Resumo Enteral e Parenteral para impressão

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Terapia Nutricional Enteral e Parenteral: 
Desnutrição Hospitalar: A terapia nutricional enteral e parenteral iniciou nos hospitais quando se percebeu o agravo 
dos pacientes que estavam na UTI ou em leitos, pois cada vez mais se via uma piora do quadro de saúde destes 
pacientes. Desnutrição pode ser um desequilíbrio metabólico causado pelo aumento das necessidades calórico 
proteicas, consumo inadequado de nutrientes com alterações e consequências na composição corporal e funções 
fisiológicas. 
- Desnutrição hospitalar está ligada a uma doença de base já existente no paciente; 
 
Terapia Nutricional Oral, Enteral e Parenteral: Nutrição via oral (dieta normal ou especial); Nutrição Via Enteral 
(utiliza sondas); Nutrição Parenteral (intravenosa). 
Enteral: Leva os alimentos até o intestino, para os enterócitos, células das vilosidades intestinais que fazem a absorção 
dos nutrientes. Esse meio é usado quando há algum problema na saúde do TGI do paciente ou para repouso, ou pós -
operatório. Utiliza formulações com concentrações de alimentos em água. Definição: alimento para fins especiais, 
ingestão controlada, de forma isolada ou combinada, com composição definida ou estimada, especialmente 
formulada e elaborada para uso de sondas ou via oral. Usada de forma exclusiva ou parcialmente substitutiva ou 
complementar a alimentação oral em pacientes desnutridos, visando a síntese e manutenção dos tecidos, órgãos ou 
sistemas. 
Parenteral: Utiliza os macronutrientes e micronutrientes em soluções prontas, que são levadas diretamente para a 
veia do paciente, quando eles estão com algum problema nos enterócitos e não conseguem fazer a absorção. 
Lembrando que esse acesso pode ser central ou periférico. A dieta parenteral não é pra sempre, ela dura um curto 
período de tempo. Em casos especiais pode ser usada par sempre. Definição: Solução ou emulsão, composta de CHO, 
aminoácidos, LIP, vitaminas, minerais, estéril e apirogênica, em recipiente de plástico ou vidro, destinado à 
administração intravenosa de pacientes em desnutrição ou não, em regime hospitalar, visando síntese e manutenção 
dos tecidos, órgãos e sistemas. 
Equipe Multidisciplinar de Terapia Nutricional: Médico coordenador, nutricionista, enfermeiro, farmacêutico, 
podendo ter outros profissionais formados e qualificados para a terapia nutricional 
Enfermeiro: Prescrição, administração e cuidados de enfermagem na terapia nutricional, observando as boas práticas 
de nutrição enteral e parenteral. 
Médico: Indicação e prescrição médica da terapia nutricional enteral e parenteral. 
Farmacêutico: Aquisição, armazenamento e distribuição da nutrição enteral industrializada (quando não forem da 
responsabilidade do nutricionista), sistema de garantia de qualidade, orientação, administração de medicamentos por 
caráter de nutrição enteral. Operações internas referente à compra, desenvolvimento e preparos da nutrição 
parenteral. 
Nutricionista: Avaliação do estado nutricional do paciente e das necessidades nutricionais (enteral e parenteral), 
prescrição dietética da terapia nutricional enteral. 
EMNT obrigatórios (essenciais) – Nutricionista, Médico, Enfermeiro e Farmacêutico. 
- profissionais dispensáveis na EMNT – fonoaudiólogo e fisioterapeuta. 
 
