Ginecologia e Obstetrícia

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Introdução à ginecologia
)
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Relação médico paciente
)
· Ouvir a paciente 
· Respeito e compreensão 
· Anamnese /exame físico 
· Sigilo 
· Acompanhante 
· Estimular a paciente a tirar dúvidas 
· Gradualmente, a autonomia do paciente vem substituindo a antiga prática, em que o médico decidia o que era 
· Melhor para ele, sem maiores discussões a respeito. O modelo hoje é pautado na interação entre o desejo do paciente, baseada na 
· Informação fornecida pelo médico, de preferência com base em evidência científica, que ancora a decisão compartilhada sobre o 
· Tratamento (borza et al., 2015). Essa relação equilibrada de confiança, sem perder de vista o papel de médico e de paciente, é a 
· Situação desejável que colabora na prevenção de conflitos. 
· Ginecologista = clínico da mulher 
· Análise global da paciente 
· Prevenção de doenças 
· Orientação de saúde
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Judicialização da medicina
)
· Boa relação médico-paciente 
· Praticar medicina baseada em evidências 
· Consentimento informado para procedimentos 
· Preenchimento prontuários 
· Na prática médica, a inobservância do conteúdo emocional e psíquico do paciente incorre na infração dos seus direitos e na violação da ética. Um estudo identificou altas taxas de violação ao Código de Ética Médica por alunos do quinto ano da graduação de Medicina da Universidade de Córdoba. A grande maioria (73%) dessas infrações era devida aos problemas na relação médico-paciente, sendo os mais frequentes a atitude inadequada do médico, a maneira e a linguagem da comunicação do médico e o fornecimento inadequado de informações ao paciente (Girela Perez et al., 2018) – 
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Consulta ginecológica
)
· Aspectos íntimos 
· Ligados a sexualidade 
· Noções básicas de anatomia 
· Participação de enfermeira auxiliar 
· Ao final da consulta, exposição das anormalidades detectadas, tendo uma impressão diagnóstica de quais os exames laboratoriais ou de imagem se tornem necessários para a elucidação do caso 
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Exame físico das mamas
)
· O tecido mamário encontra-se ligado à pele pelos ligamentos suspensórios de Cooper, que são faixas fibrosas de tecido conectivo que correm através do parênquima mamário e se inserem perpendicularmente na derme. 
· A mama é composta por 15 a 20 lobos. Os lobos mamários são divididos adicionalmente em lóbulos, que variam de 20 a 40. Os lóbulos são constituídos de ramificações formadas por glândulas túbulo-alveolares. Cada lobo drena para um ducto lactífero maior. 
· Os ductos lactíferos se dilatam sob a aréola, formando os seios lactíferos, e se abrem através de um estreito orifício para o mamilo. 
· O espaço entre os lobos é preenchido por tecido adiposo. 
· Os limites anatômicos da mama são: 1) superior: segunda ou terceira costela
2) inferior: sulco ou prega inframamária
3) medial: borda lateral do externo
4) lateral: linha axilar média. 
· Cerca de dois terços da mama repousam sobre o músculo peitoral maior, e o restante está em contato com o músculo serrátil anterior e a porção superior do músculo oblíquo abdominal. 
· Os tubérculos de Morgagni são elevações nodulares formadas pelas aberturas das glândulas de Montgomery na periferia da aréola. 
· Essas glândulas podem secretar leite e representam um estágio intermediário entre as glândulas sudoríparas e mamárias. 
· O complexo areolopapilar e o restante da mama são ricamente supridos por inervação sensorial, de grande importância funcional, visto que tal inervação é estimulada pela sucção do recém-nascido, o que inicia os eventos que culminam com a ejeção láctea 
· Os grupos de linfonodos são nomeados de acordo com sua relação com o músculo peitoral menor. Linfonodos localizados lateralmente ao músculo peitoral menor são denominados de linfonodos de nível I (grupos veia axilar, mamária externa e escapulares). Linfonodos localizados superficialmente e profundamente ao músculo peitoral menor são chamados de linfonodos do nível II (grupos central e interpeitoral). Finalmente, linfonodos localizados medialmente ao músculo peitoral menor são chamados de linfonodos de nível III (grupo subclavicular). 
· Os músculos do assolho pélvico apresentam importante papel na sustentação e estática pélvica e incluem os músculos elevadores do ânus (complexo muscular constituído pelos músculos pubococcígeo, puborretal e iliococcígeo), músculo coccígeo, esfíncter anal externo, esfíncter estriado ureteral e músculos perineais superficiais e profundos. 
· De acordo com o formato do estreito superior da pelve, delimitado posteriormente pelo promontório, anteriormente pela sínfise púbica e lateralmente pela eminência iliopectínea e linha arqueada, Caldweel classifica-a em quatro tipos: 
· Ginecoide: a abertura superior é oval e o diâmetro transverso é maior que o anteroposterior. Corresponde a 40% das pelves femininas
· Androide: com frequência de 30% entre as mulheres, apresenta achatamento transverso da pelve, com diâmetro anteroposterior igual ou ligeiramente maior que o transverso
· Antropoide: há nítida predominância do diâmetro anteroposterior sobre o transverso. Frequência de aproximadamente 20%
· Platipeloide: tem frequência de 10% e caracteriza-se pela predominância excessiva do diâmetro transverso sobre o anteroposterior. 
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Ciclo menstrual
)
· O ciclo menstrual corresponde conjunto alterações hormonais com objetivo de liberar um óvulo para que seja fecundado = gravidez 
· O endométrio vai se preparar para receber o embrião e caso isso não aconteça ele vai descamar e a mulher vai menstruar 
· 1 dia = 1 dia da menstruação 
· O ciclo menstrual corresponde ao período entre duas menstruações
· Duração média do ciclo de 28 dias (21-35 dias) ; 
· Menstruação dura de 4 a 6 dias. 
· Volume leve, normal, abundante 
· Ciclos regulares x irregulares 
· Hipomenorreia: diminuição do número de dias e da quantidade do fluxo menstrual 
· Hipermenorreia/menorragia: aumento do número de dias e da quantidade do fluxo menstrual 
· Polimenorréia: diminuição do intervalo do fluxo menstrual menor de 21 até 25 dias 
· Oligomenorreia: aumento do intervalo do fluxo menstrual superior a 35 dias 
· Metrorragia: sangramento irregular e totalmente desperiodizado, acíclico. 
· Período fértil:
· Óvulo : duração de 24 a 36 horas 
· Esperma: duração de até 72 horas 
· Semana fértil = época do mês que está apta a engravidar (6 dias antes da ovulação)
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Endocrinologia reprodutiva
)
· Eixo hipotálamo hipófise ovariano 
· Trato de saída pérvios 
· Feedback 
· Positivo: aumento estradiol estimula a hipófise 
· Negativo: aumento estradiol inibe hipófise 
· Hipotálamo libera GNRH → estimula a hipófise a produzir FSH e LH → estimulam os ovários a produzir esteroides sexuais 
· A nível central hipotálamo libera GNRH → Estimula hipófise a produzir gonadotrofinas (FSH e LH)
· As gonadotrofinas vão estimular os ovários a produzir estrogênio e progesterona. 
· FSH começa a ser liberado e vai estimular o folículo. 
· O folículo em desenvolvimento vai liberar estradiol. 
· Pico liberação estradiol faz feedback negativo sobre FSH - inibe a produção do FSH, quando terá pico de LH. 
· LH provoca rompimento do folículo = OVULAÇÃO 
· Há formação do corpo lúteo que irá iniciar produção de progesterona e estradiol. 
· Com a involução do corpo lúteo há diminuição produção desses hormônios e com isso vem a MENSTRUAÇÃO 
· GNRH - LIBERAÇÃO PULSÁTIL 
· Eixo bloqueado até a puberdade 
· Receptores de GNRH na hipófise 
· FASE FOLICULAR: ALTA FREQUÊNCIA / BAIXA AMPLITUDE 
· FASE LÚTEA: BAIXA FREQUÊNCIA / ALTA AMPLITUDE 
· Foliculogênese 
· Apoptose = morte celular programada 
· Atresia folicular a cada ciclo menstrual 
· Divisão celular vida intrauterina - fase diplóteno da prófase I 
· A pílula não impede esse recrutamento. Ela impede a ovulação , mas não impede a atresia folicular 
· Estreidogênese
· ESTROGÊNIO - estradiol = menacme 
· Estrona = pós menopausa 
· Estriol = infância 
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Alterações menstruais
)
· Sangramento uterino anormal 
· Amenorreia 
· Dismenorreia 
· Menopausa precoce 
· TPM 
· Amenorréia
· Situaçõesde amenorreia: 
· Antes puberdade / gravidez / amamentação / menopausa 
· Amenorreia primária: Doenças genéticas / defeito órgão reprodutor 
· Amenorreia secundária: SOP / gravidez / uso medicamentos 
· Dismenorreia
· Dismenorreia primária 
· Sem causa identificável - prostaglandinas? 
· Dismenorreia secundária 
· Endometriose / miomas / adenomiose 
· TPM
· Sintomas físicos e psicológicos: 
· Humor irritável, ansiedade, depressão, dor de cabeça 
· Transtorno disfórico pré-menstrual 
· Sintomas interferem no dia-a-dia 
· Menopausa
· Antes dos 40 anos 
· Falência ovariana prematura 
· Queda da reserva ovariana 
· Doenças genéticas / quimioterapia 
· Retirada cirúrgica dos ovários 
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Alterações fisiológicas da gestação
)
· (
Fatores hormonais
)Fatores hormonais, mecânicos e fetais levando a sinais e sintomas 
· Hormônios proteicos 
· HCG gonadotrofina coriônica humana 
· hPL lactógeno placentario 
· Hormônios esteróides 
· Progesterona 
· Estrogênio (estriol) 
· Hormônios neuropeptídeos 
· GnRH hormônio liberador da gonadotrofina coriônica humana 
· TRF fator liberador de tireotrofina coriônica humana 
· SS somatostatina coriônica humana 
· CRF fator liberador de corticotrofina coriônica humana 
· Placenta é um órgão endócrino extra - que inunda a mulher de hormônios. 
 (
Hormônios proteicos
)
· Gonadotrofina coriônica humana (hcg) 
· Glicoproteína 
· Sinciciotrofoblasto 
· Fração alfa (FSH, LH E TSH) 
· Fração beta 
· Dar suporte ao corpo lúteo na produção de progesterona até formação da placenta 
· Hormônio produzido pela placenta . Liberado pelo trofoblasto implantado 
· Positivo 8-11 dias após a implantação 
· Fração alfa têm uma fração em comum com fsh , lh , tsh 
· Fração beta específica detectada na gravidez - é utilizado para o diagnóstico de gravidez 
· Qualitativo ou quantitativo 
· Avaliar a evolução da gestação - este valor dobra a cada 2 dias. 
· Pico de produção 8-10 semanas - pioras do sintoma da gestante 
· A gestação incipiente: beta está baixo
· HPL 
· Glicoproteína 
· Predominante a partir de 24 semanas com níveis máximos em torno de 24 semanas 
· Antagonista da insulina promovendo resistência periférica insulínica e intolerância aos carboidratos 
· Promove glicogenólise, lipólise e proteólise 
· Dificulta a entrada de glicose dentro da célula -> sobra mais glicose no sangue -> oferta mais glicose para o bebe 
· Novas fontes energéticas - não somente a glicose - > formação de energia por outras fontes. 
