Asfixia - Med. Legal

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Gustavo Moreno 19
Aula 13: Asfixia:
Segundo o dicionário Houaiss 1789 (grego) significa “ausência de pulso”
Asphýksia – a (privação, ausência) + sphýksis (batimento do pulso)
É o impedimento mecânico da penetração do ar nas vias respiratórias de forma violenta e de origem externa.
Como ocorre? (tipos)
-Enforcamento;
-Aspiração – de partícula sólida ou conteúdo gástrico (vômito);
-Afogamento – aspiração de conteúdo líquido;
-Sufocação – por matéria gasosa, fumaça, gás – ocupa o lugar do O2.
-Confinamento – espaço restrito, sem ocupação do espaço do O2;
-Esganadura;
-Estrangulamento;
-Soterramento.
Classificação (Peixoto):
-Constrição do pescoço:
*Enforcamento;
*Estrangulamento;
*Esganadura.
-Sufocação:
*Direta – obstrução direta da via aérea superior.
*Indireta – contenção da expansão torácica, constrição da caixa torácica – impede a mobilização da mesma.
Crucificação (Jesus) – impede o movimento de inspiração.
-Afogamento;
-Soterramento;
-Confinamento.
Sinais externos de asfixia:
Cianose:
-Decorrente do sangue escurecido, azulado, pouco oxigenado → hipóxia por hipercapnia (excesso de CO2).
-↑CO2 ↓O2 ⇒ cianose azulada ⇒ parada da hematose 
-Periférica e em polpas digitais – arroxeadas.
Cogumelo de espuma:
-No nariz, boca, hemático
-Formação no pulmão
-Pode ter sangue
-Pode não estar presente;
-Mais comum em afogamentos, mas pode ser em qualquer tipo de asfixia
Hipóstases escuras:
-Livor de hipóstase escurecida por decorrência da cianose.
Sinais internos de asfixia:
Manchas de Paltauf: 
-Equimoses subpleurais
-Sinal de asfixia
Manchas de Tardieu: 
-Equimoses subepicárdicas
-Sinal de asfixia
Asfixia por constrição do pescoço:
3 mecanismo → A morte ocorre por:
Asfixia mecânica:
-Obstrução da passagem do ae 
-Exp: compressão da traqueia
Obstrução circulatória:
-Compressão das carótidas (hipofluxo cerebral – anoxia – perturbações cerebrais)
-Enforcamentos azuis ou verdadeiro
*Face com cianose
-Enforcamentos brancos
*Face fica branco e o livida forte compressão do laço que obstrui totalmente as artérias (sangue não sai e nem chega na cabeça)
*Afogamentos
*N. vago
Inibição nervosa (efeito vasovagal):
-Glomus → reflexo vagal (bradicardia)
-Nervo vago → bradicardia → parada cardíaca (por inibição vagal)
-Morte devido a compressão dos elementos nervosos do pescoço
Energia físico-químico:
-Impedem a passagem do ar pelas vias respiratórias.
-Alteram a bioquímica do sangue e bloqueiam a hematose:
Morte por acidose respiratória → alcalose metabólica compensatória → hipóxia + hipercapnia
-Estruturas nobres do pescoço:
Estruturas acometidas na asfixia mecânica:
Traqueia;
Laringe;
Carótidas;
Veias jugulares;
Osso hióide
Obs: Osso hióide → estrangulamento / enforcamento → fratura
                     Fratura → Sinal de lesão de pescoço / asfixia (ação sobre o pescoço)
Enforcamento:
-Conceito: 
*Modalidade de asfixia mecânica determinada pela constrição do pescoço por um laço fixo, agindo o próprio peso da vítima como força ativa constritiva
-Causa jurídica da morte:
*Suicida (grande maioria / principal)
*Homicida (difícil ocorrer)
*Acidental
*Suplício (não Br / não se aplica)
-Enforcamento típico:
*O nó está localizado na parte posterior do pescoço
*Mais em casos de suicídios
*Sulco equimótico oblíquo ascendente, de baixo para cima e de frente para trás, com formato do instrumento causador (corda, fio paralelo, etc.);
*Sulco geralmente é único, oblíquo, sendo que a parte mais alta corresponde à localização do nó – local onde há uma interrupção do sulco. 
*Sulco com bordas desiguais
*O leito é pálido e apegaminhado. Retrata, pelas suas características, o instrumento empregado.
-Enforcamento Atípico:
*O nó não está na parte posterior do pescoço (anterior ou lateral)
-Obs: o indivíduo não precisa estar pendurado para entrar em óbito apenas desajeitado
-A cabeça inclina-se para o lado contrário ao nó.
-O livor detém-se na cabeça, acima do nó, e nos MMII.
-Pode ter projeção da língua (com cianose) e cogumelo de espuma.
