INSTRUMENTAIS CIRURGICOS

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Instrumentação Cirúrgica
Catriona M. MacPhail
TIPOS DE INSTRUMENTOS
Cada tipo de instrumento cirúrgico é feito para um uso em particular e deve
ser empregado apenas para esse propósito. A utilização de instrumentos em
procedimentos para os quais eles não foram feitos (p. ex., utilizar tesoura de
Metzenbaum para cortar fios de sutura, ou pinça tecidual para segurar um
osso) pode quebrá-los ou cegá-los.
Bisturis
Os bisturis são os principais instrumentos de corte usados para cortar o
tecido (Fig. 7-1). Os cabos de bisturi reutilizáveis (nº 3 e 4) com lâminas
destacáveis são os mais utilizados em medicina veterinária; no entanto,
existem cabos de bisturi e lâminas descartáveis. Bisturis descartáveis com
trava de retração são feitos para minimizar o risco de ferimentos cirúrgicos
causados pela lâmina enquanto esta é trocada entre as etapas do
procedimento e durante o descarte (BD Bard-Parker, Franklin Lakes, N.J). As
lâminas são disponibilizadas em vários tamanhos e formatos, dependendo
do que requer a tarefa. A lâmina de nº 10 é mais comumente usada em
cirurgias de pequenos animais para incisão e excisão dos tecidos. Uma
lâmina nº 15 é uma versão menor de uma nº 10 e é usada para incisões
precisas em tecidos menores. Uma lâmina nº 11 é ideal para incisões em
estruturas repletas de fluido ou órgãos. O ângulo da curva da lâmina nº 12
limita a sua aplicabilidade, porém é mais frequentemente usada em gatos
para Onicectomia de dissecação eletiva (arranhando).
FIG. 7-1 Cabos de bisturis (esquerda, nº 3; direita, nº 4) e lâminas (de cima para
baixo): nº 10, 11, 12, 15, e 20.
Os bisturis normalmente são empregados em “cortes deslizantes”, no qual
a direção da pressão aplicada à lâmina do bisturi fica em ângulo reto com a
direção da pressão do bisturi. Quando se faz uma incisão na pele, a lâmina
do bisturi deve ser mantida perpendicular à superfície da pele. Os bisturis
podem ser segurados como um lápis, com as pontas dos dedos, ou com a
palma das mãos. Este modo de segurar o bisturi permite incisões menores,
melhores e mais precisas que com outras formas de segurá-lo, pois o bisturi
fica, no máximo, em um ângulo de 30 a 40 graus com relação ao tecido (Fig. 7-
2). No entanto, esse ângulo reduz a área de contato da borda de corte do
bisturi, tornando essa forma de manter o bisturi menos útil para incisões
longas. Segurar o bisturi com a ponta dos dedos oferece melhor precisão e
estabilidade para incisões mais longas. Segurar com a palma das mãos é o
método mais forte e permite grande esforço de pressão sobre o tecido, mas
isso é muitas vezes desnecessário em situações cirúrgicas.
Highlight
FIG. 7-2 Os bisturis geralmente são segurados como lápis, pois permitem
incisões curtas, melhores, precisas.
Tesouras
As tesouras são de diferentes formatos, tamanhos e pesos e geralmente são
classificadas de acordo com o tipo da ponta (p. ex., romba-romba, afiada-
afiada ou afiada-romba), com a forma da lâmina (p. ex., reta ou curva), ou de
acordo com a borda de corte (p. ex., simples ou serrilhada) (Fig. 7-3). As
tesouras curvas oferecem maior facilidade no manuseio e maior visibilidade,
enquanto as tesouras retas dão maior vantagem mecânica quando cortam
tecidos resistentes ou espessos. Metzenbaum (também chamado de Metz,
Nelson, sensível ou de tecido) ou tesoura de Mayo são mais comumente
usadas em cirurgias de pequenos animais. Tesouras Metzenbaum são mais
delicadas que tesoura de Mayo e são projetadas para dissecção aguda e sem
corte ou incisão de tecidos mais finos; as tesouras de Mayo são usadas para o
corte de tecido mais resistente, denso, como fascia. Tesouras menos
delicadas são usadas para cortar fio de sutura, mas estes são instrumentos
separados dos que são usados para cortar os tecidos. Tesouras para sutura
usadas na sala de operação são diferentes das tesouras utilizadas para a
remoção de sutura. Este último tem uma concavidade em uma lâmina de
gancho, que distancia suavemente o fio de sutura para longe da pele e facilita
a remoção. Tesouras delicadas (p. ex., tesoura de tenotomia, tesouras para a
íris) são frequentemente utilizadas em procedimentos oftalmológicos e
outras cirurgias meticulosas, tais como uretrostomia perineal, que exige
cortes precisos e finos. As tesouras de ataduras têm uma ponta romba que
reduz o risco de cortar a pele quando as tesouras são introduzidas embaixo
da atadura. Tesouras devem ser utilizadas apenas para o seu propósito
específico e é necessário que sejam mantidas regularmente afiadas.
FIG. 7-3 Tesouras. Da esquerda para a direita: stitch (para remoção de fios de
suturas), afiada-romba, Metzenbaum, Mayo, fio, tenotomia.
As tesouras podem ser usadas para cortes precisos ou para dissecção
grosseira. Elas são seguradas com as pontas dos dedos polegar e anelar pelos
aros digitais da tesoura e com o dedo indicador repousando sobre o corpo da
tesoura, perto do fulcro. O dedo anelar ou o polegar não deve “cair” pelo
cabo da tesoura; os aros digitais devem ser mantidos perto da junção distal
do dedo. Isso é referido como um aperto tripé com base em largura. A
maioria das tesouras é feita para ser usada com a mão direita, de modo que a
pressão natural do polegar e dos dedos possibilite a obtenção de um corte
melhor e forneça maior torque às lâminas. Quando usada na mão esquerda, a
perda de cisalhamento e forças de torque resulta em menor precisão e maior
trauma do tecido. Portanto, os cirurgiões canhotos devem aprender a cortar
com uma tesoura com a mão direita ou deve investir em tesouras projetadas
especificamente para canhotos.
Orientação, controle e precisão no corte dependem da estabilidade do
tecido entre as lâminas da tesoura e a estabilidade da tesoura nas mãos do
cirurgião. Quanto maior o ângulo entre as lâminas na hora do corte, menos a
tesoura estabiliza o tecido e menos preciso é o corte. Utilizando a
extremidade da lâmina, o tecido é estabilizado com mais segurança e permite
um corte mais preciso. A tesoura não deve ser completamente fechada se a
incisão for continuada, pois resultará em uma incisão desigual; a tesoura
deve ser quase fechada, avançada, e quase fechada de novo. Dissecção (i.e., a
separação do tecido, inserindo os pontos e a abertura da pega) pode ser
usada para separar os tecidos frouxamente ligados, tais como o músculo ou
gordura, ou para enfraquecer as bordas da pele para o fechamento da ferida.
A dissecção grosseira não deve ser usada em tecidos mais resistentes ou
quando cortes precisos são possíveis.
Porta-agulhas
Os porta-agulhas são usados para agarrar e manipular agulhas curvas (Fig. 7-
4). O tamanho e o tipo de porta-agulhas são determinados pelas
características da agulha a ser segurada e da localização do tecido a ser
suturado. As agulhas maiores requerem garras maiores e mais fortes. Se os
porta-agulhas forem usados para segurar fios de sutura, suas garras devem
ser suavemente serrilhadas ou lisas para não danificar o fio de sutura por
desgaste ou corte. Os porta-agulhas longos facilitam o trabalho em
ferimentos profundos. Os porta-agulhas de alta qualidade são fabricados de
uma liga de metais não corrosivos e de alta resistência e têm um acabamento
fosco. As pontas são endurecidas por uma cobertura superficial de diamante
ou pela fusão de carboneto de tungstênio. As inserções de carboneto de
tungstênio devem ser substituídas quando se danificarem ou não segurarem
adequadamente os fios de sutura.
FIG. 7-4 Porta-agulhas. Da esquerda para direita: Mayo-Hegar Olsen-Hegar,
Mathieu, Castroviejo.
A maior parte dos porta-agulhas tem uma trava com catraca distalmente ao
polegar (p. ex., os tipos de Mayo-Hegar e Olsen-Hegar), mas alguns (p. ex.,
tipo Castroviejo) têm um mecanismo de mola e ferrolho na trava. Os porta-
agulhas de Mayo-Hegar são usados comumente em medicina veterinária para
a manipulação de agulhas médias a grossas. Os porta-agulhas de Olsen-
Hegar são usados de modo semelhante, mas têm lâminas de tesoura que
permitem que o fio de sutura seja amarrado e cortado com o mesmo
instrumento. A desvantagem dos porta-agulhasde Olsen-Hegar é que para
amarrar as suturas sem cortá-las acidentalmente é necessária certa
experiência no seu manuseio. Os porta-agulhas de Mathieu têm uma trava
com catraca no final proximal dos cabos, que permite o travamento e o
destravamento apenas apertando progressivamente os cabos.
As agulhas em geral devem ser posicionadas perpendicularmente ao porta-
agulhas, porque isso permite maior facilidade de manuseio. Quando as
agulhas são colocadas em ângulo nos cabos, isto exige um largo movimento
em arco durante a sutura. A agulha é, geralmente, fixada perto do seu centro
para permitir que ela seja inserida no tecido com uma força maior e um risco
menor de quebra. Quando a agulha é fixada perto do orifício ou perto de sua
estampa de forja, proporciona sutura com o máximo do comprimento da
agulha, e menos risco de a agulha deslizar; no entanto, a agulha está mais
sujeita a se entortar ou quebrar, a menos que esteja sendo suturado um
tecido delicado. Inversamente, segurar a agulha perto da ponta pontiaguda
permite uma força motriz maior no momento de suturar tecidos resistentes,
mas a extração da agulha é difícil.
Os porta-agulhas podem ser segurados na palma da mão (nenhum dedo é
colocado nos aros, e o aro de cima repousa contra a base do polegar [Fig. 7-
5]), na posição tenar (o aro superior repousa contra a base do polegar, e o
dedo anelar é introduzido no aro inferior [Fig. 7-6]), na posição polegar-
anelar (o polegar é colocado no aro superior e o dedo anelar no aro inferior
[Fig. 7-7]), ou como um lápis (o dedo indicador e o polegar ficam no cabo do
porta-agulhas [Fig. 7-8]), como ocorre com os porta-agulhas de Castroviejo. A
contenção com a palma das mãos é mais vantajosa para suturar tecidos
resistentes que requerem uma forte força motriz da agulha; no entanto, a
agulha não pode ser facilmente liberada e segurada novamente após um
ponto, sem que haja o reajuste do porta-agulhas, tornando a sutura menos
precisa.
FIG. 7-5 Segurar com a palma da mão proporciona maior força no movimento,
porém menor precisão.
FIG. 7-6 O modo tênar de segurar o porta-agulhas oferece boa mobilidade, mas
soltar a pinça através da aplicação de pressão com a ponta do polegar ao aro
superior faz com que os cabos se separem com um “estalo”. Isso causa um
movimento da agulha no tecido que está sendo suturado.
FIG. 7-7 O modo de segurar o porta-agulhas com o dedo polegar e o anelar
possibilita melhor precisão, firmeza e é preferível quando se sutura tecido delicado.
FIG. 7-8 O modo de segurar como um lápis é usado com porta-agulhas de
Castroviejo.
 NOTA • Cirurgiões canhotos não podem manusear com a palma das mãos
um instrumento para destros porque a trava fecha em vez de se abrir com a
pressão.
A posição tenar-anelar permite que se solte e segure novamente a agulha
para extraí-la, sem haver necessidade de reposicionar o porta-agulhas.
Embora permita mobilidade, soltar a agulha pela pressão exercida no aro
com a base do polegar faz com que os cabos do porta-agulhas se separem
com um “estalo”. Durante esse procedimento, ocorre um certo movimento
da agulha. A maior vantagem da posição polegar-anelar é que ela confere
maior precisão na hora de soltar a agulha. É utilizada quando o tecido é
delicado ou quando se necessita de uma sutura precisa, embora seja mais
demorada do que a posição palmar e a posição tênar.
Pinças Teciduais
As pinças teciduais (de polegar) são instrumentos sem trava e utilizados para
pinçar o tecido (Fig. 7-9). As extremidades proximais são unidas para
permitir que as extremidades de agarramento se mantenham abertas ou
sejam apertadas para fechar. Elas são disponíveis em vários formatos e
tamanhos; as pontas (extremidades de agarramento) podem ser pontiagudas,
planas, arredondadas, lisas ou serrilhadas com dentes pequenos ou grandes.
As pinças teciduais com dentes grandes não devem ser usadas para
manusear tecidos que são facilmente traumatizados. Uma pinça com pontas
lisas, como fórceps DeBakey, é recomendada para a manipulação de tecido
delicado, tal como vísceras ou vasos sanguíneos. As pinças teciduais mais
usadas (ou seja, pinças teciduais de Brown-Adson) têm pequenos serrilhados
nas pontas que provocam um traumatismo mínimo, mas facilitam a
apreensão do tecido de modo seguro.
FIG. 7-9 Pinças teciduais. Da esquerda para direita: Bishop-Harmon (ponta lisa),
Bishop-Harmon (denteada), Brown-Adson, tecido 132, serrilhada, DeBakey.
As pinças teciduais são usadas na mão não dominante. Elas devem ser
seguradas de modo que uma lâmina funcione como uma extensão do polegar
e a outra funcione como uma extensão dos dedos opostos (p. ex., posição de
lápis [Fig. 7-10]). Segurar o corpo da pinça na palma da mão limita
enormemente o manuseio. Quando as pinças teciduais não estão em uso, elas
podem ser apoiadas na palma da mão e seguradas com o dedo anelar e
mínimo, deixando os dedos indicador e médio livres.
FIG. 7-10 Segurar a pinça tecidual como lápis proporciona maior facilidade no
manuseio em comparação com outras formas.
As pinças teciduais são usadas para estabilizar o tecido e/ou expor as
camadas de tecido durante a sutura. Durante a sutura, as pinças teciduais são
usadas no lado mais distante da ferida para agarrar a camada acima da que
está sendo suturada. Essa camada é retraída para cima e para fora com a
pinça, expondo a camada a ser suturada. A ponta da agulha pode, então, ser
colocada no nível desejado. Antes de a agulha ser inserida completamente no
tecido, a pinça deve ser movida da camada superficial para agarrar a camada
que está sendo suturada. Essa camada pode, então, ser elevada para expor a
saída da agulha depois que ela passa pelo tecido. A camada de tecido sobre
as proximidades do local que está sendo suturado é agarrada e elevada para
expor o local desejado para a entrada da agulha. Depois de posicionar a
ponta da agulha no local desejado, a pinça tecidual é movida e usada para
retrair a camada mais superficial, expondo, desse modo, o local de saída.
Quando a agulha é agarrada com fórceps durante a sutura, ela deve ser presa
perpendicularmente ao eixo da pinça.
Pinças Hemostáticas
As pinças hemostáticas são instrumentos esmagadores para pinçar vasos
sanguíneos (Fig. 7-11). Elas estão disponíveis com as pontas retas ou curvas e
variam em tamanho desde as menores pinças hemostáticas mosquito (7,62
cm) com serrilhados transversais até pinças vasculares maiores (22,86 cm).
As serrilhas das lâminas das pinças hemostáticas maiores podem ser
transversais, longitudinais, diagonais ou uma combinação destes. Os
serrilhados longitudinais são geralmente menos agressivos ao tecido do que
serrilhados cruzados. Os serrilhados normalmente se estendem das pontas
da pinça até as travas, mas nas pinças de Kelly, serrilhados transversais (i.e.,
horizontais) se estendem somente sobre a porção distal das lâminas. As
pinças de Crile de tamanho similar têm serrilhado transversal que se estende
ao longo de toda a lâmina. As pinças de Kelly e Crile são usadas em vasos
maiores. As pinças de Rochester-Carmalt são pinças compressoras maiores
frequentemente usadas para controlar grandes feixes de tecido, como em
uma ovário-histerectomia. Elas têm ranhuras longitudinais com ranhuras
cruzadas nas pontas para evitar que o tecido escape. As pinças
cardiovasculares especializadas (p. ex., pinça de Satinsky) possibilitam a
oclusão de apenas uma parte do vaso. Os serrilhados das pinças
cardiovasculares proporcionam a compressão do tecido sem cortar as
delicadas paredes dos vasos. Os grandes dentes na ponta de algumas pinças
(p. ex., Oschner) ajudam a evitar o deslizamento do tecido nas próprias
pinças.
FIG. 7-11 A, Pinças hemostáticas (da esquerda para direita): Mosquito, Kelly,
Crile, Rochester-Carmalt. B, Detalhe das lâminas das pinças hemostáticas (da
esquerda para direita): Mosquito, Kelly, Rochester-Carmalt.
As pinças hemostáticas curvas devem ser colocadas no tecido com a face
curva voltada para cima. Para minimizar o trauma, deve-se pegar a menor
quantidade de tecido possívele usar a menor pinça hemostática possível para
executar a tarefa. De modo a evitar que os dedos fiquem presos
momentaneamente nos aros das pinças hemostáticas, devem ser inseridas
apenas suas pontas ou até a primeira articulação.
Pinças Teciduais
Pinças teciduais são usadas para apreensão do tecido, variando o grau de
trauma de tecido que é criado. Uma pinça Allis tem dentes afiados; esse
instrumento é usado para pinçar firmemente o tecido que será removido do
corpo. Uma pinça Babcock tem a extremidade prensora um pouco mais larga
e também fenestradas e rombas para apreensão que são mais delicadas do
que uma pinça Allis, e pode ser usada com cuidado em tecido remanescente
no corpo. Pinças intestinais Doyen são não esmagadoras, contêm estrias
longitudinais superficiais que são usadas para ocluir temporariamente no
lúmen do intestino.
Afastadores
Os afastadores manuais (Fig. 7-12) e os afastadores autoestáticos (Fig. 7-13)
são usados para afastar o tecido e melhorar a visualização. As pontas dos
afastadores manuais podem ser em formato de gancho, curvas, em formato
de espátula (ou seja, Hohmann) ou dentadas. Alguns afastadores manuais (p.
ex., afastadores maleáveis ou fita) podem ser arqueados pelo cirurgião para
se conformar à estrutura ou área do corpo a ser afastada. Afastadores de
Senn (com pente) são pequenos afastadores, de dupla terminação com três
projeções pequenas digitiformes em uma extremidade e uma lâmina curva
plana sobre a outra. Afastadores Army-Navy são maiores, com grandes
lâminas sem corte, em cada extremidade para retração de grandes
quantidades de tecido. Os afastadores autoestáticos (p. ex., Gelpi e
Weitlaner) mantêm a tensão sobre o tecido e são mantidos abertos por uma
trava ou por outro dispositivo (p. ex., um parafuso de retenção, como nos
afastadores de Balfour e Finochietto [Fig. 7-14]). Os afastadores de Balfour
geralmente são usados para afastar a parede abdominal, e os afastadores de
Finochietto são comumente usados durante toracotomias.
FIG. 7-12 Afastadores de mão. De cima para baixo: Senn, Army-Navy, maleável,
Hohmann.
FIG. 7-13 Retratores autoestáticos: esquerda, Gelpi; direita, Weitlaner.
FIG. 7-14 Afastadores autoestáticos: Esquerda, Finochietto; Direita, Balfour.
Instrumentos Variados
Encontram-se disponíveis instrumentos para sucção de fluidos (Fig. 7-15),
para pinçar campos ou tecidos ou outros objetos inanimados (Fig. 7-16),
cortar e remover fragmentos de ossos (ruginas [Figs. 7-17 e 7-18]), apreensão
óssea durante o reparo de fraturas (Fig. 7-19), curetar a superfície de tecidos
densos (curetas), como afastador de periósteo (raspadores periosteais [Fig. 7-
20]), para cortar ou dar forma a ossos e cartilagens (osteótomos e cinzéis [Fig.
7-21]) e perfurar orifícios em ossos (trépanos). As lupas são úteis quando se
necessita de um corte ou sutura precisos no tecido (p. ex., cirurgias
cardiovasculares ou neurológicas) e quando são manuseados tecidos
relativamente pequenos (p. ex., anastomose uretral). Vários outros
instrumentos especializados têm sido desenvolvidos para facilitar
procedimentos cirúrgicos específicos. Alguns instrumentos usados em
procedimentos ortopédicos e neurológicos são mostrados nas Figuras 7-22 a
7-24. Outros instrumentos ortopédicos são descritos no Capítulo 32.
FIG. 7-15 Pontas de sucção. De cima para baixo: Poole, Yankauer e Frazier.
FIG. 7-16 Pinças e fórceps. Da esquerda para direita: Pegador de toalha
Backhaus, pinça tecidual de Allis, pinça de Babcock.
FIG. 7-17 Ruginas. Da esquerda para direita: Lempert, Ruskin e Kerrison.
FIG. 7-18 Ruginas de bico-de-pato de ação dupla.
FIG. 7-19 Pinças de preensão de ossos. Da esquerda para direita: pinça de
redução AO, pinça de redução de trava rápida grande, pinça de preensão de ossos
de Lane, pinça de redução em concha pequena.
FIG. 7-20 Elevador periosteal. Esquerda, AO de borda redonda; Direita, AO de
lâmina curva e borda reta.
FIG. 7-21 Equipamento ortopédico. De cima para baixo: Cinzel, martelo, fio
ortopédico e torcedor de fio.
FIG. 7-22 Equipamento ortopédico. Da esquerda para direita: Mandril e chave de
Jacobs, pinos de Steinman e fios de Kirschner (jogo de pinos), cortador de osso.
FIG. 7-23 Furadeira de ar Hall e brocas variadas.
FIG. 7-24 Equipamento de neurocirurgia. Da esquerda para direita: Alça de
cristalino, pequeno afastador de raiz nervosa, extrator de tártaro, dissecador de
Freer, grande afastador de raiz nervosa de ângulo reto.
CUIDADOS E MANUTENÇÃO DOS INSTRUMENTOS
Bons instrumentos cirúrgicos são investimentos valiosos. Eles devem ser
usados de maneira correta e devem receber cuidados e manutenção
rotineiros para evitar corrosão, formação de sulcos e descoloração, e
prolongar sua vida útil (Tabela 7-1). Os instrumentos devem ser limpos em
água quente imediatamente após o procedimento cirúrgico para impedir que
sangue, tecido, soluções salinas ou outros materiais sequem no instrumento.
Se os instrumentos não puderem ser limpos imediatamente, eles devem ser
mantidos úmidos sob uma toalha molhada.
 TABELA 7-1
Causas de Corrosão, Formação de Sulcos ou Descoloração de
Instrumentos
Muitos fabricantes recomendam que os instrumentos sejam enxaguados,
limpos e esterilizados em água destilada ou deionizada, porque a água de
torneira contém graus variáveis de minerais que podem descolorir e manchar
os instrumentos. Se a água de torneira for usada para lavar os instrumentos,
estes devem ser muito bem secos para evitar que manchem. Os instrumentos
com muitos componentes devem ser desmontados antes de serem limpos.
Instrumentos delicados devem ser limpos e esterilizados separadamente.
Limpeza
Métodos de limpeza ultrassônica e enzimática (p. ex., Haemo Sol, HaemoSol
International LLC, Baltimore, Md.; Ultra CleanZyme, Ultra Clean Systems,
Inc., Oldsmar, Fla.) limpam instrumentos de forma eficaz e eficiente.
Soluções enzimáticas são geralmente usadas para a remoção de materiais
proteicos, de instrumentos cirúrgicos e equipamentos endoscópicos.
Instrumentos sujos devem ser lavados em soluções de limpeza para remover
toda a sujeira visível antes de serem postos no limpador ultrassônico.
Sempre utilizar sabão com pH neutro (com pH entre 7 e 8). Detergente de
baixo pH corrói a superfície que protege o aço inoxidável se não for
enxaguado completamente, enquanto os detergentes de pH alto corroem ou
causam escurecimento dos instrumentos e podem prejudicar sua função.
Manchas devem ser distinguidas de ferrugem (Tabela 7-2). As manchas
podem ser removidas, enquanto a ferrugem causa um dano permanente.
 TABELA 7-2
Solução de Problemas de Manchas em Instrumentos Cirúrgicos
COR DA
MANCHA CAUSA
Marrom/laranja Detergentes de pH alto, c lorexidina ou instrumentos colocados de molho de forma imprópria. Também pode ser causada
pelo molho em água de torneira.
Marrom-
escuro
Soluções para instrumento de pH baixo. A película amarronzada também pode ser causada por um esterilizador em mau
funcionamento. Do mesmo modo, pontos escuros localizados podem ser resultado de sangue autoclavado sobre o
instrumento.
Preto-azulado Revestimento reverso, quando instrumentos de diferentes metais (p. ex., cromo e aço inoxidável) passam juntos pelo
procedimento de ultrassom. Adicionalmente, a exposição à solução salina, sangue, ou cloreto de potássio causa esse tipo
de mancha.
Multicor Calor excessivo provocado por um ponto mais quente no esterilizador. A mancha com cor de arco-íris pode ser removida.
Pontos
coloridos
claros e
escuros
Gotas d’água secando nos instrumentos. A evaporação lenta deixa depósitos de sódio, cálcio e magnésio.
Cinza-azulada Esterilização líquida (fria) sendo usada além das recomendações do fabricante.
Preta Contato foi feito com amônia ou uma solução contendo amônia.
Cinza Um removedor líquido de ferrugem sendo usado além das recomendações do fabricante.
Ferrugem Sangue seco que se tornou queimado nas áreas serrilhadas ou nas dobradiças dos instrumentos cirúrgicos. Esse material
orgânico, uma vez queimado no instrumento, pode aparecercom a coloração escura. Ferrugem também pode ser causada
pelo molho em água de torneira.
* Modificado de Spectrum, instrumentos cirúrgicos, reparos, acessórios de instrumentos; Spectrum
Surgical Instruments Corp., Stow, Ohio; www.spectrumsurgical.com.
 NOTA • Solução de Betadina, sabão para lavar louça, sabão para lavar
roupa ou soluções para lavar as mãos não devem ser usadas para limpar os
instrumentos, pois ocorrerão manchas e corrosão.
Metais diferentes (p. ex., cromo e aço inoxidável) não devem ser
misturados no mesmo ciclo de limpeza ultrassônica. Todos os instrumentos
devem ser colocados no limpador ultrassônico com as catracas e as travas
abertas. Os instrumentos não devem ser colocados uns sobre os outros
porque instrumentos delicados podem ser danificados. Eles devem ser
removidos do limpador, enxaguados e secos no final do ciclo. Se um
limpador ultrassônico não estiver disponível, os instrumentos devem ser
limpos o mais rigorosamente possível. Utilizar uma escova especial para
instrumentos para remover os resíduos dos serrilhados, dos dentes e das
áreas curvas. Várias escovas específicas para limpar instrumentos estão
disponíveis (p. ex., escovas para tubos de sucção Frazier, escovas para
laparoscópios, escovas para perfuradores de osso e escovas para
endoscópios), juntamente com escovas de limpeza gerais para instrumentos.
Escovas de náilon suaves ou escovas de dentes também podem ser usadas.
Áreas ásperas e serrilhadas podem requerer uma escova de arame. Secar os
instrumentos cirúrgicos em um papel-toalha limpo. Colocar as pontas finas
dos hemostáticos cirúrgicos voltadas para cima, sobre toalhas, para prevenir
danos.
Lubrificação e Esterilização em Autoclave
A esterilização em autoclave não substitui uma limpeza adequada dos
instrumentos. Os instrumentos com travas, dobradiças e elétricos devem ser
lubrificados antes da esterilização em autoclave. Apenas lubrificantes
cirúrgicos devem ser usados porque possibilitam a penetração pelo vapor.
Óleos industriais interferem na esterilização por vapor e não devem ser
usados. Não é mais recomendado o uso de banhos de lubrificante, pois a
solução pode conter bactérias de instrumentos anteriormente imersos. É
aconselhado lubrificante em spray. Os instrumentos geralmente são
agrupados em pacotes ou kits de acordo com seu uso (Tabelas 7-3 e 7-4).
Antes da esterilização em autoclave, os instrumentos devem ser envolvidos
em um pano ou colocados sobre um pano dentro de uma panela com
orifícios para absorver a umidade. Os instrumentos devem ser esterilizados
com as travas ou dobradiças abertas.
 TABELA 7-3
Sugestões de um Pacote Básico para Tecido Delicado*
INSTRUMENTO QUANTIDADE
Pinças hemostáticas Halsted-mosquito Curvas, 12,7 cm 2
Pinças hemostáticas Halsted-mosquito, retas, 12,7 cm 2
Pinças hemostáticas Kelly, curvas, 14 cm 2
Pinças de Crile, retas, 14 cm 2
Pinças hemostáticas Rochester-Carmalt, curvas, 19 cm 4
Porta-agulhas de Mayo-Hegar ou Olsen-Hegar, 17,8 cm 1
Pinça de tecido Brown-Adson 1
Pinça de tecido Allis, 5 × 6 dentes, 15,2 cm 4
Pegadores de toalha Backhaus, 13,3 cm 4
Tesoura de Metzenbaum, curva, 20,3 cm 1
Tesoura de Mayo, curva, 20,3 cm 1
Tesoura de sutura, afiada-romba, reta, 12,7 cm 1
Bandeja de instrumentos 1
Afastadores de Senn 2
Cabo de lâmina, nº 3 1
Gancho “castração” de ovário-histerectomia 1
Recipiente para solução salina 1
Tampões radiopacos (10 × 10 cm) 20
*Para castração, laparotomia ou cuidados com ferimentos.
 TABELA 7-4
Sugestões para um Pacote Ortopédico Básico
INSTRUMENTO QUANTIDADE
Mandril e chave Jacobs 1
Afastadores Hohmann 2
Afastador Exército-Marinha 2
Elevador periosteal 1
Torcedor de fio 1
Cortador de pino médio 1
Pinças seguradoras de osso Kern ou Lane 2
Pinça de redução 1
Fio ortopédico (calibres 18, 20, e 22) 1 cada tamanho
Fios Kirschner 2 cada tamanho
Pinos intramedulares 2 cada tamanho
Acrescido de um pacote genérico (Tabela 7-3).
 NOTA • Para determinar se uma descoloração marrom ou alaranjada é
mancha ou ferrugem, usar o teste de borracha de apagar. Esfregar uma
borracha de apagar lápis sobre a alteração de cor. Se a borracha remover a
descoloração e o metal embaixo for liso e limpo, isso quer dizer que é uma
mancha. Se uma mancha aparecer em baixo da descoloração, quer dizer que
é corrosão ou ferrugem (Spectrum Surgical Instruments Corp. Stow, Ohio).
 NOTA • NUNCA se deve travar um instrumento durante a esterilização
em autoclave, pois isso não permite que o vapor alcance e esterilize as
superfícies de metal que cobrem os instrumentos. As áreas de dobradiça das
pinças e dos hemostáticos podem expandir e quebrar quando expostas ao
calor durante a esterilização em autoclave se estiverem travadas.
A câmara não deve ser sobrecarregada, e o empilhamento de instrumentos
deve ser evitado para prevenir danos aos instrumentos delicados. Kits devem
ser duplamente embalados (p. 5) e selados com fita (p. ex., fita de autoclave).
Um monitor de esterilização (p. ex., indicadores de esterilização OK, fita
indicadora química Sterrad) deve ser adicionado antes da autoclavagem (p.
16). O resfriamento rápido dos instrumentos deve ser evitado para prevenir
condensação. Informações adicionais sobre esterilização em autoclave e
outros métodos de esterilização podem ser encontrados no Capítulo 2.
Esterilização a Frio
A esterilização a frio é usada para alguns instrumentos, mas não garante a
esterilidade. Os instrumentos que não podem ser autoclavados são mais bem
esterilizados usando meios alternativos (p. ex., óxido de etileno, ou
esterilização de plasma; p. 13.). As soluções que contêm cloreto de benzil
amônio (BAC) não devem ser usadas com instrumentos que têm carboneto
de tungtênio, porque o Bac dissolve o tungstênio.
COLOCAÇÃO DE CAMPOS ESTÉREIS E
ORGANIZAÇÃO DA MESA DE INSTRUMENTOS
As mesas de instrumento devem ter ajuste de altura para permitir que sejam
posicionadas de acordo com cada um dos cirurgiões. A mesa de instrumento
não deve ser aberta até o animal ter sido posicionado na mesa cirúrgica e
preparado com os panos de campo estéreis. Panos impermeáveis, grandes,
devem cobrir toda a mesa de instrumento. Para abri-los, os panos de campo e
o invólucro externo devem ser posicionados na mesa de instrumento e a
superfície exposta da cortina é presa suavemente embaixo. A superfície
inferior do campo exposta deve ser gentilmente segurada e as pontas, e
depois os lados, devem ser desdobrados. Uma vez aberto o pano, pessoas não
esterilizadas não devem tocá-lo. Suportes de Mayo frequentemente são
usados em procedimentos que requerem instrumentos adicionais, como
colocação de placas em ossos. Coberturas especialmente feitas para esses
suportes estão disponíveis. Após aberto o pacote de instrumentos (p. 8),
estes devem ser posicionados de modo que possam ser facilmente
alcançados. A disposição dos instrumentos é geralmente determinada pela
preferência do cirurgião, mas agrupar os instrumentos similares (p. ex.,
tesouras e afastadores) facilita seu uso. Sempre que uma cavidade do corpo é
aberta, os tampões devem ser contados no começo do procedimento (antes
de a incisão ser feita) e, novamente, antes de se fechar a incisão, para garantir
que nenhum tampão tenha sido inadvertidamente deixado na cavidade.
Instrumentos contaminados e tampões sujos não devem ser colocados de
volta na mesa de instrumentos.
C AP Í T U L O 8
Biomateriais, Sutura e Hemostasias
Catriona M. MacPhail
SUTURAS E SELEÇÕES DA SUTURA
a sutura desempenha um papel importante no reparo de feridas,
promovendo hemostasia e suporte para o tecido de cicatrização. Tecidos
diferentes apresentam diferentes requisitos quanto ao suporte da sutura,
dependendo do tipo de tecido e do tempo previsto para cicatrização. Alguns
tecidos necessitam de apoio por alguns dias (p. ex., músculos, tecido
subcutâneo e pele), enquanto outros requerem semanas (fáscia) ou meses
(tendão) para cicatrizar. A variação individual entre pacientes interfere mais
na escolha da sutura. A cicatrização da ferida talvez seja retardada por
infecção, obesidade, desnutrição,neoplasia, drogas (p. ex., esteroides) e
distúrbios do colágeno. Em tecido de cicatrização rápida, a sutura ideal é
aquela que irá perder sua força de tensão enquanto o tecido ganhará força e a
sutura será absorvida por ele de modo que nenhum material estranho
permaneça na ferida. Técnicas cirúrgicas minimamente invasivas (Cap. 13)
geram novas exigências com o desempenho das suturas cirúrgicas. Não
somente deve ser mantida a boa segurança do nó, mas também o lubrificante
de superfície deve assegurar a facilidade de manipulação, dano mínimo ao
tecido e boa biocompatibilidade, com resposta inflamatória mínima.
Preferências subjetivas, como a familiaridade com o material e a
disponibilidade também devem ser levadas em consideração na escolha de
um material de sutura.