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Hormônios esteroides
)
· Fenômeno de transferência lúteo placentária = corpo lúteo começa a produção e vai produzindo , até que o trofoblasto inicia a produção de progesterona que o corpo lúteo transfere essa função para a trofoblasto 
· Estradiol eleva até 1000x 
· Aumenta volume sanguíneo 
· Aumenta fluxo de sangue útero placentário 
· Aumenta contratilidade do miocárdio 
· Estimula proliferação ductal das mamas 
· Induz hiperplasia e hipertrofia no miométrio 
· Induz relaxamento dos ligamentos pélvicos 
· Facilita a passagem do feto pelo canal de parto 
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Fatores mecânicos
)
· Elevação do diafragma 
· Compressão dos órgãos abdominais 
· Compressão ureteral 
· Hiperlordose / hipercifose 
· Compressão da veia cava inferior 
· O aumento do útero vai levar aos fatores mecânicos. 
· Alterações fisiológicas que provocam repercussões. 
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Fatores fetais
)
· GRANDE DEMANDA FETAL DE 02 E DE NUTRIENTES 
· (
Sistema circulatório-hematológico
)A mulher precisa manter nutrição desse bebe (proteínas, vitaminas, oxigênio) 
· Hipervolemia é fisiologia e acontece para prevenir a mãe e o feto, aumento necessidade de perfusão das artérias uterinas, prevenir as mães das perdas durante o parto → proteção 
· Condição de hemodiluição, aumento de plasma maior que aumento da massa eritrocitária = anemia da gestação 
· Lembrar de repor ferro para todas gestantes após 20 semanas 
· Hipervolemia → elevação volume sistolico → aumento FC basal → aumento do débito cardíaco 
· Aumento volume sanguíneo (30-50%) 
· Aumento volume plasmático (45-50%) 
· 6a semana → Pico 2o trimestre 
· Ativação do sistema renina angiotensina → Aumento da filtração glomerular 
· Anemia fisiológica da gestação 
· CARDIOPATA GRÁVIDA = descompensação a partir da metade da gravidez 
· Aumento da frequência cardíaca 
· VS X FC = DC = estenose mitral = o débito se eleva de 30 a 40% (4,5-5l/min => 6,5- 7l/min) 
· PA reduz no 1 trimestre, entra no platô e retorna níveis pre gravídicas no final da gestação 
· Mal estar, lipotimia, hipotensão → se ela já tem uma pressão baixa, vai abaixar ainda mais, trazendo estas repercussões. 
· Aumento da susceptibilidade a infecções por redução da função quimiotaxia e aderência dos leucócitos. 
· Plaquetas diminuídas pela hemodiluição e pelo discreto aumento do baço (quebrar mais plaquetas) 
· Os fatores XI e XIII se mantêm normais. Os fatores de coagulação estão aumentados para que no final da gestação a paciente não tenha hemorragia após o parto. Porém em resposta ela cursa com hipercoagulabilidade, com maior risco de TVP, CIVD 
· O feto é um corpo estranho e a mãe não pode rejeitá-lo, com isso, há diminuição da quimiotaxia o que confere um grau de tolerância imune, só que isto deixa a gestante susceptível a mais infecções. 
· Valor de referência de plaquetas cai de 1500.000 para 100.000, devido hemodiluição , por um certo grau de consumo através de uma coagulação intravascular no leito utero placentario e aumento do tromboxano A2.
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Sistema cardiovascular
) 
· Elevação do diafragma 
· Sopros sistólicos frequentes 
· Extra-sístoles 
· Susceptibilidade TPSV 
· Alterações eletrocardiográficas 
· Desvio do eixo elétrico para esquerda 
· Inversão da onda T 
· Desnivelamento do segmento ST → posição mais transversa do coração (para cima e para esquerda) 
· Aumento do débito cardíaco se dá pelo aumento da FC e volume sistólico 
· Aumento do volume cardíaco = arritmias 
· Elevação do diafragma cursa com elevação desvio do coração. 
· Síndrome hipercinética e viscosidade sanguínea = sopros 
· A gestante faz hipervolemia para priorizar alguns órgãos como útero, rins, mamas e pele = órgãos com maior necessidade de aporte sanguíneo 
· Hipervolemia = elevação volume sistólico = aumento da frequencia cardiaca basal = com aumento do débito cardíaco em 30-50% 
· Pico na 24 semanas e puerperio 
· A queda da RVP é maior do que aumento do débito cardíaco o que vai cursar com queda da pressão arterial que é fisiológica. 
· O pico do aumento do débito cardíaco = por volta de 24 semanas e no pós parto imediato = momentos de descompensação 
· Gestantes hígidas toleram bem essas mudanças. Porém doenças prévias como cardiopatas, hipertensas crônicas ou hipertireoidismo tem mais chance de descompensar. 
· Decúbito lateral esquerdo com melhora imediata 
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Sistema endócrino
)
· Hipercortisolismo na gestação - a progesterona torna receptores mais refratários na gestação, reduzindo consequências do hipercortisolismo 
· Estradiol e progesterona estimulado pela hipófise no início da gestação pela presença do corpo lúteo 
· Androgênios ovarianos e placentário - convertidos em estradiol 
· Utilizar as frações livres para fazer diagnóstico de tireoidopatias na gestação 
· Alterações da função tireoideana: 
· Redução do iodo sérico (depuração renal e aumento do consumo do feto) 
· Aumento da globulina carreadora de hormônios tireoideanos (diminui a metabolização hepática) - aumenta 43 e t3
· Estímulo pelo HCG (pela semelhança das moléculas o HCG acaba gerando um estímulo aumentado da tireoide) 
· Existe um aumento da adeno hipófise com aumento da produção de prolactina → essencial para lactação 
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Alterações metabólicas
)
· Ganho ponderal: acúmulo de componentes hídricos intra e extracelular > componentes energéticos e estruturais 
· Território uterino, feto-placentário, mamas e estruturas vasculares 
· 80000 KCAL EM toda gestação 
· 85 kcal/dia 285 kcal/dia 475 kcal/dia 
· Metabolismo de carboidratos 
· Hipoglicemia de jejum - o feto vai roubar glicose da mãe 
· Hiperglicemia pós-prandial- aumento da resistência à insulina para deixar mais glicose para o feto 
· Hiperinsulinemia - HLP
· Anabolismo - organismo materno se preocupa em fazer as reservas - aumento da gliconeogênese e aumenta armazenamento de gordura, com consequente redução da glicemia sérica da gestante. Maior transferência de glicose para o feto pela placenta. 
· Catabolismo - objetivo de crescimento do feto - aumento da resistência insulina com acentuação da lipólise para mandar glicemia para o feto por difusão facilitada 
· Por isso a curva glicemica é realizada após 24 semanas 
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Pele e anexos
)
· Angiogênese 
· Vasodilatação 
· Eritema palmar, telangiectasias 
· Hipertricose, aumento secreção sebácea, sudorese 
· Hormônio melanotrófico → hiperpigmentação 
· Face, fronte (melasma, cloasma), linha alba ( nigra), aréola mamária (sinal de hunter) 
· Estrias: hipercortisolismo adrenal / distensão 
· Angiogênese e vasodilatação levando a alterações vasculares. 
· Hipertrofia da hipófise → corticotrofina → aumento dos melanócitos → hiperpigmentação 
· Alterações nas fibras de colágenos que levam a formação de estrias. 
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Sistema esquelético
)
· ARTICULAÇÕES: RELAXAMENTO/ EMBEBIÇÃO GRAVÍDICA 
· MMII: dores, entorses, luxações, fraturas 
· Bacia: aumento da capacidade pélvica (ligamentos mais frouxos e mais complacentes) 
· DESVIO DO CENTRO DE GRAVIDADE: hiperlordose e hipercifose, aumento da base de sustentação 
· Flexão cervical e lordose: compressão nervosa (fadiga, dores musculares, parestesia de extremidades) 
· Relaxina produzida pela placenta 
· Aumento do líquido em terceiro espaço 
· Mudança da postura → deambulação → mecanismos de parto 
· Queixa muito comuns durante a gestação 
· Estrogênio e progesterona → deixam as articulações mais frouxas e embebidas de líquido → aumentando risco de quedas, fraturas.
 
· Pode acontecer também compressão nervosa levando a queixas álgicas 
· Lombalgia = gestante está utilizando grupos musculares que antes não eram utilizados 
· Marcha anserina → afastamento dos pés e aumento da base de sustentação. 
· Compressão de nervo ulnar, pelo desvio da coluna, levando a queixa de parestesia nas mãos 
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Sistema digestório
)
· Mudanças das preferências alimentares: pica, malácia 
· Êmese gravídica: HCG e hormônios tireoideanos 
· Sialorréia 
· Hipertrofia / hipervascularização gengival : epúlides gravídicas 
· Progesterona: 
· Relaxamento do esfíncter esofágico inferior + diminui peristaltismo = rge 
· Constipação 
· Redução do peristaltismo / maior permanência do bolo fecal 
· Hipotonia da vesícula biliar: aumento do colesterol - litíase 
· Êmese gravídica até 12 semanas 
· Estrogênio causa hipertrofia 
· Progesterona causa atonia 
· Lentifica musculatura lisa intestinal 
· Fosfatase alcalina aumenta 2-4 vezes por síntese placentária 
· Sialorréia acontece por estímulo do nervo vago e trigêmeo 
· O aumento do útero desloca o apêndice cecal para cima e para direita. Por vezes no flanco direito 
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Sistema respiratório
)
· Ingurgitamento, edema mucosa nasal → obstrução / sangramento / rinite 
· Edema de laringe e faringe 
· Elevação diafragmática - 4cm 
· CV: RE + RI + VC 
· VC: QUEDA DO PaCO2 → queda do bicarbonato 
· PROGESTERONA 
· Redução da resistência aérea 
· Diminui limiar do estímulo deste centro ao co2 → dispneia 
· Queda do resíduo respiratório, manutenção residuo inspiratório e aumento do volume corrente → tentativa de garantir maior oxigenação para o feto 
· Com aumento do volume corrente se tem uma queda da paco2 com objetivo de facilitar excreção paco2 para próximo feto que causa uma alcalose 
· O bicarbonato na gestante cai de 26 para 22 para manutenção do desvio para o feto. 
