Infectologia - Doenças Oportunistas do HIV

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INFECTOLOGIA
Doenças
oportunistas no HIV
. CONCEITO .
● O HIV atua em diversos sítios do organismo,
gerando alterações e comorbidades diversas:
○ Alterações metabólicas: perfil lipídico e
indução de alterações vasculares
○ Cardiomiopatias
○ Síndromes metabólicas: dislipidemia,
resistência insulínica, lipodistrofias,
hipertensão arterial sistêmica
○ Nefropatias
○ Osteopenia e osteoporose
○ Alterações neurocognitivas e psiquiátricas
● Além das variadas comorbidades, é comum a
manifestação de doenças oportunistas,
geralmente infecciosas ou neoplásicas, que são
facilitadas pelo estado imunodeprimido do
hospedeiro.
. NEUROTOXOPLASMOSE .
● A neurotoxoplasmose é a causa mais comum de
lesões expansivas cerebrais em pessoas com HIV.
● É causada pelo protozoário intracelular
obrigatório Toxoplasma gondii e transmitida
principalmente por via oral (ingestão de alimentos
e água contaminados).
● Pacientes imunocompetentes ou sem deficiências
imunológicas não a desenvolvem.
● É comum em pacientes com linfócitos TCD4 abaixo
de 100, ou seja, sem tratamento adequado com a
terapia anti-retroviral (TARV).
CLÍNICA:
● A apresentação clínica é variada, a depender da
topografia das lesões cerebrais.
● É comum a cefaléia e sinais focais (hemiparesia,
disfasia e alterações motoras) que são decorrentes
do edema cerebral⇒ efeito de massa no SNC.
● Outros sintomas incluem: febre, convulsões e
alterações do estado mental.
DIAGNÓSTICO:
● Tomografia de crânio com e sem contraste
endovenoso.
● A presença de anticorpos (IgM ou IgG) no soro ou
no líquor não confirma o diagnóstico e a sua
ausência não o exclui.
● A maior utilidade na análise do líquor é a de
afastar infecções concomitantes, principalmente
a criptococose, porém também podem estar
associados: herpes simples, candidíase,
citomegalovírus e sífilis.
● Os exames na maioria das vezes mostram lesões
múltiplas, geralmente
encontradas no córtex
cerebral, na junção
corticomedular e nos
gânglios da base, que
caracteristicamente
apresentam o “sinal do
alo”, um anel de reforço
em torno da lesão, com
edema vasogênico
perifocal e efeito de
massa associados.
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS:
● Linfomas primários do SNC (não-Hodgkin)
● Leucoencefalopatia multifocal progressiva (LEMP)
● Ventriculite por CMV
TRATAMENTO PROFILÁTICO:
● Feito em pacientes com linfócitos abaixo de 100,
com Bactrim (sulfametoxazol + trimetoprima).
● Deve ser feito até que o antirretroviral aumente
os linfócitos.
TRATAMENTO:
● Esquema tríplice de Sulfadiazina (1.000mg a
1500mg VO 6/6h) + Pirimetamina (200mg VO no 1º
dia e depois 50 a 75mg/dia VO) + ácido folínico
(10mg/dia VO).
● O tratamento tem duração de 3 a 6 semanas, a
depender da resposta clínico-tomográfica.
● Se já não estiver fazendo TARV, iniciá-lo após
duas semanas de tratamento antiparasitário.
. MENINGITE CRIPTOCÓCICA .
● A criptococose é uma micose que pode ser
classificada tanto como sistêmica quanto
oportunista.
● É ocasionada por duas variantes do fungo
Cryptococcus neoformans, através da inalação
de esporos destas espécies (o primeiro sítio de
infecção é o pulmão).
● No organismo, apresenta tropismo ao Sistema
Nervoso, se alojando no cérebro e nas meninges,
causando assim a meningoencefalite criptocócica,
sendo esta a forma mais grave e letal da infecção.
● É a causa mais frequente de meningite
oportunista, em pacientes com linfócitos abaixo de
100.
● Pode se apresentar como meningite ou
meningoencefalite.
CLÍNICA:
● As manifestações clínicas mais comuns são
cefaléia, febre, mal-estar geral, náuseas e/ou
vômitos, e rebaixamento do nível de consciência.