 
TNEP – Indicações, Contraindicações e Vias de Acesso. 
Nutrição Enteral Indicações: Desnutrição ou risco de desnutrição; Ingestão por via oral insuficiente ou contraindicada; 
Incapacidade de alimentação por via oral; TGI total ou parcialmente funcionante. 
Avaliação é feita por: Ferramentas de triagem NRS 2002/MUST/MAN; Avaliação nutricional (ASG, Antropometria, 
Análises Bioquímicas). 
NRS 2002: Preconizado pelas ESPEN; Abrange todas idades; Mais usada em hospitais europeus; Analisa dados 
retrospectivos (PP, consumo alimentar) e antropométricos (IMC); Considera a gravidade da doença; A idade é um fator 
de risco adicional. 
Avaliação ASG (Avaliação Subjetiva Global): Uso de rotina em hospitais, até 48h depois da internação; É prática, 
porem exige conhecimento do observador; Diferencia história clínica, exame físico e capacidade funcional; Qualitativa 
(não detecta pequenas alterações em curto prazo); é complexa e subjetiva. 
Contraindicações da enteral: Instabilidade hemodinâmica (isso será falado pelo médico, não pelo nutricionista e nem 
por enfermeiro); Condições que necessitam de repouso do TGI; Íleo adinâmico ou gastroparesia severa; Obstrução 
intestinal completa; Fístulas enterais de alto débito (maior que 500ml por dia); Doenças terminais. 
Benefícios da enteral: Reforça a barreira da mucosa intestinal e permeabilidade intestinal; microbiota intestinal é 
essencial para o trofismo dos enterócitos além da indução da imunidade e tolerância a antígenos alimentares; reduz 
crescimento bacteriano, oportunista; mantem o pH e a microbiota intestinal normal; melhora o balanço nitrogenado 
e o controle glicêmico; reduz o estresse metabólico (nutre). 
Nutrição Enteral Precoce e os benefícios: Facilita tolerância à dieta; reduz o risco de disfunção da barreira intestinal; 
a presença dos nutrientes no lúmen intestinal promove uma recuperação mais rápida da doença grave; tempo de 
internação hospitalar pode diminuir; tempo de ventilação mecânica; favorável do prognóstico do paciente. 
 
Vias de Acesso: Nasoenteral, nasoduodenal, nasojejunal, gastroctomia, jejunostomia. 
 
Nutrição Enteral Sistemas de Administração: Sistema aberto – requer manipulação prévia à sua administração, para 
uso imediato ou atendendo à orientação do fabricante. Necessita de manipulação da fórmula, uma área específica, 
treinamento para o preparo da fórmula, pode ter maior risco de contaminação, é dispensável o uso de bomba de 
infusão; Sistema Fechado – industrializado, estéril, acondicionado em recipiente hermeticamente fechado e 
apropriado para conexão ao equipo de administração. Não necessita de manipulação, apenas o sistema fechado de 
inserção do equipo, obrigatório uso da bomba de infusão, e menor risco de contaminação. 
Nutrição Enteral – Métodos de Administração e Infusão: Bomba de Infusão Contínua – Fica sendo administrada no 
dia todo, ao longo das 24h, usado na UTI e é por ml hora. É a infusão da dieta. No jejuno é com menor risco de 
aspiração, infundida de forma mais lenta e reduz a distensão abdominal. Bomba de Infusão Intermitente – Tem 
intervalos durante o dia, geralmente 5 refeições por dia. Tem aumento da atividade contrátil do estômago aumento 
da velocidade de administração e com volume maior de 350ml que causa desconforto. O início é lento e gradual, com 
gotejo de 60 gotas por minuto. Mais usado em pacientes domiciliares. A enteral usa formulação seguindo a RDC 503. 
- Nutrição enteral – Indicação: pacientes desnutridos; incapacidade de ingestão por Via Oral; TGI total ou 
parcialmente. 
- Nutrição Enteral – Contraindicações: instabilidade hemodinâmica (geralmente em casos de UTI – fluídos, oxigenação, 
pressão, pH...); repouso do TGI; íleo dinâmico (alteração do intestino e estômago); obstrução intestinal comp leta; 
fistulas intestinais > 500m por dia (ferida no intestino); doença terminal; sepse. 
Nutrição Parenteral: O paciente pode estar com um quadro de anorexia no hospital, mas antes poderia ser obeso, 
por isso devemos fazer questionamentos, mas usar o momento atual do paciente. É a infusão intravenosa de 
nutrientes diretamente na veia, ultrapassa o TGI; Recomendada quando a alteração parcial ou total no TGI, sendo 
indicada em casos de pré-operatório ou subnutrição, pode ser usada como complemento da dieta enteral ou oral que 
não alcançam as necessidades nutricionais do paciente. Não é usada por longos períodos porque o corpo pode viciar 
nesse método de receber os nutrientes. A parenteral utiliza uma solução de emulsão pela portaria 272. 
Vias de Acesso: Via central (NPT) – Vias de grosso calibre; veia cava superior; maior risco de complicações; 
osmolaridade maior que 900 mOms/L; maior concentraçãode nutrientes; longos períodos de terapia. Via periférica 
(NPP) – Veias de pequeno calibre; região da mão e ante-braço; menor risco de complicações; osmolaridade menor 
que 900 mOms/L; menor concentração de nutrientes; curtos períodos de terapia. 
 
