Hipogonadismo masculino

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Angie Martinez – MED – UFRJ 
Fisiologia 
 
O GnRH, liberado pelo hipotálamo, estimula a hipófise a 
produzir LH e FSH, os quais vão atuar nos testículos, 
especificamente nas células de Sertoli e de Leydig. 
O testículo tem dois componentes – as células de 
Leydig, que são intersticiais, os túbulos seminíferos que 
representam 80% da massa testicular, as células de 
Sertoli e as células germinativas. 
É importante saber que as células de Leydig estão 
relacionadas à secreção de testosterona, a qual é regulada 
pelo hormônio luteinizante (LH). O LH vai acionar o 
testículo. Além disso, essas células também são 
responsáveis pela produção de ocitocina, renina, gf1, 
angiotensina e prostaglandinas (em menor quantidade). 
OBS: Na Síndrome de Ovário Policístico há inversão 
dos valores de FSH e LH e maior produção de 
testosterona, já que o LH no ovário também a produz. 
As células de Sertoli são responsáveis pela fertilidade do 
paciente. A produção de espermatozoides por dia é de > 
20 milhões, em níveis normais [importante avaliar no 
espermograma, especialmente quando há queixa de 
infertilidade]. Essa produção é regulada pelo FSH. O 
FSH inicia a espermatogênese e a testosterona é 
indispensável na maturação. 
Se fizer uma dose muito alta de testosterona [como no 
caso de uso irregular na academia], o eixo hormonal de 
LH e FSH é bloqueado, o que para a produção de 
testosterona (falta do estímulo), podendo resultar em 
atrofia testicular. A produção hormonal e de estímulo 
para a espermatogênese são mediadas pelo LH, FSH e a 
testosterona. 
 
 
Ação da testosterona: 
 
 
Observações em relação à ação: 
Cada ação fisiológica é aumentada caso haja uma 
superdosagem, acima dos níveis normais [avaliar as 
consequências do uso inadequado de anabolizantes]. 
Ao fazer reposição de testosterona do paciente é preciso 
acompanhar com hemograma (por estimular a 
eritropoiese e aumentar o hematócrito). 
O paciente com hipogonadismo pode ter um quadro 
depressivo e uma diminuição de memória (é nesse 
sentido que há estimulação de processos cognitivos, sua 
utilização não “melhora” a performance cognitiva). 
A via de inibir lipogênese e estimular lipólise ajuda a 
diminuir a massa gorda. 
Pacientes com câncer de próstata não podem repor 
testosterona, porque vai desregular o crescimento. 
Nas mulheres que fazem a reposição inadequada de 
testosterona haverá aumento do clitóris (clitoromegalia). 
Por estimular a produção de sebo nas glândulas 
sebáceas, tende a favorecer a acne. 
Em relação a cabelo e pelos, depende da genética do 
paciente o fato dele ter queda ou crescimento acelerado. 
Condições em que existe uma alta prevalência de 
baixas concentrações de Testosterona (T) e para as 
quais sugerimos a medição de concentrações de soro 
T.: 
• Massa/tumor hipofisária, que pode gerar 
hipopituitarismo ou deficiência hormonal; 
Hipogonadismo Masculino 
Angie Martinez – MED – UFRJ 
• Radiação para a região hipofisária ou outras doenças 
da região selar; 
• Tratamento com medicamentos que afetam a 
produção ou o metabolismo T, como opioides e 
glicocorticóides; 
• Perda de peso associada ao HIV – o próprio processo 
patológico do HIV e o seu tratamento pode acarretar 
no consumo de bastante massa magra, então pode ser 
necessário repor a testosterona; 
• Infertilidade; 
• Osteoporose; 
• Fratura por simples trauma; 
• Diminuição da libido ou disfunção erétil; 
Hipogonadismo 
É definido como uma síndrome clínica frequente, que 
resulta na incapacidade de produzir concentrações 
fisiológicas de testosterona. Pode haver quantidade 
normal de espermatozoides (SPZ) ou alterada. 