● É comum o impacto sistêmico, podendo haver
envolvimento pulmonar (consolidação lobar,
infiltrados nodulares ou intersticiais) e cutâneo
(pápulas umbilicadas).
● Nem sempre sinais meníngeos estão presentes.
● Na manifestação de hipertensão intracraniana
(HIC), pode haver vômitos, diplopias, confusão
mental, coma e papiledema.
● Leucócitos abaixo de 20 céls/mm³ no LCR,
rebaixamento do nível de consciência, HIC e
elevada carga fúngica liquórica são sinais de mau
prognóstico.
DIAGNÓSTICO:
● Feito por punção lombar (na ausência de
contraindicações) ⇒ aglutinação com látex,
cultura, celularidade e teste de tinta da China.
● É importante verificar com tomografia prévia para
descartar sinais de HIC.
TINTA DA CHINA
A visualização das leveduras é facilitada pela
adição de tinta da China (Nanquim), uma vez que a
cápsula celular fúngica não permite a sua
penetração, possibilitando a visualização da célula
e diferenciando-a das demais células do material.
MANEJO DA HIC POR CRIPTOCOCOSE:
● Se a pressão de abertura liquórica for superior a
25cmH2O e sinais de HIC estiverem presentes, é
necessário realizar a punção lombar e retirar
20-30mL de líquor.
● A depender da evolução clínica, pode ser
necessária mais de uma punção diária.
● A punção de alívio deve ser repetida diariamente
até a estabilização da PIC.
● Na presença de PIC normal em 2 aferições
consecutivas, recomenda-se punção semanal ⇒
monitoramento micológico da resposta
terapêutica.
● Caso a PIC se mantenha elevada após 7 a 10 dias
de punção de alívio diária, deve ser considerada
a abordagem neurocirúrgica para derivação
liquórica.
● Manitol, acetazolamida e corticosteróides não
devem ser utilizados no manejo de HIC por
criptococose.
TRATAMENTO:
● Feito com Anfotericina B associada ao fluconazol
● O início da TARV deve ser adiado e não pode ser
iniciado imediatamente após o diagnóstico.
● A TARV deve ser iniciada entre 4 a 6 semanas
após o início do tratamento antifúngico.
. RETINITE POR CMV .
● O citomegalovírus (vírus da herpes humana do
tipo 5) é transmitido por sangue, líquidos
corporais ou transplante de órgãos.
● A infecção também pode ser adquirida por via
transplacentária ou durante o nascimento.
● Em pacientes imunocomprometidos, o CMV é a
principal causa de morbidade e mortalidade.
● A doença frequentemente é o resultado da
reativação do vírus latente.
● A retinite é a mais frequente das manifestações do
CMV nos doentes com infecção por HIV (linfócitos
abaixo de 100 céls/mm³).
● O CMV atinge a retina por disseminação
hematogênica, provocando lesões necrotizantes e
hemorrágicas.
● A primoinfecção nos indivíduos imunocompetentes
é geralmente assintomática e apresenta resposta
imunológica a longo prazo.
● Em sua latência, o estado de imunossupressão
prolongada por levar a replicação viral
descontrolada e desencadear a doença grave.
● O citomegalovírus também pode gerar colite,
esofagite, gastrite e enterite, geralmente em
pacientes com LT CD4+ < 50.
CLÍNICA:
● A retinite a CMV, para além da visão turva ou
diminuição da acuidade visual, pode ainda
manifestar-se por perda de visão central ou
periférica e moscas flutuantes.
DIAGNÓSTICO:
● O diagnóstico é clínico, feito a partir dos sintomas
e dos achados da fundoscopia.
● É uma retinite tipicamente necrotizante e
hemorrágica, sendo característica a presença de
lesões esbranquiçadas a amareladas, com bordos
granulares, a estender-se em direção à restante
retina, e hemorragias.
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS:
● microangiopatia HIV
● necrose retiniana aguda
● necrose progressiva da retina externa
● retinocoroidite por toxoplasmose
TRATAMENTO:
● O tratamento de primeira escolha é a
administração endovenosa de Ganciclovir 5mg/kg
a cada 12 horas, por 14 a 21 dias.
