisão na hora de soltar a agulha. É utilizada quando o tecido é
delicado ou quando se necessita de uma sutura precisa, embora seja mais
demorada do que a posição palmar e a posição tênar.
Pinças Teciduais
As pinças teciduais (de polegar) são instrumentos sem trava e utilizados para
pinçar o tecido (Fig. 7-9). As extremidades proximais são unidas para
permitir que as extremidades de agarramento se mantenham abertas ou
sejam apertadas para fechar. Elas são disponíveis em vários formatos e
tamanhos; as pontas (extremidades de agarramento) podem ser pontiagudas,
planas, arredondadas, lisas ou serrilhadas com dentes pequenos ou grandes.
As pinças teciduais com dentes grandes não devem ser usadas para
manusear tecidos que são facilmente traumatizados. Uma pinça com pontas
lisas, como fórceps DeBakey, é recomendada para a manipulação de tecido
delicado, tal como vísceras ou vasos sanguíneos. As pinças teciduais mais
usadas (ou seja, pinças teciduais de Brown-Adson) têm pequenos serrilhados
nas pontas que provocam um traumatismo mínimo, mas facilitam a
apreensão do tecido de modo seguro.
FIG. 7-9 Pinças teciduais. Da esquerda para direita: Bishop-Harmon (ponta lisa),
Bishop-Harmon (denteada), Brown-Adson, tecido 132, serrilhada, DeBakey.
As pinças teciduais são usadas na mão não dominante. Elas devem ser
seguradas de modo que uma lâmina funcione como uma extensão do polegar
e a outra funcione como uma extensão dos dedos opostos (p. ex., posição de
lápis [Fig. 7-10]). Segurar o corpo da pinça na palma da mão limita
enormemente o manuseio. Quando as pinças teciduais não estão em uso, elas
podem ser apoiadas na palma da mão e seguradas com o dedo anelar e
mínimo, deixando os dedos indicador e médio livres.
FIG. 7-10 Segurar a pinça tecidual como lápis proporciona maior facilidade no
manuseio em comparação com outras formas.
As pinças teciduais são usadas para estabilizar o tecido e/ou expor as
camadas de tecido durante a sutura. Durante a sutura, as pinças teciduais são
usadas no lado mais distante da ferida para agarrar a camada acima da que
está sendo suturada. Essa camada é retraída para cima e para fora com a
pinça, expondo a camada a ser suturada. A ponta da agulha pode, então, ser
colocada no nível desejado. Antes de a agulha ser inserida completamente no
tecido, a pinça deve ser movida da camada superficial para agarrar a camada
que está sendo suturada. Essa camada pode, então, ser elevada para expor a
saída da agulha depois que ela passa pelo tecido. A camada de tecido sobre
as proximidades do local que está sendo suturado é agarrada e elevada para
expor o local desejado para a entrada da agulha. Depois de posicionar a
ponta da agulha no local desejado, a pinça tecidual é movida e usada para
retrair a camada mais superficial, expondo, desse modo, o local de saída.
Quando a agulha é agarrada com fórceps durante a sutura, ela deve ser presa
perpendicularmente ao eixo da pinça.
Pinças Hemostáticas
As pinças hemostáticas são instrumentos esmagadores para pinçar vasos
sanguíneos (Fig. 7-11). Elas estão disponíveis com as pontas retas ou curvas e
variam em tamanho desde as menores pinças hemostáticas mosquito (7,62
cm) com serrilhados transversais até pinças vasculares maiores (22,86 cm).
As serrilhas das lâminas das pinças hemostáticas maiores podem ser
transversais, longitudinais, diagonais ou uma combinação destes. Os
serrilhados longitudinais são geralmente menos agressivos ao tecido do que
serrilhados cruzados. Os serrilhados normalmente se estendem das pontas
da pinça até as travas, mas nas pinças de Kelly, serrilhados transversais (i.e.,
horizontais) se estendem somente sobre a porção distal das lâminas. As
pinças de Crile de tamanho similar têm serrilhado transversal que se estende
ao longo de toda a lâmina. As pinças de Kelly e Crile são usadas em vasos
maiores. As pinças de Rochester-Carmalt são pinças compressoras maiores
frequentemente usadas para controlar grandes feixes de tecido, como em
uma ovário-histerectomia. Elas têm ranhuras longitudinais com ranhuras
cruzadas nas pontas para evitar que o tecido escape. As pinças
cardiovasculares especializadas (p. ex., pinça de Satinsky) possibilitam a
oclusão de apenas uma parte do vaso. Os serrilhados das pinças
cardiovasculares proporcionam a compressão do tecido sem cortar as
delicadas paredes dos vasos. Os grandes dentes na ponta de algumas pinças
(p. ex., Oschner) ajudam a evitar o deslizamento do tecido nas próprias
pinças.
FIG. 7-11 A, Pinças hemostáticas (da esquerda para direita): Mosquito, Kelly,
Crile, Rochester-Carmalt. B, Detalhe das lâminas das pinças hemostáticas (da
esquerda para direita): Mosquito, Kelly, Rochester-Carmalt.
As pinças hemostáticas curvas devem ser colocadas no tecido com a face
curva voltada para cima. Para minimizar o trauma, deve-se pegar a menor
quantidade de tecido possívele usar a menor pinça hemostática possível para
executar a tarefa. De modo a evitar que os dedos fiquem presos
momentaneamente nos aros das pinças hemostáticas, devem ser inseridas
apenas suas pontas ou até a primeira articulação.
Pinças Teciduais
Pinças teciduais são usadas para apreensão do tecido, variando o grau de
trauma de tecido que é criado. Uma pinça Allis tem dentes afiados; esse
instrumento é usado para pinçar firmemente o tecido que será removido do
corpo. Uma pinça Babcock tem a extremidade prensora um pouco mais larga
e também fenestradas e rombas para apreensão que são mais delicadas do
que uma pinça Allis, e pode ser usada com cuidado em tecido remanescente
no corpo. Pinças intestinais Doyen são não esmagadoras, contêm estrias
longitudinais superficiais que são usadas para ocluir temporariamente no
lúmen do intestino.
Afastadores
Os afastadores manuais (Fig. 7-12) e os afastadores autoestáticos (Fig. 7-13)
são usados para afastar o tecido e melhorar a visualização. As pontas dos
afastadores manuais podem ser em formato de gancho, curvas, em formato
de espátula (ou seja, Hohmann) ou dentadas. Alguns afastadores manuais (p.
ex., afastadores maleáveis ou fita) podem ser arqueados pelo cirurgião para
se conformar à estrutura ou área do corpo a ser afastada. Afastadores de
Senn (com pente) são pequenos afastadores, de dupla terminação com três
projeções pequenas digitiformes em uma extremidade e uma lâmina curva
plana sobre a outra. Afastadores Army-Navy são maiores, com grandes
lâminas sem corte, em cada extremidade para retração de grandes
quantidades de tecido. Os afastadores autoestáticos (p. ex., Gelpi e
Weitlaner) mantêm a tensão sobre o tecido e são mantidos abertos por uma
trava ou por outro dispositivo (p. ex., um parafuso de retenção, como nos
afastadores de Balfour e Finochietto [Fig. 7-14]). Os afastadores de Balfour
geralmente são usados para afastar a parede abdominal, e os afastadores de
Finochietto são comumente usados durante toracotomias.
FIG. 7-12 Afastadores de mão. De cima para baixo: Senn, Army-Navy, maleável,
Hohmann.
FIG. 7-13 Retratores autoestáticos: esquerda, Gelpi; direita, Weitlaner.
FIG. 7-14 Afastadores autoestáticos: Esquerda, Finochietto; Direita, Balfour.
Instrumentos Variados
Encontram-se disponíveis instrumentos para sucção de fluidos (Fig. 7-15),
para pinçar campos ou tecidos ou outros objetos inanimados (Fig. 7-16),
cortar e remover fragmentos de ossos (ruginas [Figs. 7-17 e 7-18]), apreensão
óssea durante o reparo de fraturas (Fig. 7-19), curetar a superfície de tecidos
densos (curetas), como afastador de periósteo (raspadores periosteais [Fig. 7-
20]), para cortar ou dar forma a ossos e cartilagens (osteótomos e cinzéis [Fig.
7-21]) e perfurar orifícios em ossos (trépanos). As lupas são úteis quando se
necessita de um corte ou sutura precisos no tecido (p. ex., cirurgias
cardiovasculares ou neurológicas) e quando são manuseados tecidos
relativamente pequenos (p. ex., anastomose uretral). Vários outros
instrumentos especializados têm sido desenvolvidos para facilitar
procedimentos cirúrgicos específicos. Alguns instrumentos usados em
procedimentos ortopédicos e neurológicos são mostrados nas Figuras 7-22 a
7-24. Outros instrumentos ortopédicos são descritos no Capítulo 32.
FIG. 7-15 Pontas de sucção. De cima para baixo: Poole, Yankauer e Frazier.
FIG. 7-16 Pinças e fórceps. Da esquerda para direita: Pegador de toalha
Backhaus, pinça tecidual de Allis, pinça de Babcock.
FIG. 7-17 Ruginas. Da esquerda para direita: Lempert, Ruskin e Kerrison.
FIG. 7-18 Ruginas de bico-de-pato de ação dupla.
