8 - Fibrinolíticos

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Guilherme Schibichewski
Guilherme Schibichewski
SUMÁRIO
1. Fibrinólise in vivo ........................................................ 3
2. Fibrinólise terapêutica .............................................. 6
3. Principais indicações de fibrinólise terapêutica 6
4. Mecanismo de ação dos fibrinolíticos ................ 6
5. Drogas ............................................................................ 6
6. Como fazer a escolha da 
melhor droga fibrinolítica? ........................................13
7. Contraindicações absolutas 
e relativas de trombólise ............................................13
8. Inibidores da fibrinólise ..........................................14
Referências Bibliográficas .........................................18
Guilherme Schibichewski
3FIBRINOLÍTICOS
1. FIBRINÓLISE IN VIVO
O sistema fibrinolítico dissolve os co-
águlos intravasculares em decorrên-
cia da ação da plasmina, uma enzima 
que digere a fibrina. O plasminogênio, 
um precursor inativo, é convertido em 
plasmina através da clivagem de uma 
única ligação peptídica. A plasmina é 
uma protease relativamente inespe-
cífica, que digere os coágulos de fibri-
na e outras proteínas plasmáticas, in-
cluindo vários fatores da coagulação. 
Esse sistema é regulado de tal modo 
que os trombos de fibrina desneces-
sários são removidos, enquanto a fi-
brina nas feridas persiste para manu-
tenção da hemostasia. 
O ativador do plasminogênio tecidual 
(t-PA) é liberado pelas células endo-
teliais em resposta a diversos sinais, 
incluindo estase venosa produzida 
pela oclusão vascular. Este é rapida-
mente depurado do sangue ou inibido 
pelos inibidores circulantes, o inibidor 
do ativador de plasminogênio 1 (PAI-
1) e o inibidor do ativador de plasmi-
nogênio 2 (PAI-2) e, portanto, exerce 
pouco efeito sobre o plasminogênio 
circulante. 
O t-PA liga-se a fibrina e converte o 
plasminogênio, que também se liga 
a fibrina, em plasmina. O plasmino-
gênio e a plasmina ligam-se a fibrina 
em sítios de ligação localizados pró-
ximos das suas extremidades amino-
terminais, que são ricas em resídu-
os de lisina. Tais locais também são 
necessários para ligação da plasmina 
ao inibidor α2-antiplasmina. Por isso, 
a plasmina ligada a fibrina fica prote-
gida da inibição. Qualquer plasmina 
que escape desse meio local é rapi-
damente inibida. Quando se admi-
nistram ativadores do plasminogênio 
como terapia trombolítica, ocorre fi-
brinólise maciça, e os controles inibi-
tórios são bloqueados.
Embora a plasmina degrade não so-
mente a fibrina, mas, também, o fibri-
nogênio, fator V e fator VIII, em con-
dições fisiológicas, a fibrinólise ocorre 
como processo que é altamente es-
pecífico para a fibrina, portanto tem 
ativação localizada e restrita, e não 
sistêmica, cumprindo, assim, sua fun-
ção de remover o excesso de fibri-
na do espaço intravascular de modo 
equilibrado.
4FIBRINOLÍTICOS
Figura 1. Fibrinólise. Fonte: Goodman & Gilman – As Bases Farmacológicas da Terapêutica, 2018.
A diferença principal existente entre 
os fatores de ativação do plasmino-
gênio reside basicamente nos tipos 
de trombo que cada um ajuda a dis-
solver. O t-PA (tissue-type plasmi-
nogen activator) é ativado de forma 
a dissolver trombos situados no meio 
intravascular, enquanto o u-PA 
(urokynase-type plasminogen ac-
tivator) potencializa a dissolução de 
trombos presentes nos meios intra-
vascular e extravascular. 
SAIBA MAIS!
A diferença principal existente entre os fatores de ativação do plasminogênio reside basica-
mente nos tipos de trombo que cada um ajuda a dissolver. O t-PA (tissue-type plasminogen 
activator) é ativado de forma a dissolver trombos situados no meio intravascular, enquanto o 
u-PA (urokynase-type plasminogen activator) potencializa a dissolução de trombos presen-
tes nos meios intravascular e extravascular. 