Características da Sutura
A sutura ideal deve ser de fácil manipulação, reagir minimamente no tecido,
inibir o crescimento bacteriano, manter firmemente o nó serrado, resistir à
contração do tecido, absorver com mínima reação o tecido cicatrizado, e ser
não capilar, não alérgica, não carcinógena e não ferromagnética; mas tal
material não existe. Portanto, o cirurgião deve escolher uma sutura que mais
se aproxime do ideal para o procedimento e o tecido a ser suturado. Uma
grande variedade de combinações de suturas e agulhas encontra-se
disponível.
Tamanho da sutura.
A sutura usada para fornecer adequado suporte ao tecido ferido que
necessita de reparação deve ter o menor diâmetro possível para minimizar o
trauma causado por sua passagem através do tecido e reduzir a quantidade
de material estranho deixado na ferida. Não há nenhuma vantagem em
utilizar uma sutura mais forte que o tecido a ser suturado. A padronização de
sutura mais comumente usada é a da USP (United States Pharmacopeia –
Farmacopeia dos Estados Unidos), que classifica as dimensões de fina a
espessas (com diâmetros em polegadas) de acordo com uma escala numérica,
com 12-0 sendo a menor e 7 a maior. A USP utiliza padrões diferentes para
categute e para outros materiais (Tabela 8-1). Quanto menor o tamanho da
sutura, menos força de tensão ela apresenta. Os fios de aço inoxidável são
dimensionados de acordo com a escala métrica da USP ou pela medida de fio
de Brown & Sharpe (B & S) (Tabela 8-1).
 TABELA 8-1
Tamanho de Suturas
USP, United States Pharmacopeia
Flexibilidade.
A flexibilidade da sutura é determinada pela sua rigidez de tensão e por seu
diâmetro, que influencia sua manipulação e utilização. Suturas flexíveis são
indicadas para ligadura de vasos ou realização de padrões contínuos de
sutura. Suturas menos flexíveis (fios de aço) não podem ser usadas para
ligadura de pequenos sangramentos. O náilon e o categute são relativamente
rígidos quando comparados à sutura de seda; suturas de poliéster
apresentam média rigidez.
Características da superfície e do revestimento.
As características da superfície do fio de sutura influenciam na facilidade
com que ela passa pelo tecido (i.e., a quantidade de fricção ou “rasgo”) e a
magnitude de trauma causado. Suturas ásperas causam mais injúrias que
suturas lisas. Superfícies lisas são particularmente importantes em tecidos
delicados, como os olhos. No entanto, suturas com superfícies lisas também
exigem maior tensão para assegurar boa aposição dos tecidos e apresentam
menor firmeza ao atar o nó (p. 65). Materiais trançados são mais resistentes
que suturas monofilamentadas. Materiais trançados são muitas vezes
revestidos para reduzir a capilaridade (ver adiante) e promover uma
superfície lisa. Teflon, silicone, cera, parafina e estearato de cálcio são
utilizados para revestir as suturas.
Capilaridade.
Capilaridade é um processo pelo qual o fluido e as bactérias são carreados
para o interstício das fibras multifilamentadas. Como os neutrófilos e
macrófagos são muito grandes para penetrar no interstício da fibra, a
infecção pode persistir, particularmente em suturas não absorvíveis. Todos
os materiais trançados (como ácido poliglicólico e seda) têm graus de
capilaridade, considerando que as suturas monofilamentadas não são
capilarizadas. O revestimento reduz a capilaridade de algumas suturas;
contudo, independentemente disso, materiais de sutura com capilaridade
não devem ser utilizados em locais contaminados ou infectados.
Força tênsil do nó.
A força tênsil do nó pode ser medida pela força em libras que o fio de sutura
pode suportar antes de se romper, quando atado (Quadro 8-1). As suturas
devem ser tão fortes como o tecido normal, através da qual elas são passadas;
entretanto, a força tênsil da sutura não deve exceder muito a força tênsil do
tecido.
 QUADRO 8-1
Terminologia U sada para D escrever C aracterísticas de
S utura
• Capacidade de absorção. A perda progressiva de peso e/ou volume de
material de sutura não se correlaciona com a resistência à tração inicial.
• Resistência à ruptura. Limite de resistência à tração em que ocorre falha de
sutura.
• Capilaridade. Medida em que líquido absorvido é transferido ao longo da
sutura.
• Elasticidade. Medida da capacidade do material de recuperar a sua forma
original depois de comprimento e deformação.
• Absorção de líquido. Capacidade de absorver líquido após a imersão.
• Resistência à tração de empuxo do nó. Resistência à ruptura do material de
sutura atada (10 a 40% mais fraca depois da deformação por colocação do
nó).
• Força do nó. Quantidade de força necessária para fazer com que um nó se
solte (relacionada com coeficiente de atrito estático e plasticidade de um
dado material).
• Memória. Capacidade inerente de sutura para voltar ou manter a sua forma
bruta inicial (relacionada com elasticidade, plasticidade e diâmetro).
• Plasticidade. Medida da capacidade de se deformar sem ruptura e para
manter uma nova forma após o alívio da força de deformação.
• Flexibilidade. Facilidade de manuseio de material de sutura; capacidade de
ajustar a tensão do nó e para garantir nós (relacionada com sutura
material, tipo filamento e diâmetro).
• Resistência tênsil de empuxo reto. Resistência linear à ruptura do material de
sutura.
• Valor de tração da sutura. A aplicação de força a um laço de fio de sutura
localizado em que ocorre a falha do tecido, o qual mede a resistência de um
tecido particular; variável dependendo do local anatômico e composição
histológica (gordura, 0,2 kg; músculo, 1,27 kg; pele, 1,82 kg; fáscia 3,77 kg).
• Resistência à tensão. Medida da capacidade de um material ou tecido de
resistir à deformação e quebra.
• Força de resistência à ferida. Limite de resistência à tração de uma
cicatrização de feridas em que a separação das bordas da ferida ocorre.
De Lai SY, Becker DG: Sutures and needles, e-medicina, Topic 38, 2004.
Segurança relativa do nó.
A segurança relativa do nó é a capacidade de a sutura manter as estruturas
seguras, expressa como uma porcentagem de sua força de tensão. A
capacidade de manutenção do nó de um material de sutura é a força
necessária para desatar ou romper um nó, aplicando-se uma carga sobre a
parte da sutura que forma a alça: a força tênsil de um material de sutura é a
força requerida para romper uma fibra desatada, com uma força aplicada na
direção de seu comprimento (Quadro 8-1).
Materiais Específicos de Sutura
Materiais de sutura podem ser classificados de acordo com seu
comportamento em tecido (absorvível ou não absorvível), sua sutura
(monofilamentar ou multifilamentar) ou sua origem (sintéticos, orgânicos ou
metálicos) (Fig. 8-1 e Tabela 8-2). Dois principais mecanismos de absorção
resultam da degradação das suturas absorvíveis. Suturas de origem orgânica,
como categute, são gradualmente digeridas pelas enzimas teciduais e
fagocitadas, enquanto as suturas manufaturadas a partir de polímeros
sintéticos são quebradas principalmente por hidrólise. As suturas não
absorvíveis são geralmente encapsuladas ou envolvidas por tecido fibroso.
 TABELA 8-2
Características dos Materiais de Sutura Comumente Usados em Medicina
Veterinária
*Os valores indicados são aproximados. A perda real de resistência à tração podevariar em função do
tecido e da sutura.
†(−) Ruim (<60%); (+), fraco (60 a 70%); (+ +), bom (70 a 85%); (+ + +), excelente (>85%).
‡(−) Mínimo para nenhum; (+), suave; (+ +), moderada; (+ + +), grave.
FIG. 8-1 Características de suturas utilizadas em medicina veterinária.
As suturas monofilamentares são feitas de um único fio do material,
portanto têm menos resistência de tecido que as suturas multifilamentares e
não têm interstício que pode abrigar bactérias ou secreções. Deve-se tomar
cuidado ao manusear as suturas monofilamentadas, pois o entalhe ou o dano
com o fórceps ou porta-agulhas pode enfraquecê-las e predispô-las ao
rompimento.
Suturas multifilamentares são formadas por vários fios de sutura torcidos
ou trançados juntos. Suturas multifilamentadas são geralmente mais
maleáveis e flexíveis que as suturas monofilamentadas. Elas podem ser
revestidas de tecido para reduzir a quantidade de tecido arrastado e melhorar
as características de manipulação (ver anteriormente).
Materiais de Sutura Absorvíveis
Os materiais de sutura absorvíveis (p. ex., categute, ácido poliglicólico
[Dexon®, Covidien, Mansfield, Mass.]; poliglactina 910 [Vicryl®, Ethicon,
Somerville, N.J.]; polidioxanona [PDS II®, Ethicon, Somerville, N.J.];
poligliconato [Maxon®, Covidien, Mansfield Mass.]; poliglecaprona 25
[Monocryl®, Ethicon, Somerville, N.J.]; glicomer 631 [Biosyn®, Covidien,
Mansfield, Mass.]) perdem a maior parte de sua força de tensão dentro de 60
dias e eventualmente desaparecem da zona de implantação do tecido porque
foram fagocitados ou hidrolisados (Fig. 8-1 e Tabela 8-2). O tempo até a perda
da força e para a absorção completa varia entre os materiais de sutura.
Materiais orgânicos absorvíveis.
Categute é o material de sutura absorvível não sintético mais comum.
Embora outrora muito popular, a sua utilização diminuiu substancialmente
na medicina veterinária com o advento de materiais de sutura de
monofilamento, absorvíveis sintéticos fortes (mais adiante neste capítulo). A
palavra categute é derivada de kitgut ou kitstring (a linha usada em um kit, ou
violino). A interpretação errônea da palavra kit, referente ao termo em inglês
kitty, que significa filhote de gato, levou ao uso do termo catgut. O categute,
na verdade, é feito da submucosa de intestino de carneiro ou da serosa do
intestino de bovinos e consiste em aproximadamente 90% de colágeno. Ele é
degradado por fagocitose e se comparado a outros materiais de sutura,
promove uma reação inflamatória notável. O categute puro perde força
rapidamente após inserção no tecido. A reação (ligações cruzadas das fibras
colágenas) que ocorre pela exposição ao cromo ou aldeído diminui a
reabsorção. O categute está disponível como puro, crômico médio ou
crômico; o aumento do curtimento implica, geralmente, o prolongamento da
força e a redução da reação tecidual. O categute é rapidamente removido dos
locais infectados ou áreas em que está exposto a enzimas digestivas, e é
rapidamente degradado em pacientes catabólicos. Os nós podem afrouxar-se
quando molhados.
Materiais absorvíveis sintéticos.
Os materiais absorvíveis sintéticos (Tabela 8-2), geralmente são degradados
por hidrólise e causam reação tecidual mínima. O tempo necessário para a
perda da força e a reabsorção é razoavelmente constante, mesmo em tecidos
diferentes. Infecção ou exposição a enzimas digestivas não influencia
significativamente a taxa de absorção de suturas absorvíveis sintéticas.
Poliglactina 910 e ácido poliglicólico são rapidamente hidrolisados em
ambientes alcalinos, mas são relativamente estáveis em feridas
contaminadas. Ácido poliglicólico, poliglactina 910 e poliglicaprona 25
podem ser rapidamente degradados na urina infectada; polidioxanona,
poligliconato e glicômero 631 são aceitáveis para uso em bexiga estéril e
naqueles infectados com E. coli. No entanto, o uso de qualquer sutura
degradada via hidrólise pode ser arriscado quando a bexiga está infectada
por Proteus spp. (ver também p. 755), como todas as suturas
monifilamentadas reabsorvíveis foram degradadas em 7 dias na urina
inoculada com P. Mirabilis.
Materiais monofilamentados reabsorvíveis.
Polidioxanona e poligliconato são suturas de monofilamento clássicas que
retêm a sua força tênsil por mais tempo que as suturas multifilamentadas
com absorção completa em 6 meses. Poliglecaprona 25 e glicômero 631 são
materiais sintéticos relativamente novos, monofilamentados, rapidamente
absorvíveis, que são flexíveis, com falta de rigidez, e apresentam boas
características de manobrabilidade. Essas suturas têm boa resistência à
tração inicial que se deteriora em 2 a 3 semanas após a implantação e são
completamente absorvidas por 120 dias. Poliglitona 6211 (Caprosyn®,
Covidien, Mansfield, Massachusetts) é a mais nova sutura de monofilamento
rapidamente absorvida. É um poliéster sintético de glicólido, caprolactona,
carbonato de trimetileno, e lactido. A absorção desse material é
essencialmente concluída em 56 dias, o que é pensado para levar a menores
complicações da ferida e reações do tecido. Essa sutura retém até 30% da
força tênsil do nó aos 10 dias pós-implantação e tem excelentes características
de condução; no entanto, a sua absorção rápida também limita sua aplicação.
Materiais multifilamentados absorvíveis.
O ácido poliglicólico é trançado de filamentos extraídos a partir de ácido
glicólico e está disponível nas formas revestidas e não revestidas. A
poliglactina 910 é uma sutura de multifilamentos feita de um copolímero de
glicólido/lactido com poliglactina 370. Ela é revestida com estearato de cálcio
e a sua taxa de perda de força tênsil é similar à do ácido poliglicólico.
Polisorb® (Covidien, Mansfield, MA) é um novo material de sutura absorvível
sintética composta de um copolímero de glicólido/lactido. Polisorb tem boa
força tênsil inicial e é completamente absorvido em 60 dias (Tabela 8-2).
Vicryl® rapide (Ethicon, Somerville, NJ) é uma nova sutura sintética trançada,
rapidamente reabsorvida com uma força inicial comparável àquela do náilon
e do categute. No entanto, a força de tensão cai para 50% em 5 a 6 dias, sendo
completamente reabsorvida em 42 dias. Essa sutura está indicada para o
fechamento superficial da mucosa, da gengiva e da pele periocular. Vicryl®
Plus (Ethicon, Somerville, NJ) é uma nova sutura que foi idealizada para
reduzir a colonização bacteriana na sutura, por isso foi revestida com um
agente antibacteriano, o triclosan.
Materiais de Sutura não Absorvíveis
Materiais orgânicos não absorvíveis.
A seda é o material de sutura não absorvível orgânico mais comumente
utilizado. Ela é apresentada como uma sutura multifilamentada trançada,
produzida por um tipo especial de bicho-da-seda, e é comercializada na
forma revestida ou não revestida. A seda possui características excelentes de
manuseio e frequentemente é usada em procedimentos cardiovasculares;
contudo, ela não mantém força de tensão significativa após 6 meses, por isso
é contraindicada para o uso em enxertos vasculares. Também deve ser
evitada em locais contaminados. A sutura de seda pode reduzir o número de
bactérias necessário para induzir infecção em uma ferida de 106 para 103.
Materiais sintéticos não absorvíveis.
Materiais de sutura sintéticos não absorvíveis (Tabela 8-2) são
comercializados como fios multifilamentados trançados (p. ex., poliéster ou
caprolactama revestido) ou fios monofilamentados (p. ex., polipropileno,
poliamida ou polibutéster). Eles são tipicamente resistentes e induzem
reação tecidual mínima. Materiais de sutura não absorvíveis, que consistem
em um núcleo central e de uma camada externa (p. ex., Supramid® [S.
Jackson, Alexandria, Va.]), não devem ser introduzidos nos tecidos, porque
eles podem predispor à infecção e fistulação. A bainha externa é
frequentemente rompida, permitindo a colonização bacteriana.
 NOTA • Os nós das extremidades NUNCA devem ser inseridos no corpo
(p. ex., usados para ligar os pedículos ovarianos), pois substâncias tóxicas
são liberadas durante sua degradação e seu uso pode resultarna formação
de abscessos ou tumores.
Suturas metálicas.
O aço inoxidável é a sutura metálica mais amplamente usada e está
disponível como um monofilamento ou fio retorcido multifilamentado. A
reação tecidual ao aço inoxidável geralmente é mínima, porém as
extremidades do nó evocam uma reação inflamatória. O aço inoxidável possui
uma tendência para cortar o tecido e pode fragmentar-se e migrar. É estável
em feridas contaminadas e se constitui no padrão para avaliação da
segurança do nó e reação tecidual aos materiais de sutura.
Agulhas Cirúrgicas
Várias formas e tamanhos de agulhas estão disponíveis; a seleção de uma
agulha depende do tipo de tecido a ser suturado (p. ex., penetrabilidade,
densidade, elasticidade e espessura), da topografia da ferida (p. ex.,
profundas ou estreitas) e das características da agulha (p. ex., do tipo de olho,
comprimento e diâmetro). A força da agulha, a ductilidade e o poder de corte
são fatores importantes na determinação das características de manuseio e
uso da agulha. O grau de deformação angular que uma agulha pode suportar
antes de se tornar permanentemente deformada é denominado rendimento
cirúrgico. A ductilidade é a resistência da agulha para quebrar em uma
determinada quantidade de flexão. O poder de corte de uma agulha está
relacionado com o ângulo da ponta (ver adiante) e ao raio cônico da agulha.
As agulhas mais cortantes têm uma ponta crônica longa e fina, com bordas
cortantes lisas. A maioria das agulhas cirúrgicas é feita com fio de aço
inoxidável por ser o material mais forte, não provocar corrosão e não abrigar
bactérias.
Os três componentes básicos de uma agulha são a extremidade de
acoplamento (extremidade moldada ou com orifício), o corpo e a ponta (Fig.
8-2, A). Agulhas de olhos devem ser introduzidas, e porque uma cadeia dupla
de fio de sutura é puxada através do tecido, um furo maior é criado do que
quando o material de sutura estampado é utilizado. Agulhas de olhos podem
ser fechadas (i.e., redonda, oblonga ou quadrada) ou francesas (i.e., com uma
fenda a partir do interior do olho para a ponta da agulha para a facilidade de
introdução) (Fig. 8-2, B). Agulhas de olhos são introduzidas no interior da
curvatura. A utilização de agulhas de olhos na prática veterinária diminuiu
substancialmente nos últimos anos. Com suturas estampadas, a agulha e a
sutura formam uma unidade contínua, o que minimiza o trauma do tecido e
aumenta a facilidade de utilização.
FIG. 8-2 A, Componentes básicos de uma agulha. B, Tipo de olhos de agulha. C,
Formatos e tamanhos de corpos de agulhas. D, Detalhes de ponto de agulha.
O corpo da agulha é apresentado sob uma variedade de formas (Fig. 8-2,
C); o tipo de tecido, a profundidade e o tamanho da ferida determinam a
forma adequada de agulha. Agulhas retas (Keith) geralmente são usadas em
locais acessíveis, em que a agulha pode ser manipulada diretamente com os
dedos (p. ex., a colocação de suturas em bolsa de fumo no ânus). Agulhas
curvas são manipuladas com porta-agulhas. A profundidade e o diâmetro de
uma ferida são importantes para selecionar a agulha curva mais adequada.
As agulhas com curvatura de um quarto (1/4) são utilizadas principalmente
em procedimentos oftalmológicos. As agulhas com curvatura meio círculo
(1/2) e as agulhas três oitavos (3/8) são as agulhas cirúrgicas mais utilizadas
na medicina veterinária. As agulhas curvas de 3/8 são mais facilmente
manipuladas que as agulhas curvas de ½, pois requerem menos pronação e
supinação do punho. No entanto, devido ao maior arco de manipulação
necessário, elas são difíceis de usar em locais profundos ou inacessíveis. Uma
agulha curva de curvatura de ½ ou de 5/8, apesar de requerer maior pronação
e supinação do punho, é mais fácil de ser utilizada em locais confinados. A
ponta da agulha (p. ex., cortante, cônica, de corte inverso, ou corte lateral)
(Fig. 8-2, D) influencia no poder de corte de uma agulha e o tipo de tecido em
que a agulha deve ser usada. Agulhas de corte geralmente têm duas ou três
arestas de corte opostas e são concebidas para utilização em tecidos que são
difíceis de penetrar, tal como a pele. Com agulhas de corte convencionais, a
terceira ponta de corte é do lado de dentro (i.e., côncava) da curvatura da
agulha. A localização da ponta interna pode promover mais “cortar” de
tecido porque corta em direção às bordas da ferida ou incisão. Agulhas de
corte inversas têm uma terceira ponta sobre o exterior da curvatura (i.e.,
convexa) da agulha, o que as torna mais fortes que as agulhas de corte
convencionais de tamanho similar e reduz a quantidade de tecido cortado.
Agulhas de corte laterais (i.e., as agulhas espátula) são planas na parte
superior e inferior e são geralmente utilizadas para procedimentos
oftálmicos. Agulhas cônicas (i.e., agulhas arredondadas) têm uma ponta
afilada que penetra e se espalha em tecidos sem cortá-los. Eles são
geralmente utilizados em tecidos facilmente penetrados, tais como o
intestino, o tecido subcutâneo ou painel frontal. As agulhas de corte cônicas,
uma combinação de borda cortante reversa e corpo cônico, são geralmente
usadas para suturar tecidos fibrosos consistentes e densos, como o tendão, e
para alguns procedimentos cardiovasculares, como enxertos vasculares. As
agulhas de ponta cega têm pontas arredondadas, cegas, que podem dissecar
através do tecido friável, sem cortá-los. Elas, ocasionalmente, são usadas para
suturar órgãos parenquimatosos, como o fígado ou rim.
Seleção das Suturas para Diferentes Tipos de Tecido
As considerações para a seleção da sutura incluem duração do tempo em que
a sutura é necessária para auxiliar na recuperação da ferida ou do tecido,
risco de infecção, efeito do material de sutura na cicatrização da ferida e
dimensão e força requeridas da sutura.
Pele.
Suturas de monofilamento devem ser utilizadas em peles para evitar o
transporte capilar de bactérias para os tecidos mais profundos. Suturas de
monofilamentos sintéticos não absorvíveis (p. ex., náilon, polipropileno)
geralmente apresentam boa relação de segurança com o nó e são
relativamente não capilares. Caprolactama polimerizado (p. ex., Supramid®
[S. Jackson, Alexandria, Va.]) tem boas características de manipulação, mas é
trançado e não deve ser passado mais profundamente no tecido. Suturas
absorvíveis (p. ex., polidioxanona, poligliconato) podem ser utilizadas em
pele, mas devem finalmente ser removidas porque a absorção requer contato
com fluidos corporais. As suturas subcutâneas são usadas para eliminar o
espaço morto e reduzir as tensões nas arestas da pele; material de sutura
múltiplo ou monofilamentado absorvível é o preferido.
Fechamento abdominal.
A fáscia do músculo reto pode ser reduzida com qualquer padrão de sutura
interrompida ou contínua; no entanto, a maioria dos cirurgiões
rotineiramente reduz a fáscia do músculo reto com um padrão de sutura
contínua simples. Ao usar um padrão interrompido, numerosos materiais de
sutura são adequados; entretanto, a sutura que é rapidamente removida (p.
ex., categute) deve ser evitada em pacientes catabólicos (i.e.,
hipoalbuminêmicos e desnutridos). Quando é utilizado um padrão de sutura
contínua, uma forte sutura monofilamentar não absorvível ou padrão
absorvível com um bom nó seguro devem ser utilizados (p. ex.,
polipropileno, polibutester, polidioxanona, poligliconato). Uma sutura de
tamanho maior do que seria normalmente utilizada é a preferida para um
padrão de sutura contínua. Os nós devem ser serrados com cuidado, e três ou
quatro nós quadrados (seis ou oito lances) devem ser realizados. Sutura
absorvível padrão (p. ex., polidioxanona ou poligliconato) podem ser
preferíveis para evitar grandes quantidades de materiais estranhos restantes
permanentes na incisão.
Músculo e tendão.
Os músculos apresentam pouco poder de manutenção da sutura e são
extremamente difíceis de serem suturados. Material de sutura absorvível ou
não absorvível pode ser utilizado. As suturas, dispostas paralelamente às
fibras musculares são susceptíveis de cair, então deve-seconsiderar o tipo de
padrão de sutura escolhido (p. 75). Material de sutura utilizado para reparo
do tendão deve ser forte, não absorvível, e minimamente reativo. Sutura com
uma agulha cômica ou corte cônico geralmente é menos traumática para
esses tecidos. Deve ser usada a maior sutura que possa passar pelo tendão
sem provocar traumas.
Órgãos parenquimatosos.
Órgãos parenquimatosos, tais como fígado, baço e rins, são geralmente
suturados com suturas de monofilamento absorvíveis, como as suturas de
multifilamento tendem a cortar através deste tipo de tecido devido ao
aumento do atrito.
Órgãos viscerais ocos.
As suturas absorvíveis geralmente são recomendadas para o uso em órgãos
viscerais ocos, como a traqueia, o trato gastrointestinal ou a bexiga, para se
prevenir a retenção tecidual de material estranho, uma vez cicatrizada a
ferida. Além disso, a sutura não absorvível pode ser calculogênica quando
colocada na bexiga ou na vesícula biliar e pode ser extrudida para dentro do
intestino. A sutura de ácido poliglicólico rapidamente se degrada quando
incubada em urina estéril (6 dias) ou urina infectada (3 dias).
Feridas infectadas ou contaminadas.
Se possível, as suturas devem ser evitadas em feridas altamente
contaminadas ou infectadas, pois até a sutura menos reativa e não absorvível
gera algum grau de infecção no tecido contaminado com Escherichia coli ou
com Staphylococcus aureus. Suturas multifilamentadas não absorvíveis (como
a seda ou o poliéster) não devem ser usadas em tecidos infectados, pois elas
potencializam a infecção e podem fistular. Prefere-se um material de sutura
absorvível; no entanto, o categute deve ser evitado, pois sua reabsorção em
tecidos infectados não é previsível. O náilon sintético monofilamentado e
suturas com polipropileno podem gerar menos infecção em tecidos
contaminados do que as suturas metálicas.
Vasos e anastomoses vasculares.
Os vasos devem ser ligados com o material da sutura absorvível. As
anastomoses vasculares são tipicamente realizadas com o material da sutura
não absorvível monofilamentado, como o Prolene®. A sutura não absorvível
também deve ser usada para enxertos vasculares. Anastomoses arteriais
podem ser feitas de maneira a conectar extremidade com extremidade (Fig. 8-
3, A) ou extremidade com bordas (Fig. 8-3, B). Arteriotomias podem ser
fechadas por meio da utilização do método vertical (Fig. 8-4, A) ou transversal
(Fig. 8-4, B).
FIG. 8-3 Para executar uma anastomose arterial término-terminal, aproxime as
extremidades do vaso e coloque duas suturas de ancoragem em pontos
equidistantes (geralmente nos cantos) entre as extremidades (A). Use essas
suturas para manter o vaso estável e, se necessário, enquanto a anastomose é
realizada. Coloque mais e mais suturas em intervalos de 2 mm, 2 mm a partir da
borda do vaso no início da parede posterior (do cirurgião) e continuando com a
parede anterior. Se a estenose é uma preocupação, espatule as extremidades. B,
Para uma anastomose terminolateral, colocar suturas inicialmente no aspecto
cranial (cabeça) e caudal (pé) das duas extremidades. Realize a anastomose
circunferencialmente, começando com a parede posterior da primeira e progredindo
para a parede anterior. Detalhe: anastomose terminolateral de veia jugular externa
da artéria carótida em um porco para criar um aneurisma experimental.
FIG. 8-4 Uma arteriotomia pode ser fechada (A) verticalmente ou (B)
transversalmente.
A redução da perda de sangue de uma anastomose vascular (p. ex., quando
um enxerto de politetrafluoroetileno [PTFE] for usado) pode ser
comprometida pela escolha da sutura, ainda que uma anastomose
tecnicamente perfeita tenha sido realizada. Isso se deve ao fato de poder
ocorrer sangramento dos orifícios da sutura. Suturas com relação agulha-
sutura de 2:1 ou 3:1 estão associadas a um sangramento maior do que aquelas
com a relação agulha-sutura de 1:1. Teoricamente, a menor relação resulta no
preenchimento completo do orifício produzido pela passagem da agulha e
controle do sangramento.
OUTROS BIOMATERIAIS
Adesivos Teciduais
Os cianoacrilatos (p. ex., N-butil e isobutil-2-cianoacrilato; Vetbond® [3M,
St. Paul, Minn], LiquiVet® [Oasis Medical, Glendora, Califórnia], GLUture®
[Abbott, Abbott Park, Illinois]) são comumente usados para adesão tecidual
durante alguns procedimentos, como corte das unhas, corte da cauda do
animal e aparo das orelhas. Esses adesivos rapidamente se polimerizam na
presença de umidade e produzem uma adesão forte e flexível. A adesão aos
tecidos de contato geralmente leva menos de 1 min, porém pode ser mais
demorada se houver excessiva hemorragia. A persistência da cola na derme
pode resultar na formação de granuloma ou deiscência e a colocação em um
local infectado pode ser associada à fistulação. O calor gerado durante o
procedimento pode causar queimaduras teciduais. Os adesivos de
cianoacrilato geram uma intensa reação inflamatória no tecido subcutâneo e
não devem nunca ser aplicados nas feridas profundas.
Dermabond® (2-octil; Ethicon, Somerville, NJ) é um adesivo ao qual foram
adicionados plasticizantes especiais para torná-lo flexível. Ele atinge máxima
força de adesão em 2,5 min e é equivalente em força ao tecido cicatrizado, 7
dias após o reparo. É comercializado para uso humano como substituto das
suturas 4-0 a 5-0 ou menores em diâmetro, para reparo incisional ou de
lacerações. Os adesivos não devem ser usados em feridas por mordeduras,
feridas fortemente contaminadas, úlceras, feridas de perfuração, membranas
mucosas, próximos ao olho ou em áreas de alto conteúdo úmido. Eles são
mais úteis quando são usados em feridas que fecham espontaneamente,
possuem bordas limpas ou agudas e são localizadas em áreas limpas e
imóveis. As feridas em que as bordas estão separadas por mais de 5 mm pela
tensão cutânea subjacente não estão propensas a permanecerem fechadas
somente com o adesivo tecidual e devem ter o suporte de suturas
subcutâneas. O fechamento confiável das lacerações maiores que 5 cm
também é incerto quando são usados somente os adesivos teciduais.
Para aplicar os adesivos teciduais, deve-se limpar a ferida e controlar o
sangramento. Manter a ferida unida manualmente ou com um fórceps tecidual,
com as bordas levemente evertidas. Aplicar o adesivo esfregando levemente a
ponta do aplicador sobre a área (pelo menos 5 mm além das bordas da pele),
na direção do eixo longitudinal da ferida. Aplicar três a quatro finas camadas
sucessivamente; evitar aplicar uma gota ou uma camada única. Manter unidas
as bordas da ferida por aproximadamente 30 a 60 segundos após a aplicação
da última camada para assegurar-se de que o adesivo tenha tido tempo
suficiente para atuar completamente. Remover o adesivo aplicado em áreas
indesejadas, usando geleia de petróleo ou acetona. Não cobrir com cremes,
bandagens ou curativos. Após 24 h, lavar gentilmente a área com água pura,
mas não esfregar, ensaboar ou expor à umidade por qualquer período de
tempo. O adesivo irá descolar-se espontaneamente em 5 a 10 dias.
A cola de fibrina (p. ex., Tisseel®, Baxter, Deerfield, IL) é relativamente
uma nova geração de adesivo tecidual. O produto é constituído de duas
soluções separadas de concentrados de fibrinogênio humano e trombina
bovina que, quando combinados, replicam a fase final da cascata de
coagulação. Um coágulo de fibrina é gerado em 10 a 60 segundos. Cola de
fibrina autógena (p. ex., Vivostat®, Vivostat A/S, Dinamarca), é feita a partir
do sangue do paciente antes da cirurgia, combinando fibrinogênio, fator XIII,
fibronectina, trombina, apoproteína e cloreto de cálcio. Nos seres humanos, o
uso da cola inclui a fixação de enxertos cutâneos (i.e., sem suturas) e a
estabilização de anastomoses gastrointestinais e anastomoses dos nervos. Ela
também já foi usada como material pró-coagulante em enxertos vasculares e
como um selo para anastomoses vasculares suturadas. No entanto, existe
pouca experiência com a utilização da cola de fibrina em pequenos animais.
Bioglue® (Cryolife, Kennesaw, GA) é um novo adesivocirúrgico de dois
componentes, constituído de albumina do soro bovino purificada e
glutaraldeído. Os dois componentes são dispensados a partir de uma seringa
de duas câmaras no momento da aplicação. As proteínas de amina dentro da
albumina bovina são ligadas à matriz extracelular de proteínas dentro do
tecido pelo glutaraldeído, criando uma ligação covalente forte. A
polimerização completa leva 2 a 3 min. Bioglue® é mais comumente utilizado
em procedimentos cardiovasculares, uma vez que a cola também adere aos
materiais de enxerto sintético.
Clipes de Ligação
Os clipes (p. ex., hemoclipes ou ligaclipes) podem ser usados para ligadura
de vasos e são particularmente úteis quando o vaso é de difícil alcance ou
quando muitos vasos devem ser ligados. No entanto, os clipes de ligadura
não são recomendados para uso em vasos com diâmetro maior que 11 mm.
Os vasos devem ser liberados, por dissecção, do tecido adjacente antes de se
aplicar o clipe, e 2 a 3 mm de vaso devem se estender além do clipe para
prevenir o deslizamento. O vaso deve medir 1/3 a 2/3 do tamanho do clipe.
Pele Grampeada
O fechamento da ferida rápido e preciso pode ser conseguido através do uso
de grampos cutâneos. Vários modelos estão disponíveis (p. ex., Precise Vista®
[3M, St. Paul, Minn], Proximate Plus® [Ethicon, Somerville, NJ], Appose ULC®
[Covidien, Mansfield, Massachusetts]), mas a maior parte consiste em uma
unidade portátil descartável que distribui um único grampo retangular.
Embora existam pequenas variações entre os fabricantes, um grampo
cutâneo padrão é feito de aço inoxidável de 316 L e tem um diâmetro de 0,5
mm, uma extensão de 6 a 10 mm, e um comprimento da perna de 3,5 mm.
Vários grampeadores vêm com largos grampos que vão de 7 a 13 mm e tem
um comprimento de perna de 4,0 mm. A maioria dos grampos penetra na
pele e depois é fixada para a configuração final. Isso permite um bom
fechamento da pele e um grau de eversão tecidual que é favorável para a
cicatrização de feridas. Outras características benéficas do grampeador
cutâneo incluem uma cabeça inclinada para permitir a visualização de
implantação do grampo, uma cabeça rotativa para facilitar a colocação
precisa do grampo e um desenho ergonômico e leve para minimizar a fadiga
do braço e da mão. Um removedor de grampos especial facilita a remoção do
clipe após a cicatrização.
Ao colocar grampos, segure as bordas da ferida, juntamente com uma pinça.
Coloque o dispositivo de grampeamento suavemente (não firmemente ou com
pressão) contra a superfície da pele e, lentamente, aperte o gatilho.
Recentemente, grampos cutâneos absorvíveis (p. ex., Insorb®, Incisive
Cirurgical, Plymouth, Minn) foram desenvolvidos para fornecerem um
fechamento cutâneo rápido e cosmético para eliminar a necessidade de
remoção do grampo (Fick et al., 2005). Esses grampos são colocados no tecido
subcutâneo para aproximar as bordas da ferida de forma segura. Grampos
subcuticulares absorvíveis são feitos de polímeros sintéticos compostos por
ácidos poliglicólico e poliláctico e são gradualmente absorvidos pelo corpo ao
longo de um período de meses.