FIG. 7-19 Pinças de preensão de ossos. Da esquerda para direita: pinça de
redução AO, pinça de redução de trava rápida grande, pinça de preensão de ossos
de Lane, pinça de redução em concha pequena.
FIG. 7-20 Elevador periosteal. Esquerda, AO de borda redonda; Direita, AO de
lâmina curva e borda reta.
FIG. 7-21 Equipamento ortopédico. De cima para baixo: Cinzel, martelo, fio
ortopédico e torcedor de fio.
FIG. 7-22 Equipamento ortopédico. Da esquerda para direita: Mandril e chave de
Jacobs, pinos de Steinman e fios de Kirschner (jogo de pinos), cortador de osso.
FIG. 7-23 Furadeira de ar Hall e brocas variadas.
FIG. 7-24 Equipamento de neurocirurgia. Da esquerda para direita: Alça de
cristalino, pequeno afastador de raiz nervosa, extrator de tártaro, dissecador de
Freer, grande afastador de raiz nervosa de ângulo reto.
CUIDADOS E MANUTENÇÃO DOS INSTRUMENTOS
Bons instrumentos cirúrgicos são investimentos valiosos. Eles devem ser
usados de maneira correta e devem receber cuidados e manutenção
rotineiros para evitar corrosão, formação de sulcos e descoloração, e
prolongar sua vida útil (Tabela 7-1). Os instrumentos devem ser limpos em
água quente imediatamente após o procedimento cirúrgico para impedir que
sangue, tecido, soluções salinas ou outros materiais sequem no instrumento.
Se os instrumentos não puderem ser limpos imediatamente, eles devem ser
mantidos úmidos sob uma toalha molhada.
 TABELA 7-1
Causas de Corrosão, Formação de Sulcos ou Descoloração de
Instrumentos
Muitos fabricantes recomendam que os instrumentos sejam enxaguados,
limpos e esterilizados em água destilada ou deionizada, porque a água de
torneira contém graus variáveis de minerais que podem descolorir e manchar
os instrumentos. Se a água de torneira for usada para lavar os instrumentos,
estes devem ser muito bem secos para evitar que manchem. Os instrumentos
com muitos componentes devem ser desmontados antes de serem limpos.
Instrumentos delicados devem ser limpos e esterilizados separadamente.
Limpeza
Métodos de limpeza ultrassônica e enzimática (p. ex., Haemo Sol, HaemoSol
International LLC, Baltimore, Md.; Ultra CleanZyme, Ultra Clean Systems,
Inc., Oldsmar, Fla.) limpam instrumentos de forma eficaz e eficiente.
Soluções enzimáticas são geralmente usadas para a remoção de materiais
proteicos, de instrumentos cirúrgicos e equipamentos endoscópicos.
Instrumentos sujos devem ser lavados em soluções de limpeza para remover
toda a sujeira visível antes de serem postos no limpador ultrassônico.
Sempre utilizar sabão com pH neutro (com pH entre 7 e 8). Detergente de
baixo pH corrói a superfície que protege o aço inoxidável se não for
enxaguado completamente, enquanto os detergentes de pH alto corroem ou
causam escurecimento dos instrumentos e podem prejudicar sua função.
Manchas devem ser distinguidas de ferrugem (Tabela 7-2). As manchas
podem ser removidas, enquanto a ferrugem causa um dano permanente.
 TABELA 7-2
Solução de Problemas de Manchas em Instrumentos Cirúrgicos
COR DA
MANCHA CAUSA
Marrom/laranja Detergentes de pH alto, c lorexidina ou instrumentos colocados de molho de forma imprópria. Também pode ser causada
pelo molho em água de torneira.
Marrom-
escuro
Soluções para instrumento de pH baixo. A película amarronzada também pode ser causada por um esterilizador em mau
funcionamento. Do mesmo modo, pontos escuros localizados podem ser resultado de sangue autoclavado sobre o
instrumento.
Preto-azulado Revestimento reverso, quando instrumentos de diferentes metais (p. ex., cromo e aço inoxidável) passam juntos pelo
procedimento de ultrassom. Adicionalmente, a exposição à solução salina, sangue, ou cloreto de potássio causa esse tipo
de mancha.
Multicor Calor excessivo provocado por um ponto mais quente no esterilizador. A mancha com cor de arco-íris pode ser removida.
Pontos
coloridos
claros e
escuros
Gotas d’água secando nos instrumentos. A evaporação lenta deixa depósitos de sódio, cálcio e magnésio.
Cinza-azulada Esterilização líquida (fria) sendo usada além das recomendações do fabricante.
Preta Contato foi feito com amônia ou uma solução contendo amônia.
Cinza Um removedor líquido de ferrugem sendo usado além das recomendações do fabricante.
Ferrugem Sangue seco que se tornou queimado nas áreas serrilhadas ou nas dobradiças dos instrumentos cirúrgicos. Esse material
orgânico, uma vez queimado no instrumento, pode aparecercom a coloração escura. Ferrugem também pode ser causada
pelo molho em água de torneira.
* Modificado de Spectrum, instrumentos cirúrgicos, reparos, acessórios de instrumentos; Spectrum
Surgical Instruments Corp., Stow, Ohio; www.spectrumsurgical.com.
 NOTA • Solução de Betadina, sabão para lavar louça, sabão para lavar
roupa ou soluções para lavar as mãos não devem ser usadas para limpar os
instrumentos, pois ocorrerão manchas e corrosão.
Metais diferentes (p. ex., cromo e aço inoxidável) não devem ser
misturados no mesmo ciclo de limpeza ultrassônica. Todos os instrumentos
devem ser colocados no limpador ultrassônico com as catracas e as travas
abertas. Os instrumentos não devem ser colocados uns sobre os outros
porque instrumentos delicados podem ser danificados. Eles devem ser
removidos do limpador, enxaguados e secos no final do ciclo. Se um
limpador ultrassônico não estiver disponível, os instrumentos devem ser
limpos o mais rigorosamente possível. Utilizar uma escova especial para
instrumentos para remover os resíduos dos serrilhados, dos dentes e das
áreas curvas. Várias escovas específicas para limpar instrumentos estão
disponíveis (p. ex., escovas para tubos de sucção Frazier, escovas para
laparoscópios, escovas para perfuradores de osso e escovas para
endoscópios), juntamente com escovas de limpeza gerais para instrumentos.
Escovas de náilon suaves ou escovas de dentes também podem ser usadas.
Áreas ásperas e serrilhadas podem requerer uma escova de arame. Secar os
instrumentos cirúrgicos em um papel-toalha limpo. Colocar as pontas finas
dos hemostáticos cirúrgicos voltadas para cima, sobre toalhas, para prevenir
danos.
Lubrificação e Esterilização em Autoclave
A esterilização em autoclave não substitui uma limpeza adequada dos
instrumentos. Os instrumentos com travas, dobradiças e elétricos devem ser
lubrificados antes da esterilização em autoclave. Apenas lubrificantes
cirúrgicos devem ser usados porque possibilitam a penetração pelo vapor.
Óleos industriais interferem na esterilização por vapor e não devem ser
usados. Não é mais recomendado o uso de banhos de lubrificante, pois a
solução pode conter bactérias de instrumentos anteriormente imersos. É
aconselhado lubrificante em spray. Os instrumentos geralmente são
agrupados em pacotes ou kits de acordo com seu uso (Tabelas 7-3 e 7-4).
Antes da esterilização em autoclave, os instrumentos devem ser envolvidos
em um pano ou colocados sobre um pano dentro de uma panela com
orifícios para absorver a umidade. Os instrumentos devem ser esterilizados
com as travas ou dobradiças abertas.
 TABELA 7-3
Sugestões de um Pacote Básico para Tecido Delicado*
INSTRUMENTO QUANTIDADE
Pinças hemostáticas Halsted-mosquito Curvas, 12,7 cm 2
Pinças hemostáticas Halsted-mosquito, retas, 12,7 cm 2
Pinças hemostáticas Kelly, curvas, 14 cm 2
Pinças de Crile, retas, 14 cm 2
Pinças hemostáticas Rochester-Carmalt, curvas, 19 cm 4
Porta-agulhas de Mayo-Hegar ou Olsen-Hegar, 17,8 cm 1
Pinça de tecido Brown-Adson 1
Pinça de tecido Allis, 5 × 6 dentes, 15,2 cm 4
Pegadores de toalha Backhaus, 13,3 cm 4
Tesoura de Metzenbaum, curva, 20,3 cm 1
Tesoura de Mayo, curva, 20,3 cm 1
Tesoura de sutura, afiada-romba, reta, 12,7 cm 1
Bandeja de instrumentos 1
Afastadores de Senn 2
Cabo de lâmina, nº 3 1
Gancho “castração” de ovário-histerectomia 1
Recipiente para solução salina 1
Tampões radiopacos (10 × 10 cm) 20
*Para castração, laparotomia ou cuidados com ferimentos.
 TABELA 7-4
Sugestões para um Pacote Ortopédico Básico
INSTRUMENTO QUANTIDADE
Mandril e chave Jacobs 1
Afastadores Hohmann 2
Afastador Exército-Marinha 2
Elevador periosteal 1
Torcedor de fio 1
Cortador de pino médio 1
Pinças seguradoras de osso Kern ou Lane 2
Pinça de redução 1
Fio ortopédico (calibres 18, 20, e 22) 1 cada tamanho
Fios Kirschner 2 cada tamanho
Pinos intramedulares 2 cada tamanho
Acrescido de um pacote genérico (Tabela 7-3).
