Guyton - Capítulo 25

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Capítulo 25
Os Compartimentos dos Líquidos Corporais: Líquidos Extra e
Intracelulares; e Edema
A manutenção de volume relativamente constante e de composição estável dos líquidos
corporais é essencial para a homeostasia.
Existe troca constante de líquidos e solutos com o meio externo e entre diferentes
compartimentos do corpo.
A entrada de líquidos é muito variável e deve ser cuidadosamente combinada com a saída
de água para evitar que o volume do líquido corporal aumente ou diminua.
Entrada diária de água
1. ingerida na forma de líquidos ou alimentos - 2100ml/dia
2. sintetizada pela oxidação de carboidratos - 200ml/dia
total: 2300ml/dia
muito variável em diferentes pessoas e na mesma pessoa em diferentes ocasiões.
Perda diária de água do corpo
Perda insensível de água
Não podem ser precisamente reguladas, ocorrem de forma contínua embora não seja
percebida conscientemente, por evaporação no trato respiratório (pressão de 47 mmHg, a
do ar inspirado é menor e chega a quase 0 em climas mais frios, causando maior perda de
água), 300 a 400ml/dia, difusão pela pele (que é minimizada pela camada cornificada cheia
de colesterol, que quando está ausente, em casos de queimaduras, a intensidade de
evaporação pode ser de 3 a 5 L/dia), 300 a 400 ml/dia
total: 700ml/dia
Ocorre independentemente da sudorese, presente em pessoas que nascem sem glândulas
sudoríparas.
Perda de líquido no suor
Muito variável, depende da atividade física e temperatura ambiente, normalmente 100
ml/dia, em climas muito quentes ou exercício pesado 1 a 2 L/hora, pode rapidamente
depletar líquidos corporais se não for compensado com maior ingestão de líquidos.
Perda de água nas fezes
100ml/dia, pode aumentar em diarreia para vários litros.
Perda de água pelos rins
O meio mais importante pelo qual o corpo mantém o equilíbrio entre o ganho e a perda de
água, bem como o equilíbrio entre o ganho e a perda de eletrólitos, é pelo controle da
intensidade com que os rins excretam essas substâncias.
O volume da urina pode ser tão baixo quanto 0,5 L/dia, em pessoa desidratada, como tão
alto quanto 20 L/dia em pessoa que vem ingerindo grande quantidade de água.
O ganho de eletrólitos pelo corpo também é bastante variável. como o sódio, o cloreto e o
potássio, os rins deverão ajustar precisamente a intensidade da excreção de água e
eletrólitos com a entrada dessas substâncias, bem como compensar a perda excessiva de
líquidos e eletrólitos que ocorrem em determinadas doenças.
Compartimentos de líquidos corporais
Líquido extracelular (líquido intersticial e plasma sanguíneo), líquido intracelular e líquido
transcelular (espaço potencial) (espaços sinoviais, peritoneais, pericárdicos, intraoculares e
líquido cefalorraquidiano, tipo especializado de líquido extracelular, total de 1 a 2 litros).
Homem adulto com 70 kg tem água em torno de 60% do peso corporal (42 L), depende da
idade, sexo, porcentagem de gordura, diminui com o envelhecimento pelo aumento de
tecido adiposo, mulheres tem maior quantidade de tecido adiposo então sua água corporal
é em torno de 50% do peso
Compartimento intracelular
28 a 42 L
40% do peso total
Compartimento extracelular
20% do peso corporal
14 L
Líquido intersticial: mais de ¾ , 11L
Plasma: quase ¼, 3L, parte não celular do sangue, troca continuamente substâncias com o
líquido intersticial pelos poros das membranas dos capilares, que são altamente permeáveis
a quase todos os solutos do líquido extracelular, exceto proteínas.
Os líquidos extracelulares estão em constante contato e têm aproximadamente a mesma
composição, exceto pelas proteínas do plasma.
Volume sanguíneo
Contém o volume extracelular de plasma e o intracelular das hemácias.
É considerado um compartimento líquido separado por ter sua própria câmara, muito
importante no controle da dinâmica cardiovascular.
7% do peso, 5L, 60% plasma e 40% hemácias, pode variar.
Hematócrito
Fração do sangue representada pelas hemácias, determinada pela centrifugação do sangue
num tubo para hematócrito até que fiquem impactadas no fundo do tubo, corresponde a
96% pois o restante não se compacta.
em homens: 0,40, em mulheres: 0,36.
em anemia grade pode ser de 0,10 que põe risco a vida
policitemia: excesso na produção de hemácias, 0,65
Constituintes do líquido intracelular e extracelular
O plasma e o líquido intersticial são separados apenas pela membrana capilar altamente
permeável a íons, assim, suas composições iônicas são similares, exceto pela maior
concentração de proteínas no plasma; em função dos capilares terem baixa permeabilidade
às proteínas plasmáticas.
