Mapas Mentais - Diagnosticos de Enfermagem

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Diagnósticos
de Enfermagem
DE A - Z
MAPAS MENTAIS
@
ka.enferm
eira
Parabéns!
Você acaba de dar um passo a mais na
sua caminhada rumo a excelência em
Enfermagem Clínica. Este material
não substitui a literatura de
Enfermagem, devendo servir como
complemento aos estudos. Bom
proveito!
@
ka.enferm
eira
Este material deve ser usado em conjunto
com seus estudos cotidianos, auxiliando
na melhor compreensão dos Diagnósticos
de Enfermagem, as intervenções e os
resultados, tudo baseado nas Taxonomias
NANDA, NIC e NOC. O estudo deve ser
feito de forma ativa, ou seja, leia, aplique
em uma situação cotidiana em seu caderno
ou resumo digital e ensine para alguém, se
possível 
Como Utilizar?
@
ka.enferm
eira
(REFERÊNCIA BIBLIOGRÁFICA NO FINAL DO DOCUMENTO)
Vamos aos
diagnósticos?
Todos os diagnósticos aqui
esquematizados foram selecionados de
acordo com a realidade brasileira de
assistência e com os padrões de Gordon*
sendo util izados no processo de
Enfermagem em todos os âmbitos da
prática de Enfermagem.
@
ka.enferm
eira
*ver post do instagram "SERÁ QUE USEI
O DIAGNÓSTICO CERTO?"
Índice
Amamentação Ineficaz
Autonegligência
Capacidade adaptativa intracraniana diminuída
Comportamento de saúde propenso a risco
Conforto prejudicado
Confusão crônica
Constipação/Risco de constipação
Deambulação prejudicada
Débito cardíaco diminuído
Déficit no autocuidado
Deglutição prejudicada
Desobstrução ineficaz das vias aéreas
Disfunção sexual
Disreflexia autonômica
Dor aguda
Dor crônica e síndrome da dor crônica
Eliminação urinária prejudicada
Fadiga
Hipertermia
Hipotermia e risco de hipotermia
Icterícia neonatal/risco de
Incontinência urinária de esforço
Incontinência urinária reflexa
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Integridade da pele prejudicada/ risco de
Integridade tissular prejudicada/ risco de
Mobilidade física prejudicada
Mucosa oral prejudicada
Padrão de sono prejudicado
Perfusão tissular periférica ineficaz/ risco de
Recuperação cirúrgica retardada/ risco de
Resposta disfuncional ao desmame ventilatório
Risco de aspiração
Risco de desequilíbrio eletrolítico
Risco de disfunção neurovascular periférica
Risco de função hepática prejudicada
Risco de infecção
Risco de lesão
Risco de quedas
Risco da síndrome do desuso
Risco de LPP
Risco de volume de líquidos deficiente
Síndrome do idoso frágil
Tensão do papel do cuidador
Termorregulação ineficaz
Troca de gases prejudicada
Volume de líquidos deficiente (hipotônico/hipertônico)
Amamentação
Ineficaz
Avaliar fatores físicos e
fisiológicos
Observar se há crenças
errôneas sobre amamentação
Avaliar o lactente, se há
anomalias ou prematuridade
Traçar um plano de ensino -
técnicas de amamentação;
método canguru; ordenha,
refluxo de descida do leite
Visita de acompanhamento
48h após a alta e 2 semanas
após o nascimento
Mamilos doloridos
Esvaziamento insuficeinte das mamas;
percepção de produção inadequada, real ou
aparente
Bebê se nega a abocanhar a mama e chora,
arquenado o corpo
Ausência de sinais detectáveis de secreção de
ocitocina
Fatores
 Relacionados
 Falta de conhecimento sobre
técnicas de amamentação
Suprimento inadequado de
leite; retardo da lactogênese II
Prematuridade
Defeito orofaríngeo
Ansiedade materna; licença
maternidade curta
Fracasso em amamentações
anteriores
Anomalia na mama
A mãe demonstrará interesse em
aprender as técnicas
Assumirá responsabilidade pelo
sucesso da amamentação
Bebê alimentando-se corretamente
em duas semanas
Características
Definidoras
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Intervenções
Resultados
Autonegligência
Realizar avaliação do estado
mental
Avaliar os fatores econômicos
e sociais do indivíduo
Entrevistar familiares para
determinar o nível de
envolvimento e participação
nos cuidados
Buscar sinais de trauma ou
abuso
Traçar possíveis obstáculos no
plano de execução
Fatores
 Relacionados
 Situações de estresse
Transtorno psquiátrico
Disfunção do lobo frontal
Limitações funcionais
Drogadição
Incapacidade de manter o
controle
Reconhecerá que necessita de ajuda
Buscará realizar atividades da vida
diária de acordo com sua capacidade
Demonstrará capacidade de geir as
alterações do estilo de vida e o
esquema terapêutico
Características
Definidoras
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Intervenções
Resultados
Falta de higiene pessoal ou do ambiente
Falha em aderir às atividades de
manutenção da saúde
Capacidade
Adaptativa
Intracraniana
Diminuída
Características
Definidoras
Monitoramento da PIC em
pacientes Glasgow 8
Promover medidas que visem
a diminuição da PIC ( elevar a
cabeceira a 30 graus, não
utilizar travesseiros grandes,
não deixar os quadris a 90
graus, reduzir a agitação
psicomotora)
Redução das necessidades
metabólicas e consumo de O2
Controle de Edema Cerebral
Repetidos aumentos de PIC após
estímulos externos
Curva P2 da PIC elevada
Variação no teste resposta volume-
pressão
PIC basal > 1o mmHg
Curva da PIC com grande amplitude
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Fatores
 Relacionados
 
