Cuidados e Complicações Pós-Operatórias

Prévia do material em texto

Cuidados e Complicações Pós-Operatórias 1
🥼
Cuidados e Complicações Pós-
Operatórias
Reviewed
Type Aula ao Vivo
Date
Especialidade Cirurgia Geral
Apostila
Área Cirurgia Geral
Resposta Metabólica ao Trauma
Ocorre em todo e qualquer procedimento cirúrgico → ocorre como reflexo 
modulador para superar a injúria traumática → reação de “luta ou fuga”.
O objetivo é aporte água e glicose para as áreas que mais precisam → a 
primeira fase é de inflamação ocorre pela liberação de citocinas, recrutamento 
de células de defesa → depois ocorre ativação do sistema nervoso simpático, 
com liberação de catecolaminas, vasoconstrição, taquicardia e hiperglicemia → 
posteriormente, ocorre ativação do eixo hipotálamo-hipófise, com liberação e 
cortisol (gliconeogênese, glicogenólise) e ADH (retenção de água intravascular) 
→ em seguida, há ativação do SRAA, com a aldosterona gerando retenção de 
sódio e água no intravascular. 
A resposta endócrina é contrainsulínica.
Elevação Diminuição
Glucagon Insulina
ACTH T3/T4
Cortisol Testosterona
ADH
@April 10, 2023
Cuidados e Complicações Pós-Operatórias 2
Elevação Diminuição
Aldosterona
Agressões mais intensas e graves desencadeiam uma resposta maléfica.
REMIT possui duas fases.
Fase EBB ou Vazia: tem 1-3 dias de duração → tem hipovolemia e 
hipotensão → redução do fluxo sanguíneo, aumento da resistência vascular 
periférica, de catecolaminas, glucagon, glicocorticoides e 
mineralocorticoides → redução da insulina, hormônios tireoidianos e 
testosterona → TSH normal ou baixo → hiperglicemia. 
Fase FLOW ou Cheia: retenção hídrica → redução da resistências vascular 
periférica → hipermetabolismo: proteólise, lipólise, hipertermia → aumento 
de catecolaminas, glicocorticoides e insulina → hiperglicemia com 
resistência periférica à insulina. 
Modificar Respostas no Pós-Operatório: reduzir respostas com cirurgias menos 
invasivas (ex: laparoscopia) → reduzir resposta endócrina com anestesia com 
bloqueio de neuroeixo (ex: anestesia peridural).
Cuidados com Drenos
Drenos: monitorizar a saída de líquido e a sua quantidade (débito) → visualizar 
qual o conteúdo está saindo (coloração e aspecto) → perceber se há fístula de 
alto débito (> 500 mL/24h) ou não.
Drenos de Sucção (port-o-vac e Blake): ao pressionar, faz pressão negativa, 
ajudando a drenar.
Drenos Abertos (Penrose, pigtail, Waterman): funcionam por capilaridade, 
gravidade, etc. 
Aspecto: seroso, hemático, biliar, entérico (fezes). 
Complicações Gerais
Febre: não é sinônimo de infecção → até 24h de pós-operatório, deve ser por 
REMIT, como tentativa de estabilidade hemodinâmica, aporte de O2, substrato 
calórico, controle da dor e controle da temperatura → em 24-48h, a principal 
causa de febre é atelectasia (principal causa no 2-3° dia), cursando com febre 
baixa, taquipneia leve e MV diminuído localmente, sendo tratada com 
fisioterapia respiratória → após 72h, as principais causas são infecção de FO, 
Cuidados e Complicações Pós-Operatórias 3
ITU (SVD), flebites TVP → após o 5° dia, as causas são deiscência de 
anastomose, abscessos e pneumonias. 
Eventos Tromboembólicos: lesão da camada íntima do endotélio + estase 
sanguínea local + estado de hipercoagulabilidade → TVP aparece como edema 
simétrico de MMII, eritema, dor, empastamento de panturrilha, sinal de Homans 
(dor a dorsiflexão do pé), sinal da Bandeira (uma das panturrilhas não se 
movimenta ao ser mobilizada), sinal de Bancroft (pressão da tíbia gera dor); na 
vida real é inespecífica e maioria é silenciosa → TEP pode ser avaliado com os 
critérios de Wells Simplificado (provável se a partir de 5) → no pós-operatório, o 
melhor tratamento é a prevenção, com anticoagulação profilática, meias 
compressivas e deambulação precoce.