Indicações: Estados hipermetabólicos como grandes queimados, pacientes sépticos, politraumatismo extenso, 
pancreatite aguda, fístulas intestinais de alto débito; falência intestinal devido a íleo paralítico e mecânico (pós-
operatório); traumas; doença inflamatória intestinal; enterocolite (aids, quimioterapia e radioterapia); ressecção 
intestinal (síndrome do intestino curto); câncer gastrointestinal; pacientes pediátricos neonatos; colite ulcerativa 
complicada ou em período perioperatório; hemorragia gastrointestinal persistente; abdome agudo/ íleo paralítico 
prolongado. 
Contraindicações: Quando o risco de NP é julgado como potencial benéfico; pacientes hemodinamicamente instáveis; 
fase aguda (fase de refluxo) duramente primeiras horas após o trauma, cirurgia ou aparecimento de infecção grave; 
insuficiência cardíaca crônica com retenção hídrica (exceto em pacientes com evidente má absorção e a nutrição 
enteral mostrou-se ineficiente); insuficiência renal crônica sem tratamento dialítico (exceto em pacientes com perda 
calórico proteica severa ou com severas alterações gastrointestinais). 
FAM: Força do apero de mão dos pacientes acamados: Visa avaliar a força, massa muscular em pacientes acamados 
no hospital. 
Ordem Fisiológica: 1° oral; 2° enteral; 3° parenteral. 
Avaliação, Determinação das Necessidades Nutricionais e Planejamento da Dieta Enteral e Parenteral: 
Cinco passos da Terapia Nutricional: 
- Avaliação nutricional dos pacientes em risco nutricional ou desnutridos; 
- Escolha ou indicação da via (discussão entre toda equipe responsável pelo paciente); 
- Determinação das necessidades nutricionais (VET, PTN H2O) – de acordo com os Guidelines (diretrizes); 
- Indicação da terapia nutricional a ser instituída (prescrita); 
- Monitoramento e acompanhamento nutricional. 
 
Passo 1 – Avaliação Nutricional dos Pacientes em Risco Nutricional ou Desnutridos (Pela Triagem): O processo de 
avaliação do estado nutricional e metabólico é contínuo e dinâmico. Métodos de avaliação: história nutricional global; 
dietético (plano alimentar); exame físico nutricional; antropométrico/composição corporal (dobras, circunferências, 
biompedência, calorimetria indireta); exames bioquímicos. 
Aporte Enteral Pleno – Como evoluir a meta nutricional: Iniciar com 25 a 30% do VET em fórmula integral; aumentar 
de 25 a 30% por dia (cfm.tolerância); teremos o VET total por volta do 3° ou 4° dia. 
Seleção da Fórmula: Não industrializada (dieta artesanal) – Não recomendada – tem alimentos in natura, 
composição é estimada, carga osmolar é indefinida, oferta inadequada de micronutrientes (suplementar?), avaliar o 
custo benefício; Industrializada – nutricionalmente completa, de fácil armazenamento, segurança microbiológica 
(sistema fechado). 
Características das Fórmulas – Fontes e Complexidade dos Nutrientes: Poliméricas – PTN + CHO + LIP intactos, são 
utilizadas para quando o paciente não tem nenhum problema de absorção, é mais barata; Oligoméricas – PTN 
extensamente hidrolisada + aa + CHO (isenta de lactose e sacarose) + LIP (TCL + TCM), para indivíduos com absorção 
de nutrientes comprometidas, principalmente de proteínas (essenciais no processo de cura dos pacientes em UTI; 
Desenho da Fórmula X Indicação Clínica: Não especializadas – suprir necessidades nutricionais para manter ou 
melhorar o estado nutricional, fórmulas poliméricas padrão ou hiperprotéicas ou hipercalóricas, com fibras; 
Especializadas – atuam mais ativamente no tratamento clínico do paciente, fórmulas poliméricas, oligoméricas ou 
elementares com indicação específica à patologia. 
 