Intervenções
Resultados
Lesões cerebrais
Doenças neurológicas
Aumento sustentado da PIC
de 10 a 15 mmHG
Redução da perfusão cerebral
(<50 a 60 mmHg)
Hipotensão sistêmica com
hipertensão intracraniana
Demonstrará PIC estável evidenciada
pela normalização das ondas de
pressão e por respostas apropriadas
aos estímulos
Melhora nos sinais neurológicos
Comportamento
de Saúde
propenso
 ao risco
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Determinar a extensão das
limitações impostas pela
condição atual
Realizar feedbacks que
corrijam conceitos sobre como
a vida será com a mudança
Atenuar os sentimentos de
culpa e vergonha apoiando as
pequenas melhoras
Encaminhar para a terapia
ocupacional
Promover confiança
Identificará e utilizará os sistemas de apoio
apropriados
Reconhecerá as situações de estresse e terá
condições de lidar com elas
Desenvolverá a capacidade de assumir
responsabilidade pelas necessidades pessoais
quando possível
Fatores
 Relacionados
 Compreensão dificultada
Estressores
Tsbsgismo; abuso de
substâncias
Apoio social insuficiente
Atitude negativa em relação
ao hábitos de saúde
Incapacidade de conseguir o nível de controle
ideal
Incapacidade de adotar medidas que evitem
problemas de saúde
Nega o descuido com o estado de saúde
Características
Definidoras
Intervenções
Resultados
Conforto
Prejudicado
Utilizar uma escala de conforto
(ver Likert - NOC)
Relacionar com problemas de
ordem emocional
Promover estabilidade física
(avaliar condições clínicas)
Controle não farmacológico da dor 
Aumentar o conforto do ambiente
(alteração das cores de murais,
posição de móveis e quadros)
Realizar encaminhamentos
necessários
Fatores
 Relacionados
 Sintomas relativos à doença
Controle ambiental/situacional
deficiente
Privacidade insuficiente
Estímulos ambientais nocivos
Recursos insuficientes (social,
financeiro, conhecimento)
Sintomas perturbadores: fome, prurido, frio
ou calor
Alteração do padrão do sono
Incapacidade de relaxar
Inquietude, irritabilidade, lamentação ou
choro
Características
Definidoras
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Verbalizará que se sente confortável ou satisfeito
Melhora no padrão do sono
Aumento do nível de bem-estar
Intervenções
Resultados
Confusão
Crônica
Avaliar o grau de disfunção
Reduzir os efeitos da deterioração/
maximizar o nível funcional
Cuidados com a contenção para não
angustiar o paciente
Oferecer apoio nas adaptações e no
enfrentamento à doença
Manter o nível funcional mais alto
possível (revisar medicações -
dosagem certa, vias de
administração; afastamento
temporário para descanço
Alteração de interpretação ou da resposta sos
estímulos
Alteração progressiva da função cognitiva
Comprometimento do funcionamento social
Alteração na memória de curto prazo/longo
prazo
Alteração da personalidade
Fatores
 Relacionados
 Doença de Alzheimer
Psicose de Korsakoff
Demência por multi-infartos
Acidente Vascular Cerebral (AVE)
Lesão Cerebral
Verbalizará que se sente confortável
ou satisfeito
Melhora no padrão do sono
Aumento do nível de bem-estar
Características
Definidoras
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Intervenções
Resultados
Constipação/
Risco de
ConstipaçãoBuscar história de patologia pregressa
(clínica e cirúrgica)
Verificar a idade do paciente
Verificar se a dieta é deficiente em
fibras
Verificar a saúde oral/dentária geral
Avaliar o uso de medicações que
podem causar constipação
Parâmetro das evacuações (frequência,
cor, odor, volume e consistência)
Encaminhamentos necessários
(psicólogo, nutricionista, geriatra)
Fatores
 Relacionados
 Fraqueza da musculatura abdominal
Atividade física média inferior para o
gênero e idade
Habitualmente ignora a urgência para
defecar
Gestação; obesidade
Alteração ambiental recente
Desequilíbrio eletrolítico
Doença de Hirschspurg; tumor
Aumento da próstata, SII, úlcera retal
Abuso de laxantes; sais de ferro
Perturbação emocional
Dor abdominal; dor à defecação
Alteração do padrão intestinal; aumento da pressão
abdominal
Indigestão; vômitos; cefaleia
Fezes duras e ressecadas; ruídos peristálticos
Massa palpável no reto ou no abdome
Flatulência acentuada; anorexia
Idosos: incontinência urinária; quedas inexplicáveis;
elevação da temperatura corporal
Recuperação do padrão normal de
funcionamento intestinal
Verbalizará que compreende a
etiologia e as intervenções
apropriadas à situação individual
Recondicionamento intestinal,
quando necessário
Características
Definidoras
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Intervenções
Resultados
Deambulação
Prejudicada
Reconhecer as condições patológicas
Elucidar os sintomas específicos do
paciente relacionados a marcha
Determinar a capacidade de segui
instruções
Avaliar capacidade funcional - teste
"levante e ande"
Determinar o grau de limitação
Promover um nível ideal e seguro de
independência para andar
Conversar sobre a necessidade de
dispor de um sistema de chamadas de
emergência ou apoio
Conseguirá movimentar-se no ambiente
quando necessário ou desejado dentro dos
limites de sua capacidade ou com
dispositivos auxiliares
Verbalizará que compreende a situação ou os
fatores de risco e as medidas de segurança
Fatores
 Relacionados
 
Força muscular insuficiente
Disfunção neuromuscular
Distúrbio musculoesquelético
Medo de cair
Distúrbio do desequilíbrio ou
déficit visual
Dor; obesidade; alteração do
humor
Limitações do ambiente
Limitações da capacidade de andar as
distâncias necessárias
Especificar o nível de independência - ver
"Mobilidade Física Prejudicada"
Características
Definidoras
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Intervenções
Resultados
Débito Cardíaco
diminuído
(risco)
Identificar os causadores de risco
(hemorragias, trauma do tronco
encefálico, lesão de medula espinal entre
a 8 vértebra torácica, superdosagens de
drogas psicoativas)
Levar em conta idade e etnia ( lactentes
com capacidade insatisfatória de sucção e
alimentação, afro-americanos,
latinos/hispânicos - taxas elevadas de
HAS e DM- idosos 
Sinais e sintomas de disfunção
ventricular e/ou insuficiência cardíaca
iminente
Repouso em posição semi-Fowler
Apresentará estabilidade hemodinâmica
Relatará menos DPN, angina, arritmias
Demonstrará maior tolerância à atividade
física
Participará do processo de mudança de
hábitos que causam os sinais e sintomas
Fatores
 Relacionados
 
Alteração da frequência ou do
ritmo cardíaco
Alteração da pós-carga
(resistência vascular sistêmica)
Alteração da contratilidade
cardíaca (doença valvar; ruptura
do septo ventricular; aneurisma
ventricular)
Alteração da pré-carga ( redução
do retorno venoso)
Alteração do volume ejetado
Frequência ou ritmo: palpitações cardíacas
Pré-carga: fadiga
Pós-carga: dispneia (falta de ar)
Alteração da contratilidade: ortopneia; dispneia
paroxística noturna (DPN)
Comportamentos/emocionais: ansiedade
Características
Definidoras
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Intervenções
Resultados
Déficit no
Autocuidado
Identificar os fatores como idade e
particularidades do desenvolvimento
Detectar problemas ou distúrbios clínicos
coexistentes
Rever o regime de tratamento
farmacológico
Identificar o grau de incapacidade
(avaliar memória e capacidade
intelectual, se o déficit é temporário ou
irreversível)
Ajudar a corrigir ou lidar com a situação
Estabelecer programas de reabilitação 
 (realizar encaminhamentos necessários)
Identificará as áreas de dependência ou necessidades
pessoais
Verbalizará que compreende as práticas de sáude
Demonstrará técnicas e modificações no estilo de vida
Realizará o autocuidado dentro de suas limitações
Fatores
 Relacionados
 
Distúrbios de função cognitiva
Fraqueza; fadiga; falta de
motivação; ansiedade
Distúrbio neuromuscular ou
musculoesquelético
Dor; desconforto
Incapacidade de perceber uma
parte do corpo ou uma relação
espacial
Capacidade reduzida de locomoção, realizar
atividades
Limitação física ou psicológica
Características
Definidoras
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Intervenções
Resultados
Deglutição
prejudicada
Atentar para a idade do paciente e se tem
doenças como Pakinson; esclerose múltipla,
miastenia gravis, distúrbios neuromusculares
Determinar o grau de sucção
Avaliar força e amplitude dos músculos
envolvidos na mastigação e deglutição
Rever fármacos que possam afetas as funções
faríngea e esofágica
Manter as vias aéreas desobstruídas
Encaminhar para cirurgião gastroenterologista
ou ao neurologista
Encaminhar ao fonoaudiólogo
Fornecer alimentos fáceis de deglutir
Conversar com nutricionista para fornecer plano
dietético apropriado
Conseguirá se alimentar sem riscos
Hidratação adequada com mucosas úmidas, debito
urinário apropriado e turgor cutâneo normal
Alcançará peso corporal desejado
Fatores
 Relacionados
 