Retenção Urinária: complicação comum, principalmente em cirurgias perianais e 
herniorrafias; devido incoordenação do trígono e detrusor → cursa com dor e 
abaulamento suprapúbico → tratamento com analgesia + sonda vesical.
Seromas: coleção de gordura liquefeita, fluido sérico e linfático localizadas no 
tecido subcutâneo → principal fator de risco são cirurgias com maior 
descolamento de tecido subcutâneo (ex: herniorrafias) → cursa com 
abaulamento em FO com drenagem se secreção amarelo claro (seroso) → 
prevenção com redução do espaço morto no fechamento; drenos de sucção → 
tratamento com punção simples e curativo compressivo (abrir pontos se 
recidiva).
Hematoma: não é normal → pode subcutâneo ou intra-abdominal → por 
hemostasia inadequada; coagulopatias → atentar para possibilidade de 
infecção, além do risco de hematoma expansivo. 
Infecção de Sítio Cirúrgico: diagnóstico é clínico, de uma infecção que ocorrem 
até 30 dias depois de uma cirurgia, com exceção de cirurgias com próteses, em 
que o tempo aumenta para até 1 ano → superficial se até subcutâneo → 
profunda se pega fáscia e músculo → principais agentes são S. epidermidis, S. 
aureus e enterococcus → os principais agentes intracavitários são E. coli e 
Klebsiella sp → fatores de risco relacionados ao paciente são ascite, obesidade, 
DM, extremos de idade, anemia no pós-operatório, desnutrição → outros fatores 
de risco são materiais contaminados, antissepsia inadequada, esterilização 
inadequada, tempo operatório prolongado, ATBprofilaxia inadequada → 
prevenção com redução do tempo de internação, nutrição adequada, 
ATBprofilaxia adequada, tratar infecções remotas, técnica asséptica correta, 
suplementação de O2, temperatura adequada, controle glicêmico, proteger 
Cuidados e Complicações Pós-Operatórias 4
incisão por até 72h, remover drenos o mais precoce possível, dieta precoce, 
controle glicêmico e perfusional → usualmente, aparece a partir do 5° PO → se 
superficial, cursa com sinais inflamatórios da FO (eritema, calor, edema, dor), 
secreção purulenta → se profunda, cursa com drenagem purulenta pelo dreno, 
sintomas sistêmicos (taquicardia, febre obscura, dor abdominal, distensão, 
náusea/vômitos, prostração, septicemia).
Recomendações gerais são: tricotomia, se necessária, feita no centro 
cirúrgico → ATBprofilaxia deve ser feita até 60 min da incisão → glicemia 
mantida < 200 → temperatura mantida sempre entre 36,5 e 38°C.
Complicações Específicas
Deiscência de Sutura: abertura dos pontos da FO → pode ocorrer na pele ou 
nas camadas musculoaponeuróticas abdominais → principal fator de risco é 
técnica inadequada; outros são cirurgias de emergência, infecções, pressão 
intra-abdominal elevada (DPOC, gravidez, obesidade), pacientes 
imunossuprimidos, desnutridos, idade avançada.
Na pele: realizar ressuturar se precoce → 2ª intensão se infectado.
Apenas aponeurose: saída de grande quantidade de líquido de aspecto 
“água de carne” = eventração → costuma ocorrer entre 7-10 dia do pós-
operatório; se até 5º dia, é erro técnico; se após, é hematoma, infecção ou 
Cuidados e Complicações Pós-Operatórias 5
aumento da PIA → se não corrigida, pode evoluir com hérnia incisional → 
não é urgência. 
Da aponeurose e da pele: contato das vísceras abdominais com o meio 
externo = evisceração → se dúvida, realizar exploração digital estéril → é 
urgência. 
Tratamento: se deiscência de 1/2 da parede, realizar ressutura → se 
deiscência maior, realizar novo fechamento, inspecionar cavidade 
abdominal; ressutura com pontos de retenção captonados (totais 
recobertos) OU telas absorvíveis com ou sem curativo a vácuo.