Malhas Cirúrgicas Sintéticas
A malha cirúrgica pode ser usada para reparar hérnias (p. ex., hérnias
perineais) ou reforçar o tecido traumatizado ou desvitalizado (hérnias
abdominais). Ela também é utilizada na reconstrução de defeitos de grandes
tecidos após ressecção de tecido desvitalizado, traumatizado ou neoplásico
(pp. 989-990). Malha cirúrgica está disponível nas formas não absorvíveis (p.
ex., poliéster [Mersilene®, Ethicon, Somerville, NJ] e malha de fibra e
prolipropileno[Prolene®]) ou na forma absorvível (p. ex., poliglactina 910
[Vicryl®] e ácido poliglicólico [Dexon®]). Uma nova malha cirúrgica (Proceder
Mesh®, Ethicon, Somerville, NJ) foi desenvolvida em uma camada de tecido
fino, absorvível que separa eficazmente a malha forte, de suporte do tecido
subjacente, que é preconizada para uso na cavidade abdominal. Embora a
malha cirúrgica seja geralmente elástica, não estica significativamente à
medida que o paciente cresce e, portanto, deve ser utilizada com precaução
em pacientes imaturos. Tecido fibroso cresce através dos interstícios da
malha. Malha não absorvível colocada em feridas contaminadas podem
extrudar ou fistular e deve ser removida quando o tecido está cicatrizado e a
malha não é mais necessária para o apoio. Malha de polipropileno revelou-se
eficaz em facilitar a reconstrução de defeitos de tecidos grandes em
pequenos animais, sem graves complicações.
Enxertos de Tecidos Biológicos
Os biomateriais de tecido animal estão se tornando mais comumente
considerados como substitutos de tecidos moles para correção de hérnia ou
reconstrução de defeitos no tecido. Enxertos livres autólogos de fáscia lata
foram descritos para diversos procedimentos ortopédicos e relatos de casos
clínicos isolados para reconstrução de tecidos moles, assim como descritos
experimentalmente para reparação de hérnia diafragmática, defeitos uretrais,
lesão do ligamento cruzado cranial e ruptura do tendão de Aquiles. Como há
preocupação em relação à morbidade local do doador, os enxertos de fáscia
lata caninos alogênicos (Veterinary Transplant Services, Inc.) estão
atualmente disponíveis.
A submucosa do intestino delgado de suíno (Vet BioSISt®, Smiths Medical,
Dublin, Ohio) pode ser usada como um implante cirúrgico para a
reconstrução de tecidos moles ou de reforço. É um material biocompatível
capaz de ser absorvido e que atua como um arcabouço para crescimento
interno de tecido. É usado para melhorar a cicatrização de feridas, mas deve
ser usado com precaução em áreas de tensão, uma vez que o grau de suporte
mecânico é limitado. Nessas situações, o produto multilaminado de quatro
camadas está disponível e pode fornecer a força adequada em áreas de baixa
tensão (Arnold et al., 2009).
TÉCNICAS COMUNS DE SUTURAS
Padrões de Sutura
Os padrões de sutura podem ser classificados pela forma como justapõem
o tecido em interrompidos ou contínuos (p. ex., aposicional, eversor ou
inversor) ou pelo tipo de tecido que primariamente aproximam (p. ex.,
subcutâneo ou subcuticular). As suturas de aproximação (p. ex.,
interrompidas simples) aproximam bem o tecido; suturas de eversão (p. ex.,
suturas contínuas de colchoeiro) evertem as bordas do tecido para fora,
afastando-a do paciente e aproximando-a do cirurgião.
Padrões subcutâneos e subcuticular.
As suturas subcutâneas são colocadas para eliminar o espaço morto e
proporcionar alguma aposição de pele, de modo que uma menor tensão é
colocada em suturas (Fig. 8-5, A). As suturas subcutâneas geralmente são
colocadas de uma maneira simples e contínua; no entanto, em alguns casos,
tais como quando a drenagem pode ser necessária, as suturas simples são
preferíveis. As suturas subcuticulares ou intradérmicas podem ser utilizadas
no lugar de suturas de pele para reduzir a formação de cicatrizes ou eliminar
a necessidade de remoção de sutura (p. ex., pacientes e irascíveis). A sutura
começa pelo sepultamento do nó na derme (p. 76). A sutura avança no tecido
subcuticular, mas em contraste com a linha subcutânea contínua, as
perfurações são realizadas paralelamente ao longo eixo da incisão (Fig. 8-5,
B). A linha de sutura completa-se com um nó sepultado. O material de sutura
absorvível é preferível para os padrões de sutura subcuticulares.
FIG. 8-5 Padrões de sutura. A, Subcutânea. B, Subcuticular.
Padrões de Sutura Interrompidos
Padrão simples interrompido.
Uma sutura simples interrompida é realizada com a inserção da agulha
através do tecido em um lado de uma incisão ou ferida, passando-a para o
lado oposto e atando (Fig. 8-6, A). O nó deve ser recuado, de maneira que não
fique sobre a incisão, e as extremidades da sutura devem ser cortadas (para
suturas de pele, as extremidades são deixadas longas o suficiente para
permitir que elas sejam aprendidas durante a remoção). As suturas devem
ser colocadas aproximadamente de 2 a 3 mm distantes da borda da pele. Os
cirurgiões destros colocam as suturas da direita para esquerda,de forma
horizontal; os cirurgiões sinistros fazem o oposto.
FIG. 8-6 Padrões de sutura interrompida. A, Simples interrompido. B, Colchoeiro
Horizontal. C, Cruzado. D, Colchoeiro Vertical. E, Halsted. F, Gambee.
Suturas interrompidas simples são fácil e rapidamente assentadas. Elas são
justapostas, a não ser que seja aplicada tensão excessiva; então, a inversão
pode ocorrer. A inversão da pele resulta em cicatrização deficiente; portanto,
devem ser tomados cuidados para assegurar-se de que as suturas de pele
estejam frouxas e que as bordas estejam justapostas. A vantagem principal
das suturas interrompidas simples é que a interrupção de uma única sutura
não provoca a falha de toda a linha de sutura. Contudo, as suturas
interrompidas simples demandam mais tempo que as contínuas e resultam
na inclusão de mais material estranho (nós) na ferida.
Padrão de colchoeiro horizontal.
As suturas de colchoeiro horizontais são apostas pela inserção da agulha no
lado distante da incisão, passando-a pela incisão e saindo no lado proximal,
como foi descrito para a sutura interrompida simples (Fig. 8-6, B). A agulha,
então, avança por 6 a 8 mm ao longo da incisão e é reintroduzida através da
pele no lado proximal. Ela, então, atravessa a incisão, saindo da pele no lado
distante, e então são separadas por 4 a 5 mm. Elas são usadas,
primariamente, nas áreas de tensão e podem ser colocadas rapidamente;
contudo, muitas vezes, elas levam à eversão do tecido. Deve-se ter cuidado
para justapor, mais do que everter, as margens teciduais, e a sutura deve ser
angulada através do tecido, de forma que ela passe logo abaixo da derme.
Padrão cruzado.
Quando duas suturas simples são colocadas paralelas uma a outra e, em
seguida, ligadas através da incisão para criar um “X”, um padrão cruzado é
formado (Fig. 8-6, C). Suturas cruzadas são aposicionais e podem aliviar a
baixa tensão moderada através de uma incisão. Menos material de sutura é
usado para fechar a incisão na pele com suturas cruzadas do que as simples
interrompidas, ainda que suturas cruzadas garantam a segurança de um
padrão interrompido.
Padrão de colchoeiro vertical.
Para colocar uma sutura de colchoeiro vertical, a agulha é introduzida
aproximadamente 8 a 10 mm a partir da borda de um lado da incisão,
passada através da linha de incisão, e sai a uma distância igual no lado
oposto (Fig. 8-6, D). A agulha é invertida e inserida através da pele de um
mesmo lado e sai do outro lado, a aproximadamente 4 mm da borda da pele e
o nó deve ser atado. As suturas de colchoeiro verticais são mais fortes que as
suturas de colchoeiro horizontais quando utilizadas em áreas de tensão, e
elas são preferíveis quando se direciona tensão no fechamento de pele, uma
vez que ocorre menos interrupção da oferta de sangue nas bordas da incisão.
A colocação de suturas de colchoeiro verticais é relativamente demorada,
porém a eversão das margens da pele não se apresenta como um problema
como na sutura de colchoeiro horizontal. Os padrões colchoeiro horizontal e
vertical podem ser reforçado com stents de borracha e botões.
Padrão Halsted.
Uma sutura Halsted é outro padrão interrompido de colchoeiro, que é uma
modificação de um teste padrão de Lembert contínuo (p. 75). É uma técnica
pouco frequente utilizada na medicina veterinária, mas fornece exata
aproximação da pele. A agulha entra e sai perpendicularmente e no mesmo
lado da incisão. A agulha atravessa, em seguida, o ferimento e é passada para
dentro e para fora da pele de um modo semelhante. A agulha é avançada
para baixo da incisão e este padrão é repetido em sentido inverso, de volta
através da incisão, e o nó é atado (Fig. 8-6, E).
Padrão Gambee.
As suturas de Gambee são usadas nas cirurgias intestinais para reduzir a
eversão da mucosa. Introduz-se a sutura da mesma forma que uma sutura
interrompida simples, da serosa através da muscular, e da mucosa para o
lúmen (Fig. 8-6, F). A agulha, então, retorna do lúmen através da mucosa até
a muscular, antes de cruzar a incisão. Após cruzar a incisão, ela é
reintroduzida na muscular e continuada pela mucosa até o lúmen. A agulha é
então reintroduzida pela mucosa e pela camada muscular para sair da
superfície serosa, e a sutura é, assim, atada. As suturas de Gambee reduzem
a inversão da mucosa e podem reduzir a drenagem de material do lúmen do
intestino para o exterior.
Padrões de Sutura Contínuos
Padrão contínuo simples.
Uma sutura simples contínua consiste em uma série de suturas simples com
um nó em cada extremidade; a sutura é contínua entre os nós (Fig. 8-7, A).
Para iniciar uma linha de sutura simples contínua, uma sutura simples
interrompida é colocada e atada, mas apenas a extremidade que não está
ligada à agulha é cortada. A agulha é então passada através do tecido de um
lado para o outro, perpendiculares à incisão. A sutura é avançada acima da
linha de incisão na diagonal. Uma sutura contínua é criada se o fio de sutura
é avançado acima e abaixo da linha de incisão, mas isto não é tão seguro
quando uma quantidade menor de tecido é incluída (Fig. 8-7, B). Para
finalizar uma sutura contínua, a ponta da agulha de sutura está ligada ao
último ciclo de sutura que é exterior ao tecido.
FIG. 8-7 Padrões de sutura contínuos. A, Simples contínuo. B, Contínuo. C,
Entrelaçado de Ford (C2 e C3 ilustram como terminar a linha de sutura). D,
Lembert. E, Connell. F, Cushing.
Linhas de sutura simples contínua fornecem aposição máxima do tecido e
são relativamente seguras impedindo extravasamento de fluido e de ar em
comparação com uma série de suturas interrompidas simples. Linhas de
sutura simples contínua frequentemente são usadas para fechar a linha alba
e tecido subcutâneo. Cuidados devem ser tomados ao se colocar linhas de
sutura contínua em áreas em que o aperto da sutura pode resultar em um
efeito de bolsa de tabaco como, por exemplo, anastomose intestinal.
Padrão entrelaçado de Ford.
Este padrão é uma modificação de um padrão contínuo simples, em que cada
passagem através do tecido é parcialmente bloqueada (Fig. 8-7, C1). Cada
passagem através do tecido está associada à passagem anterior, à medida que
o fio de sutura sai do tecido através de um laço de material criado. Para
terminar este padrão de sutura, a agulha é revertida e introduzida no sentido
oposto ao utilizado anteriormente. O laço da sutura formado no lado oposto
está ligado ao único final (Fig. 8-7, C2 e C3). Padrões de sutura bloqueados
podem ser colocados rapidamente e podem aproximar melhor o tecido do
que um padrão simples interrompido. Esse padrão também proporciona
maior estabilidade que um padrão contínuo simples no caso de uma ruptura
parcial ao longo da linha. No entanto, uma maior quantidade de material de
sutura é utilizada, e as suturas podem ser mais difíceis de remover.
Padrão de Lembert.
Um padrão de Lembert é uma variação de um padrão de colchoeiro vertical
aplicado de uma forma contínua. É um padrão de inversão, que muitas vezes
é usado para fechar vísceras ocas. A agulha penetra na serosa e muscular de
aproximadamente 8 a 10 mm a partir da borda da incisão, e sai perto da
margem da ferida de um mesmo lado. Depois de passar sobre a incisão, a
agulha penetra cerca de 3 a 4 mm a partir da margem da ferida e sai de 8 a 10
mm de distância da incisão. Este padrão é repetido ao longo do comprimento
da incisão (Fig. 8-7, D).
Padrões de Connell e Cushing.
Esses padrões não são comumente usados para aproximar órgãos ocos, pois
eles causam excessiva inversão tecidual. Um selamento é criado pela
inversão; no entanto, aposições teciduais são preconizadas para fechamento
visceral em pequenos animais, como o que facilita a cicatrização intestinal
rápida. Os padrões de Connell e Cushing são similares, exceto que o padrão
de Connell entra no lúmen, enquanto o padrão de Cushing se estende
somente à área submucosa (Fig. 8-7, E e F). Pensou-se, anteriormente, que o
padrão de Cushing seria preferível ao de Connell para fechamento de
cistostomia, porque o material de sutura no lúmen poderia ser calculolítico;contudo, com as suturas monofilamentadas rapidamente absorvidas
existentes atualmente, isso não é mais uma preocupação.
A linha de sutura se inicia com uma sutura simples interrompida ou com
uma sutura de colchoeiro vertical. A agulha avança paralelamente à incisão, é
introduzida na serosa, passando através das superfícies muscular e mucosa.
Da superfície profunda (o lúmen na sutura de Connell), a agulha avança
paralelamente ao longo da incisão e retorna através do tecido para a
superfície serosa. Uma vez fora da víscera, a agulha e a sutura são passadas
através da incisão e introduzidas em um ponto que corresponde ao ponto de
saída no lado contralateral. A sutura é então repetida. A sutura deve cruzar a
incisão perpendicularmente. Quando a sutura é apertada, a incisão inverte.
A sutura do tipo Perker-Kerr é uma modificação dos padrões de Cushing e
Lembert que foi indicada para o fechamento do coto de uma víscera oca. Ela
raramente é usada, pois também leva à excessiva inversão tecidual.
Suturas Tendíneas
Configurações específicas para suturas são usadas para aproximar
extremidades cortadas de um tendão ou para fixar uma extremidade do
tendão ao osso ou do músculo, que incluem o circuito de bloqueio-Kessler,
Bunnel-Mayer, Krackow e três padrões de sutura em polia de três voltas,
dentre outros. Selecione as descrições-padrão que estão listadas a seguir;
mais informações podem ser encontradas na página 1.379.
Sutura em polia de três voltas.
O padrão em polia de três voltas deve ser feito com três voltas orientadas
aproximadamente 120 graus uma da outra. O laço inicial é colocado
perpendicularmente ao eixo longo do tendão e termina em um padrão
proximal-distal (Fig. 8-8). O segundo laço é colocado em um plano de 120
graus distante do primeiro, em um ponto intermediário entre as posições
proximal e distal. A volta final deve ser colocada em um padrão distal-
proximal, a 120 graus das duas primeiras suturas. Em um estudo recente,
observou-se que o padrão em polia de três voltas era mais resistente à
formação de aberturas durante carga de tensão e era feito mais rapidamente
do que duas suturas em alças (Moores et al., 2004).
FIG. 8-8 Suturas de tendões.
Sutura de Bunnell.
Um padrão de sutura Bunnell modificada pode ser usado para justapor
tendões rompidos. A agulha deve ser passada de um lado da extremidade
proximal do tendão rompido e cruzada em diagonal sobre o tendão até o lado
oposto, onde ela sai (Fig. 8-8). A sutura deve ser reintroduzida
aproximadamente a 1 mm distalmente ao ponto de saída e cruzada
diagonalmente ao outro lado do tendão, onde ela existe a partir da
extremidade rompida. Ela, então é introduzida na porção distal do tendão
rompido e são feitas duas suturas cruzadas. A sutura sai na extremidade
rompida da porção distal do tendão e deve ser reintroduzida no tendão
proximal. O padrão se repete nessa porção do tendão, com a sutura saindo
próxima ao local original de entrada. As extremidades do tendão são
justapostas e a sutura atada.
Esse padrão não é normalmente utilizado porque é difícil de ser feito e
pode danificar a microcirculação do tendão. A isquemia resultante da sutura
pode levar a sutura a sair ou causar a necrose das extremidades tendíneas. A
falha resultante será, então, preenchida por tecido fibroso.
Sutura distal-proximal-proximal-distal.
Essa sutura pode ser usada em tendões planos. A agulha deve ser passada
através do tendão, perpendicularmente, a 5 mm da extremidade rompida do
tendão (Fig. 8-8). A agulha, então, entra na seção distal do tendão no mesmo
plano vertical, a 2 mm da extremidade. Ela retorna para a seção proximal do
tendão, onde entra a 2 mm da extremidade lesada. Deve-se, então, voltar com
a sutura novamente para a seção distal do tendão para entrar a 5 mm da
porção rompida do tendão. As extremidades das suturas são puxadas,
tensionadas e atadas com um nó de cirurgião. Esse padrão causa mínima
interrupção no fluxo sanguíneo, pois todas as passagens da sutura são no
mesmo plano vertical.
Amarração do Nó
O nó é o ponto mais fraco da sutura. Um nó consiste em pelo menos duas
laçadas superpostas e apertadas. As laçadas podem ser reunidas
paralelamente, como em um nó quadrado, ou em cruz, como em um nó triplo
(Fig. 8-9). A técnica correta de atar um nó é importante, pois os nós
incorretamente atados (p. ex., nós tombados, amarrados pela metade ou nós
triplos) podem levar à deiscência. Os fatores que influenciam a segurança de
um nó são o coeficiente do material, o comprimento das extremidades
cortadas e a configuração estrutural do nó. A configuração mais confiável
para um nó se apresenta como a superposição de nós quadrados. Um nó de
cirurgião (Fig. 8-9) envolve a passagem de material de sutura duas vezes na
primeira volta (Fig. 8-9). Por causa do material de sutura adicional, este nó
não pode ser facilmente apertado e pode suportar apenas uma ligeira pressão
sobre o laço de sutura. Apesar de ser muitas vezes usado em áreas de tensão,
geralmente não se recomenda seu uso com materiais monofilamentados ou
revestidos e deve ser evitado, a não ser que a tensão do tecido seja tal que o
uso do nó quadrado tradicional resultaria em pouca justaposição tecidual. Ele
nunca deve ser usado para ligar vasos.
FIG. 8-9 Tipos de nós.
Um estudo recente sobre o efeito do método de atar nós nas propriedades
estruturais dos materiais de sutura não absorvíveis usados para estabilização
extra-articular das articulações recomendou que o nó do cirurgião seja
evitado quando forem usados os seguintes materiais: polipropileno nº 2,
linha de pescar de 27 kg ou material líder de 27 kg, pois o nó reduziu a
rigidez da sutura. Contrariamente, apertar o primeiro lance de um nó
quadrado não apresentou efeitos adversos nas propriedades agudas das
suturas testadas e, na verdade, aumentou a rigidez do material líder. Em
contraste, um estudo recente de três grandes materiais para suturas
absorvíveis descobriu que o primeiro lance de aperto de um nó construído
com polidioxanona diminuiu significativamente a carga de tensão, quando
em comparação com nenhuma fixação (Mulon et al., 2010).
As suturas multifilamentadas geralmente apresentam melhores
propriedades para a manutenção do nó do que os materiais
monofilamentados; contudo, o procedimento de revestir as suturas para
reduzir o arrastamento dos tecidos também diminui a segurança do nó. Para
evitar o estrangulamento dos tecidos, tensão excessiva deve ser evitada
quando atar os nós (exceto quando as ligaduras são aplicadas para
hemostasia). Suturas excessivamente apertadas causam desconforto ao
paciente e aumentam a propensão do animal à remoção prematura das
suturas.
Nós com instrumentos.
Em medicina veterinária, os nós com instrumentos (Fig. 8-10) são usados
mais comumente que os nós com as mãos, pois há menos desperdício de
sutura. A primeira volta deve ser feita como é mostrado na Figura 8-10,
depois do qual a sutura não deve ser levantada, bem como pressões desiguais
não devem ser aplicadas a qualquer uma das extremidades, sob condição de
haver o afrouxamento do laço. Se uma das extremidades for puxada com
maior tensão que a outra, um meio nó será formado (Fig. 8-9). As
extremidades opostas da sutura devem ser puxadas perpendicularmente ao
eixo longo da incisão. Levantar uma das mãos levará a sutura a afrouxar,
formando um nó escorregadio com duplos meios-nós. Dificuldade em cruzar
corretamente as mãos resultará em um nó triplo.
FIG. 8-10 Nós com instrumentos. A, Coloque as pontas do porta-agulhas entre os
dois fios de sutura. Enrole o fio mais próximo de você (extremidade branca ou
longa) em torno do porta-agulhas para formar uma alça e segure a extremidade da
peça longe da sutura (extremidade preta ou curta) em seu porta-agulhas. B, Traga
a extremidade curta para você (através do laço), invertendo as mãos e aperte
delicadamente a sutura. C, Para o segundo lance, enrole o fio mais distante de você
(extremidade branca ou longa) no porta-agulhas para formar um laço, segure a
extremidade da sutura mais próxima devocê (extremidade preta ou curta) e (D)
puxe-a através do laço, colocando suavemente o nó para baixo, para evitar o aperto
da sutura em excesso. Mantenha as mãos baixas e paralelas ao apertar a sutura
para não causar a queda do nó.
Nós com as mãos.
Os nós realizados com as mãos são particularmente úteis em áreas
confinadas ou difíceis de serem alcançadas, ou quando as suturas forem
previamente colocadas, como no fechamento de toracotomia. Os nós com as
mãos geralmente requerem que as extremidades da sutura sejam deixadas
mais longas do que para os nós com instrumentos. Pode-se usar a técnica
com uma ou duas mãos. A técnica com duas mãos possibilita melhor
controle e precisão; no entanto, a técnica de uma única mão é mais útil em
áreas confinadas. As técnicas de atar com uma ou duas mãos são mostradas
nas Figuras 8-11 e 8-12.
FIG. 8-11 Nó quadrado com uma das mãos (destro). A, Pondere a sutura direita
(branca) entre os três dedos de sua mão direita (luva branca) e mantenha-a entre o
dedo indicador e o polegar. B, Segure a sutura esquerda (preta) em sua mão
esquerda (luva escura) e passe-a entre o dedo indicador e o dedo médio de sua
mão direita. C, Flexione a falange distal do segundo dedo da mão direita e arraste o
fio esquerdo para a direita do fio direito. Estenda a ponta do segundo dedo de modo
que o fio branco seja arrastado com ele através do laço. D, Puxe o fio direito pelo
laço pelas pontas dos segundo e terceiro dedos de sua mão direita. E, Cruze as
mãos e aplique tensão uniforme para os dois fios. F, Coloque o dedo indicador de
sua mão direita entre os fios direito (preto) e esquerdo (branco) para que o fio da
mão esquerda forme um laço com o da direita. Flexione a falange distal do dedo
indicador direito. Nó quadrado com uma única mão (destro). G, Estenda a falange
distal do indicador direito para levar o fio da mão direita através do laço. H, Puxe o
fio direito através do laço e (I) aplique tensão para completar o nó quadrado.
(Modificado de Knecht CD, Allen A, Williams DJ, et al.: Fundamental techniques in veterinary
surgery, ed 2, Philadelphia, 1981, WB Saunders.)
FIG. 8-12 Nó quadrado de duas mãos (destro). A, Estenda o dedo indicador de
sua mão direita (luva branca) como uma ponte e coloque o fio direito (branco) sobre
ele. Segure o fio esquerdo (preto) na palma da sua mão esquerda (luva escura). B,
Passe o polegar esquerdo embaixo e em torno do fio direito e depois para a
esquerda do fio esquerdo. C, Introduza o seu dedo indicador esquerdo entre os fios
cruzados (com o polegar esquerdo). D, Leve o fio direito para o seu dedo indicador
esquerdo e o polegar e, (E) usando seu dedo indicador esquerdo e o polegar, leve o
fio através do laço. F, Retorne a sutura para sua mão direita. Nó quadrado de duas
mãos (destro). G, Cruze as mãos e aplique uma tensão nivelada às extremidades
da sutura. H, Posicione o polegar esquerdo entre os dois fios e faça uma volta com
a mão direita. I, Posicione o indicador através da volta e use-o juntamente com o
polegar esquerdo para pegar o fio esquerdo (branca) e (J) puxe ou empurre-o
através da volta. K, Passe o fio esquerdo da sua mão esquerda para o polegar
direito e o dedo indicador após passá-lo através do laço e (L) aplique tensão
nivelada aos fios da sutura para apertar o nó quadrado. (Modificado de Knecht CD, Allen
A, Williams DJ, et al.: Fundamental techniques in veterinary surgery, ed 2, Philadelphia, 1981, WB
Saunders.)
Ocultando o nó.
Os nós dos padrões de sutura subcutâneos e subcuticulares são ocultos para
reduzir a irritação provocada pela fricção dos nós sobre o tecido localizado
mais superficialmente. A Figura 8-13 apresenta uma descrição detalhada
desse procedimento.
FIG. 8-13 A, Para enterrar uma sutura simples interrompida, introduza a agulha
profundamente no tecido subcutâneo distante e passe-a para a derme. Em seguida,
passe-a através da linha de incisão e reintroduze-a no tecido subcutâneo próximo à
derme, saindo profundidamente na linha de incisão. B, Para enterrar um nó no final
de uma linha de sutura contínua, suspenda um laço de sutura a partir da linha de
incisão, introduza a agulha de modo profundo para superficial de um lado, passe-a
através da incisão, e introduze-a de modo superficial a profundo nos tecidos perto
do circuito. Alternadamente, após o padrão contínuo ser completado, avance a
agulha de 2 a 3 mm para o lado oposto. Faça uma picada vertical a partir da derme
média até o tecido subcutâneo. Em seguida, insira a agulha no lado oposto,
apontando verticalmente a partir do tecido subcutâneo, saindo da derme média de 2
a 3 mm de comissura. Crie um laço de 2 cm de sutura entre as duas picadas
verticais. Faça uma terceira picada vertical paralela à primeira, iniciando na derme
média, mas saindo mais profundamente na camada subcutânea. Traga a agulha
para cima entre o laço exposto e a sutura final, cruzando a incisão. Aplique tensão
ao laço exposto para apertar as suturas horizontais e aproximar as margens da
ferida; em seguida, amarre o final da sutura livre ao laço exposto com 4-5 lances
para completar o nó e fechar a ferida. Corte o laço 2 a 3 mm acima do nó. Insira a
agulha perto do nó, com o objetivo de sair da derme pelo menos 1 cm lateralmente
à incisão. À medida que tensão é aplicada à linha de sutura, o nó é puxado mais
profundamente no tecido, abaixo da derme. Finalmente, sob tensão, corte a
extremidade livre da sutura diretamente na pele.
Remoção de Sutura
As suturas cutâneas normalmente devem ser removidas quando a
cicatrização estiver completa o suficiente para evitar a deiscência, o que
ocorre, geralmente, 10 a 14 dias após a cirurgia. Entretanto, uma cicatrização
prolongada, como nos animais extremamente debilitados, pode requerer que
as suturas permaneçam no local por mais tempo. Além disso, se a fibrose for
benéfica (como nos hematomas auriculares), pode-se considerar um atraso
na remoção da sutura.
TÉCNICAS E MATERIAIS HEMOSTÁTICOS
A hemostasia é um processo complexo que envolve a ativação das plaquetas e
dos fatores de coagulação circulantes. Numerosas doenças ou condições
podem interferir na formação do coágulo em pacientes cirúrgicos. O leitor
deve se referir a um texto de medicina veterinária para uma discussão mais
profunda do processo de coagulação normal e das alterações da coagulação
provocadas por doenças. A obtenção da hemostasia permite a visualização
apropriada do tecido durante o procedimento e previne uma hemorragia com
risco de vida. Uma hemorragia com pouca pressão, advinda de vasos
pequenos, pode ser controlada pela aplicação de pressão com compressas de
gaze nos pontos de hemorragia. Uma vez formado o trombo, a gaze deve ser
gentilmente removida para evitar a ruptura do coágulo. Embeber a gaze com
soro antes de sua remoção também pode ajudar a prevenir a ruptura do
coágulo. Pequenas pinças hemostáticas (p. ex., pinça de mosquito) também
podem ser utilizadas para controlar o sangramento de vasos de pequeno
calibre. O vaso é pinçado e apertado com a pinça durante vários minutos até
que a coagulação ocorra. Alternativamente, uma ligadura pode ser colocada
para assegurar que a hemorragia seja controlada.
Grandes vasos devem ser ligados. Ligaduras duplas são recomendadas
para vasos maiores, particularmente as artérias. Ligaduras por transfixação
(Fig. 8-14) podem ser indicadas para vasos maiores, evitando o deslizamento
da ligadura da extremidade do vaso. O uso da menor sutura possível para
ligadura do vaso melhora a segurança do nó. O nó de cirurgião não deve ser
usado para ligadura de vasos (p. 76).
FIG. 8-14 Para colocar uma ligadura de transfixação em um vaso, introduza a
agulha através do tecido previamente ligado. Coloque um único arremesso na
sutura no lado mais próximo, então amarre a sutura (dois nós quadrados), no lado
oposto do vaso.
Agentes Hemostáticos Tópicos
Várias substâncias tópicas estão disponíveis para controlar a hemorragia
durante a cirurgia. A cera de osso é uma mistura estéril de cera de abelha,
parafina e palmitato deisopropila. Ele é pressionado para sangrar canais de
osso para controlar a hemorragia através de um efeito de tamponamento.
Cera de osso deve ser usada com moderação e com cautela, pois é não
absorvível e pode interferir na depuração bacteriana, agir como um corpo
estranho e se tornar um ninho de infecção.
Gelfoam® (Baxter, Deerfield, IL) é uma esponja de gelatina absorvível que
pode ser usada para controlar a hemorragia. Esse material fornece uma
matriz física que inicia a coagulação através da ativação por contato. Além
disso, quando aplicado a uma área de hemorragia, a esponja Gelfoam® incha
e exerce pressão sobre a ferida; ela absorve muito mais sangue que o seu
peso. A absorção ocorre em 4 a 6 semanas, mas a esponja não deve ser
deixada em locais infectados, em áreas de alto risco de infecção, ou em locais
fechados, uma vez que pode exercer uma pressão desnecessária sobre
estruturas vitais vizinhas.
Outros produtos à base de gelatina hemostática incluem SurgiFlo®
Hemostatic Matrix (Ethicon, Somerville, NJ) e Vetspon® (Novartis,
Greensboro, NC). Produtos de gelatina não devem ser utilizados no
fechamento de incisões na pele, uma vez que podem interferir na cura.
O Surgicel® (Ethicon, Somerville, NJ) é feito de celulose regenerada
oxidada. Quando saturado com sangue, ele se torna uma massa gelatinosa
que fornece um substrato para a formação do coágulo. Ele pode ser cortado
do tamanho desejado e colocado na área de hemorragia. O Surgicel é
absorvido pelo corpo, porém sua remoção é recomendada, pois pode inibir a
formação do calo ósseo e promover infecção. Ele não é ativado pelos fluidos
teciduais que não o sangue e, portanto, deve ser usado somente nos locais de
hemorragia.
Ambos os materiais são à base de gelatina e de celulose e podem ser
usados em conjunto com trombina para conversão de fibrina a partir de
fibrinogênio e promover a agregação de plaquetas (p. ex., Floseal® e Gelfoam®
Plus [Baxter, Deerfield, Illinois]).
Avitene® (Davol, Providence, RI) é o colágeno microfibrilar derivado da
pele de bovinos que vem em forma de farinha ou trama de não tecido. Ele
liga-se fortemente às superfícies sanguíneas, provocando ativação por
contato, mas também permite ativar diretamente a placa. É absorvido a partir
do corpo em 2 a 3 meses.
Hemostasia-Eletrocirúrgica Baseada em Energia
A linguagem sobre o uso de corrente elétrica para a hemostasia é confusa. Os
termos eletrocautério e eletrocirurgia são frequentemente usados como
sinônimos, quando as palavras realmente significam coisas distintas.
Eletrocautério coagula os pequenos vasos ou tecidos cortados usando o calor
gerado por corrente elétrica direta em um fio de metal ou sonda. A corrente
elétrica pode não entrar no corpo do paciente. Eletrocirurgia refere-se à
geração de calor no interior do tecido, utilizando uma corrente elétrica
alternada, que passa através do tecido da criação de um circuito.
Eletrocirurgia é amplamente utilizada para hemostasia para vasos com
menos de 1,5 a 2 mm de diâmetro; vasos de maior porte devem ser abordados
por outros meios.
Padrões de corrente elétrica alternam com uma frequência de 60 ciclos por
segundo (Hz). Uma vez que a estimulação do nervo e músculo cessa a 100.000
ciclos/s (100 kHz), um gerador eletrocirúrgico recebe uma corrente de 60
ciclos e aumenta a frequência para mais de 200.000 ciclos por segundo. Isto
proporciona estimulação neuromuscular mínima sem risco de eletrocussão.
Geradores electrocirúrgicos são capazes de produzir uma variedade de
formas de onda, que têm diferentes efeitos sobre o tecido. Uma forma de
onda constante ocorre na configuração “cortar”, que produz calor
rapidamente para vaporizar ou cortar tecido. A posição “coagulação” utiliza
uma forma de onda intermitente, a qual produz menos calor e cria um
coágulo, em vez de vaporizar o tecido. Unidades de eletrocirurgia de alta
qualidade e modernas (p. ex., Force EZ®, Surgistat® II, [Valleylab, Inc,
Boulder, Colorado]; Aaron® 1250 [Bovie Medical, Inc, Clearwater, na Flórida];.
Fig. 8-15, A e B) têm uma configuração de combinação, que é uma forma de
onda intermitente a um ciclo de funcionamento superior, de modo que ele
produz mais calor. Mais coagulação ocorre do que com uma configuração de
corte puro, e mais corte de tecido ocorre do que com uma configuração de
coagulação pura.
FIG. 8-15 A, Uma unidade eletrocirúrgica moderna, que tem a capacidade de
detectar automaticamente aparelhos e configurar a plataforma de energia em
conformidade. Ela fornece energia de radiofrequência para aplicações cirúrgicas
monopolares e bipolares e aplicações de fusão de tecidos. B, Detalhe das
características do painel frontal.
 NOTA• Estudos têm confirmado que a pluma de fumaça emitida durante
o eletrocautério pode conter gases e vapores tóxicos, como o benzeno,
cianeto de hidrogênio, formaldeído, bioaerossóis, material celular morto e
vivo (incluindo fragmentos de sangue) e vírus. Assim, a Occupational Safety
and Health Administration recomenda que os sistemas de evacuação de
fumaça devem ser usados para reduzir potenciais riscos agudos e crônicos
de saúde aos doentes e funcionários.
Eletrocirurgia pode ser realizada com dispositivos monopolar ou bipolar,
de maneira direta ou indireta.