Anomalias congênitas -
obstrução mecânica;
alimentação por sonda
Ausência do reflexo do engasgo;
paralisia facial
Distúrbios respiratórios;
cardiopatias congênitas
Desnutrição
Anomalias do trato respiratório
superior
Refluxo gastroesofágico
Disfunção dos nervos cranianos
Esofágicas: dor ao engolir; dor esofágica, pirose; dor
epigástrica; tosse ou despertar a noite
Oral: sucção fraca com fixação ineficaz ao mamilo;
fechamento parcial dos lábios; mastigação insuficiente;
refeições longas com ingestão insuficiente dos alimentos
Faríngeo: recusa-se a se alimentar; posições alteradas da
cabeça; refluxo nasal, febre desconhecida, infecções
pulmonares repetidas
Bruxismo; irritabilidade na hora das refeições
Características
Definidoras
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Intervenções
Resultados
Desobstrução
ineficaz das vias
aéreas
Atentar para a produção de muco em
decorrência de patologias como asma,
enfisema, pneumonia
Avaliar a cognição e capacidade de proteger as
próprias vias aéreas
Monitorar a respiração e ruídos adventícios
sugestivos de angústia respiratória
Mobilizar o paciente reduzindo riscos ou
efeitos de atelectasia
Administrar fármacos prescritos estimular a
ingestão de líquidos
Avaliar alterações do padrão de sono
CPAP como tratamento para apneia
obstrutiva do sono
Manutenção das vias aéreas
desobstruídas
Expectoração fácil das secreções
Desaparecimento da congestão
pulmonar com murmúrio vesicular
limpo
Fatores
 Relacionados
 
