Abdome Agudo: Caso Clínico de Apendicite

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Abdome agudo
)
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Caso clínico
)
· (
Introdução
)Homem, 55 anos, com dor abdominal no hipogástrio a 3 dias, com piora progressiva. Há um dia a dor localizou-se na fossa ilíaca esquerda (FIE). Refere febre, náuseas e três episódios de diarreia amarelada, sem sangue. Ao exame clínico: frequência cardíaca = 112 batimentos/min. Temperatura axilar = 38C, pressão arterial = 150x90 mmHg. O abdome é flácido, plano, doloroso à palpação na FIE, com descompressão brusca dolorosa no mesmo local.
· Sinal e sintoma de dor e hipersensibilidade na região abdominal, uma manifestação que em geral requer tratamento cirúrgico de emergência
· (
Anatomia
)Deve haver uma avaliação completa e rápida para determinar se há necessidade de intervenção cirúrgica e condução adequada do caso
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Definição
)
· Distúrbio agudo, súbito e espontâneo;
· Principal manifestação é a dor;
· Geralmente requer tratamento cirúrgico;
· Acomete qualquer faixa etária;
· A avaliação primária é primordial. 
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Definição
)
· Dor somática ou parietal: tem origem no peritônio parietal, é constante, fixa e se acentua com os movimentos, o paciente ficai móvel(peritonite)
· Dor visceral: provocada por distensão ou contração de vísceras ocas, de localização imprecisa, que faz o paciente se movimentar constantemente (dor tipo cólica
· Dor referida ou irradiada: dor de origem intra-abdominal que se manifesta em área anatomicamente distante, por compartilhar os mesmos circuitos neurais centrais (dor no ombro direito por irritação do diafragma)
 (
Anamnese
)
· História e exame físico:
· Sexo
· Idade
· Procedência
· Medicações associadas
· Dor abdominal: 
· Tipo de dor
· Inicio 
· Intensidade
· Irradiação
· Vômitos: 
· Relação dos vômitos com o inicio da dor;
· Frequência 
· Tipo de vômitos (alimentar, fecalóide)
· Função intestinal: Eliminação de flatos e fezes;
· Sintomas urinários 
· História ginecológica: Data da última menstruação; Regularidade da menstruação; Metrorragia; Dismenorréia
· Febre
· Outros sintomas associados: acolia, colúria, icterícia, hematoquesia, hematêmese, melena
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Exame físico
)
· Geral
· Abdominal: Inspeção: distensão, cicatrizes, equimose, região inguinocrural, face anterior do tórax 
· Ausculta: RHA (presente, ausente, ruídos metálicos) de 4 a 35 por min
· Percussão: dolorosa e diferenciação se distensão gasosa ou liquido
· Palpação: massas, visceromegalia, sinais de irritação peritoneal 
· Toque retal:
· Sensibilidade 
· Presença de fezes na ampola 
· Presença de sangue 
· Tumores 
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Exames complementares
)
· Laboratoriais: hemograma, amilase, EAS, BHCG
· Imagem: RX de abdome agudo, USG, TC.
· (
Classificação
)RX: raio x de tórax PA (pneumoperitônio?), RX de abdome (penumoperitônio? Abdome agudo obstrutivo?)
· Inflamatório
· Perfurativo
· Obstrutivo
· Isquêmico
· Hemorrágico
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Abdome agudo 
inflamatório-apendicite
)
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Caso clínico
)
· A.M.M.S., 20 anos, sexo feminino, acadêmica do curso de Medicina, deu entrada no HMP com queixa de dor abdominal periumbilical há 12 horas que posteriormente migrou para FID há 6 horas. Relata ainda presença de febre baixa (38,0° C), hiporexia e náuseas. 
· EF: Taquicárdica (101bpm), febril, face de dor, levemente desidratada. 
· Abdome normotenso, RH +, doloroso à palpação de FID, com descompressão brusca dolorosa em ponto de McBurney. 
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Introdução
)
· A apendicite continua sendo uma das doenças mais comuns que o cirurgião aborda na prática. É a operação de urgência ou de emergência mais comum em cirurgia geral realizada nos Estados Unidos e é responsável por 300.000 hospitalizações anualmente. Estima-se que 6% a 7% da população geral irão desenvolver apendicite durante a sua vida, com a incidência mais elevada na segunda década. 
· Causa mais comum de abdome agudo inflamatório; 
· Qualquer faixa etária (incomum antes dos 5 e após os 50 anos); 
· Discreto predomínio em homens; 
· (
Anatomia e fisiologia
)Inflamação e infecção do apêndice cecal. 
· O apêndice é uma estrutura alongada, tubular. 
· Originado na parede pósteromedial do ceco. 
· Confluência das tênias. 
· Localização:
· Retrocecal: 65,3%; 
· Pélvico: 31,6%; 
· Subcecal: 2,3%; 
· Na goteira parietocólica: 0,4%; 
· Em posição póstero-ileal: 0,4% 
 (
Fisiopatogenia
/fisiopatologia
)
· A patogênese se correlaciona com a obstrução do lúmen apendicular por: 
· Fecalito 
· Hiperplasia linfoide – principal causa
· Obstrução por áscaris
· Corpos estranhos 
· Tumores 
· Obstrução apendicular → estase da secreção luminal → aumento da pressão intraluminal → compromete retorno venoso e suprimento arterial → isquemia → necrose → perfuração. 
· Sinais semiológicos começam na fase fibrinosa, mas a dor começa na fase edematosa
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Bacteriologia
)
· A apendicite aguda é uma infecção polimicrobiana com associação de germes aeróbios e anaeróbios, sendo os principais agentes encontrados nas culturas: 
· Escherichia coli 
· (
Quadro clínico
)Bacteroides fragilis. 
· Dor abdominal periumbilical ou epigástrica (dor visceral); 
· Posteriormente torna-se referida em FID (Ponto de McBurney); 
· Anorexia – 90% 
· Náuseas/vômitos – 80% 
· Febre baixa (em torno de 38°)
· Exame físico
· Geral; (BEG? Fácies de dor? Posição antálgica? Febre? Coloração?)
· Ruídos: aumentados → diminuídos → abolidos
· Especifico: 
· Blumberg: descompressão brusca dolorosa; - mais comum
· Rovsing: dor em FID quando compressão FIE; - mais específico
· Lapinsky: dor à compressão da FID enquanto o paciente eleva o MID esticado; 
· Sinal de Psoas: Posiciona-se o paciente em decúbito lateral esquerdo, e o examinador deve realizar a hiperextensão passiva de membro inferior direito, ocasionando dor em FID. – mais comum no retro-cecal
· Sinal do Obturador: Dor em FID ao realizar rotação interna da coxa. 
· (
Diagnóstico 
)Sinal de Tapotagem: dor na percussão
· Clínico
· Laboratorial (leucocitose moderada, hematúria; piúria) 
· Radiografia:
· Útil para excluir outras patologias
· Visualização do fecalito em 15%
· Ultrassonografia:
· USG (dúvida diagnóstica);
· Sens: 85% Espec: 90%
· >7mm no diâmetro 
· Lesão em alvo
· Presença de apendicolito
· Líquido periapendicular
· Massa em FID
· Tomografia:
· Espessamento > 7mm
· Halo ou alvo
· Inflamação da gordura periapendicular
· Abcesso periapendicular
· Líquido peritonial
· Laparoscopia diagnóstica
 (
Diagnóstico diferencial
)
· Crianças: GECA, infeccões inteestinais, Linfadenite mesentérica, diverticulite de Meckel, intussuscepção. 
· Mulheres: Salpingite, ovulação dolorosa, endometriose pélvica, gestação ectópica rota, rotura ou torção de cisto ovariano. 
· Homem: Orquiepididimite, torção de testículo e litíase ureteral. 
· Outros: Diverticulite de sigmóide redundante, diverticulite de ceco, Doença de Cronh, diverticulite de Meckel. 
 (
Tratamento
)
· Cirúrgico: 
· Laparoscópico 
· Laparotômica 
· Antibiótico: 
· Profilático 
· Terapêutico – Ciprofloxacino/cefotrexone + metronidazol/clindomicina
· Ciprofloxacino: 400mg EV 12/12
· Cefotrexone:1g EV 12/12
· Metronidazol: 500 mg EV 8/8
· Clindomicina 600 mg EV 8/8
· Apendicite complicada com abcesso: tratar primeiramente o abcesso e operar após 2 – 6 semanas
· Apendicite na gestante:
· Principal patologia cirúrgica na gestante; 
· 1 caso para cada 2000 gestações; 
· Mais comum nos dois primeiros trimestres; 
· Mortalidade fetal aumenta com a evolução da doença. 
· Cirurgia aberta ou videolaparoscópica nos primeiros trimestres e aberta no ultimo. 
· Apendicite no idoso
· Maior índice de complicações e perfuração; 
· Dificuldade diagnóstica; 
· Indicado realizar tomografia de abdome para o diagnóstico. 
· Tratamento habitual assim que fechar o diagnóstico. 
· Maior índice de complicações e perfuração; 
· Dificuldade diagnóstica; 
· Indicado realizar tomografia de abdome para o diagnóstico. 
 (
Doenças das vias biliares
)
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Caso clínico
)
· M.R.C, sexo feminino, 42 anos, obesa, funcionária administrativa, deu entrada no HMP com queixa de dor em HCD, em cólicas, persistente, há cerca de 8 horas associado a náusease calafrios. Relata episódios semelhantes da mesma dor no último ano, porém em crises rápidas, com melhora espontânea.
· EF: Bom estado geral, corada, hidratada, acianótica, anictérica, afebril.
· Abdome normotenso, RH+, doloroso à palpação de HCD, com presença de sinal de Murphy. 
 (
Anatomia 
)
 (
Fisiopatologia
)
· A bile é composta por água, sais biliares, eletrólitos, proteínas, pigmentos biliares e lipídeos. 
· Produção de bile diária: 600 – 1000ml. 
· Vesícula biliar concentra a bile (5 a 10 vezes) e armazena. 
· (
Colelitíase
)Capacidade da bile: 30 – 60 ml. 
· Cálculos presentes na vesícula biliar;
· NÃO É ABDOME AGUDO INFLAMATÓRIO
· Predomínio à partir da 5ª década de vida;
· Mais frequente na mulher;
· Caráter familiar.
· Prevalência de 11 a 36% nos achados de autópsia.
· Cálculos pretos: condições hemolíticas e cirrose. Se formam em hemolíticos da concentração de bilirrubina, eles são encontrados quase que exclusivamente na vesícula
· Cálculos marrons: encontrados geralmente nos ductos biliares, sugerem distúrbio da motilidade biliar e infecção bacteriana associada
· Patogênese
· Incapacidade de manter determinados solutos biliares em um estado solubilizado na bile.
· Cálculos de sais de cálcio
· Cálculos de colesterol (supersaturação)
· Mistos (Mais comuns)
· Lama biliar (colesterol, bilirrubinato de cálcio e gel de mucina)
· Maioria assintomático
· Sintoma mais comum: Cólica biliar
· Complicações:
· Colecistite 
· Coledocolitíase 
· Colangite
· Íleo biliar
· Carcinoma de vesícula biliar
· Síndrome de Mirizzi 
· Pancreatite
 (
Colecistite 
)
· Colecistite Aguda
· Inflamação das paredes da vesícula biliar; 
· Uma das causas de abdome agudo mais frequente;
· Litiásica (95%) ou alitiasíca (5%).