· Relaxamento dos ligamentos costais 
· Aumento do diâmetro transverso torácico 
· Dispnéia → hiperventilação fisiológica 
· Elevação do diafragma pelo crescimento uterino 
· Relaxamento dos ligamentos costais por ação hormonal 
· Esses dois mecanismos levam ao aumento do diâmetro transverso torácico 
· Há também aumento da demanda de o2 => a expiração vai ficar mais completa aumentando assim a quantidade de ar para ser inspirado => hiperventilação fisiológica, que leva aumento do volume corrente 
· Volume corrente é a quantidade de ar que entra e sai dos pulmões em cada ciclo respiratório 
· Volume minuto é volume corrente x frequência respiratória (a fr nao vai elevar) 
· Redução do volume residual - respiração mais completa - diminuindo volume residual = com isso tem alcalose respiratória compensada - o rim vai compensar liberando mais bicarbonato 
· queixa de dispneia = uma das causas é a percepção desta hiperventilação fisiológica e um mecanismo hormonal no centro respiratório 
 (
Sistema urinário
)
· Rim 
· Aumento do diâmetro 
· Aumento vascularização e diminuição da resistência vascular 
· Queda das concentrações de ureia e creatinina 
· Dilatação do sistema coletor 
· Ureteres 
· Compressão / obstrução 
· Relaxamento da musculatura lisa 
· Bexiga 
· Retificação do trígono vesical 
· Hipotonia muscular 
· Refluxo vesico-ureteral = itu / cálculos 
· Rins = aumento de até 50% TFG = comum glicosúria, proteinúria = dilatação do sistema coletor = queda concentrações de ur e cr (até 0,9) 
· Aumento do plexo vascular ovariano predispõe a piora da obstrução ureteral principalmente a direita 
· Progesterona deixa a peristalse ureteral mais lenta 
· Progesterona leva aumento do resíduo miccional e aumento refluxo vésico-uretral 
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Sistema nervoso central
)
· Alterações de memória e concentração 
· Sonolência - alcalose respiratória 
· Audição = zumbidos e vertigem 
· Olfato = hiposmia 
· Visão = fundo de olho normal, edema córnea 
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Modificações locais - útero
)
· Até 12 semanas: assimétrico, intrapélvico 
· Até 20 semanas: esférica, abdominal 
· Redução da avf, dextrorrotação uterina 
· Amolecimento do istmo e do colo 
· A presença do sigmóide a esquerda que leva a dextrorrotação uterina para direita. 
· Miométrio: 
· Embebição gravídica 
· Hiperplasia, hipertrofia, alongamento 
· Eversão da junção escamo colunar - metaplasia escamosa - neoplasia intraepitelial cervical 
· Tampão mucoso - proteção da ascensão de bactérias- rolha de schroder - solta antes do trabalho de parto 
 (
Modificações locais – vagina e vulva
)
· Hipervascularização - Edema e hiperemia 
· Coloração arroxeada - Sinal de Kluge 
· Aumento da vascularização - sinal de Osiander 
· Aumento da espessura e elasticidade 
· Progesterona … Reduz Ph 
· Varizes vulvares 
· contração das artérias vaginais percebidas em fundo de saco uterino ao toque vaginal = sinal de Osiander 
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Modificações locais – mamas
)
· Dor e hipersensibilidade 
· Hiperplasia e diferenciação celular 
· aumento volumétrico 
· Tubérculos de Montgomery 
· Rede de Haller 
· Sinal de Hunter / Aréola secundária
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Pré-natal
)
· Consultas 
· Classificação de risco 
· Anamnese 
· Exame físico 
· O objetivo é garantir um bom desfecho materno e fetal 
· Qualidade da assistência é principal marcador prognóstico do pré natal segundo o ministério da saúde 
· Se houver uma diferença maior de 5 dias entre DUM e USG antes de 12 semanas, utilizar a data fornecida pelo USG
 (
Consultas
)
· NÃO EXISTE ALTA DO PRÉ-NATAL. A “alta” acontece após a primeira consulta de puerpério
 (
Classificação de risco
)
· Pressão > 140/90 hipertensão na gestação → metildopa 250 mg de 8/8h até 500 mg de 6/6 h 
· Sempre deve-se manter o acompanhamento na atenção primária
· Maior causa de aborto: aneuploidias
· Após um episódio de pielonefrite na gestação, a paciente vai ser encaminhada para o alto risco e fará uso de medicação até o parto 
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Anamnese
)
 (
Exame físico
)
· Dieta hiperproteica, hipolipídica, hipoglicídica 
· Depois de 32 semanas diminui um pouco a velocidade de crescimento do útero 
· Se divergência maior de 3 cm para < ou > tem que desconfiar 
· 1 tempo: delimitar fundo uterino e a situação fetal (relação do maior eixo materno e fetal) - longitudinal ou transversal 
· 2 tempo: posição - lado do dorso em relação à mãe 
· 3 tempo: apresentação- qual o polo fetal se apresentado no canal de parto. Se longitudinal = cefalico ou pélvico. Se transversal - córmica 
· 4 tempo: insinuação 
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Suplementação
)
· FERRO ELEMENTAR = 40-60 mg/dl: A partir de 20 semanas até amamentação 
· ÁCIDO FÓLICO = 400mcg-4mg/dia (5mg) 
· Pré-concepcional - 3 meses até 12 semanas 
· Fatores de risco para DTN (uso de anticonvulsivante, história de dtn, dm em uso de insulina)
· Prevenção de anemia 
· CÁLCIO = 600mg/dia 
· Distúrbios hipertensivos 
· Curto intervalo interpartal 
· Doenças intestinais disabsortivas 
· VITAMINA D = sem comprovação científica 
· Paciente acima de 11 a suplementação vai ser após 20 semanas 
· Anemia moderada ferro oral 
· Anemia grave ferro endovenoso 
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Orientação medicamentosa
)
 (
Rastreamento S. Agalactiae
)
· Streptococcus do grupo b (gbs) 
· Streptococcus agalactiae 
· Rastreamento de 35-37 semanas 
· Toda gestante com cultura positiva deverá receber profilaxia durante o trabalho de parto. 
· Na hora do parto 
· Sepse neonatal precoce 
· Colonização 10-30 % intestino - coloniza reto e vagina 
· Rastreamento universal para todas gestantes de 35-37 semanas - 5 semanas antes do parto 
· Quem não precisa de profilaxia? Cesariana eletiva, Swab AGB -, urocultura ou swab positivo (gestação anterior)
· Esquema antibiótico: 
· Penicilina g cristalina 
Ataque: 5 milhões ui, ev 
Manutenção: 2,5 milhões, 4/4h até o parto 
· Ampicilina 
Ataque: 2g, ev 
Manutenção: 1g 4/4h até o parto 
· Alternativa para alérgicos: clindamicina, cefazolina, eritromicina 
 (
Vacinação
)
· https://sbim.org.br/images/calendarios/calend-sbim-gestante.pdf
· Vacinas recomendadas: Hepatite B, dTpa, Influenza e Covid-19
· Vacinas contraindicadas: sarampo, rubéola, caxumba, pólio, varicela, dengue e HPV. Se tomada a vacina de sarampo, deve-se aguardar 30 dias após tomar a vacina para engravidar
· Surtos = hepatite a, febre amarela, meningocócica 
· Pneumocócica = cardiopata, asplenia, pneumopatia e imunodepressão 
· Raiva = exposição 
· Citomegalovírus
· Não há o que fazer na gestação = não pedir de rotina 
· Clínica - maioria assintomático 
· Transmissão - contato íntimo (semen, sangue, saliva) 
· Diagnóstico - sorologias / amniocentese 
· Consequências = surdez e déficit neurológico 
· Teste de avidez alta = antiga 
· Teste de avidez baixa = recente 
· Rubéola
· Erradicada = não pede sorologia de rotina 
· Diagnóstico fetal = procedimentos invasivos 
· Consequencias = aborto, morte fetal, prematuridade 
· Síndrome da rubéola congênita - defeito cardíaco / catarata/ surdez 
· Vacina contraindicada na gestação 
· Biópsia vilo corial, amniocentese, cordocentese 
· Zika Vírus
· Quadro clínico = exantema 
· Diagnóstico = rt pcr zika - até 5o dia => sangue / até 11o dia => urina 
· Seguimento = pré natal de alto risco 
· Ultrassom mensal (microcefalia) 
 (
Ultrassonografia
)
· Não são indispensáveis e não são obrigatórias 
· Ultrassom não reduz morbidade ou mortalidade materno-fetal 
· Se só tem recurso para fazer 1 exame o preconizado é o morfológico de 2o trimestre 
· TN alterada = aumentada = medir no morfológico de 1 trimestre = CCN 45-84mm 
· Exame de rastreamento 
· TN acúmlo de líquido no região da nuca do bebe 
· Mecanismos = disfunções cardíacas / congestão venosa / composição da matriz celular / drenagem linfática / limitações de movimento / anemia fetal / infecções congênitas 
· Alterações cromossômicas / malformações fetais estruturais / síndromes congênitas 
· Quanto maior a TN maior o risco 
· Acima do percentil 95 para a idade gestacional = > 3,5mm vai estar maior 
· A grosso modo acima de 2,5 mm está aumentado (prova) 
· Quando fazer: 11 semanas até 13 semanas e 6 dias 
· T13 (pateu) / T18 (edwards) / T21 (down) 
· Aneuploidias 
· Se gestação gemelar monocorionica com TN discordante = pensar em STFF 
· Colo curto com risco de prematuridade e indicação de progesterona = < 1,5CM 
· Peso vai ser avaliado pela escala de percentil P10 - P90 
· ILA - 4 quadrantes - medir os bolsões (5-24) 
· MBV - maior bolsão vertical (2-8) 
· Posição da placenta 
· Doppler - avaliação de vitalidade fetal - ACM, umbilical 
 (
Defeitos de fechamento do tubo neural 
)
· Tubo neural dará origem ao sistema nervoso 
· Disponível no SUS é de 5mg , então para pacientes com indicação de usar 4mg , eles podem ser utilizados 
· Uso durante toda gestação = prevenção de anemia megaloblástica 
 (
Vulvovaginites
)
· Frequência que se apresentam 
· Sintomatologia desconfortável 
· Repercussões psicológicas e na sexualidade 
· Possibilidade complicações 
· Transmissão vírus HIV e outros agentes
 (
Anatomia
)
· Invasão da vagina por grande variedade de microorganismos. 
· Colonização da vagina por microorganismos potencialmente patogênicos 
· Flora microbiana endógena protetora e microorganismos de defesa local
 (
Microbiota vaginal
)
· “Bioma” - comunidade vegetal ou animal que vive em um habitat específico. 
· Microbioma refere-se a seres microscópicos, podendo ser bactérias e fungos. 
· Lactobacillus 
· Lactobacillus inner, crispatus, gasseri, jensenii 
· Prevotella, gardnerella, atopobium e Megasphaera 
· Lactobacilus tem função de manter o PH vaginal ácido entre 4,0 - 4,5 
· Eles organismos se utilizam do glicogênio das células vaginais descamadas, produzindo ácido lático que mantém o PH vaginal mais ácido. 
· O pH ácido dificulta a proliferação de microorganismos patogênicos. Função de proteção 
· Produzem também peróxido de hidrogênio que auxilia a impedir o crescimento de microorganismos patogênicos. 
 (
Ácido lático e 
pH
 vaginal
)
· Candida Albicans e Streptococcus Sp. toleram pH ácido. 
· Defesa imune inata do trato genital -> ativação de linfócitos contra microorganismos extracelulares 
· Outro aspecto importante a ser considerado é a presença de biofilmes no trato genital. Biofilmes são agregados de bactérias formados por colônias de microrganismos que aderem entre si e recobrem uma superfície sólida ou recobrem as suas próprias colônias. Os biofilmes já foram identificados nas superfícies das células vaginais, têm sido mais estudados em mulheres com vaginose bacteriana (VB) e, provavelmente, se associam aos episódios de recorrências (Swidsinski et al., 2008). É provável que os Lactobacillus constituintes da flora fisiológica também possam ter a capacidade de produzir biofilmes, que os recobriam e manteriam sua estabilidade no meio vaginal. Entretanto, tal hipótese ainda não foi estudada. 