Tabagismo
Espasmo das vias aéreas;
Doença pulmonar obstrutiva
crônica; hiperplasia da
parede dos brônquios;; muco
excessivo
Alergia em vias aéreas;
infecção
Comprometimento
neuromuscular
Dispneia
Tosse ineficaz ou ausente
Redução do murmúrio vesicular ou
sons respiratórios adventícios
Escarro excessivo
Alterações da frequência do padrão
respiratório
Ortopneia; cianose; olhos arregalados;
inquietação e verbalização dificultada
Características
Definidoras
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Intervenções
Resultados
Disfunção
 sexual
Obter história clínica e sexual e fazer um exame
físico completo
Investigar se há problemas interpessoais -
conjugal, falta de confiança ou comunicação clara
Aconselhar quanto peocupações com aspectos
corporais que afetem o desejo sexual -
mastectomia, histerectomia, estrias e/ou
celulites em decorrência de gravidez, aumento
de peso
Discutir crenças familiares sobre sexo e
sexualidade
Estabelecer uma relação terapêutica entre o
enfermeiro e o casal/paciente
Encaminhamento para psicólogo
Compreenderá a anatomia e funções sexuais
Reconhecerá fatores de estresse em seu
estilo de vida quepodem contribuir para a
disfunção
Conversará com o parceiro sobre os
problemas com autoimagem, papel e desejo
sexual
Fatores
 Relacionados
 Inexistencia de outra pessoa
significativa
Falta de privacidade
Vulnerabilidade
Falta de conhecimento sobre
disfunção sexual
Conflito de valores
Alterações corporais -
gravidez; cirurgia; uso de
fármacos; radioterapia;
anomalia congênits, trauma
Mudança do papel sexual
Limitação sexual percebida
Alteração da atividade; excitação ou
satifação sexual; redução do desejo
sexual
Alteração do interesse por si próprio e
por outros
Características
Definidoras
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Intervenções
Resultados
Disreflexia
autonômica/
Risco de
Identificar os fatores precipitantes
Observar a fase e dados da lesão - NÃO ocorre na
lesão raquimedular AGUDA, sendo mais comum
na recuperação
Identificar sinais de distenção da bexiga e
irritação das alças intestinais
Providenciar prevenção e detecção precoce e
intervenção imediata
Administração de fármacos
Educação sobre os sinais premonitórios - cefaleia
pulsátil; rubor facial; elevação da PA; congestão
nasal; ansiedade; visão turva; sudorese; boca
metálica;
Demonstrará técnicas preventivas
Reconhecerá sinais e sintomas da
síndrome
Não terá episódios de disreflexia
ou buscará atendimento médico
rapidamente
Fatores
 Relacionados
 Distensão da bexiga e do
intestino
Irritação da pele
Conhecimento deficiente do
paciente/cuidador
Excitação sexual;
menstruação; gravidez;
trabalho de parto;
nascimento; extremidades
de temperatura
Cefaleias; parestesia; calafrios; dor torácica; visão
turva; gosto metálico; congestão nasal
Hipertensão paroxística -elevação súbita e
transitória da PA (140/90 mmHg)
Bradicardia ou taquicardia
Sudorese; manchas vermelhas na pele; palidez
Síndrome de Horner (ocular); congestão
conjuntival
Reflexo pilomotor
Características
Definidoras
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Intervenções
Resultados
Dor aguda
Avaliar etiologia e os fatores desencadeantes
Avaliar a resposta da dor do paciente - não medir
esforços em conseguir informações fidedignas e
reconhecer quando o paciente está escondendo
sintomas relacionados
Aceitar a descrição do paciente
Ajudar o paciente a controlar a dor através de
MÉTODOS NÃO FARMACOLÓGICOS - ensinar
técnicas de massagem, relaxamento, terapias
complementares, como a medicina tradicional
chinesa
Recomendar repousos - fadiga compromete o
controle da dor
Encaminhamento para fisioterapeuta - se for o caso
Fatores
 Relacionados
 Agente lesivo biológico -
neoplasia; isquemia;
infecção
Agente lesivo químico -
queimadura; componentes
químicos
Agente físico - abecesso;
amputação; corte;
levantamento de peso;
procedimento cirúrgico;
trauma; excesso de
treinamento
Autorrelato da intensidade da dor,
características, do sentimento ou outra pessoa
relatando sobre o comportamento da dor
Informará alívio da dor
Seguirá regime farmacológico
Descreverá quais métodos não
farmacológicos aliviam os sintomas
Expressará sensação de controle da
dor e perspectiva positiva para o
futuro
Características
Definidoras
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Intervenções
Resultados
Dor crônica
Identificar doenças crônicas que possam
precipitar ou exacerbar a dor persistente- câncer;
neuropatiss; AIDS; diabestes melitus; tendinite;
endometriose; lombalgia
Observar se há somatização
Convencer o paciente a relatar sua dor, sem
medo ou vergonha de expor fragilidade, criando
uma relação de confiança
Encorajar a participar no plano de manejo
multidisciplinar da dor
Fatores
 Relacionados
 Idade > 50 anos
Alteração do padrão do sono
Anorexia; sofrimento
emocional; fadiga
Contusão
História de abuso;
endividamento; posturas de
trabalho estático (uso de
computador)
Isolamento social; padrão
ineficaz de sexualidade
Ansiedade; medo; sobrecarga de estresse
Fadiga; insônia; transtorno do padrão do sono
Obesidade; mobilidade física prejudicada
Características
Definidoras
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Intervenções
Resultados
Informará alívio da dor
Seguirá regime farmacológico
Descreverá quais métodos não
farmacológicos aliviam os
sintomas
Expressará sensação de controle
da dor e perspectiva positiva para
o futuro
Eliminação
urinária
prejudicada
Identificar condições existentes como: infecção
urinária; cistite intersticial ou síndrome da
bexiga dolorosa
Verficar idade e gênero do paciente - prevalência
maior em mulheres e idosos
Aderir a um esquema regular de esvaziamento do
dispositivo o de esvaziamento vesical para evitar
intercorrências
Enfatizar a importância de manter a área limpa e
seca
Orientar quanto o aumento da ingesta hídrica
Fatores
 Relacionados
 Múltiplas causas
Comprometimento
sensorimotor
obstrução anatômica
infecção urinária
Identificará fatores causais
específicos
Atingirá padrão de eliminação
normal
Demonstrará técnicas e
comportamentos para previnir
infecção urinária
Micção frequente
Hesitação
Disúria
Noctúria 
Características
Definidoras
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Intervenções
Resultados
Fadiga
Avaliar fatores contribuintes e/ou causadores
Verificar diagnóstico de Fadiga Crônica ou síndrome
da fadiga crônica 
Verificar idade, gênero e estágio do
desenvolvimento
avaliar a gravidade ou existência dos transtornos do
sono
Rever fármacos prescritos ou utilizados
Verificar SSVV para avaliar resposta hemodinâmica
Determinar a gravidade e o impacto da fadiga na
vida do paciente
Ajudar o paciente a controlar a fadiga dentro dos
limites da sua capacidade - pacientes com Esclerose
Múltipla, por exemplo
Informará que sente mais energia
Identificará a causa da fadiga e os
aspectos específicos que pode
controlar
 Realizará atividades da vida diária
de acordo com sua capacidade
Participará da terapia
recomendada
Fatores
 Relacionados
 Estressores - ansiedade; depressão
Estilo de vida sedentário
Barreira ambiental - ruído;
claridade/escuridão; ambiente
desconhecido
Aumento no esforço físico; privação
do sono
Condição fisiológica - anemia;
gestação; doença
Alteração da química corporal -
medicamentos; abstinência de
drogas/medicamentos; quimioterapia
Energia insuficiente
Cansaço; padrão de sono não restaurador
Letargia; apatia; sonolência
Desinteresse quanto ao ambiente; introspecção
Desempenho ineficaz de papeis
Características
Definidoras
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Intervenções
Resultados
Hipertermia
Identificar causa subjacente- febres, convulsões;
sepse; doenças dermatológicas
Determinar idade e nível de consciência do
paciente- crianças e idoso podem não perceber que
estão com sintomas de hipertermia
Monitorar a temperatura por via apropriada, a PAM,
PVC, PAP E PCP - pode ocorrer hipertensão central
ou hipotensão postural
Monitorar fontes de perda de líquidos; 
Avaliar a resposta neurológica, consciência,
orientação, reatividade pupilar e ocorrência de
posturas atípicas ou de convulsões
exames laboratoriais
Reduzir a temperatura corporal (conforme
prescrição)
Evitar desidratação
Fatores
 Relacionados
 Diminuição da capacidade para
transpirar
Desidratação
Atividade física vigorosa
Temperatura ambiental elevada
Aumento da taxa metabólica
Isquemia; sepse; agente
farmacológico; trauma
Manterá a temperatura dentro dos
parâmetros normais
Não terá complicações como lesão
cerebral ou neurológica
irreversível
Demonstrará cuidados para
manter a normotermia
Postura anormal; crise epilética (com ou sem
convulsão)
Pele avermelhada; quente ao toque;
vasodilatação
Hipotensão; taquicardia; taquipneia; apneia
Irritabilidade; letargia; torpor; coma
Recém-nascido/lactente não consegue manter a
sucção
Características
Definidoras
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Intervenções
Resultados
Hipotermia/
Risco de
Observar se existem fatores contribuintes ou
de risco, tais como idade, sepse, afogamento,
hipotireoidismo 
Manter ambientes aquecidos (principalmente
ambientes de saúde)
Previnir vasoconstrição, diurese ou
vasodilatação
Evitar abalos 
Aferir temperatura com central com
termômetro específico para temperaturas
inferiores 34,4 graus
Infusão de soluções aquecidas via IV
Observar se a hipotermia foi acidental ou
incidental
Fatores
 Relacionados
 Consumode álcool
Extremos de idade ou peso
Desnutrição
Trauma; lesão
RN: alto risco
Acocianose; leitos ungueais cianóticos;
vasoconstrição periférica; hipóxia
Bradicardia; taquicardia
Hipoglicemia
Aumento da taxa metabólica; aumento
do consumo de O2
Calafrios; piloereção
Pele fria ao toque; enchimento capilar
lento
Apresentará temperatura central
dentro da normalidade
Não apresentará complicações tais
como insuficiência cardíaca,
infecção ou insuficiência
respiratória
Características
Definidoras
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Intervenções
Resultados
Icterícia
neonatal/
Risco de
Identificar fatores de risco: incompatibilidades
ABO; baixo peso; prematuridade; infecção
congênita; diabetes melitus materno
Rever se houve reanimação ou indícios de
esquimose, estresse do frio, asfixia ou acidose
Avaliar o paciente quanto aos sinais e alterações
associados a toxicidade da bilirrubina:
depressão/letargia, choro agudo, redução ou
ausência de reflexos, hiperreflexia e tremores
Iniciar fototerapia de acordo com protocolo da
instituição
Explicar aos pais e cuidadores sobre o caso,
facilitando o entendimento, esclarecendo
conceitos errôneos e atenuar o sentimento de
culpa
Fatores
 Relacionados
 Neonato com menos de 7 dias
Padrão alimentar deficiente
Retardo na eliminação de mecônio
Dificuldade do RN em se adaptar a
vida extrauterina
Coloração amarelo-alaranjada; escleras e
mucosas amarelada
Esquimoses na pele
Perfil sanguíneo anormal - hemólise;
bilirrubina sérica total superior a
2mg/dL
Não desenvolverá disfunção do
SNC nem complicações associadas
ao regime terapêutico
Os pais saberão lidar com os
possíveis efeitos da
hiperbillirrubinemia
Características
Definidoras
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Intervenções
Resultados
Incontinência
urinária de
esforço
Identificar causas fisiológicas do aumento da
pressão intra-abdominal: obesidade; gravidez;
levantamento repetitivo de peso
Multiparidade
Verificar gênero e idade do paciente
Avaliar se há incontinência mista
Determinar efeitos no estilo de vida -
consequências físicas e emocionais
Verificar se o volume urinário é superior a 200-
150mL, exigindo investigação
Traçar um gráfico de frequência urinária e
ingestão de líquidos
Sugerir limitações ao consumo de diuréticos -
cafeína, chá e bebidas alcoolicas
Exercícios de Kegel - assoalho pélvico
Fatores
 Relacionados
 Alterações degenerativas
dos músculos pélvicos
Aumento da pressão
intra-abdominal
Déficit intrínseco do
esfíncter abdominal
Perda involuntária de pequeno volume
de xixi - ao rir, espirrar, tossir
Perda de volume urinário na ausência
de contração do músculo detrusor ou
distensão vesical excessiva
Verbalizará compreensão para o
condicionamento vesical
Conservará a continência urinária
mesmo com a pressão intra-
abdominal elevada
Características
Definidoras
@
ka.enferm
eira
Intervenções
Resultados
Incontinência
urinária
reflexa
Buscar condições ou doenças que influenciem no
armazenamento ou esvaziamento da bexiga
urinária - AVE, Parkinson, Esclerose Múltipla
Verificar se o paciente tem percepção da
plenitude vesical ou da incontinência
Registrar frequência de micção
Avaliar a capacidade do paciente utilizar um
dispositivo de coleta de urina ou catéter
Discutir com o médico a necessidade de uma
cirurgia vesical ou neuromodulação
Encorajar o consumo limitado de café, chá e
bebidas alcoólicas por conta do efeito diurético
Fatores
 Relacionados
 Dano tecidual - cistite por
radiação; cirurgia pélvica
radical
Comprometimento
neurológico acima do
centro miccional sacral ou
pontino
Ausência de sensação de bexiga cheia
Ausência de urgência para urinar
Falta de inibição voluntária da contração
vesical
Sensação de plenitude vesical
Estabelecerá regime vesical
apropriado para a situação
específica
Demonstrará técnicas para
controle de complicações
Características
Definidoras
@
ka.enferm
eira
Intervenções
Resultados
Integridade
da pele
prejudicada/
Risco de
Avaliar fatores de risco e realizar avaliação da dor
e da lesão por escala de BRADEN ou NORTON,
NUNCA DEDUZIR SEM EMBASAMENTO
Determinar idade do paciente, estágio de
desenvolvimento e a capacidade de cuidar de si
próprio
Avaliar práticas de higiene do paciente
Rever fármacos e regime terapêutico
Verificar se há distúrbios de mobilidade
Calcular o índice tornozelo-braquial para avaliar
se há déficit circulatório dos membros inferiores
Obter história detalhada dos problemas cutâneos
atuais (especialmente crianças)
Realizar todos os devidos procedimentos tópicos,
desbridamentos e curativos necessários
Fatores
 Relacionados
 Hipertermia; hipotermia
Compostos químicos
deletérios; radioterapia;
fármacos
Umidade; grau de hidratação
Fatores mecânicos
Distúrbios metabólicos
Pressão sobre proeminências
ósseas
Circulação prejudicada;
imunodeficiência
Fatores psicogênicos - TOC
Prurido; dormência
Alterações na pele
Perfusão por corpos estranhos
Entenderá os fatores de risco
pessoais
Terá cicatrização em tempo
oportuno
Participará de medidas profiláticas 
e do programa de tratamento
Características
Definidoras
@
ka.enferm
eira
Intervenções
Resultados
Integridade
tissular
prejudicada/
Risco de
Reconhecer as condições patológicas ou doenças
coexistentes
Determinar o mecanismo da lesão traumática
sugerindo opções terapêuticas iniciais e a
gravidade dos danos
Avaliar o grau de hidratação da pele, verificando a
existência de edema (1+ a 4+), as características da
urina e o débito urinário
Avaliar as questões de higiene ambiental ou da
escola ou se realizou alguma viagem recente
Determinar a presença, localização e grau do
edema
Observar os tecidos circundantes - se há
exsudato; cianose; granulação
Promover o bem-estar e a educação em saúde
Fatores
 Relacionados
 Distúrbios metabólicos; estado
nutricional desequilibrado
Déficit de sensibilidade;
neuropatia periférica;
limitação da mobilidade
Volume de líquidos excessivo
ou insuficiente
Extremos etários
Uso de fármacos
Radioterapia; procedimento
cirurgico
Tecidos danificados ou destruídos
*Esse DE está relacionado a outros
como Risco de quedas; Risco de
sangramentos; Risco de contaminação;
Mobilidade física prejudicada; Proteção
ineficaz; Risco de lesão por pressão
Entenderá as intervenções
apropriadas à sua condição
específica
Apresentará melhora progressiva
da cicatrização da lesão e da ferida
Características
Definidoras
@
ka.enferm
eira
Intervenções
Resultados
Mobilidade
Fisica
prejudicada
Determinar quais patologias contribuem para a
imobilidade - Esclerose Multipla; artrite; doença de
Parkinson; hemiplegia ou paraplegia; depressão
Avaliar a capacidade de movimento; postura e
habilidades motoras
Determinar histórico de quedas e correlação com a
situação atual
Observar movimentos quando o paciente não tem
consciência que não está sendo observado
Apoiar as partes do corpo ou articulações afetadas
utilizando travesseiros, rolos, coxins de gel, espuma,
etc
Explicar o caso ao paciente e aos cuidadores além de
promover medidas de segurança - fixar tapetes,
travar cadeira de rodas, compressas quentes
Fatores
 Relacionados
 Intolerância à atividade;
resistência diminuída;
falta de condicionamento
físico
Alteração da integridade
da estrutura dos ossos
Alteração do metabolismo
Crença cultural sobre
atividade apropriada
Diminuição da massa;
controle ou força
muscular
Desconforto
Alteração da marcha; instabilidade
postural
Diminuição da amplitude do movimento
Dispneia aos esforços
Engaja-se em substituição de
movimentos - comportamento
controlador; foco em atividade anterior à
doença
Participará das atividades da vida diária
Manterá a posição funcional e a
integridade da pele
Manterá ou aumentará a força e a
função da região corporal afetada e/ou
utilizada compensoriamente
Características
Definidoras
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Intervenções
Resultados
Mucosa 
oral
prejudicada
Realizar triagem oral ou avaliação das condições da
saúde bucal
Obter história medicamentosa do paciente
Corrigir problemas identificados e/em evolução
Providenciar ou encorajar com cuidados orais
regulares
Usar aplicadoresde limão/glicerina com cuidado
Providenciar ou ajudar com próteses dentárias
conforme necessidade
Administrar medicamentos conforme prescrição
Mudar posição do tubo endotraqueal ou cânula oral a
cada 8h caso o paciente esteja em ventilação
mecânica
Recomendar a abstinência de bebidas alcoólicas e
tabagismo ou mascar pastilhas de nicotina
Fatores
 Relacionados
 Etilismo; tabagismo
Alergia; estressores
Doença autoimune; imunodeficiência;
imunossupressão; infecção
Distúrbio comportamental - Déficit de
atenção, desafiador e opositor
Quimioterapia/radioterapia
Fenda labial
Plaquetopenia
Respiração bucal; dieta zero mais de
24h
Trauma
Xerostomia
Dor oral; desconforto
Gosto ruim na boca; paladar diminuído
Exposição a patógenos
Língua saburrosa; atrófica e lisa;
geográfica
Palidez gengival ou da mucosa oral
Demonstrará técnicas para restaurar/
manter a integridade da mucosa oral
Identificará intervenções específicas
para promover musica oral saudável
Características
Definidoras
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ka.enferm
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Intervenções
Resultados
Padrão do
sono
prejudicado
Detectar fatores que reconhecidamente afetam o
sono
Avaliar os padrões de sono habituais do paciente
Determinar quais expectativas do paciente quanto
ao sono
Melhorar o ambiente do paciente hospitalizado -
pedir às visitas que fechem a porta e afixar na porta
que o paciente está dormindo; ouvir uma música
suave ou um programa tranquilo de televisão
Assegurar que a insônia ocasional não causa
malefícios à saude e que a resolução pode
normalizar o sono
 Conversar sobre a utilização de fármacos vendidos
sem prescrição e de suplementos fitoterápicos
Fatores
 Relacionados
 
