OBSTETRÍCIA PRÉ-NATAL

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CONSULTA DE PRÉ-NATAL
Mínimo de 6 consultas para que o ele seja considerado completo:
1º TRIMESTRE (1-13s)
1m: 1-4 / 2m 5-8 / 3m 9-13
1 consulta
2º TRIMESTRE (14-26s)
4m 14-17 / 5m 18-21 / 6m 22-26
2 consultas
3º TRIMESTRE (27-40s)
7m 27-30/ 8m 31-35 / 9m 36-40
3 consultas
Intervalo das consultas:
Mensal até 28 semanas
Quinzenal 28 - 36 semanas
Semanal 36-41 semanas
CONFIRMANDO GESTAÇÃO
(CLÍNICO/LABORATORIAL/ USG)
● Modificações anatômicas.
○ aumento do volume das mamas, tubérculos de Montgomery,
hipersensibilidade dos mamilos, saída de colostro
● Sinais de Probabilidade;
○ Sinais de Hegar, Piskacek, Nobile-Budin, amolecimento e
aumento do cérvice e aumento das paredes vaginais.
○ Sinal de Hegar: Amolecimento do istmo uterino que permite a
flexão do corpo uterino sobre o colo na realização do toque
bimanual.
○ Sinal de Piskacek: Assimetria uterina durante à palpação, que
representa a implantação ovular provocando um crescimento
assimétrico.
○ Sinal de Nobile-Budin: Percepção do preenchimento do fundo
de saco da vagina pelo útero gravídico durante o toque
vaginal.
Diagnóstico Laboratorial :
● Beta-HCG→ Entre 8 e 11 dias após a concepção
Diagnóstico Ultrassonográfico:
● Ultrassonografia (USG), de preferência transvaginal.
○ A partir da 4ª s → saco gestacional
○ da 6ª s → batimentos cardíacos.
CONSULTAS DO 1º TRIMESTRE (1-13s)
● Traçar a história gestacional da paciente;
G ? P ? A ?
Complicações/ Amamentação / curetagem
● HF: DM/DMG, HAS, cardiopatia,pré-eclâmpsia,doenças
infecciosas
● Antecedentes ginecológicos: ITU, IST, cirurgia ginecológica
● Antecedente obstétrico: DMG, pré-termo, ciur, pré-eclâmpsia,
anomalias
● Número de gestação, evolução, intercorrência, tipo de parto qual
a indicação. Puerpério → lóquios,infecções, depressão, mamas
● Fazer uma triagem de risco;
Encaminhar ao pré-natal de alto risco (PNAR) quando: doenças
sistemicas/ abortamento habitual / mau passado obstetrico /
gemelaridade / acometimento fetal / paciente NIC 3 ou ITU de
repetição
Calcular a Idade Gestacional (IG); e Calcular a Data Provável de Parto
(DPP):
DUM: data da última menstruação
IG: idade gestacional
Quando ainda não houver o ultrassom faz pela DUM (quantos
dias já passaram da DUM até o dia da consulta, divide por 7).
Quando houver USG (6-12ºs) faz a correção dessa idade
gestacional
https://www.fetalmed.net/calculadora/calculadora-idade-gestacional/
● BCF de 10-12 s com o sonar
● Avaliar o estado vacinal da gestante: dT (difteria e tétano) e
Hepatite B, gripe
● Questionar a paciente sobre queixas atuais.
● Último preventivo: quando realizado há > 1 ano, pode ser feito
APENAS NO PRIMEIRO TRIMESTRE
SUPLEMENTAÇÃO
Sulfato ferroso 40mg A partir da 20ª s
Ácido fólico 5mg/dia Até 12 semanas
INÍCIO POSOLOGIA
FERRO À partir de 20s
40 mg/ dia de
ferro elementar
OU 200-300 mg
de sulfato ferroso
(Conferir tabela,
se anemia)
ÁCIDO FÓLICO
2-3 meses antes
da concepção até
12 semanas
400 mcg
Quando houver
fatores de risco -
usar 4mg/dia
● GESTANTE VEGANA: suplementar vitamina B12 e D
PLANO DIAGNÓSTICO
● Hemograma, tipo sanguíneo e fator Rh (se a paciente referir Rh
negativo já pedir Coombs Indireto!);
● Glicemia de jejum;
● Sumário de urina e urocultura;
● Sorologias: Toxoplasmose, hepatite, sífilis e HIV.
● Exame da secreção vaginal e parasitológico de fezes APENAS
SE INDICAÇÃO CLÍNICA.