· Acomete 10 a 20% dos adultos
 (
Colecistite Aguda 
Litiásica
)
· 90 – 95% dos casos;
· Etiologia: Obstrução do ducto cístico por cálculos biliares;
· Fisiopatologia
· Ocorre obstrução, a VB se distende, as paredes tornam-se edematosas, o processo inflamatório inicia-se com espessamento da parede, eritema e hemorragia subserosa.
· O cálculo se desloca e a inflamação se resolve → Isquemia, necrose e empiema de VB → Bactérias anaeróbias – Colecistite enfisematosa
· Quadro clínico
· Dor em HCD persistente.
· Febre.
· Náuseas e vômitos.
· Defesa em QSD do abdome ao exame físico.
· Leucocitose leve 12.000 – 14.000
· Elevações leves nas bilirrubinas, amilase, transaminases e fosfatase alcalina podem estar presentes.
· Sinal de Murphy.
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Colecistite 
Aguda 
Alitiásica
)
· 5 – 10 % dos casos
· Evolução mais rápida, evolui para gangrena, empiema ou perfuração.
· Ocorre mais em idosos ou em estados críticos pós trauma, queimaduras, nutrição parenteral.
· Etiologia confusa: estase, isquemia fazem efeito pró-inflamatórios
· Tratamento cirúrgico precoce (emergência)
· Fatores de risco
· Pacientes internados
· Em nutrição parenteral
· Transfundidos
· Em ventilação mecânica
· Traumatizados
· Grandes queimados
· Imunossuprimidos
· Diagnóstico
· Clínica**
· HMG: leucocitose
· Hepatograma (FAL e GGT aumentados)
· Dosagem de bilirrubinas séricas 
· Exames de imagem:
· USG de Abdome (Padrão ouro)
· Cintilografia com radionuclídeos (HIDA) (Maior sensibilidade, pouco usado).
· Rx é importante para descartar outras causas. 
Do meio: sem alterações 
· Achados ultrassonográficos
· Cálculo impactado no infundíbulo;
· Paredes espessadas;
· Líquido perivesicular;
· Abcesso perivesicular;
· Gás na parede (colecistite enfisematosa);
· Sinal de Murphy ultrassonográfico.
· Tratamento
· Primeira fase: Tratamento clínico
· Dieta zero
· Hidratação
· Analgesia
· Antibioticoterapia Ciprofloxacino ou Ceftriaxone 
 mais
Metronidazol ou Clindamicina
· Segunda fase: Colecistectomia nas primeiras 24 a 48 horas.
· Laparotômica 
· Laparoscópica 
· Colecistectomia
· Videolaparoscópia: Via preferencial de tratamento cirúrgico
· Contra indicações absolutas: Coagulopatia grave.
· Indicações da colecistectomia aberta:
· Reserva pulmonar e cardíaca deficiente
· Câncer de vesícula biliar
· Cirrose e hipertensão porta
· 3º trimestre de gestação
· Instabilidade hemodinâmica
· Indicações de colangiografia intra-operatória
· Histórico de icterícia
· Colédoco dilatado e cálculos pequenos
· História prévia de pancreatite biliar
· Colédoco dilatado em exame pré-operatório
· Suspeita de lesão de vias biliares no momento operatório
· Bilirrubinas, fosfatase alcalina, gama GT elevados
· (
Síndrome de 
Mirizzi
)Anatomia obscura.
· Variação da colecistite
· Impactação do cálculo no ducto cístico, com inflamação local e compressão do ducto hepático.
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Coledocolitíase
)
· Cálculo em vias biliares.
· QC: Dor abdominal em HCD, Icterícia obstrutiva (colúria, acolia fecal).
· Diagnóstico: USG, Colangioressonância 
· Diagnóstico e Tratamento: Colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE) – pouco acessível, possibilidade de pancreatite aguda
· Classificada em seu ponto de origem como primária (surge do ducto biliar comum) e secundária (surge na vesícula e passa para o coledoco)
· Primária: geralmente marrons combinação de pigmentos biliares precipitados e colesterol. 
· A maior parte é secundária
· Pode ser cálculo residual pós colecistectomia 
· Pode ser sileciosa
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Colangite
)
· Infecção bacteriana da árvore biliar obstruída.
· QC: Tríade de Charcot: Dor em HCD, febre e icterícia, que pode evoluir para Pêntade de Reynolds: Dor em HCD, febre com calafrios, icterícia, alteração do nível de consciência e hipotensão (choque). 
· Tratamento: Hidratação, analgesia, Antibioticoterapia, Drenagem biliar, CPRE, Cirúrgica 
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Íleo Biliar
)
· ABDOME AGUDO OBSTRUTIVO
· Oclusão intestinal provocada pela impactação de um cálculo em sua luz. 
· QC: Sinais de obstrução intestinal 
· Diagnóstico: Sintomas + aerobilia 
· Tratamento: cirúrgico + colecistectomia + fechamento de fístula
 (
Pancreatite aguda
)
· Órgão Endócrino: Ilhotas de Langerhans – Insulina/Glucagom 
· Órgão Exócrino: Células acinares e ductais
· Proenzimas digestivas inativas ativadas no intestino delgado
· (
Conceito
)Enzimas ativas: Amilase, lípase
· Processo inflamatório agudo do pâncreas, por ativação indevida da enzimas digestivas (autodigestão);
· 80 a 90% Pancreatite aguda edematosa ou leve: cursa apenas com edema pancreático
· 10 a 20%: Pancreatite aguda necro-hemorrágica: cursa com necrose parenquimatosa, e um quadro sistêmico grave. 
· A principal causa de pancreatite são cálculos biliares
· Apesar do mecanismo ser desconhecido, o álcool é uma das principais causas de pancreatite, principalmente a crônica
 (
Etiologia
)
 (
Quadro clínico
)
· Dor abdominal aguda; (dor epigástrica que irradia para hipocôndrios – dor em faixa)
· Vômitos recorrentes; (em grande quantidade e frequentes. Vômitos causados pelas enzimas, não pela dor)
· Náuseas;
· Febre;
· Taquicardia;
· Desidratação
· Fácies de dor
 (
Manifestações sistêmicas
)
· Hipovolemia
· Hipotensão e choque
· Insuf. Renal
· Trombose vascular
· CIVD
· Hipoxemia 
· Atelectasia/Derrame
· Hipocalcemia 
· Hiperglicemia 
· (
Exame físico
)Acidose metabólica 
· Dor à palpação ou até mesmo irritação peritoneal
· Distensão abdominal
· Icterícia (biliar) 
· RHA presentes, depois podem estar abolidos
· Sinal de Grey-Turner (equimose em flancos)
· Sinal de Cullen (equimose periumbilical)
· Sinal de Fox (equimose na base do pênis)
 (
Diagnósico
)
· Clínica;
· Amilase: se eleva no primeiro dia, mantem-se elevada por 3-5 dias; VN: 160U/L, especificidade aumenta >500U/L; Aumentada pelo menos 3 vezes
· Lipase: se eleva junto com amilase, permanece por 7-10 dias; mais especifica; VN: 140U/L;
· Amilase + lipase: juntas apresentam alta especificidade e alta sensibilidade – 100% Sensibilidade 99% Especificidade
· EAS: colúria, corpos cetônicos, piúria. A maioria estará normal 
· Exames de imagem para compreender a causa da pancreatite
· TC com duplo contraste: melhor método de imagem, pode evidenciar aumento do pâncreas, borramento da gordura peripancreática (espessamentoda gordura) e coleções líquidas e áreas de necrose;
· USG para diagnóstico de litíase biliar;
· Radiografia de Abdome, para descartar outras causas de dor abdominal.
Alça sentinela: alça transversa no local do processo inflamatório
Tomografia computadorizada de abdome total com duplo contraste, oral e venosa
 (
Classificação de 
baltazar
)
· Classificação da tomografia
 (
Definições do simpósio de 
atlanta
)
· PANCREATITE AGUDA GRAVE:
· Manifestações clínicas
· Ranson > ou = 3; APACHE II > ou = 8
· Falência de órgãos 
· (
Prognóstico
)Necrose pancreática > 30% na TC
· Critérios de RANSON:
· A presença de 3 ou mais 
· Critérios define pancreatite grave
· Critérios Harrison
· APACHE II score
 (
Classificação
)
· Forma leve:
· Ranson < 3
· BISAP < 3
· Sem complicações sistêmicas
· Forma grave:
· Ranson > ou = 3
· BISAP > ou = 3
· APACHE II > ou = 8 
· Complicações sistêmicas
· (
Tratamento
)Presença de complicações locais como necrose e pseudocisto 
· Forma leve:
· Analgesia
· Hidratação vigorosa
· Dieta zero
· Controle do distúrbio ácido-base 
· Forma grave:
· Analgesia
· Hidratação vigorosa
· Suporte nutricional
· (
Complicações
)Unidade de terapia intensiva
· Coleções flúidas agudas: Coleções de líquidos ao redor do pâncreas. Podem evoluir para pseudocisto.
· Necrose pancreática e peripancreática: Necrose do tecido pancreático ou adjacente.
· Necrose pancreática infectada
· Tratamento cirúrgico: Necrosectomia 
· Antibioticoterapia: Carbapenêmicos 
· Pseudocisto pancreático: Coleções de suco pancreático, envolvidas por tecido não epitelizado. Surgem após 4 semanas.
· Tratamento: Drenagem se sintomas.
· Aberta
· Punção
· Endoscopicamente 
· Abcesso pancreático: Pseudocisto infectado.
· Tratamento: 
· Drenagem cirúrgica
· Antibiótico
 (
Tratamento cirúrgico
)
· Indicado em casos de Necrose Pancreática infectada.
· Necrosectomia.
· (
Pancreatite crônica
)*Indica-se colecistectomia após resolução do quadro agudo em pancreatite aguda biliar na mesma internação. 
· Episódios de pancreatite aguda subclínicas de repetição.
· Substituição do tecido pancreático por fibrose.
· Dor abdominal é o principal sintoma
· Pouca elevação da amilase
· Disfunção exócrina e endócrina
· Diagnóstico por imagem
· Tratamento clínico
 (
Diverticulite
)
 (
Caso clínico
)
· J.D.R, 63 anos, sexo masculino, constipado crônico, hipertenso, diabético e obeso deu entrada no HMP com queixa de dor abdominal em FIE há 24 horas associado à febre aferida (38,3), hiporexia e náuseas.
· EF: Taquicárdico (110 bpm), febril, face de dor, desidratado.
· Abdome tenso, doloroso à palpação de FIE, com descompressão brusca dolorosa nesta região.
 (
Divertículo
)
· Bolsa anormal que faz uma protrusão da parede de um órgão oco.
· Verdadeiro: é composto por todas as camadas da parede intestinal
· Falso divertículo, ou pseudodivertículo: não possui uma das porções da parede intestinal
 (
Doença 
diverticular
)
· Presença de pseudodivertículos no cólon
· Aumento da incidência após revolução industrial
· Relação com aumento do consumo de farinhas processadas e açúcares
· Raro antes dos 30 anos
· 2/3 dos americanos desenvolverão divertículos colônicos por volta dos 80 anos
 (
Patogênese
)
· São herniações da mucosa através do cólon nos locais de penetração da parede muscular pelas arteríolas
· Mais comuns em cólon sigmoide.
· Diagnóstico: Colonoscopia
 (
Diverticulite
 aguda
)
· Diverticulite é quando ocorre micro ou macroperfuração de um divertículo;
 (
Anatomia/fisiologia
)
· Acomete mais idosos;
· Causa mais comum é a obstrução mecânica***; 
· Qualquer segmento colônico, porém é mais comum no Sigmóide;
· Clínica semelhante a apendicite, porém em FIE.