Impedimento ambiental
Padrão de sono não reparador
(paternidade/maternidade;
cuidador; companheiro de cama)
Falta de privacidade
Dificuldades de iniciar o sono;
despertares involuntários
Sensação que não descansou;
insatisfação com o sono
Alterações do padrão do sono
Dificuldade em desempenhar as funções
durante o dia
Dirá que o sono melhorou
Relatará que se sente descansado e
relaxado
Identificará causas que prejudicam o
sono e desenvolverá técnicas para
evitar
Características
Definidoras
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ka.enferm
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Intervenções
Resultados
Perfusão 
Tissular 
periférica
ineficaz/
 Risco de
Avaliar a existência de distúrbios - insuficiência
cardíaca congestiva; doenças pulmonares
Determinar a história das condições associadas à
trombose ou a embolia -alto risco para estase venosa,
lesão das paredes vasculares e hipercoagulabilidade
Avaliar grau de limitação
Avaliar estado nutricional e de líquidos - desnutrição
torna os vasos mais isquêmicos, propensos à lesões
Avaliar funções motoras - TVP (sinal de Homans)
Monitorar efeitos dos medicamentos prescritos
Estimular a deambulação imediata 
Exercícios passivos com pés e tornozelos
Orientar quanto a posição e roupas que favoreçam o
retorno venoso
Dor nos membros; claudição
intermitente
Parestesia
Pulsos periféricos diminuídos ou
impalpáveis
Alterações na pele - cor; elasticidade;
umidade
Palidez cutânea
Apresentará melhora da perfusão
Demonstrará comportamentos e
modificará o estilo de vida para
melhorar a circulação
Fatores
 Relacionados
 