-Nó das profissões:
*Antigamente cada profissão tinha seu próprio nó
*Ajudava na suspeita de suicidio
-Enforcamento completo:
*Corpo suspenso pelo nó, completamente sem apoio.
-Enforcamento incompleto:
*Tem ponto de apoio – pé, joelho, sentado, deitado. 
*Também pode culminar na morte
-Outras lesões anatomopatológicas:
Aspecto do cadáver:
*cabeça inclinada para o lado contrário do nó.
*A face branca ou arroxeada.
*Boca e narina com espuma
*Os olhos protusos.
*Congestão vascular cerebral: petéquias no encéfalo e cérebro edemaciado, congesto.
*Língua cianótica;
*Fratura de osso hióide 
-Lesões externas:
Sulco Cervical:
Principal
Oblíquo ascendente (de baixo para cima e de diante para trás), interrompido ao nível do nó, com bordos desiguais (superior é saliente). 
Sinais: 
*Sinal De Ponsold → oblíquo ascendente (de baixo para cima e de diante para trás), interrompido ao nível do nó, com bordos desiguais (superior é saliente). 
*Sinal De Thoinot →  zona violácea ao nível das bordas do sulco
*Sinal De Azevedo-Neves → livores puntiformes por cima e por baixo das bordas do sulco
*Sinal De Neyding → infiltrações hemorrágicas puntiformes no fundo do sulco
*Sinal De Bonnet → marcas da trama do laço
*Sinal De Ambroise Paré → pele enrugada e escoriada no fundo do sulco
*Sinal De Lesser → vesículas sanguinolentas no fundo do sulco
*Sinal De Schulz → borda superior do sulco saliente e violácea
Livores hipostáticos → situam-se nos MMII, abaixo do umbigo
-Lesões internas:
*Sinais loccus / locais – sulco equimótico interno.
*Sinais à distância.
-Mecanismo de morte – Hoffmann
*3 princípios:
1. Asfixia
2. Obstrução circulatória (carótidas)
3. Inibição / compressão dos elementos nervosos (nervo vago)
Estrangulamento:
-Conceito:
*É a asfixia mecânica por constrição do pescoço, utilizando-se um laço tracionado por qualquer força, que não seja o peso da vítima
-Sinais externos
*Sulco equimótico-escoriativo horizontal, contínuo, abaixo da tireoide
*Sulco secundário: pode haver múltiplos sulcos
*Hiperemia e tumefação da face
*Sufusões conjuntivais (aumento da pressão da cabeça)
*Sinais de luta (escoriações, observar a unha da vítima se tem DNA do agressor) 
-Sinais internos:
*Infiltrações hemorrágicas das partes moles
*Lesões do plexo vásculo-nervoso cervical: 
⇒Sinal de Amussat – separação da carótida entre a camada média e adventícia
⇒Sinal de Friedberg – separação da carótida entre a camada íntima com a média
*Fraturas e luxações da laringe
-Causa jurídica da morte:
	Sulco equimótico
	Enforcamento
	Estrangulamento
	Continuidade
	Descontínuo
	Contínuo
	Sentido
	Oblíquo ascendente
	Horizontal
	Profundidade
	Irregular
	Regular
	Relação a tireoide
	Acima da tireoide
	Abaixo da tireoide
	Numero de sulcos
	Único
	Múltiplos
Afogamento:
-Comum
-Normalmente ocorre de forma acidental
-Concito:
*Tipo de asfixia mecânica produzida por penetração de meio líquido ou semilíquido nas vias respiratórias, impedindo passagem de ar até os pulmões.
-Etiologia:
I. Acidental:
*Mais comum de ocorrer
*Água de grande profundidade
*Convulsão
*Luxação
*Mal estar
*TCE
II.Homicida:
*Raro/difícil
*Ocorre quando a  vítima é menor que o agressor ou inferior às forças do agressor
III. Suicida:
*Quase impossível porque o indivíduo vai tentar se defender ou tem medo da água.
*Comumente o que se verifica é o suicídio-acidente
-Morte por afogamento ⇒ 3 fases:
1. Fase de Defesa:
* Período de inspiração (voluntária), surpresa e de dispneia
2. Fase de Resistência:
*Parada dos movimentos respiratórios como mecanismo de defesa
*Apneia voluntária
3. Fase de Exaustão:
*Inspiração involuntária
*Começa com respiração profunda
*Processo de asfixia com perda de consciência
*Insensibilidade
*Convulsões
*Morte
	Luta → Apneia voluntária → inspiração involuntária → convulsões e coma asfixia → morte
Obs: produz muita acidose
	
	 I. Inspiração voluntária
II. Apneia voluntária
III. Inspiração involuntária
IV. Convulsões
V.  Morte
–Água nos pulmões e no estômago, sugere que o indivíduo engoliu água
Diferença entre as águas (salgadae doce):
Água Salgada:
-Hipertônica (3,5% de sais estão dissolvidos na água)
-(9g/L de sal // sangue 4,5g/L) ⇒  Rim → 1L de água para excretar 4,5g sal ⇒ Rim trabalha em dobro para excretar a água salgada
-Hiperosmolar em relação ao sangue!!