Efeito Donnan: A concentração dos íons positivamente carregados (cátions) é pouco maior
(em torno de 2%) no plasma do que no líquido intersticial. As proteínas do plasma têm
carga negativa real no pH fisiológico.
tendem a se ligar a cátions, como o sódio e o potássio, mantendo, assim, quantidades
maiores desses íons no plasma, junto com as proteínas plasmáticas; íons com carga
negativa (ânions) tendem a manter concentrações pouco maiores no líquido intersticial que
no plasma, já que as cargas negativas das proteínas plasmáticas tendem a repelir os ânions
com carga negativa.
Líquido extracelular: contém grandes quantidades de íons sódio e cloreto, quantidade
razoavelmente grande de íons bicarbonato, mas somente pequena quantidade de íons
potássio, cálcio, magnésio, fosfato e ácidos orgânicos.
Líquido intracelular: contém somente pequena quantidade dos íons sódio e cloreto e
quantidades ainda muito menores de íons cálcio, grande quantidade de íons potássio e
fosfato, considerável quantidade de íons magnésio e sulfato, grande quantidade de
proteínas.
Regulação da troca de líquidos e equilíbrio osmóticos entre os líquidos intra e
extracelulares
A distribuição dos líquidos entre os compartimentos intra e extracelulares é determinada
pelo efeito osmótico de solutos - sódio, cloreto e outros eletrólitos - agindo através da
membrana celular. As membranas celulares são muito permeáveis à água, mas
relativamente impermeáveis a íons menores que a água, tais como sódio e cloreto, a água
se move rapidamente através da membrana celular e o líquido intracelular permanece
isotônico em relação ao líquido extracelular.
Princípios da osmose e da pressão osmótica
Membranas celulares são relativamente impermeáveis a maioria dos solutos e muito
permeáveis à água, sempre que existir maior concentração de soluto de um lado da
membrana celular a água se difunde em direção ao lado de maior concentração de soluto.
A intensidade da difusão da água é a intensidade da osmose.
Osmolalidade: concentração osmolar em osmóis por kg de água
Osmolaridade: concentração em osmóis por litro de soluto.
Lei de van’t Hoff: calcula a pressão osmótica potencial de uma solução, assumindo a
membrana celular como impermeável ao soluto.
80% da osmolaridade total do líquido intersticial e do plasma são devidos aos íons sódio e
cloreto, para o líquido intracelular a metade é devida ao potássio e o restante entre outras
substâncias.
A osmolaridade de cada compartimento é em torno de 300 mOms/L, sendo a osmolaridade
do plasma em torno de 1 mOsm/L maior que nos líquidos intersticial e intracelular devido a
presença de proteínas.
Cátions e os ânions na solução exercem atração interiônica que pode causar discreta
redução na “atividade osmótica” da substância dissolvida.
Altas pressões osmóticas podem ser desenvolvidas através da membrana celular, com
alterações relativamente pequenas da concentração de solutos do líquido extracelular, para
cada miliosmol no gradiente de concentração de soluto impermeante na membrana, 19,3
mmHg de pressão osmótica são aplicados à membrana celular. Alterações relativamente
pequenas na concentração de solutos impermeantes do líquido extracelular podem causar
grandes alterações no volume da célula.
- Solução isotônica: não altera o volume das células. Ex: solução de cloreto de sódio a
0,9% ou a solução de glicose a 5%; podem ser infundidas no sanue sem causar
desequilíbrio osmótico;
- Solução hipotônica:água se difundirá do líquido extracelular para a célula, diluindo o
líquido intracelular até que este se torne isotônico em relação ao extracelular,
causando inchamento;
- Solução hipertônica: concentração maior de solutos impermeantes que o líquido
intracelular, a água sairá das células para o líquido extracelular, concentrando o
líquido intracelular e diluindo o líquido extracelular, encolherá até que a
osmolaridade do líquido intracelular se iguale à do meio extracelular.
O equilíbrio osmótico entre os líquidos intra e extracelulares é rapidamente atingido, a
transferência de líquido, através da membrana celular, que qualquer diferença de
osmolaridade entre esses dois compartimentos é corrigida em segundos ou, minutos, não
significa que o equilíbrio completo de todo o corpo neste curto período, porque o líquido
geralmente entra no corpo pelo tubo digestivo e deve ser transportado pelo sangue para
todos os tecidos antes que o equilíbrio osmótico completo possa ocorrer.