Diabetes Melitus;
hipertensão
Sedentarismo; tabagismo
Desconhecimento do
problema
Procedimento
intravascular
Ingestão excessiva de sódio
Características
Definidoras
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Intervenções
Resultados
Recuperação
cirurgica
retardada/
 Risco de
Identificará vulnerabilidades e que se encontra
sob risco mais alto de resultados adversos
Avaliar estado emocional e função cognitiva do
paciente
Investigar se há alergias ou reações cutâneas
Instruir a família ou cuidador quanto a inspeção
rotineira da incisão
Estimular a ingestão correta de líquidos
Utilizar medidas não farmacológicas para
acelerar a cicatrização - aplicações de frio ou
calor; exercícios respiratórios
Conversar sobre o processo de recuperação e
ouvir as expectativas da família
Desconforto; perda do apetite;
adiamento do retorno ao trabalho
Evidências de cicatrização anormal na
ferida cirúrgica
 Mobilidade limitada
Escore estado físico ASA > ou = 3
Diabetes Melitus
Edema ou ferida cirúrgica
Procedimento cirúrgico
prolongado
Extremos etários
Náuseas e vômitos persistentes
Dor
Uso de fármacos
Reação emocional pós-operatória
Terá cicatrização completa
Conseguirá realizar atividades de
autocuidado desejadas
Participará das atividades habituais
Fatores
 Relacionados
 
Características
Definidoras
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Intervenções
Resultados
Resposta
disfuncional
 ao desmame
ventilatório
Avaliar conforme o padrão de desmame de Burns -
BWAPS
Determinar o nível de consciência do paciente e a
sua compreensão quanto ao desmame
Rever exames laboratoriais
Rever radiografias do tórax, níveis de oximetria de
pulso ou resultados da capnografis/gasometria
Conversar com a família sobre o plano individual e
as expectativas
Executas os protocolos e a modalidade de
desmame
Enfatizar para o paciente e para os que estão
envolvidos sobre a importância de monitorar a
saúde das visitas para proteger o paciente de
infecções
Desobstrução ineficaz das
vias aéreas
Distúrbio do padrão do
sono
Nutrição inadequada
Dor
Ansiedade
Ritmo inadequado no
processo de desmame
Necessidade percebida de aumentar o O2
Inquietude
Discreto aumento da FR acima do nível basal
Apreensão
Elevação da pressão arterial ou frequência cardíaca
Capacidade reduzida de cooperar
Sudorese profunda
Cor anormal da pele
Participará do processo de desmame
Restabelecerá a respiração
independente com gasometrial
arterial normal
Participará do autocuidado na medida
de suas capacidades
Fatores
 Relacionados
 
Características
Definidoras
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ka.enferm
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Intervenções
Resultados
Risco de
Aspiração
Determinar quando pode ser necessária
intervenção e/ou observação
Detectar a existência de distúrbios
neuromusculares
Ajudar a eliminar fatores que podem predispor a
aspiração - sentados eretos para alimentação e
ingestão de líquidos
Monitorar o uso de máscaras de oxigênio em
pacientes sujeitos a êmese. Evitar o uso dessas
máscaras em pacientes em coma
Administrar fármacos em forma de xarope ou
comprimidos triturados, conforme necessidade
Barreira à elevação da parte
superior do tronco; cirurgia ou
trauma facial; cirurgia ou trauma
no pescoço; cirurgia ou trauma
oral; fixação da mandíbula 
Redução da motilidade
gastrintestinal; retardo do
esvaziamento gástrico; 
Redução do nível de consciência;
depressão do reflexo faríngeo;
comprometimento da capacidade
de deglutição e tosse ineficaz 
Diagnósticos de risco não é evidenciado por sinais e
sintomas porque o problema ainda não ocorreu Não terá aspiração, conforme se evidencia por
ausculta respiratória sem ruídos adventícios;
murmúrio vesicular normal e secreção claras e
inodoras 
Identificará os fatores de risco ou causadores 
Demonstrará as técnicas para evitar e/ou tratar
a aspiração
Fatores
 Relacionados
 
Características
Definidoras
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ka.enferm
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Intervenções
Resultados
Risco de
desequilíbrio
eletrolítico
Identificar distúrbios recém-diagnosticados ou
coexistentes que tenham relação 
Rever fármacos utilizados pelo paciente
Avaliar o estado mental e atentar para o relato do
paciente ou cuidador sobre qualquer alteração
mental, de atenção ou outras funções
Avaliar sintomas gastrintestinais e atentar para
presença ou ausência dos ruídos peristálticos
Avaliar ingestão e perda de líquidos
Monitorar os distúrbios físicos e mentais que
interfiram na ingestão de líquidos
Rever o regime terapêutico
Monitorar ECG
Oferecer dieta balanceada por via de administração
adequada
Instruir quanto sinais e sintomas após novo diurético
Volume de líquido insuficiente
ou excessivo; diarreia; vômitos 
Disfunção reguladora
endócrina (p. ex., intolerância à
glicose; e aumento do fator de
crescimento semelhante à
insulina 1 [IGF-1]) 
Mecanismo reguladores
comprometidos (p. ex.,
diabetes insípido) 
Apresentará resultados dentro da faixa normal
do indivíduo 
Não apresentará complicações resultantes do
desequilíbrio eletrolítico 
Reconheceráos riscos individuais e adotará
comportamentos ou mudanças no estilo de vida
adequados para evitar ou reduzir a ocorrência
de desequilíbrios eletrolíticos 
Fatores
 Relacionados
 
Características
Definidoras
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ka.enferm
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Intervenções
Resultados
Diagnósticos de risco não é evidenciado por sinais e
sintomas porque o problema ainda não ocorreu
Risco de
difunção
neurovascular
periférica
Avaliar fatores de risco - trauma; imobilidade;
aterosclerose; doença de Reynaud ou diabetes; TVP;
uso de anticoagulantes
Solicitar ao paciente para localizar a dor ou
desconforto e informar sensação de dormência
Testar sensibilidade de nervo fibular dos membros
através de beliscada ou agulhada no espaço entre o
hálux e segundo dedo do pé (face dorsal)
Determinar a amplitude dos movimentos
Colaborar nas intervenções para minimizar a
formação de edema
Revisar alinhamento apropriado para o corpo
Demonstrar a aplicação apropriada das meias
antiembólicas
recomendar exercícios físicos que mantenham a
circulação
Queimaduras; traumas;
obstrução vascular 
Fraturas; imobilização;
cirurgia ortopédica 
Compressão mecânica (p.
ex., torniquete; gesso) 
Manterá função conforme evidenciado por
sensibilidade e movimento dentro da faixa
de normalidade para o indivíduo 
Elaborará planos para abordar fatores de
risco individuais 
Demonstrará e participará em atividades
para prevenir complicações 
Fatores
 Relacionados
 
Características
Definidoras
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Intervenções
Resultados
Diagnósticos de risco não é evidenciado por sinais e
sintomas porque o problema ainda não ocorreu
Risco de
função
hepática
prejudicada
Determinar se o problema é agudo - hepatite;
superdosagem de paracetamol - ou crônico -
cirrose alcoólica
Perguntar se recebeu sangue ou hemoderivados
antes de 1989
Colaborar no tratamento clínico do distúrbio
coexistente de modo a preservar a função hepática
Administrar vacinas, quando apropriado
Encaminhar para especialista
Recomendar ao paciente que reveja seu
tratamento para dor com paracetamol observando
a dosagem segura
Enfatizar a necessidade de acompanhamento e da
adesão ao regime terapêutico (monitoração
hepática)
Infecções virais (p. ex.;
hepatites virais; vírus
Epstein-Barr), coinfecção
pelo HIV 
Agentes farmacológicos (p.
ex., paracetamol; estatinas) 
Abuso de substâncias 
Verbalizará que compreende os fatores de risco
pessoais que contribuem para a possibilidade de ter
lesão ou insuficiência hepática 
Não terá sinais e sintomas de insuficiência hepática,
conforme se evidencia pela normalidade das provas
de função hepática e pela inexistência de icterícia,
hepatomegalia ou alterações do estado mental 
Fatores
 Relacionados
 