 (
Quadro clínico
)
· Dor no quadrante inferior esquerdo do abdome, que pode irradiar-se para a área suprapúbica, virilha esquerda ou para as costas;
· Febre
· Piora com defecação
· Alterações nos hábitos intestinais são uma queixa muito comum
· (
Exame físico
)Sangramento retal não é comum (mas somente a presença dos divertículos podem levar a hemorragia digestiva baixa. Geralmente a diverticulite aguda não sangra)
· Os achados físicos dependem do local da perfuração, da quantidade de contaminação e da presença ou ausência de infecção secundária órgãos adjacentes.
· Dor a palpação de FIE
· Defesa voluntária da musculatura abdominal inferior
· Presença de uma massa dolorosa no abdome inferior à esquerda
· Distensão da parede abdominal
· Sinais de irritação peritoneal localizados ou difusos
· Massa flutuante dolorosa ao toque retal ou vaginal
 (
Diagnóstico
)
· Clínico;
· Leucocitose;
· Tomografia de abdome (Padrão ouro)
· Sigmoide com paredes espessadas
· Abscessos peridiverticulares 
· Fístulas e coleções líquidas
· Ressonância magnética
· Ultrassonografia de abdome
· Clister opaco
· Colonoscopia (proscrito em diverticulite aguda, mas depois de melhora dos sintomas deve haver sua realização)
 (
Classificação de 
H
inchey
)
· Classificação tomográfica
 (
Tratamento
)
· Diverticulite não complicada (não associada à fístulas, perfuração livre ou obstrução):
· Ambulatorial ou hospitalização 
· Antibioticoterapia por 7 a 10 dias 
· Suporte clínico
· 4 a 6 semanas após o desaparecimentos dos sintomas iniciar investigação com Colonoscopia
· Dieta em menor quantidade e gradualmente, iniciando líquida em pequena quantidade, depois pastosa e por fim sólida. Primeiras 48 h dieta líquida
· Diverticulite complicada (Abscessos / peritonite):
· Paciente mais grave, séptico. 
· Hospitalização
· Suporte clínico
· Antibioticoterapia venosa
· Drenagem de abcessos
· Cirurgia 
· I: ATB
· II: drenar abcesso
· III e IV: cirurgia
· Idosos, imunodeprimidos e dor refratária devem ficar internados para o tratamento, mesmo em Hinchey I 
· Terapêutico – Ciprofloxacino/cefotrexone + metronidazol/clindomicina
· Ciprofloxacino: 400mg EV 12/12
· Cefotrexone:1g EV 12/12
· Metronidazol: 500 mg EV 8/8
· Clindomicina 600 mg EV 8/8
· Hartmann: sigmoidectomia com colostomia terminal e fechamento do reto
· Não é definitiva
· Cirurgia em 2Tempos
· H4 
 (
Complicações
)
· Fístulas: 
· Entre cólon sigmoide e a pele
· Entre o cólon e a bexiga (pneumatúria, fecalúria, ITU recorrente)
· Obstrução:
· Cólon – rara
· (
Abdome agudo hemorrágico
)Delgado – mais comum
 (
Caso clínico
)
· Uma paciente de 36 anos da entrada no PS com queixa de dor abdominal de inicio súbito em hipocôndrio direito de forte intensidade há cerca de duas horas, com generalização para todo o abdome. Refere que nunca teve uma dor como esta e queixa-se de tontura.
Nega patologias prévias ou uso de medicamentos, apenas ACO há 20 anos. Nega cirurgias prévias, nega disúria ou alterações menstruais.
EF: REG, consciente, hipocorada (3+/4), anictérica, afebril, FC=128, PA: 80 x 40, FR 20. Abdome normotenso, doloroso à palpação difusa, RH ausentes, DB negativa 
· Qual a HD sindrômica? Abdome agudo hemorrágico
· Você operaria esta paciente neste momento? Não, após a estabilização hemodinâmica
· Qual a conduta imediata no PS? Reposição volêmica com cristaloides e hemoderivados
· Qual exame você solicitaria? Tomografia computadorizada de abdome com duplo contraste oral e venoso
· Qual diagnóstico etiológico? Adenoma hepático
· Qual conduta a ser tomada? Estabilização
 (
Conceitos
)
· Sangue livre na cavidade abdominal
· Diferente de Hemorragia digestiva
· Trauma não é abdome agudo
· (
Causas mais frequentes
) Raro
· Gravidez ectópica rota 
· Ruptura de aneurismas 
· O aneurisma de artéria esplênica é o mais comum entre os vasos viscerais abdominais. Corresponde a 60% de todos os aneurismas de artérias viscerais. É mais frequente nas mulheres do que nos homens, na proporção de 4/1. Associado a gestação (multiparidade)
· Cisto hemorrágico de ovário 
· Ruptura de baço
· Endometriose
· Rotura de tumor hepática (adenoma)
· Ruptura espontânea do fígado 
· A ruptura espontânea do fígado é uma entidade clínica rara e resulta em taxas de morbidade e mortalidade muito elevadas.
· Em mais de 50% dos casos, deve-se a tumoresbenignos (hemangiomas, adenomas) ou malignos e entre esses, a tumores primários (carcinoma hepatocelular, angiossarcoma)
· Adenoma: Mulheres que usam anticoncepcionais orais e em pacientes que tomam esteroides anabolizantes e androgênicos durante longo prazo.
· Idoso a ruptura de tumores, de veias varicosas e de aneurismas da aorta abdominal são as causas mais frequentes
· Jovem são comuns as rupturas de aneurismas das artérias viscerais 
· (
Quadro clínico
)Mulheres, sangramentos de origem ginecológica e obstétrica
· Dor de início súbito, sem história de trauma
· Os sinais e sintomas podem ser inespecíficos ou passarem despercebidos se sangramento lento e menor que15% da volemia
· Sintomas decorrentes da hemorragia
· Em função do seu pH, o sangue não é tão irritante ao peritônio.
· Normalmente abdome flácido, doloroso difusamente, podendo ter sinais de irritação peritoneal
 (
Sinais hemorrágicos
)
· Hipotensão arterial
· Intensa taquicardia
· Redução da amplitude do pulso periférico
· Palidez
· Taquipnéia 
· Redução do débito urinário 
· Agitação 
· Dor referida (irritação do nervo frênico)
· Sinal de Laffont: Dor referida no ombro direito. É indicativo de hemorragia retroperitoneal, pois o sangue na cavidade peritoneal irrita o nervo frênico.
· Sinal de kehr: Dor referida na região infra escapular. O sinal de Kehr no ombro esquerdo é um sinal clássico de ruptura de baço.
· Classificação do choque hipovolêmico
 (
Diagnóstico
)
· Suspeita clínica, anamnese, exame físico
· Sinais de hipovolemia e choque
· Exames de imagem podem mostrar líquido livre na cavidade
· A MORTALIDADE CHEGA A 98% SE OPERAR PACIENTE SEM SABER A CAUSA DA HEMORRAGIA
 (
Tratamento
)
· Medidas de reanimação, expansão volêmica com cristalóides e hemotransfusões (repor na proporção 1:1:1:1frascos ringer, plasma, concentrado de hemácias e plaquetas)
· Correção cirúrgica de emergência do local de sangramento.
· Tumor hepático roto
· Evitar hepatectomia de emergência
· Preferir embolização
· AUSCULTAR O ABDOME: Aneurisma A. Aorta, Aneurisma A. Renal, Aneurisma A. Íliaca, Aneurisma A. Eplênica 
 (
Aneurisma de Aorta roto
)
· Homem
· Idade > 65 anos
· HAS
· Tabagismo
· DPOC
· Síndrome de Marfan: Doença hereditária que afeta o tecido conjuntivo.
· Síndrome de Ehlers-Danlos: é um distúrbio hereditário do colágeno caracterizado por hipermobilidade articular, hiperelasticidade dermal e fragilidade tecidual generalizada.
· O lúpus eritematoso disseminado e a poliarterite nodosa, doenças do colágeno, predispõem à formação de aneurismas arteriais viscerais.
· Antecedente familiar
· Assintomáticos 
· Diagnóstico é suspeitado no exame físico pela palpação de massa pulsátil
· USG ou Tomografia Computadorizada confirmam o diagnóstico
· Se o diâmetro do aneurisma for menor que quatro centímetros repete-se o exame em seis meses
· (
Dissecção de aorta
) Nos aneurismas maiores que cinco centímetros, a correção está indicada e sua realização dependerá das comorbidades, assim como da qualidade e da expectativa de vida do paciente.
· Fatores de risco
· Síndrome de Marfan
· HAS
· Gravidez
· Abuso de cocaína
· Prática de halterofilismo
· Stanford A Corresponde ao Tipo 1 DeBakey (Aorta Ascendente e descendente)
· Stanford B e Tipo 3 (Aorta descendente) 
· (
Abdome agudo perfurativo
)Tratamento: endoprótese endovascular por cateterismo, entrando pela femoral
 (
Caso clínico
)
· Uma paciente de 50 anos refere dor abdominal em epigástrio com generalização posterior, forte intensidade, de inicio súbito, enquanto estava em casa assistindo televisão. Chegou ao OS em 30 minutos do início da dor. Refere ser tabagista 30 anos maço e etilista social. Refere dores artibulares crônicas em uso diário de diclofenaco
· Ao exame físico estava em regular estado geral, consciente, afebril, FC = 122, PA = 135x80, FR = 22. 
· Não se movia, pois apresentada piora da dor. 
· Abdome estava contraído difusamente, com DB positiva em todo o abdome 
· Qual sua principal hipótese diagnóstica sindrômica? E etiológica? Abdome agudo perfuratvo
· Você solicitaria algum exame? Rotina de abdome agudo
· Diante de um raio x negativo para pneumoperitônio, você descarta a sua hipótese? Não
· Qual a sua conduta no momento? Operar, já que abdome em tábua
· A cirurgia pode ser videolaparoscópica? Não
· O que possivelmente será feito na cirurgia? Lavagem da cavidade abdominal e ráfia das lesões 
 (
Introdução
)
· 3º Abdome Agudo mais frequente.
· Perfuração de órgãos abdominais ocos.
· Urgência/emergência médica.