Volume e osmolaridade em estados anormais
Fatores que podem causar alteração considerável nos volumes dos líquidos:
excesso da ingestão ou a retenção renal de água, a desidratação, a infusão intravenosa de
diferentes tipos de soluções, a perda de grandes quantidades de líquido pelo trato
gastrointestinal e a perda de quantidades anormais de líquidos através do suor ou dos rins.
A água se move rapidamente de um lado ao outro da membrana celular; portanto, as
osmolaridades dos líquidos intra e extracelulares permanecem exatamente iguais entre si,
exceto por poucos minutos após alterações da osmolaridade de um dos compartimentos.
As membranas celulares são quase completamente impermeáveis a muitos solutos, como
sódio e cloro; portanto, o número de osmóis do líquido extracelular e intracelular geralmente
permanece constante salvo casos em que solutos são adicionados ou retirados do
compartimento extracelular.
Glicose e soluções administradas com objetivo nutricional:
via intravenosa
Suas concentrações de substâncias osmoticamente ativas são ajustadas aproximadamente
à isotonicidade ou são infundidas de forma lenta para que não perturbem
consideravelmente o equilíbrio dos líquidos corporais.
Depois que a glicose ou outros nutrientes são metabolizados sobra água em excesso, que
os rins excretam na forma de urina muito diluída, resultando em adição de apenas
nutrientes ao corpo.
Para tratar desidratação é utilizada glicose 5%, quase isosmótica, pode ser infundida
intravenosa, sem causar inchamento de hemácias.
Hipo e hipernatremia
Medida para avaliar o status do líquido corporal é a concentração de sódio no plasma, por
contabilizar mais de 90% do soluto do líquido extracelular, sendo indicador da osmolaridade
do plasma.
Hiponatremia:
Quando a concentração de sódio no plasma é reduzida abaixo do normal (124 mEq/L).
Causas: excesso de água ou perda de sódio
- perda primária de cloreto de sódio: hiponatremia-desidratação
pode ocorrer em casos de diarreia, vômito, uso excessivo de diuréticos que inibem a
reabsorção tubular de sódio e doenças renais em que ocorre excreção excessiva de
sódio
doença de addison: a diminuição de aldosterona diminui a reabsorção tubular de
sódio
- retenção excessiva de água: hiponatremia-hiper hidratação, secreção excessiva de
antidiurético faz com que os túbulos renais reabsorvam mais água
Consequências:
Inchaço celular
Efeitos intensos, principalmente no cérebro, a rápida redução de sódio plasmático pode
causar edema cerebral e sintomas neurológicos com dor de cabeça, náusea, letargia e
desorientação; se cair abaixo de 120 mmol/l o inchaço pode acarretar convulsões, coma,
dano cerebral permanente e morte. Devido à rigidez do crânio, o volume não pode
aumentar mais que 10% sem herniação.
Quando se desenvolve lentamente, cérebro e outros tecidos respondem transportando
sódio, cloreto, potássio e solutos orgânicos, tais como glutamato, das células para o
compartimento extracelular e atenua o fluxo osmótico de água para a célula e o inchaço dos
tecidos. Durante o desenvolvimento lento pode fazer com que o cérebro fique mais
vulnerável se for corrigida rapidamente, pode ultrapassar a capacidade do cérebro de
recuperar a perda de solutos das células e promover lesão osmótica dos neurônios por
desmielinização, isso pode ser evitado com a limitação da correção da hiponatremia
crônica, para menos de 10 a 12 mmol/L em 24 horas e para menos de 18 mmol/L em 48
horas.
Hipernatremia:
Quando a concentração de sódio no plasma se eleva acima do normal.
Causa: perda de água ou excesso de sódio
- perda primária de água: hipernatremia e desidratação
deficiência de secreção de ADH, rins excretam grande quantidade de urina diluída -
diabetes insípido central, desidratação e aumento do cloreto de sódio extracelular
doenças renais em que os rins não respondem ao ADH - diabetes insípido
nefrogênico
suor durante exercício pesado e prolongado
- hipernatremia hiperidratação: adição excessiva de sódio ao líquido extracelular
secreção excessiva de aldosterona, retém sódio e estimula o aumento da secreção
de ADH que faz com que os rins absorvam grandes quantidades de água, o
tornando não tão grave
Consequências:
Murchamento celular
Menos comum que a hiponatremia, e sintomas graves geralmente ocorrem apenas com o
aumento rápido e muito alto da concentração plasmática de sódio para valores acima de
158 a 160 mmol/L, já que promove sede intensa e estimula a secreção de hormônio
antidiurético, que protege contra grande aumento de sódio no plasma e no líquido
extracelular.