· Até 20 a 30% das mulheres podem ter candida sem ter candidíase. 
· A produção de ácido lático, peróxido de hidrogênio, bacteriocinas e outras substâncias microbicidas pelos Lactobacillus sp. inibe o crescimento de patógenos e outros microrganismos oportunistas 
 (
Fatores endógenos e exógenos
)
· Diferentes fases do ciclo menstrual 
· Gestação 
· Uso de contraceptivos 
· Uso de duchas ou produtos desodorantes 
· Antibióticos e outras medicações 
· Frequência de intercurso sexual
· A frequência de intercurso sexual ainda é controversa: Elevação dos níveis de E.coli e bacilos gram-negativos 
· As interações entre o microbioma vaginal, os mecanismos de defesa locais e os agentes potencialmente patogênicos podem resultar nos estados de saúde vaginal ou em processos infecciosos e/ou inflamatórios, que tantos problemas causam às pacientes. 
 (
Vaginose bacteriana
)
· Gardnerella, Prevotella, Atopobium, Leptotrichia, Clostridium e Mycoplasmas 
· Caracterizada pela substituição da flora saudável por microbiota variável, composta por mistura de bactérias anaeróbias e facultativas. 
· Pode facilitar a transmissão de outros agentes de transmissão sexual. 
· Na gestação aumenta risco de parto prematuro, aborto espontâneo, baixo peso ao nascer, endometrite. 
· É a vulvovaginite mais comum 
· Tem 3 características: 
· Mudança da flora vaginal (diminui os lactobacillus e aumenta bactérias anaeróbicas)
· Aumento de aminas voláteis (produzidas pelas bactérias anaeróbicas = aumentar o ph vaginal e produzir odor fétido. 
· Aumento do ph vaginal >4,5 
· Não é IST 
· 20-50%DAS MULHERES NA MENACME 
· Fatores de risco: 
· Raça negra 
· Uso duchas vaginais 
· Tabagismo 
· Menstruação 
· Estresse 
· Comportamentos sexuais 
· Quadro clínico: 
· Corrimento branco, fino, homogêneo 
· Odor vaginal fétido = peixe podre 
· Sintomas mais evidentes: pós-coito / pós-menstruação 
· 50% assintomáticas 
· O odor fétido piora com o intercurso sexual desprotegido e durante a menstruação, devido à volatização de aminas aromáticas (putrescina, cadaverina, dimetilamina) resultantes do metabolismo das bactérias anaeróbias pela alcalinidade do sêmen ou do sangue menstrual 
· Exame físico:
· Conteúdo vaginal: esbranquiçado, braco-acizentada, fluido e homogêneo. 
· Bolhoso ou não. 
· Não há inflamação
· Diminui lactobacillus => diminui peróxido de hidrogênio (proteção) => aumento bactérias anaeróbicas => aumento do pH vaginal e aminas voláteis (putrecina e cadaverina) 
· Gardnerella é uma cocobacilo 
· Diagnóstico:
· Critérios de AMSEL 
· Coloração de gram (nugent) 
· Citologia 
· Critérios de AMSEL: 3 dos 4 itens 
· Corrimento vaginal branco-acinzentado aderente paredes vaginais 
· Medida do ph vaginal > 4,5 
· Teste das aminas (whiff test) positivo 
· Presença de clue cells na bacterioscopia 
· Whiff test = pingar gota de KOH, com intensificação do odor 
· Tratamento
· Metronidazol 500mg via oral de 12/12horas por 7 dias 
· Metronidazol gel 0,75% - 5g (um aplicador) intravaginal ao deitar por 5 dias 
· Clindamicina creme 2% - 5g (um aplicador) intravaginal ao deitar por 7 dias. 
· Mesmas opções para gestante
· Alternativos 
· Tinidazol 2g por via oral duas vezes ao dia durante dois dias 
· Tinidazol 1g via oral uma vez ao dia durante cinco dias ou 
· Clindamicina 300 mg por via oral a cada 12 horas durante sete dias 
· Abstinencia de alcool 24 horas com metronidazol e 72 horas com tinidazol 
· Não se recomenda tratamento do parceiro 
· Efeito amtabuze = náuseas, cefaleia 
 (
Candidíase vulvovaginal
)
· Albicans (85-95%) Glabrata e tropicalis (5-10%) Krusei. 
· Levedura saprofítica -> patogênicas 
· Colonização hormônio dependente -> rara na infância e pós menopausa 
· Isso ocorre porque apenas a espécie albicans apresenta a capacidade de dimorfismo, ou seja, de alterar sua forma habitual para a forma de micélio, mais invasiva 
· 2a vulvovaginite mais comum 
· 75% das mulheres = pelo menos 1 episódio 
· OS LACTOBACILOS SÃO NORMAIS = pH continua baixo 
· Quadro clínico
· Prurido de intensidade variável 
· Corrimento esbranquiçado (leite coalhado) 
· Disúria externa 
· Dispareunia de penetração 
· EXAME GINECOLÓGICO
· Hiperemia vulvar 
· Edema e fissuras (escoriações) 
· EXAME ESPECULAR: 
· Hiperemia vaginal 
· Corrimento branco, espesso, com grumos 
· Classificação:
· NÃO COMPLICADA 
· Episódios esporádicos ou infrequentes 
· Intensidade leve a moderada 
· Agente Candida Albicans 
· Mulheres não imunocomprometidas 
· COMPLICADA 
· Recorrente ou severa 
· Espécies não Albicans 
· Sistema imune comprometido 
· 10-20% mulheres 
· Diagnóstico clínico
· Anamnese e exame físico 
· Exame a fresco 
· Hifas e/ou esporos 
· Sensibilidade 50-60% 
· Ph <4,5 
· Teste das aminas negativo 
· Bacterioscopia 
· Coloração método gram e cultura 
· Cultura reservado para casos de recorrência 
· Tratamento:
· FATORES DE RISCO 
· Diabetes mellitus descompensada 
· Estado de imunossupressão 
· Tabagismo 
· Distúrbios alimentares 
· Hábitos de higiene 
· Vestuário inadequado 
· Estresse 
· Gestação 
· Uso de ATB 
· CANDIDA NÃO COMPLICADA 
· Fenticonazol creme 0,02 mg/g um aplicador vaginal ao deitar por 7 dias / Fenticonazol óvulo 600 mg em dose única 
· Clotrimazol creme 10mg/g por 7 dias / Clotrimazol comprimido vaginal 500mg dose única 
· Tioconazol 20mg/g por 7 dias / Tioconazol óvulo 300mg dose única 
· Nistatina creme 25.000UI/g por 14 dias 
· USO ORAL 
· Fluconazol 150 mg dose única 
· Cetoconazol 200mg de 12/12horas por 5 dias 
· Itraconazol 100mg uma cápsula pela manhã e uma á noite 
· Durante a gestação o uso preconizado é vaginal 
· Corticóide tópico pode ajudar no alívio dos sintomas = principal prurido 
· O tratamento tópico não apresenta efeitos colaterais, exceto para mulheres alérgicas ao veículo 
· Para os episódios de candidíase “não complicada”, os tratamentos em dose única ou de curta duração (um a três dias) costumam ser eficazes. 
· COMPLICADA 
· Confirmação diagnóstica -> casos de não albicans 
· Candidíase recorrente (4 ou + episódio) 
· Agentes tópicos pelo periodo de 7-14 días 
· Fluconazol 150mg 3 doses, intervalo de 3 dias 
· Esquema de supressão = Fluconazol 150mg 1x/semana por 6 meses 
· NÃO ALBICANS: Tratamento prolongado com outros medicações (não Fluconazol). óvulos ácido bórico 600mg intravaginal 
 (
Vaginite p
or Trichomonas Vaginalis
)
· IST não viral mais prevalente 
· Homens são vetores assintomáticos 
· Incidência depende dos fatores de risco: 
· Idade 
· Atividade sexual 
· Número de parceiros 
· Sexo desprotegido 
· Condições socioeconômicas 
· Mais comum no mundo 
· 170 milhões casos anualmente em pessoas de 15 a 49 anos 
· Trichomonas vaginalis - protozoário flagelado 
· Pode sobreviver em outros habitat por algumas horas em condições de umidade. 
· Facilita aparecimento de DIP - transporta para TGS 
· Capaz de sobreviver meio vaginal ácido, hostil, durante longos períodos de tempo. 
· Na gravidez, correlacionado a prematuridade. 
· Ele deve adquirir nutrientes do meio externo para sua sobrevivência e consegue isso fagocitando fungos, vírus e bactérias como Micoplasmas, Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, transportando-os ao trato genital superior e facilitando, assim, o aparecimento de doença inflamatória pélvica. 
· Sintomatologia:
· Corrimento profuso amarelado ou amarelo-esverdeado 
· Odor fétido 
· Ardor genital, queimação 
· Disúria 
· Dispareunia 
· Exame ginecológico: 
· Hiperemia dos genitais externos 
· Corrimento espesso, purulento 
· Exame especular: 
· Aumento conteúdo vaginal acompanhado de bolhas 
· Colo uterino com aspecto de morango (colpite) 
· Sintomas acentuam no período menstrual pela elevação do PH vaginal e aquisição de ferro da hemoglobina pelo parasita que aumenta sua virulência. 
· No homem, infecta a uretra inferior, podendo atingir a próstata, vesícula seminal e epidídimo. Na mulher, além da vagina e exocérvice, pode acometer a uretra, bexiga, glândulas de Skenne e Bartholin e endocérvix. 
· Diagnóstico:
· Bacterioscopia a fresco - mais utilizado 
· Bacterioscopia pelo gram 
· Cultura - mais S e E 
· Biologia molecular - menos utilizada 
· COLPOCITOLOGIA ONCÓTICA 
· Realizar teste para confirmação 
· Falso-positivo 
· Baixa sensibilidade 
· Realizar tratamento 
· Cultura tem sensibilidade de 75 a 96% e especificidade de 100% (exclui a doença se negativo). 
· Recomenda-se cultura em presença de sintomas, mas negatividade do exame a fresco 
· Microscopia = colocando-se em uma lâmina de vidro uma gota de conteúdo vaginal e uma gota de solução salina e observando-se ao microscópio 
· Tratamento
· Metronidazol 2g via oral em dose única 
· Tinidazol 2g via oral dose única 
· ALTERNATIVA 
· Metronidazol 500mg via oral de 12/12horas por 7 dias 
· TRATAMENTO COM CREME VAGINAL NÃO É RECOMENDADO 
· DEVE TRATAR O PARCEIRO 
· Restrição ao uso de álcool por 24 horas ou 72 horas 
· Não atinge vias terapêuticas na uretra, glândulas de Skenne e Bartholin 
· Abstinência sexual durante o tratamento 
· Parceiros sexuais devem ser tratados 
· Frente a recorrências deve-se evitar esquemas em dose única 
· Os parceiros devem ser tratados com o mesmo regime 
· Pesquisar outras IST 
· PARA GESTANTE O TRATAMENTO É O MESMO 
 (
Vaginose citolíaca
)
· PROLIFERAÇÃO EXCESSIVA LACTOBACILLUS 
· Danifica epitélio vaginal 
· Diminui o pH 
· Aparecimento de sintomas clínicos 
· Comumente confundida com candidíase 
· Fatores metabólicos tornam o meio vaginal propício à proliferação excessiva de Lactobacillus, os quais danificam as células da camada intermediária vaginal e induzem a citólise. Os produtos celulares liberados, associados a acidez vaginal excessivalevam aos sintomas . 