● A terapia de manutenção é feita com Ganciclovir
5mg/kg/dia ou, alternativamente, Foscarnet
90mg/kg/dia.
● A melhor forma de prevenir a doença por CMV ou
sua recidiva é a instituição da TARV e
manutenção da contagem de linfócitos T CD4
acima de 100 céls/mm³.
. PNEUMOCISTOSE .
● Pneumocystis jirovecii é um fungo e representa
uma causa muito comum de pneumonia em
pacientes imunodeprimidos, especialmente
naqueles infectados pelo vírus da
imunodeficiência humana (HIV) e naqueles
recebendo corticóides sistêmicos.
● A PCP (Pneumocistose por P. jiroveci) costuma
evoluir para insuficiência respiratória aguda se
não tratada a tempo.
CLÍNICA:
● Tem evolução sutil de dispneiaprogressiva, tosse
não produtiva e febre baixa.
● A dispnéia, inicialmente, é apenas aos esforços
com evolução mais insidiosa que em quadros
bacterianos, com duração de vários dias.
DIAGNÓSTICO:
● A radiologia de tórax é obrigatória em todos os
pacientes, e as características radiográficas
típicas da pneumocistose são os infiltrados
intersticiais peri-hilares bilaterais que se tornam
cada vez mais homogêneos e difusos à medida
que a doença progride.
● Achados menos comuns incluem nódulos solitários
ou múltiplos e infiltrados no lobo superior em
pacientes.
● A radiografia de tórax é normal em 5 a 10% dos
casos.
● Quando os achados radiográficos do tórax são
normais, a tomografia é mais sensível que a
radiografia de tórax, podendo revelar extensa
atenuação em vidro fosco ou lesões císticas.
● O diagnóstico definitivo é realizado pela
identificação do agente por meio das colorações
de azul de toluidina, Grocott, Giemsa ou técnica de
imunofluorescência a partir de espécimes
respiratórias.
● Como achados sugestivos de pneumocistose
tem-se:
1. contagem de LT- CD4+ < 200 ou sinais clínicos
de imunodepressão grave, como candidíase
2. dispneia progressiva aos esforços,
3. presença de febre, taquipnéia e/ou
taquicardia ao exame físico,
4. raio-X de tórax normal ou infiltrado pulmonar
difuso, peri-hilar, simétrico
5. DHL sérica elevada
6. hipoxemia em repouso ou após esforço
7. ausência de uso ou utilização irregular de
profilaxia para PCP
TRATAMENTO:
● O tratamento é feito com Bactrim EV e corticoide,
que é associado para reduzir o processo
inflamatório pulmonar e melhorar a clínica do
paciente.
● Em casos leves, a primeira escolha é a associação
de Sulfametoxazol-trimetoprima, com 15-20mg de
TMP/kg/dia oral a cada 6 ou 8 horas, por 21 dias.
● Em casos moderados ou graves, o esquema de
escolha também é a associação SMX-TMP, mas de
administração endovenosa, por 21 dias.
● A mudança de via de administração de
endovenosa para oral deve ser realizada quando
ocorrer melhora clínica.
● Clindamicina 600mg EV a cada 6 a 8 horas +
primaquina 15-30mg VO uma vez ao dia é a
alternativa em caso de intolerância à sulfa.
● A profilaxia secundária deverá ser instituída após
tratamento e deverá ser realizada com SMX-TMP ()
na dose de 160-800 mg três vezes por semana ou
80-400mg/dia até alcançar LT-CD4+ acima de 200
cels/mm³ por pelo menos três meses.
● Em pacientes ainda sem uso de ARV, recomenda-se
o início da TARV após duas semanas de tratamento
da PCP.
. HISTOPLASMOSE .
● É causada pelo fungo Histoplasma capsulatum,
cuja infecção se dá por inalação dos esporos
presentes no solo (cavernas com morcegos,
galinheiros).
● Nesse caso, a contagem de linfócitos T CD4
abaixo de 150 céls/mm³ aumenta o risco da
doença na forma disseminada.
● A pneumonia é a principal forma de
apresentação, sendo a forma disseminada
frequentemente associada à imunodeficiência.