 NOTA • Para determinar se uma descoloração marrom ou alaranjada é
mancha ou ferrugem, usar o teste de borracha de apagar. Esfregar uma
borracha de apagar lápis sobre a alteração de cor. Se a borracha remover a
descoloração e o metal embaixo for liso e limpo, isso quer dizer que é uma
mancha. Se uma mancha aparecer em baixo da descoloração, quer dizer que
é corrosão ou ferrugem (Spectrum Surgical Instruments Corp. Stow, Ohio).
 NOTA • NUNCA se deve travar um instrumento durante a esterilização
em autoclave, pois isso não permite que o vapor alcance e esterilize as
superfícies de metal que cobrem os instrumentos. As áreas de dobradiça das
pinças e dos hemostáticos podem expandir e quebrar quando expostas ao
calor durante a esterilização em autoclave se estiverem travadas.
A câmara não deve ser sobrecarregada, e o empilhamento de instrumentos
deve ser evitado para prevenir danos aos instrumentos delicados. Kits devem
ser duplamente embalados (p. 5) e selados com fita (p. ex., fita de autoclave).
Um monitor de esterilização (p. ex., indicadores de esterilização OK, fita
indicadora química Sterrad) deve ser adicionado antes da autoclavagem (p.
16). O resfriamento rápido dos instrumentos deve ser evitado para prevenir
condensação. Informações adicionais sobre esterilização em autoclave e
outros métodos de esterilização podem ser encontrados no Capítulo 2.
Esterilização a Frio
A esterilização a frio é usada para alguns instrumentos, mas não garante a
esterilidade. Os instrumentos que não podem ser autoclavados são mais bem
esterilizados usando meios alternativos (p. ex., óxido de etileno, ou
esterilização de plasma; p. 13.). As soluções que contêm cloreto de benzil
amônio (BAC) não devem ser usadas com instrumentos que têm carboneto
de tungtênio, porque o Bac dissolve o tungstênio.
COLOCAÇÃO DE CAMPOS ESTÉREIS E
ORGANIZAÇÃO DA MESA DE INSTRUMENTOS
As mesas de instrumento devem ter ajuste de altura para permitir que sejam
posicionadas de acordo com cada um dos cirurgiões. A mesa de instrumento
não deve ser aberta até o animal ter sido posicionado na mesa cirúrgica e
preparado com os panos de campo estéreis. Panos impermeáveis, grandes,
devem cobrir toda a mesa de instrumento. Para abri-los, os panos de campo e
o invólucro externo devem ser posicionados na mesa de instrumento e a
superfície exposta da cortina é presa suavemente embaixo. A superfície
inferior do campo exposta deve ser gentilmente segurada e as pontas, e
depois os lados, devem ser desdobrados. Uma vez aberto o pano, pessoas não
esterilizadas não devem tocá-lo. Suportes de Mayo frequentemente são
usados em procedimentos que requerem instrumentos adicionais, como
colocação de placas em ossos. Coberturas especialmente feitas para esses
suportes estão disponíveis. Após aberto o pacote de instrumentos (p. 8),
estes devem ser posicionados de modo que possam ser facilmente
alcançados. A disposição dos instrumentos é geralmente determinada pela
preferência do cirurgião, mas agrupar os instrumentos similares (p. ex.,
tesouras e afastadores) facilita seu uso. Sempre que uma cavidade do corpo é
aberta, os tampões devem ser contados no começo do procedimento (antes
de a incisão ser feita) e, novamente, antes de se fechar a incisão, para garantir
que nenhum tampão tenha sido inadvertidamente deixado na cavidade.
Instrumentos contaminados e tampões sujos não devem ser colocados de
volta na mesa de instrumentos.
C AP Í T U L O 8
Biomateriais, Sutura e Hemostasias
Catriona M. MacPhail
SUTURAS E SELEÇÕES DA SUTURA
a sutura desempenha um papel importante no reparo de feridas,
promovendo hemostasia e suporte para o tecido de cicatrização. Tecidos
diferentes apresentam diferentes requisitos quanto ao suporte da sutura,
dependendo do tipo de tecido e do tempo previsto para cicatrização. Alguns
tecidos necessitam de apoio por alguns dias (p. ex., músculos, tecido
subcutâneo e pele), enquanto outros requerem semanas (fáscia) ou meses
(tendão) para cicatrizar. A variação individual entre pacientes interfere mais
na escolha da sutura. A cicatrização da ferida talvez seja retardada por
infecção, obesidade, desnutrição,neoplasia, drogas (p. ex., esteroides) e
distúrbios do colágeno. Em tecido de cicatrização rápida, a sutura ideal é
aquela que irá perder sua força de tensão enquanto o tecido ganhará força e a
sutura será absorvida por ele de modo que nenhum material estranho
permaneça na ferida. Técnicas cirúrgicas minimamente invasivas (Cap. 13)
geram novas exigências com o desempenho das suturas cirúrgicas. Não
somente deve ser mantida a boa segurança do nó, mas também o lubrificante
de superfície deve assegurar a facilidade de manipulação, dano mínimo ao
tecido e boa biocompatibilidade, com resposta inflamatória mínima.
Preferências subjetivas, como a familiaridade com o material e a
disponibilidade também devem ser levadas em consideração na escolha de
um material de sutura.
Características da Sutura
A sutura ideal deve ser de fácil manipulação, reagir minimamente no tecido,
inibir o crescimento bacteriano, manter firmemente o nó serrado, resistir à
contração do tecido, absorver com mínima reação o tecido cicatrizado, e ser
não capilar, não alérgica, não carcinógena e não ferromagnética; mas tal
material não existe. Portanto, o cirurgião deve escolher uma sutura que mais
se aproxime do ideal para o procedimento e o tecido a ser suturado. Uma
grande variedade de combinações de suturas e agulhas encontra-se
disponível.
Tamanho da sutura.
A sutura usada para fornecer adequado suporte ao tecido ferido que
necessita de reparação deve ter o menor diâmetro possível para minimizar o
trauma causado por sua passagem através do tecido e reduzir a quantidade
de material estranho deixado na ferida. Não há nenhuma vantagem em
utilizar uma sutura mais forte que o tecido a ser suturado. A padronização de
sutura mais comumente usada é a da USP (United States Pharmacopeia –
Farmacopeia dos Estados Unidos), que classifica as dimensões de fina a
espessas (com diâmetros em polegadas) de acordo com uma escala numérica,
com 12-0 sendo a menor e 7 a maior. A USP utiliza padrões diferentes para
categute e para outros materiais (Tabela 8-1). Quanto menor o tamanho da
sutura, menos força de tensão ela apresenta. Os fios de aço inoxidável são
dimensionados de acordo com a escala métrica da USP ou pela medida de fio
de Brown & Sharpe (B & S) (Tabela 8-1).
 TABELA 8-1
Tamanho de Suturas
USP, United States Pharmacopeia
Flexibilidade.
A flexibilidade da sutura é determinada pela sua rigidez de tensão e por seu
diâmetro, que influencia sua manipulação e utilização. Suturas flexíveis são
indicadas para ligadura de vasos ou realização de padrões contínuos de
sutura. Suturas menos flexíveis (fios de aço) não podem ser usadas para
ligadura de pequenos sangramentos. O náilon e o categute são relativamente
rígidos quando comparados à sutura de seda; suturas de poliéster
apresentam média rigidez.
Características da superfície e do revestimento.
As características da superfície do fio de sutura influenciam na facilidade
com que ela passa pelo tecido (i.e., a quantidade de fricção ou “rasgo”) e a
magnitude de trauma causado. Suturas ásperas causam mais injúrias que
suturas lisas. Superfícies lisas são particularmente importantes em tecidos
delicados, como os olhos. No entanto, suturas com superfícies lisas também
exigem maior tensão para assegurar boa aposição dos tecidos e apresentam
menor firmeza ao atar o nó (p. 65). Materiais trançados são mais resistentes
que suturas monofilamentadas. Materiais trançados são muitas vezes
revestidos para reduzir a capilaridade (ver adiante) e promover uma
superfície lisa. Teflon, silicone, cera, parafina e estearato de cálcio são
utilizados para revestir as suturas.
Capilaridade.
Capilaridade é um processo pelo qual o fluido e as bactérias são carreados
para o interstício das fibras multifilamentadas. Como os neutrófilos e
macrófagos são muito grandes para penetrar no interstício da fibra, a
infecção pode persistir, particularmente em suturas não absorvíveis. Todos
os materiais trançados (como ácido poliglicólico e seda) têm graus de
capilaridade, considerando que as suturas monofilamentadas não são
capilarizadas. O revestimento reduz a capilaridade de algumas suturas;
contudo, independentemente disso, materiais de sutura com capilaridade
não devem ser utilizados em locais contaminados ou infectados.
Força tênsil do nó.
