FICHA ANAMNESE - ISAIASMARQUES (1)

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(81) 99519-0887
( ) sim ( ) não Quais: ______________________Faz atividade física?
Nome: ____________________________________________________________________________
Onde faz as refeições:
Vegetariano (a):
( ) Dislipidemia 
( ) Colite
( ) Câncer 
( ) Hipoglicemia 
( ) Herpes
( ) Problema Renal
( ) Gastrite 
( ) Outro:
 FICHA DE ANAMNESE NUTRICIONAL
( ) em casa ( ) na rua ( ) no trabalho
( ) Diabetes
( ) Osteoporose
( ) Endócrino
( ) Hipertensão
( ) Cardíaco
( ) Refluxo 
( ) Fadiga Crônica 
( ) Alergia
Idade: __________________ Sexo: ( M ) ( F ) Ocupação: ____________________________
Motivo da consulta: _______________________________________________________________
( ) sim ( ) não
Vegano (a): ( ) sim ( ) não
Fumante: ( ) sim ( ) não
Ingere bebidas alcoólicas? ( ) sim ( ) não Frequência: _________________
Prepara sua comida?
Dorme bem? ( ) sim ( ) não Quantas horas: _____________
Mora com quantas pessoas? __________________ Outros: ___________________________
( ) sim ( ) não Frequência: _________________
Possui alguma patologia?
_____________________
Mastigação: ( ) lenta ( ) normal ( ) rápida
Frequência de evacuação: _________________________________ 
Ingestão Hídrica: ___________________________________________ 
Quantas refeições faz por dia? _____________________________ 
Isaías Marques Nutricionista - 18018 
Nutrição Clínica @isaiasmarquesnutri
isaiasmarquesnutricionista@
outlook.com
( ) Circulatório
( ) Rinite/Sinusite
( ) Dor de cabeça
( ) Hipotireoidismo 
( ) Hipertireoidismo 
Comedor noturno? ( ) sim ( ) não
Ingere líquido durante as refeições? ( ) sim ( ) não
Se alimenta em frente a tv ou celular? ( ) sim ( ) não
PADRÃO ALIMENTAR
https://www.google.com/search?q=naryelle+rocha&oq=naryelle+rocha&aqs=chrome.0.35i39j46i175i199i512j35i39j0i10i15i30j69i60l4.2736j0j7&sourceid=chrome&ie=UTF-8#
Assinatura e Carimbo
Data:
Peso usual: 
Peso atual: 
Altura:
IMC:
Circunferência da cintura:
Circunferência do abdômen:
Circunferência do quadril:
Histórico familiar - Predisposições
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 Preferências e Aversões Alimentares
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Avaliação Antropométrica:
Evolução:
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