-Funciona como uma esponja, atraindo fluidos e proteínas para dentro dos alvéolos, impedindo a ventilação e diminuindo a capacidade residual funcional sem alterar sua perfusão, o que aumenta o shunt pulmonar
-Apesar da diminuição de surfactante, não ocorre alteração na integridade da barreira alvéolo-capilar, o que mantém sua função preservada
-Presença de água nos pulmões (fica desidratado)
-Hemodinamicamente, tem um estado hipovolêmico com concentração dos eletrólitos extra-celulares
-Conduta: ressuscitação cardiopulmonar e hidratação vigorosa com SF (repor eletrólitos)
-“Mais fácil para ressuscitação" → (retirada da água nos pulmões)
-Afeta menos a membrana 
-Menor mortalidade em relação com afogamento de água doce
 
Água Doce:
-É hipotônica (Densidade: 1 litro de água doce tem 4,5 g de sal)
-Hipoosmolar em relação ao sangue
-Leva a uma rápida absorção de fluidos dos alvéolos para a circulação, o que desestrutura os constituintes do surfactante pulmonar, ocorrendo aumento da tensão superficial alveolar e colapso das unidades alveolares
-Destruição dos surfactante pulmonar → colapso dos alvéolos
-Perfusão preservada, aumento do shunt pulmonar e hipoxemia em graus mais acentuados que na aspiração por água salgada
-Pulmão fica seco (a água vai para o espaço intravascular)
-Devido a hipervolemia, ocorre hemodiluição com hemólise e, consequentemente, hiperpotassemia, que pode predispor a arritmias ventriculares graves e piorar a acidose metabólica presente na maioria das vítimas
-Ocorre choque cardiogênico (água nos pulmões → circulação → sobrecarrega o coração → hemodiluição)
-Conduta: diurético
-Pode usar coloide para restabelecer a osmolaridade
-Indivíduo mais difícil de reanimação
-Maior mortalidade
-Morte por falência cardíaca
-Alterações metabólicas:
*Hemodiluição
*Hemólise
*Acidose metabólica
*Hipercalemia ⇒ arritmia
	–Método de Carrara: prova das densidades. 
Coleta sangue do VE e do VD e coloca em tubos de ensaio. 
Avalia-se as densidades (hemodiluição) e determina se o paciente foi afogado em água doce ou salgado
–Prova de Windler: 
Coleta material do pulmão e verifica a presença de líquido espumoso, aquoso e resíduo sólido, que indica afogamento
Afogados Branco de Parrot:
-Casos em que o indivíduo, ao tocar na água, morre por inibição vagal e parada cardíaca (pode ser desencadeado pelo choque térmico)*
-Necessita-se para isso de uma predisposição constitucional (doença de base) ou lesões cardiovasculares prévias que são agravadas pela ação térmica
-Não se encontra nenhum sinal de asfixia
-Não fica em cianose → fica branco (inibição vagal)
-"Está na água, mas não morreu por afogamento”
Afogamento Verdadeiro:
Forma rápida:
-Indivíduo submerge rapidamente, permanecendo todo o tempo no interior da água, sucedendo-se as fases de asfixia num período de 5 minutos, aproximadamente
Forma lenta:
-A vítima luta, reage, vai ao fundo, retorna a superfície várias vezes, morrendo depois de grande resistência
-Morre depois de grande resistência
Sinais externos:
-Pele anserina – (arrepiado);
-Erosão dos pelos;
-Resíduos minerais e vegetais no corpo;
-Desenluvamento – permite identificação por digitais;
-Corpo estranho sob as unhas;
-Maceração epidérmica – palma das mãos e plantas dos pés rugosas;
-Lesões de pele por arrastamento no fundo;
-Lesões pós-mortais produzidas por peixes e crustáceos;
-Cogumelo de espuma – (boca/nariz).
Sinais internos:
-Líquidos nas vias respiratórias;
-Corpo estranho no líquido da via respiratória;
-Manchas de Paltauf nos pulmões e manchas de
-Tardieu no coração;
-Diluição sanguínea;
-Líquido no estômago
Putrefação e flutuação dos afogados:
*1º Fase ⇒  primeira imersão – como a densidade do corpo é maior que a da água, há tendência de ir para o fundo
*2º Fase ⇒ primeira flutuação – com o aparecimento dos gases da putrefação, o cadáver flutuará 24h após a morte ou até 5 dias
*3º Fase ⇒ segunda imersão – com a rotura dos tecidos moles e o esvaziamento dos gases, a densidade do corpo volta a prevalecer sobre a da água e verifica-se a segunda imersão.