• Pode ser primário ou hipergonadotrófico; 
• Pode ser secundário ou hipogonadotrófico; 
• Dentro dessa classificação, pode haver o misto – um 
pouco das duas. Há alteração de estímulo hormonal 
hipofisário e diminuição da produção hormonal do 
testículo. 
Pode haver a incapacidade de ação periférica de 
testosterona por defeitos dos receptores androgênicos ou 
a incapacidade de conversão da testosterona em seu 
metabólito ativo (deficiência de 5a-redutase) 
Causas de hipogonadismo primário: 
• Síndrome de Klinefelter; 
• Criptorquidia; 
• Radiação nos testículos – pacientes que tiveram 
tumor ou que tem e vão começar tratamento; 
• Trauma/torção/infecção (caxumba); 
• Distrofia miotônica; 
• Disgenesia gonadal; 
• Toxinas (álcool, metais pesados); 
• Falência testicular autoimune; 
Causas de hipogonadismo secundário: 
• Hiperprolactinemia; 
• Neoplasias (tumor na região selar); 
• Defeitos congênitos – síndrome de Kalmann, Prader 
Willi); 
• Traumatismo craniano; 
• Pós-cirurgia; 
• Pós RxT, pós radiocirurgia; 
• Anorexia Nervosa – a paciente está em 
hipogonadismo funcional, há a inibição da produção 
de hormônios pela desnutrição. 
Outras formas: 
• Mutações nos receptores androgênicos; 
• Incapacidade de conversão da testosterona em seu 
metabólito ativo dihidrotestosterona (DTH) por 
deficiência da 5a-redutase; 
• Há a associação de hipogonadismo primário e 
secundário (mista) ao envelhecimento, alcoolismo, 
cirrose hepática, obesidade (muito comum – há 
alteração da produção testicular, sendo que o excesso 
de peso, de leptina e insulina também interferem no 
eixo central e na produção de hormônios – pode ser 
feita uma reposição, mas não é protocolado), 
feocromatose. 
A classificação do tipo de hipogonadismo é importante 
para a intervenção terapêutica, visto que a fertilidade no 
hipogonadismo secundário, por exemplo, pode ser 
restaurada com estímulos hormonais. 
Características clínicas: 
• Há ausência ou regressão dos caracteres sexuais 
secundários; 
• Redução da libido; 
• Ginecomastia; 
• Disfunção erétil; 
• Testículos pequenos (<6mL); 
• Infertilidade; 
• Aumento de gordura corporal; 
• Redução da massa muscular; 
• Redução da massa mineral óssea; 
• Irritabilidade, humor depressivo; 
• Dificuldade de concentração; 
• Obesidade visceral; 
• Distúrbios do sono; 
É comum ter pacientes jovens com essa diminuição de 
tamanho dos testículos (para a idade) e ginecomastia. 
Em torno de 14 e 15 anos – neles deve ser pensada a 
possibilidade de uma síndrome. Às vezes não tem pelo... 
Nos pacientes adultos, as queixas mais comuns são a 
questão da libido e infertilidade. As outras queixas não 
são tão específicas. 
Como avaliar esse paciente? Quando ele chega e há 
suspeita de hipogonadismo, deve ser feito o pedido de 
exames laboratoriais. 
Angie Martinez – MED – UFRJ 
Diagnóstico laboratorial: 
• Testosterona total – colhido no período da manhã, 
pelos menos duas dosagens baixas (intervalo de 1 
semana +/- entre eles), evitar medição durante 
doença aguda. A TT pode ser livre (2%) ou ligada a 
SHBG (54%) e ligada à albumina (44%). 
• LH e FSH – Ferramenta para saber se é 
hipergonadotrófico ou hipogonadotrófico); 
• Espermograma – em geral, depende da faixa etária 
do paciente; 
• SHBG – importante pedir, porque a relação da 
testosterona total com o SHBG vai dar o valor da TT 
livre. Essa TT livre é a que atua no organismo. 