● Ela pode se manifestar na forma cutânea, com
úlceras em pele e lesões infiltrativas orais
(histoplasmose oral/mucosa).
CLÍNICA:
● Os principais sinais e sintomas clínicos são febre,
perda de peso, hepatoesplenomegalia,
linfadenomegalia, alterações pulmonares e lesões
mucocutâneas numerosas, que se iniciam como
pápulas, progredindo para pequenos nódulos
umbilicados e úlceras.
● O achado de pancitopenia é frequente, sendo
menos comum o comprometimento osteoarticular,
gastrintestinal e do SNC.
DIAGNÓSTICO:
● O infiltrado pulmonar retículo-nodular difuso é o
achado radiológico mais característico.
● O diagnóstico laboratorial é feito por cultivo
micológico e/ou exame histopatológico de
espécimes obtidos por raspado ou biópsia de
lesões.
● O encontro do fungo em fluidos orgânicos
(sangue, escarro, líquor) ou tecidos
(histopatológico).
TRATAMENTO:
● O tratamento de fase aguda é feito com
anfotericina B (por pelo menos duas semanas) e a
manutenção ocorre com uso de Itraconazol (por
pelo menos 12 meses) em doses altas.
● Em casos mais graves, considera-se a suspensão
da manutenção após o período mínimo de um ano,
com ausência de sintomas e contagem de
linfócitos T CD4 acima de 150 céls/mm³ por mais de
6 meses.
. CANDIDÍASE .
● As candidíases orofaríngea e esofágica são
comuns em pacientes com imunossupressão pelo
HIV, sendo observadas em pacientes com
contagem de linfócitos T CD4 abaixo de 200.
● A Candida albicans é o fungo que se apresenta
como principal agente etiológico.
CLÍNICA:
● O sintoma mais comum da orofaríngea é o
aparecimento de placas removíveis
esbranquiçadas, queilite angular ou pápulas
eritematosas na mucosa.
● Os sintomas típicos da esofágica incluem dor
retroesternal difusa, disfagia e/ou odinofagia,
normalmente sem febre.
DIAGNÓSTICO:
● O diagnóstico é clínico, sendo a cultura de
material dessas regiões pouco útil em razão da
presença do fungo como comensal dessas
mucosas.
TRATAMENTO:
● Para a candidíase orofaríngea:
● Formas leves ou moderadas podem ser tratadas
com fluconazol 100mg/dia por 7 a 14 dias ⇒
,menor recidiva.
● O tratamento tópico pode ser realizado como
alternativa com nistatina suspensão oral 5ml:
gargarejar e engolir 4-5 vezes ao dia.
● Para a candidíase esofágica:
● O tratamento de escolha é fluconazol
200-400mg/dia VO ou 400 mg/dia EV (nos casos
de disfagia importante).
● Para tratamento alternativo, em casos refratários
ao fluconazol, uma opção seria o voriconazol 200
mg VO ou EV 2x ao dia.
● A grande maioria dos casos de candidíase
esofágica responde clinicamente em 7 a 14 dias.
● Na ausência de resposta, levanta suspeita de um
diagnóstico alternativo para o sintoma esofágico.
. DIARRÉIA POR ISOSPORA BELLI .
● A Isospora belli é um protozoário intracelular
obrigatório que infecta as células epiteliais do
intestino causando a ciclosporíase, infecção que
causa um quadro crônico e intermitente de
diarreia, perda de peso e desidratação.
● Sua forma infectante é eliminada nas fezes e
possibilita a infecção por via fecal-oral.
CLÍNICA:
● Os principais sinais e sintomas da ciclosporíase
são uma diarreia líquida de início súbito, sem
sangue, acompanhada de febre, cólicas
abdominais, náuseas, anorexia e mal-estar.
● Em pessoas imunocompetentes, a doença
normalmente se resolve de forma espontânea,
mas pode durar semanas.
● Nos hospedeiros com comprometimento da
imunidade celular, como na aids, a ciclosporíase e
a cistoisosporíase podem causar diarreia grave,
intratável e copiosa.
DIAGNÓSTICO:
● Pesquisa de Isospora nas fezes.
