Fraturas maxilares_ LE FORT e LANNELONGUE

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Fraturasmaxilares: LE FORT e LANNELONGUE
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O terço médio da face compreende uma estrutura complexa de osso unida
por suturas, com os rebordos que constituem um sistema de
pilares e suportes que abrangem componentes verticais, horizontais e
sagitais. Compreende estruturas como maxila, os rebordos orbitários, o osso
nasal e o zigomático, que se articulam ao osso temporal, esfenóide, lacrimal,
frontal e palatino (JARDIM, 2014)
O terço médio atua na ressonância vocal, função do sistema ocular, olfativo,
respiratório e digestivo. Portanto, quando um indivíduo sofre trauma nessa
região, pode-se desenvolver sequelas funcionais relacionadas (FONSECA, 2015)
Esse terço médio possui uma série de pilares verticais que fornecem proteção
contras as forças direcionadas verticalmente (A), que são suportados pelos
pilares horizontais (B)
A, Pilares faciais responsáveis pelo suporte vertical:
nasomaxilar, zigomático e pterigomaxilar. B, Pilares anteroposteriores:
frontal (1), zigomático (2), maxilar (3) e mandibular (4)
Entretanto, referente aos pilares sagitais, estes são fracos, conferindo regiões
da parede maxilar, parede nasal lateral e septo nasal e toleram forças mal
direcionadas frontal ou lateralmente. Essa configuração anatômica resulta em
padrões previsíveis de fraturas.
-> Le fort I
-> Le fort II
-> Le fort III
Além disso, pode-se também ter associada a fratura sagital do palato, a
lannelongue.
Classificação das fraturas
- Le For I
A fratura Le fort I é aquela em que ocorre a separação de todo o complexo dos
processos alveolar e palatino da maxila, lâminas horizontais dos ossos
palatinos e partes inferiores das lâminas pterigoides (PROGREL, 2016). Então,
como podemos observar na imagem, a fratura passa pelas paredes lateral do
seio, lateral nasal e pelo terço inferior do septo e se separam nas placas
pterigoideas (MILORO, 2016)
(AOCMF, 2012)
- Lannelongue
A fratura lannelongue pode estar associada à fratura LE FORT I e ela também
exige tratamento, é uma fratura intermaxilar ou vertical em que ocorre
separação dos dois ossos maxilares na rafe mediana.
- Le fort II
A fratura LE FORT II, também conhecida como uma fratura piramidal, com o
vértice dessa pirâmide correspondendo à sutura nasofrontal, é um tipo de
fratura que Englobam a maioria dos ossos nasais, dos ossos da maxila, ossos
palatinos, os dois terços inferiores do septo nasal, a região dentoalveolar e as
placas pterigoideas. Vai da parte inferior da sutura nasofrontal, passando
pelos ossos nasais da maxila até a sutura zigomaticomaxilar e inclui o terço
médio inferior da órbita. E os fragmentos geralmente se encontram
cominuídos
(AOCMF, 2012)
- Le Fort III
Afetam os ossos nasais, os zigomas, a maxila, ossos palatinos e as placas
pterigoideas, havendo a separação da face ao longo da base do crânio
A linha de fratura se estende da sutura nasofrontal ao longo da parede medial
da órbita pela fissura orbital superior
(AOCMF, 2012)
Diagnóstico - exame físico
Para realizar o diagnóstico clínico da LE FORT I, o exame deve ser feito
segurando firmemente o arco superior com o dedo indicador posicionado por
palatino e o polegar pela face vestibular para identificar deslocamento da
maxila, além da compressão e expansão (FONSECA)
(PRADO, 2004)
Inicialmente, para identificação da fratura pelo exame físico, é importante que
o paciente esteja com a cabeça estabilizada. Dessa forma, o processo
dentoalveolar deve ser manipulado de forma que se detecte possíveis
movimentos oriundos de uma fratura LE FORT II, ao mesmo tempo que se
apoia a mão na ponta do nariz (próximo da glabela) a fim de identificar
movimentos provenientes da sutura nasofrontal. (MILORO, 2016)
(PRADO, 2004)
Já para identificar os casos de fratura le for III, além da maxila, é importante se
atentar aos arcos orbitários e a sutura frontozigomática para identificar
qualquer sinal sugestivo de fratura (MILORO, 2016)
(PRADO, 2004)
Lembrando que é importante também o exame intraoral para observar
acúmulo de sangue, depósitos ou dentes avulsionados que podem
comprometer vias respiratórias.