5FIBRINOLÍTICOS
HORA DA REVISAO!
Em 1964, Macfarlane e Davie & Ratnoff propuseram a hipótese da “cascata” para 
explicar a fisiologia da coagulação do sangue. Nesse modelo (figura 2), a coagula-
ção ocorre por meio de ativação proteolítica, sequencial de zimógenos, por protea-
ses do plasma, resultando na formação de trombina que, então, converte a molécu-
la de fibrinogênio em fibrina. 
O esquema divide a coagulação em uma via extrínseca (envolvendo componentes 
do sangue, mas, também, elementos que usualmente não estão presentes no es-
paço intravascular) e uma via intrínseca (iniciada por componentes presentes no 
intravascular), que convergem no ponto de ativação do fator X (via final comum). 
Na via extrínseca, o fator VII plasmático na presença do seu cofator, o fator tecidual 
ou tromboplastina, ativa diretamente o fator X. 
Na via intrínseca, a ativação do fator XII ocorre quando o sangue entra em contato 
com uma superfície contendo cargas elétricas negativas. Tal processo é denomi-
nado ativação por contato e requer ainda a presença de outros componentes do 
plasma, como a pré-calicreína (serinoprotease) e o cininogênio de alto peso mole-
cular (cofator não enzimático). O fator XIIa ativa o fator XI que, por sua vez, ativa o 
fator IX. O fator IXa, na presença de fator VIII, ativa o fator X da coagulação, desen-
cadeando a geração de trombina e subsequente formação de fibrina.
Embora haja a tradição de se dividir o sistema de coagulação do sangue em in-
trínseco e extrínseco, tal separação é atualmente entendida como inadequada do 
ponto de vista de fisiologia da coagulação, haja vista que essa divisão não ocorre 
in vivo.
Figura 2. Esquema da cascata de coagulação. Fonte: Fisiologia da coagulação, an-
ticoagulação e fibrinólise, Franco et al., 2002.
6FIBRINOLÍTICOS
2. FIBRINÓLISE 
TERAPÊUTICA
A terapia fibrinolítica, também conhe-
cida como terapia trombolítica, tem 
sido um meio importante para o esta-
belecimento da reperfusão. É utilizada 
para degradar coágulos sanguíneos 
(trombos) formados de forma aguda 
pela ativação do plasminogênio, re-
sultando na formação de plasmina, 
sendo esta a responsável pela cliva-
gem das ligações peptídicas das fibri-
nas, causando dissolução do trombo.
A terapia com agentes trombolíticos 
tende a dissolver tanto os trombos 
patológicos quanto os depósitos de 
fibrina em locais de lesão vascular. 
3. PRINCIPAIS 
INDICAÇÕES DE 
FIBRINÓLISE 
TERAPÊUTICA
A terapia fibrinolítica é utilizada para o 
tratamento das seguintes condições:
• Infarto agudo do miocárdio com 
supradesnivelamento do segmen-
to ST (IAMCSSST);
• Acidente Vascular Encefálico 
isquêmico;
• Tromboembolismo pulmonar e 
trombose venosa profunda aguda 
→ indicações menos comuns.
SAIBA MAIS!
Para que tenha benefícios, a terapia fibrinolítica durante o IAMCSSST deve ser instituída den-
tro de 24 horas do início dos sintomas.
4. MECANISMO DE AÇÃO 
DOS FIBRINOLÍTICOS
As drogas trombolíticas dissolvem os 
trombos pela ativação do plasmino-
gênio, formando um produto clivado 
– a plasmina. A plasmina é uma en-
zima proteolítica capaz de clivar as li-
gações peptídicas existentes entre as 
moléculas de fibrina, degradando os 
coágulos sanguíneos. Devido a essas 
ações, tais drogas também são cha-
madas de ativadores do plasminogê-
nio e fibrinolíticas.
Essas drogas são ativadoras de plas-
minogênio infundidas de forma endo-
venosa para ativar o sistema sanguí-
neo de fibrinólise.
5. DROGAS
Existem três principais classes de fibri-
nolíticos: ativadores do plasminogê-
nio tecidual (t-PA), estreptoquinase 
(SK) e uroquinase (UK). Enquanto to-
das essas classes são capazes de dis-
solver os coágulos sanguíneos, elas 
se diferem quanto à sua seletividade 
pelos coágulos de fibrina.