Características
Definidoras
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Intervenções
Resultados
Diagnósticos de risco não é evidenciado por sinais e
sintomas porque o problema ainda não ocorreu
Risco de
Infecção
Verificar a existência de doenças subjacentes
Avaliar o estilo de vida do paciente através da
história pregressa
Observar alterações na coloração da pele,
temperatura e locais de cateteres
Coletar amostras apropriadas do tecido ou líquido
para exame microscópico, cultura e antibiograma
Anotar IRAS
Limitar exposições e reduzir o risco de infecções
cruzadas
Manter técnica estéril em todos os procedimentos
invasivos
Rever necessidades nutricionais
Reforçar o programa de imunização infantil
Doença crônica (p. ex., diabetes melito) 
Vacinação inadequada 
Conhecimento insuficiente para evitar
exposição a patógenos
Diminuição da concentração da
hemoglobina; supressão da resposta
inflamatória 
Vacinação inadequada 
Exposição ambiental aumentada a
patógeno: 
Exposição a surto de doenças e
exposição a múltiplos profissionais de
saúde 
Verbalizará que compreende os fatores de
riscos ou causadores específicos do seu caso 
Apresentará cicatrização das feridas dentro do
prazo previsto; não terá secreção purulenta
nem eritemas; e não apresentará febre 
Fatores
 Relacionados
 
Características
Definidoras
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Intervenções
Resultados
Diagnósticos de risco não é evidenciado por sinais e
sintomas porque o problema ainda não ocorreu
Risco 
de Lesão
Observar sobreposição com outros diagnósticos
Avaliação das práticas seguras quanto a segurança
do paciente
Avaliar humor e personalidade que possam
resultar em descuido ou exposição ampliada sem
considerar as consequências
Revisar expectativas dos cuidadores em relação a
crianças, idosos e pessoas com comprometimento
cognitivo
Observação sobre a frequência de quedas
Utilizar alarmes quando o paciente tentar levantar
sozinho
Realizar visita domiciliar para identificar questões
quanto a segurança
Perfi sanguíneo anormal (p. ex.,
leucocitose/leucopenia; alteração
nos fatores de coagulação) 
Alteração da orientação afetiva;
disfunção dos efetores 
Alteração da sensibilidade
(consequentemente a lesão na
medula espinhal; diabetes melito) 
Comprometimento dos
mecanismos de defesa primária (p.
ex., ruptura na pele); desnutrição 
Demonstrarão comportamentos e
mudanças no estilo de vida para
reduzir os fatores de riscos e se
protegerem das lesões 
Não sofrerão lesões 
Fatores
 Relacionados
 
Características
Definidoras
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Intervenções
Resultados
Diagnósticos de risco não é evidenciado por sinais e
sintomas porque o problema ainda não ocorreu
Risco 
de Quedas
Avaliar fonte e grau do risco
Examinar força muscular geral e dos músculos do
quadril
Avaliar estado cognitivo do paciente
Determinar o nível de conhecimento da família
quanto a segurança do paciente
Conversar sobre as consequências dos fatores de
risco detectados
Rever o regime terapêutico e ensinar ao paciente e
cuidadores sobre os efeitos favoráveis e colaterais
dos fármacos - vertigens, sonolência, alteração da
marcha
Estabelecer contato entre o paciente e serviços
comunitários que possam ajudar o idoso em suas
tarefas
Idade acima de 65 anos, residir sozinho;
história de quedas; uso de dispositivos
auxiliares (p. ex., cadeira de rodas); prótese do
membro inferior ; doença aguda; período de
recuperação cirúrgica 
Alteração do nível de glicose no sangue;
anemia; desmaio ao estender ou girar o
pescoço; alteração na função cognitiva 
Consumo de álcool etílico 
Exposição de condições inseguras relacionada
ao clima (p. ex., assoalhos molhados) 
Em crianças: idade ≤ 2 anos; gênero
masculino quando < 1 ano de idade 
Verbalizará que compreende os fatores de
riscos pessoas que contribuem para o risco
de sofrer quedas 
Demonstrará comportamentos e efetuará
mudanças no estio de vida para reduzir os
fatores de risco 
Não sofrerá acidentes 
Fatores
 Relacionados
 
Características
Definidoras
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ka.enferm
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Intervenções
Resultados
Diagnósticos de risco não é evidenciado por sinais e
sintomas porque o problema ainda não ocorreu
Risco 
de síndrome do
desuso
Observar se há doenças que causem
imobilidade ou "desuso" de partes do corpo
Verificar se há atrofias
Determinar se a condição é aguda ou crônica
Avaliar risco de acidentes
Inspecionar a pele, tecidos padrões de
eliminação
Monitorar sons respiratórios e as
características das secreções
Mobilizar o cliente quantas vezes forem
possíveis
Avaliar a percepção e sentimento de
impotência, desesperança e isolamento social
Encaminhar para a reabilitação
Alteração do nível de
consciência 
Imobilização mecânica ou
prescrita, paralisia 
Dor 
Manterá a integridade da pele e os tecidos, ou
apresentará cicatrização das feridas dentro do
prazo esperado 
Não apresentará sinais nem sintomas de
processo infeccioso 
Manterá ou recuperará os níveis de ideias das
funções cognitivas, neurossensoriais e
musculoesqueléticas 
Fatores
 Relacionados
 
Características
Definidoras
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Intervenções
Resultados
Diagnósticos de risco não é evidenciado por sinais e
sintomas porque o problema ainda não ocorreu
Risco 
de LPP
Reconhecer as condições que aumentam o risco de
Lesão por Pressão
Monitorar incontinências; troca de fraldas; 
 alcochoamento e roupas de cama
Fornecer nutrição idealpara assegurar a saúde da
pele e dos tecidos
Estimular nutrição e hidratação adequadas;
mobilização precoce; exercícios de mobilização e
fortalecimento para melhorar a circulação
Conversar sobre o uso adequado e seguro de
equipamentos ou aparelhos - compressas de
aquecimento, suprimentos de ostomia, talas com
tiras alcochoadas
Distúrbio da função cognitica 
Distúrbio da sensibilidade; limitação
da mobilidade 
Anemia; distúrbio circulatório 
Doença cardiovascular; história de
acidente vascular encefálico (AVE) 
Desidratação 
Nutrição inadequada 
História de úlcera por pressão 
Uso de roupas de cama com pouca
capacidade de absorver humidade 
Tabagismo 
Demonstrará e conservará sua pele saudável
nas áreas de riscos (p. ex., proeminência ósseas;
dobras cutâneas) durante o tempo de
permanência no serviço de saúde 
Participará de programas de prevenção e do
programa de tratamento 
Fatores
 Relacionados
 
Características
Definidoras
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Intervenções
Resultados
Diagnósticos de risco não é evidenciado por sinais e
sintomas porque o problema ainda não ocorreu
Risco 
de volume de
líquidos
deficientes
Identificar fatores causadores e contribuintes
- febre; diarreia, vômitos; ingestão reduzida;
desvio de líquidos como, astite, derrames,
queimaduras, sepse
Determinar nível de consciência e do estado
mental do paciente
Avaliar os hábitos de hidratação dos pacientes
mais velhos
Revisar os dados laboratoriais
Examinar pele e mucosas à procura de sinais
de desidratação
Oferecer líquidos e alimentos ricos em água
Engajar o paciente e seus familiares no plano
de contole de líquidos
Perda ativa de volume de
líquidos; perda excessiva de
líquidos por vias normais (p.
ex., diarreia) 
Barreira ao acesso a líquidos;
desvios que afetam a
absorção/a ingestão de líquidos 
Extremos de idade de peso 
Agentes farmacêuticos 
Reconhecerá os fatores de risco pessoas e as
intervenções apropriadas 
Manterá o volume de líquido em nível
funcional, conforme evidenciado por débito
urinário adequado aos padrões individuais,
com densidade urinária normal, sinais vitais
estáveis, mucosas úmidas, turgor cutânea
preservado e preenchimento capilar imediato 
Fatores
 Relacionados
 