• Cariótipo – apenas se há a suspeita de doença 
genética. 
 
Essa tabela auxilia a determinar o valor da testosterona 
livre. O laboratório pode dar esse resultado, porém às 
vezes há um maior custo, então pode ser calculado com 
os outros 2 valores (versão “manual”). 
 
Avaliação diagnóstica: 
 
Bhasin S, Brito JP, Cunningham GR, Hayes FJ, Hodis HN, Matsumoto AM, Snyder PJ, Swerdloff 
RS, Wu FC, Yialamas MA. Testosterone Therapy in Men With Hypogonadism: An Endocrine 
Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2018 May 1;103(5):1715-1744. doi: 
10.1210/jc.2018-00229. PMID: 29562364. 
Na suspeita, é mais prático já pedir LH e FSH junto 
com a testosterona. 
O “inapropriadamente normal” quer dizer, se a 
testosterona está em 40 (o normal é 300)e há 
níveis normais de LH e FSH. 
Hipogonadismo hipergonadotrófico 
O problema se encontra no testículo. Há uma baixa 
produção de testosterona no testículo, o que gera 
feedback positivo (na hipófise que funciona 
normalmente), tendo aumento na produção do LH e 
FSH, tentando estimular as gônadas. 
O laboratório apresenta testosterona baixa, com LH e 
FSH elevados. Como se o paciente estivesse 
“menopáusico” (jeito de falar). 
Causas congênitas: Sd. Klinefelter e criptorquidismo. 
Angie Martinez – MED – UFRJ 
Causas adquiridas: Doenças infecciosas, 
medicamentos, lesões traumáticas, doenças 
granulomatosas. 
Causas congênitas 
Síndrome de Klinefelter 
É a causa genética mais comum, publicada em 1942 pelo 
Dr. Harry F. Klinefelter. Há cromossomo X extra – 
47XXY (em 2/3 dos casos). Pode haver 1 ou + 
cromossomos X extras (47, XXY; 46, XY/47, XXY; 48, 
XXXY) e mosaicismos - A condição genética do 
mosaicismo é definida pela presença de duas ou mais 
linhagens genéticas diferentes oriundas de um mesmo 
zigoto. Tais linhagens são o resultado de mutações 
executadas a partir de diferentes mecanismos. 
No nascimento e na infância não há estigmas físicos da 
síndrome – ele cresce e se desenvolve normal. A HDA 
normal é que a mãe leva ao médico porque ainda não 
entrou na puberdade. 
Inicialmente ele tem uma baixa produção hormonal 
como qualquer criança na sua faixa etária - as 
gonadotrofinas estão nos valores pré-puberais normais 
até os 12 anos, podendo se confundir com caso de 
retardo de crescimento fisiológico. Contudo, ao 
acompanhar o paciente é visto que o testículo não 
aumenta, o pênis não cresce, a TT deveria estar em 
níveis mais altos. 
Por conta da necessidade de acompanhamento, não é um 
diagnóstico imediato. Na mínima suspeita, pede-se o 
cariótipo para antecipar o tratamento – às vezes tem 14 
anos e não desenvolveu os caracteres sexuais ainda, 
sendo necessário repor a TT – começa com um ciclo 
baixo, de 50 miligramas, para que ele inicie o 
desenvolvimento dos testículos, crescimento do pelo e 
etc. 
O distúrbio cromossomial é expresso durante a 
puberdade com aumento do FSH e LH – característico 
do hipergonadismo hipergonadotrófico. 
Características da síndrome: 
• Testículos pequenos e endurecidos (atrofiados – 
segundo o exame físico e volume certo para a idade); 
• Pênis tamanho reduzido (tem que expor, quando há 
aumento da gordura abdominal, pode parecer menor 
do que é); 
• Azoospermia (não tem produção de SPZ) – tópico 
difícil, porque o diagnóstico é feito, mas fala-se 
pouco sobre a parte da infertilidade. Deve ser dito 
quando for oportuno; 
No turner, nas mulheres, é mais comum não saber da 
infertilidade, porque o diagnóstico pode acontecer em 
uma fase mais avançada da vida. Pode ser mosaico e ter 
uma chance, mas é comum não ter. 