· Corrimento caracterizado por aumento excessivo de lactobacillus, citólise importante e escassez de leucócitos. 
· Sintomas:
· Corrimento abundante 
· Sensação de queimação , ardor 
· Dispareunia de penetração 
· Prurido 
· Ao exame clínico: 
· Conteúdo vaginal aumentado 
· Aspecto flocular, fluido ou grumos 
· Aderente ou não as paredes vaginais 
· SINTOMAS PIORAM NO PERÍODO PRÉ MENSTRUAL 
· Teste das aminas é útil apenas em VG ou tricomoniase 
· NÃO REALIZAR AUTO TRATAMENTO 
· A exacerbação dos sintomas ocorre na fase lútea do ciclo e particularmente no período pré-menstrual 
· Bacterioscopia do conteúdo vaginal GRAM 
· MICROSCOPIA: aumento lactobacillus, citólise, raros leucócitos, ausência de microorganismos não pertencentes à flora vaginal normal. 
· Cultura para fungos 
· pH entre 3,5 -4,5 
· Fatores associados
· Gestação 
· Fase Lútea 
· DM 
· Não são encontrados elementos fúngicos como hifas ou esporos 
· Cultura para fungos negativa confirma o diagnóstico de citolítica 
· Tratamento
· Medidas comportamentais 
· alcalinizar conteúdo vaginal: 
· Uso de duchas com bicarbonato de sódio diluído em água 
· Não existe tratamento específico
 (
Vaginite inflamatória descamativa
)
· Pouco frequente 
· SEVERA 
· Vaginite purulenta crônica = vaginite exsudativa 
· Mulheres na perimonopausa e pós-menopausa 
· Etiologia desconhecida - E. coli / Streptococcus do grupo B 
· Talvez a deficiência de estrogênio possa estar relacionada ao processo 
· Vaginite purulenta crônica, que ocorre na ausencia de processo inflamatório cervical ou do trato genital superior, ou seja, não é decorrente de DIP ou cervicite. 
· Sintomas:
· Corrimento profuso ou moderado purulento 
· Desconforto 
· Dispareunia 
· Sintomas confundidos com Tricomoníase aguda 
· Exame ginecológico: 
· Processo inflamatório 
· Eritema 
· Petéquias ou equimose 
· Pode envolver a cérvice 
· Diagnóstico
· Microscopia: processo descamativo vaginal intenso, células profundas (basais e parabasais), flora com ausência de lactobacillus (cocos gram+) e aumento de leucocitos polimorfonucleares 
· Cultura para bactérias aeróbicas 
· pH > 4,5 
· Excluir infecção por Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae e Trichomonas vaginalis 
· Tratamento
· Clindamicina creme vaginal 2% - 5g (um aplicador) intravaginal por 14 dias 
· Hidrocortisona 10% intravaginal durante 2 a 4 semanas 
· Índice de recidiva alto seis semanas após o término do tratamento (30%) 
· Novo curso de tratamento 
· Uso de estrogênio vaginal 
· Para alguns autores o uso de estrogênio vaginal reduz as recidivas porque favorece produção de Lactobacillus
 (
Vaginite aeróbia
)
· Estado de alteração do meio vaginal caracterizado por microflora contendo bactérias aeróbicas entéricas, níveis variáveis de inflamação e maturação epitelial deficiente. 
· Semelhante a VB porém com inflamação 
· Microscopia: presença de leucócitos, células epiteliais imaturas e ausência de aspecto microgranular na microflora 
· Bactérias: Streptococcus sp. , Staphylococcus aureus e Escherichia coli. 
· Sintomas:
· Corrimento vaginal purulento 
· Odor desagradável 
· Sinais de inflamação 
· Irritação vulvar 
· Dispareunia 
· Exame ginecológico: Inflamação do vestíbulo e da mucosa vaginal 
· Diagnóstico e tratamento 
· Microscopia do conteúdo vaginal 
· Antissépticos locais? 
· Antibióticos? 
· Hidrocortisona 10% via vaginal se inflamação 
· Estrogênio tópico vaginal se atrofia 
· Clindamicina 2% tópica 
· (
Vaginite atrófica
)O uso de probióticos apresenta-se como uma possibilidade na prevenção de recidivas, embora ainda não haja estudos randomizados controlados (Donders 
· SÍNDROME GENITOURINÁRIA DA MENOPAUSA 
· Ocorre por deficiência de estrogênio. 
· FATORES DE RISCO: 
· Menopausa 
· Pós-parto 
· Quimio/ Radioterapia 
· Quadro clínico
· Prurido vulvar 
· Ardência / irritação vulvar 
· Dispareunia de penetração 
· Disúria 
· Itu de repetição 
· Exame físico: 
· Genitália: 
· Ressecamento da vulva, estenose do introito vaignal, perda elasticidade, mucosa evertida 
· Especular: 
· Epitélio vaginal pálido, liso e brilhante, petéquias na parede 
· Atrofia da mucosa uretral 
· Diagnóstico e tratamento 
· Diagnóstico é clínico 
· Ph > 5 
· Microscopia: aumento de células basais e parabasais. Aumento de leucócitos polimorfonucleares, ausência de microorganismos patogênicos 
· Tratamento: 
· Estriol vaginal 
· Reposição hormonal local com estrogênio tópico. 
 (
Cervicites
)
· Processos inflamatórios da mucosa endocervical (epitélio colunar / glandular do colo uterino)
· Ectopia: avermelhado no centro do colo do útero (endocérvix) – se coloca mais exteriorizado e exposto
· A ectopia é um processo fisiológico frequente na fase reprodutiva da mulher, caracterizado pela presença de epitélio glandular na ectocérvice, expondo o frágil epitélio colunar ao meio vaginal, o que favorece o acesso aos vasos sanguíneos e linfáticos, diminuindo as barreiras contra infecções e favorecendo a aquisição de doenças sexualmente transmissíveis (DSTs) 
· Agentes etiológicos: 
· Clamydia trachomatis 
· Neisseria gonorrhoeae 
· Fatores de risco
· IST
· Atividade sexual desprotegida
· Adolescentes e mulheres jovens
· Múltiplos parceiros
· Quadro clínico:
· Corrimento vaginal
· Dispareunia
· Sangramento intermenstrual ou pós coito
· Assintomática em 70-80% dos casos, o que pode facilitar instalação das complicações, se não tratada. 
· Dispareunia, disúria, polaciúria, dor pélvica. 
· A maioria dos casos de cervicites é assintomática, sendo descobertos apenas durante a investigação diagnóstica. A ausência de sintomas dificulta o seu diagnóstico e favorece as inúmeras complicações advindas de quadros, como endometrite, doença inflamatória pélvica (DIP), desfechos adversos para gestantes e recém-nascidos, incluindo ainda maior risco de aquisição do vírus da imunodeficiência humana (HIV) e do câncer cervical 
· Exame físico:
· Secreção mucopurulenta cervical
· Dor a mobilização do colo 
· Colo friável – sangra ao toque
· Diagnóstico:
· Pesquisa de PCR para Clamydia e Gonococo 
· Captura híbrida 
· Cultura em meio de McCoy 
 (
Cervicite por gonococo
)
· Bactéria anaeróbia facultativa. 
· Sintomas mais exuberantes: 
· Exsudato purulento ou mucopurulento endocervical 
· Sangramento endocervical 
· Colo congesto - edemaciado e aumento de volume 
· Na ausência de laboratório, a principal estratégia de manejo das cervicites é o tratamento das parcerias sexuais de homens portadores de uretrite. 
· Quanto a oftalmia neonatal gonocócica, o uso do esfregaço corado de exsudato conjuntival pelo método de gram é altamente sensível e específico. Toda criança com oftalmia neonatal deve receber o tratamento 
 (
Cervicite por clamídia
)
· Infecção IST mais comum 
· Assintomática em 70% 
· Quando tem quadro clínico: 
· Colo edemaciado e hiperemiado 
· Mucorréia 
· Friável 
· Dor no ato sexual e a mobilização do colo uterino 
· Cultura em célula de mccoy - imunofluorescência direta 
· PCR e ELISA de material endocervical 
· Amostra urinária 
· Captura híbrida 
 (
Cervicite por mycoplasma
)
· Mycoplasma hominis - micoplasmas genitais patogênicos
· Ureaplasma urealuticum - bactérias comensais 
· Dispareunia, disúria, polaciúria, infecção urinária e genital; 
· Corrimento vaginal incaracterístico 
 (
Complicações
)
· DIP levando a:
· Gestação ectópica
· Infertilidade
· Dor pélvica crônica
· A cada 8-10 casos de cervicite, um evolui para DIP
 (
Tratamento
)
· Cervicite gonocócica 
· Ceftriaxone 500mg im dose única 
· Azitromicina 1g dose única 
· Cervicite clamídia 
· Azitromicina 1g vo dose única 
· Doxiciclina 100mg vo 12/12h 7 dias 
· Sempre trato os dois, então a paciente vai tomar 3 medicações
 (
Na gestação
)
· Complicações: 
· Trabalho de parto prematuro e Rotura prematura de membranas ovulares 
· CIUR 
· Endometrite puerperal 
· Conjuntivite gonocócica do RN 
· Sintomas: febre, secreção purulenta e dor pélvica
· Em caso de parto normal o risco de transmissão vertical situa-seentre 30-50%, tanto para neisseria quanto para clamídia. – mesmo assim o PN é o mais indicado 
· Cervicite gonocócica 
· Ceftriaxone 500mg im dose única 
· Cervicite clamídia 
· Azitromicina 1g vo dose única 
· Amoxicilina 500mg vo 8/8h 7 dias 
· Complicações no neonato
· Oftalmia neonatal 
· Cegueira 
· Eritema e edema de pálpebras 
· Conjuntivite 
· Profilaxia 
· Nitrato de prata a 1%, aplicação única, na 1a hora de nascimento 
· Tetraciclina a 1% , aplicação única, na 1a hora do nascimento 
· Tratamento: ceftriaxona 25-50 mg/kg/dia, im, max 125mg, dose única 
· A infecção deve ser tratada imediatamente, para prevenir dano ocular. 
 (
Recomendações finais
)
· Todos os parceiros dos pacientes devem ser tratados para NG/CT se o último contato foi antes do diagnóstico. 
· Pacientes com sintomas persistentes devem ser testados para suscetibilidade antimicrobiana do gonococo. 
· Pacientes de risco e viventes em área de alta prevalência devem ser submetidos à triagem de rotina. 
· Na gravidez – triagem de rotina para a NG/CT. 
· Homens que têm sexo com homens devem ser rastreados anualmente para a gonorreia na uretra, reto e faringe. 