A força tênsil do nó pode ser medida pela força em libras que o fio de sutura
pode suportar antes de se romper, quando atado (Quadro 8-1). As suturas
devem ser tão fortes como o tecido normal, através da qual elas são passadas;
entretanto, a força tênsil da sutura não deve exceder muito a força tênsil do
tecido.
 QUADRO 8-1
Terminologia U sada para D escrever C aracterísticas de
S utura
• Capacidade de absorção. A perda progressiva de peso e/ou volume de
material de sutura não se correlaciona com a resistência à tração inicial.
• Resistência à ruptura. Limite de resistência à tração em que ocorre falha de
sutura.
• Capilaridade. Medida em que líquido absorvido é transferido ao longo da
sutura.
• Elasticidade. Medida da capacidade do material de recuperar a sua forma
original depois de comprimento e deformação.
• Absorção de líquido. Capacidade de absorver líquido após a imersão.
• Resistência à tração de empuxo do nó. Resistência à ruptura do material de
sutura atada (10 a 40% mais fraca depois da deformação por colocação do
nó).
• Força do nó. Quantidade de força necessária para fazer com que um nó se
solte (relacionada com coeficiente de atrito estático e plasticidade de um
dado material).
• Memória. Capacidade inerente de sutura para voltar ou manter a sua forma
bruta inicial (relacionada com elasticidade, plasticidade e diâmetro).
• Plasticidade. Medida da capacidade de se deformar sem ruptura e para
manter uma nova forma após o alívio da força de deformação.
• Flexibilidade. Facilidade de manuseio de material de sutura; capacidade de
ajustar a tensão do nó e para garantir nós (relacionada com sutura
material, tipo filamento e diâmetro).
• Resistência tênsil de empuxo reto. Resistência linear à ruptura do material de
sutura.
• Valor de tração da sutura. A aplicação de força a um laço de fio de sutura
localizado em que ocorre a falha do tecido, o qual mede a resistência de um
tecido particular; variável dependendo do local anatômico e composição
histológica (gordura, 0,2 kg; músculo, 1,27 kg; pele, 1,82 kg; fáscia 3,77 kg).
• Resistência à tensão. Medida da capacidade de um material ou tecido de
resistir à deformação e quebra.
• Força de resistência à ferida. Limite de resistência à tração de uma
cicatrização de feridas em que a separação das bordas da ferida ocorre.
De Lai SY, Becker DG: Sutures and needles, e-medicina, Topic 38, 2004.
Segurança relativa do nó.
A segurança relativa do nó é a capacidade de a sutura manter as estruturas
seguras, expressa como uma porcentagem de sua força de tensão. A
capacidade de manutenção do nó de um material de sutura é a força
necessária para desatar ou romper um nó, aplicando-se uma carga sobre a
parte da sutura que forma a alça: a força tênsil de um material de sutura é a
força requerida para romper uma fibra desatada, com uma força aplicada na
direção de seu comprimento (Quadro 8-1).
Materiais Específicos de Sutura
Materiais de sutura podem ser classificados de acordo com seu
comportamento em tecido (absorvível ou não absorvível), sua sutura
(monofilamentar ou multifilamentar) ou sua origem (sintéticos, orgânicos ou
metálicos) (Fig. 8-1 e Tabela 8-2). Dois principais mecanismos de absorção
resultam da degradação das suturas absorvíveis. Suturas de origem orgânica,
como categute, são gradualmente digeridas pelas enzimas teciduais e
fagocitadas, enquanto as suturas manufaturadas a partir de polímeros
sintéticos são quebradas principalmente por hidrólise. As suturas não
absorvíveis são geralmente encapsuladas ou envolvidas por tecido fibroso.
 TABELA 8-2
Características dos Materiais de Sutura Comumente Usados em Medicina
Veterinária
*Os valores indicados são aproximados. A perda real de resistência à tração podevariar em função do
tecido e da sutura.
†(−) Ruim (<60%); (+), fraco (60 a 70%); (+ +), bom (70 a 85%); (+ + +), excelente (>85%).
‡(−) Mínimo para nenhum; (+), suave; (+ +), moderada; (+ + +), grave.
FIG. 8-1 Características de suturas utilizadas em medicina veterinária.
As suturas monofilamentares são feitas de um único fio do material,
portanto têm menos resistência de tecido que as suturas multifilamentares e
não têm interstício que pode abrigar bactérias ou secreções. Deve-se tomar
cuidado ao manusear as suturas monofilamentadas, pois o entalhe ou o dano
com o fórceps ou porta-agulhas pode enfraquecê-las e predispô-las ao
rompimento.
Suturas multifilamentares são formadas por vários fios de sutura torcidos
ou trançados juntos. Suturas multifilamentadas são geralmente mais
maleáveis e flexíveis que as suturas monofilamentadas. Elas podem ser
revestidas de tecido para reduzir a quantidade de tecido arrastado e melhorar
as características de manipulação (ver anteriormente).
Materiais de Sutura Absorvíveis
Os materiais de sutura absorvíveis (p. ex., categute, ácido poliglicólico
[Dexon®, Covidien, Mansfield, Mass.]; poliglactina 910 [Vicryl®, Ethicon,
Somerville, N.J.]; polidioxanona [PDS II®, Ethicon, Somerville, N.J.];
poligliconato [Maxon®, Covidien, Mansfield Mass.]; poliglecaprona 25
[Monocryl®, Ethicon, Somerville, N.J.]; glicomer 631 [Biosyn®, Covidien,
Mansfield, Mass.]) perdem a maior parte de sua força de tensão dentro de 60
dias e eventualmente desaparecem da zona de implantação do tecido porque
foram fagocitados ou hidrolisados (Fig. 8-1 e Tabela 8-2). O tempo até a perda
da força e para a absorção completa varia entre os materiais de sutura.
Materiais orgânicos absorvíveis.
Categute é o material de sutura absorvível não sintético mais comum.
Embora outrora muito popular, a sua utilização diminuiu substancialmente
na medicina veterinária com o advento de materiais de sutura de
monofilamento, absorvíveis sintéticos fortes (mais adiante neste capítulo). A
palavra categute é derivada de kitgut ou kitstring (a linha usada em um kit, ou
violino). A interpretação errônea da palavra kit, referente ao termo em inglês
kitty, que significa filhote de gato, levou ao uso do termo catgut. O categute,
na verdade, é feito da submucosa de intestino de carneiro ou da serosa do
intestino de bovinos e consiste em aproximadamente 90% de colágeno. Ele é
degradado por fagocitose e se comparado a outros materiais de sutura,
promove uma reação inflamatória notável. O categute puro perde força
rapidamente após inserção no tecido. A reação (ligações cruzadas das fibras
colágenas) que ocorre pela exposição ao cromo ou aldeído diminui a
reabsorção. O categute está disponível como puro, crômico médio ou
crômico; o aumento do curtimento implica, geralmente, o prolongamento da
força e a redução da reação tecidual. O categute é rapidamente removido dos
locais infectados ou áreas em que está exposto a enzimas digestivas, e é
rapidamente degradado em pacientes catabólicos. Os nós podem afrouxar-se
quando molhados.
Materiais absorvíveis sintéticos.
Os materiais absorvíveis sintéticos (Tabela 8-2), geralmente são degradados
por hidrólise e causam reação tecidual mínima. O tempo necessário para a
perda da força e a reabsorção é razoavelmente constante, mesmo em tecidos
diferentes. Infecção ou exposição a enzimas digestivas não influencia
significativamente a taxa de absorção de suturas absorvíveis sintéticas.
Poliglactina 910 e ácido poliglicólico são rapidamente hidrolisados em
ambientes alcalinos, mas são relativamente estáveis em feridas
contaminadas. Ácido poliglicólico, poliglactina 910 e poliglicaprona 25
podem ser rapidamente degradados na urina infectada; polidioxanona,
poligliconato e glicômero 631 são aceitáveis para uso em bexiga estéril e
naqueles infectados com E. coli. No entanto, o uso de qualquer sutura
degradada via hidrólise pode ser arriscado quando a bexiga está infectada
por Proteus spp. (ver também p. 755), como todas as suturas
monifilamentadas reabsorvíveis foram degradadas em 7 dias na urina
inoculada com P. Mirabilis.
Materiais monofilamentados reabsorvíveis.
Polidioxanona e poligliconato são suturas de monofilamento clássicas que
retêm a sua força tênsil por mais tempo que as suturas multifilamentadas
com absorção completa em 6 meses. Poliglecaprona 25 e glicômero 631 são
materiais sintéticos relativamente novos, monofilamentados, rapidamente
absorvíveis, que são flexíveis, com falta de rigidez, e apresentam boas
características de manobrabilidade. Essas suturas têm boa resistência à
tração inicial que se deteriora em 2 a 3 semanas após a implantação e são
completamente absorvidas por 120 dias. Poliglitona 6211 (Caprosyn®,
Covidien, Mansfield, Massachusetts) é a mais nova sutura de monofilamento
rapidamente absorvida. É um poliéster sintético de glicólido, caprolactona,
carbonato de trimetileno, e lactido. A absorção desse material é
essencialmente concluída em 56 dias, o que é pensado para levar a menores
complicações da ferida e reações do tecido. Essa sutura retém até 30% da
força tênsil do nó aos 10 dias pós-implantação e tem excelentes características
de condução; no entanto, a sua absorção rápida também limita sua aplicação.
