Infecção pelo HIV/Aids

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Aluno: Marcos Alexandre do Nascimento 
Curso: Medicina 
Período: 4º
A infecção pelo HIV/Aids é uma pandemia mundial, com casos relatados em praticamente todos os países. No fim de 2016, 36,7 milhões de indivíduos viviam com a infecção pelo HIV, de acordo com o Joint United Nations Programme on HIV/Aids (UNAIDS). Estima-se que 95% das pessoas que vivem com HIV/Aids residem nos países de renda média ou baixa; cerca de 50% são mulheres e 2,1 milhões são crianças < 15 anos. O agente etiológico da Aids é o HIV, que pertence à família dos retrovírus humanos (Retroviridae) e à subfamília dos lentivírus. No mundo inteiro, a causa mais comum da doença causada pelo HIV é o HIV-1, que engloba vários subtipos com distribuições geográficas diferentes. O HIV-2 foi identificado pela primeira vez em 1986 nos pacientes da África ocidental e, inicialmente, estava limitado a essa região. Entretanto, foram detectados casos que puderam ser rastreados até a África ocidental ou atribuídos aos contatos sexuais com pacientes dessa região. 
O HIV é um vírus de RNA cuja característica fundamental é a transcrição reversa do seu RNA genômico em DNA pela enzima transcriptase reversa. O ciclo de replicação do HIV começa com a ligação de alta afinidade por meio de resíduos expostos à superfície dentro da proteína gp120 ao seu receptor localizado na superfície da célula do hospedeiro, a molécula CD4. Depois da fixação à molécula CD4, a proteína gp120 sofre uma alteração de conformação que facilita a ligação a um dos dois correceptores principais (CCR5 e o CXCR4). O acoplamento do vírus a um ou aos dois receptores permite sua entrada na célula e é um determinante importante do tropismo celular do vírus. O ciclo de replicação do vírus é observado na figura a seguir:
Transmissão 
O HIV é transmitido principalmente por relações sexuais; pelo sangue e hemocomponentes; e pelas mães infectadas aos seus filhos nos períodos intraparto e perinatal, ou durante o aleitamento materno. Após mais de 35 anos de experiência e observações, não há evidências de que o HIV seja transmitido por qualquer outra modalidade.
 A marca característica da doença causada pelo HIV é a imunodeficiência profunda, que resulta basicamente das deficiências quantitativa e qualitativa progressivas da subpopulação de linfócitos T conhecidos como células T auxiliares, que ocorre no contexto da ativação imune policlonal. O subgrupo de células T auxiliares é definido fenotipicamente pela presença da molécula CD4 em sua superfície, a qual serve como receptor celular primário para o HIV. Também é necessária a presença de um correceptor que se liga à molécula CD4 para que haja ligação, fusão e entrada eficientes do HIV-1 nas células-alvo. 
O HIV-1 utiliza dois correceptores principais (CCR5 e CXCR4) para a fusão e entrada; esses correceptores também são os receptores principais de certas citocinas quimiotáxicas conhecidas como quimiocinas e pertencem à família de receptores acoplados à proteína G dotados de sete domínios transmembrana. Alguns dos mecanismos responsáveis pela depleção celular e/ou pela disfunção imune das células T CD4+ já foram demonstrados in vitro; isso inclui a infecção e a destruição diretas dessas células pelo HIV e os efeitos indiretos, como a “depuração” imune das células infectadas, a morte celular induzida pela ativação imune aberrante e a exaustão imune causada pela ativação celular anômala com resultante disfunção celular. 
Os pacientes com níveis de células T CD4+ abaixo de determinados limiares têm riscos elevados de desenvolver várias doenças oportunistas, particularmente as infecções e as neoplasias que constituem as doenças definidoras da Aids. Algumas manifestações da Aids, como o sarcoma de Kaposi e as anormalidades neurológicas, não podem ser totalmente explicadas pela imunodeficiência causada pela infecção pelo HIV porque essas complicações podem surgir antes do desenvolvimento de imunodeficiência grave. A combinação dos efeitos patogênicos e imunopatogênicos virais que ocorre durante a evolução da doença causada pelo HIV, desde o momento da infecção inicial (primária) até o aparecimento da doença em estágio avançado, é complexa e variada.
 É importante reconhecer que os mecanismos patogênicos da doença causada pelo HIV são multifatoriais e polifásicos, diferindo nos diferentes estágios da doença. Os CDC recomendaram que a triagem para infecção pelo HIV fosse realizada como prática de saúde rotineira. O diagnóstico da infecção pelo HIV depende da demonstração dos anticorpos anti-HIV e/ou da detecção direta do vírus ou de um dos seus componentes. Conforme assinalado antes, os anticorpos contra o HIV geralmente aparecem na circulação dentro de 3 a 12 semanas depois da infecção. Um dos testes é o ELISA, também chamado de imunoensaio enzimático (EIA) que é um exame de triagem extremamente confiável, com sensibilidade > 99,5%. Apesar de extremamente sensível, o EIA não é o teste ideal em termos de especificidade. Por essas razões, qualquer indivíduo suspeito de infecção pelo HIV com base em um resultado positivo ou inconclusivo do EIA deve ter o resultado confirmado por um ensaio mais específico, como o imunoensaio para anticorpos específicos para HIV-1 ou HIV-2, o Western blot ou um nível plasmático de RNA do HIV. 