· Etiologias
· As perfurações mais comuns são as úlceras pépticas gastroduodenais
· A perfuração é mais frequente do duodeno do que no estômago
· A ulcera duodenal normalmente perfura em parte anterior do bulbo duodenal
· As úlceras gástricas perfuradas encontram-se normalmente na parede anterior do antro
· Mais comum em pacientes idosos doentes 
· (
Quadro clínico
)Outras causas: Perfuração do útero; divertículos; tuberculose intestinal; febre tifóide; 
· Dor abdominal lancinante, intensa, em facada, de localização aproximada à víscera perfurada;
· Náuseas e vômitos;
· Atitude de imobilização com respiração superficial;
· Procura rapidamente o PS;
· Pode ocorrer instabilidade e choque de evolução rápida;
· Palpação abdominal demonstra hiperestesia e defesa difusa. Irritação peritoneal 
· Pode-se notar a presença de pneumoperitônio pelo sinal de Jobert 
· (
Diagnóstico
)RH ausentes, pois a peritonite leva a íleo adinâmico 
· Anamnese;
· Exame físico;
· RX pode mostrar pneumoperitônio, bem como outros exames de imagem; 
Sinal de Riegler: ar entre as alças abdominais 
Sinal de Chilaiditi: alça intestinal no RX de tórax
 (
Tratamento
)
· Laparoscopia 
· Laparotomia exploradora 
· Rafia das lesões, conforme víscera perfurada 
· Lavagem da cavidade 
· Ulcerorrafia
· Debridar bordas 
· Cuidado com estenose
· Cuidado com parede posterior 
· Patch de Graham: utilizar o omento junto com a úlcera
· Manobra do borracheiro: injetar ar com sonda nasogástrica enquanto joga soro na sutura
 (
Abdome agudo isquêmico
)
· Paciente de 76 anos é levado ao PS por dor abdominal de forte intensidade após uma refeição. Refere episódios prévios, sempre após as refeições, mas sempre de menor intensidade. É hipertenso e cardiopata, em uso irregular de Hidroclorotiazida, Captopril e Amiodarona. Ao exame físico, está em mau estado geral, bastante desidratado, afebril, com murmúrio vesicular positivos bilateralmente diminuídos nas bases, bulhas arrítimicas, FC= 112 bpm e PA= 100x60 mmHG 
· O abdome, apesar de flácido, está bastante doloroso à palpação, e os ruídos estão diminuídos. Ao toque retal, observam-se fezes misturadas com sangue escurecido em pequena quantidade. 
· Qual a principal hipótese diagnóstica sindrômica? E etiológica? Abdome agudo isquêmico. Trombose mesentérica
· Que exames poderiam auxiliar no diagnóstico? Angio TC (sugere distenção e presença de líquido na cavidade). Arteriografia é padrão ouro
· Durante a investigação o paciente piora a dor, está gemente, FC = 125 bpm, PA = 85x50 mmHg. Abdome muito doloroso à palpação difusamente, RH ausentes, com descompressão brusca dolorosa em todo o abdome. Qual sua conduta? Cirurgia
· Dor desproporcional ao exame físico. Paciente com uso de medicamentos compatíveis com arritmia (lesa vasos)
· Obstrução do fluxo sanguíneo intestinal → isquemia → necrose → perfuração
· Insuficiência vascular  intestinal:
· Aguda (infarto intestinal)
· Crônica(angina abdominal)
 (
Etiologia
)
· Embolia artéria mesentérica: 50%
· Insuficiência vascular não oclusiva: 20 a 30%
· Trombose da artéria mesentérica: 15 a 20%
· Trombose da veia mesentérica: 5%
· Típico paciente: História anterior de arteriopatia crônica, IAM, AVC, claudicação abdominal, Arritmias
 (
Quadro clínico
)
· Dor súbita e intensa, mal localizada  (podendo ser em cólica e surda – persistente e inespecífica)
· Dor persistente e progressiva
· Intervalo curto entre o início dos  sintomas e procura do atendimento 
· Desproporção entre a dor e o exame físico· Náuseas e vômitos reflexos
· Parada de eliminação de gases e fezes
· Toque retal sanguinolento → geleia de framboesa
· Distensão abdominal progressiva
· Desidratação importante;
· Hipotensão e choque;
· RHA diminuídos ou  ausentes;
· Acidose metabólica;
· Leucocitose intensa, desvio a esquerda
· Peritonite: necrose ou  perfuração;
· Tríade: hipotensão, acidose metabólica e desproporção da dor e do exame físico
 (
Diagnóstico
)
· Raio X: diagnóstico diferencial  de  outras doenças
· A maioria dos achados  relacionados a complicações  tardias
· TC com contraste endovenoso
· Pode mostrar pontos de oclusão intestinal
· Sinais indiretos: 
· Edema de alças 
· Espessamento do mesentério em focos hemorrágicos
· Aeroportogramas (presença de ar na circulação colateral)
· Arteriografia:
· Confirma ou exclui a obstrução da mesentérica e é tratamento
· Complicações relacionadas ao método de punção.
· IRA
· Falha terapêutica
· Quando não há necrose!
· Embolia arterial → Embolectomia
· Trombose arterial → Revascularização
· Trombose venosa → Anticoagulação
· Isquemia não oclusiva → Papaverina
· Presença de necrose
· Laparotomia com ressecção das áreas inviáveis
· Necrose extensa → síndrome do intestino curto
· ↑ mortalidade
 (
Isquemia 
colônica
)
· Mais comum
· Acomete vasos mais distais, próximos à parede do cólon
· QC: Idoso + dor abdominal difusa + febre + diarreia sanguinolenta
· DX: Sinal das impressões digitais
· TTO: Maioria clínico. Cirúrgico se: peritonite, sangramento maciço, colite fulminante, estenose
 (
Isquemia mesentérica aguda
)
· Artéria Mesentérica Superior
· Causas: Embolia (+ comum, distal); trombose arterial (proximal); vasoconstricção; trombose venosa (jovens)
· QC: Fator de risco ( FA, cardiopatia, drogas) + Dor abdominal intensa e desproporcional ao exame físico + manifestações sistêmicas (febre, leucocitose, acidose)
· DX: Suspeita clínica + Arteriografia
· TTO: Cirúrgico com ressecção do segmento acometido
 (
Isquemia mesentérica crônica
)
· Causa: obstrução de vaso mesentérico por oclusão
· QC: angina mesentérica (dor que piora com alimentação) + emagrecimento (“medo de comer”) + sinais de aterosclerose (sopro carotídeo, femoral)
· DX: História Clínica + Arteriografia com obstrução >50% de duas artérias
· Tto: Revascularização cirúrgica / Angioplastia 
 (
Considerações finais
)
· Translocação bacteriana 
· Choque séptico
· 1º Embolia da artéria mesentérica su-perior
· Desproporção entre clínica e exames físico
· Toque retal e acidose metabólica
· Arteriografia 
· Cirurgia precoce
· Terapêutico – Ciprofloxacino/cefotrexone + metronidazol/clindomicina
· Ciprofloxacino: 400mg EV 12/12
· Cefotrexone:1g EV 12/12
· Metronidazol: 500 mg EV 8/8
· Clindomicina 600 mg EV 8/8
 (
Abdome agudo obstrutivo
)
 (
Caso clínico
)
· Paciente de 70 anos, procedente de Montes Claros – MG, refere constipação intestinal há mais de 40 anos, com necessidade de uso de laxantes com evacuação 1 x por semana. Nunca foi operado, refere ter “problema de coração tipo arritmia”, não sabe a medicação que utiliza. Refere dor abdominal tipo cólica há 2 dias, de forte intensidade, associada à parada de eliminação de flatos e fezes, com aumento do volume abdominal. Apresentou vômitos escurecidos e fétidos há 6 horas, Nega febre.
· REG, eupneico, corado, afebril.
· FC = 72 bpm, PA 130 x 75 mmHg, FR = 20
· Abdome distendido, doloroso difusamente, principalmente em andar inferior, hipertimpânico, RH aumentados e metálicos, DB negativa.
· Qual a sua principal hipótese diagnóstica sindrômica? Abdome agudo obstrutivo
· Qual a sua principal hipótese diagnóstica etiológica? Megacólon chagásico
· Você indicaria cirurgia nesse momento ou solicitaria algum exame? Rotina de abdome aguda
· Caso o paciente permaneça estável e sem peritonite, qual seria a sua conduta para esse caso? Colonoscopia descompressiva
 (
Anatomia
)
 (
Conceito
)
· “Obstrução intestinal acontece quando a propulsão e a passagem normais do conteúdo intestinal não ocorrem”. 
· 2ª afecção aguda mais frequente do Abdome.
· Obstrução do delgado mais frequente que o cólon.
· Causa mais comum é a obstrução por bridas.
 (
Etiologia
)
· Obstrução mecânica: 
· Extrínseca ‐ Bridas/aderências ‐ Hérnias de parede ‐ Volvo ‐ Hérnia interna ‐ Compressão ‐ Intussuscepção 
· Intrínseca ‐ Tumor ‐ Corpo estranho ‐ Cálculo biliar ‐ Bezoar ‐ Bolo áscaris ‐ Estenose inflamatória
 (
Fisiopatologia
)
 (
Classificação
)
· Alta (válvula ileocecal/ transição jejuno‐ileal) OU Baixa 
· Simples OU com sofrimento de alça
· Completa OU Parcial (suboclusão)
· Obstrução em alça fechada
· Intestino ocluído em duas porções do seu trajeto:
· Volvo
· Obstrução cólon esquerdo com válvula ileocecal competente
· Necrose e perfuração
 (
Quadro clínico
)
· Dor em cólica com períodos de melhora;
· Distensão abdominal;
· Náuseas e vômitos;
· Parada de eliminação de gases e fezes;
· Diarreia paradoxal;
· Desidratação;
 (
Exame físico
)
· Percussão: timpânismo 
· Palpação: flácido, doloroso difuso
· RHA ↑ (metálicos) no início, ↓ ou ausentes tardio
· Toque retal essencial
 (
Diagnóstico
)
· Obstrução alta
· Vômitos precoces e parada de eliminação de flatos e fezes tardio
· Menos distensão abdominal
· Alcalose metabólica
· Obstrução baixa
· Vômitos tardios e parada de eliminação de flatos e fezes precoces
· Mais distensão abdominal
· Acidose metabólica
· Sofrimento de alça
· Dor contínua 
· Leucocitose 
· Temperatura maior 37,8°C  
· Taquicardia 
· Mal estado geral 
· Sangue ao toque 
· Defesa abdominal 
 (
Volvo de sigmoide
)
· Tratamento sem peritonite: Descompressão por retossigmoidoscopia ou colonoscopia.
· Tratamento com peritonite: Laparotomia e ressecção do cólon. Anastomose primária ou colostomia?
 (
Síndrome de 
Ogilvie
)
· Pseudo-Obstrução 
· Predomínio do Sistema Nervoso Simpático 
· (
Tratamento
)Prevalente em pacientes graves em UTI
· Clínico (bridas)
· - SNG
· - Hidratação
· - Analgesia
· Reavaliações seriadas
· Correção de distúrbios hidroeletrolíticos
·  Cirúrgico: 
· após compensação clínica  
· Obstrução mecânica 
· Se há sinais de complicações 
· (
Hérnias da parede abdominal
)Obstrução de alça fechada 
 (
Caso clínico
)
· Um paciente de 50 anos, trabalhador braçal, com queixa de dor e abaulamento em região inguinal direita há cerca de dois anos. Refere dor aos esforços quando percebe uma tumoração fixa que desaparece ao deitar. 
· Refere ser hipertenso e diabético, nega uso de anticoagulantes. Alega tabagismo 50 anos/maço e tosse crônica. 
· Ao exame físico o paciente está em bom estado geral, corado, hIdratado, anictérico, afebril. 
· Exame cardiovascular sem alterações.
· Abdome plano, flácido, indolor, sem VCM. 
· Ao exame da região inguinal e durante a manobra de valsalva, você sente um abaulamento de grande volume na ponta e na face posterior do seu dedo ao realizar a manobra de Landivar.
· Qual a sua hipótese diagnóstica? Hérnia inguinal
· Segundo o seu exame físico, qual o tipo de hérnia e qual seria a classificação de Nyhus?
· Que exames você solicitaria nesse momento para elucidar o diagnóstico? Nenhum, diagnóstico clínico
· (
Conceito
)Qual o tratamento proposto? Eletivo ou de urgência? Cirúrgico, eletivo
· Protrusão anormal de um órgão ou tecido através de um defeito em suas paredes adjacentes.