● USG OBSTÉTRICO - TRANSLUCÊNCIA NUCAL
○ Pode ser trasnsvaginal ou transabdominal
○ Realizar de 11s3d até 13s6d
USG 1º TRIMESTRE
11s a 13s + 6s
Certifica ou corrige IG pela
DUM
BCF Positivo entre 10-12 s |Pinard 20s
EAS + cultura Tratar bacteriúriaassintomática
Hemograma completo -
Grupo Sng + Fator Rh (Coombs indireto se Rh -)
Glicemia de jejum >85 pedir TOTG75g
VDRL | Toxoplasmose| HIV|
Hep B (HBsAg) e C Reações sorológicas
CONSULTAS DO 2º TRIMESTRE (14-26s)
● Atualizar a IG;
● Questionar a paciente sobre a evolução das queixas da última
consulta e aparecimento de novas;
● Receber e avaliar os exames solicitados na última consulta
https://www.fetalmed.net/calculadora/calculadora-idade-gestacional/
http://www.medicplus.com.br/hiv
● Exame obstétrico: manobras de Leopold, a medida da altura
uterina e a ausculta dos batimentos cardíacos.
Manobras de Leopold
1º manobra: delimitação do fundo uterino- Longitudinal ou transversal.
2º manobra: localizar o dorso da criança.
3º manobra: mobilidade do pólo fetal que se encontra na pelve e a
apresentação do feto.- Cefálica | Pélvica | Córmica (quando o feto está
transversal e seu ombro se encontra na pelve materna)..
4º manobra: Identificar se o feto já está insinuado → se o polo está bem
penetrado na bacia.
Útero fita | Altura uterina
Sínfise púbica até o fundo uterino
A altura uterina pode ser correlacionada com a IG da 12ª até a 32ª semana:
<12 semanas Não é possível localizá-lo
12 semanas Logo acima da sínfise púbica;
16 semanas Sínfise púbica e a cicatriz umbilical
20 semanas Cicatriz umbilical;
20-32 semanas A altura uterina corresponde à IG.
Ausculta dos batimentos cardiofetais - BCF :
Posicionado no dorso fetal VR: 120-160 bpm
PLANO DIAGNÓSTICO
● TOTG (sua indicação depende do resultado da glicemia de
jejum do 1º trimestre); 24-28 semanas
○ VALORES ALTERADOS: GJ >92 // 1H > 180 // 2H > 153
● Coombs indireto (se Rh for negativo).
● USG morfológico (20-24s)
CONSULTAS DO 3º TRIMESTRE (27-40s)
● Atualizar a IG;
● Questionar a paciente sobre a evolução das queixas da última
consulta e aparecimento de novas;
● Receber e avaliar os exames solicitados na última consulta
● Exame obstétrico: manobras de Leopold, a medida da altura
uterina e a ausculta dos batimentos cardiofetais.
PLANO DIAGNÓSTICO
● Hemograma;
● Glicemia de jejum;
● Coombs indireto (se Rh negativo);
● Sumário de urina e urocultura;
● Sorologias: Toxoplasmose, hepatite, sífilis e HIV;
● Bacterioscopia da secreção vaginal (deve ser feita a partir da 37ª
semana).
● USG avaliação da vitalidade fetal (perfil biofísico e doppler fetal)
ORIENTAÇÕES GERAIS
● Evitar duchas vaginais, uma vez que aumenta a taxa de
vaginose bacteriana;
● Evitar esforço físico extenuante;
● Evitar radiação ionizante, mas se necessário, posso fazer,
mas é bom evitar;
● Não há restrição para atividade sexual;
● Drogas ilícitas, álcool e cigarro são proibidos
● Orientações quanto às queixas da paciente e evolução da
gestação;
● Orientações quanto às vacinas.
