obesidade E Sd Metabolica pbl

Prévia do material em texto

Obesidade e síndrome metabólica
Caso 01
ID: Júlio, 10 anos e 2 meses, sexo masculino, natural de Belo Horizonte – MG e procedente de São
Paulo - SP.
QP: aumento de peso
HDA: paciente sempre foi “gordinho”, mas teve aumento importante do peso durante os dois anos de
pandemia da COVID-19. Nega doenças crônicas ou uso de medicações. Nega sinais puberais. Nega
cefaléia ou alteração visual. Apresenta aumento concomitante da velocidade de crescimento com
perda de roupas e sapatos.
HFisio: nasceu de parto vaginal 39s PN 2430g CN 43cm PC 35cm. Nega intercorrências perinatais.
Nega acidentes ou cirurgias. Refere um episodio de TCE com internação por 1 dia para observação
clinica com boa evolução e conduta expectante.
HFam: mãe, Lucia, 32 anos, hipertensa, e 163 cm, peso 80Kg, menarca aos 12 anos. Pai, Kleber, 38
anos, hígido, e 173cm, peso 110Kg, estirão aos 14 anos. Nega consanguinidade. Tio paterno faleceu
aos 48 anos por IAM.
Vacinação: atualizada
Alimentação: aleitamento materno até os 3 meses. Nega consumo de verduras e legumes. Come
guloseimas e industrializados frequentemente.
HPS: mora com os pais. Dorme das 23:30h as 6h com roncos frequentes. Tempo de tela 5h/dia. Faz
educação física 1x/semana.
DNPM: 4º ano do fundamental com bom rendimento. Lê e escreve bem.
Exame físico
- P 62Kg E 148 cm CA 89cm PA 100 x 60 mmHg
- EGR,aaa, hidratado, eupneico, ativo
- ACP fisiológico
- Abdome globoso por adiposidade com lesões longas, lineares e paralelas em região lateral
- Extremidades perfundidas
- Tireoide sem alterações
- Testículos tópicos 2cm3
- Manchas escurecida em região posterior do pescoço
Exames laboratoriais
- Glicemia de jejum: 102mg/dl (VR : <100mg/dl)
- Insulinemia de jejum: 29mUI/L
- LDL: 138mg/dl (VR: <110mg/dl)
- HDL: 32mg/dl (VR: >45mg/dl)
- Triglicerides: 298mg/dl (VR: <90mg/dl)
1. Qual o diagnóstico do paciente?
○ Obesidade e Síndrome metabólica
2. Quais os diagnósticos diferenciais do paciente?
○ Obesidade exógena
○ Endocrinopatias associadas: resistência insulínica, dislipidemia
3. Como é feito o diagnostico de síndrome metabolica na infância?
○ ate 6 anos
■ Não ha diagnóstico de SM
○ 6 até 10
■ aumento de circunferencia abdomina = risco de SM
○ Mais de 10 anos
■ Circunferência abdominal > P90
+
■ 2 de 4
● GJ (> ou = 100) ou DM2
● PA > P95 (> ou = 130x 85)
● HDL<40mg/dl
● Tgs > 150mg/dl
4. Quais a conduta terapêutica para o paciente?
○ Mudança de estilo de vida com reeducação alimentar e aumento de atividade física
○ Diminuição do sedentarismo e do tempo de tela
● Obesidade
○ Baixa ingesta de fibras e alta ingesta de guloseimas
■ Come assistindo TV
■ Necessidade de Mudança de hábito alimentar
○ Fator genético
○ Falta de atividade física
● Cefaleia
○ Pseudo tumor: pode se relacionar com obesidade, trombose de seio venoso, ACO,
■ Diplopia,m dor holocraniana, perda de visão, borramento de papila (na
fundoscopia)
■ Na imagem não tem nada → hipertensão intracraniana benigna
○ Tumor hipofisário
● Sono prejudicado
○ SAOS
○ Dorme pouco: maior chance de desenvolver obesidade
CASO 2
Ligia, 6 anos, ganho de peso a partir dos 3 anos de idade com aumento da ingesta alimentar.
Apresentava hipotonia neonatal com melhora após fisioterapia e acompanhamento multidisciplinar
até os 9 meses. Tem dificuldade no rendimento escolar. Apresenta escore Z de estatura -2,1
desvios-padrão (DP) e escore Z de IMC +3,4DP.
HD: Sindrome de Prader Willi
CASO 3
Klaus, 9 anos, faz acompanhamento na neurologia pediátrica e iniciou uso de risperidona 0,5mg/dia
devido agitação importante. A mãe refere que a criança iniciou aumento da ingesta alimentar com
ganho de peso de 7Kg/2 meses. Apresenta escore Z de estatura +0,5 desvios-padrão (DP) e escore
Z de IMC +1,8DP.
HD: Sobrepeso associado ao uso de medicações (risperidona)
CASO 4
Veridiana, 8 anos, apresenta queda velocidade de crescimento com aumento do ganho de peso
desde os 7 anos. Apresenta constipação, queda de cabelos, pele seca e sonolência frequente.
Apresenta escore Z de estatura -2,3 desvios-padrão (DP) e escore Z de IMC +1,5DP.
HD: Sobrepeso associado a hipotireoidismo
Alvos
1. Quais são os critérios de Sd. metabólica
● SM é definida pelo conjunto de alterações metabólicas que aumentam o risco
de desenvolvimento de doença cardiovascular e DM2.