· É o procedimento de cirurgia geral mais realizado.
· Ocorre principalmente nos pontos de inserção ou nos pontos de fragilidade
· As hérnias inguinais são as mais comuns
· Pode ocorrer em vários locais do corpo;
· Mais frequente na parede abdominal (inguinal);
· Importância epidemiológica, alta prevalência;
· Alto custo social; 
· Evolução técnica constante;
 (
Anatomia
)
· Canal inguinal:
· Acima e paralelo ao ligamento inguinal 
· Início no anel inguinal profundo/interno 
· Termina no anel inguinal superficial/externo
· Componentes do canal inguinal
· Funículo Espermático: Ducto Deferente, Conduto Peritônio vaginal, Art. Espermática interna, Plexo Pampiniforme , a. v. espermáticas externas , Linfáticos ,Ramo genital do nervo Genito femoral, musculo cremáster, Veias do plexo pampiniforme. 
· No interior do canal inguinal nervo ilioinguinal 
· Ligamento Redondo do útero 
· Limites do canal inguinal
· Teto ou anterior: Aponeurose do obliquo externo 
· Assoalho ou posterior: fáscia transversalis 
· Superior: tendão conjunto, fibras arqueadas do obliquo interno e transverso 
· Inferior: ligamento inguinal
· Anel inguinal externo- defeito medial no oblíquo externo, acima do tubérculo pubiano
· Anel inguinal interno- defeito da fáscia transversalis 
· Tendão conjunto – fusão das fibras aponeuróticas oblíquo interno e tranverso.
· Fáscia transversalis- lamina que recobre o músculo transverso do abdome e sua aponeurose.
· Ligamento inguinal- (lig Poupart) porção mais grossa e inferior da aponeurose do oblíquo externo.
· Triângulo de Hasselbach
· Vasos epigástricos inferiores;
· Borda lateral do músculo reto abdominal 
· Ligamento inguinal
 (
Classificação
)
· Direta: O Saco herniário sofre protusão para fora e para frente, medialmente ao anel inguinal interno e vasos epigástricos inferiores. Defeito dietamente da parede posterior (triângulo de hasselbach
· Indireta: (Obliqua externa): o saco herniario passa obliquamente pelo inguinal interno, em direção ao anel inguinal externo, lateralmente aos vasos epigástricos. Persistência do conduto peritônio vaginal.
· Redutível
· Encarcerada – se está presa e com dor, em até 4 horas, é possível tentar reduzir a hernia
· Estrangulada – dor, calor local, hiperemia. Sofrimento de alça, não pode reduzir por risco de perfuração
· Nos RN a mais comum é a indireta
· (
Manobra de 
Landivar
)No adulto, a mais comum também é a indireta, mas pode ser mista
· Palpar e pedir pro paciente fazer a manobra de valsava
· Se palpa na ponta de dedo: indireta
· Se palpa na medial do dedo: direta
 (
Localização
)
· Hérnia Inguinal - 80%
· Hérnia Incisional - 10%
· Hérnia Umbilical - 5%
· Hérnia Femoral - 5%
· Hérnia Epigástrica - 3%
· Hérnia Lombar - 2%
· (
Epidemiologia
)Hérnias Especiais - 2%
· Estima-se que 5% da população desenvolverá hérnia ao longo da vida
· 80% de todas as hérnias → Região inguinal 
· 2/3 indiretas e 1/3 diretas 
· Hérnia inguinal indireta é a mais comum (independente do sexo)
· Predomínio em homens (9 a 25x) 
· Risco de 15% de desenvolver hérnia ao longo da vida em homem e 5% em mulheres 
· Predomínio feminino nas hérnias femorais (10/1) e umbilicais (2/1) 
· Embora as hérnias femorais sejam mais comuns em mulheres que em homens, as inguinais continuam as mais comuns nas mulheres
· Prevalência das hérnias aumenta com a idade, assim como o estrangulamento e necessidade de hospitalização
· A maior parte das hérnias estranguladas são inguinais (porque têm mais) 
· As hérnias femorais são as que têm maior taxa de estrangulamento (15 a 20%) 
· Tanto as hérnias inguinais como as femorais ocorrem mais para a direita 
· (
Fatores de Risco
)Atraso na atrofia do processo vaginal pela lenta descida do testículo direito
· Congênita:
· Persistência do processo vaginal;
· Prematuridade e baixo peso;
· Deficiências de colágeno (Marfan, Ehlers-Danlos, Hunter)
· Adquiridas:
· Alterações do colágeno: tabagismo e idade avançada ;
· (
Apresentação
)Aumento repetitivo de P. intra-abdominal: Prostatismo, DPOC, Neoplasia intra-abdominal, constipação, ascite, obesidade;
· Assintomático até peritonite; 
· Abaulamento redutível;
· Dor, desconforto ou peso na virilha;
· Tumoração fixa (encarcerada);
· Parestesias.
· Encarcerada:
· Sinais de obstrução;
· Cirurgia de urgência de 6 a 12h;
· Estrangulada:
· Pele sensível, quente, eritema, febre, hipotensão, leucocitose 
· (
Exame físico
)Cirurgia imediata
· Manobra Valsalva/Tosse 
· Indicador no canal inguinal 
· Sexo feminino: 2 dedos ao longo do canal inguinal 
· (
Diagnóstico
)Femoral: abaixo do ligamento inguinal, medial à artéria femoral 
· Clínico!!!
· (
Diagnósticos diferenciais
) Exames de imagem quando há dúvida diagnóstica; 
· Neoplasias benignas e malignas (lipoma) 
· Linfonodos 
· Hidrocele 
· Orquite Torção de testículo 
· Varicocele
 (
Classificação de 
Nyhus
)
 (
Hérnias especiais
)
· Hérnia por Deslizamento: é aquela em que parte do saco herniado é formada pela víscera que o ocupa.
· Hérnia de Richter: pinçamento da borda anti-mesentérica da alça intestinal, mais comum em hérnias femorais. 
· Hérnia de Littré: apresenta em seu conteúdo um divertículo de Meckel.
· Hérnia de Amiand: o apêndice vermiforme faz parte do conteúdo;
· Hérnia de Pantalona: hérnia mista (direta e indireta);
· Hérnia de Garangeot: hérnia femoral em que o conteúdo é o apêndice vermiforme é o conteúdo; 
· (
Tratamento
)Hérnia de Spiegel: Entre a borda lateral do músculo reto e linha semilunar;
· Redutível: cirúrgico eletiva
· Encarcerada: reduz e opera entre 6 e 12 horas
· Estrangulada: não tenta reduzir e opera imediatamente 
· (
Indicação cirúrgica (eletiva)
)Irritação peritonial: não reduz e opera por laparotomia 
· Criança: indicada cirurgia eletiva assim que se faz o diagnóstico (não postergar). - inguinal
· Adulto: A princípio toda hérnia, porém:
· 1) dor recorrente;
· 2) déficit laborativo;
· 3) encarceramento recorrente,mesmo que seja redutível;
· (
Indicação cirúrgica (urgência)
)4)femorais em sexo masculino;
· Encarceramento não redutível com manobras de praxe;
· Encarceramento >= 6horas.
· (
Encarceramento
)Estrangulamento 
· Massa dolorosa em região inguinal e\ou inguinoescrotal;
· Hiperestesia local;
· Sinais de obstrução intestinal;
· (
Tratamento
)RHA no escroto;
· Via anterior sem prótese 
· Via anterior com prótese 
· Via posterior convencional 
· (
Técnicas
)Via posterior laparoscópica
· Reforço da parede sob tensão 
· Bassini: tendão conjunto ao ligamento inguinal 
· Andrews: 2 linhas de sutura, cordão no subcutâneo 
· Shoudice: 4 linhas de sutura
· McVay: tendão conjunto ao ligamento de Cooper – Tratamento de hérnia femoral 
· Reforço da parede sem tensão “Tension Free” (Telas) 
· Stoppa: tela grande que vai para os dois lados, muita aderência 
· Lichtenstein 
· Lichtenstein: 
· Livre de tensão: Menor recidiva 
· Menos dor e desconforto
· Tela de polipropileno (reação fibrótica)
· Incisão na tela, gravata, criando-se novo anel inguinal interno com a tela
· (
Via laparoscópica
)Marcy: fechamento do conduto / crianças e hérnia congênita
· Pontos positivos:
· Alta precoce;
· Rápido retorno ao trabalho;
· Rápido retorno às atividades esportivas;
· Menos dor; 
· Indicações:
· Recidivadas e Bilaterais; 
· Pontos negativos:
· Tempo cirúrgico prolongado 
· Anestesia geral 
· Viola a cavidade peritoneal 
· Curva de aprendizado 
· (
TEP - Totalmente Extraperitoneal
)Maior custo hospitalar
· Dissecção rápida 
· Sem risco de lesão intracavitária 
· Maior custo 
· Espaço limitado 
· Maior curva de aprendizado
 (
TAPP - 
Transabdominal
 Pré-peritoneal
)
· Invade a cavidade peritoneal
· Complicações do pneumoperitônio 
· Menor curva de aprendizado
 (
Complicações
)
· Infecção da ferida operatória: 1 a 2% 
· Seroma 
· Lesões nervosas (n. íleo-inguinal, n. íleohipogástrico e ramo genital do n. genitofemoral) 
· Orquite isquêmica - (trombose do plexo pampiniforme) 
· Atrofia testicular 
· Dor crônica
· Lesão de ducto deferente 
· Hidrocele 
· Recidiva: 
· Bassini: 2,9 a 25% 
· McVay: 1,5 a 15,5% 
· Stoppa: 0 a 7% 
· Shouldice: 0,2 a 2,7% 
· (
Hérnias lombares
)Lichtenstein: 0 a 1,7%
· Hérnia de Grynfeltt: Trígono lombar superior 12ª costela, musculatura paravertebral, músculo oblíquo interno
· Hérnia de Petit: Trígono lombar inferior Crista ilíaca, músculo oblíquo externo e músculo latíssimo dorsal
 
· (
Hérnia umbilical
)Pedido: ultrassom de partes moles em região lombar direita. Hérnia lombar?
· Ocorre em adultos e crianças
· Em crianças ocorre pelo não fechamento aponeurótico do anel umbilical, congênita.
· Em adultos normalmente é adquirida, mas pode ser congênita não diagnosticada na infância.
· Fatores de risco na criança:
· RN pré-termo
· RN de baixo peso
· Meninas
· Negros
· Doenças:Hipotireoidismo congênito,mucopolissacaridoses, Sd de Down
· Fatores de risco no adulto:
· Obesidade
· Gravidez
· Trauma
· Ascite
· * Ocorre mais em mulheres e negros
· Quadro clínico:
· Abaulamento em cicatriz umbilical, que pode ou não ser reduzido espontaneamente.
· Em pacientes magros é possível palpar o anel.
· Pode ter dor.
· Pode encarcerar, mas é raro.
· Tratamento:
· Congênita - Anel herniario até 1,5 – 2,0 cm fecham espontaneamente em 96% dos casos até os 6 anos
· Cirurgia na criança quando:
· Maiores de 6 anos que persistem com a hérnia
· Anel herniario maior que 2,0 cm - quando palpar, até um dedo não opera. Mais de um dedo opera
· Sintomas - dor
· Concomitância de hérnia umbilical e inguinal - se for operar inguinal já opera umbilical
· Adultos:
· Hérnias pequenas e assintomáticas podem não ser operadas.
· Hérnias maiores, sintomáticas, já encarceradas, com sofrimento de pele devem ser operadas.