É possível observar sinais como:
❖ Lábio superior edemaciado
❖ Deformidade clássica de face em forma de prato e mobilidade do
complexo zigomaticoalveolar
❖ Vazamento de LCR
❖ Edema
❖ Equimose periorbital (sinal de Guaxinim)
❖ Telecanto traumático
❖ Epífora
❖ Mobilidade maxilar ou nasomaxilar
❖ Equimose e edema periorbital bilaterais (olhos de guaxinim)
❖ Epistaxe
❖ Má oclusão (distopia oclusal)
❖ Equimose em vestíbulo bucal e palato
❖ Rinorreia (extravasamento de LCR traumático pelo nariz )
(PRADO, 2004)
No passado, as radiografias eram bastante utilizadas, sobretudo a projeção
de Waters e as laterais da face. Hoje, elas ainda podem ser usadas, mas a
prioridade é a tomografia computadorizada, sendo que os cortes axiais e
coronais são mais utilizados.
Le Fort I
(AOCMF, 2012)
Le Fort I
(PROGREL, 2016)
Nas imagens, é possível observar padrões de fratura le fort I a partir da vista de Waters e
da vista coronal, onde é possível observar o deslocamento superior do fragmento.
(AOCMF, 2012) - vista axial de uma fratura Le Fort II, mostrando a linha de
fratura através das paredes anterior e posterior do seio maxilar à esquerda e
à direita mostrando a linha de fratura através da borda infraorbital e arco
zigomático do lado direito.
Le Fort II
(ANASENKO, 2021)
LE FORT III
(FONSECA, 2015)
Reconstrução 3D de uma fratura pancial, em que é possível observar os 3
padrões de fratura
(MILORO, 2016)
Presença de fratura palatina já fixada, em vista axial
(AO TRAUMA)
Tratamento
- Le Fort I
Assim como para todas as fraturas, a conduta inicial deve ser voltada para
estabelecimento de uma via respiratória e o controle da hemorragia.
Nos casos em que está ocorrendo hemorragia devido ao septo fraturado, o
sangramento pode ser tratado com compressas nasais de diferentes
materiais, incluindo a gaze.
É importante também lembrar que pode ocorrer a laceração e ruptura da
artéria maxilar interna, gerando uma hemorragia incontrolável, então o
paciente deve ser submetido à avaliação angiográfica com embolização da
artéria lesada, se indicado (MILORO, 2016).
Para LE FORT I, a redução aberta com fixação interna rígida é o tratamento
padrão
Nesses casos, iniciando pela via de acesso, são feitas incisões pela parte
vestibular de forma circum-maxilar, 5 mm acima da gengiva inserida (AOCMF,
s.d.) indo do primeiro pré-molar ao pré molar do lado oposto (FONSECA, 2015)
Alguns casos pode haver necessidade de osteotomia, como em fraturas
incompletas, caso a redução não seja viável, ou quando o tratamento para
aquela fratura foi atraso, ocorrendo a consolidação óssea (AOCMF)
(ELLIS)
Inicialmente, realiza-se a redução, podendo-se utilizar um fórceps de Rowe,
apoiado sobre assoalho da cavidade nasal e sobre a mucosa palatina em
movimento de tração inferior, anterior e lateral, conhecido como down-fracture
(FONSECA, 2015; CAPUCHINHOS, 2021). Além disso, para as fraturas LE FORT III,
que envolvem o arco zigomático, pode-se utilizar o gancho Stromeyer,
inserindo a ponta por via transcutânea, cerca de 4 cm abaixo do canto lateral
e colocado abaixo do segmento da fratura e a redução pode ser obtida
puxando o vetor necessário. Antes da fixação, é preciso realizar o BMM para
reestabelecer e manter a oclusão adequada.