Eletrocirurgia monopolar.
Eletrocirurgia monopolar é o método mais comumente usado de
eletrocirurgia. Trata-se o fluxo de corrente a partir de um eletrodo ativo
(utensílio) através do paciente para uma placa de aterramento. A pequena
área de superfície da peça manual concentra a densidade de corrente,
aumentando a temperatura do tecido de contato e provoca a vaporização de
tecidos ou coagulação. A área de superfície maior da placa de aterramento
reduz a densidade de corrente, de modo que o aquecimento mínimo do
tecido ocorre quando o circuito é completado. Se uma almofada adequada de
aterramento de baixa impedância não está presente, o circuito usará
caminhos alternativos para o aterramento, e como resultado, irá queimar o
paciente. Unidades de eletrocirurgia mais modernas possuem um circuito
para eliminar esse perigo, mas as práticas de segurança são ainda mais
importantes. A quantidade de corrente, multiplicada pela quantidade de
tempo que a corrente é aplicada e dividida pela área do canal de retorno, é
proporcional à probabilidade de uma queimadura. Portanto, uma placa de
aterramento pequena ou um caminho alternativo para o aterramento (i.e.,
através de um bloco de eletrocardiograma ou chumbo) pode facilmente
produzir uma queimadura grave. Para reduzir o risco de queimadura, use um
grande bloco colocado em bom contato com uma área de tecido bem
vascularizada que está perto do local da cirurgia. Além disso, manter
eletrodos limpos e livres de tecido necrosado vai melhorar o desempenho
através da manutenção de baixa resistência dentro do circuito. Toalhas
umedecidas com água ou com gel condutor podem ser colocadas em placas
de base de metal para melhorar o contato. Novos eletrodos de retorno do
paciente com hidrogel adesivo estão agora disponíveis com alguns sistemas
de eletrocirurgia que se adaptam à superfície do paciente e proporcionam
melhor contato sobre placas de metal. Alguns modelos (Valleylab REM®
System, Valleylab, Boulder, Colorado) monitoram os níveis de impedância do
paciente e irá desativar o gerador se for detectada uma falha (mau contato)
no eletrodo.
Com coagulação monopolar, o campo deve ser relativamente seco e o
eletrodo mantido limpo e livre de detritos. O contato direto do eletrodo com o
tecido produz menos calor suficiente para coagular. A utilização de um arco
entre o eletrodo e o tecido produz calor mais elevado e, consequentemente,
uma ação de corte ou de vaporização. O eletrodo de ponta chata padrão é
projetado para criar uma escara ou coágulo diretamente sobre o tecido.
Quando existe contato direto da ponta com o tecido, o ciclo de corte vai usar
muito menos tensão para realizar a mesma coagulação que o ciclo de
coagulação produz. O contato indireto envolve tocar o eletrodo com um
instrumento, geralmente uma pinça paratecido ou hemostática, que tenha
sido aplicada ao vaso com sangramento. Esta técnica permite aplicação mais
precisa de energia e coagulação eficaz.
 NOTA • Não ative o gerador enquanto o eletrodo ativo está tocando ou na
proximidade de outro objeto de metal. O instrumento (especialmente em
cavidades do corpo), quando energizado, pode procurar o seu próprio
caminho para o eletrodo de retorno, resultando em danos ao paciente. As
luvas podem ocasionalmente atuar em uma função de capacitância e deixar
queimaduras no cirurgião.
Eletrocirurgia bipolar.
A eletrocirurgia bipolar envolve a utilização de um utensílio, como uma
pinça. Em vez de passar através do corpo do paciente, a corrente passa de
uma ponta da pinça para a ponta oposta através do tecido que é mantido
entre as pontas. As pontas devem ser mantidas distantes cerca de 1 mm
entre si para que uma corrente seja gerada. Uma placa ou almofada de
aterramento não é necessária para eletrocirurgia bipolar. Coagulação bipolar
é utilizada quando é necessária coagulação precisa e para evitar danos nas
estruturas adjacentes, tais como em cirurgia da coluna vertebral,
tiroidectomia ou procedimentos oftálmicos.
Geradores radiocirúrgicos e peças manuais (p. ex., Surgitron® Dual
Frequency RF, Ellman International, Inc, Oceanside, NY) são semelhantes a
unidades de eletrocirurgia padrão, exceto que a energia é gerada por uma
corrente de baixa temperatura, alta frequência (4,0 MHz). As ondas de rádio
passam de um eletrodo ativo na peça de mão para um eletrodo passivo
abaixo ou perto do paciente. A resistência do tecido para as ondas de rádio
provoca uma agitação iônica nas células na ponta do eletrodo ativo. Isto
resulta em atrito molecular dentro dos tecidos e geração de calor. Com esta
tecnologia, há dissecção precisa dos tecidos com excelente hemostasia
incisional, mas com dano térmico mínimo para os tecidos circundantes
(Silverman et al., 2007).
Laser de dióxido de carbono (CO2).
Embora vários tipos de lasers cirúrgicos estejam disponíveis, o mais utilizado
em cirurgia de pequenos animais é o laser de CO2. O laser gera um
comprimento de onda de 10.600 nm, o que é alta e seletivamente absorvido
pela água. A vaporização dos tecidos ocorre quando a energia de luz é
absorvida pela água para os tecidos moles. Penetração no tecido é superficial
e precisa, com pouco calor dissipado para os tecidos circundantes. Vantagens
propostas do laser de CO2 incluem menos sangramento, menos dor, menos
inchaço dos tecidos e diminuição do risco de infecção.
Selagem de vasos.
Um sistema de selagem de vaso bipolar eletrotérmico, controlado com
feedback (LigaSure [Valleylab, Boulder, Colorado]; Fig. 8-15, A e B) pode selar
permanentemente vasos sanguíneos até 7 mm de diâmetro. O dispositivo
utiliza pressão e energia de baixa tensão pulsada para fundir colágeno e
elastina da parede do vaso e alcançar hemostasia. A quantidade e a duração
da energia entregue ajustam automaticamente o grau de impedância do
tecido. Esta tecnologia é utilizada para a hemostasia em cirurgia
laparoscópica (p. ex., ovariectomia) e cirurgia toracoscópica (p. ex.,
pericardectomia parcial), bem como os procedimentos abdominais abertos e
ressecção do palato mole (Brdecka et al., 2008; Mayhew e Brown, 2007).
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2007; 36:50.
C AP Í T U L O 9
Infecções Cirúrgicas e Seleção dos
Antibióticos
Michael D. Willard and Kurt S. Schulz
A era dourada da terapia antibiótica moderna se iniciou com a descoberta
e a produção em massa da penicilina, em 1941. Desde então, muitas infecções
potencialmente fatais foram prevenidas através do uso dos antibióticos;
entretanto, esses medicamentos comumente são mal utilizados. Uso
disseminado dos antibióticos profiláticos em pacientes cirúrgicos resultou
em uma menor ênfase na assepsia cirúrgica e no desenvolvimento de
bactérias resistentes aos antibióticos. Acúmulo de bactérias resistentes em
hospitais e o aumento associado às infecções bacterianas têm sido
acentuados por procedimentos cirúrgicos prolongados e extensos, aumento
da capacidade de invasão de medidas de apoio, hospitalização prolongada,
uso inadequado de antibióticos, falta de conformidade com as políticas de
prevenção de infecção no pós-operatório, aumento da sobrevida de pacientes
geriátricos e debilitados e uso de medicamentos imunossupressores.
Seleção de antibióticos muitas vezes é baseada no viés preconcebido e na
tradição, em vez da flora bacteriana esperada. Antibioticoterapia pode ser
profilática ou terapêutica. A terapia antibiótica profilática deve ser usada
quando existe um risco significativo de infecção, ou quando a infecção seria
catastrófica; a seleção de antibióticos profiláticos deverá ter como base a flora
bacteriana esperada no tecido-alvo. A escolha dos antibióticos terapêuticos,
idealmente, deve se basear nos resultados da cultura e susceptibilidade. No
entanto, esta é muitas vezes inadequada, devido à demora na obtenção de
resultados de cultura, e a seleção inicial é tipicamente baseada na flora
esperada com alterações posteriores com base na resposta clínica e no
resultado da cultura e sensibilidade. O uso inapropriado pode tornar os
antibióticos ineficazes ou causar morbidade e mortalidade pela toxicidade ou
desenvolvimento de micróbios resistentes.
A sobrevivência bacteriana em um hospedeiro depende de virulência e
número de bactérias, imunocompetência do hospedeiro e fatores da ferida
que desativam as defesas do hospedeiro (p. ex., existência de coágulos de
sangue, tecido isquêmico, acúmulo de líquido ou material estranho). A
terapia antibiótica bem-sucedida requer uma redução do número de
bactérias até o ponto em que as defesas do hospedeiro sejam efetivas. Com a
competente defesa do hospedeiro, são adequados os agentes bacteriostáticos
que retardam a síntese de proteína ou impedem a replicação bacteriana
(consulte discussão adiante). No entanto, quando as defesas do hospedeiro
tiverem sido comprometidas, tanto diretamente quanto por causa de fatores
deletérios da ferida, as concentrações bactericidas de antibióticos são mais
desejáveis.
 NOTA • Alguns antibióticos são bacteriostáticos em baixas concentrações
e bactericidas em concentrações mais elevadas. Se os testes de sensibilidade
têm sido feitos, selecione preferencialmente antibióticos aos quais as
bactérias sejam susceptíveis, independentemente de se tratar de
bacteriostático ou bactericida.
 NOTA • Além do uso de antibióticos apropriados, fatores relativos à
ferida devem ser corrigidos por meio de desbridamento, drenagem ou
remoção de material estranhopara alcançar um bom resultado.
MECANISMOS DA AÇÃO ANTIBIÓTICA
Quando os antibióticos inibem o crescimento de bactérias, eles são
denominados bacteriostáticos; quando matam as bactérias, são denominados
bactericidas. A distinção entre a classificação bacteriostática ou bactericida
para os antibióticos é relativa e depende da proporção entre a MBC e a MIC.
A MIC, geralmente expressa em microgramas por mililitro (µg/mL ou
mcg/mL), é a concentração mais baixa de um fármaco que inibe o
crescimento bacteriano no plasma ou no tecido do paciente. A MBC é a
concentração mais baixa que mata 99,9% das bactérias no plasma ou tecidos.
Os antibióticos com uma baixa proporção MBC/MIC (i.e., abaixo de 4) são
classificados como bactericidas porque normalmente se obtêm as
concentrações plasmáticas e de tecidos que matam 99,9% das bactérias.
Inversamente, se os fármacos apresentam relação MBC/MIC alta, pode ser
difícil obter concentrações plasmáticas ou de tecidos que mantenham as
bactérias; tais fármacos são considerados bacteriostáticos.
O antibiótico deve matar as bactérias sem colocar o hospedeiro em risco.
Quando a dose necessária para matar a bactéria for superior à tolerada pelo
hospedeiro ou à concentração alcançada no plasma e nos tecidos, a bactéria
será considerada “resistente” a essa substância. Como a distribuição dos
antibióticos nos tecidos orgânicos é variável, os resultados das culturas e dos
testes de suscetibilidade podem ser enganadores. Por exemplo, uma infecção
no trato urinário que é “marginalmente sensível” a um antibiótico em
particular, com base nos testes de suscetibilidade, pode ser tratada de modo
bem-sucedido se o antibiótico se concentrar na urina. Inversamente, se a
infecção envolver o sistema nervoso central (SNC) e se antibióticos
escolhidos não penetrarem a barreira hematoencefálica, o tratamento
provavelmente não será bem-sucedido. Um antibiótico eficaz é aquele que
atinge o tecido-alvo em concentrações suficientes para matar ou inibir o
microrganismo.
Os antibióticos geralmente são classificados de acordo com seu mecanismo
de ação. Eles podem destruir ou alterar a parede celular da bactéria ou inibir
sua síntese ou, ainda, inibir a síntese de proteína ou do ácido
desoxirribonucleico (DNA).
Destruição das Paredes Celulares da Bactéria
Os antibióticos que inibem a síntese ou promovem a destruição das paredes
bacterianas incluem os antibióticos com anel β-lactâmico (p. ex., penicilinas,
cefalosporinas, carbapenemos e monobacilar), vancomicina, bacitracina,
polimixina e os medicamentos antifúngicos: nistatina, anfotericina B e os
imidazois. Os β-lactâmicos atuam unindo-se às proteínas de ligação da
penicilina (PLPs) na parede celular, danificando a síntese da parede celular.
Isso, por sua vez, reduz sua resistência e rigidez, o que leva a uma
permeabilidade maior e lise da célula. Os antibióticos β-lactâmicos tendem a
ser bactericidas.
Aminopenicilinas (i.e., amoxicilina, ampicilina) são eficazes contra diversos
microrganismos aeróbios Gram-positivos e alguns anaeróbios Gram-
positivos e Gram-negativos. As carboxipenicilinas (p. ex., ticarcilina) têm
melhores Gram-negativas e espectros anaeróbios do que as aminopenicilinas,
enquanto as ureidopenicilinas (p. ex., piperacilina, mezlocilina) têm os
melhores espectros Gram-negativos de todas as penicilinas. A resistência à
penicilina é mediada pelas penicilinases bacterianas (um tipo de β-
lactamase), diminuição da permeabilidade da parede celular para as
penicilinas como resultado da alteração do tamanho de porinas, e uma
estrutura PBP alterada que resiste à ligação com penicilina (p. ex.,
estafilococos resistentes à meticilina). Inibidores penicilinase podem ser
combinados com as penicilinas (p. ex., a amoxicilina ou ticarcilina + ácido
clavulânico, ampicilina mais sulbactam, piperacilina mais tazobactam) para
melhorar a sua atividade. As penicilinas são “dependentes do tempo”, o que
significa que é importante administrar os fármacos com uma frequência
suficiente para que MBCs sejam mantidas por 80% do intervalo de
tratamento, de modo a otimizar a sua eficácia.
As cefalosporinas (Tabela 9-1) são geralmente mais eficientes que as
penicilinas contra bactérias Gram-negativas (p. ex., Enterobacte riaceae), mas
podem ser inativadas pelas cefalosporinases (um tipo de β-lactamase). A
maioria apresenta baixa eficácia contra os anaeróbios (a cefoxitina é uma
exceção). As cefalosporinas de primeira geração são eficientes contra a
maioria dos organismos Gram-positivos e alguns organismos Gram-
negativos. As cefalosporinas de segunda geração apresentam maior atividade
contra bactérias Gram-negativas e anaeróbios, mas não apresentam eficácia
adicional contra organismos Gram-positivos. As cefalosporinas de terceira
geração são altamente eficazes contra 90% das bactérias Gram-negativas, mas
geralmente são menos eficientes contra organismos Gram-positivos que as
cefalosporinas de primeira geração. Algumas cefalosporinas de terceira
geração apresentam espectro Gram-negativo específico, sendo importante
observar que, somente porque uma cefalosporina de terceira geração é
efetiva em uma infecção em particular, não significa que outra cefalosporina
de terceira geração seja eficaz. O ceftiofur é uma cefalosporina de terceira
geração com atividade antibacteriana prolongada porque seu principal
metabólito é ativo; entretanto, ele não tem amplo espectro de atividade
contra infecções Gram-negativas sérias. O cefepima (Maxipime) é uma
cefalosporina de quarta geração que é ímpar entre as cefalosporinas, em
virtude de seu amplo espectro de atividade, que inclui cocos Gram-positivos,
bacilos entéricos Gram-negativos e Pseudomonas aeruginosa. Cefovecina é um
injetável, repositol cefalosporina desenvolvido para o tratamento de bactérias
Gram-positivas, que mantém as concentrações terapêuticas no sangue
(dependendo das bactérias a serem tratadas), durante 7 a 14 dias após a
injeção subcutânea. A resistência às cefalosporinas é mediada pelos mesmos
mecanismos que causam a resistência às penicilinas.
 TABELA 9-1
Cefalosporinas Comumente Utilizadas em Medicina Veterinária
PO, Oral; IV, intravenoso; IM, intramuscular; SC, subcutânea.
*Em vez de fornecer recomendações para a administração de medicamentos utilizando o formato de duas
vezes ao dia (bid) ou três vezes ao dia (tid) etc., optamos por incluir essa informação em um formato mais
apropriado, por exemplo, q8h (a cada 8 horas), q8-12h (a cada 8-12 horas), q14 dias (a cada 14 dias), etc
O imipenem (Tabela 9-2) e aztreonam são β-lactâmicos antibióticos que são
altamente resistentes a β-lactamases. Elas são tão eficazes contra os
organismos Gram-negativos como aminoglicosídeos, mas não são
nefrotóxicas. O imipenem (um carbapenemo) tem o mais amplo espectro
antibacteriano de qualquer antimicrobial sistêmico e é eficaz contra a maioria
das espécies bacterianas clinicamente relevantes, incluindo microrganismos
aeróbios e anaeróbios Gram-negativos e Gram-positivos. Ele não é ativo
contra estafilococos resistentes à meticilina ou cepas resistentes de
Enterococcus faecium. Devido à sua importância na medicina humana como
“medicamentos de última instância, ” o uso de carbapenêmicos deve ser
restrito a pacientes graves que não respondem a outros antibióticos (p. 88). O
aztreonam, um monobactam sintético, não é influenciado pela β-lactamase
bacteriana. Ele é altamente efetivo contra muitos aeróbios Gram-negativos,
mas apresenta pouca atividade contra anaeróbios. Esse antibiótico não
apresenta atividade contra bactérias Gram-positivas e deve ser utilizado em
combinação com outros fármacos para atingir uma atividade de amplo
espectro.
 TABELA 9-2
Dosagens de Antibióticos Novos ou Comumente Utilizados em Medicina
Veterinária
PO, Oral; IV, intravenoso; SC, subcutâneo; IM, intramuscular; SNC, sistema nervoso central; UTI,
infecção do trato urinário; MIC, concentração inibitória mínima.
*Para infusão (injeção de imipenem-cilastatina), administrar durante 20 a 30 min)
†Para injeção IM (suspensão), reconstituircom lidocaína a 1%.
‡Quando administrada IV, a enrofloxacina geralmente é diluída e administrada durante 10 a 20 min.
Registros recentes sugerem que a enrofloxacina possa ser associada à cegueira em gatos quando são
utilizadas doses superiores a 5 mg/kg. Pode ser administrado como uma injeção IV única por dia.
§Considerados os “medicamentos de último recurso”. Só devem ser utilizados quando o teste de
sensibilidade extenso mostrar que esse medicamento é o único antibiótico para o qual a bactéria é
sensível. Veja a discussão sobre ”Medicamentos de Último Recurso” no capítulo.
¶Doses de até 9-14 mg/kg podem ser administradas uma vez por dia em pacientes de septicemia, por
menos de 7 dias, a função renal deve ser cuidadosamente monitorada.
‡‡À medida que a dose diária total se aproxima de 50 mg/kg, o risco de problemas vestibulares centrais
aumenta. Quando utilizando doses mais elevadas, é melhor tratar de menos de 2 semanas para evitar
isso.
Inibição da Síntese de Proteínas
Cloranfenicol, tetraciclina, eritromicina e clindamicina se ligam aos
ribossomos bacterianos, causando uma inibição reversível da síntese de
proteínas. Cloranfenicol tem atividade de amplo espectro contra os
estreptococos, estafilococos, Salmonella spp., Brucella spp., Pasteurella spp.,
Ehrlichia spp., Rickettsia spp., e anaeróbios, mas tem baixa atividade contra
Pseudomonas spp. É altamente lipofílica e facilmente entra na maioria dos
tecidos (p. ex., CNS, próstata, olho). O fármaco pode causar anemia fatal
idiossincrásica em humanos; mas caninos e felinos geralmente apresentam
apenas anemia leve e transitória. Embora seja considerado um fármaco
bacteriostático, cloranfenicol pode ser bactericida se presente em
concentrações adequadas.
As tetraciclinas (p. ex., tetraciclina, oxitetraciclina, doxiciclina, minociclina)
são eficazes contra diversas bactérias Gram-positivas e Gram-negativas,
incluindo Clamídia spp., Rickettsias, espiroquetas, Mycoplasma spp., formas
L. bacterianas e alguns protozoários. Elas geralmente são ineficazes contra
estafilococos, enterococos, Pseudomonas spp. e enterobactérias. As
tetraciclinas se distribuem bem para a maioria dos tecidos, apesar de não
alcançarem o SNC, e atingem boas concentrações intracelulares. Produtos
contendo tetraciclinas com quelato de cálcio interferem com a absorção oral.
A ligação dos fármacos ao cálcio pode ser um problema em animais jovens
ou gestantes e pode ocorrer uma descoloração dos dentes e inibição do
crescimento ósseo. A doxiciclina é usada mais comumente que a tetraciclina
ou oxitetraciclina, porque tem menos efeitos colaterais, penetra nas células
melhor, tem menor resistência desenvolvida para isso, é excretada através da
parede intestinal (em vez dos rins ou do fígado), e é mais fácil de
administrar. A minociclina é usada principalmente para o tratamento de
infecções Brucella.
 NOTA • As tetraciclinas são cáusticas, sendo importante que o paciente
beba água imediatamente após deglutir um comprimido de tetraciclina (no
caso da doxiciclina, o paciente pode ingerir alimentos que não sejam
derivados do leite). Caso contrário, o comprimido pode se alojar no esôfago
e causar esofagite ou estenose (especialmente em gatos).
A eritromicina é prontamente absorvida pelo sistema gastrointestinal
superior e se difunde bem através da maioria dos tecidos; entretanto, ela tem
um estreito espectro de atividade e pode estar associada a náuseas e vômitos
devido à sua atividade pró-cinética. Novos derivados incluem a claritomicina
(Biaxin), azitromicina (Zithromax) e diritromicina (Dynabac). A azitromicina
(Tabela 10-2) é ativa contra bactérias aeróbicas (tais como estafilococo,
estreptococo, Helico-bacter spp.) e as anaeróbicas. Ela possui boa atividade
contra Mycoplasma spp., organismos intracelulares (p. ex., Bartonella spp.,
Toxoplasma spp.) e micobactérias atípicas. A absorção oral da azitromicina é
alta, sendo bem tolerada. A substância atinge concentrações teciduais
extremamente altas, sendo necessário administrá-la apenas uma vez ao dia.
A clindamicina, um derivado semissintético da lincomicina, possui um
espectro limitado de atividade em comparação com a eritromicina. Ela é
eficaz contra patógenos Gram-positivos, incluindo estafilococos,
estreptococos, clostrídios, várias espécies Actinomyces e algumas espécies
Nocardia. Ela é muito eficaz contra muitas bactérias anaeróbicas. A
clindamicina geralmente é utilizada para o tratamento de infecções
resistentes à penicilina e eritromicina ou em pacientes que não toleram essas
substâncias. É eficaz contra Toxoplasma gondii, Neospora e osteomielite
estafilocócica, mas ineficaz contra bactérias Gram-negativas.
Os aminoglicosídeos (p. ex., amicacina, gentamicina, canamicina,
neomicina, netilmicina, tobramicina) rompem a síntese de proteínas. Elas se
ligam de modo irreversível aos ribossomos bacterianos e são bactericidas.
Eles são efetivos contra bactérias Gram-positivas e Gram-negativas, incluindo
as enterobactérias e pseudomonas, e apresentam um efeito sinérgico com os
antibióticos β-lactâmicos. Sua atividade é reduzida no tecido necrosado por
causa do material contendo ácido nucleico livre. Os anaeróbios são
resistentes aos aminoglicosídeos porque não possuem o receptor necessário
para o transporte do antibiótico até o interior da célula bacteriana. Os
aminoglicosídeos são polares e, portanto, são insolúveis em lipídios,
significando que apresentam uma distribuição limitada nos líquidos
extracelular e cefalorraquidiano. Entretanto, a distribuição no líquido pleural,
ossos, articulações e cavidade peritoneal é boa. Aminoglicosídeos não é bem
absorvido por via oral. Eles são “dependentes da concentração”, em vez de
serem “dependentes do tempo”, significando que podem ser administrados
em doses mais elevadas em intervalos maiores (p. ex., 1 vez ao dia), que
mantém a eficácia, mas que reduz a toxicidade renal. Desidratação, perda de
eletrólitos, doença renal preexistente e uso concomitante de outras
substâncias nefrotóxicas aumentam a nefrotoxicidade dos aminoglicosídeos.
O uso simultâneo de medicamentos anti-inflamatórios não esteroidais e
aminoglicosídeos confiáveis provoca insuficiência renal aguda. Ototoxicose e
bloqueio neuromuscular são outros efeitos adversos possíveis. O uso
simultâneo de β-lactâmico e um aminoglicosídeo geralmente é sinergista,
além de auxiliar na prevenção da resistência bacteriana a essas substâncias.
 NOTA • Um fármaco β-lactâmico nunca deve ser misturado na mesma
seringa, frasco ou linha intravenosa (IV) com um aminoglicosídeo, pois essa
mistura pode resultar em uma reação química que inativa uma ou ambas as
substâncias.
As fluoroquinolonas (p. ex., enrofloxacina, difloxacina, ciprofloxacina,
ofloxacina, marbofloxacina) (Tabela 9-2) e as sulfas potencializadas (p. ex.,
trimetoprim-sulfa) inibem a síntese do DNA. As fluoroquinolonas inibem a
DNA girase, impedindo a abertura da hélice da molécula de DNA durante a
replicação do DNA e transcrição para o ácido ribonucleico mensageiro
(RNA-m). Elas são bactericidas velozes e têm sido historicamente eficazes
para infecções nos tecidos moles, pneumonia, osteomielite e infecções do
trato urinário causadas por organismos Gram-negativos e estafilococos. Elas
também são eficazes contra Rickettsia rickettsii e, possivelmente, bactérias em
formato de L, mas apresentam uma efetividade variável contra cocos Gram-
positivos, especialmente enterococos (exceto estafilococos) e bactérias
anaeróbias. Uma vantagem adicional publicada é a atividade contra
Pseudomonas aeruginosa, mas os registros sugerem que são necessárias doses
mais elevadas que o normal para que se atinja esse efeito. A dose de
enrofloxacina varia conforme o tecido-alvo (Tabela 9-2). Possíveis efeitos
colaterais de quinolonas incluem vômitos, efeitos no SNC em animais de
todas as idades, lesões cartilaginosas e de tendões nos animais em
desenvolvimento. Tal como os aminoglicosídeos, as quinolonas são
dependentes da concentração, o que significa que a administração única
diária é normalmente preferida.NOTA • Quando administrada IV, a enrofloxacina deve ser dada
lentamente em uma solução diluída ou o paciente poderá experimentar
morbidade ou até mesmo morte.
A ciprofloxacina oral é mais barata que a enrofloxacina, mas apresenta
uma biodisponibilidade menor em cães (aproximadamente 30% a 40%) que
em humanos (aproximadamente 70% a 80%). Esse antibiótico é, portanto,
administrado em doses abaixo do necessário, quando dado em cães. A
marbofloxacina possui um amplo espectro de atividade contra os principais
patógenos encontrados em infecções cirúrgicas. É seguro em cães, e uma
única injeção IV de 2 a 4 mg/kg mantém as concentrações plasmáticas acima
da MIC para enterobactérias e estafilococos por 12 a 24 horas.
Nos últimos anos, muitos isolados de Pseudomonas, Escherichia coli,
Enterococcus e Estafilococcus spp. tornaram-se resistentes às quinolonas. Em
um hospital humano, 80% dos Staphylococcus aureus resistentes à meticilina
(MRSA) desenvolveram resistência à ciprofloxacina no período de 1 ano após
sua introdução. Nos Estados Unidos e na Europa, a prevalência do MRSA era
inferior a 3% no início dos anos 1980, mas chegou a valores superiores a 40%
na década de 1990. As infecções causadas pelo MRSA se tornaram um
problema significante de saúde global, com sérias consequências para todas
as áreas dos hospitais humanos, especialmente salas de cirurgias e unidades
de tratamento intensivo. Trabalhadores veterinários parecem estar em maior
risco para a colonização por MRSA, o que pode aumentar a taxa de infecção
hospitalar em pacientes hospitalizados, embora o risco para os funcionários e
pacientes de doença clínica pareça baixo (McLean e Ness, 2008; Walther et al.,
2009). Staphylococcus pseudintermedius Resistente à meticilina (MRSP) tem
padrões de resistência a antibióticos semelhantes e, atualmente, é de maior
preocupação para a maioria dos veterinários que MRSA. MRSP raramente
causa doença em pessoas e quase nunca causa infecções extradermatológicas
em cães ou gatos. O risco de transmissão da MRSP gene mecA (que provoca
resistência à meticilina) para outras bactérias não é claro, e essa
possibilidade causou consternação entre os veterinários. Encorajar o uso
indiscriminado de antibióticos continuará resultando no desenvolvimento de
cepas resistentes em hospitais humanos e veterinários.
As combinações de trimetoprim-sulfonamida são eficazes para o
tratamento da osteomielite, piodermite, prostatite, pneumonia,
traqueobronquite e infecções do trato urinário. Essa combinação
medicamentosa é bactericida e funciona através da inibição de etapas
sequenciais na síntese do folato. Além disso, a terapia de combinação é
menos suscetível em permitir o desenvolvimento de estirpes resistentes.
Combinações trimetoprima-sulfonamida têm um amplo espectro de
atividade, incluindo a maioria estreptococos, muitos estafilococos e Nocardia
spp, mas geralmente são ineficazes contra pseudomonas. Suscetibilidades in
vitro e in vivo nem sempre se correlacionam. Sulfas tendem a ter má eficácia
na presença de tecido necrótico ou pus, mas elas penetram facilmente a
maioria dos tecidos do corpo. Possíveis efeitos colaterais incluem
queratoconjuntivite seca, trombocitopenia, anemia, supressão da medula
óssea, vômitos, hipersensibilidade (i.e., vasculite ou artrite) e doença
hepática. Algumas raças, como Doberman Pinschers e Rottweilers e algumas
famílias de cães parecem apresentar uma probabilidade maior de sofrer
efeitos colaterais.
O metronidazol é muito eficaz contra a maioria das bactérias anaeróbicas.
Ele penetra facilmente na maioria dos tecidos corporais. Dependendo da
dose, toxicidade no SNC é comum se doses excessivas forem administradas.
“MEDICAMENTOS DE ÚLTIMO RECURSO”
O número de antibióticos que são eficazes contra (MDR), infecções
multirresistentes (p. ex., MRSA, enterococos resistentes à vancomicina,
bacilos Gram-negativos MDR) é cada vez menor por causa da transmissão da
resistência entre as bactérias, especialmente em ambientes hospitalares.
Atualmente, existem algumas bactérias MDR para as quais apenas um ou
dois fármacos são eficazes. Esses antibióticos são muitas vezes referidos
como “medicamentos de último recurso”. Eles incluem vancomicina, (i.e., as
carbapenemas, imipenem, meropenem, doripenem), a oxazolidinona
linezolida (Zyvox), a combinação de estreptograminas dalfopristina e
quinupristina (Synercid), tigeciclina (Tygacil), a daptomicina lipopéptido
(Cubicin), e possivelmente os mais novos fluoroquinolonas, tais como a
moxifloxacina (Avelox), bem como a quarta e quinta gerações de
cefalosporinas (cefepima, cefpiroma, ceftobiprole). É tentador usar esses
antibióticos, quando confrontado com um paciente gravemente doente de
uma infecção bacteriana, especialmente quando o médico quer impressionar
o cliente com o fato de que seu animal de estimação está recebendo o
antibiótico mais novo e mais poderoso disponível para as pessoas. No
entanto, é um imperativo moral e ético que os veterinários apenas utilizem
tais medicamentos quando as bactérias foram isoladas e determinaram que
as mesmas respondem apenas a um desses antibióticos. Quanto mais esses
medicamentos são utilizados, as estirpes resistentes mais cedo se
desenvolverão. A maioria dos cães com infecção extraintestinal por MDR E.
coli e Enterobacter teve tratamento prévio de antibióticos, internação
prolongada ou cirurgia anterior (o trato urinário parece ser o local mais
comum de infecção com essas bactérias).
CAUSAS DA FALHA ANTIBIÓTICA E MECANISMOS
DE RESISTÊNCIA ANTIBIÓTICA
Um tratamento antibiótico bem-sucedido requer atingir concentrações
adequadas do antibiótico no local da infecção, para que as bactérias
existentes sejam mortas ou suprimidas suficientemente, de modo a permitir
que os mecanismos de defesa do hospedeiro controlem a infecção. Fatores
que contribuem para o insucesso dos antibióticos incluem dose inadequada
(i.e., excessiva ou abaixo do ideal), frequência, via de administração ou
duração de tratamento inadequado; seleção de antibiótico inapropriado (i.e.,
mais provável quando não se baseia na cultura e nos resultados de
sensibilidade); a persistência da causa da infecção (i.e., corpo estranho ou
implante), a incapacidade do antibiótico para atingir o tecido-alvo em doses
suficientes (p. ex., atravessar a barreira sangue-cérebro); resistência aos
antibióticos pela bactéria (consulte mais adiante a discussão); imunidade do
hospedeiro diminuída (i.e., doença grave concorrente ou incapacitante);
farmacocinética da substância, reações medicamentosas; antagonismo aos
antibióticos e diagnósticos incorretos (i.e., doenças virais ou corpos
estranhos).
A resistência antibiótica pode ser o resultado da destruição enzimática do
antibiótico (p. ex., algumas bactérias produzem β-lactamases, que inibem os
fárma β-lactâmicos), alteração da permeabilidade bacteriana ao antibiótico
(p. ex., estreptococos possuem uma barreira natural contra os
aminoglicosídeos, que pode ser superada se um fármaco ativo contra a
parede celular, como um β-lactâmico, for utilizado simultaneamente),
alteração do alvo estrutural para o antibiótico (p. ex., resistência para
aminoglicosídeos pode se desenvolver através da alteração da composição
proteica do ribossomo bacteriano que serve como receptor em organismos
suscetíveis), ou o desenvolvimento de vias metabólicas alternativas que
passam pela reação antagonizada pelo antibiótico em particular.
Infecções Cirúrgicas
Classificação das Feridas Cirúrgicas
As feridas cirúrgicas são classificadas de acordo com o grau de
contaminação para auxiliar na previsão da probabilidade de que ocorra a
infecção. A infecção bacteriana é definida pela presença de mais de 105
bactérias por grama de tecido. O esquema de classificação foi desenvolvido
pelo National Research Council (Tabela 9-3) para fornecer uma base de
comparação entre tipos de feridas e instituições. Apesar de esse esquema ser
útil, existe certa superposição e inconsistência entre e dentro dos grupos. O
índice de infecção para todos os tipos de feridas cirúrgicasé de
aproximadamente 5%. Outra classificação a partir do grau de contaminação
da ferida resulta em diferenças significantes nos índices de infecção. Nas
pessoas, há uma correlação clara entre as quatro categorias de contaminação
da ferida (limpa, limpa contaminada, contaminada e suja) e taxa de infecção
de local cirúrgico. Os escores dos índices de risco foram desenvolvidos para
prever melhor o risco de uma pessoa adquirir infecção no local cirúrgico.