 (
Doença inflamatória pélvica
)
· CONJUNTO DE SINAIS E SINTOMAS SECUNDÁRIO A ASCENSÃO E À DISSEMINAÇÃO DE MICROORGANISMOS PROVENIENTES DA VAGINA E OU ENDOCÉRVICE. 
· PROPAGAÇÃO DE MICROORGANISMOS DO TGI -> PARA TGS 
· Endométrio 
· Tubas 
· Peritônio 
· Estruturas adjacentes
· A DIP representa um grupo de afecções, que incluem desde endometrite, salpingite, abscesso tubo-ovariano até peritonite pélvica 
· Epidemiologia:
· Jovens
· Atividade sexual desprotegida
· Faixa etária: 15 a 25 anos 
· Grande morbidade
· A investigação de DIP é prejudicada por alguns fatores a saber 
· Depende da realização de testes laboratoriais e de imagem que sejam simples, baratos e eficazes para um diagnóstico de certeza 
· Os critérios clínicos dificultam a definição dos casos de DIP, pois não existem sinais e sintomas patognomônicos da doença 
· Os sistemas de notificação e de informação são precários em nosso país. 
· Sequelas a longo prazo
· Formação de adesões 
· Infertilidade por fator tubário 
· Aumento da incidência de gravidez ectópica 
· Dispareunia e dor pélvica 
· A morbidade, após o uso adequado de antibióticos, reduziu-se praticamente a zero nos países desenvolvidos. No entanto, sua morbidade é alta. 
· A DIP está associada a sequelas importantes em longo prazo, que causam morbidades reprodutivas. 
 (
Agentes etiológicos
)
· Patógenos primários:
· Neisseria honorrhoeae 
· Chamydia trachomatis
· Agentes patogênicos sexualmente transmissíveis ou associados à vaginose bacteriana 
· DIP tuberculosa: bacilo de Koch 
· DIP por Actinomyces: usuárias de DIU (não é necessário retirar o DIU, apenas se não houver melhoras nas primeiras 72 horas)
· Bactérias facultativas anaeróbias que compõem a flora vaginal, também tem sido associada à DIP. 
· Toda mulher com DIP deve ser testada para clamidia e gonococo e outras DSTs como HIV, sífilis, hepatites 
· A salpingite tuberculosa, afecção rara, não é uma infecção sexualmente transmissível e ocorre como consequência de disseminação hematogênica do Babilo de KOCH 
· Em 80% dos casos, a bactéria provém de focos pulmonares 
· A DIP tuberculosa é uma infecção de carácter insidioso e não deve ser esquecida, principalmente nas pacientes que não apresentam melhora clínica após a terapêutica convencional para a DIP. 
· Ascensão favorecida por variações hormonais do ciclo menstrual. 
· Muco cervical → menor efeito bacteriostático 
· Menstruação retrógrada → ascensão de agentes 
· Em pacientes com HIV os agentes são os mesmos, porém as soropositivas possuem mais infecções concomitantes por mycoplasma hominis, candida, estreptococos, HPV.
 (
Fatores de risco
)
 
· Atividade sexual na adolescência 
· Início precoce de atividade sexual 
· Estado civil 
· Condições socioeconômicas desfavoráveis 
· Tabagismo , alcoolismo, vícios 
· Múltiplos parceiros sexuais 
· Parceiro sexual portador de uretrite 
· História de IST ou DIP prévias 
· Vaginose bacteriana 
· Uso de método contraceptivo 
· Pensar em todas as situações que facilitem a aquisição de uma IST
 (
Métodos contraceptivos
)
 
· Métodos de barreira são protetores
· ACO:
· Alteram o muco cervical – então na teoria seriam protetores
· Contudo, diminuem o uso dos métodos de barreira 
· DIU: chance maior de DIP nas 3 primeiras semanas após a inserção do DIU
 (
Fisiopatologia
)
· Ascensão de microorganismos pelo trato genital 
· Passagem destes pelo orifício interno do colo uterino 
· Facilitado pelo ciclo menstrual 
· Ascensão favorecida por variações hormonais do ciclo menstrual. 
· Muco cervical -> menor efeito bacteriostático 
· Menstruação retrógrada -> ascensão de agentes 
 (
Endometrite
)
· Presença de plasmócitos no estroma endometrial 
· Manifestação inicial da DIP 
· Dor à mobilização do colo uterino 
· Dor abdominal infraumbilical 
 (
Salpingite
)
· Lesão direta e indireta do epitélio ciliar 
· Reação inflamatória 
· Edema 
· Infiltrado leucocitário 
· Aderências - oclusão do lúmen tubário - infertilidade - traves
· Dor pélvica crônica 
· Piossalpinge 
· (
Abscesso tubo-ovariano
)As traves são as responsáveis pelo aumento da incidência de gestações ectópicas 
· Aderência das fímbrias com os ovários 
· Abscesso fundo de saco de douglas 
· Abscesso alças intestinais irritação peritoneal 
· Abscesso espaço subdiafragmático 
· As fímbrias envolvem os ovários e formam o abscesso tubo-ovariano. O processo infeccioso pode, então, progredir em direção a cavidade peritoneal. 
 (
Síndrome de Fitz-Hugh-
Curtis
)
· Fase aguda: Exsudato purulento visível na cápsula de glisson 
· Fase crônica: Aderências do tipo cordas de violino 
· Dor pleurítica à direita 
· Dor em hipocôndrio direito 
· Nas infecções por gonococo e clamídia, podem incidir pequenos abscessos na superfície hepática, conhecido como sind fitz-hugh 
· Fase aguda caracteriza-se pela presença de exsudato, sem aderências ou acometimento do parênquima hepático 
· Fase crônica á aderências entre a parede abdominal anterior e a superfície hepática 
· Os achados laparoscópicos da peri-hepatite incluem uma cápsula hepática edemaciada apresentando inflamação e exsudato, muitas vezes com adesões fibrinosas entre o peritônio parietal e visceral, chamadas de aderências em corda de violino 
 (
Quadro clínico
)
· Descarga vaginal purulenta 
· Dor abdominal 
· Sintomas atípicos:
· Febre 
· SUA – sangramento uterino anormal
· Dispareunia 
· Sintomas urinários
· Na fase inicial o quadro geral não se altera, porém com a evolução da doença surge desânimo, fácies de sofrimento e ansiedade. 
· O corrimento genital pururlento é referido por 50% das pacientes. Ele é quase sempre acompanhado por dor abdominal infraumbilical, em topografia anexial e a mobilização do colo uterino. 
· Febre está presente em 30-40% dos casos 
· Disúria em 20% dos casos devido a uretrite 
· A dor pélvica aguda se exacerba quando são realizadas manobras de palpação do hipogástrio e ou fossas ilíacas. 
· Com a progressão da doença podem surgir, sinais de irritação peritoneal, com exacerbação da dor e ocorrência de náuseas e vômitos 
· Sinais de irritação peritoneal - defesa e descompressão dolorosa 
 (
Diagnóstico
)
· Teste de gravidez 
· Hemograma completo 
· VHS e PCR 
· EAS e urocultura 
· Cultura de materiais da cérvice com antibiograma 
· Exame bacterioscópico 
· Sorologia para outras ist
· História clínica e achados no exame físico 
· Exclui a possibilidade de gravidez ectópica e abortamento séptico 
· Hemograma - presença de leucocitose com aumento de bastões 
· Afastar infecção do trato urinário 
· Pesquisa gram da secreção cervical, exame a fresco e pesquisa de imunofluorescência direta 
· Imagem 
· Ultrassonografia pélvica e abdominal 
· RNM - a tomografia não visualiza bem órgãos pélvicos 
· Biópsia do endométrio 
· Laparoscopia 
· USG - liquido livre na pelve, abscessostuboovarianos e pélvicos. Resença de fina camada de líquido preenchendo a tuba, com ou sem presença de líquido livre na pelve 
· Laparoscopia - considerado por alguns como padrão ouro. Proporciona a visualização direta do órgão acometido. 
· Salpingite: edema e eritema tubário, exsudato purulento e aderências peritubárias 
· Diagnóstico diferencial:
· Causas ginecológicas: dismenorréia, endometriose, cisto ovariano, torção ovariana, tumor, tuberculose, degeneração de miomas 
· Causas obstétricas: abortamento séptico, gestação ectópica 
· Causas renais: cistite, pielonefrite, nefrolitíase, uretrite 
· Causas gastrointestinais: Apendicite, colecistite, Diverticulite, DII, Gastroenterite
 (
Tratamento
)
· Ambulatorial:
· Quadro clínico leve 
· Exame sem sinais de pelvipetironite 
· Possam ingerir comprimido VO
· Não tem critérios de internação 
· Hospitalar 
· Dificuldade exclusão de emergência cirúrgica 
· Abscesso tubo ovariano 
· Sinais de peritonite, náuseas, vômitos, febre 
· Gestantes 
· Hiv imunodeprimidas 
· Ausência de resposta ao tratamento ambulatorial 
· Baixa adesão ao tratamento 
· Cirúrgico 
· Massa pélvica que persiste ou aumenta 
· Suspeita de ruptura do abscesso 
· Hemoperitônio 
· Os parceiros sexuais dos dois meses anteriores ao diagnóstico, sintomáticos ou não, devem ser convocados e tratadas empiricamente para neisseria e clamidia. Recomenda-se ceftriaxone 500mg im associado a azitromicina 1g vo ambos em dose única. 
· A melhora clínica das pacientes com dip deverá acontecer nos 3 primeiros dias após o início do tratamento antimicrobiano. 
· A cura é baseada no desaparecimento dos sinais e sintomas. 
· A terapia parenteral pode ser substituída 24 horas após a melhor clínica, sendo continuada por via oral com doxiciclina, 100mg, a cada 12h, até complementar 14 dias de tratamento. 
· Na presença de abscesso tubo ovariano , o uso de clindamicina ou metronidazol em adição a doxiciclina provê cobertura mais efetiva contra anaeróbios 
 (
Tratamento cirúrgico 
)
· Laparoscopia 
· Recomendada nos casos de dúvida diagnóstica e na ausência de resposta à terapia parenteral após 72 horas. 
· Caso as condições clínicas da paciente permitam, a abordagem primária por laparoscopia favorecerá resultados imediatos. 
· Laparotomia 
· Emergência com instabilidade hemodinâmica. 
· Vantagens da laparoscopia: 
· Permite diagnóstico e estadiamento da infecção 
· A cirurgia deve ser a mais conservadora possível. É recomendado drenar abscessos, lavar exaustivamente a cavidade e coletar material para cultura. 
· A laparotomia está indicada nos casos de massas anexiais não responsívas ao tratamento ou que se rompem. 
 (
Situações especiais
)
· Adolescentes: maior risco de DIP e complicações 
· Gravidez: abortamento e corioamnionite -> hospitalizadas 
· Imunocomprometidas: 	abscesso tubo ovariano 
· DIU: não precisa remover 
 (
Sequelas
)
· Sequelas precoces: abscesso tubo ovariano, fase aguda sinf fitz hugh, morte 
· Sequelas tardias: infertilidade, gravidez ectópica, dor crônica, dispareunia, recorrência da DIP, fase crônica Sind Fitz Hugh 
· A DIP produz sequelas que apresentam grande impacto na saúde global. 