(MILORO, 2016)
(AO TRAUMA)
A fixação é feita com placas de osteossíntese 1,5 a 2.0, exceto quando o
contato ósseo está reduzido por conta da cominuição, em que se indica uso
de sistemas 1,7 ou 2 mm. Essas placas são colocada ao longo dos pilares
verticais da maxila, sendo os pilares piriforme e zigomaticomaxilar, que
possuem maior densidade óssea (uma vez que estão em locais com pouca
densidade, o risco de afrouxamento dos parafusos é existente) com fixação em
4 pontos (CAPUCHINHOS, 2021; MILORO, 2016; AOCMF). Placas em forma de L
ou Y, sempre colocando dois parafusos em ambos os lados da linha de fratura
para evitar instabilidade rotacional dossegmentos da fratura (AOCMF, 2012).
(AOCMF, 2012)
(FONSECA, 2015; MULINARI-SANTOS, 2019)
(como pode-se observar na imagem, fixação com placas em 4 pontos,
correspondentes aos pilares verticais)
Antes de liberar a fixação intermaxilar, é preciso checar se a oclusão está
adequada.
Na presença de cominuição, as placas devem ser mais longas para unir as
zonas com um mínimo de dois parafusos em ambos os lados da zona
cominutiva. Os fragmentos ósseos devem ser preservados e posicionados.
Porém, nos casos em que esses fragmentos são muito pequenos para permitir
essa fixação, pode-se realizar enxerto ósseo. Nesses casos, o BMM pode ser
mantido por até 3 semanas. (AOCMF)
(AO TRAUMA, 2012)
Na imagem, observa-se a fratura Le Fort I com cominuição em ambos
os lados, sendo feita a estabilização com placas longas unindo as áreas de
cominuição. Reconstrução e estabilização da parede anterior do seio maxilar
direito realizada com uma malha de titânio. Na terceira imagem, uso do
enxerto ósseo com miniplaca de fixação para unir o defeito.
- Lannelongue
Nesses casos, a redução é feita aplicando pressão lateralmente nas duas
metades maxilares para reduzir a fratura alargada. Fixação delas é
importante para restauração a largura e projeção do arco maxilar. Para
facilitar fixação, pode-se utilizar um fio transpalatal para abranger os molares
e comprimir, reduzindo a fratura.
Essa fixação envolve a colocação de placas longas e parafusos anteriormente
sob a abertura piriforme e a espinha nasal anterior e submucosamente na
abóbada palatina para estabilizar largura palatina posterior e prevenir a
rotação dos segmentos dento-alveolar, ou seja, colocação de placas nos dois
planos, no palato e uma placa no arco alveolar anterior, tomando-se o
cuidado de evitar lesões nas raízes dentárias.
Pode-se também utilizar como alternativa uma placa em X
- Le Fort II
Em relação ao tratamento, a redução aberta com fixação interna, assim como
no nível I, é mais vantajoso. É importante já estar atento às necessidades de
acesso que o paciente vai exigir. De forma geral, o acesso comumente
realizado é o intraoral bilateral, usado quando a área da sutura nasofrontal
estiver intacta e contínua com o segmento maxilar.
Entretanto, assoalho orbital, rebordo orbital inferior ou região nasofrontal
com frequência exigem mais exploração para adequado reparo e, nesses
casos, se adiciona incisões extraorais, sendo elas:
1. Infraorbital: que é feia por via transcutânea sobre o rebordo infraorbital,
em uma prega natural 4,5 mm inferior à linha cinzenta
2. Subiciliar: feita 2 a 3 mm inferior à linha cinzenta da pálpebra inferior
3. Subtarsal: 3 a 4 mm abaixo da linha cinzenta, sendo essa incisão
sugerida no intuito de limitar e diminuir a distorção da pálpebra e
ectrópio
4. Transconjuntival: feita através da conjuntiva, paralelamente à linha
cinzenta
(FONSECA, 2015)
Além dessas incisões, quando há um quadro de múltiplos traumas, a incisão
coronal também é utilizada, possibilitando uma boa exposição da região
subperiosteal da glabela, bordas supraorbitais, arcos zigomáticos e paredes
orbitais superior, medial e lateral. Porém, para o acesso ao assoalho da órbita
requer as demais abordagens. E se tratando dessas abordagens, é importante
ter em mente que quanto mais velho é o paciente, as pálpebras ficam mais
frouxas, por isso se recomenda um posicionamento mais baixo da incisão
cutânea palpebral, evitando o ectrópio (AOCMF, 2012)
ectrópio:
A RAFI é então a abordagem mais indicada, com uso de placa e parafuso mais
adequado para cada localização. Nesses tipos de fraturas Le Fort II, o
contorno da unidade facial superior e região do zigoma atuam como
referência para redução. É também necessário estabelecer O BMM para evitar
a má oclusão pós-operatória.