Fatores relacionados com o procedimento que têm sido associados a um
maior risco de infecção em pessoas incluem a remoção do cabelo na véspera
da cirurgia, duração da cirurgia e profilaxia antibiótica. O índice
“infecção/inflamação” em um estudo realizado em cães e gatos que foram
submetidos à cirurgia (1.000 intervenções) foi de 5,8%, enquanto o índice de
“infecção” foi de 3% (Eugster et al., 2004). A infecção foi definida como a
existência de secreção purulenta, um abscesso ou uma fístula, enquanto
infecção/inflamação foi utilizada quando a ferida estava “infectada” ou quando
mais de três dos sinais citados a seguir estavam presentes de modo
simultâneo: rubor, edema, dor, calor, drenagem serosa e deiscência de
sutura. Neste estudo, a “infecção” estava associada a três grandes fatores de
risco (i.e., duração da cirurgia, aumento do número de pessoas na sala de
cirurgia e local cirúrgico sujo) e um fator protetor (i.e., profilaxia
antimicrobiana). O desfecho “infecção/inflamação” estava associado a seis
fatores significantes (i.e., duração da anestesia, duração da permanência na
unidade de terapia intensiva, drenagem pela ferida, peso elevado do
paciente, local cirúrgico sujo e profilaxia antimicrobiana).
 TABELA 9-3
Sistema de Classificação de Feridas
PDA, patência do ducto arterioso.
Da National Research Council, Division of Medical Sciences.
As feridas limpas (Tabela 9-3) apresentam um índice de infecções
publicado variando de 0% a 6%. Feridas limpas associadas à cirurgia cruzada
relataram taxas de infecção tão altas quanto 6% (Frey et al., 2010; Fitzpatrick e
Solano, 2010). Nessa categoria, as feridas associadas ao trauma grave, com
múltiplas fraturas, procedimentos traumáticos (i.e., artrodese do carpo), ou
fraturas do rádio distal ou tíbia que exigem placas são mais propensas a
resultar em infecção pós-operatória. Acreditou-se, comumente, que a
profilaxia antibiótica não reduzia os índices de infecção, exceto quando a
cirurgia era realizada por estudantes ou quando o procedimento durava mais
de 90 min. Contudo, a administração perioperatória de antimicrobianos
efetivamente reduziu as taxas de infecção pós-operatória em cães submetidos
à cirurgia ortopédica eletiva em um estudo (Whittem et al., 1999). Nesse
estudo, penicilina G ou cefazolina foram administradas no período de 30 min
antes da primeira incisão cirúrgica e repetidos a cada 90 min até que a
cirurgia se completasse. Os antibióticos não foram mantidos depois que o
procedimento foi concluído.
Em outro estudo não se demonstrou diferença significativa entre animais
com feridas limpas que receberam profilaxia antibiótica perioperatória e
aqueles que não receberam profilaxia perioperatória (Brown et al., 1997).
Neste estudo, a profilaxia perioperatória consistiu em iniciar o uso do
fármaco menos de 2 h antes da cirurgia, e a descontinuação, menos de 24 h
após o procedimento. No mesmo estudo observou-se que o índice de infecção foi
maior entre os animais que receberam antibióticos não administrados de acordo com
o protocolo de profilaxia mencionado anteriormente, e aqueles que receberam
somente antibióticos pós-operatórios quando comparados ao grupo que não recebeu
nenhum tipo de antibiótico. Esse fato destaca a importância do uso correto dos
antibióticos profiláticos. Em outro estudo, animais que receberam a
profilaxia antibiótica tiveram seis a sete vezes menos probabilidade de
desenvolver infecção de local cirúrgico em comparação com pacientes sem
profilaxia (Eugster et al., 2004). Portanto, os antibióticos profiláticos parecem
ser indicados em certos procedimentos limpos, particularmente aqueles que
envolvem implantes ortopédicos; no entanto, devem ser dados em indução
(30 a 60 min antes da incisão cirúrgica) e descontinuados dentro de 24 h do
procedimento (de preferência no final da cirurgia).
As feridas limpas-contaminadas (Tabela 9-3) são identificadas quando
órgãos luminares não estéreis são penetrados sem um escape significante do
conteúdo. Inclusos nessa categoria estão os procedimentos nos quais ocorre
uma pequena ruptura na técnica asséptica como, por exemplo, a perfuração
de uma luva cirúrgica. O índice de infecção publicado para esse tipo de ferida
cirúrgica é de 4,5% a 9,3%; fraturas limpas, contaminadas da pele e ossos
longos se infectam mais frequentemente. A profilaxia antimicrobiana está
indicada em feridas limpas-contaminadas, e a opção de antibióticos se baseia
na flora esperada. Em um estudo realizado em 239 cães e gatos que foram
submetidos a procedimentos cirúrgicos limpos contaminados, machos
intactos e animais com endocrinopatias concomitantes tiveram maior risco
de desenvolver infecção pós-operatória na ferida (Nicholson et al., 2002). O
tempo total da cirurgia e o tempo total da anestesia foram mais longos em
animais que desenvolveram infecção pós-operatória na ferida. Nenhum outro
fator foi estatisticamente significante.
As feridas contaminadas (Tabela 9-3) apresentam um índice de infecção
publicado que varia entre 5,8% a 28,6%; fraturas contaminadas de ossos
longos e da pelve e procedimentos urogenitais contaminados são os que se
tornaram infectados com maior frequência. A profilaxia antibiótica está
indicada para feridas contaminadas, e a seleção da substância se baseia,
inicialmente, na flora bacteriana esperada e, modificada de acordo com os
resultados da cultura e da sensibilidade. Essas feridas não estão infectadas
inicialmente, mas apresentam o potencial de se infectarem. Tratamento
precoce pode notavelmente alterar o destino de feridas contaminadas. O
desbridamento delicado, uma lavagem copiosa e o tratamento com
antibióticos podem converter essas feridas em feridas limpas, enquanto a
terapia inadequada geralmente resulta em uma ferida suja e infectada.
As feridas sujas (Tabela 9-3) são aquelas nas quais a infecção está
visivelmente presente no momento da intervenção cirúrgica (p. ex., feridas
traumáticas com tecido desvitalizado, corpos estranhos ou contaminação
fecal). O manejo desse tipo de ferida requer tratamento com antibióticos (a
seleção inicial se baseia na flora esperada e depois modificada pelos
resultados das culturas e sensibilidade), lavagem copiosa, desbridamento,
drenagem e, possivelmente, o uso de bandagens úmidas a secas ou outras
técnicas para desbridar ainda mais a ferida durante o período pós-operatório
inicial.
Classificação das Infecções Cirúrgicas
A infecção pode acometer os pacientes cirúrgicos em quatro grandes
situações: (1) com a doença cirúrgica primária (p. ex., osteomielite que ocorre
secundariamente a uma fratura aberta, piometra, peritonite que ocorre
secundária a uma perfuração gastrointestinal, ou abscesso prostático); (2)
como uma complicação de procedimentos cirúrgicos não comumente
associados a infecções; (3) como uma complicação de procedimentos de
suporte; e (4) com implantes de próteses. A bactéria causadora das infecções
associadas a doenças cirúrgicas primárias são características de fonte não
estéril (p. ex., pele, trato urinário ou trato gastrointestinal). Essas infecções
estão sujeitas somente ao tratamento cirúrgico e não à prevenção cirúrgica. A
seleção inicial do antibiótico se baseia na flora esperada, sendo substituída,
mais tarde, pelo antibiótico determinado pelos resultados das culturas e dos
testes de sensibilidade.
Os locais de procedimentos cirúrgicos que normalmente não estão
associados a infecções se tornam infectados quando as bactérias são
introduzidas a partir de superfícies não estéreis (p. ex., pele, trato
gastrointestinal, trato urinário) para o tecido estéril. Todos os procedimentoscirúrgicos causam alguma contaminação bacteriana. O desenvolvimento da
infecção depende do número e da virulência da bactéria, da competência das
defesas do hospedeiro e da quantidade de dano tecidual, além do espaço
morto que resulta dos procedimentos. As infecções podem ser minimizadas
através de técnica cirúrgica meticulosa, lavagem copiosa da ferida,
fechamento dos espaços mortos e profilaxia antibiótica apropriada.
A infecção pode ser uma complicação dos procedimentos de suporte,
particularmente quando procedimentos de suporte extensos são realizados
em pacientes debilitados, traumatizados ou imunocomprometidos. Os
cateteres intravenosos podem estar associados à sepsia, que persiste até que
o cateter seja removido. Os pacientes com cateterização intravenosa
prolongada devem ser cuidadosamente monitorados quanto à infecção. Os
cateteres cefálicos geralmente devem ser trocados a cada 48 a 72 h (embora
com cuidados apropriados eles possam ser utilizados por períodos mais
prolongados, se necessário); os cateteres jugulares geralmente permanecem
por 7 a 10 dias, se forem manuseados apropriadamente. Os cateteres
urinários são uma fonte comum de infecção em pacientes perioperatórios
quando a duração da cateterização é superior a 2 ou 3 dias; o tratamento
apropriado e a manutenção do cateter podem reduzir o risco. Cultura
bacteriana de pontas de cateteres urinários para o diagnóstico de infecções
do trato urinário associadas ao cateter não é confiável; isso é recomendado
apenas como uma ferramenta de triagem inicial. Os pacientes com cateteres
urinários de longa permanência não estão protegidos das infecções pelo uso
de antibióticos sistêmicos. Os cateteres urinários de longa permanência
devem ser conectados a sistema de drenagem fechado para auxiliar na
prevenção de infecções ascendentes. A intubação endotraqueal prolongada
promove o desenvolvimento de infecção pela presença do corpo estranho,
ruptura do aparato mucociliar e interrupção de um reflexo eficaz da tosse.
Os implantes protéticos são substâncias estranhas utilizadas para
suportar, reconstruir ou, de alguma maneira, simular a função de uma
estrutura anatômica, (i.e., artroplastia total do quadril, malha de
polipropileno, fios não absorvíveis, próteses vasculares, implantes metálicos
ou cimento ósseo). A presença de material estranho em feridas contaminadas
ou infectadas aumenta significativamente a chance de infecção crônica e
rejeição do implante. O tratamento antibiótico raramente é bem-sucedido até
que o implante seja removido, pois este inibe o acesso dos medicamentos e
mecanismos de defesa às bactérias, parcialmente devido à formação dos
biofilmes. O biofilme se forma quando a bactéria fica aderida a superfícies
em ambientes aquosos e começa a secretar uma substância lamacenta tipo
cola que pode ancorar a bactéria à superfície de implantes médicos e tecidos.
Um biofilme pode ser formado por uma única espécie bacteriana, mas, na
maioria das vezes, o biofilme consiste em várias espécies de bactérias,
juntamente com fungos, algas, protozoários, detritos e produtos da corrosão.
Uma vez ancorados na superfície, os microrganismos do biofilme são
extremamente resistentes aos antibióticos.
Quando os implantes estéreis e compatíveis são colocados com a utilização
de técnicas cirúrgicas assépticas e profilaxia antibiótica, são raras a infecção e
a subsequente rejeição do implante. A bacteremia transitória (p. ex., como a
que ocorre com a profilaxia dentária ultrassônica) pode contaminar
implantes porosos, i.e., metilmetacrilato) com bactérias e causar infecção.
Portanto, pacientes com implantes cirúrgicos que requerem tais
procedimentos devem ser tratados previamente com antibióticos profiláticos.
Prevenção das Infecções Cirúrgicas
A prevenção da infecção de feridas cirúrgicas é o objetivo primário da
cirurgia asséptica. Fatores que podem determinar a contaminação
microbiana de uma ferida cirúrgica incluem fatores do hospedeiro (i.e., idade,
condição física, estado nutricional, procedimentos diagnósticos, distúrbios
metabólicos concorrentes e natureza da ferida), práticas na sala de cirurgia e
a característica dos contaminantes bacterianos. Os pacientes com mais de 10
anos de idade podem estar predispostos à infecção por causa de uma
incapacidade de desencadear uma resposta imune apropriada ou pela
presença de distúrbios debilitantes concomitantes (p. ex.,
hiperadrenocorticismo, diabetes melito, enteropatia com perda de proteínas).
Pacientes com menos de 1 ano de vida podem estar predispostos por causa
de um sistema imune subdesenvolvido. Os pacientes com desnutrição
proteico-calórica (Cap. 10) estão em risco elevado, especialmente se forem
hipoproteinêmicos. Os procedimentos diagnósticos, i.e., cateterização uretral,
toracocentese e abdominocentese, além de cateterização intravenosa), terapia
imunosupressora, i.e., com corticoides ou quimioterapia antineoplásica),
longos períodos de hospitalização, terapia antimicrobiana prévia, infecções
remotas e drenagens pela ferida ou cavidades corporais também podem
predispor o animal a infecções. Tempo cirúrgico é um fator de risco para a
infecção com o risco de infecção dobrando aproximadamente a cada 70 min
durante o procedimento cirúrgico.
 NOTA • A duração da cirurgia (e anestesia) deve ser minimizada nas
cirurgias realizadas em pequenos animais, e cuidados em particular devem
ser observados nos hospitais de treinamento, onde os tempos de anestesia e
de cirurgia geralmente são prolongados além do necessário pelo
procedimento cirúrgico propriamente dito.
As condições locais no sítio cirúrgico (i.e., presença de tecido necrótico,
hematoma, bolsa serosa, infecção local, corpo estranho ou espaço morto)
podem influir na suscetibilidade do paciente à infecção, porque tornam
possível a proliferação bacteriana e inibem as respostas normais do
hospedeiro. A duração prolongada da anestesia é também um fator de risco
para a infecção de ferida no pós-operatório, independentemente da duração
da cirurgia. Portanto, longos períodos de preparação do paciente devem ser
minimizados para reduzir as infecções pós-operatórias. Além disso, os
procedimentos diagnósticos por imagens, como mielografia, ultrassonografia
ou radiografia, devem ser minimizados no período perioperatório imediato.
A hipotermia perioperatória deve ser minimizada porque ela pode reduzir
a resistência inata do paciente às infecções bacterianas. Aquecimento pré-
operatório tem sido mostrado para diminuir as taxas de infecção em seres
humanos; no entanto, nenhuma diferença estatisticamente significativa na
temperatura foi encontrada em animais dentre os pacientes que
desenvolveram infecções de feridas e aqueles que não o fizeram. Os animais
que receberam propofol podem ser mais propensos a desenvolver infecções
de feridas pós-operatórias a animais que não receberam a substância por
causa da contaminação do propofol por funcionários do hospital e, portanto,
propofol deve ser preparado e manipulado usando uma técnica asséptica
rigorosa, e qualquer fármaco não utilizado deve ser prontamente descartado.
As práticas na sala de cirurgia (i.e., princípios da técnica asséptica,
esterilização e desinfecção, preparação do ambiente cirúrgico, uso de gorros
e luvas e a preparação do paciente cirúrgico, do local da cirurgia e da equipe
cirúrgica) são importantes na prevenção da infecção da ferida cirúrgica,
sendo discutidas nos Capítulos 1 a 6. Evidências consideráveis suportam a
hipótese de que as bactérias endógenas (i.e., bactérias a partir do paciente)
são responsáveis pela maioria das infecções da ferida.
A manipulação atraumática apropriada dos tecidos e o uso de
instrumentos também são importantes na prevenção da infecção. O tecido
traumatizado oferece suporte ao crescimento bacteriano e interfere nas
defesas do hospedeiro. O tecido traumatizado ou necrótico também tem uma
concentração reduzida de oxigênio, o que permite o crescimento de bactérias
anaeróbicas. A fagocitose e a imunidade humoral estão significativamente
diminuídas quandoa integridade dos tecidos é interrompida durante a
cirurgia. Cirurgiões inexperientes causam maior trauma tecidual que os
cirurgiões experientes, resultando em maior suscetibilidade à infecção.
As características dos contaminantes bacterianos podem influenciar a
infecção adquirida cirurgicamente. Os agentes com maior probabilidade de
causar infecção da ferida são bactérias ambientais resistentes. Essas
infecções geralmente são adquiridas durante hospitalizações e são
denominadas infecções nosocomiais. As feridas cirúrgicas são locais comuns
para as infecções nosocomiais. O uso excessivo de antibióticos, cateteres de
longa duração (i.e., intravenosos ou urinários), procedimentos diagnósticos
(i.e., lavagem transtraqueal, toracocentese, abdominocentese), idade
avançada (i.e., mais de 10 anos de idade) e doença crônica debilitante são
fatores de risco para infecções nosocomiais. A prevenção dessas infecções
requer o controle da flora endógena (i.e., preparação do paciente [Cap. 5]),
diminuição da transmissão bacteriana (i.e., lavagem das mãos, uso de luvas,
desinfecção e esterilização [Caps. 1, 2 e 6]), controle do ambiente hospitalar
(i.e., manutenção da limpeza apropriada, desinfecção e protocolos de
esterilização hospitalar [Cap. 3]) e o uso racional de antibióticos, com base na
necessidade do paciente somada aos resultados das culturas e dos testes de
sensibilidade.
USO PROFILÁTICO E TERAPÊUTICO DOS
ANTIBIÓTICOS
Uso Profilático
Os antibióticos profiláticos devem estar presentes no local cirúrgico no
momento da contaminação em potencial para prevenir o crescimento de
patógenos contaminantes. Os procedimentos cirúrgicos que necessitam do
uso de antibióticos profiláticos estão listados no Quadro 9-1. Os antibióticos
não são um substituto da técnica asséptica apropriada, manipulação
meticulosa e atraumática, hemostasia cuidadosa, uso criterioso de suturas,
preservação do suprimento sanguíneo, eliminação do espaço morto e
aposição anatômica dos tecidos.
 QUADRO 9-1
E xemplos de P rocedimentos C irúrgicos que
N ecessitam de A ntibióticos P rofiláticos
Indicações gerais
• Tempo de cirurgia superior a 90 min
• Implantação de prótese (p. ex., malha, marca-passo, prótese muscular,
cimento ósseo)
• Pacientes com prótese preexistente (p. ex., artroplastia de quadril, marca-
passo, cimento ósseo) submetidos a procedimentos cirúrgicos (p. ex.,
profilaxia dentária, feridas traumáticas, cirurgia colorretal)
• Feridas gravemente contaminadas ou traumatizadas
Procedimentos ortopédicos
• Artroplastia total de quadril
• Reparo de fraturas abertas
• Reparo extenso de fraturas
• Outros procedimentos eletivos
Procedimentos respiratórios
• Ressecção de lobo ou lobos pulmonares infectados
• Fechamento de fístula esofagobrônquica
Procedimentos gastrointestinais
• Anastomose colônica ou colectomia
• Estrangulação ou obstrução
• Abscesso pancreático
• Ressecção gástrica para dilatação-vôlvulo gástrico
• Cirurgia anal e retal
• Cirurgia esofágica
• Herniorrafia perineal
• Cirurgia hepatobiliar com infecção
Procedimentos urogenitais
• Cirurgia renal, ureteral, vesical ou uretral com urina infectada
A seleção racional dos antibióticos para a profilaxia antimicrobiana requer
que os microrganismos contaminantes mais prováveis sejam identificados e
que eles sejam suscetíveis ao fármaco usado. É necessária a seleção empírica
de fármacos para a profilaxia antimicrobiana. A seleção de antibióticos deve
ser baseada na experiência clínica e nos dados publicados relativos à
microbiologia da infecção em pequenos animais. A seleção empírica de um
antibiótico para prevenir ou tratar infecções requer antibiótico que seja eficaz
contra pelo menos 80% dos patógenos prováveis. Os patógenos geralmente
responsáveis pela infecção da ferida pós-operatória em pequenos pacientes
cirúrgicos são Estafilococos spp. (especialmente coagulase-positiva S. aureus),
E. coli e Pasteurella spp. (especialmente em gatos). Os organismos mais
prováveis associados a procedimentos cirúrgicos estão listados na Tabela 9-4
de acordo com o sistema orgânico. Considerações especiais na seleção e
administração de antibióticos profiláticos estão apresentadas no Quadro 9-2.
A cefazolina não apresenta efeitos adversos sobre a agregação plaquetária,
tempo de sangramento, contagem de plaquetas, tamanho da plaqueta, tempo
de protrombina ou tempo de tromboplastina parcial ativado; portanto, isso
parece ser uma boa opção para antibiótico perioperatório em cães com
condições predisponentes a complicações hemostáticas. Antibióticos
profiláticos intravenosos devem ser administrados entre 30 min a 1 h antes
da primeira incisão cirúrgica e, idealmente, devem ser interrompidos no final
do procedimento cirúrgico, ou pelo menos em até 24 h após (Quadro 9-2).
 QUADRO 9-2
C onsiderações para a S eleção e A dministração de
A ntibióticos P rofiláticos
Seleção do antibiótico
• Determinar o sistema envolvido e o organismo mais provável (Tabela 9-4)
• A cefazolina atinge concentrações apropriadas para impedir o crescimento
bacteriano da maioria dos contaminantes
Momento ideal para a administração do antibiótico
• 30 min a 1 h antes da primeira incisão cirúrgica
Dose de Cefazolina
• 22 mg/kg
Vias de administração de antibióticos
• Intravenosa; pode repetir a cada 1,5 a 2 horas, dependendo da duração da
cirurgia
Duração da administração do antibiótico
• Suspender imediatamente após o fechamento da ferida cirúrgica ou em 24
h
 TABELA 9-4
Organismos mais Comumente Isolados dos vários Sistemas Orgânicos
PROCEDIMENTO, SISTEMA OU CONDIÇÃO PATÓGENOS PROVÁVEIS
Cirurgias torácicas (procedimentos pulmonares e
cardiovasculares)
Staphylococcus spp., Bacilos Gram-negativos
Cirurgias ortopédicas (p. ex., a substituição total do quadril,
fixação interna prolongada)
Staphylococcus spp.
Cirurgias gástricas e do intestino superior (pacientes de alto
risco)
Cocos Gram-positivos, bacilos Gram-negativos entéricos, anaeróbios
Cirurgias do trato biliar (pacientes de alto risco) Bacilos Gram-negativos entéricos, anaeróbios (especialmente
Streptococcus spp., Clostridium Spp.)
Cirurgias colorretais Bacilos Gram-negativos entéricos, anaeróbios (especialmente
Streptococcus spp., Bacteroides Spp.)
S istema urogenital (p. ex., com piometra, endometrite) Escherichia coli Streptococcus spp., anaeróbios
Feridas penetrantes profundas (p. ex., feridas com menos de 6 h
de idade, mordidas)
Anaeróbios, bactérias facultativas
Odontologia (pacientes com doença cardíaca valvular) Staphylococcus spp., Streptococcus spp., bactérias facultativas, anaeróbias
O uso profilático de antibióticos também deve ser considerado para
pacientes cirúrgicos predispostos a infecções em outros locais do que o da
incisão cirúrgica. Especificamente, o uso perioperatório de antibióticos pode
diminuir a incidência de infecções do trato urinário em cães submetidos à
cirurgia para a doença do disco intervertebral.
Uso Terapêutico
O uso terapêutico de antibióticos se baseia em critérios clínicos,
conhecimento do mecanismo de ação do antibiótico (consulte discussão
anterior) e fatores microbiológicos. O objetivo é escolher um fármaco que
seja seletivo contra o(s) microrganismo(s) infectante(s) mais provável(is), que
possua a menor toxicidade, mate as bactérias no local de infecção e não
influencie negativamente o sistema imune do hospedeiro. O uso terapêutico
de antibióticos está indicado em pacientes cirúrgicos com infecções
sistêmicas graves (i.e., septicemia ou bacteremia); quando a infecção está
presente no local cirúrgico ou cavidade orgânica (i.e., infecção da ferida,
piotórax, ou abscesso abdominal), ou com qualquer procedimento
contaminado ou sujo, conforme o Quadro 9-1. Geralmente, a terapia
antibiótica é instituída antes da cirurgia e mantida por, pelo menos, 2 a 3 dias
após a resolução aparente da infecção; a duração máxima da terapia depende
da toxicidade da substância e da doença a ser tratada.
Considerações especiais na seleção e administração de antibióticos
terapêuticos estão listadas no Quadro9-3. O sucesso da terapia antibiótica
inicialmente é determinado pela observação da resposta do paciente por um
mínimo de 2 a 3 dias. Se a condição do animal não melhorar, deve-se
questionar se a terapia antimicrobiana está correta. Será necessário
reinvestigar se o diagnóstico inicial está correto; a cultura e os testes de
sensibilidade estão precisos; o patógeno é suscetível ao antibiótico; a
dosagem apropriada, via e frequência utilizadas; um corpo estranho ou foco
não drenado de infecção; uma nova infecção superposta à infecção original;
e/ou mecanismo de defesa do hospedeiro gravemente comprometido. Na
maioria das infecções cirúrgicas, a terapia antibiótica requer terapia adjunta
eficaz. Isso pode significar a drenagem dos acúmulos de pus, soro ou sangue,
das feridas cirúrgicas ou cavidades corporais, desbridamento concomitante
de tecido necrótico, lavagem continuada de feridas infectadas, remoção de
corpos estranhos ou implantes infectados, remoção de cálculos urinários,
remoção do pus de um abscesso abdominal, desbridamento de osteomielite
crônica ou drenagem de artrite supurativa.
 QUADRO 9-3
C onsiderações para a S eleção e A dministração de
A ntibióticos Terapêuticos
Seleção do antibiótico
• Determine o sistema envolvido e mais provável patógeno, para estabelecer
a terapia primária (Tabela 9-4).
• Obtenção de amostras representativas para coloração de Gram, estudos
citológicos e testes de cultura e sensibilidade (p. ex., fluidos, tecidos,
implantes, detritos necróticos). É melhor obter amostras para cultura antes
da administração de antibióticos, se essa espera não colocar o paciente em
risco inapropriado.
• Certifique-se de que o antibiótico atinge o tecido-alvo.
• Se vários antibióticos são eficazes, selecionar o que é menos caro, menos
tóxico e mais conveniente para administrar. Se o paciente for dispensado
enquanto continua a receber os antibióticos, muitas vezes é melhor
escolher um fármaco administrado por via oral.
Momento ideal para a administração do antibiótico
Assim que a amostra tenha sido obtida, comece a terapia antibiótica
empírica.
Dose
Siga cuidadosamente as doses recomendadas.
Vias de administração de antibióticos
Trate de 2 a 3 dias e depois reavalie o estado do animal, se melhorar,
continue a terapia, se não melhorar, reavalie e considere em mudar os
antibióticos.
Duração da administração do antibiótico
Duração depende do efeito antibiótico, a toxicidade e disfunção a ser tratada;
administre pelo menos 2 a 3 dias após a aparente resolução da infecção.
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C AP Í T U L O 1 0
Conduta Nutricional do Paciente
Cirúrgico
Catriona M. MacPhail and Michael D. Willard
Os cuidados com o paciente cirúrgico não se encerram quando o
procedimento termina. Muitas vezes o que determina o resultado final é o
cuidado pós-operatório; no caso de pacientes críticos, pode decidir se
sobrevivem. O cuidado pós-operatório envolve monitoração dos sinais vitais,
normalização da homeostase, controle da dor (Cap. 12) e reconhecimento
precoce de complicações. O reconhecimento precoce de condições
potencialmente catastróficas facilita o tratamento e a recuperação final.
Recomendações para o cuidado pós-operatório de animais com doenças
específicas ou após determinados procedimentos estão incluídas ao longo
deste livro.
Um componente importante do cuidado pós-operatório é o suporte
nutricional de pacientes debilitados ou anoréxicos. Define-se desnutrição
como a perda progressiva de massa corporal magra e tecido adiposo causada
por ingestão inadequada ou demanda aumentada de proteína e calorias.
Possíveis consequências da desnutrição proteicocalórica (DPC) incluem:
atrofia orgânica e muscular, imunocompetência deficiente, cicatrização
ineficaz de feridas, anemia, hipoproteinemia, menor resistência a infecções e
morte. Por essas razões, pacientes com DPC requerem suplementação
nutricional durante o tratamento de distúrbios subjacentes.
Uma variedade de condições — incluindo fome, anorexia, síndromes de má
absorção, traumatismo grave, estresse cirúrgico, sepse, queimaduras em
superfícies grandes e diversos tipos de malignidades — podem causar DPC.
Cirurgia, complicações pós-operatórias e anorexia cirurgicamente induzida
também aumentam a demanda metabólica por proteína e calorias. A DPC
não apresenta predisposição por raça, sexo ou idade; é comum em animais
gravemente doentes, com uma incidência que varia de 25 a 65%.
É possível diagnosticar DPC quando estão presentes três ou mais dos
critérios relacionados no Quadro 10-1. O exame físico pode revelar pelagem
em mau estado, úlceras de pressão ou feridas que não cicatrizam, perda
tecidual, atrofia musculoesquelética, emaciação ou todos esses sinais. Outros
achados do exame físico variam de acordo com a causa da desnutrição.
Radiografias torácicas e abdominais de pacientes desnutridos são, em geral,
inespecíficas. Técnicas de diagnóstico por imagem às vezes revelam uma
causa subjacente para a hiporexia, anorexia ou emaciação do paciente, como
uma obstrução intestinal ou uma massa abdominal ou torácica. Alterações
bioquímicas na DPC podem incluir hipoproteinemia, anemia, hipoglicemia,
hiperglicemia, hiperlipidemia ou uma combinação dessas alterações. Outras
alterações podem estar relacionadas com doença subjacente específica.
 
 QUADRO 10-1
D iagnóstico da D esnutrição P roteicocalórica (D P C )*
• Perda de peso acima de 10% do peso corporal normal
• Anorexia ou hiporexia (i.e., ingestão subótima de nutrientes) por mais de 5
dias ou uma diminuição esperada na ingestão de nutrientes por mais de 5
dias
• Aumento da perda de nutrientes (i.e., por meio de vômitos, diarreia,
ferimentos graves ou queimaduras)
• Aumento da necessidade de nutrientes (i.e., em virtude de traumatismo,
cirurgia, infecção, queimaduras ou febre)
• Histórico de doença crônica
• Concentração sérica de albumina igual ou inferior a 2,5 g/dL
*São achados que sugerem DPC. Quanto mais desses achados, maior é a probabilidade da presença de
DPC. Todavia, nem todos serão encontrados em um paciente com DPC, e nem todos os pacientes
com um desses achados terá DPC.
A suplementação nutricional não deve limitar-se a pacientes desnutridos.
Pacientes criticamente enfermos, com doença sistêmica grave (p. ex.,
peritonite), provavelmente não comem no período pós-operatório. Nesses
pacientes críticos, a ingestão inadequada de alimentos causa desvios
metabólicos em direção ao catabolismo do tecido muscular magro, além de
outras consequênciasque levam a um estado de desnutrição aguda, como
anteriormente descrito. Da mesma maneira, pacientes mecanicamente
incapazes de comer (p. ex., fraturas de maxila/mandíbula, tumores de
orofaringe) devem ser avaliados para que seja possível determinar métodos
para fornecer nutrição adequada.
Hiperalimentação é a administração de nutrientes adequados a pacientes
desnutridos ou que estão em risco de desnutrição. Hiperalimentação enteral
fornece nutrientes para um trato gastrintestinal funcional através de sonda
nasofaríngea ou sondas de faringostomia, esofagostomia, gastrotomia ou
enterostomia. Hiperalimentação parenteral fornece nutrientes por via
endovenosa; nutrição parenteral total (NPT) fornece todas as necessidades
proteicas e calóricas do animal, devendo ser administrada através de uma
veia central, enquanto a nutrição parenteral parcial (NPP) fornece apenas
uma parte das necessidades nutricionais do animal e pode ser administrada
por uma veia central ou periférica.
O tratamento específico depende das necessidades energéticas calculadas
para o paciente, da fórmula dietética escolhida e da via de administração
(enteral, parenteral ou parenteral parcial). Necessidade energética basal
(NEB) (também denominada necessidade energética em repouso [NER]) baseia-
se no peso corporal. Tradicionalmente, determina-se a necessidade
energética de manutenção (NEM) multiplicando-se a NEB por um fator
arbitrário (Fig. 10-1) para acomodar o presumível aumento no metabolismo
associado à gravidade do problema clínico (i.e., repouso em confinamento,
estresse pós-cirúrgico, traumatismo, câncer, sepse ou queimadura grave).
Recentemente, foi defendida uma abordagem mais conservadora de começar
com a NEB para evitar superalimentação e complicações subsequentes. Tais
complicações incluem hiperglicemia, perturbação gastrointestinal, disfunção
hepática e aumento da produção de dióxido de carbono.
FIG. 10-1 Fórmulas usadas para calcular as necessidades energéticas basal e de
manutenção para cães e gatos.
Dietas para uso enteral.
A fórmula dietética enteral ideal deve ser bem tolerada e facilmente digerida
e absorvida; deve conter nutrientes essenciais, ser prontamente disponível,
barata e fácil de usar, e ter longo prazo de validade. A maior parte das dietas
balanceadas, de bom rendimento, para administração enteral é a de
liquidificadas de alimentos de prescrição para animais ou dietas caseiras. A
densidade calórica e o conteúdo proteico variam com a dieta escolhida. A
Tabela 10-1 fornece exemplos de dietas liquidificadas e suas composições.
Essas dietas podem ser administradas através de sondas de calibre 8 French
(Fr) ou maiores; para fornecer alimentação através de sondas de calibre
menor (p. ex., de 5 Fr), recomenda-se uma dieta líquida disponível no
mercado.
 TABELA 10-1
Dietas Liquidificadas para Cães e Gatos
*Previsto como densidade energética da mistura homogeneizada.
De Hand M: Small animal clinical nutrition, 5ª ed., 2010, Mark Morris Associates.
Dietas líquidas devem ser isotônicas (i.e., aproximadamente 300 mOsm/L),
apresentar uma densidade calórica de aproximadamente 1 kcal/mL, incluir
fibra na proporção de 1 a 1,5 g/100mL e proporcionar aproximadamente 16%
das calorias totais como proteína (i.e., teor proteico de pelo menos 4
g/100kcal) e aproximadamente 30% como gordura. De modo geral, as dietas
líquidas para uso enteral são classificadas como monoméricas (elementares)
ou poliméricas. Dietas monoméricas utilizam compostos nutrientes de baixo
peso molecular, como aminoácidos cristalinos como a fonte de proteína;
glicose e oligossacarídeos como a fonte de carboidratos; e triglicérides de
cadeia média ou longa como fonte de ácidos graxos essenciais. Essas dietas
geralmente apresentam o dobro da osmolalidade normal e podem ser usadas
em pacientes com distúrbios gastrointestinais inflamatórios ou de má
absorção (p. ex., síndrome do intestino curto, doença intestinal inflamatória
grave), mas são caras. Uma dieta monomérica elementar comumente
utilizada, disponível no mercado, é Vivonex® RTF (Nestle Healthcare
Nutrition, Inc. Florham Park, N.J.; sua composição é apresentada na Tabela
10-2).
 TABELA 10-2
Dietas Disponíveis no Mercado e Sua Composição*
N/A, Não se aplica.
*Esses números devem ser usados para os cálculos da necessidade energética na Figura 10-1.
Dietas enterais poliméricas contêm proteínas complexas de alto peso
molecular, carboidratos e gorduras. Essas dietas possuem osmolalidade
aproximadamente isotônica, requerem processos digestivos gastrointestinais
normais, fornecem cerca de 1 kcal/mL e são mais econômicas que as dietas
monoméricas. Dietas poliméricas incluem as dietas liquidificadas, as dietas
disponíveis no mercado parcialmente hidrolisadas e as dietas líquidas
comercialmente disponíveis (Tabelas 10-1 e 10-2). Dietas poliméricas
comerciais estão disponíveis em uma variedade de osmolalidades,
densidades calóricas e composições. Exemplos de dietas poliméricas
comerciais comumente utilizadas e suas composições estão relacionados na
Tabela-2. As fórmulas dessas dietas são indicadas para pacientes desnutridos
com as funções digestiva e absortiva intactas, e para aqueles com suspeição
de apresentarem alergias alimentares. Também podem ser usadas para
pacientes que necessitem ser alimentados através de sondas de menor
calibre, como as sondas nasoesofágica e as de gastroduodenostomia ou
enterostomia. Dietas enterais poliméricas líquidas têm se mostrado eficazes
no fornecimento de suporte nutricional para animais criticamente doentes e
feridos.