● Na população pediátrica, os eventos intrauterinos que levam à restrição de
crescimento intrauterino e baixo peso ao nascer, bem como as condições de
ganho de peso excessivo nos primeiros 6 meses de vida, assumem
importância na patogênese da SM, criando uma “memória metabólica” que
levará o indivíduo a apresentar resistência à insulina, DM2, obesidade e
hipertensão arterial em fases posteriores da vida .
A Sd. metabólica é definida a partir de critérios que variam conforme algumas entidades,
sendo:
● ATP III (12-19 anos) - necessita de 3 ou mais critérios
○ Circunferência abdominal ≥ ao percentil 90
○ Triglicérides > 110
○ HDL < 40
○ PAS e PAD > percentil 90N
○ Glicemia de jejum > 110
● IDF (10-16 anos) - obesidade central + 2 ou mais critérios
○ Circunferência abdominal ≥ percentil 90
○ Triglicérides ≥ 150
○ HDL < 40
○ PAS ≥ 130
○ PAD ≥ 85
○ Glicemia de jejum > 100
● IDF (> 16 anos) - obesidade central + 2 ou mais critérios
○ Circunferência abdominal ≥ percentil 90 (caucasianos)
○ Triglicérides ≥ 150 ou em tratamento
○ HDL < 40 em homens e < 50 em mulheres ou em tratamento
○ PAS ≥ a 130 ou tratamento
○ PAD ≥ a 85 ou tratamento
○ Glicemia de jejum > 100 ou DM2 conhecida
● AHA (12-19 anos) - obesidade central + 2 ou mais critérios
○ Circunferência abdominal ≥ percentil 90
○ Triglicérides ≥ 110
○ HDL ≤ 10
○ PAS ≥ a percentil 90
○ PAD ≥ a percentil 90
○ Glicemia de jejum > 100
Em crianças menores de 6 anos, o diagnóstico de SM não deve ser feito, mas os familiares
devem ser orientados sobre a necessidade de controle de peso.
(A-990 +2
*
2. Cálculo HOMA iR (melhor jeito de ver resistência à insulina)
● O Índice de Homa é uma medida que aparece no resultado do exame de sangue
que serve para avaliar a resistência à insulina (HOMA-IR) e atividade do
pâncreas (HOMA-BETA) e, assim, auxiliar no diagnóstico da diabetes.
● A palavra Homa, significa Modelo de Avaliação da Homeostase e, geralmente,
quando os resultados estão acima dos valores de referência, quer dizer que
existe maior chance de desenvolver doenças cardiovasculares, síndrome
metabólica ou diabetes tipo 2, por exemplo.
● O Índice de Homa deve ser realizado com jejum de 4 a 8 horas, de acordo com a
orientação do médico ou do laboratório, é feito a partir da coleta de uma
pequena amostra de sangue que é enviada ao laboratório para análise e leva
em consideração a concentração de glicose em jejum bem como a quantidade
de insulina produzida pelo organismo.
● Os valores normais do Índice Homa para adultos podem variar de acordo com o
Índice de Massa Corporal, porém, de forma geral, deve ser inferior a 3,4.
● Os valores de referência também podem variar de acordo com o laboratório em
que foi feito o exame, além de também poder variar no caso de crianças e
adolescentes com IMC muito elevado.
● O Índice Homa é determinado através de fórmulas matemáticas que estão
relacionadas com a quantidade de açúcar no sangue e quantidade de insulina
produzida pelo organismo e, os cálculos incluem:
Homa-IR: [(Glicemia (mg/dL) x 0,0555) x Insulina (ui/ml)] ÷ 22,5
De acordo com o resultado do exame, o médico pode verificar se o pâncreas está
funcionando corretamente, se há risco de diabetes descompensada ou do desenvolvimento
da diabetes
Índice Homa alto:
Quando os valores do Índice Homa são superiores aos de referência, pode ser indicativo
de:
LDL i entral
● Resistência à insulina;
● Mau funcionamento das células do pâncreas;
● Risco aumentado de diabetes do tipo 2;
● Risco aumentado de síndrome metabólica;
● Diabetes descompensada;
● Cetoacidose diabética.
● Normalmente, nessas situações é possível que a pessoa tenha maior risco de ter
alteração nos níveis de colesterol e presença de gordura nos vasos
sanguíneos, o que aumenta o risco deinfarto e AVC. Por isso, é importante que o
Índice Homa seja avaliado pelo médico levando em consideração o resultado de
outros exames que tenham sido solicitados.
● A substituição da glicose plasmática de jejum pela avaliação do modelo de
homesostasia (HOMA) aumentou significativamente a porcentagem de crianças com
síndrome metabólica nos três estudos de prevalência. O HOMA foi desenvolvido
como uma tentativa de oferecer uma medida da resistência à insulina menos
incômoda do que as medidas diretas, como o clampeamento euglicêmico e
hiperinsulinêmico. No entanto, apesar da combinação de glicose e insulina em
jejum, o HOMA não representa uma melhoria em relação à insulina em jejum
independente, com uma correlação de r = 0,99 em crianças e uma correlação
igualmente alta em adultos. Além disso, é uma estimativa fraca de resistência à
insulina em crianças, sobretudo nas magras
3. Tratamento obesidade e sd. metabólica na infância
O tratamento da SM baseia-se em mudanças no estilo de vida, redução do sedentarismo
(através da prática regular de atividade física), controle da dieta e intervenção farmacológica.
Não há consenso sobre frequência, intensidade e duração da atividade física que possibilite a
diminuição dos fatores de risco para doenças crônicas.
Modificações da quantidade e qualidade dos carboidratos (substituição do carboidrato
simples/ processado por não processado) e gorduras (substituição de gordura saturado e trans por
lipídios de origem vegetal e de peixes) permitem o aumento da sensibilidade à insulina e perda de
peso.
