ATV 2 MÓDULO B (NOTA A) Investigação de acidentes, incidentes e doenças ocupacionais

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Modelo de entrega
Obs.1: o item organização é um exemplo. Escolha mais 3 fatores entre os citados.
Etapa 1 (Preenchimento do Ishikawa)
	Organização
	Método
	Não há indicadores que avaliam os funcionários pelo desempenho na área de saúde e segurança
	Uso incorreto da escada
	Porquê 1: Por que não há indicadores para avaliar o desempenho em segurança do trabalho?
	Porquê 1: Por que a escada estava instalada de forma incorreta?
	Resposta do Porquê 1: Porque a direção da empresa não está ciente dos custos dos acidentes de trabalho.
	Resposta do Porquê 1: Porque foi um instrumento utilizado como forma de improviso.
	Porquê 2: Por que a direção da empresa não está ciente dos custos dos acidentes do trabalho?
	Porquê 2: Por que a escada foi usada como improviso?
	Resposta do Porquê 2: Porque as avaliações dos custos de segurança do trabalho ainda não foram realizadas.
	Resposta do Porquê 2: Porque a plataforma elevatória não estava disponível no momento.
	Porquê 3: Por que a avaliação dos custos dos acidentes ainda não foi solicitada?
	Porquê 3: Por que a plataforma elevatória não estava disponível no momento?
	Resposta do Porquê 3: Porque a empresa em sua organização não tem dado a devida atenção para SST pela falta do conhecimento dos custos em relação ao acidente de trabalho.
	Resposta do Porquê 3: Porque estava no conserto para manutenção.
	Porquê 4:
	Porquê 4: Por que a manutenção não conseguiu realizar a manutenção preventiva da plataforma elevatória?
	Resposta do Porquê 4:
	Resposta do Porquê 4: Porque a manutenção tem alta demanda, não conseguindo suprir seus serviços.
	Porquê 5:
	Porquê 5:
	Resposta do Porquê 5
	Resposta do Porquê 5
	Máquinas/Equipamentos
	Pessoa
	Uso de escada, ao invés de plataforma elevatória.
	
Técnico em manutenção predial.
	Porquê 1: Por que não foi utilizada a plataforma elevatória?
	Porquê 1: Por que o colaborador sofreu fraturas ao realizar a atividade?
	Resposta do Porquê 1: Porque a mesma não estava disponível no momento.
	Resposta do Porquê 1: Porque houve movimentos repetitivos com a furadeira.
	Porquê 2: Por que a plataforma elevatória não estava disponível?
	Porquê 2: Por que não foi feita a troca do equipamento?
	Resposta do Porquê 2: Porque foi comunicado pela equipe de manutenção que a plataforma em conserto.
	Resposta do Porquê 2: Porque o mesmo se considerando experiente, acreditou que o equipamento daria conta do serviço a ser realizado.
	Porquê 3: Por que a equipe de manutenção não conseguiu fazer a manutenção preventiva a tempo da atividade?
	Porquê 3: Por que não havia uso do cinto de segurança?
	Resposta do Porquê 3: Porque a manutenção tem alta demanda de pedidos, não conseguindo supri-las dentro do prazo.
	Resposta do Porquê 3: Porque não havia estrutura para ancorar o cinto.
	Porquê 4: Por que a manutenção não consegue suprir os pedidos dentro do prazo?
	Porquê 4: Por que a atividade foi realizada próximo de rede elétrica energizada?
	Resposta do Porquê 4: Porque a empresa trabalha com indicadores de produção e não indicadores de segurança.
	Resposta do Porquê 4: Porque o colaborador realizou a medição por meio de equipamento o qual constatou não estar energizado
	Porquê 5: Por que a empresa trabalha dando atenção somente a indicadores de produção?
	Porquê 5: Por que a tarefa foi executada mesmo não tendo condições seguras para realizá-la?
	Resposta do Porquê 5: Porque é dessa forma que é avaliado o desempenho dos funcionários na empresa, e por se basearem em um contingente baixo acabam não realizando manutenção preventiva em vários equipamentos e máquinas.
	Resposta do Porquê 5: Porque o colaborar se baseou em como seus colegas vinham realizando atividades nas mesmas condições inseguras e garantindo ter metas específicas para atender.
	Ambiente
	Material
	
	
	Porquê 1:
	Porquê 1:
	Resposta do Porquê 1:
	Resposta do Porquê 1:
	Porquê 2:
	Porquê 2:
	Resposta do Porquê 2:
	Resposta do Porquê 2:
	Porquê 3:
	Porquê 3: 
	Resposta do Porquê 3:
	Resposta do Porquê 3:
	Porquê 4:
	Porquê 4:
	Resposta do Porquê 4:
	Resposta do Porquê 4
	Porquê 5:
	Porquê 5:
	Resposta do Porquê 5:
 
	Resposta do Porquê 5
Etapa 2
Cite pelo menos 3 causas raiz desse acidente, considerando os fatores analisados.
	Causa raiz 1: Uso incorreto de escada sendo utilizada como improviso, estando má instalada e sem apoio para ancorar o cinto de segurança.
	Causa raiz 2: Plataforma elevatória sem manutenção preventiva devido ao alto índice de demanda por parte da equipe de manutenção, não conseguindo suprir os pedidos.
	Causa raiz 3: Técnico em manutenção predial executou tarefa, mesmo ciente das condições inseguras do ambiente, o mesmo não fazia uso de nenhum EPI, e o calçado de segurança estava parcialmente desgastado.
Cite as 3 ações para correção, considerando as causas raiz.
	Ação para correção da causa raiz 1: Realizar treinamento sobre as ações e atividades a serem realizadas em altura, garantir a instalação segura de equipamentos como a escada e ancoragem para cinto de segurança, manutenção e troca de ferramentas que não sejam adequadas para a atividade e EPIs em ótimo estado.
	Ação para correção da causa raiz 2: Executar a manutenção preventiva em máquinas e equipamentos de forma prioritária, aumentar o número de colaboradores para que seja suprida a demanda de pedidos. Passar treinamentos sobre riscos de acidentes e incidentes, e garantir a atenção aos indicadores de seguranças.
	Ação para correção da causa raiz 3: Realizar treinamento aos colaboradores sobre uso de EPIs, prevenção de incidentes e acidentes, para que os mesmos não executem de forma alguma, tarefas que disponibilizem ambientes inseguros.