· (
Hérnia epigástrica
)O uso de tela é aconselhável em hérnias maiores que 3 cm.
· Presença de saco herniário na linha alba, acima do umbigo.
· Ocorre por aumento da pressão intra-abdominal.
· Maioria assintomático, mas pode ocorrer dor e abaulamento
· Tratamento
· Incisão longitudinal, identificação do saco herniário e do anel;
· Fechamento da aponeurose;
 (
Hérnia 
incisional
)
· Protusão do conteúdo abdominal por meio de áreas enfraquecidas na parede abdominal em virtude de intervenções cirúrgicas anteriores. 
· Principal fator de risco: deiscência causada por infecção de ferida operatória
· Fatores de risco
· Infecção 
· Desnutrição
· Estados de imunodepressão (DM, corticoides, QT, RT)
· Aumento da pressão intra-abdominal (Vômitos, obesidade, ascite, tosse)
· Idade avançada (Idosos)
· Técnica cirúrgica inadequada
· Tratamento:
· Abordagem cirúrgica
· Uso de tela
· Hérniorrafia: sem prótese
· (
ATLS
)Hérnioplastia: com prótese (tela) →antibióticoprofilaxia com cefalosporina de 2ª geração no momento da indução anestésica. Repete-se a antibioticoprofilaxia com cirurgia maior de duas horas
 (
Caso Clínico
)
· J.M.P, operário, dá entrado no pronto socorro após acidente de trabalho, onde foi vítima de queda de andaime de 10m de altura. Foi socorrido imediatamente pelo resgate, colocado em prancha rígida com colar cervical e ofertado oxigênio em máscara. Estava inicialmente inconsciente e aos poucos, voltou a contatar. Apresentava rotação da perna direita, abertura ocular espontaneamente, estava ansioso, reclamando falta de ar e movia os braços. Manifestava cianose e dificuldade respiratória. Os dados apresentados pelo resgate eram: PA: 90x50mmHg, FC: 130bpm, FR: 40irpm
· Ao exame, sem secreções e ruídos na via aérea, turgência jugular, desvio da traqueia para esquerda e enfisema subcutâneo e pelve instável. Responda:
· Qual a prioridade no atendimento a esse paciente? Por se tratar de um pneumotórax hipertensivo, devemos fazer toracocentese de alívio (5º espaço intercostal entre a linha anterior e média com jelco 14 ou 16)
· Qual é a primeira medida de reanimação que deve ser feita nessa vítima durante o exame primário? Toracocentese e reposição volêmica
· Quais as prováveis causas da hipotensão arterial e quais as condutas a serem realizadas? Choque hipovolêmico/hemorrágico, reposição de cristaloides e possivelmente hemoderivados
· É necessário a realização de raio x durante o atendimento primário? Não, diagnóstico clínico. Raio x é feito na avaliação secundária ou se houver raio x na sala do trauma
· Caso seja necessário, quais raios x e em que momento? Raios x sempre são necessários no trauma. São feitos na avaliação secundária ou se houver raio x na sala do trauma. Raio x: cervical, de tórax e pelve
· (
Trauma
)Qual a abordagem que deve ser feita em relação ao relato de que o paciente provavelmente perdeu a consciência? TC de crânio. Todo politrauma indica tc de crânio
· Etiologia: Dentre as causa de trauma em nosso país, os homicídios (ou tentativas) respondem pela maioria dos casos, seguidos por acidentes com veículos de transporte. 
· Epidemiologia: Nas estatísticas de mortalidade no Brasil, o trauma é a principal causa de óbito entre 1 a 40 anos de idade. 
· 1º pico: 50% dos óbitos ocorrem segundos ou minutos após o trauma; lesões de aorta, coração, tronco encefálico, medula, insuficiência respiratória aguda. Principal estratégia consiste em ser empregadas medidas de prevenção e controle de danos (lei seca, uso do cinto de segurança, air-bag)
· 2º pico: 30% dos óbitos ocorrem horas após o trauma; As principais lesões envolvidas são cardiovasculares e as neurológicas. São os mais beneficiados da abordagem rápida e sistematizada. Golden Hour (ATLS)
· (
Pré-hospitalar e triagem
)3º pico: As demais mortes ocorre após as 24 horas, variando de dias a semanas após o acidente.
Relacionado as complicações pós trauma. A principal causa de morte nesta situação são as infecções, seguidas pelo tromboembolismo pulmonar
· PHATLS
· Segurança da cena 
· Atentados terroristas 
· Produtos químicos 
· Produtos radioativos 
· A importância da central de regulação 
· Vítimas excedem a capacidade - maior chance de vida 
· Vítimas não excedem a capacidade - mais graves 
 (
Atendimento intra-hospitalar
) !!!
· Etapas do atendimento 
· Avaliação primária: (até 1 min)
· ABCDE
· Medidas auxiliares 
· Reanimação 
· XABCDE – grandes catástrofes com múltiplas vítimas
· Avaliação secundária: ampla
· Encaminhamento ao tratamento definitivo 
· Tratamento específico:
 (
A – 
Airway
/Vias aéreas
 e Estabilizar cervical
)
· Estabilização da coluna cervical e avaliação das vias aéreas (nesta ordem)
· Colar cervical, Prancha rígida, Coxim lateral ou estabilização manual “in line” ATLS 10 ed 
· Examinando: Palpe/Olhe/Escute. Falou ou chorou? Sinais de obstrução? 
· Avaliar	Permeabilidade	 
· Avaliar	fonação;	Sinais	de possível obstrução: cianose, cornagem ou esforço respiratório. 
· Fornecer Oxigênio (ATLS 10 ed): máscara facial 10 – 12 L por minuto – todos os pacientes, independente do grau do trauma ou da saturação
· Situações	em	que	o paciente provavelmente	 evoluirá	com obstrução de via aérea: 
· Trauma	penetrante	de pescoço com	hematoma	em expansão.
· Evidência de lesão química ou térmica na boca, narinas ou hipofaringe. 
· Enfisema subcutâneo extenso no pescoço.
· Trauma maxilofacial complexo
· Sangramento ativo em via aérea 
· PERMEABILIZAÇÃO: Chin lift e jaw thrust, necessidade do ambu, cânula orofaringea
· Via aérea artificial: Não cirúrgicos X Cirúrgicos 
· Definitiva X Temporária 
· Indicações de via aérea artificial 
· Apnéia 
· Incapacidade de manutenção da via aérea devido queda do nível de consciência; 
· Proteção das vias aéreas inferiores contra aspiração de sangue ou conteúdo gástrico; 
· Comprometimento iminente das vias aéreas (lesão por inalação, fraturas faciais ou convulsões); 
· TCE necessitando de ventilação assistida com Glasgow menor ou igual a 8; 
· Incapacidade de manter oxigenação adequada com ventilação sob máscara; 
· Via aérea artificial:
· Endotraqueal: Intubação orotraqueal; Nasotraqueal, combitube e máscara laríngea
· Cricotireoidostomia por punção 
· Cirúrgicos: Cricotireoidostomia cirúrgica e Traqueostomia 
· Contra Indicação de IOT:
· Trauma maxilo-facial extenso; - contra-indicação relativa
· Distorção	anatômica resultante de trauma no pescoço; - contra-indicação relativa
· Incapacidade de visualização das cordas vocais devido ao acúmulo de sangue, secreções ou edema - contra-indicação relativa
· Laceração aberta da traqueia e laringe – contra-indicação absoluta (única)
· Via Aérea Cirúrgica – Cricotireoideostomia Cirúrgica (SE NÃO POSSO INTUBAR, CRICO EU FAÇO!)
· Evitar em menores de 12 anos, pelo alto risco de estenose subglótica;
· Evitar em fraturas de Laringe;
· Em necessidade de ventilação mecânica por muito tempo substituir por traqueostomia;
· Traqueostomia (3 indicações na urgênica)
· Fratura de Laringe. 
· Método cirúrgico de acesso a Via aérea em menor de 12 anos. 
· Lacerações abertas de pescoço com secção parcial ou total de laringeou traquéia. 
· Trauma Laringe (rouquidão, enfisema subcutanêo, fratura palpada) *
· Não utilizar rotineiramente no atendimento inicial 
· Cricotireoidostomia por punção
· Empregada, a fim de que o paciente possa “esperar” pela via aérea cirúrgica. 
· Utilizada no máximo por 30 a 45 min. 
· Insp/Exp 1:4 
· (
B- Respiração e Ventilação
)Temporaria 
· Integridade e bom funcionamento 
· Pulmões 
· Parede torácica 
· Diafragma 
· Exame físico: Inspeção, Palpação, Percussão, Ausculta
· Diagnóstico clínico
· Oxigênio suplementar – FiO2 100% 
· Medidas auxiliares: oximetria, raio x de tórax (quando na sala do trauma, e desde que não interfira no atendimento)
· Atentar para: Pneumotórax, Hipertensivo, Pneumotórax Aberto, Hemotórax Maciço, lesão da Árvore traqueobrônquica, Tamponamento Cardíaco 
 (
C- Circulação e controle da hemorragia
)
· Avaliação Hemodinâmica e controle de hemorragia 
· Avaliar PA, pulsos, FC, ausculta cardíaca, consciência e estabilidade da pelve
· Primeira medida é a compressão de feridas sangrantes 
· 2 acessos venosos periféricos	- Pode se utilizar 18G ATLS 10 ed. Se não conseguir periférico faz safena, que é mais rápido que acesso central
· Dorso	das	mãos	ou	face anterior	do	antebraço	são as preferências 
· (
C - Circulação e controle da hemorragia
)Intraósseo indicado em menor 6 anos que não se consegue acesso periférico 
· Todo politraumatizado e chocado deve ser considerado, até segunda ordem como portador de choque HIPOVOLÊMICO HEMORRÁGICO 
· PA < 90 mmHg deve ser sempre considerada hipotensão por choque hipovolêmico 
· Aproveitar punção de acesso para coletar exames (HMG e Tipagem sanguínea) 
· Exame Físico: 
· Hemorragia externa - compressão 
· Torniquete? Exceção (amputação traumática) 
· Hemorragia não aparente - Cavidades = Abdominal/Torácica/Pélvica 
· Reanimação 
· Ringer lactato 39 C – 1000ml veias periféricas. Micro-ondas. Faço 1L em todos. Como terão 2 acessos, 500 ml em casa
· Coleta de exames - reserva de sangue 
· Reposição sanguínea - depende do grau de choque III/ IV 
· Hemorragia maciça = >10UI transfundidas 
· Reposição de plasma e plaquetas 
· Aprovado o uso do Ácido Tranexâmico (Transamin) – 1g ate 3 hr + 1 g nas próximas 8 hr, sendo iniciado no APH (atendimento pré-hospitalar). TRAUMAS COM CHOQUE
· Prioridade: 
· Controle da hemorragia 
· Abdome - lavado peritoneal, FAST 
· Tórax - exame físico, raio x (após avaliação 1ª) Pelve - exame físico, raio x (após avaliação 1ª) 
· Medidas auxiliares: 
· Cateterismo vesical (melhor forma de avaliação de débito urinário. Deve ser feita em casos de equipe multidisciplinar, que não houver contra-indicação e que não interfira no atendimento)
· Sonda gástrica 
· Cuidado: 
· Condições que simulam choque (abdome agudo, ansiedade, uso de bebida alcoólica e drogas)
· Choques de outras etiologias 
 (
D – Avaliação Neurológica
)
· Avaliação rápida do sistema nervoso central: 
· Reação pupilar 
· Escala de coma de Glasgow
· Impedir a lesão secundária 
· Manter ABC
· Classificar o TCE
· Leve (Glasgow 13 - 15); 
· Moderado (Glasgow 9 - 12); 
· Grave (Glasgow 3 - 8) 
· Conduta 
· TCE leve: Observação 
· TCE moderado: Tomografia, observação 
· (
E – Exposição e controle da hipotermia
)TCE grave: Tomografia, via aérea definitiva, controle da PIC
· Despir o paciente: Avaliar o dorso, períneo e membros;
· (
Avaliação secundária
)Prevenção da hipotermia;
· Após terminar a avaliação primária 
· Paciente estável ou tendendo a estabilização 
· Início: história AMPLA
· Exame físico 
· “Da cabeça aos pés” 
· Cabeça, face e pescoço 
· Tórax 
· Abdome 
· Períneo, reto e vagina 
· Músculo esquelético 
· Exame neurológico completo 
· Medidas auxiliares Radiografias (tórax AP, pelve e coluna cervical Perfil)
· Procedimentos diagnósticos 
· Uso de analgésicos Opioides - via venosa 
· Estado de vacinação antitetânica 
· Reavaliações 
· (
Transferência para tratamento definitivo
)Monitorização 
· Local adequado para o tratamento adequado; 
· (
Trauma torácico
)Acordos de transferência; 
 (
Caso clínico
)
· Paciente vítima de acidente automobilístico, condutor com cinto de segurança. Trauma de alta energia, com grande destruição do veículo. Trazido via resgate que referem sinais vitais na cena : PA: 130x80mmHg, FR: 32irpm, ECG: 13
· No momento da admissão apresenta os seguintes sinais: PA: 100x80mmHg, FR: 40irpm, ECG: 13, SatO2: 80%;
· Paciente agitado, com queixa de dispneia, sem estridor, apresenta tiragem intercostal e respiração paradoxal. MV diminuído à esquerda, timpanismo à percussão. 