Controle do peso:
● Estágio 1 (Prevention Plus) pode ser implementado em um ambiente de escritório de
atenção primária, 5 ou mais porções de frutas e vegetais por dia, minimizar ou eliminar
o consumo de bebidas contendo açúcar, <2 horas de tempo de tela e >1 hora de
atividade física por dia
● Estágio 2 (Gerenciamento Estruturado de Peso) pode ser implementado em um escritório
de cuidados primários com um nutricionista, inclui diretrizes do estágio 1, além de
maior estrutura de refeições e lanches com atenção à densidade energética dos
alimentos
● Estágio 3 (Intervenção Multidisciplinar Abrangente) pode ser implementado em um
escritório de atenção primária com uma equipe multidisciplinar e instalações externas
para atividade física estruturada, inclui diretrizes do estágio 2, além de aumento da
atividade física estruturada e programa dietético
● Estágio 4 (Intervenção de Cuidados Terciários) pode ser idealmente implementado em um
centro de controle de peso pediátrico com uma equipe multidisciplinar com
experiência em obesidade pediátrica, inclui, além do estágio 3, recomendações,
medicamentos, regimes dietéticos extremamente estruturados ou cirurgia bariátrica
Abordagens dietéticas
● Incentive a ingestão de ≥5 porções de frutas e vegetais diariamente
● Diminua a ingestão de alimentos ricos em calorias, como gorduras saturadas, lanches
salgados e alimentos altamente glicêmicos, como doces
● Minimize a ingestão de bebidas que contêm açúcar
● Minimize a alimentação fora de casa e o fast food em particular
● Tome café da manhã diariamente
● Evite pular refeições
Atividade física
Tratamento farmacológico
● O papel da terapia farmacológica no tratamento da obesidade em crianças e adolescentes é
limitado.
● Orlistat é o único medicamento atualmente aprovado pela Food and Drug
Administration para o tratamento da obesidade em adolescentes (idade ≥12 anos).
○ O orlistat é um inibidor da lipase que bloqueia a absorção de cerca de um terço
da gordura ingerida em uma refeição.
○ A dose recomendada de orlistato é de 120 mg 3 vezes ao dia com as refeições.
○ Orlistat também está disponível como um medicamento de venda livre em uma dose
mais baixa de 60 mg 3 vezes ao dia.
○ A eficácia do orlistato é modesta: alterações de IMC subtraídas por placebo de 1
ano menos de 1 kg/m2. Os efeitos adversos que limitam o uso de orlistat incluem
diarréia, dor abdominal, flatulência e fezes gordurosas.
○ O orlistat bloqueia a absorção de vitaminas lipossolúveis e, portanto,
recomenda-se a administração de um multivitamínico.
● A metformina, um medicamento aprovado para o tratamento do DM2 em crianças com
10 anos ou mais, tem sido usado off-label para perda de peso em vários ensaios, mas
resulta em reduções modestas apenas no IMC (diminuição do IMC subtraída por placebo
de 1,1-1,4 kg/m2).
● Outros medicamentos que têm sido usados off-label para o tratamento da obesidade em
crianças incluem topiramato e análogos do peptídeo-1 semelhante ao glucagon, como
o exenatido.
● O tratamento medicamentoso é sempre indicado quando as medidas de mudança do
estilo de vida não são eficazes, sendo específico para cada elemento presente da SM.
● As drogas mais utilizadas para tratamento da HA em crianças são os inibidores de ECA,
bloqueadores dos receptores de angiotensina, bloqueadores dos canais de cálcio e
diuréticos.
● As estatinas são liberadas para o tratamento da dislipidemia a partir dos 10 anos.
● Em casos de DM2 em crianças, nos primeiros anos, há tendência ao predomínio de
resistência à ação da insulina, sendo indicado o uso de drogas sensibilizadoras da
ação insulínica (metformina e glitazonas).
○ A metformina, um hipoglicemiante oral muito utilizado na Síndrome Metabólica para
o tratamento da diabetes, é contra-indicado para menores de 10 anos. No entanto,
para crianças com mais de 10 anos, a dose inicial é de um comprimido de 500 mg ao
dia, não podendo exceder 2000 mg ao dia.
● As resinas de troca são fármacos que reduzem a absorção intestinal de sais biliares e,
portanto, de colesterol. A única da classe disponível no Brasil é a colestiramina, que é a
primeira escolha no tratamento de hipercolesterolemia em crianças e mulheres em
idade fértil.
● Em relação ao tratamento medicamentoso para a obesidade e sobrepeso não há
comprovação sólida de que medicamentos para obesidade, utilizados nos adultos,
estejam assegurados para tratamentos em crianças.
Indicações de cirurgia bariátrica na adolescência
● IMC ≥35 kg/m2 e uma comorbidade grave, com comorbidade significativa com efeitos a
curto prazo na saúde (por exemplo, AOS moderada a grave [índice de apneia-hipopneia
>15], DM2, pseudotumor cerebral ou esteato-hepatite grave e progressiva)
OU
● IMC 40 kg/m2 ou mais com comorbidades menores
● Maturação física, definida como completar 95% da estatura adulta prevista com base
na idade óssea ou atingir o estágio IV de Tanner. Este critério é baseado em
preocupações teóricas de que a rápida perda de peso pode inibir o crescimento estatural se
um adolescente não tiver atingido perto da altura adulta
● Histórico de esforços de estilo de vida para perder peso através de mudanças na dieta
e atividade físico
● Capacidade e motivação do paciente e da família para aderir aos tratamentos
recomendados no pré e pós-operatório, incluindo suplementação vitamínica e mineral
● Compreensão adequada dos riscos e benefícios da cirurgia em nome dos
adolescentes
● Família solidária, mas não coercitiva
Contraindicações:
4. Definição de sobrepeso-obesidade ( curvas e IMC)
● O IMC pode superestimar a gordura em crianças que são baixas ou que têm
massa muscular relativamente alta e pode subestimar a adiposidade em uma
proporção substancial de crianças, como aquelas com massa muscular
reduzida devido a baixos níveis de atividade física.