7FIBRINOLÍTICOS
• Ativador do plasminogênio teci-
dual (t-PA) → Trata-se de um ati-
vador do plasminogênio fraco na 
ausência de fibrina. O t-PA liga-se 
a fibrina através de locais de liga-
ção de lisina na sua extremidade 
aminoterminal e ativa o plasmino-
gênio ligado mais rapidamente do 
que o plasminogênio presente na 
circulação. Em condições fisiológi-
cas, a especificidade do t-PA pela 
fibrinalimita a formação sistêmica 
de plasmina e a indução de um es-
tado lítico sistêmico.
A depuração do t-PA ocorre primaria-
mente por metabolismo hepático e a 
meia-vida desta proteína é de 5-10 
minutos.
Representantes:
Alteplase (t-PA) 
É a droga mais utilizada, produzida 
pela tecnologia do DNA recombinan-
te. É indicada para casos de infarto 
agudo do miocárdio com supra de 
segmento ST (IAMCSSST), aciden-
te vascular encefálico isquêmico e 
tromboembolismo pulmonar (TEP). 
Em relação a dose, varia de acordo 
com a indicação, sendo:
• IAMCSSST → O esquema atual 
recomendado para trombólise co-
ronariana consiste em um bolus IV 
de 15 mg, seguido de 0,75 mg/kg 
de peso corporal durante 30 min e 
de 0,5 mg/kg na hora seguinte. 
• AVE isquêmico → 0,9 mg/kg, sen-
do 10% da dose em 1 minuto e o 
restante em infusão contínua por 
60 minutos. Diluir 1 ampola em 50 
ml (< 56 kg) e 2 ampolas em 100 
ml (> 56 kg). 
• TEP → 100 mg em infusão contí-
nua de 2 horas.
A alteplase é uma droga de admi-
nistração endovenosa com tempo 
de meia-vida curto, variando de 3 a 
4 minutos. Além disso, os efeitos co-
laterais incluem febre, hipertensão 
intracraniana, hemorragia de leve a 
grave, hipotensão, arritmias, náusea, 
vômitos, hemorragia gastrintestinal 
(presente em 4% dos casos), alergia, 
erupção cutânea, anafilaxia, urticária, 
edema de laringe e sepse. Em relação 
ao custo, o preço do frasco da am-
pola de 50 mg varia de R$1338,47 
a R$1528,00, segundo o Banco de 
Preços em Saúde, sendo uma droga 
disponibilizada pelo Sistema Único 
de Saúde (SUS), na forma de ampolas 
de 10, 20 e 50 mg. 
8FIBRINOLÍTICOS
SAIBA MAIS!
Você sabia que a literatura aponta que, nos casos de AVE isquêmico, o tratamento de 
primeira linha com alteplase para a fase aguda desta entidade apresenta benefícios sig-
nificativos para o paciente? Porém, para receberem tal terapêutica, os pacientes devem 
ser devidamente selecionados, sendo enquadrados em uma extensa lista de critérios de 
inclusão e exclusão. 
Os critérios de inclusão são:
• AVE isquêmico em qualquer território encefálico;
• Possibilidade de se iniciar a infusão do t-PA dentro de 3 horas do início dos sintomas;
• Tomografia computadorizada de crânio ou ressonância magnética sem evidência de 
hemorragia;
• Idade superior a 18 anos.