O tratamento dos pacientes HIV-positivos exige não apenas conhecimentos abrangentes quanto às possíveis doenças que podem ocorrer e conhecimentos atualizados e experiência com a utilização da TARV, como também a capacidade de lidar com os problemas acarretados por uma doença crônica potencialmente fatal.
HIV/AIDS
· IST incurável;
· Tratamento bem estabelecido;
· Vírus de RNA
· Aproximadamente 37,7 milhões de pessoas no mundo inteiro estavam vivendo com HIV em 2020 e 32 milhões de pessoas já foram ao óbito por conta da infecção;
· HIV tipo I e II
· No Brasil, costuma ser pelo tipo 2
· Transmissão: via sexual, agulhas contaminadas usadas por usuários de drogas intravenosas, transferência placentária ou transfusão de sangue ou produtos infectados;
· Fisiopatologia: O vírus possui uma glicoproteína de envelope chamada GP120 que vai se ligar ao receptor CD4, presente no linfócito, por meio de co-receptores o mais comum é o CXCR4 ou CCE5 que é encontrado nos linfócitos T, macrófago e monocitos e células dendríticas. Quando o HIV infecta, produz RNA viral (por meio da enzima transcriptase reversa transcreve a fita dupla proviral DNA, significando que está pronto para ser integrado ao DNA do hospedeiro), entra no núcleo da célula auxiliar T e aparece no DNA da célula, sendo integrado no interior do genoma do hospedeiro, e, posteriormente, será transcrito em novo vírus.
· Pessoas com mutações nestes co-receptores podem ter imunidade ao vírus ou ter a doença com a progressão mais lenta.
· Quando as células imunológicas são ativadas, transcrevem as proteínas necessárias para a resposta imune, mas - neste quadro - sempre que a célula imune é exposta, transcreve um novo vírus HIV e o ciclo inicia novamente. Nesse sentido, o vírus expressa genes e partículas virais que levam à morte células específicas do sistema imune (TCD4 > resposta adaptativa, com inúmeras funções efetoras no organismo), gerando estado de imunossupressão.
· Fases:
· 1ª fase: Aguda: após a infecção (3-6 semanas) > pico de viremia (proliferação) por volta de 2 a 28 dias após exposição ao HIV > associada ao início de um declínio acentuado ao número de linfócitos TCD4.
· Clínica: sintomas sistêmicos (mialgia, artralgia, náuseas, diarreia).
· 2ª fase - fase de latência: resposta imune consegue controlar a replicação/infecção viral e a pessoa fica assintomática por um longo período de tempo e não há, necessariamente, redução de linfócitos TCD4. Nesta fase, o tratamento adequado auxilia na permanência nesse estágio (até décadas).
· Tratamento: antirretroviral - impede a replicação do vírus.
· 3ª fase: AIDS
· Contagem de células TCD4 menor que 200 (sistema imune completamente danificado) > aparecimento de doenças oportunistas (hepatitesvirais, TB, pneumonia, CA etc.)
· Complicações
· Exacerbação das infecções bacterianas, parasitárias, fúngicas, virais.
· Infecções oportunistas
· Surgimento de neoplasias
· Diagnóstico
· Teste rápido a partir de coleta de sangue ou fluido oral (são testes diferentes para cada amostra) para detecção de anticorpos
· Teste inicial (testes rápidos para detecção) + teste complementar (para confirmar a infecção)
· Manual do MS para HIV em adultos e crianças
· 6 fluxogramas - baseado no estadiamento de FIEBIG (mostra o período em que cada teste se torna reagente após a infecção pelo HIV)
· 1 e 2 são os mais utilizados pela unidade básica de saúde
· Fluxograma 1 (TR1 e TR2) - dois testes rápidos para detectar anticorpos, realizados na sequência, com amostra de sangue;
· Mais comum
· Fluxograma 2 - Um teste rápido utilizando fluido oral e outro teste rápido utilizando sangue
· 3 a 6 - testes laboratoriais
· 3 e 4 - Imunoensaio de 3ª e 4ª geração + teste molecular (procura o RNA viral)
· casos em que pode estar no período da janela imunológica (em média, demora-se 21 dias)
· 5 e 6 - Imunoensaio de 3ª e 4ª geração de western blot, imunoblot (RIBA)
· O western blot é uma técnica analítica bem estabelecida para detectar, analisar e quantificar proteínas.
Exames para avaliação inicial do paciente recém diagnosticado como positivo:
· Contagem de linfócitos T CD4 (grau de imunossupressão)
· Carga viral (quanto maior, maior a transmissibilidade e mais potente o tratamento inicial)
· Creatinina
· Enzimas hepáticas
· EAS
· RX de tórax, PPD
· Para avaliar se tem TB
· Sorologia contra outras doenças
· Teste de gravidez
· Remédio não gera problemas no feto, nem há transmissão vertical. A preocupação é a transmissão no momento do parto e na amamentação.