● Para crianças menores de 2 anos, o peso para o comprimento é a medida
aceita de sobrepeso e obesidade.
● A circunferência da cintura e a relação cintura-quadril podem ser usadas para
avaliar a obesidade abdominal, enquanto a espessura das dobras cutâneas é
útil como um indicador de adiposidade.
Definições baseadas em IMC são usadas para sobrepeso e obesidade para crianças e
adolescentes entre 2 e 20 anos de idade:
● Excesso de peso (sobrepeso): IMC igual ou superior ao percentil 85 a inferior ao 95
para idade e sexo
● Obesidade: IMC igual ou superior ao percentil 95 para idade e sexo
● Obesidade grave: IMC igual ou superior a 120% do percentil 95, ou IMCigual ou
superior a 35 kg/m2 (o que for menor).
○ Isso corresponde a aproximadamente o percentil 99, ou escore z do IMC igual ou
superior a 2,3 acima da média.
○ Alguns especialistas recomendam classificar a obesidade em 3 classes: obesidade
classe I (IMC igual ou superior ao percentil 95 a menos de 120% do percentil 95),
classe II (IMC igual ou superior a 120% a menos de 140% do percentil 95, ou IMC
igual ou superior a 35 kg/m2) e classe III (IMC igual ou superior a 140% do percentil
95 percentil, ou IMC igual ou superior a 40 kg/m2).
5. Como fazer corretamente anamnese exame físico em criança com
sobrepeso-obesidade
● Uma história completa e um exame físico geralmente são suficientes para determinar a
causa da obesidade infantil.
● Histórico alimentar deve consistir em detalhes dos hábitos alimentares, incluindo
frequência, conteúdo e localização de refeições e lanches, bem como ingestão de
alimentos densos em calorias, como suco de frutas e refrigerante.
● A avaliação da atividade física deve incluir detalhes do tempo gasto em brincadeiras não
estruturadas, esportes organizados, recreio escolar e educação física, bem como
tempo de tela (televisão, videogames, telefones celulares e tablets).
● A história médica deve incluir detalhes sobre medicamentos que podem causar ganho
de peso, como glicocorticóides, antipsicóticos e anti epilépticos.
● Uma história de desenvolvimento é importante, pois o atraso no desenvolvimento pode
apontar para uma causa cromossômica ou genética para a obesidade.
● Uma revisão completa dos sistemas é útil para determinar uma etiologia subjacente
para o ganho de peso, como a síndrome de Cushing ou tumor hipotalâmico.
● A revisão dos sintomas também é útil no rastreamento de comorbidades relacionadas
à obesidade, como AOS.
● A história familiar de obesidade e comorbidades relacionadas à obesidade é um
preditor da persistência da obesidade na idade adulta. Realizar uma triagem
psicossocial abrangente, incluindo a coleta de detalhes relacionados à depressão,
relacionamentos com colegas e hábitos alimentares desordenados, é crucial.
● O exame físico deve incluir:
○ Medição da altura e a avaliação de características dismórficas sugestivas de
uma causa cromossômica ou monogênica e de características Cushingóides.
○ A maioria das crianças com obesidade exógena é alta, enquanto crianças com
causas genéticas e endócrinas de obesidade tendem a ter baixa estatura.
○ A pressão arterial deve ser medida com um manguito de tamanho apropriado.
● Investigação clínica e laboratorial da obesidade infantil
● Medição de um perfil lipídico em jejum, níveis de glicose no sangue em jejum ou
hemoglobina A1c e aspartato aminotransferase e alanina aminotransferase se
tiverem 10 anos ou mais e tiverem 1 ou mais dos seguintes fatores de risco:
○ PA elevada, níveis lipídicos elevados, atualmente em uso de tabaco ou
têm histórico familiar de doenças relacionadas à obesidade
● Se os resultados do perfil lipídico em jejum forem normais, recomenda-se uma
triagem repetida a cada 2 anos. Se os resultados forem limítrofes,
recomenda-se a triagem repetida em 1 ano e, se os resultados forem anormais,
recomenda-se a triagem repetida em 2 semanas a 3 meses.
6. Fisiologia do apetite
Cabdominal <0,5
Reflete gordura 
abdom
● Nosso organismo mantém um equilíbrio entre os hormônios orexígenos (que aumentam
a fome) e hormônios anorexígenos (que induz falta de apetite).
○ Os hormônios anorexígenos nos obesos geralmente tem mais resistência, não
está reduzido em quantidade.