 
 
BRASPEN: Utilizado para calcular as calorias da dieta do VET e PTN do paciente. 
Base BRASPEN: 15Kcal/Kg – 20Kcal/Kg para VET 
 1,5g/Kg – 2,0g/Kg para PTN. 
DIETA CONTÍNUA NA UTI: CONSIDERAR 22H, PARA MELHORAR O APORTE NUTRICIONAL DO PACIENTE, EVITANDO 
QUE NÃO SEJA DADO TODAS CALORIAS EM 24H. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Complicações na Nutrição Parenteral Enteral: A progressão do VET dos pacientes de enteral seguem: 25% - 50%; 50% 
- 70%; 100%. Qualquer caso de enteral começa de forma lenta e gradual. 
Manifestações Clínicas das Complicações: Diarreias, cólicas e distensão abdominal, náuseas e vômitos, deslocamento 
e obstrução da sonda, hiper ou hipoglicemia, distúrbios hidroeletrolíticos (os eletrólitos precisam ser repostos por 
meio de bebidas ou soros que possuem esses minerais, sua perda em excesso pode causar problemas maiores no 
decorrer da internação e levar até ao óbito), broncoaspiração pulmonar. 
Tipos de Complicações Enterais: 
Gastrointestinais: distensão abdominal, náuseas e vômitos, diarreia, constipação e isquemia intestinal. 
Mecânicas: posicionamento incorreto da sonda, sinusite, ulcerações e entupimento da sonda; 
Infecciosas: pneumonia ocasionada por aspiração e contaminação bacteriana; 
Metabólicas: hiperglicemia, hipoglicemia, dislipidemias, disfunções eletrolíticas, disfunção hepática entre outras, 
além do síndrome de realimentação. 
 
 
 
 
 
Tipos de Complicações Parenterais: 
Metabólica: Característica da formulação utilizada; 
Não-metabólicas: relacionada com a técnica nos procedimentos mecânicos de posicionamento do cateter. 
Complicações por permanência do cateter: sepsis e trombose intravenosa. 
Manejo das complicações gastrointestinais e mecânicas – Enteral: 
Diarreia: uso de formas e osmolalidade; 
Constipação: módulos de fibra solúvel, fibra insolúvel; 
Náuseas/vômitos – por meio de volume e infusão; 
Obstrução: tipo de sonda, cuidados e higiene. Orientar sempre a higienização da sonda, sempre depois do uso fazer 
a limpeza. 
Distúrbios Hidroeletrolíticos: quando o paciente tem perda de eletrólitos; a perda pode ocorrer por poliúria (excesso 
de urina) por vômitos e diarreia. 
Síndrome de realimentação – complicação metabólica mais comum: manifestação que acontece em pacientes com 
desnutrição severas devido anormalidade metabólica (falta de sódio e potássio); alterações neurológicas, sistema 
respiratório, arritmias e falência cardíaca poucos dias após a realimentação. Sobrecarga na ingestão calórica e reduzida 
capacidade do sistema cardiovascular. 
Caracterizada por: desordem severa dos eletrólitos, fluidos corporais e vitaminas; anormalidades metabólicas 
(especialmente glicose); pacientes predispostos são desnutridos ou em jejum prolongado (de 2 a 3 dias sem se 
alimentar); resultado da reintrodução da nutrição por VO, enteral ou parenteral. 
Pessoas mais propensas a terem risco da síndrome da realimentação: perda de peso superior a 10% em 2 meses; 
jejum por 7 a 10 dias na vigência de estresse e depleção; perda de peso significativa em obesos, inclusive após 
bariátricas e disabsortivas; pacientes em quimioterapia; idosos desnutridos em realimentação; pós-operatório de 
cirurgias de grande porte; alcoolismo crônico; e transtornos alimentares. 
- Consumo intracelular de eletrólitos e minerais: K (hipocalemia), Mg (hipomagnesemia) no metabolismo da glicose; 
Principalmente P (Hipofosfatemia) no metabolismo da glicose; deficiência da tiamina (cofator da acetil COA). 
Administração de carboidrato para hipofosfatemia grave e letal. 
Manifestações Clínicas – Consequências: 
Alterações no metabolismo glicídico: oferecimento da glicose que bloqueia o estímulo à gliconeogênese e diminui a 
utilização de aminoácidos. Eleva os índices glicêmicos que provoca risco de infecção, acidose metabólica, diurese 
osmótica e desidratação. Pode ter a conversão da glicose em gordura, o que acarreta em hipertrigliceridemia, fígado 
gorduroso. 
Hipofosfastemia: osteomalácia, miopatia, miocardiopatia, arritmia, insuficiênciarespiratória, acidose metabólica, é a 
condição mais prevalente da SR. 
Hipomagnesemia: cátion intracelular que participa de processos metabólicos envolvidos no metabolismo de CHO e 
regulação da secreção e insulina. Principais complicações: arritmia, taquicardia, dor abdominal, diarreia, constipação, 
ataxia, confusão mental, tremores musculares. 
Manejo da SR: Avaliação nutricional criteriosa; correção de desordens hidroeletrolíticas (reposições); monitoramento 
e correção de eletrólitos antes e durante a realimentação; volemia restaurada; Atrasa TN? Usualmente prevenção de 
complicações – primeiras 12 a 24h; incremento gradativo do aporte calórico; correção da deficiência de tiamina 
(manutenção). 
DICA DE OURO: 
 