• Pilosidade facial e pubiana reduzida; 
• Criptorquidia uni ou bilateral; 
• Ginecomastia – com a distribuição de gordura 
aumentada, a pouca TT produzida é convertida em 
estrogênio, o que gera o desenvolvimento das 
glândulas mamárias; 
• Alta estatura com proporções eunucóides – o 
crescimento é normal, mas há uma desproporção no 
eixo de desenvolvimento; 
• Maior incidência de doenças tiroidianas, DM, 
DPOC, osteoporose, doença valvular aórtica, 
tromboembolismo, LES e outras. Isso porque as 
vezes o paciente não faz a reposição hormonal que 
deveria, pelo aumento de gordura abdominal.... são 
pacientes que precisam de um tratamento para não 
aumentar as comorbidades [dados estatísticos]. 
• Atraso puberal; 
 
Cariótipo com X extra. 
 
Biotipo mais clássico do paciente. 
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Criptorquidismo 
Definido como a presença do testículo fora da bolsa 
escrotal, podendo ser uni ou bilateral (em teoria, ele deve 
descer até um ano de idade). Se não descer, deve ser 
consertado, porque pode se tornar infértil. 
Em 50% dos casos, o testículo fica localizado no anel 
inguinal externo ou no topo da bolsa escrotal. Ocorre em 
3% dos meninos nascidos a termo e 30% nos 
prematuros. 
As complicações comuns são infertilidade, risco de 
malignização (em geral, é encaminhado para o uro 
realocar). 
Tratamento: 
Quando está bem no início, é possível fazer o hCG 
(gonadotrofina coriônica humana), que tem a função de 
mobilizar/estimular a descida dos testículos. Nem 
sempre é possível. 
Agonista do GnRH intranasal (essa medicação não tem 
no Brasil). 
Cirurgia. 
Síndrome de Noonan 
Chamada de pseudo-turner. É uma síndrome 
autossômica dominante, com alteração no gene PTPN11 
no cromossomo 12. [não cai]. É tipo a versão da 
síndrome de turner no homem. 
O paciente apresentas aspectos fenotípicos de turner – 
baixa estatura, pescoço alado, implantação baixa de 
orelhas, encurtamento de um ou mais metacarpianos 
(mais comum o 4to ou 5to quirodáctilo), cardiopatia 
congênita. Em 50% dos casos ocorre criptorquidia e 
pode haver retardo mental. 
Os pacientes tendem a ter resistência ao hormônio do 
crescimento. Deve usar uma dose de hormônio grande 
para conseguir crescer, porém não há muito sucesso. 
Também deve-se estimular para crescimento de pelos, 
aumento dos testículos (pelos defeitos enzimáticos na 
biossíntese de TT). 
Hipogonadismo hipogonadotrófico 
Neste tipo de hipogonadismo a TT está baixa e os níveis 
de LH e FSH estão baixos ou normais baixos. 
Causas congênitas: síndrome de Kallmann (a mais 
comum), hipogonadismo hipogonadotrófico idiopático; 
Causas adquiridas: doenças traumáticas, neoplásicas, 
infiltrativas e infecciosas do hipotálamo e hipófise. 
Causas congênitas 
Síndrome de Kallmann 
É a causa mais comum de hipogonadismo 
hipogonadotrófico. É uma doença rara, na qual 50% dos 
pacientes têm agenesia bilateral dos bulbos olfatórios – 
quando há suspeita, é preciso fazer uma RM da região, 
para detectar a alteração. É comum o paciente não sentir 
cheiro – porém ele não percebe. É uma doença 
geneticamente heterogenea, com mutações específicas 
para ela. 
Na maioria dos pacientes com hipogonadismo há 
ginecomastia por conta do desequilíbrio entre TT e 
estrogênio. 