Em relação aos critérios de exclusão, temos:
• Uso de anticoagulantes orais com tempo de protrombina (TP) >15s, Relação Normati-
zada Internacional (RNI) >1,5; 
• Uso de heparina nas últimas 48 horas com tempo de tromboplastina parcial ativada 
(TTPa) elevado; 
• AVE isquêmico ou traumatismo cranioencefálico grave nos últimos 3 meses; 
• História pregressa de hemorragia intracraniana ou de má-formação vascular cerebral; 
• TC de crânio com hipodensidade precoce > 1/3 do território da artéria cerebral média 
(ACM); 
• Pressão arterial (PA) sistólica >185 mmHg ou diastólica >110 mmHg (em 3 ocasiões, 
com 10 minutos de intervalo) refratária ao tratamento anti-hipertensivo; 
• Melhora rápida e completa dos sinais e sintomas no período anterior ao início da 
trombólise;
• Déficits neurológicos leves (sem repercussão funcional significativa);
• Cirurgia de grande porte ou procedimento invasivo nos últimos 14 dias; Hemorragia 
geniturinária ou gastrointestinal nos últimos 21 dias, ou história de varizes esofagianas; 
• Punção arterial em local não compressível na última semana; 
• Coagulopatia com TP prolongado (RNI>1,5), TTPa elevado, ou plaquetas <100000/
mm3; 
• Glicemia < 50 mg/dl com reversão dos sintomas após a correção; 
• Evidência de endocardite ou êmbolo séptico
• Gravidez;
• Infarto do miocárdio recente (3 meses); 
• Suspeita clínica de hemorragia subaracnóide ou dissecção aguda de aorta.
9FIBRINOLÍTICOS
Tenecteplase (TNK) 
É o produto da recombinação gênica 
do alteplase, com mutações em múlti-
plos pontos de seu material genético. 
É 14 vezes mais seletivo para a fibri-
na e apresenta uma resistência 80x 
maior de ser inibido pelo PAI-1 do 
que o alteplase. O seu uso é indica-
do apenas nos casos de IAMCSSST. 
A dosagem varia com o peso do pa-
ciente, sendo possível o uso de fras-
cos com ampolas de 30, 40 e 50 mL. 
A via de administração é endovenosa, 
sendo administrado em injeção única 
em bolus rápido (em 5 segundos).
O tenecteplase tem meia-vida maior 
que o alteplase, aproximadamente 
de 5 minutos. Como efeitos colaterais 
há possibilidade da ocorrência de he-
morragias, distúrbios da coagulação, 
hematomas, acidente vascular cere-
bral hemorrágico, anafilaxia, angioe-
dema, edema de laringe, urticária, mi-
croembolia por colesterol, disfunção 
renal, náuseas e vômitos, infarto es-
pinal, ruptura miocárdica, pericardite, 
derrame pericárdico, BAV, PCR e ICC. 
Em relação ao custo, o preço do fras-
co da ampola de 40 mg gira em torno 
de R$4580,00, enquanto o frasco da 
ampola de 50 mg custa R$5660,00. 
É um fármaco disponível no SUS em 
frascos de 30, 40 e 50 mg. 
SAIBA MAIS!
PESO DOSE
< 60 kg 30 mg – 6 ml
60-70 kg 35 ml – 7 ml
70-80 kg 40 mg- 8 ml
Kg 45 mg- 9 ml
> 90 kg 50 mg – 10 ml
Tabela 1. Dosagem de administração de tenecteplase (TNK) por peso. Blackbook – Clínica Médica – 2ª 
ed., 2014.
Reteplase (r-PA) 
Recombinant plasminogen activa-
tor, é uma variante mutante por de-
leção do t-PA, cuja eficácia e toxici-
dade assemelham-se às da alteplase, 
sendo esta uma droga não disponível 
no Brasil. Seu uso está indicado nos 
casos de IAMCSSST e TEP. A admi-
nistração é feita por via endovenosa 
em dois bolus de 10 U administrados 
com 30 minutos de intervalo entre 
eles. 
A reteplase tem menor seletividade 
pela fibrina e apresenta um tempo de 
meia-vida maior que a alteplase. Tem 
potência de ação mais elevada e age 
mais rapidamente que o t-PA. Como 
10FIBRINOLÍTICOS
efeitos colaterais destacam-se he-
morragias e arritmias. 
Lanoteplase (n-PA) 
Produto da deleção e mutação de um 
único ponto do material genético do 
t-PA. Seu uso clínico é limitado pelo 
aumento dos casos de acidente vas-
cular encefálico hemorrágico causa-
dos por sua administração.