Características
Definidoras
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ka.enferm
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Intervenções
Resultados
Diagnósticos de risco não é evidenciado por sinais e
sintomas porque o problema ainda não ocorreu
Síndrome do
idoso frágil
Verificar os três fatores para a síndrome:
perda ponderal involuntária, perda e
fraqueza musculares e baixos níveis de
atividade física
Avaliar condições físicas e cognitivas do
paciente
Auxiliar o paciente a manter o bem-estar
geral: elaborar um plano de ação com o
cuidador; encaminhar para o nutricionista;
fisioterapeuta; terapeuta ocupacional
Promover o bem-estar geral e encoraja-lo a
conversar sobre os aspectos positivos da
vida e manter-se mais ativo fisicamente
Alteração na função cognitiva 
Anorexia; ansiedade; depressão 
Doença crônica; hospitalização prolongada 
Redução na força muscular 
Obesidade 
Disfunção na regulação endócrina 
Resposta infamatória suprimida 
Espaço de vida limitado 
Apoio social insuficiente 
Alteração na função
cognitiva; transtorno
psiquiátrico 
Doença crônica;
hospitalização prolongada 
Desnutrição 
Histórico de quedas; morar
sozinho, estilo sedentário 
Reconhecerá a existência de fatores
que afetam o bem-estar 
Identificará medidas
corretivas/adaptativas de estilo de
vida necessárias para melhorar o
estado funcional 
Fatores
 Relacionados
 
Características
Definidoras
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ka.enferm
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Intervenções
Resultados
Tensão do
papel do
cuidador
Identificar fatores possam interferir na
capacidade de prestar cuidados
Atenuar situações de estresse
entendendo o relacionamento entre o
cuidador e quem recebe os cuidado
Conversar sobre percepções e as
preocupações do cuidador
Conscientizar os pontos fortes e
promover positividade
Enfatizar a importancia da
automanutenção para melhorar a
qualidade de vida do cuidador
Assegurar o acesso a biblioterapia com
referências apropriada
Fadiga; distúrbios gastrointestinais; cefaleia,
erupção cutânea, alteração de peso 
Hipertensão; diabetes 
Alteração do padrão de sono; raiva,
inconstância emocional; depressão;
frustração; impaciência 
Falta de tempo para atender as necessidades
pessoais; mudanças nas atividades de lazer;
baixa produtividade no trabalho; recusa a
progredir na carreira 
Gravidade da doença daquele que
recebe os cuidados; distúrbios da
função cognitiva daquele que recebe os
cuidados 
A pessoa que deverá receber os
cuidados teve alta para casa com
necessidades significativas;
prematuridade; doença congênita;
atraso do desenvolvimento 
Imprevisibilidade da evolução da
doença; instabilidade das condições de
saúde daquele que recebe os cuidados 
Oferecerá oportunidade para que o
receptor dos cuidados lide com a
situação a seu próprio modo 
Demonstrará comportamentos ou
mudança no estilo de vida para lidar
com e/ou resolver os fatores que
geram dificuldades 
Fatores
 Relacionados
 
Características
Definidoras
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ka.enferm
eira
Intervenções
Resultados
Termorregulação
ineficaz
Corrigir e colaborar para a causa
subjacente 
Rever o controle domiciliar das
oscilações de temperatura em
populações especiais - bebês; paciente
com lesão de medula espinal
Usar roupas adequadas para a
temperatura 
As medidas podem incluir o uso de
compressas, aquecedores, ventiladores
banho gelado ou quente
Oscilações da temperatura corporal
acima e abaixo da faixa normal 
Taquicardia; hipertensão; frequência
respiratória acelerada 
Redução da temperatura corporal
abaixo da faixa normal 
Aumento da temperatura corporal
acima da faixa normal
Trauma; doenças 
Extremos etários 
Oscilações na
temperatura
ambiente 
Verbalizarão que compreendem os
fatores individuais e as intervenções
apropriadas 
Demonstrarão técnicas e
comportamentos para corrigir o
distúrbio ou a condição coexistente 
Manterão a temperatura corporal
dentro dos limites normais 
Fatores
 Relacionados
 
Características
Definidoras
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ka.enferm
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Intervenções
Resultados
Troca de gases
prejudicada
Avaliar a gravidade da disfunção - frequência e
profundidade das respirações
Elevar cabeceira do leito e posicionar o paciente
adequadamente
Utilizar dispositivos auxiliares da respiração e
realizar aspiração das vias aéreas
Estimular mudanças de posição e exercícios de
tosse e respiração profunda
Manter o equilíbrio entre ingestão e perdas
Fornecer apoio psicológico e ouvir atentamente
o paciente quanto suas ansiedades
Monitorar e regular ajustes do ventilador -FiO2,
PEEP
Manter o ambiente livre de alergênios e
poluentes
Conversar sobre oxigenoterapia domiciliar
Dispneia 
Distúrbios visuais 
Cefaleia ao acordar 
Confusão; inquietação; irritabilidade; sonolência 
Anormalidade da gasometria ou do pH arterial;
hipóxia ou hipoxemias 
Cianose 
Padrão respiratório anormal
Desequilíbrio entre ventilação e
perfusão (como se observa com
alterações do fluxo sanguíneo p. ex.,
embolia pulmonar, insuficiência
cardíaca 
Alteração da membrana
aveolocapilar (p. ex., síndrome da
angustia respiratória);
fornecimento de sangue (p. ex., mal
das montanhas, síndrome
observada a grandes altitudes; da
capacidade de transportar oxigênio
no sangue (p. ex., anemias) 
Verbalizará que compreende os fatores
causadores e as intervenções apropriadas 
Participará do regime terapêutico (p. ex.,
exercícios respiratórios, tosse eficaz, uso
de oxigênio) de acordo com sua
capacidade ou condição 
Fatores
 Relacionados
 
Características
Definidoras
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Intervenções
Resultados
Volume de
líquidos
deficiente
Avaliar a gravidade do déficit de líquidos
Atentar-se para a diferença entre HIPOVOLEMIA-
turgor cutâneo diminuído, letargia, enchimento
capilar lentificado, pouco ou nenhum débito
urinário- e DESIDRATAÇÃO - letargia, náusea,
vomito, fraqueza e hiperreflexia
Obter historia de padrão habitual de ingestão de
líquidos
Aferir sinais vitais inclusive temperatura - em
geral elevada- e pulso - pode estar aceleradoObservar débito urinário de hora em hora por 24
horas verificando a coloração e densidade
Limitar a ingestão de álcool e café (diuréticos)
Reposicionar o paciente frequentemente
Conversar sobre a ingestão adequada de líquidos
diária
Débito urinário aumentado, urina diluída e/ou
débito reduzidos 
Emagrecimento 
Redução de enchimento venoso; hipotensão 
Aumento da frequência do pulso; reduções do
volume e da pressão do puso 
Aumento da temperatura corporal 
Alteração do estado mental 
Desidratação hipertônica:
diabetes melito/insípido
descontrolado; síndrome
hiperosmolar
hiperglicêmica não
cetótica; incapacidade de
responder ao reflexo da
sede 
Desidratação hipotônica:
doença crônica;
desnutrição; insuficiência
renal 
Verbalizará que compreende os
fatores e o propósito das intervenções
terapêuticas e dos fármacos prescritos
para este caso 
Adotará comportamentos para
monitorar e corrigir o déficit, quando
o problema é crônico 
Fatores
 Relacionados
 
Características
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Intervenções
Resultados
Referências
Bibliográficas
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DOENGES, M. E.; MOORHOUSE, M. F.; MURR, A. L. Diagnóstico
de Enfermagem: Intervenções, Prioridades, Fundamentos. 10a.
Guanabara Koogan, Rio de Janeiro, 2018.