Via anorexigênica:
Ao ingerir o alimento, o corpo induz a produção de:
● Colecistoquinina
● Amilina
● GLP-1
● PYY
● GIP
● Insulina
● O tecido adiposo produz leptina
Todos esses vão até o centro da fome e informam saciedade e o hipotálamo para informar os
núcleos relacionados à saciedade lança mão de duas vias:
- POMC: Molécula que forma ACTH, hormônio melanotrófico e alfa-MSH, esse último vai
se ligar no receptor Mc4R que vai levar a saciedade
- CART: transcritos relacionados à anfetamina e cocaína: ativa termogênese e leva a
saciedade
Via orexigênica
Leptina 
Gip 
Gyy
Glp 1
Hip ventromdedial
Quando paramos de comer o fundo gástrico produz grelina que vai até o hipotálamo,
que produz neuropeptídeo Y( NPY) e peptídeo relacionado a proteína Agouti (AgRP), essas
duas proteínas aumentam apetite e reduz termogênese aumentando hiperfagia.
O AgRP bloqueia a ligação da POMC ao Mc4R, e o NPY induz o eixo tireotrófico, reduz
termogênese e hiperfagia:
OBS: cirurgia bariátrica reduz grelina pois corta o fundo gástrico.
7. Síndromes genéticas associadas
Obesidade não sindrômica - Obesidade monogênica
● Mutações em genes que codificam proteínas com provável função na
regulação de apetite são responsáveis por doenças mendelianas em que a
obesidade é o fenótipo mais evidente.
● Mutações nos genes da leptina (LEP), receptor da leptina (LEPR),
pro-opiomelanocortina (POMC), pró-hormônio convertase e receptor-4 de
melanocortina (MC4R), afetam a regulação do apetite resultando em um
fenótipo de obesidade grave devido à hiperfagia, indicando que estas vias são
criticamente importantes na regulação do peso e adiposidade em seres humanos.
a. Deficiência de leptina:
O gene da leptina está localizado em 7q31.3, enquanto que o gene do receptor de leptina
está em 1p31. A deficiência em qualquer um dos genes resulta no aumento do peso, sendo que
os pacientes apresentam peso normal ao nascimento, porém nos primeiros meses de vida
ocorre rápido ganho de peso, levando a obesidade grave.
b. Deficiência de pro-opiomelanocortina:
● O gene da pro-opiomelanocortina (POMC), localizado na região cromossômica
2p23.3 defeitos no gene resultam em uma doença complexa, com deficiência de
corticotropina, obesidade severa de início precoce e hipopigmentação e ca
● Descrição clínica: pacientes com deficiência de POMC geralmente apresentam no
período neonatal convulsões hipoglicêmicas, hiperbilirrubinemia e colestase
devido ao hipocortisolismo congênito secundário. A hiperfagia é notada desde
as primeiras semanas de vida levando à obesidade grave antes de um ano de
idade. Hipotireoidismo subclínico também foi relatado.
● Etiologia: a deficiência completa de POMC é causada por mutações
homozigóticas ou heterozigóticas compostas de perda de função no gene
POMC (cromossomo 2p23.3). A POMC é regulada pela leptina e é clivada por pró
Orexinas a e b 
Lateral - fome 
cresce p lado
hormônio convertases para produzir os ligantes do receptor de melanocortina
(MC-R) adrenocorticotrofina (ACTH) e hormônios estimuladores de
melanócitos (MSH) alfa, beta e gama.
● A pigmentação do cabelo ruivo, insuficiência adrenal e obesidade são
causadas por deficiências nos ligantes e subsequente falta de ativação dos
receptores MC1, MC2 e MC4, respectivamente. Além da deficiência completa de
POMC, alguns indivíduos com deficiência isolada do ligante derivado de MC4-R
POMC, beta-MSH, também foram descritos. Esses indivíduos carregam uma
mutação POMC distinta na região que codifica beta-MSH. Essa deficiência
isolada de beta-MSH leva a um fenótipo clínico semelhante ao observado na
deficiência de MC4-R (obesidade infantil, hiperfagia e aumento do crescimento
linear), mas não está associada a cabelos ruivos ou insuficiência adrenal.
c. Deficiência do receptor-4 de melanocortina
A forma de obesidade de herança autossômica dominante mais freqüente é causada por
mutações no gene que codifica o receptor-4 de melanocortina (MC4R), localizado na região
18q22 Os pacientes apresentam um acelerado crescimento linear e hiperinsulinemia precoce,
além de PA baixa. Também apresentam hiperfagia, mas não tão grave como a observada na
deficiência de leptina, que tem hiperinsulinismo grave e hiperfagia desde o primeiro ano de
vida MC4R.
Obesidade sindrômica
a. Síndrome de Prader-Willi
● A síndrome de Prader-Willi (PWS) é a mais frequente das síndromes que possui
a obesidade como uma de suas características, com incidência de 1:25.000
nascimentos. É caracterizada por hipotonia neonatalcom dificuldade de sucção,
atraso do desenvolvimento neuropsicomotor (DNPM), hiperfagia, obesidade,
baixa estatura em adolescentes, mãos e pés pequenos, hipogonadismo,
distúrbios do sono, características faciais dismórficas, deficiência intelectual
leve a moderada e comportamento obsessivo-compulsivo
● Apresentam ainda olhos amendoados, diâmetro biparietal pequeno, estrabismo,
mãos e pés pequenos e hipogonadismo (pênis pequeno e criptorquidia, nos de
sexo masculino, e grandes lábios hipoplásicos e pequenos lábios ausentes, nos de
sexo feminino) em razão da diminuição da secreção de hormônios
gonadotróficos.
● A PWS é uma das doenças humanas que está relacionada ao imprinting e resulta
da ausência de expressão de genes ativos no cromossomo paterno.