Estreptoquinase (SK) 
Produzida por estreptococos β-he-
molíticos. Não apresenta atividade 
enzimática intrínseca, mas forma um 
complexo não-covalente estável de 
1:1 com o plasminogênio. Este com-
plexo determina uma alteração de 
configuração que expõe o local ativo 
no plasminogênio, formando a plas-
mina livre. Seu uso é indicado nos ca-
sos de IAMCSST e em casos graves 
de TEP. A dose administrada varia 
conforme indicação, sendo: 
• IAMCSSST → 1.500.000 UI por 
via endovenosa, diluído em 150 
mL de soro glicosado isotônico 
para correr em 1 hora. 
• TEP grave → 1.500.00 UI por 
via endovenosa em 2 horas ou 
250.000 UI em 30 minutos, segui-
da de 100.000 UI por hora por 12 
a 24 horas.
O tempo de meia-vida da estrepto-
quinase é de cerca de 40-80 min. O 
complexo estreptoquinase-plasmino-
gênio não é inibido pela α2-antiplas-
mina. Em relação aos efeitos colaterais 
há possibilidade de sangramentos em 
feridas ou gengiva, hemorragias inter-
nas e agravamento de AVE não diag-
nosticado. Hipotensão está presente 
em 15% dos casos. Além disso, pode 
ocorrer arritmia, vasodilatação, rubor, 
febre, alergia, prurido, broncoespas-
mo, urticária, edema angioneurótico, 
anafilaxia, necrose tubular, depressão 
respiratória, hemorragia intraocular, 
edema periorbitário, náuseas, vômi-
tos e dor muscular.
O uso desta droga promove aumen-
to do TTPa, dificultando o ajuste de 
doses da heparina convencional. Por 
ser antigênica, aumenta o risco de 
alergia e bloqueio do efeito quando 
usado mais de uma vez. Essa antige-
nicidade pode causar sensibilização 
e reações alérgicas, particularmente 
se forem realizadas administrações 
repetidas da droga. As reações mais 
graves são raras; anafilaxia ocorre em 
menos de 0,5% dos casos. Entretan-
to, sintomas menos graves como pi-
rexia, rash cutâneo e tremores apare-
cem em mais de 10% dos casos. A 
eficácia biológica da SK não é redu-
zida pelas reações alérgicas. Anticor-
pos anti-estreptoquinasepermane-
cem elevados por mais de 7,5 anos 
após o tratamento, sugerindo que 
uma resposta subótima e uma reação 
11FIBRINOLÍTICOS
alérgica podem ocorrer com a utiliza-
ção repetida da droga mesmo após 
anos da primeira exposição. Portanto, 
no intuito de evitar tal complicação, a 
administração repetida de SK no in-
tervalo de um ano deve ser evitada.
Em relação ao custo, este varia de 
acordo com os frascos. Para am-
polas com 250.000 UI, R$155,00; 
R$442,00 para ampolas de 750.000 
UI e R$850,00 para ampolas com 
1.500.000 UI.
O uso da estreptoquinase foi proscri-
to no SUS por conta dos altos índices 
de mortalidade por hemorragia asso-
ciados (nível de evidência 1A).
Anistreplase 
Droga que apresenta um grupo de 
proteção do centro catalítico do com-
plexo estreptoquinase-plasminogê-
nio, prevenindo a neutralização pre-
matura da droga. Apresenta muita 
semelhança à SK quanto à eficácia e 
incidência de efeitos adversos. Apre-
senta antigenicidade e administra-
ções repetidas dentro de um ano de-
vem ser evitadas. Essa droga não está 
mais disponível no mercado. Quando 
disponível, a administração era feita 
em bolus de 30 UI por 2-5 minutos, 
via endovenosa. 
Uroquinase (UK) 
Isolada de culturas de células re-
nais humanas. É um ativador do 
plasminogênio tecidual não seletivo. 
Seu uso é indicado apenas nos casos 
de TEP. A administração é endoveno-
sa, sendo feita uma dose de ataque 
de 1000-4500 UI/kg, seguida de in-
fusão contínua de 4400 UI/kg/h du-
rante períodos variáveis. Apresenta 
tempo de meia-vida de 15-20 min e 
é metabolizada pelo fígado. À seme-
lhança da estreptoquinase, carece de 
especificidade pela fibrina e, portan-
to, induz facilmente um estado lítico 
sistêmico. O efeito colateral mais co-
mumente associado é a ocorrência de 
hemorragias intracranianas. Seu cus-
to é muito elevado, limitando seu uso 
na prática. Não é uma droga disponi-
bilizada pelo SUS.