Materiais multifilamentados absorvíveis.
O ácido poliglicólico é trançado de filamentos extraídos a partir de ácido
glicólico e está disponível nas formas revestidas e não revestidas. A
poliglactina 910 é uma sutura de multifilamentos feita de um copolímero de
glicólido/lactido com poliglactina 370. Ela é revestida com estearato de cálcio
e a sua taxa de perda de força tênsil é similar à do ácido poliglicólico.
Polisorb® (Covidien, Mansfield, MA) é um novo material de sutura absorvível
sintética composta de um copolímero de glicólido/lactido. Polisorb tem boa
força tênsil inicial e é completamente absorvido em 60 dias (Tabela 8-2).
Vicryl® rapide (Ethicon, Somerville, NJ) é uma nova sutura sintética trançada,
rapidamente reabsorvida com uma força inicial comparável àquela do náilon
e do categute. No entanto, a força de tensão cai para 50% em 5 a 6 dias, sendo
completamente reabsorvida em 42 dias. Essa sutura está indicada para o
fechamento superficial da mucosa, da gengiva e da pele periocular. Vicryl®
Plus (Ethicon, Somerville, NJ) é uma nova sutura que foi idealizada para
reduzir a colonização bacteriana na sutura, por isso foi revestida com um
agente antibacteriano, o triclosan.
Materiais de Sutura não Absorvíveis
Materiais orgânicos não absorvíveis.
A seda é o material de sutura não absorvível orgânico mais comumente
utilizado. Ela é apresentada como uma sutura multifilamentada trançada,
produzida por um tipo especial de bicho-da-seda, e é comercializada na
forma revestida ou não revestida. A seda possui características excelentes de
manuseio e frequentemente é usada em procedimentos cardiovasculares;
contudo, ela não mantém força de tensão significativa após 6 meses, por isso
é contraindicada para o uso em enxertos vasculares. Também deve ser
evitada em locais contaminados. A sutura de seda pode reduzir o número de
bactérias necessário para induzir infecção em uma ferida de 106 para 103.
Materiais sintéticos não absorvíveis.
Materiais de sutura sintéticos não absorvíveis (Tabela 8-2) são
comercializados como fios multifilamentados trançados (p. ex., poliéster ou
caprolactama revestido) ou fios monofilamentados (p. ex., polipropileno,
poliamida ou polibutéster). Eles são tipicamente resistentes e induzem
reação tecidual mínima. Materiais de sutura não absorvíveis, que consistem
em um núcleo central e de uma camada externa (p. ex., Supramid® [S.
Jackson, Alexandria, Va.]), não devem ser introduzidos nos tecidos, porque
eles podem predispor à infecção e fistulação. A bainha externa é
frequentemente rompida, permitindo a colonização bacteriana.
 NOTA • Os nós das extremidades NUNCA devem ser inseridos no corpo
(p. ex., usados para ligar os pedículos ovarianos), pois substâncias tóxicas
são liberadas durante sua degradação e seu uso pode resultarna formação
de abscessos ou tumores.
Suturas metálicas.
O aço inoxidável é a sutura metálica mais amplamente usada e está
disponível como um monofilamento ou fio retorcido multifilamentado. A
reação tecidual ao aço inoxidável geralmente é mínima, porém as
extremidades do nó evocam uma reação inflamatória. O aço inoxidável possui
uma tendência para cortar o tecido e pode fragmentar-se e migrar. É estável
em feridas contaminadas e se constitui no padrão para avaliação da
segurança do nó e reação tecidual aos materiais de sutura.
Agulhas Cirúrgicas
Várias formas e tamanhos de agulhas estão disponíveis; a seleção de uma
agulha depende do tipo de tecido a ser suturado (p. ex., penetrabilidade,
densidade, elasticidade e espessura), da topografia da ferida (p. ex.,
profundas ou estreitas) e das características da agulha (p. ex., do tipo de olho,
comprimento e diâmetro). A força da agulha, a ductilidade e o poder de corte
são fatores importantes na determinação das características de manuseio e
uso da agulha. O grau de deformação angular que uma agulha pode suportar
antes de se tornar permanentemente deformada é denominado rendimento
cirúrgico. A ductilidade é a resistência da agulha para quebrar em uma
determinada quantidade de flexão. O poder de corte de uma agulha está
relacionado com o ângulo da ponta (ver adiante) e ao raio cônico da agulha.
As agulhas mais cortantes têm uma ponta crônica longa e fina, com bordas
cortantes lisas. A maioria das agulhas cirúrgicas é feita com fio de aço
inoxidável por ser o material mais forte, não provocar corrosão e não abrigar
bactérias.
Os três componentes básicos de uma agulha são a extremidade de
acoplamento (extremidade moldada ou com orifício), o corpo e a ponta (Fig.
8-2, A). Agulhas de olhos devem ser introduzidas, e porque uma cadeia dupla
de fio de sutura é puxada através do tecido, um furo maior é criado do que
quando o material de sutura estampado é utilizado. Agulhas de olhos podem
ser fechadas (i.e., redonda, oblonga ou quadrada) ou francesas (i.e., com uma
fenda a partir do interior do olho para a ponta da agulha para a facilidade de
introdução) (Fig. 8-2, B). Agulhas de olhos são introduzidas no interior da
curvatura. A utilização de agulhas de olhos na prática veterinária diminuiu
substancialmente nos últimos anos. Com suturas estampadas, a agulha e a
sutura formam uma unidade contínua, o que minimiza o trauma do tecido e
aumenta a facilidade de utilização.
FIG. 8-2 A, Componentes básicos de uma agulha. B, Tipo de olhos de agulha. C,
Formatos e tamanhos de corpos de agulhas. D, Detalhes de ponto de agulha.
O corpo da agulha é apresentado sob uma variedade de formas (Fig. 8-2,
C); o tipo de tecido, a profundidade e o tamanho da ferida determinam a
forma adequada de agulha. Agulhas retas (Keith) geralmente são usadas em
locais acessíveis, em que a agulha pode ser manipulada diretamente com os
dedos (p. ex., a colocação de suturas em bolsa de fumo no ânus). Agulhas
curvas são manipuladas com porta-agulhas. A profundidade e o diâmetro de
uma ferida são importantes para selecionar a agulha curva mais adequada.
As agulhas com curvatura de um quarto (1/4) são utilizadas principalmente
em procedimentos oftalmológicos. As agulhas com curvatura meio círculo
(1/2) e as agulhas três oitavos (3/8) são as agulhas cirúrgicas mais utilizadas
na medicina veterinária. As agulhas curvas de 3/8 são mais facilmente
manipuladas que as agulhas curvas de ½, pois requerem menos pronação e
supinação do punho. No entanto, devido ao maior arco de manipulação
necessário, elas são difíceis de usar em locais profundos ou inacessíveis. Uma
agulha curva de curvatura de ½ ou de 5/8, apesar de requerer maior pronação
e supinação do punho, é mais fácil de ser utilizada em locais confinados. A
ponta da agulha (p. ex., cortante, cônica, de corte inverso, ou corte lateral)
(Fig. 8-2, D) influencia no poder de corte de uma agulha e o tipo de tecido em
que a agulha deve ser usada. Agulhas de corte geralmente têm duas ou três
arestas de corte opostas e são concebidas para utilização em tecidos que são
difíceis de penetrar, tal como a pele. Com agulhas de corte convencionais, a
terceira ponta de corte é do lado de dentro (i.e., côncava) da curvatura da
agulha. A localização da ponta interna pode promover mais “cortar” de
tecido porque corta em direção às bordas da ferida ou incisão. Agulhas de
corte inversas têm uma terceira ponta sobre o exterior da curvatura (i.e.,
convexa) da agulha, o que as torna mais fortes que as agulhas de corte
convencionais de tamanho similar e reduz a quantidade de tecido cortado.
Agulhas de corte laterais (i.e., as agulhas espátula) são planas na parte
superior e inferior e são geralmente utilizadas para procedimentos
oftálmicos. Agulhas cônicas (i.e., agulhas arredondadas) têm uma ponta
afilada que penetra e se espalha em tecidos sem cortá-los. Eles são
geralmente utilizados em tecidos facilmente penetrados, tais como o
intestino, o tecido subcutâneo ou painel frontal. As agulhas de corte cônicas,
uma combinação de borda cortante reversa e corpo cônico, são geralmente
usadas para suturar tecidos fibrosos consistentes e densos, como o tendão, e
para alguns procedimentos cardiovasculares, como enxertos vasculares. As
agulhas de ponta cega têm pontas arredondadas, cegas, que podem dissecar
através do tecido friável, sem cortá-los. Elas, ocasionalmente, são usadas para
suturar órgãos parenquimatosos, como o fígado ou rim.
Seleção das Suturas para Diferentes Tipos de Tecido
As considerações para a seleção da sutura incluem duração do tempo em que
a sutura é necessária para auxiliar na recuperação da ferida ou do tecido,
risco de infecção, efeito do material de sutura na cicatrização da ferida e
dimensão e força requeridas da sutura.
Pele.