● Existem três mecanismos genéticos que resultam na síndrome de Prader-Willi: o
principal deles é a deleção paterna dentro do segmento 15q11- q13, que ocorre em
aproximadamente 70% dos casos. A dissomia uniparental materna (UPD) do
cromossomo 15 ocorre em aproximadamente 25% dos casos e em torno de 2% dos
pacientes têm um defeito no centro de imprinting.
b. Síndrome de Smith-Magenis
A síndrome de Smith-Magenis tem uma prevalência estimada de 1;15.000 – 25.000
nascimentos.
Suas principais características são deficiência intelectual, distúrbios do sono (atribuído
a um ritmo circadiano invertido), comportamento auto-agressivo, anomalias craniofaciais,
neurológicas, baixa estatura e obesidade. Muitas das características pleiotrópicas da síndrome
resultam da haploinsuficiência do gene RAI1 presente na região cromossômica 17p11.2.
c. Síndrome de Bardet-Bield
~mC4R
● A síndrome de Bardet-Bield (BBS) tem uma freqüência estimada em 1:100.000
nascimentos e suas principais características são: distrofia retiniana, polidactilia,
dificuldades de aprendizado, hipogonadismo, problemas renais e obesidade
● Em 1866, Laurence e Moon descreveram uma condição genética na qual os
pacientes exibiam retardo mental, baixa estatura, hipogenitalismo, ataxia,
paraplegia espástica e nistagmo. Alguns apresentavam retinose pigmentar,
enquanto outros, tinham atrofia coroidiana. Mais tarde, Bardet e Biedl
descreveram, independentemente, uma síndrome que consistia em obesidade,
polidactilia, retinose pigmentar, retardo mental e atresia anal
● Mais recentemente sugeriu-se que as síndromes de Laurence-Moon e Bardet-Biedl
são entidades clínicas diferentes, com alguns achados em comum, incluindo
retardo mental, hipogenitalismo, obesidade, retinopatia e herança autossômica
recessiva. Polidactilia e obesidade são achados raros na síndrome de
Laurence-Moon, entretanto, são encontradas com alta freqüência na síndrome
de Bardet-Biedl. Na síndrome de Laurence-Moon há envolvimento neurológico
progressivo, caracterizado principalmente por ataxia e paraplegia espástica.
Complicações neurológicas são extremamente incomuns na síndrome de
Bardet-Biedl.
● Esta doença é caracterizada por uma combinação de sinais clínicos: obesidade,
retinopatia pigmentar, polidactilia pós-axial, rins poliquísticos, hipogenitalismo,
e dificuldades de aprendizagem, muitos dos quais aparecem vários anos
depois do início da doença. A expressão clínica é variável mas a maioria dos
doentes manifestam a maior parte dos sinais clínicos durante curso da doença.
A retinopatia pigmentar é o único sinal clínico sempre presente após a infância.
d. Síndrome de Alström
● Doença multissistêmica rara caracterizada por distrofia cone-bastonete, perda
auditiva, obesidade, resistência à insulina e hiperinsulinemia, diabetes mellitus
tipo 2, cardiomiopatia dilatada (CMD) e disfunção hepática e renal progressiva.
● As características clínicas, idade de início e gravidade podem variar muito entre e
dentro das famílias. A distrofia retiniana de bastonetes geralmente se
desenvolve dentro de algumas semanas após o nascimento, com os primeiros
sintomas sendo nistagmo e fotodisforia extrema ou sensibilidade à luz. É
progressiva e leva à cegueira, geralmente na segunda década de vida. A maioria
dos pacientes desenvolve perda auditiva neurossensorial bilateral lentamente
progressiva de leve a moderada. Há evidências de fibrose de múltiplos órgãos
na EA. A CMD se manifesta em aproximadamente 2/3 dos pacientes, seja na
infância ou na adolescência. Os pacientes estão em risco de insuficiência
cardíaca congestiva súbita em qualquer idade. Obesidade com hiperfagia,
resistência à insulina e hiperinsulinemia são características precoces e
consistentes. A disfunção hepática geralmente começa na infância com
esteatose (fígado gorduroso). Em alguns casos, pode ocorrer cirrose, hipertensão
portal e insuficiência hepática.
● Doença respiratória crônica (bronquite/pneumonia), hipertensão pulmonar,
otite média recorrente e hipertrigliceridemia são frequentes.
● A nefropatia lentamente progressiva pode levar à insuficiência renal terminal.
Os pacientes têm características faciais distintas (cabelos finos, calvície frontal
prematura, olhos profundos com rosto arredondado e orelhas grossas).
● A maioria das crianças tem pés largos, grossos e chatos característicos e
dedos das mãos e pés curtos e atarracados, sem polidactilia ou sindactilia.
● Hipogonadismo em homens/hiperandrogenismo em mulheres também é
relatado. A maioria dos pacientes tem inteligência normal, embora alguns relatos
tenham indicado atraso no desenvolvimento global e deficiência intelectual.
Como alguns fenótipos se desenvolvem lentamente ao longo do tempo,
apresentações não clássicas também foram relatadas.
Etiologia: é causada por mutações no gene ALMS1 (2p13.1).
Pseudohipoparatireoidismo tipo 1a: baixa estatura, metatarsos e metacarpos curtos, dentição
atrasada, deposição de cálcio subcutânea (oste cutis), puberdade precoce, déficit cognitivo
moderado.
Alstrom: cegueira, surdez, acantose nigricans, nefroparia crônica, DM2, cirrose, hipogonadismo
primário em homens, cognição normal.
Bardet-Biedl: retardo mental, surdez, hipotonia, retinite pigmentosa, polidactilia, hipogonadismo,
doença renal
Beckwith-Wiedemann: hiperinsulinemia, hiperglicemia, hemi-hipertrofia
Carpinteiro: retardo mental, baixa estatura, braquicefalia, polidactilia, sindactilia (pés), criptorquidia,
hérnia umbilical, palato elevado, hipogonadismo em homens.