Saruplase 
Pró-uroquinase; uroquinase de ca-
deia única. É seletiva para coágulos, 
ligando-se à fibrina antes da ativação. 
Encontra-se em fase de investigação 
como agente trombolítico.
12
FIB
R
IN
O
LÍTIC
O
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D
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A
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U
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Indicação(ões) de uso
IA
M
CSSST, AV
Ei e TEP
IA
M
CSSST
IA
M
CSSST e TEP
Lim
itadas
IA
M
CSSST e casos gra-
ves de TEP
IA
M
CSSST e casos gra-
ves de TEP
TEP
Em
 fase de investigação 
com
o trom
bolítico
D
ose
Variada, conform
e 
indicação
Varia com
 o peso do pa-
ciente (30, 40 e 50 m
g)
10 U
I
-
Variada, conform
e 
indicação
30 U
I
D
ose de ataque de 
1000-4000 U
I/kg + in-
fusão contínua de 4400 
U
I/kg/h, por períodos 
variáveis
-
V
ia de adm
inistração
Endovenosa
B
olus rápido por via 
endovenosa
D
ois bolus por via en-
dovenosa adm
inistrados 
com
 intervalo de 30’ 
cada
-
Endovenosa
B
olus por via endoveno-
sa por 2-5’
Endovenosa
-
Farm
acocinética
Tem
po de m
eia-vida 
curto (3-4’)
Tem
po de m
eia- vida 
de 5’
M
enor seletividade para 
fibrina e com
 tem
po de 
ação m
ais elevado que 
o t-PA
-
Tem
po de m
eia-vida de 
40-80’
Sem
elhante à SK
Tem
po de m
eia vida de 
15-20’ e m
etabolização 
hepática
-
Efeitos colaterais 
principais
Febre, hipertensão in-
tracraniana, hem
orragia 
grave ou leve
H
em
orragias, distúrbios 
da coagulação, hem
ato-
m
as, AV
Eh
H
em
orragias e arritm
ias
-
H
em
orragias, rash cutâ-
neo, broncoespasm
o, 
anafilaxia, 
Sem
elhantes à SK
H
em
orragias intracra-
nianas, m
ais com
um
ente
-
Custo (por frasco de 
am
pola)
R
$1338,47 a 
R
$1528,00
R
$4580,00 a 
R
$5660,00
-
-
R
$155 a R
$850
-
Extrem
am
ente elevado
-
D
isponibilidade
Sim
, inclusive no SU
S 
(frascos de am
polas de 
10, 20 e 50 m
g)
Sim
, inclusive no SU
S 
(frascos de am
polas de 
30,40 e 50 m
g)
N
ão disponível no SU
S. 
M
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-
U
so proscrito
N
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ais disponí-
vel no m
ercado
Produção da U
K está 
suspensa atualm
ente
-
Tabela 2. Tabela esquem
ática resum
indo as principais características dos fibrinolíticos.
13FIBRINOLÍTICOS
6. COMO FAZER A ESCOLHA DA MELHOR DROGA 
FIBRINOLÍTICA? 
Para escolha da melhor terapia fibrinolítica é necessária a avaliação de parâme-
tros como indicações, tolerabilidade do paciente, disponibilidade e custo. 
QUAL A MELHOR 
DROGA?
ESTREPTOQUINASE 
(SK)
ALTEPLASE (T-PA) TENECTEPLASE (TNK)
Disponibilidade Baixa Elevada, inclusive no SUS Disponível também no SUS
Custo Baixo ↑↑ ↑↑↑↑
Efeitos colaterais Maior diversidade de efei-
tos adversos
Diversos, porém menos 
severos
Diversos e severos
Indicação(ões) IAMCSSST e casos graves 
de TEP
IAMCSSST, AVEi e TEP IAMCSSST
Total de 01 03 00
Ranking 2º 1º 3º
Tabela 3. Tabela comparativa entre as principais vantagens e desvantagens dos principais fibrinolíticos utilizados na 
prática. Obs.: mesmo que o TNK não tenha pontuado de acordo com a tabela, ele ainda é mais utilizado do que a SK, 
haja vista que essa está proscrita.