Pode ser grave em casos de lesão hipotalâmicas que comprometem o centro da sede e
crianças que podem não ter acesso imediato a água, ou pacientes idosos com estado
mental alterado, ou em pessoas com diabetes insípido.
A correção é realizada com administração de cloreto de sódio hipo-osmótico ou soluções de
dextrose, deve ser feita lentamente, já que ativa mecanismos de defesa.
Edema: excesso de líquido nos tecidos
Intracelular
1. hiponatremia
2. depressão dos sistemas metabólicos do tecido
3. falta de nutrição adequada às células (fluxo sanguíneo reduzido e diminui a atividade
das bombas iônicas da membrana, os íons sódio que normalmente vazam para o
interior da célula não são bombeados para o meio extracelular, e o excesso de íons
sódio no meio intracelular causa osmose para a célula); pode aumentar o volume
intracelular de determinada área do tecido — ex: toda a perna isquêmica, prelúdio
de morte do tecido
também pode decorrer de processo inflamatório que aumenta a permeabilidade da
membrana
Extracelular
1. vazamento anormal de líquido plasmático para o interstício pelos capilares
Fatores que aumentam a filtração capilar:
- aumento do coeficiente de filtração capilar.
- elevação da pressão hidrostática capilar.
- redução da pressão coloidosmótica do plasma.
2. falha do sistema linfático - linfedema
- Bloqueio ou perda dos vasos linfáticos
infecção por filaria nematodes (Wuchereria bancrofti), vermes adultos vivem no
sistema linfático humano e espalham-se de pessoa para outra pelos mosquitos,
podem apresentar linfedema grave e elefantíase e, em homens, inchaço do escroto,
denominado hidrocele;
- proteínas plasmáticas vazam para o interstício e não tem outra via para serem
removidas, eleva a pressão coloidosmótica do líquido intersticial, que atrai ainda
mais líquido dos capilares
- certos tipos de câncer ou após cirurgia, onde os vasos linfáticos são removidos ou
obstruídos.
Resumo das causas de edema extracelular:
I. Aumento da pressão capilar
A. Retenção excessiva de sal e água pelos rins.
(Insuficiência aguda ou crônica dos rins; excesso de mineralocorticoides)
B. Pressão venosa alta e constrição venosa.
(Insuficiência cardíaca; obstrução venosa; bombeamento venoso insuficiente: paralisia nos
músculos, imobilização de partes do corpo, insuficiência das válvulas venosas)
C. Redução da resistência arteriolar.
(aquecimento excessivo do corpo, insuficiência do sistema nervoso simpático, fármacos
vasodilatadores)
II. Redução das proteínasplasmáticas
A. Perda de proteína pela urina (síndrome nefrótica).
B. Perda de proteína de áreas desnudadas da pele.
(queimaduras, ferimentos)
C. Insuficiência da síntese proteica.
(doença hepática (p. ex., cirrose), desnutrição proteica ou calórica grave)
III. Aumento da permeabilidade capilar
(reações imunes que causem liberação de histamina ou outros produtos imunes, toxinas,
infecções bacterianas, deficiência de vitaminas, especialmente de vitamina C, isquemia
prolongada, queimaduras, bloqueio do retorno linfático, câncer)
Edema por insuficiência cardíaca
Uma das causas mais graves e comuns de edema
Coração bombeia sangue das veias para as artérias de modo deficiente, aumenta a pressão
venosa e a pressão capilar, elevando a filtração capilar, a pressão arterial tende a cair,
reduzindo a filtração e da excreção de sal e água pelos rins, resultando em mais edema.
O fluxo sanguíneo para os rins diminui, aumentando a formação de angiotensina II e
aldosterona, que causam retenção adicional de sal e água, ocasionando edema extracelular
generalizado e grave.
Insuficiência cardíaca esquerda sem alterações do lado direito, o sangue é normalmente
bombeado para os pulmões pelo lado direito do coração, mas não flui facilmente das veias
pulmonares de volta ao coração, toda a pressão vascular pulmonar, incluindo a capilar,
aumenta muito acima do normal, ocasionando edema pulmonar grave.
Edema pela redução da excreção de sal e água
Nas doenças renais que comprometem a excreção urinária de sal e água, grande parte do
cloreto de sódio e da água é retida no líquido extracelular. A maior parte do sal e da água
vaza do sangue para os espaços intersticiais, e pequena parte permanece no sangue,
causando grande aumento do volume do líquido intersticial (edema extracelular) e
hipertensão, devido ao aumento do volume sanguíneo.