Cohen: retardo mental, microcefalia, pés e mãos pequenas com dedos longos, criptorquidia,
hipotonia, falha no desenvolvimento, dentes incisivos centrais proeminentes
1) Pais trazem dois irmãos à consulta pediátrica para avaliação de rotina. Relatam que ambos
estão sofrendo bullying na escola.
João, 6 anos, p= 28 kg alt= 115 cm . P1G1. Sem alterações ao exame físico
Maria, 9 anos, = p= 39 kg alt= 138 cm M1P1. Sem alterações ao exame físico
A- Quais os dados de história clínica, antecedentes pessoais e familiares seriam importantes nesta
avaliação?
B- Qual a classificação de João e Maria segundo peso e altura? Coloque nos gráficos de peso e
IMC
C- Que outros dados de exame físico são importantes na avaliação pondero-estatural de uma
criança além do IMC?
D- Como você procederia a investigação laboratorial destes pacientes?
2) JOS, 15a, natural e procedente de SP
HMA: 1 consulta aos 10 anos , com história de obesidade desde a 5 anos de idade, com piora nos
últimos 2 anos. Encaminhada da UBS por alteração em exames de rotina : TSH 12,06 ; T4L:0,8, trig
192; CT=221 ( LDL = 147) , gli= 105, insulina 38
HPP: pn 3975g e= 49 cm Nega dç crônicas ou uso de medicações. Menarca 10 anos.
DNPM normal
Sono: roncos noturnos, < 8 hs ao dia
Tempo de tela > 6 horas ao dia
HF: mãe com sobrepeso, teve DM gestacional. . Avó mat com DM2 e HAS. Pai desconhecido
Ativ física: não pratica
Alimentação: grande quantidade de embutidos, refrigerantes e guloseimas. Almoço e lanches na
escola diariamente.
Ao ef: p= 82,8 kg alt= 150 cm IMC = 36,8 ( > p99) PA = 136X87. Manchas escurecidas em
pescoço e exilas. Sem estigmas faciais. Estrias em abdômen e coxas
A) Quais as suas hipóteses diagnósticas para este caso? Justifique detalhadamente!!!
B) Que outras comorbidades deveriam ser investigadasnesta paciente?
C) Qual seria a sua estratégia terapêutica para esta paciente?
Provas de residencia- sd metabólica
1. Adolescente, sexo feminino, 15 anos, queixa-se de dor nos joelhos quando anda. Exame físico:
peso: 105Kg, estatura: 1,58m, IMC: 42,16 e PA: 145 x 95mmHg. Exames laboratoriais (com jejum de
12 horas): colesterol total: 184mg/dL, HDL: 23mg/dL, LDL: 111mg/dL, VLDL: 50mg/ dL, triglicerídeos:
250mg/dL, glicemia: 120mg/dL; insulinemia: 27µU/mL . Com base nos dados do exame físico e dos
exames laboratoriais, pode-se afirmar que:
A) trata-se de uma hipercolesterolemia familiar
B) adolescente apresenta quadro de obesidade moderada
C) exercícios físicos de alto impacto serão benéficos para essa paciente
D) o tratamento da dislipidemia deve ser iniciado com mudança de estilo de vida e
medicamentos
2. Nas crianças acima de 10 anos, são considerados critérios para Síndrome Metabólica, exceto:
A) Circunferência abdominal acima do percentil 90
B) Hipertrigliceridemia e/ou HDL < 40 mg/dL
C) TSH acima de 10 μUI/mL
D) PAS > 130 mmHg e PAD > 85 mmHg
3. Analise as assertivas abaixo sobre componentes que têm papel importante na fisiopatologia da
obesidade:
I. Insulina e leptina têm relação com diminuição da ingestão alimentar.
II. O neuropeptídeo Y (NPY) é um dos mais potentes estimuladores da ingestão alimentar
dentro do sistema nervoso central.
III. A grelina é um peptídeo produzido predominantemente no estômago tendo sua produção
relação com aumento da ingestão alimentar.
Quais estão corretas?
A) Apenas I.
B) Apenas II.
C) Apenas III.
D) Apenas I e II e III
4. A obesidade resulta de um desequilíbrio no balanço energético, influenciada por fatores genéticos,
ambientais e comportamentais. Crianças e adolescentes obesos sofrem de comorbidades que
afetam praticamente todos os sistemas do organismo. Sobre a obesidade na infância e adolescência,
assinale a alternativa INCORRETA.
(A) As complicações ortopédicas são bastante frequentes na obesidade
(B) O neuropeptídeo Y (NPY) é um dos mais potentes inibidores da ingestão alimentar.
(C) A obesidade pode causar alteração da função pulmonar. Nas formas graves, pode cursar com a
Síndrome de Pickwik, caracterizada por hipoventilação, sonolência diurna e apneia do sono.
(D) Alto peso ao nascimento, sobrepeso materno e ganho elevado de peso ao nascimento e nos
primeiros anos de vida são fatores importantes para o desenvolvimento de obesidade na infância.
(E) A obesidade é a principal causa de litíase biliar na infância.
5. Apesar da obesidade estar acometendo cada vez mais a faixa etária pediátrica, existem causas
endocrinológicas para a doença. A respeito das doenças sindrômicas, analise as afirmativas abaixo e
dê valores Verdadeiro (V) ou Falso (F).
( ) Os testes genéticos devem ser realizados em pacientes com obesidade extrema antes dos cinco
anos de idade.