7. CONTRAINDICAÇÕES 
ABSOLUTAS E RELATIVAS 
DE TROMBÓLISE
A principal toxicidade de todos os 
agentes trombolíticos consiste na 
ocorrência de hemorragia que resulta 
de dois fatores: (1) a lise de fibrina em 
“trombos fisiológicos”; (2) e um es-
tado lítico sistêmico, que decorre da 
formação sistêmica de plasmina, que 
gera fibrinogenólise e destruição de 
outros fatores de coagulação, espe-
cialmente os fatores V e VIII. Como os 
trombolíticos não são isentos de risco, 
isso significa que não devem ser utili-
zados em todas as situações. Portan-
to, observe o caso da paciente abai-
xo e veja por qual motivo a paciente 
não deve sofrer trombólise química. 
Segue:
“Paciente feminina, 73 anos, com 
histórico de AVCi trombolizado há 1 
mês, dá entrada no PS com dor torá-
cica tipo A e ECG com SST nas deri-
vações anteriores. Uma vez não ten-
do intervenção coronária percutânea 
no serviço, qual fibrinolítico usaremos 
para tratamento?”
14FIBRINOLÍTICOS
- NENHUM! Por quê? Observe na tabela abaixo:
CONTRAINDICAÇÕES
ABSOLUTAS 
• Hemorragia intracraniana prévia
• Lesão vascular cerebral estrutural conhecida
• Neoplasia intracraniana maligna conhecida
• AVE isquêmico dentro de 3 meses
• Suspeita de dissecção de aorta
• Sangramento ativo ou diátese hemorragica*
• Significativo trauma craniano fechado há 3 meses
• Significativo trauma facial há 3 meses
RELATIVAS 
• HAS não controlada (PAS > 180 mmHg)
• RCP traumática ou cirurgia de grande porte em 3 
semanas
• Recente hemorragia interna (últimas 2-4 semanas)
• Punções vasculares não compressíveis
• Gravidez
• Úlcera péptica ativa
• Uso atual de varfarina e RNI > 1,7
• Exposição prévia** (há mais de 5 dias) ou alergia 
Tabela 4. Contraindicações para uso de terapia fibrinolítica. 
* Exceto menstruação; ** Para estreptoquinase: Contraindicação da paciente do caso clínico
SAIBA MAIS!
Você sabia que 1 em cada 5 pacientes tratados com Alteplase (t-PA) para AVE isquêmico 
agudo desenvolvem angioedema orolingual? Este ocorre de forma branda e transitória, mas 
os casos severos, apesar de raros, são responsáveis por obstrução de vias aéreas e necessi-
tam de avaliação em caráter emergencial.
8. INIBIDORES DA 
FIBRINÓLISE
Aprotinina, ácido tranexâmico, ácido 
ɛ-aminocapróico, carbazocromo
Mecanismo de ação 
Os antifibrinolíticos inibem a fibrinó-
lise e, consequentemente, impedem 
ou diminuem a formação dos PDF 
(produtos de degradação da fibrina), 
que têm ação deletéria sobre a função 
plaquetária. Além dessa ação, dimi-
nuem a conversão do plasminogênio 
em plasmina, que tem atividade pro-
teolítica nos receptores plaquetários.
15FIBRINOLÍTICOS
Figura 3. Mecanismo de ação do ácido tranexâmico (AT): o sítio do plasminogênio onde a fibrina se liga é ocupado 
pelo AT, impedindo a fibrinólise. Fonte: Santos, Splettstosser, Warpechowski et al. Antifibrinolíticos e cirurgia cardíaca 
com circulação extracorpórea.Rev. Bras. de Anest. 2007; 57(5):549-564.
Indicações
Os antifibrinolíticos são indicados no 
controle e prevenção de hemorragias 
provocadas por hiperfibrinólise, como 
nos traumas, assim como em cirurgias 
cardíacas, ortopédicas, ginecológicas, 
urológicas, neurológicas, otorrinola-
ringológicas, em pacientes hemofíli-
cos, em casos de hemorragias diges-
tivas e de vias aéreas, pós-extrações 
dentárias e nos casos de angiodema 
hereditário. 