· Quais as ameaças iminentes à vida que podem ser suspeitadas neste momento? Parada respiratória por respiração paradoxal (tórax instável)
· Há indicação de algum exame complementar? Neste momento não 
· Qual a conduta na avaliação primária/reanimação? ABCDE. Intubação e sedação
· (
Avaliação inicial
)Quais lesões suspeitar em vitimas de trauma fechado de tórax, como investigar e tratar? Respiração paradoxal, tórax instável, contusão pulmonar, hemotórax, pneumotórax hipertensivo, tamponamento cardíaco. Investigar por ausculta, palpação, percussão – exame físico. Tratamento direcionado
· Correção da Hipóxia 
· Identificação das lesões de risco
· Tratamento definitivo 
· Não se deve explorar o ferimento (exploração digital)
· Dor torácica, dispneia e taquipnéia
· Exame primário: A, B, C, D, E.
· A: 
· Avaliar permeabilidade e integralidade das vias aéreas superiores
· Controle de coluna cervical
· * Fraturas em porções superiores do tórax podem levar a compressão das vias aéreas superiores por fragmentos ósseos
· B: 
· Inspeção: escoriações, assimetrias, desvio de traquéia. Frequência e padrão respiratório.
· Percussão: importante distinguir o hipertimpanismo da macicez. (hemo ou pneumotórax?)
· Palpação: pescoço, tórax,pontos dolorosos, crepitações ósseas, enfisema subcutâneo, seguimento instável
· Ausculta: presença, ausência e diminuição o MV.
· C: 
· Verificar pulso, PA, temperatura e veias do pescoço
· Reanimação das funções vitais
· (
Trauma fechado - lesões
)Tratamento 
· LESÕES AMEAÇADORAS À VIDA
· Identificar e tratar na avaliação primária (ABCDE) 
· B - Insuficiência respiratória por pneumotórax hipertensivo, pneumotórax aberto, hemotórax maciço, lesão de árvore traqueobrônquica 
· C - Sangramento ativo por lesões pulmonares, vasos sistêmicos, lesões pulmonares ou cardíacas. Tamponamento cardíaco
· SEM AMEAÇAS A VIDA
· Pode ser identificada na avaliação secundária/terciária 
· (
Avaliação do item B
)Demais lesões: fraturas de costelas, hemotórax, pneumotórax, contusões menores, lesões vasculares mediastinais tamponadas, lesões esofágicas...
· Ameaça Iminente à Vida: insuficiência respiratória
· Taquipneia, dispneia, cianose, agitação, baixa saturação, queda de Hb, tiragem intercostal/supraclavicular 
· Pneumotórax Hipertensivo
· Pneumotórax Aberto
· Hemotórax Maciço
· Tamponamento Cardíaco
· Lesão da Árvore traqueobrônquica (ATLS 10 ed)
· Lesões Potencialmente Ameaçadora à Vida
· Tórax Instável (ATLS 10 ed)
· Pneumotórax simples
· Hemotórax
· Contusão Pulmonar
· Contusão Cardíaca
· Ruptura traumática de aorta
· Ruptura traumática de diafragma
· (
Pneumotórax hipertensivo
)Trauma fechado de esôfago
· Taquicardia/taquipneia 
· Cianose central 
· Tiragem intercostal 
· Ausência de MV 
· Timpanismo à percussão 
· Desvio de traquéia
· Tratamento: Toracocentese descompressiva + Drenagem torácica. 5º espaço intercostal entre a linha axilar e média. Se crianças, 2º espaço com LHC. Gelcro 14 ou 16. Em selo d’água
· No pneumotórax hipertensivo, o mediastino é deslocado para o lado oposto, podendo ocorrer rotação do coração e dos vasos da base, com diminuição do retorno venoso e compressão do pulmão contralateral. 
· O diagnóstico é sempre clínico.
· (
Hemotórax maciço
)Definitivo: drenagem torácica em selo d’água. 5º EIC entre a linha axilar média e ant. no rebordo sup. da costela inf. Com anestesia local. Calibre do dreno: 28 a 32 Fr 
· Taquicardia/taquipneia 
· Palidez 
· Hipotensão 
· Ausência de MV 
· ↓
· Macicezà percussão 
· ↓
· Hemotórax maciço 
· ↓
· Drenagem torácica em selo d’água
· Critérios de hemotórax maciço
· Acúmulo de + 1500ml de sangue
· 200 ml/h - 2 a 4 hr 
· Necessidade persistente de hemotransfusões 
· (
Pneumotórax aberto
)TRATAMENTO DEFINITIVO = TORACOTOMIA 
· Taquicardia/taquipneia
· Ferimento aberto “soprante” > 2/3 diâmetro da traqueia (predileção maior de entrar ar pelo orifício do que pela traqueia)
· Traumatopnéia (como se respirasse pelo orifício)
· ↓
· Pneumotórax aberto
· ↓
· Curativo de três pontas
· ↓
· Drenagem torácica em selo d’água
 (
Insuficiência respiratória
)
· FR > 35 ou < 8 ipm 
· pCO2 > 55 mmHg
· PO2 < 60 mmHg
· Relação PO2/FiO2 < 300
· Sat 02 associada há mais um critério
· (
Tamponamento cardíaco
)INDICAÇÃO DE IOT
· Tríade de Beck: 
· Hipotensão arterial
· Dilatação das veias jugulares 
· Abafamento de bulhas cardíacas à ausculta 
· Diagnóstico: FAST - líquido saco pericárdico
· Tratamento: Pericardiocentese – Toracotomia
· Pericardiocentese guiada pelo ultrassom
· Jelcro calibroso ou agulha de punção 40/12, palpa o apêncice xifoide, entrar a sua esquerda e direcionar a agulha de punção para o mamilo contralateral. O paciente deve ser monitorizado e inversão da onda significa que o coração foi atingido. Retorna um pouco com a agulha e retira de 20-40 mL. Encaminhar para toracotomia
 (
Lesão de árvore traqueobrônquica
)
· Pneumotórax extenso com fuga aérea constante e intensa!
· Raro
· Morte rápida
· Diagnóstico: Broncoscopia
· Tratamento: Toracotomia
· A drenagem não melhora clinicamente o paciente
· (
Hemotórax
)Pode passar dois drenos e acoplar no vácuo do hospital
· Taquicardia/taquipneia 
· Cianose 
· SatO2 baixa 
· MV presente bilateral 
· Respiração paradoxal (a parte da fratura faz um movimento inverso ao da respiração)
· ↓
· Tórax instável
· ↓
· Analgesia – ventilação em máscara – IOT
· Pelo menos dois arcos consecutivos com dois pontos de fratura
· (
Tórax instável
)Pode evoluir para pneumotórax e hemotórax
· Causa mais frequente: lesão do parênquima pulmonar 
· Drenagem de tórax é o tratamento 
· Peq/mod/grande 
· Toracotomia considerada 
· >1.500mL sangue/24h 
· Instabilidade hemodinâmica
 (
Pneumotórax simples
)
· Causa mais comum é a lesão de parênquima pulmonar 
· Muitas vezes diagnosticados só no RX
· Tratamento: 95% são tratados com sucesso pela drenagem de tórax 
· Pneumotórax laminar pode ser tratado apenas por fisioterapia e acompanhamento próximo, desde que IOT não seja necessária (não traumático) - menor de 2cm, sem paciente estável e sem sinais de desconforto respiratório
 (
Fraturas costais
)
· Fraturas dos arcos costais
· Diagnóstico: Clínico e RX ou TC
· Tratamento: Analgesia, fisioterapia respiratória
· Não está indicado fixação
 (
Lesão de Aorta e Vasos 
Mediastinais
)
· Trauma com desaceleração
· Lesão no ligamento arterioso na maioria das vezes
· Oligossintomático 
· Diagnóstico com exames de imagem
· RX com alargamento de mediastino
· AngioTC de tórax
· Tratamento endovascular 
 (
Toracotomia de reanimação
)
· Indicações:
· Ferimentos penetrantes no tórax, especialmente por arma branca
· Evolui com parada cardiorrespiratória na sala de trauma (AESP)
· Toracotomia anterior esquerda
· Trauma Tóracico Penetrante + Sinais de Vida ( Reatividade pupilar, esforço respiratório espontâneo, pulsos palpáveis, movimentos de extremidades)
 (
Ruptura de diafragma
)
· Mais comum a esquerda
· Traumas contusos levam rupturas radiais grandes Traumas penetrantes produz pequenas perfurações 
· Se suspeita de lesão a esquerda passar SNG
· Frequentemente descoberto durante intervenção motivada por outra lesão 
 (
Trauma abdominal
)
 (
Caso clínico
)
· Adolescente, 14 anos, hígido, é trazido ao serviço de emergência 30 minutos após colidir com seu triciclo contra carreta, sendo atingido no lado direito do tronco. À avaliação inicial:
· Vias aéreas pérvias, sem colar, sem dor cervical.
· Eupneico, MV+, s/ RA, SatO2 98%
· PA: 100x60, FC 120, sem hemorragia
· ECG 15, sem déficit, pupilas isocóricas, FR
· Escoriação e hematoma em hipocôndrio D, dor à palpação de QSD, sem irritação peritoneal.
· Após fase inicial, houve diminuição da FC e aumento da PA para 120x80.
· Qual o diagnóstico sindrômico? Trauma abdominal contuso (não penetrante)
· Qual possível diagnóstico etiológico?