( ) A síndrome de Prader Willi cursa com hipotonia neonatal com dificuldade de sucção, atraso do
desenvolvimento neuropsicomotor, hiperfagia, baixa estatura e obesidade.
( ) A síndrome de Bardet Biedl é caracterizada por distrofia retiniana, polidactilia, dificuldade de
aprendizado, hipogonadismo,problemas renais e obesidade.
( ) A osteodistrofia hereditária de Albright não é marcada por obesidade, apenas por baixa estatura.
Assinale a alternativa que apresenta a sequência correta de cima para baixo.
a) V, V, V, F
b) V, V, F, V
c) F, V, V, F
d) F, F, V, V
e) V, F, V, V
6. Paciente 8 anos, sexo feminino, peso 50kg, estatura 125 cm, IMC 32kg/m2. Sobre as orientações
a serem dadas aos cuidadores, analise as afirmativas abaixo e assinale a alternativa correta.
I. Paciente deverá realizar pelo menos 30 minutos de atividade física moderada a vigorosa por
dia, com uma meta de 60 minutos por dia, pelo menos 5 vezes por semana.
II. Não é necessário reduzir o consumo de açúcar, pois o paciente não é diabético.
III. Deverá incentivar o consumo de fibras - frutas e legumes deverão ser regularmente
inseridos na dieta.
IV.Evitar o consumo de leite e derivados devido ao alto valor calórico e de gorduras.
a) Apenas as afirmativas II e IV estão corretas
b) Apenas as afirmativas I e III estão corretas
c) As afirmativas I, II, III e IV estão corretas
d) Apenas as afirmativas I, III e IV estão corretas
e) Apenas a afirmativa II está correta
7. Paciente, 10 anos, sexo feminino, IMC acima do percentil 95, Glicemia de jejum 100mg/dl,
hemoglobina glicada 6%, Colesterol total 250mg/dl, triglicerídeos 200md/dl, HDL 40 mg/dl, pressão
arterial abaixo do p90%. Sobre este caso, assinale a alternativa correta.
a) O paciente é portador de síndrome metabólica, pois preenche dois de cinco critérios segundo o
NCEP- ATP III
b) O paciente é portador de obesidade e diabetes, porém não possui síndrome metabólica
c) O paciente é portador de hipercolesterolemia familiar
d) Paciente tem diagnóstico de diabetes mellitus tipo 2 e deverá receber insulinoterapia plena
e) O paciente deve realizar atividade física regular, pelo menos 5 vezes por semana, e redução
do IMC
Peso 2-3 
Estatura ok
Acantose
ginecomastia bilateral 
Estrias 
CA 110 ( estatura de 1,65)
Penis embutido
Pa 130 x 85
Geno valgum 
5. Apesar da obesidade estar acometendo cada vez mais a faixa etária pediátrica, existem causas
endocrinológicas para a doença. A respeito das doenças sindrômicas, analise as afirmativas abaixo e
dê valores Verdadeiro (V) ou Falso (F).
( ) Os testes genéticos devem ser realizados em pacientes com obesidade extrema antes dos cinco
anos de idade.
( ) A síndrome de Prader Willi cursa com hipotonia neonatal com dificuldade de sucção, atraso do
desenvolvimento neuropsicomotor, hiperfagia, baixa estatura e obesidade.
( ) A síndrome de Bardet Biedl é caracterizada por distrofia retiniana, polidactilia, dificuldade de
aprendizado, hipogonadismo,problemas renais e obesidade.
( ) A osteodistrofia hereditária de Albright não é marcada por obesidade, apenas por baixa estatura.
Assinale a alternativa que apresenta a sequência correta de cima para baixo.
a) V, V, V, F
b) V, V, F, V
c) F, V, V, F
d) F, F, V, V
e) V, F, V, V
6. Paciente 8 anos, sexo feminino, peso 50kg, estatura 125 cm, IMC 32kg/m2. Sobre as orientações
a serem dadas aos cuidadores, analise as afirmativas abaixo e assinale a alternativa correta.
I. Paciente deverá realizar pelo menos 30 minutos de atividade física moderada a vigorosa por
dia, com uma meta de 60 minutos por dia, pelo menos 5 vezes por semana.
II. Não é necessário reduzir o consumo de açúcar, pois o paciente não é diabético.
III. Deverá incentivar o consumo de fibras - frutas e legumes deverão ser regularmente
inseridos na dieta.
IV.Evitar o consumo de leite e derivados devido ao alto valor calórico e de gorduras.
a) Apenas as afirmativas II e IV estão corretas
b) Apenas as afirmativas I e III estão corretas
c) As afirmativas I, II, III e IV estão corretas
d) Apenas as afirmativas I, III e IV estão corretas
e) Apenas a afirmativa II está correta
7. Paciente, 10 anos, sexo feminino, IMC acima do percentil 95, Glicemia de jejum 100mg/dl,
hemoglobina glicada 6%, Colesterol total 250mg/dl, triglicerídeos 200md/dl, HDL 40 mg/dl, pressão
arterial abaixo do p90%. Sobre este caso, assinale a alternativa correta.
a) O paciente é portador de síndrome metabólica, pois preenche dois de cinco critérios segundo o
NCEP- ATP III
b) O paciente é portador de obesidade e diabetes, porém não possui síndrome metabólica
c) O paciente é portador de hipercolesterolemia familiar
d) Paciente tem diagnóstico de diabetes mellitus tipo 2 e deverá receber insulinoterapia plena
e) O paciente deve realizar atividade física regular, pelo menos 5 vezes por semana, e redução
do IMC