Excreção 
Renal, devendo a dosagem ser redu-
zida em casos de insuficiência renal 
aguda ou crônica, segundo clearance 
de creatinina (ClCr).
Efeitos adversos
Tontura, cefaleia, fraqueza, náuseas, 
vômitos, diarreia, desconforto abdo-
minal, alergia, aumento do risco de 
tromboembolismo, hipotensão, bra-
dicardia, dismenorreia e disfunção 
renal.
O risco aumentado de tromboembo-
lismo está associado à capacidade 
que tais drogas têm de formar coá-
gulos que não são degradados pela 
plasmina. Por isso, são contraindica-
dos nos casos de coagulação intra-
vascular disseminada (CIVD), vascu-
lopatia oclusiva e trombose venosa.
Adicionais 
Entre as drogas supracitadas, a mais 
bem tolerada é o ácido tranexâmico. 
16FIBRINOLÍTICOS
Este é de 6-10 vezes mais potente 
que o ácido ɛ -aminocapróico, com 
maior afinidade pelo plasminogênio e 
ação antifibrinolítica mais sustentada 
por apresentar tempo de ação mais 
elevado. Já o carbazocromo é um anti-
-hemorrágico e hemostático derivado 
da adrenalina, sem efeito pressórico 
ou vasoconstritor. É uma droga ainda 
pouco estudada.
SAIBA MAIS!
O ácido tranexâmico tem uso terapêutico para melasmas, haja vista que causa clareamento 
da pele hiperpigmentada.
17
FIB
R
IN
O
LÍTIC
O
S
M
A
PA
 M
EN
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L: PR
IN
CIPA
IS FIB
R
IN
O
LÍTICO
S
IA
M
CSSST
U
rticária →
 anafilaxia
IA
M
CSSST
Efeitos adversos
IA
M
CSSST, AV
Ei, TEP
D
osagem
 variada, 
conform
e indicação
R
eação alérgica
Contraindicações 
de fibrinólise
Estreptoquinase (SK
)
A
ntifibrinolíticos
Fibrinólise in vivo
Tenecteplase (TN
K
)
A
lteplase (t-PA
)
R
elativas
A
bsolutas
Inibidores da fibrinólise
t-PA
 + plasm
inogênio 
não se liga à fibrina
Traum
as, cirurgias diversas, 
pós-extração dentária, hem
ofilia
Excreção renal →
 avaliar 
se IR
A
 ou IR
C
 pelo C
lC
r
Form
ação de coágulos sanguíneos 
não degradáveis pela plasm
ina
↑
↑
 da fibrinólise →
 
m
ecanism
o terapêutico
Janela de trom
bólise
Fibrinólise > 
antifibrinólise
A
té 4,5 h do 
início do quadro
D
ose única de 1.500.000 U
I
Fazer em
 bom
ba de infusão contínua em
 60’
Efeitos adversos
H
ipotensão
H
em
orragias
M
aior risco de 
sangram
ento no SN
C
A
ngioedem
a
Fazer bolus em
 15’ 
por via endovenosa 
+ bom
ba de infusão 
continua
Injeção única em
 bolus de 
50 m
g por via endovenosa
H
em
orragias por fibrinólise 
sistêm
ica
18FIBRINOLÍTICOS
REFERÊNCIAS 
BIBLIOGRÁFICAS
Goodman & Gilman – As Bases Farmacológicas da Terapêutica, 2018.
Farmacologia – Rang & Dale – 8ª edição, 2018.
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Gibson, MC et al. Characteristics of fibrinolytic (thrombolytic) agents and clinical trials in acute 
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Fibrinolytic Therapy (Thrombolytic Therapy) Topic Review. Healio, Cardiology Review, 2017.
Santos, Splettstosser, Warpechowski et al. Antifibrinolíticos e cirurgia cardíaca com circulação 
extracorpórea. Rev. Bras. de Anest. 2007; 57(5):549-564.
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Comitê Executivo da Sociedade Brasileira de Doenças Cerebrovasculares e Departamento 
Científico de Doenças Cerebrovasculares da Academia Brasileira de Neurologia (ABN).
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