● Orientações quanto a suplementação
PESO MATERNO
ESTADO
NUTRICIONAL
PRÉVIO
IMC GANHO DE PESO
TOTAL
baixo peso <18,5 12,5 - 18
peso adequado 18,5 - 24,9 11,5 - 16
sobrepeso 25 -29,9 7 - 11,5
obesidade >30 5 - 9
USG NA GESTAÇÃO
1º TRIMESTRE
(1-13s)
2º TRIMESTRE
(14-26s)
3º TRIMESTRE
(27-42s)
Localização da gestação e
vitalidade embrionária Estudo morfológico
Avaliação
crescimento
fetal
Medida da translucência
nucal
Marcadores de
cromossomopatias
Avaliação da
vitalidade do
feto ( perfil
biofísico fetal +
doppler
Gemelaridade Avaliaçãoplacentária
Sangramento 1º trimestre Cálculo IG
ID → má formação
rastreamento de
aneuploidia, prediz toxemia,
exame de útero e anexos
Medida colo uterino
VACINAÇÃO
dTpa - obrigatória;
Influenza - obrigatória;
Hepatite B - obrigatória;
DT/DTPA:
● Vacinada com 2 ou 3 doses → 1 dose de dTpa a partir
de 20 semanas
● Vacina incompleta (1 dose) → 1 dose de dT e 1 dose
de dTpa (>20s) - com intervalo de 1 mês
● Não vacinada ou histórico desconhecido → 2 doses de
dT e 1 dose de dTpa (>20s) - intervalo de 1 mes
Hepatite B
● Previamente vacinada com esquema completo → não
vacina
● vacinação incompleta → completar esquema vacinal
● não vacinada e susceptível → 3 doses (0,1,6)
Influenza
● uma dose anual
COVID
● Vacinar todas as gestantes, conforme protocolo vigente
VACINAS CONTRAINDICADAS
● vacinas de virus vivos atenuados → triplice vieral
(sarampo, caxumba e rubéola) / varicela / poliomielite /
vacina do HPV
PROFILAXIA PARA ALOIMUNIZAÇÃO MATERNA
● Gestantes Rh negativas + coombs indireto negativo +
parceiro desconhecido ou Rh positivo
○ Imunoglobulina anti-D 300 mcg intramuscular● Quando:
○ 28 semanas
○ sangramento na primeira ou segunda metade
da gestação
○ realização de procedimentos intra uterinos
○ trauma abdominal
○ em até 72h após o parto se RN Rh positivo
UROCULTURA
● Bacteriúria assintomática → 100.000 UFC/mL
● Tratar com:
○ Cefalexina
○ Fosfomicina
○ Nitrofurantoína
SÍFILIS
● Diagnóstico: 2 testes positivos → treponêmico (teste
rápido) e não treponêmico (VDRL)
● Tratamento:1 teste positivo = PENICILINA
BENZATINA IM
○ Sífilis recente (primária, cancro duro) : 2,4
milhões UI dose única
○ Sífilis tardia / indeterminada: 2,4 milhões UI
por 3 semanas (intervalo de 7 dias)
○ TRATA PARCEIRO
TOXOPLASMOSE
<16 semanas de gestação:
● IgG + IGM - → imune
● IgG - IgG - → suscetível → sorologia a cada 1 ou 2 meses
● IgG - IgM + →
○ Espiramicina
○ Repetir sorologias em 2 semanas
■ IgG - IgM + → falso positivo →
suspende espiramicina
■ IgG + IgM + → infecção aguda →
espiramicina (<16s) OU esquema
tríplice (>16s)
● IgG + IgG + →
○ iniciar espiramicina
○ teste de avidez para IgG ( só serve se for em
gestação <16s)
■ baixa (<60) → infecção aguda →
espiramicina ( <16s) OU esquema
tríplice (>16s) + encaminhar ao PNAR
■ alta (>60) → infecção antiga (imune) →
suspender espiramicina .
● Se paciente com avidez alta e
IG >16 s iniciar o tratamento e
encaminhar ao PNAR
ESPIRAMICINA
(até 16 semanas)
3g / dia
ESQUEMA TRÍPLICE
(>16 semanas)
Sulfadiazina
Pirimetamina
Ácido folínico
QUANDO HOUVER INFECÇÃO AGUDA OU INDETERMINADA→
É necessário investigar o feto também
● Amniocentese (>18s)
○ PCR toxoplasma - → manter espiramicina até o parto
○ PCR toxoplasma + → Sulfadiazina + primetamina +
ácido folínico ate o parto
HIV
● TARV → HIV positivo
● Paciente sem tratamento prévio: tenofovir + lamivudina
+ dolutegravir ( TDF + 3TC + DTG)
● Se já houver tratamento, pode mante-lo
● Via de parto de acordo com a carga viral da 34 semana
CV > 1000 cópias ou
desconhecida AZT EV
Cesárea eletiva após
38s
CV > detectável <
1000 cópias AZT EV
Parto com indicação
obstetrica, preferivel
parto vaginal
CV indetectável mantém TARVhabitual
Parto com indicação
obstetrica, preferivel
parto vaginal
HEPATITE B
● Via de parto: indicação obstétrica
● Aleitamento materno: liberado
● Profilaxia: vacina + imunoglobulina em até 12h após
parto
● Mãe com alta viremia (HBaAg ou HBVDNA >200 mil
U/mL): tenofovir no terceiro trimestre
● Em caso crônico :
○ Tratar com TENOFOVIR
■ gestantes > 30 anos e HBeAg reagente
■ CV-HBV > 2000 UI/mL e ALT 1,5 x o limite
superior da normalidade, mantido por 3-6
meses
■ Gestante com HBV crônico em tratamento
devem manter o tratamento com TDF
ESTREPTOCOCOS DO GRUPO B
● Rastreio com 35 - 37s
● ATB profilático somente na hora do trabalho de parto
ou ruptura de membranas
● EGB + → Penicilina cristalina
● EGB - → Não fazer ATB
● EGB desconhecido
○ <37s: Penicilina cristalina
○ >37s: >18h de RPM + FEBRE >38º →
penicilina cristalina
● Filho com sepse por EGB, URC positiva para EGB →
considera EGB + → penicilina cristalina
PUERPÉRIO
● 6-8 semanas de pós parto
○ imediato: nascimento até 2h de pós parto
○ mediato: 3h até o 10º dia de pós parto
○ tardio: 11º até 6-8 semanas de pós parto
● Útero: involui cerca de 1 cm por dia.