Deiscência de Anastomose: abscessos e coleções abdominais → pode formar 
fístulas → preocupante pois tem potencial necessidade de reoperação, com 
altas chances de sepse, fístulas, ostomias permanentes e menor sobrevida → 
os fatores de risco são tipo de anastomose (condições dos tecidos envolvidos), 
preparo de cólon (controverso), distensão intraluminal (tensão nas bordas 
anastomóticas), drenos (são bons até 24/48h), cirurgias intestinais de 
emergência (shape do paciente), transfusão sanguínea (otimiza transporte de 
nutrientes, mas deprime resposta imunocelular), obesidade (dificuldade técnica 
e inflamaçãocrônica) e esteroides (diminuem resposta inflamatória e síntese de 
colágeno) → diagnóstico com clínica de prostração, febre, íleo abdominal, 
eritema peri-lesional, leucocitose → o ponto soltou e há extravasamento de 
conteúdo na cavidade, podendo haver (1) bloqueio do conteúdo (coleção ou 
abscesso), (2) conteúdo ser guiado (fístula) ou (3) conteúdo espalhar 
(peritonite).
Abscesso ou Coleção Intra-Abdominal: por deiscência ou resíduo 
intraoperatório → cursa com pós-operatório arrastado (hiporexia, dor 
abdominal incompatível, náusea/vômitos, elevação de marcadores 
inflamatórios, febre…) → diagnóstico, se estável, com TC com contraste; se 
instável, no intraoperatório com reabordagem → tratamento, se instável, 
com ATB + laparotomia exploradora; se estável, com ATB + drenagem 
(percutânea, transretal ou transvaginal).
Fístulas: por deiscência ou por dreno de vigilância → cursa com pós-
operatório arrastado, podendo evoluir com sepse, desnutrição e DHE + 
saída de líquido incompatível do dreno/FO → classificada com baixo fluxo 
(< 200 mL/dia; TGI baixo, como colônicas), moderado (200-500 mL/dia) e 
alto fluxo (> 500 mL/dia; TGI alto, como biliares, delgado, gástricas) → 
diagnóstico com clínica + imagem (TC com contraste) → tratamento 
Cuidados e Complicações Pós-Operatórias 6
conservador (40-80% dos casos) com jejum, reposição hídrica, correção de 
DHR e suporte parenteral preferencialmente, ATB, drenagem percutânea se 
necessário → tratamento cirúrgico se peritonite, sepse, deiscência de 
parede ou sem resolução em 8 semanas de tratamento conservador; com 
fistulectomia, reconstrução do trânsito/parede.
Íleo Pós-Operatório: diminuição ou ausência de peristaltismo funcional → sem 
causa mecânica envolvida → por incoordenação transitória do TGI → cursa com 
distensão abdominal, diminuição ou ausência dos RHA, náuseas +/- vômitos, 
constipação, ausência de eliminação de flatos → fatores predisponentes são 
manipulação intestinal, infecção, lesão medular, distúrbios hormonais e DHE, 
isquemia mesentérica e medicamentos (opioides, anticolinérgicos) → tempo 
para retorno da peristalse demora algumas horas para intestino delgado, 24-48h 
para estômago, 3-5 dias para cólon → melhor tratamento é prevenção → 
intraoperatório: evitar manipulação de alças excessivas, procedimento 
minimamente invasivo, evitar hiperhidratar → pós-operatório: deambulação 
precoce, analgesia otimizada, correção de DHE, evitar opioides, usar 
procinéticos.
Complicações de Vias Biliares: a prevenção é com a visão crítica de segurança 
→ deve-se enxergar o Triângulo de Calot, pois por ele passa a artéria cística; 
formado pelo rebordo hepático, ducto cístico e ducto hepático comum → única 
coisa que deve-se ligar é artéria cística e ducto cístico → lesão iatrogênica de 
Cuidados e Complicações Pós-Operatórias 7
via biliar é a complicação mais temida pois pode levar a estenoses, fístulas, 
biliomas, abscessos cavitários, colestase, colangite, cirrose e morte → aumento 
do número de laparoscopia leva ao aumento da incidência e complexidade 
dessas lesões → os mais lesados são ducto hepático comum e colédoco; mas 
pode haver lesão de ducto hepático direito e artéria hepática → classificações 
de Bismuth-Lazorthes (lesões tardias; estenoses) e de Strasberg (lesões 
agudas) → tratamento varia com a extensão → se diagnóstico intraoperatório: 
se lesão parcial de VB principal, fazer reparo primário + dreno de Kher; se lesão 
extensão de VB principal, fazer hepaticojejunosanastomose em Y de Roux → se 
diagnóstico pós-operatório agudas, fazer drenagem percutânea de bilioma +/- 
prótese biliar por CPRE; derivação biliodigestiva se refratário ou ligaduras 
completas. 
Cuidados e Complicações Pós-Operatórias 8
Cuidados e Complicações Pós-Operatórias 9