Características da síndrome: 
• Ginecomastia; 
• Hábito eunucóide – braços muito grandes, 
envergadura desproporcional; 
• Agenesia renal unilateral; 
• Rim em ferradura; 
As alterações renais acontecem nas síndromes 
clássicas. Quando for mosaico, não haverá todas as 
características clínicas. 
• Retardo mental; 
• Defeitos de linha média (fenda palatina, lábio 
leporino, fusão facial imperfeita). 
• Micropênis; 
• Pilosidade corporal e facial diminuídas; 
• Criptorquidia; 
Causas adquiridas 
Orgânicas 
• Lesões inflamatórias, infiltrativas, neoplásicas, 
isquêmicas, pós-traumáticas, cirúrgicas ou 
radioterápicas da região selar podem causar 
deficiência de gonadotrofinas isolada ou associada a 
outros déficits hormonais (mais comum); 
• Prolactina ou pseudoprolactinoma, 
hiperprolactinemia – por hipogonadismo por 
inibição da secreção GnRH. 
Funcionais 
• Anorexia nervosa, por perda de peso excessiva. A 
restrição alimentar altera a produção de LH e FSH. 
Drogas 
• As quais inibam direta ou indiretamente a secreção 
de gonadotrofinas ou GnRH. 
Angie Martinez – MED – UFRJ 
Hipogonadismo masculino de início tardio 
É chamada de andropausa de forma inapropriada, tendo 
outros nomes tbm – o mais adequado é hipogonadismo 
masculino de início tardio ou distúrbio androgênico do 
envelhecimento masculino (DAEM). Não é bem 
andropausa – porque na menopausa (que é a referência 
ao termo) há parada total da produção. No homem não 
há parada total e sim redução, a não ser que exista uma 
causa secundária. 
20% dos homens com idade entre 60 e 70 anos e 
algumas vezes a partir dos 50 anos, começam a ter uma 
diminuição da produção hormonal de TT por conta do 
envelhecimento. O paciente acaba tendo alguns sinais e 
sintomas – atualmente coma prescrição indiscriminada 
de TT, todos os pctes acreditam que QP de cansaço pode 
ser deficiência de TT. 
Não é recomendado o tratamento com TT para todos os 
homens com baixos níveis do hormônio. Contudo, é 
complicado o paciente não ter sintomas, então acaba 
sendo necessário essa suplementação como teste 
terapêutico para resolver a sintomatologia. 
Segundo protocolos, é recomendada a terapia com TT 
para homens com níveis de TT total abaixo de 280-300 
mg/dL, TT livre menor que 5-9 pg/dL, desde que 
associado a algum tipo de sintoma. Deve haver uma 
discussão com o paciente, para entender os benefícios e 
malefícios dessa terapia. 
É comum baixos níveis de TT em pacientes com 
obesidade, sobrepeso, diabetes, IRC, DPOC. São 
pacientes crônicos e que utilizam várias medicações – 
principalmente corticoides, que favorecem a diminuição 
de massa óssea, massa magra e acúmulo de gordura. 
Também se encontra histórico de osteoporose ou fratura 
por trauma de baixo impacto, infertilidade, HIV com 
perda de peso, massa selar, radiação selar ou outra 
doença nessa região. Nesses casos, é preciso descartar a 
possibilidade de causa secundária – já que podem sim 
ser provocados pelo hipogonadismo não patológico. 
O objetivo do tratamento nesses casos é prevenir a perda 
óssea e muscular, melhorar a função cognitiva e 
psicológica, manter níveis acima de 400 e menores que 
700 ng/dL (melhor deixar mais perto de 700/800), 
reestabelecer fertilidade (às vezes não é suficiente só 
repor TT, LH e FSH podem ser necessários), melhorar 
libido e função sexual, assim como melhorar a qualidade 
de vida do paciente. 