Suturas de monofilamento devem ser utilizadas em peles para evitar o
transporte capilar de bactérias para os tecidos mais profundos. Suturas de
monofilamentos sintéticos não absorvíveis (p. ex., náilon, polipropileno)
geralmente apresentam boa relação de segurança com o nó e são
relativamente não capilares. Caprolactama polimerizado (p. ex., Supramid®
[S. Jackson, Alexandria, Va.]) tem boas características de manipulação, mas é
trançado e não deve ser passado mais profundamente no tecido. Suturas
absorvíveis (p. ex., polidioxanona, poligliconato) podem ser utilizadas em
pele, mas devem finalmente ser removidas porque a absorção requer contato
com fluidos corporais. As suturas subcutâneas são usadas para eliminar o
espaço morto e reduzir as tensões nas arestas da pele; material de sutura
múltiplo ou monofilamentado absorvível é o preferido.
Fechamento abdominal.
A fáscia do músculo reto pode ser reduzida com qualquer padrão de sutura
interrompida ou contínua; no entanto, a maioria dos cirurgiões
rotineiramente reduz a fáscia do músculo reto com um padrão de sutura
contínua simples. Ao usar um padrão interrompido, numerosos materiais de
sutura são adequados; entretanto, a sutura que é rapidamente removida (p.
ex., categute) deve ser evitada em pacientes catabólicos (i.e.,
hipoalbuminêmicos e desnutridos). Quando é utilizado um padrão de sutura
contínua, uma forte sutura monofilamentar não absorvível ou padrão
absorvível com um bom nó seguro devem ser utilizados (p. ex.,
polipropileno, polibutester, polidioxanona, poligliconato). Uma sutura de
tamanho maior do que seria normalmente utilizada é a preferida para um
padrão de sutura contínua. Os nós devem ser serrados com cuidado, e três ou
quatro nós quadrados (seis ou oito lances) devem ser realizados. Sutura
absorvível padrão (p. ex., polidioxanona ou poligliconato) podem ser
preferíveis para evitar grandes quantidades de materiais estranhos restantes
permanentes na incisão.
Músculo e tendão.
Os músculos apresentam pouco poder de manutenção da sutura e são
extremamente difíceis de serem suturados. Material de sutura absorvível ou
não absorvível pode ser utilizado. As suturas, dispostas paralelamente às
fibras musculares são susceptíveis de cair, então deve-seconsiderar o tipo de
padrão de sutura escolhido (p. 75). Material de sutura utilizado para reparo
do tendão deve ser forte, não absorvível, e minimamente reativo. Sutura com
uma agulha cômica ou corte cônico geralmente é menos traumática para
esses tecidos. Deve ser usada a maior sutura que possa passar pelo tendão
sem provocar traumas.
Órgãos parenquimatosos.
Órgãos parenquimatosos, tais como fígado, baço e rins, são geralmente
suturados com suturas de monofilamento absorvíveis, como as suturas de
multifilamento tendem a cortar através deste tipo de tecido devido ao
aumento do atrito.
Órgãos viscerais ocos.
As suturas absorvíveis geralmente são recomendadas para o uso em órgãos
viscerais ocos, como a traqueia, o trato gastrointestinal ou a bexiga, para se
prevenir a retenção tecidual de material estranho, uma vez cicatrizada a
ferida. Além disso, a sutura não absorvível pode ser calculogênica quando
colocada na bexiga ou na vesícula biliar e pode ser extrudida para dentro do
intestino. A sutura de ácido poliglicólico rapidamente se degrada quando
incubada em urina estéril (6 dias) ou urina infectada (3 dias).
Feridas infectadas ou contaminadas.
Se possível, as suturas devem ser evitadas em feridas altamente
contaminadas ou infectadas, pois até a sutura menos reativa e não absorvível
gera algum grau de infecção no tecido contaminado com Escherichia coli ou
com Staphylococcus aureus. Suturas multifilamentadas não absorvíveis (como
a seda ou o poliéster) não devem ser usadas em tecidos infectados, pois elas
potencializam a infecção e podem fistular. Prefere-se um material de sutura
absorvível; no entanto, o categute deve ser evitado, pois sua reabsorção em
tecidos infectados não é previsível. O náilon sintético monofilamentado e
suturas com polipropileno podem gerar menos infecção em tecidos
contaminados do que as suturas metálicas.
Vasos e anastomoses vasculares.
Os vasos devem ser ligados com o material da sutura absorvível. As
anastomoses vasculares são tipicamente realizadas com o material da sutura
não absorvível monofilamentado, como o Prolene®. A sutura não absorvível
também deve ser usada para enxertos vasculares. Anastomoses arteriais
podem ser feitas de maneira a conectar extremidade com extremidade (Fig. 8-
3, A) ou extremidade com bordas (Fig. 8-3, B). Arteriotomias podem ser
fechadas por meio da utilização do método vertical (Fig. 8-4, A) ou transversal
(Fig. 8-4, B).
FIG. 8-3 Para executar uma anastomose arterial término-terminal, aproxime as
extremidades do vaso e coloque duas suturas de ancoragem em pontos
equidistantes (geralmente nos cantos) entre as extremidades (A). Use essas
suturas para manter o vaso estável e, se necessário, enquanto a anastomose é
realizada. Coloque mais e mais suturas em intervalos de 2 mm, 2 mm a partir da
borda do vaso no início da parede posterior (do cirurgião) e continuando com a
parede anterior. Se a estenose é uma preocupação, espatule as extremidades. B,
Para uma anastomose terminolateral, colocar suturas inicialmente no aspecto
cranial (cabeça) e caudal (pé) das duas extremidades. Realize a anastomose
circunferencialmente, começando com a parede posterior da primeira e progredindo
para a parede anterior. Detalhe: anastomose terminolateral de veia jugular externa
da artéria carótida em um porco para criar um aneurisma experimental.
FIG. 8-4 Uma arteriotomia pode ser fechada (A) verticalmente ou (B)
transversalmente.
A redução da perda de sangue de uma anastomose vascular (p. ex., quando
um enxerto de politetrafluoroetileno [PTFE] for usado) pode ser
comprometida pela escolha da sutura, ainda que uma anastomose
tecnicamente perfeita tenha sido realizada. Isso se deve ao fato de poder
ocorrer sangramento dos orifícios da sutura. Suturas com relação agulha-
sutura de 2:1 ou 3:1 estão associadas a um sangramento maior do que aquelas
com a relação agulha-sutura de 1:1. Teoricamente, a menor relação resulta no
preenchimento completo do orifício produzido pela passagem da agulha e
controle do sangramento.
OUTROS BIOMATERIAIS
Adesivos Teciduais
Os cianoacrilatos (p. ex., N-butil e isobutil-2-cianoacrilato; Vetbond® [3M,
St. Paul, Minn], LiquiVet® [Oasis Medical, Glendora, Califórnia], GLUture®
[Abbott, Abbott Park, Illinois]) são comumente usados para adesão tecidual
durante alguns procedimentos, como corte das unhas, corte da cauda do
animal e aparo das orelhas. Esses adesivos rapidamente se polimerizam na
presença de umidade e produzem uma adesão forte e flexível. A adesão aos
tecidos de contato geralmente leva menos de 1 min, porém pode ser mais
demorada se houver excessiva hemorragia. A persistência da cola na derme
pode resultar na formação de granuloma ou deiscência e a colocação em um
local infectado pode ser associada à fistulação. O calor gerado durante o
procedimento pode causar queimaduras teciduais. Os adesivos de
cianoacrilato geram uma intensa reação inflamatória no tecido subcutâneo e
não devem nunca ser aplicados nas feridas profundas.
Dermabond® (2-octil; Ethicon, Somerville, NJ) é um adesivo ao qual foram
adicionados plasticizantes especiais para torná-lo flexível. Ele atinge máxima
força de adesão em 2,5 min e é equivalente em força ao tecido cicatrizado, 7
dias após o reparo. É comercializado para uso humano como substituto das
suturas 4-0 a 5-0 ou menores em diâmetro, para reparo incisional ou de
lacerações. Os adesivos não devem ser usados em feridas por mordeduras,
feridas fortemente contaminadas, úlceras, feridas de perfuração, membranas
mucosas, próximos ao olho ou em áreas de alto conteúdo úmido. Eles são
mais úteis quando são usados em feridas que fecham espontaneamente,
possuem bordas limpas ou agudas e são localizadas em áreas limpas e
imóveis. As feridas em que as bordas estão separadas por mais de 5 mm pela
tensão cutânea subjacente não estão propensas a permanecerem fechadas
somente com o adesivo tecidual e devem ter o suporte de suturas
subcutâneas. O fechamento confiável das lacerações maiores que 5 cm
também é incerto quando são usados somente os adesivos teciduais.
Para aplicar os adesivos teciduais, deve-se limpar a ferida e controlar o
sangramento. Manter a ferida unida manualmente ou com um fórceps tecidual,
com as bordas levemente evertidas. Aplicar o adesivo esfregando levemente a
ponta do aplicador sobre a área (pelo menos 5 mm além das bordas da pele),
na direção do eixo longitudinal da ferida. Aplicar três a quatro finas camadas
sucessivamente; evitar aplicar uma gota ou uma camada única. Manter unidas
as bordas da ferida por aproximadamente 30 a 60 segundos após a aplicação
da última camada para assegurar-se de que o adesivo tenha tido tempo
suficiente para atuar completamente. Remover o adesivo aplicado em áreas
indesejadas, usando geleia de petróleo ou acetona. Não cobrir com cremes,
bandagens ou curativos. Após 24 h, lavar gentilmente a área com água pura,
mas não esfregar, ensaboar ou expor à umidade por qualquer período de
tempo. O adesivo irá descolar-se espontaneamente em 5 a 10 dias.