TRATAMENTO:
● O tratamento de escolha é o Bactrim:
● Sulfametoxazol-trimetoprima (SMX-TMP) 800/160 mg
por via oral 2 vezes ao dia durante 7 a 10 dias ⇒
pode ser em doses mais altas e maior duração, a
depender do nível de comprometimento
imunológico do paciente.
● A instituição ou otimização da terapia
antirretroviral (TARV) é fundamental.
. DIARRÉIA POR CRYPTOSPORIDIUM .
● A criptosporidiose é uma infecção pelo protozoário
Cryptosporidium.
● A doença é tipicamente autolimitada em pacientes
imunocompetentes, mas pode ser persistente e
grave nos pacientes HIV +.
● A ingestão de uma quantidade relativamente
pequena de oócitos pode resultar em doença
(alimentos ou água contaminados com fezes).
CLÍNICA:
● Diarréia intermitente, perda de peso e
desidratação.
DIAGNÓSTICO:
● Presença de Cryptosporidium nas fezes do
hospedeiro.
TRATAMENTO:
● Em pacientes com aids, a reconstituição imunitária
promovida pela TARV é fundamental.
● Nitazoxanida (500 mg a 1.000 mg 2 vezes ao dia) por
14 dias ou mais foi eficaz em reduzir os sintomas
em adultos com contagem de CD4 > 50/mcL.
● Os sintomas também diminuirão após TARV e
reconstituição imunitária eficazes!
. SARCOMA DE KAPOSI .
● Trata-se de um câncer de pele que causa múltiplas
placas planas róseas, avermelhadas ou roxas ou
inchaços na pele.
● Ele é causado por infecção pelo herpesvírus
humano tipo 8, principalmente em pessoas com o
sistema imunológico debilitado.
CLÍNICA:
● Desenvolvimento de manchas que se espalham
para outras partes do corpo, como o rosto e o
torso, muitas vezes incluindo a boca, onde causamdor durante a alimentação.
● As manchas também podem se desenvolver nos
linfonodos e nos órgãos internos, sobretudo no
aparelho digestivo, podendo causar hemorragias
internas que conduzem ao aparecimento de
sangue nas fezes.
DIAGNÓSTICO:
● Clínico pela característica das
lesões + biópsia por punção.
TRATAMENTO:
● O tratamento intensivo com
terapia antirretroviral (TARV)
representa importante ajuda.
● Algumas pessoas que têm o
tipo associado à AIDS
precisam apenas de TARV e
dos métodos de extração.
● Outras podem necessitar de medicamentos para
quimioterapia (como doxorrubicina ou paclitaxel)
pela veia, em adição à TARV.
. HERPES ZÓSTER .
● O herpes zoster é causado pela reativação do
vírus varicela-zoster (VZV), acometendo
usualmente a população adulta de mais idade e
pessoas imunocomprometidas.
● As lesões afetam, preferentemente, os nervos
sensitivos do tronco e da região de cabeça e
pescoço.
CLÍNICA:
● Caracteriza-se clinicamente por lesões dolorosas,
unilaterais manifestadas como placas
avermelhadas cobertas por vesículas ou bolhas
que acompanham o trajeto de apenas um
dermátomo (região do corpo inervada por um
nervo que sai da coluna vertebral).
● Os dermátomos mais acometidos são o torácico, o
trigêmeo, lombares e sacrais sendo, portanto, as
áreas das costas, ventre superior e face afetadas.
TRATAMENTO:
● Aciclovir e valaciclovir
. LEISHMANIOSE VISCERAL .
● A doença é caracterizada
principalmente pela síndrome
de hepatoesplenomegalia
febril, associada sobretudo a
citopenias.
● Em pacientes coinfectados,
observa-se manifestação
clínica semelhante à de
pacientes sem infecção pelo
HIV;
● Entretanto, manifestações
atípicas, com comprometimento de pleura
pulmonar, esôfago e intestino também são
relatadas.
DIAGNÓSTICO:
● O diagnóstico é feito pela identificação de
amastigotas na medula óssea.
TRATAMENTO:
● O tratamento é feito com anfotericina lisossomal.
● Recomenda-se a profilaxia secundária para todos
os pacientes com menos de 350 linfócitos T CD4+.