· Quais as condutas a serem adotadas? Exames de imagem 
· Quais os mecanismos de trauma abdominal? Contuso, penetrante
· (
Anatomia
)Quais as prioridades no atendimento? Estancar hemorragia e estabilização hemodinâmica
· A musculatura ajuda na proteção e na estabilidade da parede abdominal
 (
Mecanismo da injuria
)
 (
Trauma penetrante
)
· Adentro na cavidade abdominal
· Instabilidade hemodinâmica
· Irritação Peritoneal 
· Evisceração
· LAPAROTOMIA EXPLORADORA
· Lesão por Arma de Fogo: 
· Intestino delgado é o órgão mais acometido; 
· Indicação de Laparotomia Exploradora. 
· Únicas possíveis exceções: 
· Lesões tangenciais no QSD do abdome no paciente ESTÁVEL clinicamente, em que pode-se adotar conduta expectante. 
· Feridas na transição tóraco-abdominal, sem irritação peritoneal, com exame do abdome normal, ESTÁVEL, indica-se a Laparoscopia. 
· Lesão por arma branca: 
· Fígado é o órgão mais acometido; 
· Evisceração, peritonite ou instabilidade = LAPAROTOMIA EXPLORADORA 
· Sem evisceração, instabilidade ou peritonite = depende da localização 
· Anterior ou Lateral = Exploração digital
· Posterior ou Flanco = TC com Triplo Contraste 
 (
Trauma contuso
)
· Órgãos mais acometidos:
· Baço 40 a 55%
· Fígado 35 a 45%
· Intestino delgado 5 a 10%
· Instável, com sinais claros de peritonite ao exame físico: Laparotomia Exploradora 
· Instável, sem sinais claros ao exame físico: FAST ou LPD;
· Estável: TC com contraste oral e venoso.
· Lavado Peritoneal Diagnóstico
· Cateter na cavidade peritoneal, através de incisão infra-umbilical.
· Positivo se:
· Retorno de 10 ml nas aspiração inicial
· Hemácias> 100.000/mm³; Leuc> 500/mm³, amilase >175 UI/L, bile, fibra alimentar, fezes.
· * Infundir 1000 ml de SF. Retorno de 200 ml, no mínimo. 
· Positivo: laparotomia
· FAST e E-Fast 
· 1- Pericárdio
· 2- Espaço sub-hepático (hepato-renal)
· 3- Espaço subdiafragmático E (espleno-renal)
· 4- Pelve
· 5 – Tórax *
· Sempre realizar antes do lavado
 (
Hematoma 
Retroperitonial
)
· Zona 1: abordo todos os pacientes
· Zona 2: abordo se hematoma expansivo
· Zona 3: se possível não abordo
 (
Cirurgia de controle de danos
)
· Em um primeiro momento só se colocam compressas, circula o omento para maior contenção, faz bolsa de Bogotá para reabordar 48h depois
· (
Trauma hepático
)Casos extremamente graves
· Um dos órgãos mais lesados;
· Classificados de I a VI;
· I a III pode ser tratado conservadoramente, se estabilidade hemodinâmica, ECG normal, menos de 2 concentrados de hemácias;
· Monitorização em UTI, se tratamento conservador, com ht e hg seriados e TC de controle.
· Sempre considerar a pior lesão
· (
Trauma esplênico
)4, 5 e 6: laparotomia e correção cirúrgica
· Órgão mais lesado no trauma fechado;
· Classificado de I a V;
· Lesão I e II – Tto clínico. Ht e TC por 2 a 3 dias
· Lesão III e IV – Arteriografia com embolização
· Lesão V – Laparotomia.
· Laparotomia e esplenectomia
 (
Trauma de bexiga
)
· Diagnóstico por cistografia (raio X com contraste);
· Lesão extra-peritoneal: pode ser tratada com SVD por 2 semanas, sem rafia primária;
· Lesão intra-peritoneal: Laparotomia e rafia primária da bexiga. 
 (
Hemorragia digestiva
)
 (
Introdução
)
· Alta: próxima ao ângulo de Treitz (85%) – esôfago, estômago e duodeno 
· Baixa: distal ao ângulo de Treitz (15%)
 (
Formas de exteriorização
)
 
· Hematoquesia: Evacuação de fezes com sangue vivo
· Enterorragia: Evacuação de sangue vivo em grande quantidade
· Melena: Evacuação escura e fétida (Borra de café)
· Hematêmese: Vômito com sangue
· (
Avaliação inicial
)*Estes sintomas não confirmam a localização do sangramento! Apenas sugere 
· Vias aéreas (IOT?); O2 suplementar 
· Acesso venoso periférico; Tipagem sanguínea +Coagulograma; Cristaloide aquecido 
· Estimativa da perda sanguínea: Graus de choque
· Sonda vesical de demora; Sonda nasogástrica 
· Considerar UTI
· Diagnóstico etiológico: Endoscopia digestiva alta (EDA)
· EDA (24h) 
· Identifica a causa (98%) 
· Realiza hemostasia 
· Estratifica risco de ressangramento 
 (
Hemorragia digestiva alta
)
 (
Hemorragia digestiva alta – úlcera péptica
)
· Causa mais comum de HDA (50 a 70% das hemorragias não varicosas)
· 20% dos pacientes com úlcera desenvolvem sangramento ao menos uma vez na vida 
· Erosão ácido-péptica dos vasos submucosos 
· Sangramento arterial
· Classificação de Forest: (classificação endoscópica das úlceras pépticas em sangramento ativo)
· Tratamento clínico como até que se prove o contrário toda hemorragia digestiva é alta e toda hemorragia digestiva alta é ulcerosa faremos inicialmente esse tratamento para todos
· Omeprazol 80mg EV em bolus 
· +
· Omeprazol 40mg EV 12/12h ou
· Omeprazol 8mg/h EV durante 72h BIC
· Tratamento endoscópico 
· Esclerose do coto Vascular: Solução salina, adrenalina, etanol 
· Eletrocoagulação:Plasma de argônio 
· Clip 
· Tratamento cirúrgico:
· Gastrectomia
· Rafia da úlcera
· INDICAÇÕES:
· Choque refratário à ressuscitação vigorosa 
· Mais que 6U sangue 
· (
Hemorragia digestiva alta – varicosa
)Falha endoscópica 
· Hipertensão portal 
· Pressão portal normal 5 a 10mmHg 
· Sangramento de varizes >12mmHg
· 60% dos hepatopatas → Varizes de esôfago
· 35% desses pacientes sangram com mortalidade de até 50% no primeiro episódio 
· Cessa espontaneamente somente em 40% 
· Tratamento medicamentoso
· Inibidores da secreção cloridropéptica - IBP 
· Droga vasoativa → Reduz fluxo esplâncnico (manter de 2 a 5 dias) 
· Terlipressina 2mg EV 4/4h (24h) - 1mg 4/4h (48h) 
· Octreotide 100μg EV bolus - 25 a 50μg/h 
· Somatostatina 250μg EV bolus - 250μg/h
· Tratamento Endoscópico:
· Ligadura elástica 
· Escleroterapia 
· Obliteração com cianoacrilato 
· INSUCESSO: 
· Nova EDA 
· Balão de Sengstaken-Blakemore (paciente precisa estar intubado)
· TIPS (Comunicação intra-hepática entre a veja porta e veia cava inferior)
· Cirurgia (alta mortalidade)
· Tratamento Cirúrgico:
· Indicações: 
· Falha na segunda intervenção endoscópica 
· Persistência da hemorragia com instabilidade hemodinâmica
· Hemotransfusão maior ou igual a volemia
· Emergência 
· Transecção esofágica 
· Derivação portocava calibrada 
· Derivação esplenorrenal distal (Warren) 
· Desconexão ázigo-portal com esplenectomia (DAPE)
· Prevenção Secundária:
· Ressangramento de 40% nas primeiras 6 semanas!
· Beta bloqueador
· Programa de ligadura elástica ou escleroterapia 
· (
Outras causas
)Cirurgias
· Neoplasia
· Lesão aguda da mucosa
· Angiodisplasia 
· Laceração de Mallory-Weiss
· Lesão de Dieulafoy 
· Esofagite
· Fístula aortoentérica 
· Hemobilia
 (
Hemorragia digestiva baixa
)
· 95 % cólon 
· 5 % delgado 
· Parada espontânea em 85% dos casos 
· Atendimento inicial: Igual da HDA! 
· (
Avaliação inicial
)Mortalidade de 3%
· Sonda nasogástrica 
· Sangue -> HDA
· Suco gástrico -> Não descarta 
· Não sai nada -> Não descarta 
· (
Causas
)Bile -> Descarta HDA
 (
Doença 
diverticular
)
· 2/3 da população >70 anos 
· Principal etiologia 
· 15% de todos os pacientes com diverticulose apresentarão sangramento 
· Sangramento se origina principalmente no cólon direito, apesar da doença predominar à esquerda 
· Hemorragia abrupta, indolor e de grande volume 
· 1/3 são maciças, exigindo hemotransfusão de emergência 
· Cessa espontaneamente em 70 a 80% dos casos 
· 30% apresentarão um segundo episódio 
· 50% um terceiro
 (
Angiodisplasia
)
· Alta prevalência em idosos e renais crônicos 
· Mais frequente no ceco e porção proximal do cólon ascendente 
· Perda crônica 
· Investigação de anemia 
· Sangue oculto nas fezes positivo 
· (
Neoplasia
)Podem ocorrer quadros agudos 
· Até 15% - sangramento como primeiro sintoma 
· Geralmente o sangramento é intermitente 
· (
DII
)Pesquisa de sangue oculto sempre em 3 amostras 
· Pelo processo inflamatório, há dor 
· Aumento do número de evacuações, volume variável de hematoquesia 
· Sintomas de atividade inflamatória: febre, anorexia, perda ponderal
· (
Diagnóstico diferencial – doenças 
orificiais
)Muco nas fezes
· (
Tratamento
)Excluída das causas de HDB, mas causa sangramento anal!
· Autolimitada em 90% dos casos 
· Ressuscitação volêmica 
· Identificação do foco de sangramento 
· Anuscopia/exame orificial 
· Excluir hemorragia alta (sonda x EDA) 
· Colonoscopia 
· Arteriografia 
· Cintilografia 
· Angiotomografia 
· (
Colonoscopia
 (PA)
)Cirurgia 
· Exige preparo → Paciente estável 
· Dificuldade de identificação do foco, se há sangramento ativo 
· Pós-polipectomias 
· (
Arteriografia (PA)
)Colites isquêmicas
· Exige fluxo de pelo menos 0,5mL/min 
· Iniciar pela artéria mesentérica superior (80% das HDBs) 
· Terapêutica: 
· Vasoconstricção com vasopressina intra-arterial 
· Embolização 
· (
Cintilografia
)Permanente: microesferas, molas 
· Sensibilidade alta (necessita 0,1mL/min) 
· Localização grosseira 
· Desvantagem de não permitir terapêutica
 (
Angiotomografia
)
· Sensibilidade próxima da arteriografia 
· Vantagem do estudo anatômico concomitante 
· (
Cirurgia
)Desvantagem de não permitir terapêutica
· Mais que 6 bolsas de sangue nas primeiras 24h 
· Instabilidade hemodinâmica não responsiva
· (
Hemorragia de origem obscura
)Não sabe a causa? Colectomia total
· INTESTINO DELGADO
· Principais causas de sangramento: 
· Angiodisplasia 
· Neoplasias 
· (
Hemorragia de 
delgado
)Divertículos
· Enteroscopia 
· Cápsula endoscópica 
· Intraoperatória 
· Trânsito de delgado