Dietas para nutrição parenteral total.
Dietas disponíveis para NPT devem ser adaptadas de forma a atender às
necessidades de proteína, carboidratos e gordura de um animal; as
necessidades calóricas são calculadas como descrito na Figura 10-1. Uma
composição comum é 8,5% de aminoácidos com eletrólitos (fonte de
proteína), 10% a 20% de lipídios (fonte de gordura) e 50% de dextrose (fonte
de carboidratos). Adicionam-se vitaminas do complexo B na proporção de 1 a
2 mL/L. Estudos in vitro mostraram que as fórmulas de nutrição parenteral
não contribuem diretamente para a pressão coloidosmótica; todavia, a NPT
mostrou afetar positivamente o balanço nitrogenado, a cicatrização de feridas
e a recuperação do paciente. Possíveis problemas incluem: manejo do cateter
(i.e., colocação estéril, manutenção da esterilidade da entrada da sonda e as
trocas rotineiras dos conjuntos de infusão), equipamentos de preço elevado
(i.e., bomba de infusão), fórmulas de alimentação caras, problemas técnicos
(i.e., monitoramento de rotina do paciente durante a infusão, preparação
adequada da dieta e armazenamento), complicações metabólicas e sepse.
Além disso, os intestinos e o pâncreas podem atrofiar-se quando o trato
gastrointestinal não é adequadamente estimulado por nutrientes luminais e
mecanismos hormonais ou neurovasculares. O comprometimento da mucosa
intestinal predispõe a mucosa à translocação bacteriana para a circulação
porta, podendo levar à sepse. Tais problemas tornam a hiperalimentação
parenteral menos desejável que a enteral.
Dietas para nutrição parenteral parcial.
Dietas para nutrição parenteral parcial (NPP) são preparadas com os mesmos
ingredientes usados para NPT, exceto que se utiliza dextrose a 5% em água
(D5A) em vez de dextrose a 50% (D50A). Usar D5A em vez de D50A significa
que a composição do líquido será determinada pelo tamanho do paciente.
Para pacientes menores, geralmente 25% de calorias vêm de D5A e 50% das
calorias são obtidas dos 20% da emulsão de lipídios, para permitir que se
administre diariamente uma quantidade menor de líquido; animais maiores
podem mostrar o inverso. NPP tende a ser bem mais barata que NPT e, em
geral, com menos complicações.
A alimentação por via oral é preferível à nutrição parenteral quando os
nutrientes adequados para satisfazer as necessidades calóricas e proteicas
podem ser consumidos. Várias técnicas têm sido utilizadas com sucesso para
estimular o animal a comer. Quando o dono pode manejaro paciente em
casa, a probabilidade de o animal comer, no ambiente familiar, é maior.
Afagos e palavras de reforço também são úteis, embora consumam mais
tempo. Alimentos altamente palatáveis ou coberturas, como molhos, podem
estimular o apetite, enquanto aquecer os alimentos acentua o aroma e a
palatabilidade. Suplementação com potássio (i.e., 0,5 a 1 mEq/kg per os),
vitaminas do Complexo B (em líquidos de manutenção) e/ou zinco também
podem aumentar o apetite. Existem no mercado diversos medicamentos
estimulantes do apetite; as dosagens recomendadas estão relacionadas no
Quadro 10-2. Tais medicamentos raramente são adequados para estimular
um animal gravemente anoréxico a comer o suficiente, mas podem fazer
pacientes parcialmente anoréxicos a voltar a comer.
 QUADRO 10-2
M edicamentos utilizados como E stimulantes do
A petite
Ciproeptadina (Periactin®)*
Gatos: 2 mg/gato PO q2h
Mirtazapina (Remeron®)†
Cães: 1,875-3,75 mg PO q48-72h
Gatos: 3,75-7,5 mg PO q24h ou 0,6 mg/kg/dia
Diazepam (Valium®)
Gatos‡: 0,2 mg/kg EV q24h
Oxazepam (Serax®)
Gatos: 2,5 mg/gato PO q12-24h
Vitamina B12 (Cobalamin®)
Cães: 100 a 200 µg, EV, IM ou SC q24h
Gatos:
Para inapetência: 50-100 µg/dia PO, SC, EV ou IM
Para deficiência de cobalamina:
• <5 kg administrar 250 µg/gato EV, IM ou SC, uma vez por semana
• ≥5 kg administrar 500 µg/gato EV, IM ou SC, uma vez por semana
*Administrar 1 hora antes de fornecer alimentação.
†Este medicamento pode apresentar interações perigosas com outros fármacos, principalmente aqueles
que podem causar uma “tempestade de serotonina”, como os inibidores do citocromo P-450
(cetoconazol, cimetidina, macrolídeos), furazolidona, inibidores da monoamina oxidase,
amitriptilina e varfarina.
‡Em gatos, a incidência de necrose hepática idiossincrática com diazepam oral é muito baixa.
MÉTODOS DE FORNECIMENTO DE
HIPERALIMENTAÇÃO
Nutrição Parenteral Total
NPT é indicada quando o intestino não consegue absorver nutrientes de
maneira adequada, como ocorre em ressecção maciça do intestino delgado,
intestino delgado com motilidade muito prejudicada ou má absorção grave.
Outras possíveis indicações são pancreatite grave prolongada e desnutrição
grave. Para colocação de cateteres de NPT, os pacientes geralmente são
tranquilizados ou anestesiados.
 NOTA • Designe o cateter como de uso dedicado ou único e não o utilize
para obter amostras de sangue ou administrar outros medicamentos, a
menos que existam circunstâncias atenuantes graves.
Inserir um cateter de elastômero de silicone, de lúmen único ou duplo,16G,
com18 cm na veia jugular externa direita ou esquerda. Posicionar a
extremidade do cateter na veia cava cranial e criar um túnel subcutâneo de
maneira que a extremidade de conexão do cateter apareça no dorso do pescoço.
Fixar o cateter à veia, à tela subcutânea ao longo do túnel e à pele, no ponto de
saída, com fio de sutura monofilamentar não absorvível 4-0 ou 5-0. Acoplar
um conjunto extensor à extremidade de conexão do cateter e prendê-lo no local
com gaze estéril, material de acolchoamento e atadura autoaderente. Lavar o
cateter após cada uso com solução salina heparinizada (solução salina estéril
a 0,9% com heparina a 1 UI/mL).
A formulação de nutrientes predeterminada (baseada nos cálculos
anteriormente descritos e apresentada na Figura 10-1) deve ser administrada
com uma bomba de infusão. De modo geral, 50% da necessidade calculada
de nutrientes deve ser administrada no primeiro dia e 100% no segundo dia.
No início, as concentrações séricas de eletrólitos, fósforo, glicose, albumina,
triglicérides, hematócrito (Ht) e nitrogênio ureico sanguíneo (BUN) são
avaliadas diariamente; peso e temperatura são avaliados pelo menos duas
vezes ao dia. Em pacientes que recebem NPT durante várias semanas,
frequentemente se reduz a monitoração para uma vez a cada 2 ou 3 dias,
dependendo das condições do paciente. A cada 2 dias, a atadura do pescoço
deve ser removida, o local de entrada do cateter deve ser limpo com uma
solução de iodopovidona ou clorexidina, os conjuntos extensor e de
administração devem ser trocados e deve ser aplicada uma atadura nova.
Nutrição Parenteral Parcial
NPP pode ser administrada através de um cateter periférico, pois as soluções
parenterais parciais não são tão hipertônicas como as soluções de NPT.
Embora o ideal seja um cateter dedicado, ele não é tão fundamental para
NPP como para NPT. De modo geral, NPP é administrada em um espaço
curto de tempo a pacientes não debilitados que não conseguem tolerar
alimentação enteral completa. Os cálculos para formulação de dietas de NPP
estão relacionados no Quadro 10-3. A duração da alimentação em cães e
gatos que recebem NPP é reportada como sendo 3 dias, em média (Chan et
al., 2002). Pacientes que recebem NPP são monitorados inicialmente uma vez
ao dia, da mesma forma que os pacientes que recebem NPT. Complicações
(p. ex., sepse, flebite, hiperglicemia, outros desarranjos metabólicos) são
menos comuns com NPP do que com NPT.
 
 QUADRO 10-3
N utrição P arenteral P arcial para C ães de 10 a 25 kg
Cálculo de calorias a serem administradas por NPP
Necessidade energética em repouso: (peso [kg] × 30) + 70 = ____ kcal/dia*
Calorias a serem administradas: necessidade energética em repouso ÷ 2 =
____ kcal administradas diariamente por NPP
Formulação de solução de NPP†:
[Calorias a serem administradas ÷ 3] ÷ 0,17 kcal/mL = ____ mL de dextrose a
5% em água necessários
[Calorias a serem administradas ÷ 3] ÷ 0,34 kcal/mL = ____ mL de
aminoácidos a 8,5% necessários
[Calorias a serem administradas ÷ 3] ÷ 2 kcal/mL = ____ mL de emulsão de
lipídios a 20% necessários
Vitaminas do Complexo B por via parenteral = 2 mL/L de solução = ____
mL de solução de NPP a ser administrada diariamente
*Para animais com doenças graves ou hipermetabolismo extremo, este número pode ser multiplicado
por 1,2 a 1,5.
†Para cães e gatos <10 kg, administrar 25% de calorias a partir de dextrose a 5%; 25% de calorias de
aminoácidos; e 50% de lipídios.
Modificado de Compend Cont Educ Pract Vet 21:520, 1999.
 NOTA • Use insulina com cuidado em gatos. Eles são muito sensíveis à
insulina.
Hiperalimentação Enteral
A hiperalimentação enteral é prática, segura, fácil, econômica, fisiológica e
bem tolerada, e apresenta um mínimo de morbidade em pacientes com trato
gastrointestinal funcional. É indicada em qualquer animal com DPC patente
ou iminente. Tais pacientes incluem os que estão hipermetabólicos (p. ex.,
pacientes com queimaduras graves, sepse, estresse pós-cirúrgico,
traumatismo ou câncer) e para aqueles com anorexia crônica ou desnutrição,
evidenciadas por perda de peso superior a 10% do peso corporal normal. A
hiperalimentação enteral também pode ser usada sempre que se espera 3 a 5
dias de anorexia, como em cirurgia da cavidade oral, faríngea,
esofagogástrica, duodenal, pancreática ou do trato biliar; durante o manejo
pós-operatório de pacientes com sepse ou câncer (particularmente quando se
institui quimioterapia); e quando o estado mental do paciente impede
autoalimentação, como no traumatismo craniano ou após cirurgia cerebral.
Embora a hiperalimentação enteral seja desejável para a maior parte dos
pacientes com DPC presente ou iminente, a infusão de nutrientes nos
intestinos pode ser contraindicada em pacientes com íleo adinâmico grave,
obstrução do intestino delgado ou doença infiltrativa difusa, como
linfossarcoma, em que a administração enteral de nutrientes pode resultar
em piora acentuada de vômitos ou diarreia. Em tais casos, deve-se considerar
nutrição parenteral.
Alimentação por via oral geralmente é mais eficiente, fácil e segura,
permitindo maior flexibilidade na composição da fórmula. Quanto mais
distante na direção aboral o material for liberado, menos eficiente será a
assimilação e a digestão dos nutrientes, e maior será o cuidado necessário na
escolha da composição da fórmula. A via de administração determina o
diâmetro da sonda de alimentação (Quadro 10-4), o que, por sua vez,
determina as fórmulas alimentares utilizáveis.Diversas fórmulas apresentam
viscosidade e tamanhos de partícula diferentes (ver anteriormente). As vias
de administração mais comuns para hiperalimentação enteral são: oral,
nasoesofágica, por faringostomia, esofagostomia, gastrotomia,
gastroduodenostomia e enterostomia. Todas elas têm suas indicações,
contraindicações, vantagens, desvantagens e complicações.
 QUADRO 10-4
D iâmetro da S onda U tilizada com B ase na V ia de
A dministração de D ietas E nterais
Sonda de calibre 5 Fr
Nasoesofágica (gatos, cães <15 kg)
de Enterostomia (gatos, cães <15 kg)
Sonda de calibre 8 Fr
Nasoesofágica (cães >15 kg)
de Enterostomia (cães >15 kg)
Sonda calibre 16 Fr ou maior
de Faringostomia
de Esofagostomia
de Gastrotomia
Intubação Nasoesofágica
A intubação nasoesofágica é fácil, e eficiente. A disponibilidade de sondas de
alimentação de pequeno calibre, de borracha macia (cloreto de polivinila) e
de sondas Silastic® (i.e., de 5 Fr), e de formulações de dietas líquidas
nutricionalmente completas, de baixa viscosidade (Tabela 10-2), aliadas à
tolerância do paciente à colocação da sonda, tornaram a alimentação
nasoesofágica comum. Vantagens das sondas nasoesofágicas incluem
facilidade de colocação, aceitação pelo pacientes, facilidade de cuidado com a
sonda e a alimentação, capacidade do paciente para comer e beber ao redor
do tubo e flexibilidade, que permite remover a sonda a qualquer momento
após a colocação. As principais desvantagens das sondas nasoesofágicas
incluem tamanho pequeno do tubo, colocação inadvertida na traqueia e
remoção prematura pelo paciente. Ocasionalmente, um paciente pode
vomitar a sonda ou regurgitá-la. Para colocar uma sonda nasoesofágica, pode
ser necessária anestesia geral leve, mas, normalmente, um anestésico tópico
ou sedação superficial é o suficiente. Instilar cloridrato de proparacaína (0,5 a
1 mL; 0,5%) na cavidade nasal e levantar a cabeça do animal para ajudar o
anestésico a recobrir a mucosa nasal. Repetir a aplicação para garantir
anestesia adequada da mucosa nasal. Se o paciente não tolerar a intubação
nasal, considere lidocaína tópica (p. ex., 1 a 2 mL de lidocaína a 2%), sedação
profunda ou anestesia geral superficial. Selecionar uma sonda de alimentação
de tamanho adequado (Quadro 10-4). Calcular o comprimento do tubo a ser
colocado no esôfago medindo a sonda, ao longo da lateral do paciente, do
plano nasal até o sétimo ou oitavo espaço intercostal. Quando a medida
adequada for tomada, colocar uma marcação no tubo com adesivo. Não deixar
que a sonda atravesse o esfíncter esofágico inferior, pois isto pode resultar em
incompetência esfincteriana, refluxo esofágico de ácido clorídrico, esofagite e
vômitos. Antes de passar a extremidade da sonda, lubrificá-la com lidocaína
viscosa a 5% e manter a cabeça do paciente na posição funcional normal (i.e.,
evitar hiperflexão ou hiperextensão). Identificar a prega alar proeminente e
direcionar a sonda de uma localização ventrolateral na parte externa da
narina para uma direção caudoventral e medial à medida que o tubo penetra
na cavidade nasal (Fig. 10-2). Quando a sonda tiver sido introduzida 2 a 3 cm
no interior das narinas, será possível sentir o contato com o septo mediano
no assoalho da cavidade nasal. Pressionar dorsalmente a parte externa das
narinas para facilitar a abertura do meato ventral. Levantar a extremidade
proximal da sonda e avançá-la para o interior da orofaringe e do esôfago. A
sonda normalmente irá “cair” na orofaringe, estimulando um reflexo de
deglutição. Vários métodos podem ser usados para confirmar a colocação
esofágica: (1) verificar pressão negativa, (2) injetar 3 a 5 mL de solução salina
estéril através da sonda e ver se provoca tosse, (3) injetar 6 a 12 mL de ar e
auscultar em busca de borborigmo na altura da cartilagem xifoide, (4) conectar
a sonda a um capnógrafo ou (5) visualizar a colocação da sonda usando
radiografia torácica. Se o paciente precisar de anestesia geral, a colocação
correta da sonda poderá ser confirmada visualmente. Uma vez comprovado
que a sonda foi corretamente colocada, suture-a à narina e à cabeça para
evitar remoção pelo paciente. Em gatos, é importante que a sonda não esteja
em contato com os bigodes; posicionar a sonda diretamente sobre a face dorsal
do focinho e da fronte (Fig. 10-3), e prenda o tubo com uma sutura em sandália
romana (ou ponto “chinês”) (Fig. 31-10, p. 999). Em cães, fixar a sonda à face
lateral do focinho e à linha média nasal dorsal com uma sutura em sandália
romana ou cola de cianoacrilato. Colocar uma coluna de água na sonda antes
de tampá-la, para impedir entrada de ar, refluxo do conteúdo esofágico ou
oclusão pela dieta.
FIG. 10-2 Direcionar a sonda nasoesofágica de ventrolateral, no exterior da narina,
para caudoventral e medial à medida que o tubo penetra na cavidade nasal.
FIG. 10-3 Em gatos, fixar a sondas de alimentação nasoesofágica na linha média
dorsal nasal e frontal.
 NOTA • Use um colar elisabetano imediatamente após a cirurgia, até que
se determine se o paciente irá tolerar a sonda de alimentação nasoesofágica.
Sondas de Faringostomia
Sondas de faringostomia podem ser consideradas sempre que for necessário
fornecer suplementação nutricional a pacientes anoréxicos (i.e., aqueles com
DPC presente ou esperada) ou a pacientes incapazes ou avessos à ingestão de
alimentos por via oral (i.e., pacientes com fenda palatina, fratura demaxila ou
mandíbula, ou neoplasia oral). As sondas de faringostomia têm sido
basicamente substituídas pelas de esofagostomia por causa da dificuldade
associada à colocação. Se a sonda for posicionada de maneira a tocar a
laringe, provocará ânsia de vômito. Sondas de faringostomia não devem ser
usadas para manejo nutricional de pacientes com distúrbios esofágicos,
como esofagite, estenose esofágica, cirurgia esofágica recente, remoção de
corpo estranho esofágico ou neoplasia esofágica. A principal vantagem da
sonda de faringostomia sobre a sonda nasoesofágica é o calibre do tubo;
sondas de faringostomia geralmente são de 20 ou 24 Fr e acomodam uma
ampla variedade de dietas. Todavia, sua colocação requer anestesia geral.
 NOTA • Sondas de faringostomia são passadas no esôfago médio; não
colocá-las através do esfíncter esofágico inferior.
Para colocar a sonda, anestesiar o paciente e posicioná-lo em decúbito
lateral com o local da incisão voltado para cima. Preparar assepticamente
uma área de 4 cm2 na região imediatamente caudal ao ângulo da mandíbula.
Manter a boca aberta com um espéculo bucal. Medir previamente uma sonda
de cloreto de polivinilade 16 a 24 Fr, do ponto de inserção até o nível do sétimo
ou oitavo espaço intercostal, e marcá-la assegurando sua colocação no
esôfago médio. Posicionar um dedo indicador na faringe, junto à base da língua
(Fig. 10-4), e palpar a epiglote, as cartilagens aritenoides e o aparelho hioide.
Flexionar o dedo indicador localizado na cavidade oral em direção à face
lateral do pescoço para identificar a junção do óstio intrafaríngeo com a
laringofaringe. Este é o local adequado para a saída da sonda de
faringostomia. De modo geral, o tubo deve ser inserido o mais para trás e
mais dorsalmente possível. Aplicar pressão suficiente na parede lateral da
faringe para que a área apropriada para inserção possa ser observada
externamente. Substituir então o dedo indicador por uma pinça grande curva
(p. ex., Rochester-Carmalt) para manter a pressão. Fazer uma incisão de 1 a 2
cm sobre a área e usar uma pinça curva para fazer dissecção romba da tela
subcutânea, do músculo faríngeo e da mucosa faríngea até que a pinça apareça.
Prender a extremidade da sonda com a pinça e puxá-la através da incisão,
para a cavidade oral e para fora da boca (Fig. 10-5, A). Reinserir a extremidade
da sonda na boca e passá-la no esôfago até o local previamente marcado no
tubo (Fig. 10-5, B, C). Amarrar a sonda no ponto de saída com uma sutura em
sandália romana com fio monofilamentar não absorvível 2-0 a nº 1 (Fig. 31-10,
p. 999). Colocar uma coluna de água na sonda e tampá-la com uma seringade
3 mL. Quando a sonda não for mais necessária, cortar a sutura, tirar a sonda e
deixar a ferida faríngea cicatrizar por segunda intenção.
FIG. 10-4 Localização adequada da saída da sonda de faringostomia em relação
ao aparelho hioide.
FIG. 10-5 Colocação de uma sonda de faringostomia. A, Passar pela boca uma
pinça longa até o ponto de entrada do tubo; fazer uma incisão sobre a ponta do
instrumento, prender a extremidade da sonda e puxá-la para fora através da boca.
B e C, Reinserir a extremidade da sonda na boca e passá-la até a localização
esofágica medial previamente marcada (o tubo branco é uma sonda endotraqueal).
Se a sonda de faringostomia for colocada ventral e medialmente ao óstio
intrafaríngeo e à laringofaringe, pode haver obstrução parcial de via
respiratória, tosse e ânsia de vômito. Se a extremidade da sonda for colocada
através do esfíncter esofágico inferior, pode ocorrer esofagite de refluxo. Foi
reportado vômito da sonda.
Sonda de Esofagostomia
Sondas de esofagostomia são indicadas em pacientes anoréxicos com
distúrbios de cavidade oral ou faringe, e em pacientes anoréxicos com trato
gastrointestinal funcional distal ao esôfago. São contraindicadas em
pacientes com disfunção esofágica primária ou secundária, como aqueles
com estenose esofágica ou cirurgia pós-esofágica ou remoção de corpo
estranho esofágico; ou naqueles com esofagite ou megaesôfago. Vantagens
das sondas de esofagostomia incluem: facilidade de colocação; aceitação
pelos pacientes; colocação de sondas de calibre maior, que permitem dietas
liquidificadas; facilidade de cuidados com a sonda e com a alimentação; os
pacientes podem comer e beber em torno da sonda; e flexibilidade, que
permite que a sonda seja removida a qualquer momento depois da colocação.
A colocação de sonda esofágica elimina tosse, laringoespasmo, obstrução
parcial de vias respiratórias e aspiração, que podem estar associados a sondas
de faringostomia inapropriadamente colocadas. A principal desvantagem
dessas sondas é precisar de anestesia geral para colocação. Anestesiar o
animal e colocá-lo em decúbito lateral direito (lado esquerdo voltado para
cima). A sonda pode ser colocada do lado direito ou esquerdo da região
cervical média; todavia, o esôfago situa-se à esquerda da linha média, o que
torna a colocação à esquerda mais viável. Preparar a área cervical média para
cirurgia asséptica, do ângulo da mandíbula até a entrada torácica. Colocar um
espéculo na boca para mantê-la aberta e medir previamente uma sonda de
alimentação de cloreto de polivinila de 16 a 24 Fr, do seu ponto de inserção até
o nível do sétimo ou oitavo espaço intercostal (garantindo a colocação na
região medial ou caudal do esôfago) e marque-a. Como alternativa, dispor de
uma sonda adicional de igual comprimento para avaliar a distância de
colocação da sonda original. Ampliar as duas aberturas laterais da sonda para
facilitar o escoamento de uma dieta liquidificada (Fig. 10-6) ou cortar a
extremidade em ângulo oblíquo. Para colocação de sonda em gatos e cães de
pequeno e médio porte, utiliza-se uma pinça Rochester-Carmalt curva; em
cães grandes, todavia, pode-se usar um dispositivo para colocação de sonda
de alimentação ELD® ou um produto similar (Fig. 10-7). Colocar no esôfago a
extremidade curva da pinça, através da cavidade oral, até o nível da região
cervical média (i.e., equidistante em relação ao ângulo da mandíbula e à ponta
do ombro). Palpar a ponta à medida que ela forma uma saliência na pele
cervical. Fazer uma pequena incisão sobre a ponta da pinça e empurrá-la
através da parede esofágica, tela subcutânea e pele. Pegar a sonda com a
pinça, aplicar uma quantidade pequena de lubrificante e puxar a sonda para
fora da cavidade oral através da incisão. Redirecionar a sonda dentro do
esôfago usando a pinça, um estilete ou os dedos. Confirme a distância de
colocação, marcando previamente a área na sonda ou comparando-a com uma
de comprimento idêntico. Fixar a sonda à pele cervical usando uma sutura em
sandália romana com fio monofilamentar não absorvível 2-0 a nº 1 (p. ex.,
polibutéster). Prender frouxamente a sonda ao redor do pescoço com uma
atadura. Colocar uma coluna de água na sonda e cobrir a extremidade exposta
com uma seringa de 3 mL.
FIG. 10-6 Para uma sonda de esofagostomia, alargar as aberturas laterais da
sonda em 3 a 4 mm para facilitar o escoamento de dietas homogeneizadas.
FIG. 10-7 A, Vista de perto da extremidade do instrumento mostrando a cânula
(em cima) e o trocarte com o orifício onde o fio de sutura é amarrado (embaixo). B,
Vista de perto da outra extremidade do instrumento mostrando o cabo da cânula
(em cima) e o cabo do trocarte com mola (embaixo). C, Aspecto do dispositivo
completo mostrando seu comprimento.
Como alternativa, usar um dispositivo ELD® em vez de uma pinça
Rochester-Carmalt. Colocar o ELD® na área média cervical do esôfago através
da cavidade oral. Fazera uma pequena incisão na pele sobre a ponta do ELD®
conforme ela se projeta dentro da pele. Acionar a lâmina pressionando o
êmbolo na extremidade do cabo. Visualizar o trocarte através da incisão
cutânea e dissecar cuidadosamente os tecidos ao seu redor com a lâmina de um
bisturi, de maneira que a haste toda do instrumento se projete através da
incisão (Fig. 10-8, A e B). Passar um fio de sutura não absorvível 2-0 através
dos orifícios laterais da sonda de alimentação e pelo orifício do trocarte.
Esticar o fio até que a ponta da lâmina do instrumento e a extremidade da
sonda estejam justapostas (Fig.10-8, C). Recolher a lâmina de modo que a
extremidade da sonda penetre na haste do instrumento (i.e., desativando a
lâmina) e lubrifique a sonda e a haste. Retrair o instrumento e puxar a sonda
para a cavidade oral até a distância predeterminada pela medição (Fig. 10-9,
A). Remover o fio para livrar a sonda da lâmina do instrumento e, em cães,
colocar um estilete por um dos orifícios laterais da sonda e contra sua
extremidade (Fig. 10-9, B). Lubrificar a sonda e avançá-la no esôfago até que
desapareça toda a porção oral da sonda (Fig. 10-9, C) e ela desça até o esôfago
sem torcer nem dobrar. Retirar cuidadosamente o estilete da cavidade oral
para garantir sua liberação da sonda.
FIG. 10-8 Colocação de sonda esofágica. A, Colocar a haste do instrumento na
cavidade oral e palpar a ponta conforme ela forma uma saliência na pele cervical;
fazer uma incisão sobre a extremidade. B, Acionar a lâmina do instrumento até que
esteja visível através da incisão cutânea; alargar a incisão para permitir penetração
da haste do instrumento. C, Usar um fio de sutura 2-0 não absorvível (p. ex., náilon)
para prender a extremidade da sonda à ponta da lâmina; recolher a lâmina de
maneira que a extremidade da sonda entre em contato com a haste do instrumento.
FIG. 10-9 Colocação de sonda esofágica (continuação da Fig. 10-8). A, Retrair o
instrumento e puxar a sonda para a cavidade oral. B, Em cães, colocar um estilete
em um dos orifícios laterais da sonda, contra sua extremidade; avançar a sonda no
esôfago. C, A sonda esofágica deverá situar-se na região medial do esôfago.
Não utilizar estilete em gatos. Em vez disso, lubrificar a sonda e avançá-la
no esôfago com o polegar e o indicador até que esteja fora do alcance, e depois
usar uma pinça hemostática mosquito para avançá-la no esôfago o mais longe
possível. Manipular a parte da sonda que sai da região cervical para se
certificar da passagem correta no esôfago. Fixar a sonda à pele cervical com
uma sutura em sandália romana com fio monofilamentar não absorvível 2-0 a
nº 1 (p. ex., polibutéster; Fig. 31-10, p. 999). Prender frouxamente a sonda ao
redor do pescoço com uma atadura. Colocar uma coluna de água na sonda e
tampar a extremidade exposta com uma seringa de 3 mL.
Uma técnica em etapa única para colocação de sonda de esofagostomia em
gatos foi descrita usando ou um aplicador específico (aplicador de sonda de
alimentação esofágica de Von Werthen, B. Braun® Vet Care, Tuttlingen,
Germany; Von Werthen e Wess, 2001)ou um cateter sobre agulha de calibre
grande (Formaggini, 2009). A desvantagem desta última técnica é o diâmetro
pequeno do tubo que pode ser passado com este método. Com o paciente em
decúbito lateral direito, preparar o lado esquerdo do pescoço para cirurgia.
Introduzir na boca o aplicador esofágico com o sulco direcionado dorsalmente
(em relação à cabeça) até que o bulbo do aplicador tenha passado o aparelho
hioide e esteja aproximadamente no meio do trajeto até a entrada torácica
(Fig. 10-10, A). Em seguida, girar o aplicador por 110 graus no sentido horário.
Neste ponto, você poderá palpar o sulco do aplicador; fazer uma incisão
cutânea de 1 cm sobre o bulbo (Fig. 10-10, B). Seguir com dissecção romba até
o nível do esôfago (Fig. 10-10, C), fazendo em seguida uma incisão através da
parede esofágica. Inserir no esôfago uma sonda lubrificada até que sua
extremidade esteja sobre a base do coração (medir previamente o tubo) (Fig.
10-10, D). Remover o aplicador da boca, deixando a sonda no local (Fig. 10-10,
E). Deixar a pele aberta; fixar a sonda à pele com uma sutura em borboleta.
Aplicar uma atadura no local.
FIG. 10-10 Colocação de sonda esofágica em etapa única. A, Colocar o aplicador
na cavidade oral com o sulco voltado para o céu da boca e inseri-lo no esôfago
cervical. B, Girar o aplicador no sentido horário de maneira que o sulco do
instrumento possa ser palpado através da pele. Fazer uma incisão de 1 cm
diretamente sobre o sulco. C, Fazer dissecção romba para a parede esofágica e
uma incisão para o lúmen esofágico. D, Inserir no esôfago uma sonda previamente
medida. E, Remover o aplicador da boca.
 NOTA • Em cães e gatos, é possível usar, se necessário, um endoscópio
rígido de pequeno calibre, para direcionar a sonda para o esôfago e garantir
que não haja torções ou outros problemas. Uma radiografia lateral do tórax
pode confirmar a colocação apropriada.
A maior parte dos pacientes tolera as sondas de esofagostomia; colares
elisabetanos raramente são necessários. Sondas de esofagostomia podem ser
removidas com segurança imediatamente após a colocação ou podem ser
deixadas no lugar por várias semanas ou meses. O local de saída do tubo
pode precisar de curativo superficial e limpeza periódica com uma solução
antisséptica. A sonda é removida cortando-se o ponto em sandália romana e
puxando-se delicadamente o tubo através da pele. A ferida de saída não
necessita de cuidado adicional; o orifício estará fechado em 1 ou 2 dias e
cicatrizado em 4 a 5 dias. Em raros casos, o conteúdo esofágico escapa pelo
local do estoma.
Complicações associadas à colocação de sondas de esofagostomia incluem
remoção precoce pelo paciente ou vômito e mastigação da extremidade do
tubo. Perfuração esofágica ocorreu em gatos, mas é menos provável que
ocorra quando não se usa estilete. Não existem relatos de perfuração
esofágica em cães. Complicações importantes (p. ex., esofagite, estenose
esofágica, divertículo esofágico, celulite cervical subcutânea) são raras. Pode
ocorrer esofagite de refluxo em consequência de colocação inadequada da
sonda (i.e., através do esfíncter esofágico inferior) ou a própria sonda pode
irritar o tecido esofágico. A colocação de sondas de borracha macia ou
Silastic® no esôfago médio reduz notavelmente a incidência de dano
esofágico e esofagite de refluxo.
Sondas de Gastrotomia
Sondas de gastrotomia são indicadas em pacientes com estômago funcional e
trato gastrointestinal anoréxico, pacientes em risco de DPC e pacientes
submetidos a operações da cavidade oral, laringe, faringe ou esôfago. São
contraindicadas em pacientes com doença gástrica primária (p. ex., gastrite,
ulceração gástrica, neoplasia gástrica). Vantagens das sondas de gastrotomia
incluem facilidade de colocação, tolerância do paciente, disponibilidade de
sondas de alimentação de maior calibre e facilidade no fornecimento da
alimentação e no cuidado com a sonda, e o fato de a alimentação pela via oral
poder ser iniciada ou continuada enquanto a sonda está instalada.
Desvantagens incluem necessidade de equipamento especializado (p. ex., um
endoscópio) e anestesia geral, invasão da cavidade peritoneal e
impossibilidade de remover a sonda durante pelo menos 7 a 14 dias
(necessários para a formação de adesão entre o estômago e a parede
abdominal). Remoção prematura coloca o animal em risco de peritonite por
vazamento de conteúdo gástrico no abdome. Cães muito grandes podem ser
problemáticos, pois, às vezes, pode ser difícil obter boa adesão entre o
estômago e a parede abdominal quando se coloca uma sonda de gastrotomia
com um aplicador ou endoscópio. Em tais circunstâncias, pode ser melhor
colocar cirurgicamente a sonda. Além disso, sondas colocadas às cegas,
usando uma sonda estomacal grande ou um aplicador de mola, podem ser
mal posicionadas, de modo a serem colocadas no esfíncter esofágico inferior
(resultando em vômitos e refluxo gastroesofágico), ou colocadas tão distante
caudalmente, que o estômago possa ser tirado do tubo quando ele é
preenchido com o alimento. Raramente a sonda pode estar associada a
sangramento gástrico. Portais de gastrotomia de baixo perfil podem, às
vezes, ser usados em animais que necessitem de manejo nutricional ou
administração de medicamentos em longo prazo.
Métodos de colocação da sonda incluem: gastrotomia percutânea às cegas
(não endoscópica), gastrotomia endoscópica percutânea (GEP) ou colocação
cirúrgica, por meio de abordagem pelo flanco esquerdo ou laparotomia na
linha média.
Colocação de sonda de gastrotomia percutânea às cegas.