*4º Fase ⇒ segunda flutuação – muito mais adiantada, com a evolução para a adipocera, diminuindo o peso, ocorrerá a segunda flutuação
Avaliação dos Diatomáceas:
-Feita nos EUA
-Cada rio tem a sua flora de diatomáceas
Esganadura:
-Conceito: constrição do pescoço realizada pelas mãos do agressor.
-Causa jurídica: geralmente é homicídio
-Lesões externas:
*Cianose e equimose puntiforme na face;
*Otorragia por rotura timpânica;
*Hiperemia conjuntival;
*Projeção da língua;
*Narinas com espuma sanguinolenta;
*Escoriações ungueais pericervicais;
*Pode ter fratura do osso hióide,  é capaz de fraturar o hióide e matar por bloqueio da circulação, da respiração e do nervo vago.
-Lesões internas:
*Infiltração hemorrágica em partes moles – focais;
*Lesão de plexo vásculo-nervoso cervical
Sinal de Amussat  (ruptura transversa da túnica interna da carótida)
Sinal de Friedberg  (infiltração sanguínea na túnica externa dos vasos do pescoço)
Sinal de Dotto.
-Sinais de luta e reação
*Vítima tentou reagir – coleta de material subungueal
-Agressor pode estar arranhado
Sufocação:
-Conceito: modalidade de asfixia mecânica pelo impedimento da passagem do ar respirável por meio direto ou indireto de obstrução.
-Exp: Asfixia por fumaça
-Direta:
-Obstrução devida ao impedimento de entrada de ar pela boca e/ou narinas e/ou vias aéreas superiores (glote). 
-Exp: aspiração de feijão, pão, corpo estranho, terra nas vias aéreas, edema de glote e incêndios
-Indireta:
-Consiste no bloqueio a expansão torácica extrinsecamente (movimentos respiratórios).
*Observa-se nesses casos a denominada máscara equimótica de Morestin ou sinal de Morestin ⇒ a face fica avermelhada**
*O mecanismo de morte por crucificação é por asfixia indireta
*Pode haver fratura de arcos costais ou rotura dos pulmoes
-Obs:
-Sinal de Morestin ou Máscara equimótica de Morestin:
*Pode ser direto ou indireto
*Cor violácea intensa (cianose) da face, pescoço e parte superior do tórax.
*Exp: Crucificação (indireto);
*Boca, nariz e olhos brancos (tampa o rosto) → asfixia por travesseiro)
-Grandes queimados:
-Fuligem → via respiratória
-Sinal do boxeador – por contratura.
Soterramento:
-Conceito: ocorre quando o meio gasoso (ar) foi substituído por meio pulverulento (terra, areia, farinha ou outros).
-Natureza jurídica da morte: é na maioria dos casos acidental (desabamento, desmoronamento), podendo ser criminosa
-Sinais externos:
*Lesões contusas pelo impacto do material do soterramento
*Resíduos do meio na boca e nariz (terra, areia, farinha …) 
-Sinais internos:
*Sinais gerais de asfixia (Paltauf, tardieu …)
*Presença de substâncias pulverulentas nas vias aéreas (partículas sólidas aderidas às mucosas das vias respiratórias).
Confinamento:
-Conceito: é a asfixia do indivíduo enclausurado em:
*Espaço restrito ou fechado
*Sem renovação de ar atmosférico
*Por esgotamento de oxigênio
*Aumento gradativo de gás carbônico
-Obs: Espaço muito fechado
-Obs: saco plástico na cabeça
Asfixia por Monóxido de Carbono – CO:
-Tipo de asfixia
-Carros regulados expelem CO2, os carros desregulados expelem CO.
-O CO liga-se fortemente à Hb, formando carboxi-hemoglobina
Essa ligação é muito mais forte do que do O2-Hb → não é desfeita!!
-O indivíduo fica muito vermelho  (coloração carmim típica)
-Para saber se está intoxicado, pode-se dosar os níveis de carboxi-Hb**
-Antídoto para reverter a ligação CO-Hb: injetar azul de metileno **
Lesões especiais no pescoço:
1. Decapitação: 
-Separação da cabeça do restante do corpo
-	Exp: moto e cerol
2. Esgorjamento: 
-Ferimento que atinge a pele e as estruturas profundas do pescoço como músculos e vasos, sem separar a cabeça do resto do corpo
3. Degola: 
-Lesão superficial no pescoço, causando comprometimento das estruturassuperficiais como vasos …
-Tirar a gola