Terapia Nutricional no Paciente Criticamente Enfermo – UTI: 
- Quando o paciente está na UTI, não se tem um mesmo tratamento para todos de forma igual, o tratamento adequado 
será individualizado e de acordo com a necessidade de cada um. O intuito é que o paciente saia da UTI recuperado e 
em sua parcialidade ou totalmente curado. 
Hipermetabolismo: Metabolismo acelerado e queima calórica em excesso. O paciente que está na UTI é considerado 
um atleta que não descansa, pois seu corpo está em funcionamento direto para melhorar. Ou seja, tem uma queima 
calórica em grande escala, com uso de muito ATP. 
Hipercatabolismo: Queima calórica e de massa magra em excesso. É a cascata agressiva, onde se gera muito ATP para 
que o corpo consiga se estabilizar. 
Disfunção Intestinal. 
Trauma: Uma cirurgia de grande porte pode causar trauma, sepse e processos inflamatórios no paciente. Durante um 
trauma há mobilização de várias células para a cura do paciente, já que é um processo de cicatrização maior. 
Resposta Metabólica do Paciente: Terá ação de células, hormônios e outros para solucionar o problema que o corpo 
está acometido. Alguns processos de glicogênese são iniciados. Os hormônios, células, em um processo chamado de 
proteólise (proteínas) e lipogênese (lipídeos). O paciente com risco pode ter uma não aceitação da insulina em 
momentos de choque corporal, após algum trauma hospitalar ou de feridas. 
- O paciente com excesso de catabolismo de aminoácidos essenciais irá ter nitrogênio em sua urina, pois ao converter 
o aminoácido em um lactato, o nitrogênio será excretado por meio da urina. Os aminoácidos essenciais são levados 
até o fígado para serem convertidos em proteínas (extremamente necessários para o paciente na UTI) ou para serem 
usados como neoglicogênese. Essa resposta metabólica pode acontecer com o paciente alimentado ou não. 
DIETA HIPERPROTEICA (APORTE DE PROTEÍNAS GRANDE PARA AUXILIAR NA RECUPERAÇÃO TECIDUAL) E 
HIPOCALORICA PARA OS PACIENTES QUE ESTÃO INTERNADOS NA UTI. 
Resposta Metabólica ao Estresse: Maior GEB, mais gliconeogênese e mais termogênese do paciente. 
Lactato: Se for encontrado altos índices de lactato nos exames do paciente da UTI deve ser cessado a alimentação até 
avaliação do médico e prescrição da nova conduta. O médico intensivista que irá dizer quando e como irá começar a 
nova dieta do paciente que estava com excesso de lactato. O número em excesso de lactato informa que o paciente 
não está sendo bem nutrido com a atual dieta e é necessário intervenção. Lactato alto pode alterar o pH do sangue 
do paciente, gerando acidose metabólica, que é o excesso de produção de ácido láctico. 
Efeitos do Estresse na Perda de Nitrogênio e Taxa Metabólica Basal: Aumenta conforme o trauma do paciente. 
Aminoácidos é a única macromolécula que possui nitrogênio em sua composição. O nitrogênio é um marcador de 
quebra de músculo urinário, com aumento da ureia. 
Tipos DEVM: Indicação – Ventilação Mecânica Invasiva (VMI): o tubo é conectado ao paciente por meio do tubo 
endotraqueal ou traqueostomia. Ventilação Mecânica Não Invasiva (VMNI): o equipamento é conectado no paciente 
por meio de máscaras. 
Insuficiência Respiratória: A respiração faz a troca gasosa de CO2 por O2, onde o O2 é oriundo do ambiente externo 