Crianças com glomerulonefrite aguda, em que os glomérulos renais são lesados pela
inflamação e, assim, não filtram quantidades adequadas de líquido, também desenvolvem
edema grave no líquido extracelular e hipertensão grave.
Edema pela redução de proteínas plasmáticas
Insuficiência na produção de quantidades normais de proteínas ou o vazamento dessas
proteínas do plasma para o interstício, provocam uma diminuição da pressão
coloidosmótica do plasma e diminuição da pressão coloidosmótica, aumentando a filtração
capilar e edema extracelular.
Perda de proteínas na urina causa redução da concentração plasmática de proteínas, por
exemplo na síndrome nefrótica, e doenças renais que danificam as membranas dos
glomérulos renais, fazendo com que as membranas fiquem permeáveis às proteínas do
plasma e permitindo que grandes quantidades dessas proteínas passem para a urina,
edema generalizado grave quando a concentração de proteína cai abaixo de 2,5 g/100 mL
de plasma.
Cirrose do fígado é o desenvolvimento de grandes quantidades de tecido fibroso entre as
células parenquimatosas do fígado que resulta na produção insuficiente de proteínas do
plasma, ocasionando redução da pressão coloidosmótica do plasma e edema generalizado;
algumas vezes comprime os vasos de drenagem do sistema porta hepático, que drena o
sangue do intestino, aumenta a pressão hidrostática capilar gastrointestinal e também a
filtração de líquido do plasma para áreas intra-abdominais, causam transudação de
grandes quantidades de líquido e de proteínas para a cavidade peritoneal - ascite.
Fatores que previnem edema
1. baixa complacência do interstício, quando a pressão intersticial for negativa;
a pressão hidrostática do líquido intersticial é levemente negativa, causando leve
sucção que ajuda a manter os tecidos compactados, a complacência dos tecidos é
baixa. a pressão hidrostática intersticial deve aumentar por cerca de 3 mmHg, antes
que grandes quantidades de líquido comecem a se acumular nos tecidos;
com pressão negativa do líquido intersticial os líquidos do interstício estão na forma
de gel, fica preso na malha de proteoglicanos, de forma que não exista espaço de
líquido “livre”, impedindo o líquido de fluir pelo tecido;
quando a pressão do líquido intersticial aumenta para valores positivos, existe
enorme acúmulo de líquido livre nos tecidos, que pode fluir livremente, formando o
edema depressível - se pode pressionar o dedo contra a área edemaciada e
empurrar o líquido para fora da área, quando o dedo é retirado, é deixada depressão
na pele por poucos segundos até que o líquido volte a ocupar o local comprimido;
filamentos proteoglicanos também impedem o líquido de fluir com facilidade pelos
espaços teciduais, age como “espaçador” entre as células, sem o espaço adequado
entre as células, esses nutrientes, eletrólitos e resíduos celulares não poderiam ser
rapidamente trocados entre os capilares sanguíneos e as células localizadas
distantes, também impedem o líquido de fluir com facilidade pelos espaços teciduais
2. capacidade do fluxo linfático de aumentar por 10 a 50 vezes o normal;
fator de segurança em torno de 7mmHg
3. diluição das proteínas do líquido intersticial, quando a filtração capilar aumenta, o
que causa redução da pressão coloidosmótica do líquido intersticial
capilares são relativamente impermeáveis às proteínas, quando comparados aos
vasos linfáticos, proteínas são “lavadas” do líquido intersticial, conforme o fluxo
linfático aumenta, diminuição da quantidade de proteínas intersticiais leva à queda
da força efetiva de filtração capilar pela diminuição da pressão coloidosmótica
intersticial, evitando o acúmulo de líquido intersticial.
fator de segurança de 7 mmHg
Líquido nos espaços em potencial do corpo
Cavidade pleural, cavidade pericárdica, cavidade peritoneal e cavidades sinoviais,
incluindo as cavidades das articulações e as bolsas (superfícies que quase tocam
umas nas outras, com apenas fina camada de líquido entre elas).
A membrana da superfície do espaço em potencial geralmente não oferece
resistência significativa à passagem de líquidos, eletrólitos e das proteínas, podendo
se mover com relativa facilidade em ambos os sentidos, líquidos dos capilares,
adjacentes ao espaço em potencial se difundem não somente para o líquido
intersticial, mas também para o espaço em potencial.
A proteína deve ser removida pelos linfáticos ou por outras vias e retornar para a
circulação, cada espaço em potencial está direta ou indiretamente ligado aos vasos
linfáticos.
Quando ocorre edema no tecido subcutâneo adjacente ao espaço em potencial, o
líquido do edema geralmente também se acumula no espaço em potencial, que é
chamado de efusão.