A cola de fibrina (p. ex., Tisseel®, Baxter, Deerfield, IL) é relativamente
uma nova geração de adesivo tecidual. O produto é constituído de duas
soluções separadas de concentrados de fibrinogênio humano e trombina
bovina que, quando combinados, replicam a fase final da cascata de
coagulação. Um coágulo de fibrina é gerado em 10 a 60 segundos. Cola de
fibrina autógena (p. ex., Vivostat®, Vivostat A/S, Dinamarca), é feita a partir
do sangue do paciente antes da cirurgia, combinando fibrinogênio, fator XIII,
fibronectina, trombina, apoproteína e cloreto de cálcio. Nos seres humanos, o
uso da cola inclui a fixação de enxertos cutâneos (i.e., sem suturas) e a
estabilização de anastomoses gastrointestinais e anastomoses dos nervos. Ela
também já foi usada como material pró-coagulante em enxertos vasculares e
como um selo para anastomoses vasculares suturadas. No entanto, existe
pouca experiência com a utilização da cola de fibrina em pequenos animais.
Bioglue® (Cryolife, Kennesaw, GA) é um novo adesivocirúrgico de dois
componentes, constituído de albumina do soro bovino purificada e
glutaraldeído. Os dois componentes são dispensados a partir de uma seringa
de duas câmaras no momento da aplicação. As proteínas de amina dentro da
albumina bovina são ligadas à matriz extracelular de proteínas dentro do
tecido pelo glutaraldeído, criando uma ligação covalente forte. A
polimerização completa leva 2 a 3 min. Bioglue® é mais comumente utilizado
em procedimentos cardiovasculares, uma vez que a cola também adere aos
materiais de enxerto sintético.
Clipes de Ligação
Os clipes (p. ex., hemoclipes ou ligaclipes) podem ser usados para ligadura
de vasos e são particularmente úteis quando o vaso é de difícil alcance ou
quando muitos vasos devem ser ligados. No entanto, os clipes de ligadura
não são recomendados para uso em vasos com diâmetro maior que 11 mm.
Os vasos devem ser liberados, por dissecção, do tecido adjacente antes de se
aplicar o clipe, e 2 a 3 mm de vaso devem se estender além do clipe para
prevenir o deslizamento. O vaso deve medir 1/3 a 2/3 do tamanho do clipe.
Pele Grampeada
O fechamento da ferida rápido e preciso pode ser conseguido através do uso
de grampos cutâneos. Vários modelos estão disponíveis (p. ex., Precise Vista®
[3M, St. Paul, Minn], Proximate Plus® [Ethicon, Somerville, NJ], Appose ULC®
[Covidien, Mansfield, Massachusetts]), mas a maior parte consiste em uma
unidade portátil descartável que distribui um único grampo retangular.
Embora existam pequenas variações entre os fabricantes, um grampo
cutâneo padrão é feito de aço inoxidável de 316 L e tem um diâmetro de 0,5
mm, uma extensão de 6 a 10 mm, e um comprimento da perna de 3,5 mm.
Vários grampeadores vêm com largos grampos que vão de 7 a 13 mm e tem
um comprimento de perna de 4,0 mm. A maioria dos grampos penetra na
pele e depois é fixada para a configuração final. Isso permite um bom
fechamento da pele e um grau de eversão tecidual que é favorável para a
cicatrização de feridas. Outras características benéficas do grampeador
cutâneo incluem uma cabeça inclinada para permitir a visualização de
implantação do grampo, uma cabeça rotativa para facilitar a colocação
precisa do grampo e um desenho ergonômico e leve para minimizar a fadiga
do braço e da mão. Um removedor de grampos especial facilita a remoção do
clipe após a cicatrização.
Ao colocar grampos, segure as bordas da ferida, juntamente com uma pinça.
Coloque o dispositivo de grampeamento suavemente (não firmemente ou com
pressão) contra a superfície da pele e, lentamente, aperte o gatilho.
Recentemente, grampos cutâneos absorvíveis (p. ex., Insorb®, Incisive
Cirurgical, Plymouth, Minn) foram desenvolvidos para fornecerem um
fechamento cutâneo rápido e cosmético para eliminar a necessidade de
remoção do grampo (Fick et al., 2005). Esses grampos são colocados no tecido
subcutâneo para aproximar as bordas da ferida de forma segura. Grampos
subcuticulares absorvíveis são feitos de polímeros sintéticos compostos por
ácidos poliglicólico e poliláctico e são gradualmente absorvidos pelo corpo ao
longo de um período de meses.
Malhas Cirúrgicas Sintéticas
A malha cirúrgica pode ser usada para reparar hérnias (p. ex., hérnias
perineais) ou reforçar o tecido traumatizado ou desvitalizado (hérnias
abdominais). Ela também é utilizada na reconstrução de defeitos de grandes
tecidos após ressecção de tecido desvitalizado, traumatizado ou neoplásico
(pp. 989-990). Malha cirúrgica está disponível nas formas não absorvíveis (p.
ex., poliéster [Mersilene®, Ethicon, Somerville, NJ] e malha de fibra e
prolipropileno[Prolene®]) ou na forma absorvível (p. ex., poliglactina 910
[Vicryl®] e ácido poliglicólico [Dexon®]). Uma nova malha cirúrgica (Proceder
Mesh®, Ethicon, Somerville, NJ) foi desenvolvida em uma camada de tecido
fino, absorvível que separa eficazmente a malha forte, de suporte do tecido
subjacente, que é preconizada para uso na cavidade abdominal. Embora a
malha cirúrgica seja geralmente elástica, não estica significativamente à
medida que o paciente cresce e, portanto, deve ser utilizada com precaução
em pacientes imaturos. Tecido fibroso cresce através dos interstícios da
malha. Malha não absorvível colocada em feridas contaminadas podem
extrudar ou fistular e deve ser removida quando o tecido está cicatrizado e a
malha não é mais necessária para o apoio. Malha de polipropileno revelou-se
eficaz em facilitar a reconstrução de defeitos de tecidos grandes em
pequenos animais, sem graves complicações.
Enxertos de Tecidos Biológicos
Os biomateriais de tecido animal estão se tornando mais comumente
considerados como substitutos de tecidos moles para correção de hérnia ou
reconstrução de defeitos no tecido. Enxertos livres autólogos de fáscia lata
foram descritos para diversos procedimentos ortopédicos e relatos de casos
clínicos isolados para reconstrução de tecidos moles, assim como descritos
experimentalmente para reparação de hérnia diafragmática, defeitos uretrais,
lesão do ligamento cruzado cranial e ruptura do tendão de Aquiles. Como há
preocupação em relação à morbidade local do doador, os enxertos de fáscia
lata caninos alogênicos (Veterinary Transplant Services, Inc.) estão
atualmente disponíveis.
A submucosa do intestino delgado de suíno (Vet BioSISt®, Smiths Medical,
Dublin, Ohio) pode ser usada como um implante cirúrgico para a
reconstrução de tecidos moles ou de reforço. É um material biocompatível
capaz de ser absorvido e que atua como um arcabouço para crescimento
interno de tecido. É usado para melhorar a cicatrização de feridas, mas deve
ser usado com precaução em áreas de tensão, uma vez que o grau de suporte
mecânico é limitado. Nessas situações, o produto multilaminado de quatro
camadas está disponível e pode fornecer a força adequada em áreas de baixa
tensão (Arnold et al., 2009).
TÉCNICAS COMUNS DE SUTURAS
Padrões de Sutura
Os padrões de sutura podem ser classificados pela forma como justapõem
o tecido em interrompidos ou contínuos (p. ex., aposicional, eversor ou
inversor) ou pelo tipo de tecido que primariamente aproximam (p. ex.,
subcutâneo ou subcuticular). As suturas de aproximação (p. ex.,
interrompidas simples) aproximam bem o tecido; suturas de eversão (p. ex.,
suturas contínuas de colchoeiro) evertem as bordas do tecido para fora,
afastando-a do paciente e aproximando-a do cirurgião.
Padrões subcutâneos e subcuticular.
As suturas subcutâneas são colocadas para eliminar o espaço morto e
proporcionar alguma aposição de pele, de modo que uma menor tensão é
colocada em suturas (Fig. 8-5, A). As suturas subcutâneas geralmente são
colocadas de uma maneira simples e contínua; no entanto, em alguns casos,
tais como quando a drenagem pode ser necessária, as suturas simples são
preferíveis. As suturas subcuticulares ou intradérmicas podem ser utilizadas
no lugar de suturas de pele para reduzir a formação de cicatrizes ou eliminar
a necessidade de remoção de sutura (p. ex., pacientes e irascíveis). A sutura
começa pelo sepultamento do nó na derme (p. 76). A sutura avança no tecido
subcuticular, mas em contraste com a linha subcutânea contínua, as
perfurações são realizadas paralelamente ao longo eixo da incisão (Fig. 8-5,
B). A linha de sutura completa-se com um nó sepultado. O material de sutura
absorvível é preferível para os padrões de sutura subcuticulares.