As vantagens desta técnica são dispensar instrumentação especial para
colocação e ser fácil de executar. As desvantagens são: o estômago não ser
fixado cirurgicamente à parede corporal (a remoção precoce pelo paciente
pode resultar em peritonite); novatos poderem facilmente mal posicionar a
sonda no estômago, muito longe em direção oral ou caudal; ser possível
penetrar e aprisionar omento, mesentério ou baço; e a colocação do tubo
precisar ser confirmada endoscópica ou radiograficamente. Provavelmente, é
melhor que esta técnica somente seja utilizada depois de se ter realizado
várias colocações de sonda de gastrotomia sob orientação endoscópica, de
modo a permitir que se entenda melhor a anatomia e os prováveis
problemas. Colocar o animal sob anestesia geral e posicioná-lo em decúbito
lateral direito. Tosar e preparar assepticamente a área caudal à última
costela. Preparar um cateter urinário de Pezzer (ponta em forma de cogumelo)
de 20 Fr da seguinte maneira. Cortar e descartar a extremidade proximal
dilatada da sonda. Cortar 1,5 cm do restante do tubo e deixar este pedaço de
lado para usar como um flange externo. Cortar a extremidade proximal
remanescente em ângulo agudo. Cortar um pedaço longo de fio nº 1
monofilamentar não absorvível (p. ex., Braunamid®) com aproximadamente o
dobro da distância entre o focinho e a última costela do animal. Passar no
estômago uma sonda gástrica rígida de calibre grande ou um aplicador de
sonda de alimentação (p. ex., ELD®; Fig. 10-11, A), até que possa ser palpado
projetando-se contra a parede corporal esquerda, 1 a 2 cm caudal à última
costela e 2 a 3 cm distal aos processos transversos da 2ª ou 3ª vértebra lombar.
Se estiver usando uma sonda gástrica, inserir uma agulha hipodérmica 18 G
através da pele no lúmen da sonda. Colocar o fio de sutura através da agulha
para dentro da sonda gástrica e para fora através da boca. Remover a sonda
gástrica. Se estiver usando um aplicador de sonda de alimentação (ver
discussão anterior sobre colocação de sonda de esofagostomia), acionar o
dispositivo e passar o fio através do orifício na lâmina do instrumento (Fig.
10-11, B). Recolher a lâmina na haste do instrumento e removê-lo através da
boca (Fig. 10-11, C). Em ambos os casos, o fio penetra no estômago através do
flanco esquerdo e sai pela cavidade oral. Passar a extremidade do fio que sai
pela cavidade oral através da extremidade estreita de um cateter Sovereign® 18
G e amarrá-lo à extremidade proximal do cateterde Pezzer previamente
preparado (Fig. 10-11, D). Puxar firmemente o cateter de Pezzer para dentro de
seu flange e lubrificá-lo. Puxar o fio nº 1 que sai pelo flanco esquerdo até que a
ponta do cateter saia pela pele (Fig. 10-11, E). Alargar a incisão cutânea em 3 a
4 cm, facilitando a saída do cateter. Puxar o cateter até que a ponta em forma
de cogumelo esteja firmemente contra a parede corpórea, garantindo vedação
entre as paredes estomacal e corporal. Amarrar o cateter à pele com uma
sutura em sandália romana usando fio nº 1 não absorvível (p. ex., Novafil®).
Como alternativa, usar o pedaço de tubo previamente cortado para criar um
flange externo.
FIG. 10-11 A, Aspecto esquemático de um dispositivo projetado para a colocação
de sondas de gastrotomia sem endoscopia. O trocarte (embaixo) é colocado
através da cânula (em cima). A extremidade cortante (em detalhe) não é estendida
até que o dispositivo tenha sido adequadamente colocado. B, Aspecto esquemático
mostrando como o instrumento é colocado em um animal que está recebendo uma
sonda de gastrotomia. Observar que a ponta do dispositivo finalmente chega a um
ponto 2 a 3 cm caudal à última costela e 2 a 3 cm distal aos processos transversos
da 2ª ou 3ª vértebra lombar. Empurrar a extremidade do trocarte através da cânula
de maneira que a ponta da lâmina se prolongue através da pele (detalhe) e amarrar
um fio de sutura à ponta. C, Retrair todo o instrumento (cânula e trocarte) através
da boca, trazendo com ele o fio de sutura. D, Fixar a extremidade do fio trazido para
fora da boca à ponta de um cateter com extremidade “em cogumelo”. Observar
como se coloca uma ponteira de pipeta quando o fio é fixado à ponta do cateter. E,
Puxar o fio através da pele, trazendo o cateter para dentro do estômago. A ponteira
facilita a passagem através da parede abdominal. Retirar o cateter até que a ponta
em cogumelo esteja contra a mucosa gástrica; o estômago é puxado firmemente
contra a parede abdominal.
Colocação de sonda de gastrotomia endoscópica percutânea
(GEP).
As vantagens da colocação endoscópica incluem ocorrer sob observação
direta e o fato de a insuflação gástrica deslocar omento, mesentério, baço e
intestino delgado, o que diminui o risco de dano iatrogênico.
A colocação de uma sonda de GEP é feita de maneira similar à de uma
sonda de gastrotomia percutânea às cegas, como descrito anteriormente,
exceto que a entrada da agulha hipodérmica no estômago é visualizada
diretamente por endoscopia. Passar o endoscópio no estômago e insuflá-lo
com ar. Fazer uma incisão cutânea de 1 mm no flanco esquerdo, 1 a 2 cm
caudal à última costela e 2 a 3 cm distal aos processos espinhosos transversos
da 2ª e 3ª vértebras lombares. Passar uma agulha 18 G através da incisão
cutânea para dentro do lúmen estomacal. Inserir o fio nº 1 através da agulha
dentro do estômago; recuperá-lo com uma pinça de preensão endoscópica e
trazê-lo para fora através da boca. Assim que o fio estiver entrando pelo
flanco esquerdo e saindo pela cavidade oral, colocar a sonda de alimentação
como descrito previamente para a colocação de sonda de gastrotomia
percutânea às cegas.
Em cães grandes, pode ser colocada e amarrada uma sutura percutânea,
com fio monofilamentar não absorvível nº 1, através da pele e parede
abdominal, passando pelo lúmen gástrico e retornando para fora da pele, sob
observação direta com o endoscópio. Este procedimento mantém o estômago
junto à parede corpórea, sendo assim mais provável que se forme uma
vedação.
Colocação de sonda de gastrotomia por incisão no flanco.
As vantagens desta técnica incluem comodidade de colocação da sonda,
facilidade para encontrar o estômago em um paciente anoréxico, rapidez na
colocação, dispensa de equipamento especial, criação de uma vedação inicial
entre as paredes gástrica e corporal e confirmação de colocação adequada
durante o procedimento. A desvantagem é a falta de visualização, que pode
ocasionar mau posicionamento da sonda. Preparar o paciente como descrito
previamente, mas colocar também panos de campo cirúrgicos e um campo
cirúrgico fenestrado sobre o flanco esquerdo para criar um campo estéril. Pedir
a um assistente não esterilizado que insira no estômago uma sonda gástrica de
plástico rígido de calibre grande. O cirurgião, que está esterilizado, palpa a
área do flanco esquerdo até que a ponta da sonda gástrica possa ser
percebida e agarrada (Fig. 10-12, A). Manipular a sonda até uma localização 2
a 3 cm caudal à décima terceira costela e 2 a 3 cm distal aos processos
transversos das vértebras lombares. Manter o tubo estável e fazer uma incisão
cutânea sobre a extremidade da sonda gástrica. Fazer dissecção romba da tela
subcutânea e dos músculos abdominais, expondo a parede do estômago sobre a
sonda; cuidado para não penetrar no lúmen estomacal (Fig. 10-12, B). Colocar
uma sutura em bolsa de tabaco na parede do estômago ao redor da sonda (Fig.
10-12, C). Usar uma lâmina de bisturi nº 11 para fazer uma incisão para o
lúmen do estômago no centro da sutura em bolsa de tabaco; fazer uma incisão
grande o suficiente para acomodar facilmente a sonda selecionada. Colocar um
cateter de Foley de 20 a 24 Fr no lúmen do estômago e inflar o bulbo (Fig. 10-
12, D). Tracionar a sutura em bolsa de tabaco e retirar lentamente a sonda
gástrica rígida da cavidade oral. Tracionar delicadamente o cateter de Foley
para trazer o bulbo inflado contra a parede gástrica (Fig. 10-12, E). Amarrar
firmemente a sutura em bolsa de tabaco ao redor do cateter de Foley. Colocar
três ou quatro pontos separados simples com fio absorvível 2-0 (p. ex.,
polidioxanona [PDS], Maxon®) desde a parede gástrica até a parede corporal
para fixar firmemente o estômago no lugar. Fechar a tela subcutânea e a pele
ao redor do cateter de Foley existente, empurrar o cateter 1 a 2 cm para dentro
do lúmen gástrico e prendê-lo à pele com uma sutura em sandália romana com
fio não absorvível nº 1 (Fig. 10-12, F).
FIG. 10-12 Colocação de sonda de gastrotomia percutânea com gastropexia. A,
Passar no estômago uma sonda gástrica de plástico rígido e calibre grande. Palpar
a extremidade da sonda no flanco. B, Prender e deslocar a sonda até um ponto 2 a
3 cm caudal a 13ª costela e 2 a 3 cm distal aos processos transversos das
vértebras lombares. Prender a sonda com o polegar e o indicador, fazer uma
incisão através da pele e tela subcutânea, e fazer dissecção romba dos músculos
abdominais para expor a parede gástrica sobre a sonda. C, Colocar uma sutura em
bolsa de tabaco na parede gástrica ao redor da sonda e perfurar a parede com uma
lâmina de bisturi. D, Colocar um cateter de Foley ou Pezzer no lúmen do estômago
e dentro da sonda. E, Apertar a sutura em bolsa de tabaco, remover a sonda
gástrica, inflar o bulbo do cateter de Foley e suturar a parede gástrica à parede
abdominal. F, Observar a colocação adequada do cateter inflado, a gastropexia e a
sutura em sandália romana para prender o cateter no lugar.
Colocação de sonda de gastrotomia por laparotomia na linha
média.
Este procedimento geralmente é realizado quando a colocação da sonda é
acessória a outro procedimento, como biópsia ou remoção de uma massa
abdominal. As vantagens deste método são poder observar diretamente a
colocação e poder realizar gastropexia cirúrgica segura. A desvantagem, em
comparação com as técnicas relacionadas anteriormente, é a colocação ser
mais invasiva devido à abordagem cirúrgica. Passar a extremidade distal de
um cateter de Foley ou Pezzer de 20 Fr (i.e., com extremidade em bulbo ou em
forma de cogumelo) para a cavidade abdominal através de uma incisão na
parede corporal esquerda. Exteriorizar o estômago e colocar uma sutura em
bolsa de tabaco na parede ventrolateral do corpo do estômago. Fazer uma
incisão no centro dessa sutura com uma lâmina de bisturi nº 11 e posicionar a
extremidade distal do cateter de alimentação no lúmen gástrico. Apertar a
sutura ao redor do cateter e inflar o bulbo (cateter de Foley) com solução
salina. Tracionar delicadamente o cateter para trazero corpo do estômago
para junto da parede corporal esquerda. Fixar a parede gástrica à parede
abdominal com quatro pontos, usando fio absorvível sintético 2-0 ou 3-0.
Prender a sonda à pele com uma sutura em sandália romana usando fio não
absorvível nº 1 (p. ex., Novafil®). Fechar o abdome como de rotina.
Sondas de gastrotomia de baixo perfil.
Diversas sondas de gastrotomia de baixo perfil (Bard® Button Gastrotomy
Tube, Bard Access Systems, Salt Lake City, Utah) estão disponíveis no
mercado em diferentes configurações e, de modo geral, cumprem duas
funções principais. A primeira é que alguns donos de animais preferem usá-
las quando é necessário manter uma sonda de GEP por um período
prolongado, porque as sondas de baixo perfil não apresentam um tubo
comprido saindo do corpo, o que as torna esteticamente mais atraentes.
Sondas que não estão “dependuradas” no corpo também podem ser mais
fáceis de cuidar (i.e., é menos provável que sejam removidas ou mastigadas
pelo paciente). Em segundo lugar — e talvez a maior utilidade das sondas de
baixo perfil —, é que permitem substituição rápida e fácil das sondas de
gastrotomia que tenham sido inadvertidamente retiradas ou que estejam tão
deterioradas que precisem ser substituídas. A sonda de baixo perfil é
inserida no estoma feito pela primeira sonda de gastrotomia (Figs. 10-13 até
10-16). Todavia, esses estomas se fecham rapidamente (i.e., <24 horas) depois
da remoção da primeira sonda; portanto, rapidez é essencial. Quando o
paciente não puder ser examinado em algumas horas após a remoção da
primeira sonda, deve-se colocar no estoma uma sonda urinária masculina de
látex vermelho, estéril, de diâmetro relativamente grande ou uma sonda
similar, para impedir que o estoma se feche até que a sonda de baixo perfil
possa ser colocada.
FIG. 10-13 Detalhe da extremidade de uma sonda de gastrotomia percutânea
endoscópica de baixo perfil Bard® Button mostrando uma pequena depressão na
extremidade em guarda-chuva e a vareta que se encaixa nessa depressão.
FIG. 10-14 Detalhe da sonda de gastrotomia percutânea endoscópica de baixo
perfil mostrada na Figura 10-13 montada com a vareta.
FIG. 10-15 Retrair a sonda de gastrotomia percutânea endoscópica de baixo perfil,
deformando a extremidade em guarda-chuva; isto facilita empurrar o conjunto
através do estoma previamente estabelecido.
FIG. 10-16 Inserir completamente a extremidade da sonda de gastrotomia
percutânea endoscópica de baixo perfil no estômago através do estoma. Remover
a vareta enquanto segura a sonda fixa; a extremidade em guarda-chuva retoma sua
configuração normal.
 NOTA • Se você precisar substituir uma sonda de gastrotomia e não
dispuser de uma sonda de baixo perfil, insira simplesmente o cordão através
da sonda existente, antes da remoção, e use-o para colocar uma segunda
sonda, normal, de gastrotomia.
A complicação mais catastrófica associada a sondas de gastrotomia é o
vazamento do conteúdo gástrico na cavidade abdominal com subsequente
peritonite generalizada. Isto pode ocorrer no caso de remoção prematura da
sonda ou superalimentação de cães de raças de grande porte (i.e., um
estômago muito pesado pode fazer o tubo sair do estômago) ou
secundariamente à colocação imprópria de uma sonda de baixo perfil
durante as tentativas de substituição da sonda anterior. Em geral, essa
complicação pode ser evitada usando-se uma técnica que resulte na fixação
do estômago à parede corporal mediante sutura (abordagem cirúrgica pelo
flanco ou pela linha média). Outras complicações das sondas de gastrotomia
incluem vômitos, infecção peristômica (relativamente comum, embora
frequentemente secundária e facilmente controlada) e migração da ponta do
cateter para o piloro. Cateteres de Pezzer duram mais no estômago (semanas
ou meses) em comparação com cateteres de Foley, porque os balões destes
desintegram-se com o tempo. Muitos cateteres de gastrotomia dedicados
apresentam extremidades “guarda-chuva” que podem durar meses. Como
mencionado anteriormente, sondas de gastrotomia de baixo perfil podem ser
mais bem toleradas pelos donos dos animais quando é necessário que a
sonda permaneça no local durante algum tempo (p. ex., cães com
megaesôfago, estenose esofágica, insuficiência renal crônica). As sondas de
baixo perfil, embora sejam mais caras no início, duram mais que cateteres de
Pezzer ou Foley, e a substituição menos frequente pode compensar o alto
custo inicial.
Sonda de Enterostomia
Sondas de enterostomia (jejunostomia) são indicadas em pacientes com
doença gástrica, intestinal ou pancreática, e naqueles que sofreram cirurgia
de trato biliar na qual o trato intestinal distal ao local doente ou ao sítio
cirúrgico está funcional. Uma sonda de alimentação por enterostomia
possibilita fornecimento imediato de uma dieta de baixo volume, altamente
digestível, a pacientes que são ou serão submetidos à cirurgia colônica.
Pacientes com DPC preexistente que precisem de cirurgia abdominal
importante são candidatos à hiperalimentação enteral precoce por meio de
sonda de enterostomia.
A principal razão para se usar sondas de enterostomia é evitar um
estômago ou duodeno com funcionamento anormal. A colocação de uma
sonda de enterostomia requer laparotomia ou laparoscopia. Para gatos e cães
de pequeno ou médio porte, recomenda-se uma sonda infantil de 5 Fr de 90
cm. Uma sonda de 8 Fr pode ser usada em cães de raças grandes ou gigantes.
Para a suplementação nutricional, são utilizadas formulações de dieta
líquida, por causa do tamanho menor dessas sondas. Normalmente, a
alimentação enteral através de sonda de enterostomia é realizada em
ambiente hospitalar, como infusão em velocidade constante, a fim de
minimizar a chance de hiperdistensão intestinal. Levar a extremidade distal
da sonda para a cavidade abdominal através de uma incisão de 2 a 3 mm feita
na parede corporal esquerda ou direita com uma lâmina de bisturi nº 11 ou
uma agulha hipodérmica 10 G (Fig. 10-17). Selecionar um segmento do jejuno
proximal e identificar a direção normal do fluxo da ingesta (i.e., extremidades
oral e aboral). Certificar-se de que o intestino selecionado seja facilmente
deslocado até a entrada da sonda na parede corporal. Fazer uma incisão linear
de 1 a 1,5 cm nas camadas seromusculares da borda antimesentérica do
segmento jejunal selecionado (Fig. 10-18, A). Usar uma lâmina de bisturi nº 11
para penetrar no lúmen jejunal na extremidade mais aboral da incisão. Inserir
a extremidade distal da sonda através da incisão e passar 25 a 30 cm do tubo
na direção aboral dentro do lúmen jejunal. Posicionar a porção de saída da
sonda na incisão seromuscular de 1 a 1,5 cm e suturá-la neste “túnel”,
invertendo a camada seromuscular sobre a sonda com três ou quatro pontos
de Cushing ou colchoeiro horizontal com fio monofilamentar absorvível
sintético 4-0 ou 5-0 (i.e., PDS®, Maxon®) (Fig. 10-18, B e C). Como alternativa,
aplicar uma sutura em bolsa de tabaco pequena na borda antimesentérica
usando fio absorvível monofilamentar sintético 4-0 ou 5-0. Usar uma lâmina
de bisturi nº 11 para fazer uma incisão no centro dessa sutura e inserir a sonda
como anteriormente descrito. Apertar a sutura. Fixar o ponto de saída jejunal
da sonda ao ponto de saída na parede corporal com quatro ou cinco pontos
separados simples, com fio absorvível 4-0; amarrar a sonda à pele com uma
sutura em sandália romana com fio não absorvível 2-0 (p. ex., Novafil®).
FIG. 10-17 Para colocação de uma sonda de enterostomia: uma agulha
hipodérmica 10 G facilita a colocação transabdominal de uma sonda de
alimentação de 5 Fr.
FIG. 10-18 Colocação de uma sonda de enterostomia. A, Fazer uma incisão linear
de 1 a 1,5 cm nas camadas seromusculares da borda antimesentérica do
segmento jejunal selecionado; usar a ponta de uma lâmina de bisturi para perfurar a
face aboral da incisão seromuscular. B e C, Colocar a extremidade distal da sonda
de alimentação através da incisão; posicionar a porção de saída da sonda na
incisão de 1,0 a 1,5 cm da camada seromuscular e construirum “túnel” invertendo
a camada sobre a sonda com três ou quatro pontos de Cushing com fio absorvível
4-0.
Como alternativa, usar uma técnica com ponto de travamento, na qual dois
pontos de sutura completos são aplicados e fixados entre o segmento jejunal e
a parede abdominal (Fig. 10-19).
FIG. 10-19 Técnica com ponto de travamento.
Acredita-se que esta técnica diminua o risco de vazamento e permita
remoção mais precoce da sonda (Yagil-Kelmer et al., 2006).
A colocação de sonda de jejunostomia assistida por laparoscopia foi
descrita (Hewitt et al., 2004). Os procedimentos-padrão de laparoscopia
abdominal exploratória são finalmente seguidos pela exteriorização de um
segmento de jejuno através de um portal do instrumento. A colocação da
sonda é feita de maneira similar à do procedimento descrito anteriormente.
Pacientes com sondas de enterostomia podem ser alimentados
imediatamente após a cirurgia. O ponto de saída da sonda de alimentação
deve ser incorporado em uma atadura que envolva o corpo para evitar
remoção prematura pelo paciente, pela equipe técnica ou pelo cliente. Uma
coluna de água deve ser mantida na sonda, entre as utilizações.
Complicações possíveis incluem remoção prematura, perfuração jejunal
induzida pela sonda, vazamento peritoneal e escape subcutâneo. Essas
sondas teoricamente podem ser removidas quase imediatamente após a
colocação, mas deixá-las durante pelo menos 5 a 7 dias minimiza a chance de
peritonite pós-remoção. O escape subcutâneo pode ser prevenido fixando-se
firmemente a sonda à pele, e o vazamento peritoneal é evitado com o cuidado
de incluir uma fixação em 360 graus do jejuno à parede abdominal.
CÁLCULO DA VELOCIDADE E DO VOLUME DA
ALIMENTAÇÃO
Depois de calculada a quantidade de calorias necessária para suprir as
exigências calóricas totais do paciente, determinam-se a velocidade e o
volume da alimentação, com base na via de administração (p. ex., oral,
nasoesofágica ou por faringostomia, esofagostomia, gastrotomia,
enterostomia). No caso da alimentação gástrica (i.e., por via oral,
nasoesofágica ou por sondas de esofagostomia, faringostomia e gastrotomia),
a quantidade fornecida é determinada pela capacidade gástrica do paciente.
A capacidade gástrica normal canina e felina é de aproximadamente 80 mL
de líquido por quilo de peso. Todavia, pacientes anoréxicos normalmente
podem acomodar apenas 30 a 40 mL/kg de peso quando a alimentação é
iniciada. Um aumento gradual ao longo de 2 a 3 dias permite que o estômago
acomode progressivamente volumes maiores. O paciente deve receber no
mínimo três alimentações ao dia; todavia, se ocorrerem vômitos e distensão
abdominal, o volume diário deve ser reduzido e a quantidade de
alimentações ao dia deve ser aumentada. Para animais que habitualmente
vomitam após a administração da dieta através de sonda nasoesofágica, ou
de sondas de esofagostomia, ou de gastrotomia, muitas vezes é vantajoso
gotejar pela sonda dietas líquidas comercialmente preparadas, em velocidade
constante de infusão (VCI). A administração simultânea de antieméticos e/ou
agentes procinéticos gástricos também pode ser útil.
No caso de alimentação por enterostomia, a velocidade e o volume devem
ser cuidadosamente regulados para evitar hiperdistensão. Cada paciente é
único com relação à quantidade de líquido que o intestino delgado pode
acomodar; o Quadro 10-5 apresenta diretrizes para o fornecimento de
alimentação por sonda de enterostomia. São apenas diretrizes: alguns
pacientes precisam de um período de ajuste mais longo (5 a 7 dias) e outros
permitem alimentação com o volume total em 2 a 3 dias. Sinais de
superalimentação incluem vômitos, diarreia, distensão abdominal ou cólica,
ou todos eles. De modo geral, diluir a concentração da dieta e reduzir a
velocidade e o volume da administração resolvem essas complicações.
 
 QUADRO 10-5
D iretrizes para A limentação via S onda de
E nterostomia
• Calcular a necessidade calórica total.
• Administrar ¼ do volume calculado durante as primeiras 24 horas; são
recomendadas quatro a cinco alimentações por dia, no mínimo.*
• Administrar ½ do volume calculado durante o segundo período de 24
horas, em quatro a cinco alimentações.*
• Administrar ¾ do volume calculado durante o terceiro período de 24 horas,
em quatro a cinco alimentações.*
• Administrar a totalidade do volume calculado durante o quarto período de
24 horas, em quatro a cinco alimentações.*
*É preferível fornecer alimentação contínua, por meio de bomba de infusão.
COMPLICAÇÕES DA ALIMENTAÇÃO PARENTERAL
Complicações associadas à NPT incluem oclusão do cateter, deslocamento,
flebite, trombose, sepse, hiperglicemia, hipofosfatemia, hiperlipidemia,
azotemia e desequilíbrio eletrolítico. Quando há suspeição de sepse,
geralmente é necessário substituir o cateter endovenoso (EV), embora às
vezes um tratamento com antibióticos seja suficiente. Sempre que um cateter
novo é colocado, a extremidade do usado deve ser encaminhada para cultura
e antibiograma.
Um estudo que avaliou complicações e fatores de prognóstico associados à
NPT em gatos sugeriu que complicações mecânicas e sépticas eram pouco
frequentes e não estavam associadas a um aumento da mortalidade; todavia,
a taxa de mortalidade nesse estudo foi superior a 50% e a maior parte dos
gatos foi submetida à eutanásia ou morreu da doença primária, ou de
complicações associadas às suas doenças (Pyle et al., 2004).
Complicações associadas à NPP raramente foram relatadas. Um estudo
verificou que a complicação metabólica mais comum foi hiperglicemia,
seguida de lipemia e hiperbilirrubinemia (Chan et al., 2002). A maior parte
das complicações foi branda e não necessitou de interrupção da NPP.
COMPLICAÇÕES DA ALIMENTAÇÃO ENTERAL
No caso de hiperalimentação enteral, podem ocorrer três tipos de
complicações: mecânicas, gastrointestinais e metabólicas. Na maior parte dos
casos, essas complicações podem ser evitadas com técnica adequada de
colocação da sonda, usando sondas de borracha macia de calibre apropriado
e dieta adequada, calculando cuidadosamente os esquemas de alimentação e
por meio do manejo adequado da sonda durante e entre as alimentações.
Complicações Mecânicas
Complicações mecânicas incluem: colocação inadvertida do tubo na traqueia
(sondas nasofaríngeas ou de esofagostomia e faringostomia) ou na cavidade
peritoneal (sondas de gastrotomia ou enterostomia); perfuração
gastrointestinal pela sonda (de gastrotomia ou enterostomia); regurgitação
ou vômito da sonda (nasoesofágica, sondas de esofagostomia e
faringostomia); irritação esofágica (nasoesofágica e sondas de esofagostomia
e faringostomia); obstrução do fluxo gástrico (sondas de gastrotomia),
infecção no local de saída da sonda; oclusão da sonda; e remoção precoce da
sonda pelo paciente. A colocação inadvertida de sondas de alimentação na
traqueia ou na cavidade peritoneal pode ser evitada com cuidadosa atenção
durante a colocação. Se houver dúvidas quanto à posição da sonda, pode-se
injetar através dela uma quantidade pequena de meio de contraste aquoso
estéril e tirar uma radiografia. Perfuração gastrointestinal foi praticamente
eliminada com o uso de sondas de alimentação por enterostomia de calibre
menor, de borracha macia ou Silastic®. Em gatos, a perfuração esofágica
(sonda de esofagostomia) foi eliminada com a descontinuidade do uso de um
estilete durante a colocação do tubo. Remoção prematura da sonda pelo
paciente geralmente pode ser evitada por meio de contenção mecânica
adequada (p. ex., com atadura e um colar elisabetano) e fixação segura da
sonda em seu local de saída (i.e., sutura em sandália romana). O uso de
sondas de pequeno calibre de borracha macia ou Silastic® melhorou a
tolerância do paciente. Esofagite ocorre secundariamente a sondas
nasoesofágicas ou de esofagostomia e faringostomia; todavia, o uso de
sondas de Silastic® ou borracha macia reduziu a irritação esofágica. A
colocação na porção média do esôfago elimina efetivamente refluxo
esofágico.
Infecção do local do estoma pode ser minimizada mediante manejoadequado da sonda. A área deve ser mantida limpa e coberta com uma
atadura folgada. É preciso cuidado ao alimentar o paciente, a fim de evitar
que a fórmula de dieta contamine o local de saída. Foi reportada rinite
secundária à colocação de uma sonda nasoesofágica, mas o uso de sondas de
borracha macia de pequeno calibre diminuiu esta complicação.
Sondas de alimentação de pequeno calibre (de 5 a 8 Fr) podem tornar-se
ocluídas com a fórmula de dieta. Esta complicação é mais bem evitada
usando-se uma dieta líquida comercial em vez de uma preparação
liquidificada. Ter o cuidado de lavar a sonda para remover o material quando
a alimentação termina e de tampá-la para manter uma coluna de água
também ajuda a evitar oclusão por refluxo gastrointestinal. Sondas de calibre
maior aceitam dietas liquidificadas, mas são necessárias precauções
semelhantes para evitar oclusão. Se a sonda for ocluída, pode-se passar uma
pinça de endoscopia flexível no interior do tubo para remover material
entupido. Se a pinça for malsucedida, pode-se infundir na sonda um líquido
carbonatado (p. ex., Coca-Cola®); a efervescência do líquido e seu pH ácido
podem estimular a remoção do material entupido. Se este procedimento for
malsucedido, pode ser necessário substituir a sonda.
Complicações Gastrointestinais
Complicações gastrointestinais comuns da terapia de nutrição enteral
incluem vômitos, cólica, distensão abdominal e diarreia. As causas mais
comuns são: fornecer a alimentação muito rapidamente, administrar uma
quantidade muito grande e fornecer dietas de alta osmolalidade. O
tratamento destina-se a reduzir a velocidade e o volume fornecido ou diluir a
fórmula da dieta.
Complicações Metabólicas
A complicação metabólica mais comum da terapia de nutrição enteral é
hiperglicemia secundária à absorção rápida de glicose. Pode-se usar insulina
para controlar a hiperglicemia, mas isso raramente é necessário. No caso raro
em que a insulina for necessária, o clínico deve iniciar com uma dose bem
baixa e monitorar o paciente de perto, prevendo que a necessidade
desaparecerá à medida que o paciente se adapta. Não existe uma dose de
insulina bem estabelecida experimentalmente para ser usada em tais casos.
Em cães, pode-se tentar 0,25 a 0,5 unidade de insulina regular/4,5 kg de peso.
Gatos tendem a ser mais sensíveis aos efeitos da insulina em comparação
com os cães, mas pode-se tentar uma dose similar. Os pacientes devem ser
cuidadosamente monitorados quanto à hipofosfatemia, hipocalemia e
hipercalemia secundárias à insulina, principalmente os animais emaciados.
Referências Bibliográficas
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C AP Í T U L O 11
Fundamentos de Reabilitação Física
Wanda Gordon-Evans, Kim Knap and Kurt S. Schulz
DEFINIÇÕES
A reabilitação física é um derivado veterinário da fisioterapia orientada para
humanos. O termo reabilitação deriva do latim, rehabilitare, que significa
“para restaurar a capacidade”. A reabilitação física é usada principalmente
para tratar a doença ortopédica e neurológica, e engloba o uso de agentes
físicos ou mecânicos, tais como luz, termoterapia (calor e frio), água,
eletricidade, massagem e exercícios. Outros termos usados para descrever a
reabilitação física são reabilitação canina, terapia física e fisioterapia.
CONSIDERAÇÕES GERAIS
A terapia física é o padrão convencional de cuidados em medicina humana e
provou ajudar na recuperação física geral do paciente. Usado em conjunto
com o tratamento médico e cirúrgico padrão mais manejo adequado da dor
(Cap. 12), a reabilitação veterinária pode facilitar uma recuperação rápida e
completa da cirurgia e trauma. Além disso, as modalidades de reabilitação
física oferecem opções para o tratamento da osteoartrite e outras doenças
ortopédicas e neurológicas crônicas.
Os objetivos da reabilitação física são maximizar a recuperação de
processos patológicos e procedimentos cirúrgicos, melhorando a função e o
bem-estar geral do paciente. Os principais meios de ação de reabilitação são
melhorar a amplitude de movimento, aumentar força e resistência e diminuir
a dor. Os protocolos de reabilitação física incluem a utilização de várias
modalidades de tratamento, e devem ser individualizados para ambos: o
paciente e o cliente.
MODALIDADES DE TRATAMENTO
Crioterapia
Crioterapia refere-se à aplicação terapêutica do frio. O frio é o agente
térmico escolhido para o tratamento da fase aguda de lesão do tecido, pois
minimiza os processos inflamatórios e proporciona analgesia. A redução da
temperatura da pele e do tecido subjacente causa vasoconstrição, reduz o
fluxo sanguíneo e diminui a velocidade de condução do nervo sensorial e
motor. A crioterapia é comumente usada para tratar a inflamação pós-
operatória, trauma musculoesquelético e espasmo muscular, além de
minimizar a inflamação secundária após o exercício terapêutico. Ela induz a
uma mudança de temperatura no tecido afetado de entre 1°C e 4°C, por via
intramuscular, e entre 12°C e 13°C na superfície da pele, através da remoção
do calor do corpo. Normalmente, o retorno à temperatura basal ocorre em 15
a 30 min, tornando possível um período significativo de analgesia e de
redução da inflamação e/ou do edema. Compressas de gelo, massagem com
gelo feita com cubos de gelo caseiros, ou uma unidade de compressão a frio
(Fig. 11-1) podem ser usados para aplicação de hipotermia. Primeiro, colocar
uma toalha sobre o local para proteger a pele. Aplicar uma compressa de gelo
(um saco de congelador cheio de gelo picado), compressa fria, ou uma toalha
gelada no local afetado. Se possível, firmar a compressa de gelo com um
envoltório de compressão para manter a compressa no lugar, comprimir os
tecidos e proteger o resto do corpo da compressa.
FIG. 11-1 Uma unidade de terapia de compressão fria e seca para crioterapia.
O tempo de aplicação para um cão de médio a grande porte é de 15 a 20
min, repetidos a cada 4 horas. Continuar as aplicações durante pelo menos as
primeiras 72 horas depois de um procedimento cirúrgico ou lesão, para
permitir que a fase inflamatória aguda desapareça. A crioterapia é
relativamente segura, mas não deve ser utilizada em pacientes com
sensibilidade a frio ou imediatamente após a cirurgia em pacientes que estão
sistemicamente hipotérmicos. As reações dos pacientes devem ser
cuidadosamente observadas, e a terapia encerrada se eles parecerem
desconfortáveis. A pele deve ser cuidadosamente observada para sinais de
queimaduras; pele pálida ou branca após a aplicação indica possível dano
tecidual.
 NOTA • Tome especial cuidado ao aplicar crioterapia em animais com a
sensação diminuída ou ausente, e naqueles com implantes metálicos. Nunca
aplique crioterapia em pacientes que estão sistematicamente hipotérmicos.
Terapia com Calor
O calor é o agente térmico escolhido para o tratamento de lesão crônica, mas
não deve ser usado em tecidos que estão ativamente inflamados.
Fisiologicamente, o calor superficial provoca vasodilatação cutânea, aumento
da velocidade de condução nervosa, relaxamento muscular, limiarde dor
elevado, aumento da atividade enzimática e metabólica e aumento da
extensibilidade do tecido conjuntivo. O calor superficial é utilizado para
reduzir a rigidez das articulações das extremidades e aumentar a elasticidade
do tecido conjuntivo antes do alongamento ou do exercício, no entanto, para
aquecer adequadamente o tecido mais profundo, ultrassom ou de diatermia
podem ser mais apropriados. Em primeiro lugar, aplicar uma camada isolante
na área afetada. Firmar compressas quentes (bolsas preparadas
comercialmente ou toalhas quentes) no membro com cintas. Como alternativa,
usar um banho quente, hidromassagem, esteira subaquática ou piscina. Para
tratar o tecido mais profundo, usar ultrassom terapêutico (ver discussão
adiante). O tempo de aplicação para um cão de médio a grande porte é de 15 a
20 min, repetidos a cada 4 horas, antes do exercício ou alongamento, para
promover mudanças maleáveis ao tecido e aumentar a mobilidade das
articulações. Observe a condição da pele quanto a efeitos adversos durante e
após a aplicação. O calor não deve ser utilizado em qualquer área de
inflamação aguda, porque pode exacerbar a hemorragia e o edema. Outras
contraindicações para a terapia de calor incluem animais com diminuição ou
ausência de sensibilidade, falta de termorregulação ou distúrbios
hemorrágicos. O calor não deve ser aplicado sobre um útero grávido,
neoplasia maligna ou área de infecção ativa. Queimaduras do tecido podem
ocorrer se o animal for incapaz de dissipar o calor, ou se o calor em excesso
for utilizado durante períodos prolongados.