A reposição de TT é contraindicada de forma absoluta 
em casos de Ca de mama e de próstata, sendo relativas 
em pacientes hemoconcentrados, com hematócrito acima 
de 50% (já que aumenta a eritropoiese), apnéia 
obstrutiva do sono, ICC descompensada e na hiperplasia 
prostática – importante o parecer do urologista nesse 
último caso. 
Tratamento: 
Pelos hormônios serem extremamente oleosos, a 
orientação é que a injeção seja IM profunda (pode causar 
necrose tecidual). 
• Androgênios injetáveis de média duração: Cipionato 
de testosterona (Deposteron) e ésteres de 
testosterona (Durateston). O pico dessa TT é de 2 a 5 
dias, com meia vida de no máximo 3 ou 4 semanas. 
A desvantagem é que não mimetizam o ciclo 
fisiológico (sobe e desce rápido). Antes tinham baixo 
custo, porém pelo uso indiscriminado estão muito 
caros. Para acompanhamento é necessário dosar a 
TT na véspera da utilização da próxima ampola. 
• Androgênios injetáveis de longa duração: tem o 
undecanoato de TT (Nebido, Hormus). Aplicação IM 
profunda, não tem pico de ação, atinge níveis 
fisiológicos em 10 a 14 semanas. Deve ser feita uma 
segunda aplicação após 6 semanas e depois manter o 
tratamento a cada 12 semanas (meia vida, é variável 
de pcte para pcte). Alto custo – 450 reais uma 
ampola. Dura mais tempo. É necessário dosar a TT 
no meio do ciclo. 
Na prática, o de média duração parece ser melhor. 
• Androgênio transdérmico: TT em gel (manipulada 
ou comercializada). Vem 10 mg/g. A absorção leva 
cerca de 3 a 5 minutos para secar. Deve ser aplicado 
todos os dias no mesmo horário pela manhã 
(segundo a bula, mas para não passar para crianças 
por meio do contato, a prof. Recomenda uso à noite). 
Aplicado nos ombros e na parte superior dos braços 
ou abdômen. 
Atenção aos efeitos adversos: 
• Pedir hemograma, para acompanhar o aumento do 
hematócrito. 
• Observar se há aumento da acne e se a pele está 
oleosa; 
• Avaliar TT de humor e irritabilidade pelos altos 
níveis hormonais; 
• Redução da produção de SPTZ e fertilidade. 
• Detecção de CA de próstata subclínico ou 
crescimento metastático. 
Angie Martinez – MED – UFRJ 
• Pode agravar ou precipitar a apneia do sono (menos 
comum). 
• Pode haver ginecomastia, porque parte da TT vira 
estrogênio na periferia. 
Monitoramento/Basal por: 
• TT total, SHBG, albumina; 
• LH e FSH; 
• Hematócrito; 
• PSA/toque retal em maiores de 40 anos; 
• Perfil lipídico; 
• Densitometria óssea; 
• Descartar apnéia obstrutiva do sono e ICC 
descompensada. 
Esse monitoramento deve ser de 3-6 meses, depois que o 
pcte entra em equilíbrio, começa a espaçar anualmente. 
Outras modalidades de tratamento para tipos diferentes 
de hipogonadismo 
Em hipogonadismo causado por anabolizantes, no qual 
esse uso discriminado altera o eixo hormonal do pcte, 
utiliza-se 2 meses Clomifeno (ação anti-estrogênica, 
fazendo um pico de FSH na tentativa de que o testículo 
volte a funcionar). Se não responder, entra com HCG 
(aumentar a produção de TT); 
No caso de um tumor hipofisário, como o prolactinoma, 
trata-se o tumor (não adianta só dar o hormônio para o 
pcte). Utiliza-se cabergolina. 
Nos casos de indução da fertilidade em hipogonadismo 
hipogonadotrófico, devem ser feito pulsos de GNRH. 
Como não é muito acessível no Brasil, realiza-se HCG + 
FSH. Dependendo do caso, pode ser recomendada 
também a reprodução assistida (FIV/ICSI).