FIG. 8-5 Padrões de sutura. A, Subcutânea. B, Subcuticular.
Padrões de Sutura Interrompidos
Padrão simples interrompido.
Uma sutura simples interrompida é realizada com a inserção da agulha
através do tecido em um lado de uma incisão ou ferida, passando-a para o
lado oposto e atando (Fig. 8-6, A). O nó deve ser recuado, de maneira que não
fique sobre a incisão, e as extremidades da sutura devem ser cortadas (para
suturas de pele, as extremidades são deixadas longas o suficiente para
permitir que elas sejam aprendidas durante a remoção). As suturas devem
ser colocadas aproximadamente de 2 a 3 mm distantes da borda da pele. Os
cirurgiões destros colocam as suturas da direita para esquerda,de forma
horizontal; os cirurgiões sinistros fazem o oposto.
FIG. 8-6 Padrões de sutura interrompida. A, Simples interrompido. B, Colchoeiro
Horizontal. C, Cruzado. D, Colchoeiro Vertical. E, Halsted. F, Gambee.
Suturas interrompidas simples são fácil e rapidamente assentadas. Elas são
justapostas, a não ser que seja aplicada tensão excessiva; então, a inversão
pode ocorrer. A inversão da pele resulta em cicatrização deficiente; portanto,
devem ser tomados cuidados para assegurar-se de que as suturas de pele
estejam frouxas e que as bordas estejam justapostas. A vantagem principal
das suturas interrompidas simples é que a interrupção de uma única sutura
não provoca a falha de toda a linha de sutura. Contudo, as suturas
interrompidas simples demandam mais tempo que as contínuas e resultam
na inclusão de mais material estranho (nós) na ferida.
Padrão de colchoeiro horizontal.
As suturas de colchoeiro horizontais são apostas pela inserção da agulha no
lado distante da incisão, passando-a pela incisão e saindo no lado proximal,
como foi descrito para a sutura interrompida simples (Fig. 8-6, B). A agulha,
então, avança por 6 a 8 mm ao longo da incisão e é reintroduzida através da
pele no lado proximal. Ela, então, atravessa a incisão, saindo da pele no lado
distante, e então são separadas por 4 a 5 mm. Elas são usadas,
primariamente, nas áreas de tensão e podem ser colocadas rapidamente;
contudo, muitas vezes, elas levam à eversão do tecido. Deve-se ter cuidado
para justapor, mais do que everter, as margens teciduais, e a sutura deve ser
angulada através do tecido, de forma que ela passe logo abaixo da derme.
Padrão cruzado.
Quando duas suturas simples são colocadas paralelas uma a outra e, em
seguida, ligadas através da incisão para criar um “X”, um padrão cruzado é
formado (Fig. 8-6, C). Suturas cruzadas são aposicionais e podem aliviar a
baixa tensão moderada através de uma incisão. Menos material de sutura é
usado para fechar a incisão na pele com suturas cruzadas do que as simples
interrompidas, ainda que suturas cruzadas garantam a segurança de um
padrão interrompido.
Padrão de colchoeiro vertical.
Para colocar uma sutura de colchoeiro vertical, a agulha é introduzida
aproximadamente 8 a 10 mm a partir da borda de um lado da incisão,
passada através da linha de incisão, e sai a uma distância igual no lado
oposto (Fig. 8-6, D). A agulha é invertida e inserida através da pele de um
mesmo lado e sai do outro lado, a aproximadamente 4 mm da borda da pele e
o nó deve ser atado. As suturas de colchoeiro verticais são mais fortes que as
suturas de colchoeiro horizontais quando utilizadas em áreas de tensão, e
elas são preferíveis quando se direciona tensão no fechamento de pele, uma
vez que ocorre menos interrupção da oferta de sangue nas bordas da incisão.
A colocação de suturas de colchoeiro verticais é relativamente demorada,
porém a eversão das margens da pele não se apresenta como um problema
como na sutura de colchoeiro horizontal. Os padrões colchoeiro horizontal e
vertical podem ser reforçado com stents de borracha e botões.
Padrão Halsted.
Uma sutura Halsted é outro padrão interrompido de colchoeiro, que é uma
modificação de um teste padrão de Lembert contínuo (p. 75). É uma técnica
pouco frequente utilizada na medicina veterinária, mas fornece exata
aproximação da pele. A agulha entra e sai perpendicularmente e no mesmo
lado da incisão. A agulha atravessa, em seguida, o ferimento e é passada para
dentro e para fora da pele de um modo semelhante. A agulha é avançada
para baixo da incisão e este padrão é repetido em sentido inverso, de volta
através da incisão, e o nó é atado (Fig. 8-6, E).
Padrão Gambee.
As suturas de Gambee são usadas nas cirurgias intestinais para reduzir a
eversão da mucosa. Introduz-se a sutura da mesma forma que uma sutura
interrompida simples, da serosa através da muscular, e da mucosa para o
lúmen (Fig. 8-6, F). A agulha, então, retorna do lúmen através da mucosa até
a muscular, antes de cruzar a incisão. Após cruzar a incisão, ela é
reintroduzida na muscular e continuada pela mucosa até o lúmen. A agulha é
então reintroduzida pela mucosa e pela camada muscular para sair da
superfície serosa, e a sutura é, assim, atada. As suturas de Gambee reduzem
a inversão da mucosa e podem reduzir a drenagem de material do lúmen do
intestino para o exterior.
Padrões de Sutura Contínuos
Padrão contínuo simples.
Uma sutura simples contínua consiste em uma série de suturas simples com
um nó em cada extremidade; a sutura é contínua entre os nós (Fig. 8-7, A).
Para iniciar uma linha de sutura simples contínua, uma sutura simples
interrompida é colocada e atada, mas apenas a extremidade que não está
ligada à agulha é cortada. A agulha é então passada através do tecido de um
lado para o outro, perpendiculares à incisão. A sutura é avançada acima da
linha de incisão na diagonal. Uma sutura contínua é criada se o fio de sutura
é avançado acima e abaixo da linha de incisão, mas isto não é tão seguro
quando uma quantidade menor de tecido é incluída (Fig. 8-7, B). Para
finalizar uma sutura contínua, a ponta da agulha de sutura está ligada ao
último ciclo de sutura que é exterior ao tecido.
FIG. 8-7 Padrões de sutura contínuos. A, Simples contínuo. B, Contínuo. C,
Entrelaçado de Ford (C2 e C3 ilustram como terminar a linha de sutura). D,
Lembert. E, Connell. F, Cushing.
Linhas de sutura simples contínua fornecem aposição máxima do tecido e
são relativamente seguras impedindo extravasamento de fluido e de ar em
comparação com uma série de suturas interrompidas simples. Linhas de
sutura simples contínua frequentemente são usadas para fechar a linha alba
e tecido subcutâneo. Cuidados devem ser tomados ao se colocar linhas de
sutura contínua em áreas em que o aperto da sutura pode resultar em um
efeito de bolsa de tabaco como, por exemplo, anastomose intestinal.
Padrão entrelaçado de Ford.
Este padrão é uma modificação de um padrão contínuo simples, em que cada
passagem através do tecido é parcialmente bloqueada (Fig. 8-7, C1). Cada
passagem através do tecido está associada à passagem anterior, à medida que
o fio de sutura sai do tecido através de um laço de material criado. Para
terminar este padrão de sutura, a agulha é revertida e introduzida no sentido
oposto ao utilizado anteriormente. O laço da sutura formado no lado oposto
está ligado ao único final (Fig. 8-7, C2 e C3). Padrões de sutura bloqueados
podem ser colocados rapidamente e podem aproximar melhor o tecido do
que um padrão simples interrompido. Esse padrão também proporciona
maior estabilidade que um padrão contínuo simples no caso de uma ruptura
parcial ao longo da linha. No entanto, uma maior quantidade de material de
sutura é utilizada, e as suturas podem ser mais difíceis de remover.
Padrão de Lembert.
Um padrão de Lembert é uma variação de um padrão de colchoeiro vertical
aplicado de uma forma contínua. É um padrão de inversão, que muitas vezes
é usado para fechar vísceras ocas. A agulha penetra na serosa e muscular de
aproximadamente 8 a 10 mm a partir da borda da incisão, e sai perto da
margem da ferida de um mesmo lado. Depois de passar sobre a incisão, a
agulha penetra cerca de 3 a 4 mm a partir da margem da ferida e sai de 8 a 10
mm de distância da incisão. Este padrão é repetido ao longo do comprimento
da incisão (Fig. 8-7, D).
Padrões de Connell e Cushing.
Esses padrões não são comumente usados para aproximar órgãos ocos, pois
eles causam excessiva inversão tecidual. Um selamento é criado pela
inversão; no entanto, aposições teciduais são preconizadas para fechamento
visceral em pequenos animais, como o que facilita a cicatrização intestinal
rápida. Os padrões de Connell e Cushing são similares, exceto que o padrão
de Connell entra no lúmen, enquanto o padrão de Cushing se estende
somente à área submucosa (Fig. 8-7, E e F). Pensou-se, anteriormente, que o
padrão de Cushing seria preferível ao de Connell para fechamento de
cistostomia, porque o material de sutura no lúmen poderia ser calculolítico;