· Inicialmente 3 medidas para controle da doença 
· Educação sexual 
· Rastreamento de casos assintomáticos 
· Diagnóstico e tratamento eficaz dos casos 
· A prevenção primária, baseada em mudanças comportamentais, é indispensável para controle da doença. 
 (
IST’s
)
· IST que se manifestam com úlceras genitais em alguma fase da doença, cujos agentes etiológicos infecciosos mais comuns são: 
· Treponema pallidum (sífilis); 
· HSV-1 e HSV-2 (herpes perioral e genital, respectivamente); 
· Haemophilus ducreyi (cancroide); 
· Chlamydia trachomatis, sorotipos L1, L2 e L3 (LGV); 
· Klebsiella granulomatis (donovanose). 
 (
Sífilis
)
· Cancro duro 
· Incubação de 10 - 90 dias 
· Duração de 2 - 6 semanas 
· Úlcera única, indolor, base endurecida e fundo limpo 
· Rica em treponemas 
· Pênis, vagina, colo uterino, anus, boca. 
· TRATAMENTO 
· SÍFILIS PRIMÁRIA 
· Penicilina G benzatina, 2,4milhões UI, IM, DU (1,2 milhão UI em cada glúteo. 
· Doxiciclina 100mg, VO, duas vezes ao dia, 15 dias (exceto gestantes) 
· Ceftriaxone 1g, IV ou IM, uma vez ao dia, por 8a10 dias (gestante ou não gestante) 
· SÍFILIS LATENTE TARDIA 
· Penicilina G benzatina, 2,4milhões UI, IM (1,2 milhão UI em cada glúteo), semanal, por 3 swemanas. 
· Doxiciclina 100 mg, VO, duas vezes ao dia, por 30 dias (exceto gestantes) 
· Ceftriaxone 1g, IV ou IM, uma vez ao dia, por 8 a 10 dias 
 (
Herpes genital
)
· HSV tipo 1 e 2 
· Família Herpesviridae 
· CMV, varicela zoster, Eptein-Barr, vírus herpes humano 8. 
· DNA virus 
· Incubação 6 dias. 
· PRIMOINFECÇÃO HERPÉTICA 
· SURTOS RECORRENTES 
· Embora os HSV-1 e HSV-2 possam provocar lesões em qualquer parte do corpo, há predomínio do tipo 2 nas lesões genitais e do tipo 1 nas lesões periorais. 
· PRIMOINFECÇÃO 
· Quadro local bem sintomático 
· Manifestações gerais: febre, mialgia, disúria. 
· Linfadenomegalia inguinal dolorosa bilateral - 50% dos casos 
· Duração de 2 - 3 semanas 
· ESTADO DE LATÊNCIA 
· Ascende pelos nervos periféricos sensoriais, penetra gânglios sensitivos 
· NOVO EPISÓDIO NOS PRIMEIROS 12 MESES 
· Quadro clínico mais brando 
· Sintomas prodrômicos: queimação, mialgia, fisgada nas pernas. 
· QUADRO CLÍNICO 
· Lesões cutâneo / mucosas 
· Vesículas agrupadas sobre base eritematosa 
· Úlceras arredondadas ou policíclicas 
· Regressão espontânea 7-10 dias 
· Gestantes
· Complicações fetais e neonatais 
· Transmissão vertical 
· Indicação de cesariana se lesões ativas 
· Imunossuprimidas
· Manifestações atípicas 
· Lesões ulceradas ou hipertróficas 
· Diagnóstico diferencial com outras úlceras 
· TRATAMENTO
· NÃO HÁ TRATAMENTO 
· Diminuir as manifestações da doença 
· aumentar o intervalo entre as crises 
· PRIMOINFECÇÃO 
· Aciclovir 400mg, 3 vezes ao dia (7-14 dias) 
· Valaciclovir 1000mg, 2 vezes ao dia (7-14 dias) 
· Fanciclovir 250mg, 3 vezes ao dia (7-14 dias) 
· RECORRÊNCIA 
· Aciclovir 400mg, 3 vezes ao dia (5 dias) 
· Valaciclovir 500mg, 2 vezes ao dia (5 dias) 
· Fanciclovir 125mg, 3 vezes ao dia (5 dias) 
· SUPRESSÃO 
· Aciclovir 400mg, 1 vez ao dia (6 meses) 
· Valaciclovir 500-1000mg, 1 vez ao dia (6 meses) 
· Fanciclovir 250mg, 2 vezes ao dia (6 meses ) 
· GESTANTES: 
· Infecção primária: 400 mg, três vezes ao dia (7 a 14 dias) 
· Recorrentes: 400 mg, três vezes ao dia, ou 800 mg, duas vezes ao dia (cinco dias) 
· Supressão: 400 mg, três vezes ao dia, a partir de 36 semanas até o parto 
· (
Cancro mole
)Infecção disseminada: 5 a 10 mg/kg intravenoso (IV), de 8 em 8 horas, por dois a sete dias e manter via oral (VO) 400 mg,três vezes ao dia, por no mínimo 10 dias. 
· Cancroide / cancro de ducrey 
· Haemophilus ducreyi 
· Incubação de 3-5 dias. 
· Homem: lesões no frênulo e sulco balano-prepucial 
· Mulher: fúrcula e face interna dos pequenos e grandes lábios. 
· 30-50% bactéria atinge linfonodos inguino-crurais (bubão); unilaterais 
· Quadro clínico 
· Lesões dolorosas, múltiplas 
· Borda irregular, fundo heterogêneo 
· Contornos eritemato-edematosos 
· Exsudato necrótico, amarelado, odor fétido 
· Sangramento fácil 
· Bubão:
· Tumefação sólida e dolorosa 
· Liquefação e fistulização 50% dos casos 
· Orifício único 
· TRATAMENTO 
· Azitromicina 500mg, 2 comprimidos, VO DU 
ou 
· Ceftriaxone 500mg, IM, DU 2a opção 
· (
Linfogranuloma venéreo
)Ciprofloxacino 500mg, 1 comprimido VO 12-12 horas, 3 dias.
· Chlamydia trachomatis L1, L2 e L3 
· Invasivos de tecidos linfáticos 
· 3 fases de evolução: 
· Fase de inoculação 
· Fase de disseminação linfática regional 
· Fase de sequelas 
· Inoculação:
· Pápula, pústula ou exulceração indolor 
· Homem: sulco coronal, frênulo e prepúcio 
· Mulher: parede vagina posterior, colo uterino, fúrcula 
· Disseminação linfática:
· No homem: linfadenopatia inguinal - 6 semanas após lesão inicial 
· Na mulher: depende do local da lesão de inoculação· Sequelas:
· Supuração e fistulização por múltiplos orifícios 
· Proctite ou proctocolite 
· Glossite ulcerativa difusa 
· Sintomas gerais: febre, mialgia, meningismo 
· TRATAMENTO 
· Doxiciclina 100mg , VO, 1 comprimido, 12-12horas por 21 dias 
· 2a opção: Azitromicina 500mg, 2 comprimidos, VO, 1 vez por semana, por 21 dias. (gestantes)} 
· PARCEIRO SEXUAL: 
· Azitromicina 500mg, 2 comprimidos, VO, DU 
· Doxiciclina 100mg, 1 comprimido , VO, 12-12horas, por 7 dias 
 (
Donovanose
)
· Granuloma venéreo ou úlcera venérea crônica 
· Klebsiella granulomatis 
· Incubação 8 dias - 6 meses 
· Lesão nodular que evolui para úlcera. Não dolorosa e altamente vascularizada, sangramento fácil após contato. 
· Outras apresentações : lesões vegetantes e ulcerosas, elefantíasicas e manifestações sistêmicas. 
· (
Climáterio
)Tratamento: Doxiciclina 100mg, 1 comprimido, VO, 12-12horas, 21 dias ou até desaparecimento das lesões 
· MENOPAUSA: data da última menstruação da mulher por falência ovariana -> diagnóstico retrospectivo após 12 meses de amenorreia. 
· CLIMATÉRIO: fase de transição entre o menacme e a senilidade, marcado por diversas alterações fisiológicas no organismo feminino. 
· PERIMENOPAUSA: período entre o início da irregularidade menstrual até um ano após a menopausa. 
· INSUFICIÊNCIA OVARIANA PREMATURA: cessação da menstruação antes dos 40 anos 
· A última menstruação é considerada como menopausa. 
· O termo climatério se refere ao final do período reprodutivo feminino -> o termo mais atual é transição menopáusica ou menopausal. 
· Marcado por modificações clínicas e endocrinológicas 
· Marcado por irregularidade menstrual até completa parada da menstruação 
· Duração média de 4 a 7 anos 
· Idade média da menopausa entre 46 e 52 anos 
· O climatério e a menopausa são processos fisiológicos e não patológicos
 (
Modificações fisiológicas
)
· O processo de atresia folicular se acentua no final da fase reprodutiva. 
· A diminuição da reserva folicular passa a impactar na produção hormonal ovariana. 
· Atresia folicular - a partir da 4 década de vida a atresia folicular se acentua. Folículos são produtores de estradiol e inibina. 
· No climatério tardio: com o passar do tempo, há uma diminuição dos folículos e o estradiol já não é mais produzido em quantidade suficiente, com estradiol baixo, não pico do lh, e não tem ovulação. 
· Na pós-menopausa, com o esgotamento completo dos foliculos há queda significativa dos niveis estrogenicos e elevação das gonadotrofinas. 
· Há redução da produção de androgênios, tanto pelos ovários quanto pelas suprerrenais. 
· O estrogênio dominante é a estrona, sintetizada pela conversão periférica dos androgênios. 
· A SHBG também diminui sua síntese nesse período. 
 (
Endométrio
)
· Fase inicial: efeito proliferativo do estrogênio -> encurtamento de ciclos e sangramento aumentado. 
· Fase tardia: ciclos anovulatórios e espaçados -> aumento de risco de cancer de endometrio 
· Pós menopausa: atrofia endometrial por hipoestrogenismo 
· SANGRAMENTO IRREGULAR OU AUMENTADO NO CLIMATÉRIO = CAUSAS OVULATÓRIOS 
· SANGRAMENTO PÓS-MENOPAUSA OU ANORMAL NO CLIMATÉRIO = INVESTIGAÇÃO = ATROFIA . 
· Produção de estrogênio sem contraposição da progesterona devido à anovulação que leva a ao risco de câncer de endometrio. 
 (
Sintomas vasomotores
)
· Sintoma muito frequente em pacientes na transição menopáusica e após a menopausa. 
· O estradiol atua no centro de temperatura e de calor no hipotálamo
· Redução de estradiol -> alteração do centro hipotalâmico de controle de temperatura. 
· FOGACHO: 
· 1 A 5 minutos 
· Mais frequente a noite 
· Predomínio no tronco e dissemina para tórax, face e membros 
· Sudorese e rubor 
 (
Cardiovasculares 
)
· Aumento do risco de DCV em até 6 vezes 
· Aumento de LDL e triglicérides e redução de HDL 
· Hipercoagulabilidade 
· Elevação de pressão arterial 
 (
Urogenitais
)
· Há receptores de estrogênios e progesterona em toda região vulvovaginal. 