○ Dimensões pré-gravídicas em 4 semanas de
pós parto
● ATENÇÃO:
○ Estado de hipercoagulação - risco de
trombose
○ Queda dos esteróides sexuais e do BHCG
○ Eleva prolactina e diminui GnRH - amenorreia
○ Modificação das mamas- lactação
● CUIDADOS NO PUERPÉRIO
○ Avaliação nas primeiras 24h → loquillos +
involução uterina / dieta sem restrições (início
após 1h) / deambulação precoce / RN
permanece com a mãe / amamentação na
primeira hora de vida / analgesicos se
necessario / alta precoce
■ Imunoglobulina anti D em até 72h,
se necessário
MEDICAÇÕES
QUEIXA MEDICAÇÃO
PIROSE MYLANTA PLUS
2 de chá (10 a 20 mL) entre as
refeições
OMEPRAZOL 10mg
NÁUSEA DOXILAMINA+PIRIDOXINA
(10MG +10MG) → Sintomas mais
acentuados de manhã e ao longo
do dia (1+1+2)
DIMENIDRINATO 100 mg 6/6h
(não usar na lactação)
METOCLOPRAMIDA 10mg 8/8h
ONDANSETRONA → Só após
12s se hiperemese resistente
CÃIBRAS CLORETO DE MG (100mg manhã
e 200mg à tarde)
ANALGESIA ACETAMINOFEN
(PARACETAMOL)
ANTI-
HIPERTENSIVOS
METILDOPA 1ª escolha
CLONIDINA (2-3º trimestre)
HIDRALAZINA (Usar sempre
associado a bbq ou metildopa)
NIFEDIPINO - ADMINISTRAR
COM CAUTELA
VERAPAMIL - ADMINISTRAR
COM CAUTELA
BBLQ PINDOLOL (JAMAIS
ATENOLOL/METOPROLOL E
PROPRANOLOL → ↑ RISCO
CIUR)
EXAMES/ VACINAS
SEMANAS EXAMES
20-24s USG trasnabdominal
morfológica
Avaliar estruturas,
localizar placenta e
cordão, avaliar
artérias uterinas e
medir circunferência
abdominal ( Avaliar
CIUR e placenta
precoce)
24-28s TOTG-75g Rastreio e
diagnóstico de DMG
(Indicado se GJ >85)
VR:
Jejum 92-125
1h: 180
2h: 153-199
28s Repetir VDRL (sífilis)
32-36s USG obstétrico MEdir a
circunferencia
abdominal (CA) -
rastreio CIR
placentário tardio
35-37s Cultura vaginorretal
para estreptococo
grupo B - GBS
Referências:
Texto:
● Atenção ao Pré-natal de Baixo Risco. Ministério da Saúde,
2012.
● Diretrizes Brasileiras para o Rastreamento do Câncer do Colo
do Útero. Ministério da Saúde. INCA, 2016.
● Diretrizes para a Detecção Precoce do Câncer de Mama no
Brasil. Ministério da Saúde. INCA, 2015.
● Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas Infecções
Sexualmente Transmissíveis. Ministério da Saúde, 2015.
● Programa Nacional de Imunizações. Ministério da Saúde,
2017.
● Rastreamento e Diagnóstico de Diabetes Mellitus Gestacional
no Brasil. Organização Pan-Americana da Saúde. Ministério
da Saúde. FEBRASGO. Sociedade Brasileira de Diabetes,
2017.