A ordem de colocação das placas, segundo a AO TRAUMA, vai de acordo com
a morfologia particular da fratura, sendo que a fixação geralmente começa no
contraforte reduzido de forma mais confiável, sempre considerando qualquer
linha de fratura em todas as três dimensões.
Para a fixação, a área frontomaxilar e bordas infraorbitárias são ficadas com
miniplacas 1,3 e a crista zigomático-alveolar é fixada com miniplacas 1,5 ou 2,0
em forma de L, conforme a ilustração, sendo que o BMM é mantido apenas
durante a cirurgia.
(AOCMF, 2012)
No caso de fraturas cominutivas, a técnica de fixação depende da localização
dessa cominuição.
Quando se encontra nas regiões dos pilares, os defeitos devem ser superados
com placas de comprimento e rigidez apropriados. Nos casos em que há
cominuição das paredes do seio maxilar, é preciso reduzir ou remover
fragmentos que comprimem o nervo infraorbitário. No caso em que os
fragmentos da fratura puderem ser reduzidos, uma ou mais placas de baixo
perfil são suficientes para manter os fragmentos no lugar.
(AO TRAUMA)
Nos casos de grandes defeitos, uma malha pode ser usada para reconstruir o
contorno externo e garantir a sustentação dos tecidos
(AO TRAUMA)
- Le Fort III
Em relação ao tratamento, a redução aberta com fixação interna, assim como
no nível I e II, é mais vantajoso.
Considerando a presença do edema, assim que ele apresenta regressão, o
tratamento deve ser feito antes e completar um prazo de 10 a 14 dias.
De forma geral, a Le Fort III é uma combinação de fratura bilateral do
zigomático e NOE.
Para esse tipo de fratura, o acesso comumente realizados é acesso coronal,
que pode ser feito com um acesso linear clássico ou com modificações, como
a incisão zigue-zague ou dente de rato ou a extensão na área pré-auricular. A
incisão coronal ocorre de forma que o retalho é dissecado
subperiostealmente, sendo que a fáscia temporal também é incisada, pois a
reflexão do retalho superficial contendo o ramo temporal do nervo facial é um
importante para preservar a estrutura e evitar lesões (FONSECA, 2015)
(AOCMF)
Com incisões realizadas, é feita a redução e fixação das suturas
frontozigomática, sutura temporozigomática e frontonasal.
Assim, se re constrói o esqueleto nasal, assoalho das órbitas, distúrbios do
sistema lacrimal e estabelecer o bom posicionamento dos ligamentos cantais
medial (FONSECA, 2015)
(AOCMF, 2012)
Esse tipo de fratura requer a reconstrução da estrutura facial externa, sendo
que o indicado é que seja feita a redução precisa do zigoma e arcos
zigomáticos seguido de fixação estável na raiz do arco e na sutura
fronto-zigomática. Dessa forma, na presença de outras fraturas associadas
realiza-se o restante do tratamento cirúrgico. São utilizadas miniplaca 1,3 na
região frontonasal, miniplaca 2.0 na sutura frontozigomatica, e no arco
zigomático. (AO TRAUMA, 2012)
- Tratamento conservador
Apesar da RAFI ser o mais indicado para todos os tipos de fratura, em alguns
casos pode-se realizar o tratamento conservador a depender de algumas
condições, como nos casos fraturas sem desvio ou minimamente deslocadas
em um paciente complacente passível de MMF e em fraturas com má oclusão
menor prontamente corrigíveis com manipulação maxilar e não muito móveis
após o reposicionamento.