Ultrassom Terapêutico
As unidades de ultrassom terapêutico são projetadas para emitir ondas
sonoras para dentro dos tecidos, proporcionando o efeito térmico de
aquecimento local dos tecidos profundos. O ultrassom terapêutico pode
ajudar no tratamento de tendinite, contratura de tecidos e espasmo
muscular. As unidades de ultrassom também podem ser ajustadas para baixa
intensidade, modo contínuo ou pulsado, a fim de promover a cura em feridas
agudas (dentro de 2 semanas da lesão) ou crônicas. Fonoforese é a utilização
de ultrassom terapêutico para melhorar a distribuição de medicamentos
aplicados topicamente.
O ultrassom terapêutico não deve ser confundido com a terapia por ondas
de choque extracorpóreas (TOC). Ondas de choque são ondas ultrassônicas
que produzem microtraumas; portanto, aumentam a circulação. Embora seja
comumente usada para cavalos, a TOC não é usada normalmente em cães.
Isso porque cães sempre precisam de sedação para o tratamento, pois a TOC
pode ser dolorosa.
Embora o ultrassom terapêutico seja amplamente utilizado na medicina de
esportes humana, poucos estudos publicados descrevem seu uso em
pacientes veterinários. Portanto, pouca informação objetiva está disponível a
respeito do seu uso correto e eficácia. A comercialização desses produtos
supera significativamente a investigação científica; por isso, eles devem ser
usados com cautela. As variáveis a considerar incluem a frequência, a
intensidade e o ciclo de trabalho. Os feixes de ultrassom são colimados, e as
frequências são utilizadas na faixa de megahertz (MHz). A intensidade
representa a taxa de libertação de energia por unidade de área, indicada
como watts por centímetro quadrado (W/cm2). As intensidades mais elevadas
induzem um aumento da temperatura maior e mais rápido. O ciclo de trabalho
é a porcentagem de tempo em que o som é emitido durante um único
período de pulso. Outros fatores a serem considerados incluem área de
tratamento, duração do tratamento e programa de tratamento. A área de
tratamento ótima é aquela que é duas vezes o tamanho da cabeça do
transdutor. O tempo de tratamento típico é de 5 min para uma área de cerca
de duas vezes o tamanho da cabeça do transdutor selecionado; no entanto,
algumas unidades irão predefinir o tempo necessário, com base na
intensidade de outras configurações. Os esquemas de tratamento
inicialmente podem incluir o tratamento diário (até 10 dias), seguido pela
aplicação menos frequente de acordo com a melhora da condição.
Devem ser tomadas precauções para evitar queimaduras de tecido com o
ultrassom terapêutico. Os pacientes com diminuição da circulação, sensação
ou percepção têm maior risco de queimaduras de tecido. As contraindicações
para ultrassom terapêutico incluem tumores, tecido agudamente inflamado,
tecido infectado e áreas doloridas.
 NOTA • Tome cuidado para evitar exposição direta do ultrassom em
proeminências ósseas e implantes metálicos, linhas fisárias, coração, útero
gravídico ou testículos. O ultrassom terapêutico, idealmente, deve ser
utilizado por um médico veterinário treinado em reabilitação física.
Terapia de Sinal Pulsado
A terapia de sinal pulsado (TSP) utiliza ímãs para gerar campos elétricos de
baixo nível no organismo. A TSP demonstra ter efeitos positivos sobre o osso
e cartilagem in vitro; no entanto, a eficácia clínica permanece controversa
(Gupta et al., 2009; Boopalan et al., 2011). Embora os fabricantes de sistemas
de TSP veterinários citem vários estudos em humanos demonstrando a
eficácia do TSP para o tratamento da osteoartrite, outros estudos não
mostraram nenhum benefício (Vavken et al., 2009; Gremion et al., 2009). A
TSP também tem sido utilizada para o tratamento da tendinite, de
cicatrização de feridas e da dor em pacientes cirúrgicos humanos (Owegi e
Johnson, 2006; Gupta et al., 2009). Não há estudos demonstrando a eficácia
do TSP em cães. A neoplasia deve ser descartada antes de o tratamento ser
iniciado, porque a TSP potencialmente pode estimular o crescimento de
células neoplásicas.
Terapia com Laser Frio
Os lasers são instrumentos que ampliam e focalizam a luz em um feixe que
fornece fótons em uma área específica. Os lasers “frios”, referidos às vezes
como fototerapia, destinam-se a estimular a cura. A terapia com laser de baixa
energia usa intensidades de irradiação que induzem a elevação de
temperatura mínima (não mais que 0,1°C a 0,5°C), se houver. Isso restringe a
energia de tratamento a poucos J/cm2 e potência do laser a 500 mW ou
menos. Os lasers frios são considerados experimentais pela Food and Drug
Administration (FDA), o que limita a sua utilização em seres humanos, mas
não em pacientes veterinários (Clinical Policy Bulletin, 2010). Evidências
foram apresentadas para a eficácia da terapia a laser frio em humanos no
tratamento de dor de garganta, tendinite, osteoartrite e outras doenças
musculoesqueléticas, e para a cura de feridas crônicas (Chow et al., 2009;
Chang et al., 2010; Bjordal et al., 2007; Minatel et al., 2009). Os lasers frios
estão sendo comercializados para o tratamento de feridas, infecções, dores
nas costas e lesões dos tecidos moles. Até o momento, não houve ensaios
clínicos revisados por veterinários avaliando a eficácia de lasers de baixo
nível ou frio em pacientes veterinários.
Massagem
Massagem é a manipulação suave dos músculos e tecidos moles. É eficaz
tanto para movimento de fluido para o sistema linfático quanto para
movimentação do fluido a partir das extremidades para o tronco central do
corpo em pacientes com edema de extremidade distal. Acredita-se que a
massagem tenha um efeito com base no circulatório, que promove a
circulação do fluido a partir do tecido danificado e o substitui com novos
nutrientes por via sanguínea. Como a massagem provoca movimentos dentro
e entre as várias camadas de tecido, ela pode ajudar a mobilizar e suavizar
adesões, limitar e aliviar a contratura muscular e de tendão, e diminuir a
fibrose. A massagem é mais eficaz nos músculos relaxados e tecidos moles
antes do exercício. Os espasmos musculares e a dor associada podem ser
aliviados pela massagem. Ela pode ser usada para ajudar os pacientes no pós-
operatório a manterem a mobilidade; promover o exercício livre de dor em
animais com doenças crônicas, tais como osteoartrite; e como terapia para
melhorar o desempenho em cães competidores. A massagem é aplicada
normalmente após a hipertermia e antes do alongamento ou de exercício, e
pode ser limitada a uma áreaou aplicada a todo o corpo. Pode-se ensinar aos
donos a realizar massagem com sucesso. Iniciar a massagem acariciando ou
alisando o membro afetado com pressão moderada. Isso relaxa o cão e permite
que o terapeuta avalie o tecido, observando o tônus muscular, a presença de
edema ou nódulos e diferenciais de temperatura. Começando na porção
distal da área afetada e movendo-se proximamente, manipular suavemente e
aplicar pressão sobre os tecidos moles e músculos. Em seguida, aplicar uma
leve pressão, depois amassar e apertar o tecido. Aumentar a intensidade e a
duração da massagem de acordo com a melhora da tolerância do animal e
nível de conforto.
A maioria das sessões de massagem inicia com 5 min de duração e pode se
estender até 15 a 30 min, dependendo da gravidade da condição.
A massagem do tecido profundo é uma técnica usada em seres humanos
para ajudar a quebrar o tecido da cicatriz. No entanto, em pacientes animais
pequenos, essa técnica de massagem pode ser prejudicial para os tecidos
superficiais, causando hematomas e inflamação.
Amplitude de Movimento Passivo e Alongamento
Amplitude do movimento (ADM) refere-se ao movimento completo que
uma articulação pode percorrer. Amplitude do movimento passivo (ADMP)
é a manipulação artificial de uma articulação através de uma ADM sem dor.
O alongamento é frequentemente realizado em combinação com ADMP para
aumentar a flexibilidade das articulações e extensão dos tecidos moles. A
imobilização é prejudicial para a saúde de cartilagem articular, ligamentos,
osso e músculo. A ADMP é vital para manter a integridade articular,
ajudando a minimizar os tecidos moles e contratura muscular, lesão da
cartilagem articular e atrofia do tecido. A ADMP também aumenta o
movimento sinovial para nutrição da cartilagem e melhora o fluxo sanguíneo
e percepção sensorial das articulações e membros.
Em geral, a ADMP é indicada para animais que são incapazes ou não
podem movimentar ativamente uma extremidade. A ADMP pode ser
aplicada em pacientes gravemente debilitados/reclinados, a fim de minimizar
as complicações associadas à diminuição da circulação. Essa técnica é
geralmente usada para tratar a dor muscular derivada de hiperatividade de
fim de semana, e como um aquecimento a outros exercícios. A ADMP não é
um substituto para a ADM ativa, porque não vai evitar a atrofia muscular,
aumentar a força ou ajudar na circulação. Colocar as mãos acima e abaixo da
articulação, flexionar e alongar suavemente a articulação, apoiando o
membro. Manipular a(s) articulação(ões) através da ADM sem dor (Figs. 11-2
e 11-3). Estender e flexionar levemente a articulação. Não forçar o movimento
além de um nível confortável. Manter o alongamento por 15 a 30 segundos.
Retornar a articulação ao normal. Repitir o alongamento até 20 vezes por
sessão. Manipular todas as articulações do membro afetado para máximo
benefício (Fig. 11-4). Monitorar o paciente antes, durante e depois do
tratamento, verificando alterações na dor, na ADM ativa ou na qualidade do
movimento. Não é incomum que a amplitude de movimento melhore
conforme o paciente relaxa.
FIG. 11-2 Técnica adequada para reprimir a flexão. Observe a diminuição do
ângulo de flexão causada por trauma muscular após a cirurgia para estabilizar a
fratura do fêmur distal.
FIG. 11-3 Técnica adequada para reprimir a extensão.
FIG. 11-4 Um método simples para flexionar todas as articulações do membro
pélvico em um movimento.
 NOTA • Não use ADMP quando o movimento pode resultar em lesão ou
instabilidade, ou se o alongamento é desconfortável ao paciente. Tome
cuidado para evitar o rompimento dos reparos dos tecidos moles.
Estimulação Elétrica Neuromuscular
A estimulação elétrica neuromuscular (EENM) é a aplicação de uma corrente
elétrica ao tecido para promover a cura. Não deve ser confundida com
estimulação elétrica do nervo transcutânea (EENT), que é usada para o alívio
da dor. Os dispositivos EENM geralmente são estimuladores de corrente
pulsada que podem usar ondas de corrente alternadas ou contínuas. Esses
dispositivos podem ser ajustados na forma de onda, amplitude (magnitude
de uma onda elétrica), duração de pulso (tempo durante o qual a carga flui
nos dois sentidos), duração da fase (tempo do fluxo de corrente da base em
uma direção e retorno), taxa de pulso (número de pulsos entregues por
segundo), ciclo de trabalho (na proporção de tempos a tempos de ciclo total),
rampa (possibilita o aumento ou a diminuição gradual da amplitude) e
polaridade.
O EENM é usado com mais frequência para reabilitar pacientes com
doenças ortopédicas e neurológicas. Os efeitos da EENM incluem o aumento
da ADM, aumento da força muscular e melhora do tônus muscular;
diminuição do edema e melhora na circulação; diminuição dos espasmos e
dores musculares. Ele melhora a força muscular, aumentando proteínas
contráteis musculares e melhorando a resistência muscular, pelo aumento da
vascularização, capacidade aeróbica e do tamanho mitocondrial.
Eletroestimulação pode ser utilizada para reeducar o músculo desnervado. A
iontoforese é o uso de estimulação elétrica para melhorar a administração
transdérmica de medicamentos.Clipar e preparar a pele sobre o ponto motor
com álcool. Aplicar gel na pele e posicionar o eletrodo (Fig. 11-5). Localizar o
ponto motor aproximado (área em que o nervo motor entra no músculo) para o
músculo-alvo. Com a corrente, mover o eletrodo de modo a identificar o ponto
do motor preciso. Marcar o ponto para referência futura. Selecione os
parâmetros para estimulação elétrica. Primeiro selecionar um comprimento de
onda. O comprimento de onda ajuda a determinar o conforto geral do
paciente. Comumente, comprimentos de onda bifásicas simétricas e
trifásicas simétricas são escolhidos, pois ondas suaves e regulares são mais
confortáveis. Selecionar recrutamento motor ou recrutamento sensorial.
FIG. 11-5 Estimulação elétrica sendo realizada sobre os músculos
semimembranosos e semitendinosos de um pastor-alemão com mielopatia
degenerativa.
O recrutamento determina a intensidade da contração. Para o
recrutamento motor, a EENM provoca uma contração real visível. O
recrutamento sensorial utiliza uma corrente de menor intensidade, que o
paciente pode sentir sem fazer o músculo realmente mover. Definir a duração
do pulso, que é diretamente proporcional à duração da contração. Definir a
frequência (que define o número de pulsos de eletricidade por segundo), para
determinar a taxa em que as fibras musculares são estimulados. Definir o ciclo
de trabalho de 1:1, a fim de aumentar a resistência, ou 1:3 ou 1:5 para
fortalecimento muscular. Definir a rampa, de modo a controlar o conforto do
paciente. A rampa é o aumento e o declínio gradual da corrente que provoca a
contração. Uma rampa gradual significa que a corrente funciona
gradualmente até o pico, em vez de abruptamente gerar corrente para o
tecido. Isso permite que o paciente se adapte gradualmente para cada
contração.
Um músculo pode ser selecionado para o tratamento, a fim de promover a
mobilidade articular, ou grupos musculares opostos podem ser tratados se o
movimento articulatório não for desejado. Geralmente, a EENM é aplicada
durante 15 a 20 min, uma a cinco vezes por semana (mas pode ser realizada
até duas vezes por dia, durante 5 dias por semana; Tabela 11-1). Dor
muscular pode ocorrer com a aplicação agressiva de EENM. A EENM é mais
eficaz quando usada para melhorar a contração e força durante ou
imediatamente antes do exercício ativo.
 TABELA 11-1
Protocolos de Estimulação Neuromuscular Comuns
CBF, Corrente de baixa frequência.
 NOTA • Tome cuidado ao usar EENM sobre as áreas com problemas de
sensibilidade ou irritação da pele, ou sobre um útero gravídico. A EENM é
contraindicada sobre o coração ou seio carotídeo, em animais com marca-
passos ou com convulsões, e sobre tumores ou áreas infectadas.
Exercício Terapêutico
Exercício terapêutico (ET) é a arte de estimular um animal a exercitar grupos
musculares apropriados e executar movimento ativo voluntário da
articulaçãoou membro afetado. Isso é obtido através de exercícios criativos
que incorporam o ambiente e outras ferramentas. Os ETs podem ser
assistidos pelo reabilitador ou dono. Os objetivos do ET podem ser
numerosos, incluindo a melhoria da ADM sem dor do animal, o uso dos
membros, massa muscular e força, e melhorando a sua capacidade geral de
atuar. O ET pode minimizar o potencial de lesão adicional, melhorar a
aptidão física para eventos ou competições, maximizar o potencial de retorno
às funções de trabalho, melhorar o condicionamento cardiovascular e
proporcionar uma sensação de bem-estar e envolvimento tanto para dono
quanto para o animal de estimação. Os conceitos básicos subjacentes à
aplicação bem-sucedida do ET incluem variar a rotina do animal,
individualizando os exercícios para atender ao paciente, permitindo que o
progresso do paciente oriente os aumentos da atividade e, mais importante,
usando a imaginação para tornar o exercício divertido para o dono e o animal
de estimação.
As opções do ET variam conforme o estágio de reparação tecidual e da
resistência do animal. É importante estabelecer um objetivo realista a cada
paciente. O plano de exercícios deve ser combinado com o progresso do
animal. A intensidade do exercício pode ser aumentada através do aumento
do número de sessões, do número de repetições por sessão e da intensidade
geral e/ou da velocidade da atividade. Embora muitos exercícios terapêuticos
exijam o mínimo de equipamento, estão disponíveis dispositivos de
assistência, tais como bolas terapêuticas, placas de equilíbrio, pesos, thera-
bands (faixas elásticas usadas para fornecer resistência a grupos musculares
específicos), túneis, trilhos cavaletti, esteiras rolantes (secas e subaquáticas) e
piscinas.
A chave para o sucesso do ET é controlar a situação. O animal deve ser
amarrado com uma rédea curta, em posição de salto, e deve estar atento para
o manipulador. Uma tipoia de suporte deve ser usada para qualquer animal
com um osso em cicatrização ou fixação instável. O risco de causar danos a
uma reparação cirúrgica e outras preocupações médicas precisam ser
avaliados ao selecionar o nível do ET. Cuidados devem ser tomados para
evitar situações potencialmente problemáticas, como animais selvagens
visíveis, piso escorregadio e a presença de crianças ou outros cães. Se o dono
não tem o controle do animal de estimação e não pode executar os exercícios
de forma controlada e segura, repouso em gaiola e internação de reabilitação
podem ser as únicas opções viáveis.
Exercícios em pé.
Exercícios terapêuticos em pé são recomendados para animais debilitados e
reclinados. Apoiar o animal, segurando-o fisicamente sob o abdome ou pélvis,
ou usar uma tipoia, carrinho ou cadeira de rodas. Ajudar o animal a ficar em
pé por breves intervalos (de segundos a minutos, conforme tolerado) (Fig. 11-
6). Repetidamente, ajudar o animal a movimentar-se de uma posição sentada
ou deitada para a posição ereta. Incentivar o animal a apoiar tanto peso
quanto possível, antes de prestar assistência. Certificar-se de permitir que os
intervalos de descanso entre os exercícios sejam suficientes. Conforme
aumentar a força e resistência do animal, reduzir a quantidade de assistência
prestada e aumentar a duração da atividade.
FIG. 11-6 Ao realizar exercícios em pé em um cão após a cirurgia, tomar cuidado
para garantir que a superfície não é escorregadia e o paciente é suportado.
Exercícios de equilíbrio.
Os exercícios de equilíbrio são usados para incentivar o uso do membro
anterior, para construir músculos e melhorar a propriocepção e consciência
corporal. Os exercícios de equilíbrio permitem que os animais possam ter
confiança e entender que o uso da perna não é mais doloroso. As sessões de
equilíbrio podem ser iniciadas tão cedo quanto 24 horas após a cirurgia. As
sessões iniciam normalmente de 1 a 2 min, duas vezes por dia, e aumentam
até um máximo de 5 a 8 min, duas vezes por dia. Começar o exercício
colocando o animal em posição ereta sobre uma superfície estável e
antiderrapante, e mudar seu peso muito suavemente de um lado para outro
(Fig. 11-7). A fim de aumentar o desafio, colocar o animal em uma superfície
instável, como uma almofada de sofá, cama d’água, rolo de exercício ou bola
(Fig. 11-8). Eventualmente trabalhe até usando uma prancha de equilíbrio ou
balsa na água, como aumento de força e resistência.
FIG. 11-7 Exercícios de equilíbrio devem iniciar em uma superfície lisa e estável.
FIG. 11-8 Para aumentar o desafio dos exercícios de equilíbrio, você deve colocar
somente os membros não afetados em uma bola de exercícios.
Exercícios de levantar-se/abaixar-se.
Exercícios repetitivos de levantar-se são úteis para o fortalecimento dos
músculos semimembranoso, semitendinoso e quadríceps. Exercícios
repetitivos de abaixar-se são úteis para o fortalecimento dos músculos bíceps
e tríceps. Ambos os exercícios são eficazes na melhoria da ADM ativa e na
função das estruturas periarticulares. Pacientes gravemente debilitados
podem também se beneficiar dos exercícios assistidos de levantar-se ou
abaixar-se, usando uma tipoia ou outro dispositivo para ajudá-los nos
movimentos. Esses exercícios geralmente podem ser iniciados
imediatamente após a realização da maioria dos procedimentos cirúrgicos.
Com o animal em rédea curta, incentivá-lo a ficar em pé e depois sentar ou
deitar-se o mais alinhado possível (simetricamente, sem inclinar-se para o
lado). Permitir que animal se levante, puxando ambos os membros igualmente.
Treinamento e incentivo com guloseimas podem ser necessários
inicialmente. Colocar o animal em um canto ou contra uma parede pode
ajudar alinhá-lo para a posição de sentar.
Começar com 1 a 5 repetições, duas vezes por dia. Não adicionar repetições
até que o animal sente ou deite-se alinhadamente e de forma simétrica. Em
seguida, adicionar cinco repetições por sessão, até que o animal esteja
realizando de 20 a 30 exercícios em cada sessão.
Treino ou padronização de marcha.
Os exercícios de treinamento ou padronização da marcha são usados para
incentivar um animal a mover seus membros em um movimento de andar.
Também chamado de caminhada assistida, este tipo de exercício pode ajudar a
reeducar a via nervosa aferente ou alterar uma anormalidade da marcha. O
exercício é geralmente aplicado a animais não ambulatoriais, que necessitam
de assistência para levantar-se. O treino de marcha pode ser realizado
imediatamente após a maioria das intervenções cirúrgicas. Ajudar o animal a
levantar-se, usando uma tipoia, arreios ou um carrinho. Mover os membros
afetados lentamente, em um padrão de marcha, garantindo que cada contato
do pé no chão seja feito de forma adequada a cada passo. Este exercício deve
ser realizado com o animal em uma esteira seca (ES). Alternativamente,
colocar o animal na esteira subaquática (p. 121), onde a água sustenta o peso
do paciente, e mover as pernas em um padrão de marcha normal. Realizar os
exercícios enquanto o animal tolerá-los, duas ou três vezes ao dia (Fig. 11-9).
FIG. 11-9 Padronização de marcha.
Esteira seca.
São fabricadas especificamente para os cães, mas com treinamento
adequado, os gatos podem ser aclimatados. As características de segurança
incluem trilhos laterais e, em alguns casos, um gancho sobre a cabeça para
uma correia. O terapeuta deve estar familiarizado com as instruções do
fabricante antes de usar o equipamento. O controle de velocidade e a
inclinação oferecidos pela esteira são úteis para a reabilitação de pacientes
ortopédicos. Diminuição de frenagem e as forças propulsoras oferecidas pela
esteira diminuem consideravelmente as forças coercivas absorvidas pelas
articulações. Em alguns casos, a distração de um ambiente desconhecido
incentiva a sustentação de peso precoce no membro afetado. Como o animal
é capaz de caminhar em uma área restrita, a padronização de marcha pode
ser realizada com menos esforço por parte do terapeuta. Os dispositivos
auxiliares, como thera-bands, pesos e retirada de carga, podem ser usados
enquanto oanimal está na esteira. Os animais na esteira podem ser mais
facilmente avaliados por claudicação e alterações de comprimento no passo.
Os pacientes atléticos podem ser trabalhados na esteira até claudicação
oculta se tornar mais evidente. Colocar o animal vagarosamente na esteira.
Dependendo do paciente, iniciar o exercício na esteira por 5 a 10 min, a partir
de 12 horas após a cirurgia. Considerar a lesão, a reparação cirúrgica e os
níveis de atividade anteriores ao instituir a terapia esteira. Geralmente, a
frequência das sessões de esteira é de uma a duas vezes por dia, de 3 a 5 dias
por semana, dependendo do paciente e do dono. Aumentar a duração da
sessão conforme o animal tolerar. De 4 a 6 semanas após a cirurgia, a maior
parte dos animais suporta uma sessão de 20 a 30 min. Observar o paciente
cuidadosamente por claudicação progressiva depois de cada sessão, e diminuir
a duração da sessão se for observada a claudicação (Fig. 11-10).
FIG. 11-10 Paciente na esteira seca (ES), após uma cirurgia de ligamento
cruzado cranial rompido.
Caminhadas controladas.
A importância de uma caminhada lenta e controlada suportada por coleira
não pode ser subestimada. As caminhadas controladas com coleira permitem
que o animal de estimação possa mover seus membros através de uma boa
ADM ativa enquanto fortalece as estruturas periarticulares e ajuda a
construir músculos. Controlar a velocidade é uma ótima maneira de
incentivar um paciente, que está relutante em usar o membro, colocá-lo no
chão. Quanto mais lento o animal andar, mais difícil é “enganar”. Em ritmos
mais lentos, quadrúpedes não possuem a força necessária para manter a
perna em cima e manter o equilíbrio durante longos períodos. Caminhadas
podem ser feitas em qualquer lugar, mas pode-se adicionar um desafio
usando um ES ou uma esteira subaquática (ESA), ou por variação do terreno
ou superfície. Começar a caminhada lenta com coleira para a maioria dos
pacientes pós-cirúrgicos com 10 min por sessão. Geralmente planejar 3 sessões
por dia, de 5 a 7 dias por semana.
A caminhada com coleira pode ser aumentada para 60 min, dependendo
do nível de atletismo do animal e da paciência do dono.
Trilhos cavaletti e obstáculos funcionam.
Trilhos cavaletti são trilhos colocados em fila para o animal caminhar ou
trotar sobre eles. Esses trilhos podem ser elevados e fixados em um quadro,
de modo a aumentar o esforço necessário para atravessar o obstáculo. Outros
obstáculos, tais como vassouras, madeiras panorâmicas, ou terreno (p. ex.,
pisando fora e dentro de freios, caminhando na areia profunda ou grama
alta) podem ser usados. Obstáculo funcional é limitado apenas pela
imaginação do terapeuta e incentiva o animal a flexionar e estender
ativamente as articulações, melhorando assim a ADM ativa e,
simultaneamente, o alongamento e fortalecimento das estruturas
periarticulares. Esses exercícios são fáceis para os donos realizarem em casa e
geralmente são divertidos para o paciente. Em geral o obstáculo funcional é
gradualmente incorporado a um programa de exercícios, e a sua frequência é
aumentada conforme a tolerância do paciente.
Tecelagem e círculos.
Mover um animal através de padrões de tecelagem e círculos incentiva ADM
ativa mais profunda e o senso de direção por parte do paciente. Um animal
em retorno de doenças ortopédicas é encorajado a transferir o peso para o
membro afetado e usar a musculatura periarticular que não é utilizada com
um movimento normal para a frente. Da mesma forma, em pacientes com
doença neurológica circulando, ajuda a reeducar a via nervosa aferente para
ajustar a mudanças de peso e de direção. Tecelagem e círculos são exercícios
muito simples e eficazes que produzem resultados visíveis. Pacientes
ortopédicos no pós-operatório podem começar tecelagem controlada e
círculos, uma vez que a fixação é considerada estável; pacientes neurológicos
podem começar a tecelagem e círculos, uma vez que estas são ambulatoriais.
Ladeiras.
Subir e descer ladeiras é um exercício de casa eficaz. O animal andando em
certa inclinação fortalece os quadríceps, semitendinoso, semimembranoso e
glúteos. Descer a colina exige que o cão flexione jarrete, quadril e joelho.
Começar com declive suave e controlar a velocidade da atividade do animal
em todos os momentos. Progredir para inclinações mais íngremes conforme o
animal melhora.
Subir escadas.
Subir escadas é útil para melhorar a força e a potência dos músculos
extensores dos membros traseiros, ADM ativa, equilíbrio e coordenação.
Descer escadas é também eficaz para melhorar a força muscular dos
membros anteriores e ADM. Subir escadas é instituído depois que o animal
está confortável com caminhadas e inclinações e declínios. Para pacientes
com fratura, esta deve ser estável ou curada e a claudicação deve ser
melhorada antes de escadas serem incluídas no programa de exercícios. A
atividade do animal deve ser controlada com uma coleira curta e,
possivelmente, uma tipoia em todos os momentos durante a escalada.
Começar a subir escadas fazendo com que o animal suba e desça 5 a 7 etapas;
aumentar gradualmente de 2 a 4 lances de escadas diariamente. Manter um
ritmo lento para incentivar o animal a colocar cada perna adequadamente.
Observar o paciente cuidadosamente para sinais de fadiga, porque subir
escadas pode ser um exercício desafiador para alguns animais.
Carrinho de mão e dançando.
Carrinho de mão aumenta a força, propriocepção, coordenação e equilíbrio
nas patas dianteiras; dançar tem um efeito similar sobre os membros
traseiros. Estes exercícios são opcionais para os terapeutas e donos, mas
normalmente são reservados para pacientes mais tardios no processo de
recuperação ou àqueles que estão curados, mas ainda não estão totalmente
funcionais. Amordaçar o cão antes de exercitar até que o animal se sinta
confortável com o procedimento. Para executar a técnica de carrinho de mão,
coloque as mãos sob as pernas traseiras, perto do abdome, e levante as pernas
do chão, forçando o peso do animal em suas patas dianteiras. Mova o cão para
frente, incentivando os passos com as patas dianteiras. Para executar a
técnica de dançar, levante as patas dianteiras do chão e incentive o animal a
andar sobre suas patas traseiras.
Trotando.
Trote normalmente não é iniciado, a menos que a fixação seja considerada
suficientemente estável ou a fratura esteja curada. Este exercício é
geralmente reservado para pacientes atléticos. Começar adicionando trotes
intermitentes durante a caminhada controlada com coleira ou sessões de ET;
então, em seguida, aumentar a duração do trote de acordo com o nível de
tolerância do animal. Observar com cuidado se a claudicação não piora com o
trote.
Puxar ou carregar pesos.
Puxar ou carregar peso é geralmente reservado para o final do processo de
recuperação. Exercícios com pesos são muito eficazes para a recuperação de
pacientes neurológicos e de cães de trabalho. Pesos adicionam resistência e
resultam na construção muscular para todas as áreas do corpo. Os cães
podem ser utilizados para trenós ou carrinhos para puxar pesos. Cuidados
devem ser tomados para garantir que os arreios estejam bem preenchidos de
modo a evitar lesões. Pesos de pulso de neoprene macios e maleáveis
variando de 226 g a 900 g (½ a 2 libras) podem ser colocados sobre os
membros selecionados. Pesos de perna devem ser introduzidos
cuidadosamente e aumentam a tolerância permitida para evitar ferimentos.
Mochilas especiais caninas feitas para caminhadas podem ser utilizadas, a
fim de carregar o peso sobre o animal durante o exercício; pesos podem ser
colocados de forma simétrica ou assimétrica, dependendo do exercício. O
peso pode ser usado durante outro exercício para aumentar a tolerância ao
exercício, força e resistência.
Bola controlada e jogar Frisbee.
O exercício de buscar com base em meta pode ser usado para trazer cães de
trabalho de volta a completar sua função. Este exercício não é usado até que a
fratura esteja curada ou a articulação afetada esteja estável. A combinação
única de uma explosão de energiaem um ambiente controlado aumenta a
agilidade, o poder, a velocidade e a força muscular do animal. Começar com
poucas repetições em uma pequena área cercada ou com o cão na coleira, e
gradualmente trabalhar até longas distâncias e mais repetições, conforme
tolerado pelo paciente.
Brinquedos rebatidos e cabo de guerra.
Ocasionalmente, os animais com déficits neurológicos dos membros
anteriores podem ser difíceis de reabilitar. Técnicas que são eficazes no
sentido de incentivar o uso dos membros anteriores incluem rebatidas de
brinquedo, exploração, cabo de guerra e o jogo controlado. Rebater e segurar
brinquedos incentivam o animal a usar o membro de forma diferente do que
ao caminhar. O animal deve focar os movimentos dos membros para agarrar
ou segurar o brinquedo. Usar um osso ou “Kong” como recompensa
intensifica o desejo do paciente em proteger o brinquedo. Esses exercícios
são particularmente eficazes para pacientes felinos. Projetar uma luz de laser
ou usar uma vara de pesca para mover um rato cheio de catnip amarrado
incentiva atividades rebatidas. Cabo de guerra controlado também pode ser
usado para melhorar o equilíbrio dos membros anteriores. Para todas essas
atividades, começar com sessões curtas e trabalhar gradualmente, à medida
que a tolerância e resistência melhorem.
Técnicas de aversão.
Ocasionalmente, o terapeuta vai achar necessário usar técnicas de aversão ao
forçar a sustentação de peso. Estas não devem ser utilizadas até que seja
determinado que não existe nenhuma razão médica para o paciente evitar o
uso do membro. Tampões de seringas podem ser gravados no pé não afetado
para estimular o animal a suportar o peso sobre o membro afetado. Outra
tática é usar uma thera-band para restringir o membro contralateral. À
medida que o paciente move o membro normal para a frente, a pressão pode
ser aplicada à banda. Isso faz com que a resistência do animal aumente o
comprimento do passo do membro normal e desequilibre o suficiente de
modo a fazer com que o animal coloque o membro afetado no solo.
Geralmente as técnicas de aversão só precisam ser repetidas uma ou duas
vezes, porque uma vez que o animal percebe que o membro pode ser
utilizado, ele irá suportar o peso do mesmo.
Terapia Aquática
Terapia aquática envolve exercício na água para melhorar a força muscular e
resistência, ADM e agilidade, oferecendo um ambiente seguro de exercício
não concussivo anteriormente ao pós-operatório ou intervenção pós-injúria.
Indicações gerais para a terapia aquática incluem a reabilitação de pacientes
com osteoartrite, casos ortopédicos pós-operatórios e animais com doença
neurológica. Cães de trabalho e atletas podem se beneficiar da terapia
aquática utilizada para condicionamento e treinamento. A terapia aquática
também é útil a pacientes com doenças cardiovasculares e obesidade, pois
proporciona um ambiente de exercício controlado.
Propriedades inerentes à água (ou seja, flutuabilidade, pressão
hidrostática, viscosidade e tensão superficial) fazem dela uma excelente
ferramenta terapêutica. Flutuação ou impulso para cima da água agindo sobre
o animal provoca uma aparente diminuição no peso e cria um ambiente de
gravidade reduzida. Esse ambiente diminui forças concussivas nas
articulações, permitindo uma intervenção mais precoce e uma recuperação
mais rápida, permite que os pacientes atáxicos ou fracos deambulem com
confiança, permite que pacientes debilitados e com dor exercitem mais
confortavelmente (Fig. 11-11) e protege fraturas estabilizadas com implantes
de concussão. Pressão hidrostática ou pressão de fluido é diretamente
proporcional à profundidade de imersão e proporciona uma pressão
constante, o que alivia a dor e o edema. Viscosidade, uma medida da
resistência causada pela coesão das moléculas de água, proporciona uma
resistência que fortalece a musculatura e melhora ADM ativa. A viscosidade
também ajuda a estabilizar a posição do paciente, reduzindo sua ansiedade.
A resistência ao movimento é um pouco maior à superfície por causa da
tensão superficial da água, tornando o movimento mais difícil para o animal
quando o membro sai da água. Aumentar a altura da água para submergir a
parte móvel irá minimizar o arrasto, enquanto reduzir a altura da água irá
maximizar a resistência ao movimento. A água é 25 vezes mais eficaz que o ar
como condutor de calor, sendo assim, seleção adequada da temperatura da
água aumenta o efeito da termoterapia.