e é o que respiramos e o CO2 é produzido nas células e levado para fora. Em quadros de desnutrição o quadro pode 
ser agravado e a quantidade e capacidade podem ser afetadas, devido a contração das fibras e logo o processo de 
respiração. 
Má Nutrição e Musculatura Respiratória: Perda Muscular, o que leva ao quadro de menor ingestão e maior gasto de 
energia, causando um catabolismo celular. 
Deficiência de micronutrientes: falta de magnésio causa menor força; fósforo em queda diminui a contratilidade; 
menor quantidade de potássio aumenta a fraqueza; falta de cálcio diminui a excitação e contração. 
Recomendação da ASPEN: no contexto de comprometimento hemodinâmico (paciente que necessita de suporte 
hemodinâmico incluindo altas doses de catecolaminas, isoladas ou em combinação, com necessidade de alto volume 
de líquidos ou produtos sanguíneos para manter a perfusão celular), a terapia nutricional deve ser adiada até que o 
paciente seja reanimado ou estabilizado. 
Avaliação Hemodinâmica do Paciente Crítico: Parâmetros macro-hemodinâmicos: exame físico, tempo de 
enchimento capilar, diferença de temperatura entre o tórax e extremidades, controle dos sinais vitais; Parâmetros 
micro-hemodinâmicos: aferição de débito cardíaco, saturação venosa de O2, reflete o consumo periférico de O2 pelos 
tecidos, lactato sérico. 
Dosagem de Lactato Sérico: Maior aumento de lactato sérico causa aumento do metabolismo anaeróbico com 
desequilíbrio entre a produção, diminuindo a oferta de O2 para os tecidos e depuração sérica (hipoperfusão ou 
disfunção hepática e renal). Lactato é formado em decorrência da falta de Oxigênio. 
Terapia Nutricional e Vasopressores: Vasopressores são potentes agentes farmacológicos usados para aumentar a 
pressão arterial e pressão arterial média, utiliza a vasoconstrição para isso, aumento da resistência vascular sistêmica 
e algumas vezes por ação inotrópica. Suporte vasopressor + TN: risco de complicação com intolerância na dieta. 
Vasoconstrição secundária, que causa maior produção de citocinas pró-inflamatórias. Vasopressores: dopamina, 
adrenalina, noradrenalina, fenilelfrina, vasopressina, dobutamina. 
Recomendações: Não iniciar dieta com o paciente em estado de instabilidade hemodinâmico, ou com uso crescente 
de vasopressor. Após a reanimação, uso de doses não crescente ou desmame, cogitar a introdução de alguma forma 
de terapia nutricional. O paciente com TGI viável, deve ser a via preferencial para o suporte nutricional do paciente 
crítico, melhorando a imunidade do local, maior absorção dos substratos oferecidos, evita trofia da mucosa. 
Avaliação: UTI – antropometria (perimetria), estimativa, exames laboratoriais. 
Necessidades Calóricas: Deve iniciar com a oferta energética menor e ir aumentando gradativamente. Cerca de 15 a 
20 Kcal por kg de peso ao dia, e progredir após o quarto dia de internação para cerca de 25 a 30 Kcal por kg de peso 
ao dia. 
DEVE SER MONITORADO O QUE O PACIENTE RECEBE, POIS EM DIVERSAS VEZES ELES NÃO RECEBEM O QUE FOI 
PREESCRITO PARA ELES. 
NPT: Utilizado em pacientes com alto risco nutricional, que não possam usar o TGI, sendo iniciado de forma mais 
breve possível. O uso de NP e suplementos após 5 ou 7 dias em que os pacientes não conseguiram ingerir o aporte 
nutricional proteico maior que 60% por via oral.