Além disso, outros fatores podem entrar na eleição do tratamento fechado,
como:
● Condição médica pré-mórbida ou instável impedindo anestesia geral
● Condições que dificultam a redução aberta e a fixação interna
● Recusa do paciente ao tratamento cirúrgico (por exemplo, por motivos
religiosos/culturais ou financeiros)
● Indisponibilidade de placas e parafusos
(AO TRAUMA)
Pós operatório
- Cuidados pós-operatórios
Manter o paciente em inclinação de 30º
(AO TRAUMA)
Essa posição tanto no pré como no pós-operatório pode melhorar
significativamente o edema periorbital e a dor.
- Higiene oral com escova de dente e enxaguante bucal com clorexidina
prescritos e usados pelo menos 3 vezes ao dia para ajudar a higienizar
a boca
- Dieta suave durante 4 semanas
- A alimentação intranasal pode ser considerada em casos com
exposição óssea oral e defeitos dos tecidos moles.
- Nos casos de fraturas palatinas, pode-se considerar o pós-operatório
com BMM por 3 semanas (em casosde fratura cominutiva)
- Os pacientes em MMF permanecerão em dieta líquida até que o MMF
seja liberado
- Consulta oftamológica no pré e no pós-operatório para avaliação do
comprometimento ocular nos casos de fratura Le Fort II e III
- Solicitar exame de imagem pós-operatório
(AO SURGERY REFERENCE)
Em relação à terapêutica medicamentosa aplicada ao pós operatório, existem
algumas recomendações:
Pode-se aplicar para o controle da dor analgésicos opioides e os
não-opioides, porém os analgésicos não esteroides são geralmente suficientes
Os esteróides, em casos de envolvimento orbitário grave, podem ajudar no
edema pós-operatório, assim como o descongestionante nasal para melhora
sintomática.
Em relação ao uso dos antibióticos, indica-se o uso no pré e pós-operatório
, principalmente em pacientes com fraturas na parte superior do terço médio
da face e osteotomias maxilares, visto que em uma cirurgia óssea eletiva em
área contaminada, como a cavidade oral, o paciente deve ter o mínimo risco
possível de infecção
Referências
FONSECA, Raymond J. et al. Trauma bucomaxilofacial. 4 ed. Rio de Janeiro:
Elsevier Brasil, 2015.
CAPUCHINHO, Geraldo A. et al. A Cirurgia Plástica em Capítulos. 1 ed. [s.l.] : DOC
Contente, 2021. Cap. .3
PRADO, Roberto; SALIM, Martha Alayde Alcantara. Cirurgia bucomaxilofacial:
diagnóstico e tratamento. In: Cirurgia bucomaxilofacial: diagnóstico e
tratamento. 1 ed. [s.l.]: Medsi, 2004.
MULINARI-SANTOS, Gabriel; ZORZI, Juliana; JÚNIOR, GARCIA. Tratamento de
Fratura Le fort I em paciente jovem: relato de caso. ARCHIVES OF HEALTH
INVESTIGATION, v. 8, n. 2, 2019.
MILORO, M. et al. Cirurgia Bucomaxilofacial de Peterson. 3 ed. São Paulo:
Santos, 2016.
PROGREL, Anthony M. et al. Cirurgia Bucomaxilofacial. 1. ed. – Rio de Janeiro:
Santos, 2016.
AOCMF. Principles of internal fixation of the craniomaxillofacial skeleton -
Trauma and Orthognathic Surgery. s. l.: Thieme, 2012.
ELLIS, Edward.; ZIDE, Michael F. Acessos cirúrgicos ao esqueleto facial. 2 ed.
Santos, 2004
ANASENKO, Stephanie; MACEDO, Débora Serrano de; PAULESINI JÚNIOR,
Walter. Tratamento cirúrgico de fratura Le Fort II: relato de caso. Rev. cir.
traumatol. buco-maxilo-fac, p. 44-48, 2021.
AO Surgery Reference. Trauma. Disponível em:
<https://surgeryreference.aofoundation.org/cmf/trauma>. Acesso em: 18 jun.
2023.