· Hipoestrogenismo leva a atrofia urogenital -> dispareunia, disúria, urgencia miccional 
· Alteração na flora e no Ph vaginal 
· Perda dos mecanismos intrínsecos de continência 
· Os lactobacilus transformam glicogênio em ácido lático que faz ph vaginal ficar mais acido ( protetor) 
· Queda estrogênio - queda acido lactico - eleva ph - predispoe a infecções 
 (
Diagnóstico
)
· Diagnóstico é clínico
· FSH não é necessário
· (
Exames complementares
)Os exames são para avaliar diagnósticos diferenciais e comorbidades
· TSH e T4, se apresentar sintomas; 
· Perfil lipidico; 
· Perfil glicêmico; 
· Exames do metabolismo ósseo; 
· Exames de rastreamento indicados pela faixa etária, como mamografia, colonoscopia e CCO 
 (
Terapia hormonal
)
 (
Indicações
)
· Sintomas vasomotores que afetam a qualidade de vida 
· Atrofia urogenital (uso tópico) 
· Prevenção e tratamento da osteoporose em casos selecionados 
· Janela de oportunidade: 
· Idade inferior a 60 anos 
· Menos de 10 anos desde a menopausa 
 (
Por que usar?
)
· Redução da ocorrência e intensidade sintomas vasomotores 
· Primeira linha de tratamento de atrofia urogenital 
· Promove crescimento celular, aumenta lactobacilos, aumenta fluxo sanguíneo, diminui o ph, melhora a elasticidade vaginal e resposta sexual 
· Prevenção da perda ossea associada a menopausa e na redução da incidência de todas as fraturas osteoporóticas, incluindo fraturas vertebrais e quadril 
 (
Benefícios
)
· Melhora da função sexual 
· Melhora sintomas depressivos durante transição menopausal 
· Efeito positivo no sono 
· Diminui acúmulo da gordura corporal total e região abdominal 
· Redução do risco de DM2 e melhora controle glicêmico 
· Redução do risco cardiovascular e doença de Alzheimer 
· Estabilização de danos do hipoestrogenismo na pele 
· Melhora artralgia 
· Diminuição CA colorretal e de endométrio com TH combinada 
 (
Riscos
)
· Câncer de mama - aumenta risco após 5 anos com TH combinada 
· Aumenta risco de hiperplasia endometrial e câncer de endométrio - quando estrogênio isolado 
· Não tem impacto sobre incidência de câncer de colo uterino tipo escamoso 
· Aumenta risco de trombose quando via oral 
· Aumenta risco doenças cardiovasculares quando fora da janela de oportunidade 
· Aumenta risco de doenças biliares 
 (
Quando não usar
)
· Doenças hepáticas descompensada 
· Câncer de mama atual ou prévio 
· Lesão precursora para CA de mama 
· Câncer de endometrio 
· Sangramento vaginal de causa desconhecida 
· Doença cerebrovascular 
· Doença coronariana 
· Doença trombótica ou TVP atual ou prévia 
· Lupus 
· Meningioma 
 (
Como usar
)
· MULHERES HISTERECTOMIZADAS: Uso de estrogênio isoladamente 
· MULHERES COM ÚTERO: Estrogênio + progestagênio
· TEMPO DE USO: 
· Não há consenso sobre tempo máximo de uso 
· Menor dose pelo menor tempo possível 
 (
Estrogênio
)
· Via oral, transdérmica, tópica 
· É o hormônio que trata os sintomas climatéricos 
· Aumenta os níveis de globulina carregadora de hormônios sexuais -> reduz a fração livre de androgênio circulate 
· Aumenta valores de hdl e triglicérides e reduz níveis de ldl 
· Aumenta produção de fatores de coagulação -> hipercoagulabilidade 
· Ativa o sistema renina-angiotensina-aldosterona -> eleva PA 
 (
Progestagênio
)
· Empregado em mulheres com útero para promover atrofia endometrial 
· O SIU pode ser usado com essa finalidade 
 (
Tibolona
)
· Esteroide sintético derivado da 19-noretisterona 
· Propriedade progestagênica, estrogênica e androgênica 
· Efeito no alívio dos sintomas vasomotores, na atrofia vulvovaginal e na perda de massa óssea 
· Efeito positivo sobre a sexualidade - > redução da SHBG 
 (
Tratamento não hormonal
)
· Antidepressivos inibidores da recaptação de serotonina 
· Antidepressivos inibidores da recaptação de serotonina e norepinefrina 
· Redução de fogachos
 (
Anticoncepcionais
)
· Os métodos anticoncepcionais podem ser classificados de várias maneiras. Reconhecem-se dois grupos principais: 
· I - Reversíveis. 
· II - Definitivos. 
· Os métodos reversíveis são: 
· 1 - Comportamentais.· 2 - De barreira. 
· 3 - Dispositivos intrauterinos. 
· 4 - Hormonais. 
· 5 - De emergência. 
· Os métodos definitivos são os cirúrgicos: 
· 1 - Esterilização cirúrgica feminina. 
· 2 - Esterilização cirúrgica masculina. 
 (
Métodos comportamentais
)
· Abstinência periódica
· Dias padrão
· Tabelinha ou Ogino-Knaus 
· Muco cervical ou Billings
· Curva térmica temperatura basal
· Sintotérmico (tabelinha + muco + curva térmica)
· Persona* 
 (
Métodos de barreira
)
· Condom 
· Feminino ou vaginal
· Masculino ou peniano
· Espermicidas
· Diafragma 
· Capuz cervical 
 (
Método da amenorreia da lactação
)
· Bloqueio da ovulação resultantes das alterações produzidas pela lactação
· Até seis meses
· Deve estar em amenorreia
· Aleitamento materno exclusivo, dia e noite 
 (
Métodos definitivos
)
· FEMININO
· Ligadura tubária – Técnica de Pomeroy 
· Laparoscopia – Anéis de Yoon Proscrito
· Histeroscopia – Essure* Proscrito
· Quinacrina Proscrito
· MASCULINO
· Vasectomia 
 (
Métodos hormonais
)
· Contraceptivos combinados
· Orais: monofásicos, bifásicos, trifásicos
· Injetáveis mensais
· Vaginal: anel
· Adesivo 
· Contraceptivos com progestagênios 
· Orais
· Injetáveis trimestrais
· Implantes 
· Sistema intrauterino 
· Mecanismo de ação
· Bloqueio da ovulação
· Os progestágenos atuam inibindo o pico de LH
· Os estrogênios atuam diminuindo a secreção de FSH – bloqueando a foliculogênese 
· Atrofia ou Decidualização do endométrio
· Espessamento do muco cervical
· Alteração da motilidade das tubas
· Eficácia: O escore mais utilizado para este fim é o índice de Pearl.
 (
Escolha do método
)
 (
Anticoncepcionais orais combinados
)
· Os anticoncepcionais orais combinados são aqueles que contêm estrogênio e progestagênio no mesmo comprimido.
· Pode-se ainda classificar as pílulas combinadas como monofásicas, bifásicas ou trifásicas. 
· Os progestagênios das pílulas são provenientes de três grupos: os derivados da 17-alfa-hidroxiprogesterona (17-OH-P), os derivados da 19-nortestosterona e os derivados da espironolactona. 
 (
Efeitos metabólicos
)
· O etinilestradiol:
· Aumento das proteínas hepáticas, como albumina e SHBG.
· Aumentam o substrato de renina, desencadeando síntese de angiotensina e estímulo do córtex adrenal na produção de aldosterona, gerando vasoconstrição e retenção de sódio e água.
· Aumento de fatores de coagulação; redução da antitrombina III e aumento do inibidor do ativador do plasminogênio.
· Reduz o colesterol total e a LDL-C, com aumento da HDL-C. 
· Os progestágenos:
· Quanto ao metabolismo dos carboidratos, todos os progestagênios atuam aumentando a resistência insulínica e reduzindo a tolerância à glicose.
· O efeito dos progestagênios sobre os fatores de coagulação são discutíveis.
· A depender de sua natureza e dose, os progestagênios podem interferir nos benefícios dos estrogênios sobre o perfil lipídico. 
 (
Perfil de segurança dos ACO
)
· Embora raras, as complicações cardiovasculares representam os riscos mais temidos entre as usuárias de pílulas contraceptivas. 
· Destacam-se, entre estas: 
· tromboembolismo venoso
· infarto do miocárdio 
· acidente vascular cerebral.
· (
Efeitos adversos e manejo clínico
)O infarto do miocárdio tem incidência ainda menor em jovens, observando-se a associação do contraceptivo com outros fatores de risco, incluindo o tabagismo, hipertensão arterial, diabetes e dislipidemias. 
· Se persistir por mais de 3 meses – ofereça outro método 
 (
Seleção de pacientes 
)
· Principais condições em que preferencialmente não se deve usar o AOC (categoria 3 da OMS) ou há contraindicação absoluta (categoria 4 da OMS). 
 (
Benefícios não anticoncepcionais
)
 (
Esquecimento
)
· Falha contraceptivo.
· Uso rotineiro, sempre no mesmo horário ou situação, visando a minimizar este inconveniente. 
· No caso de esquecimento de um comprimido por menos de 24 horas, deve-se utilizar imediatamente a drágea, utilizando a seguinte no mesmo horário regular.
· Após 24 horas, preconiza-se a ingestão de duas drágeas no horário regular, e tomar o restante das pílulas de maneira habitual. 
· (
Anel vaginal
)Caso haja o esquecimento de mais de dois comprimidos, deve-se orientar à utilização de preservativos durante sete dias, tomando as pílulas restantes de forma habitual. 
· Etinilestradiol + etonorgestrel 
· Modo de uso: intravaginal por 3 semanas (21 dias) e pausa na 4ª semana 
· Posicionado no fundo vaginal 
· Mesmas contraindicações dos combinados 
· Inibição da ovulação. 
· Age suprimindo a maturação folicular e a ovulação. 
· Altera o muco cervical.
· Diminuição da espessura endometrial.
· A principal vantagem do anel vaginal é a facilidade de uso com apenas uma colocação mensal. 
· Não apresenta interferência de absorção gastrointestinal. 
· Riscos e benefícios semelhantes aos orais combinados.
· Situações específicas: na presença de estenose vaginal, atrofia severa de vagina, prolapso uterino, cistocele ou retocele importantes
· O anel promove uma liberação gradual e controlada dos hormônios, evitando-se grandes flutuações diárias nos seus níveis. 
· Inibe o eixo hipotálamo-hipófise-ovariano pela retroalimentação negativa provocada pela presença do hormônio exógeno.
 (
Adesivo transdérmico
)
· Etinilestradiol +norelgestromina 
· Aplicado em áreas secas
· Glúteos, face externa dos braços, abdome e tronco 
· Modo de uso: 3 semanas, pausa na 4ª semana 
· Mesmas contraindicações dos combinados 
· Inibição das gonadotrofinas e da ovulação. 
· Altera o muco cervical.
· Diminuição da espessura endometrial.
· Transporte tubário do óvulo é prejudicado. 
· A principal vantagem é a comodidade de uso. 
· Outras potenciais vantagens: 
· Ausência do metabolismo de primeira passagem hepática, níveis plasmáticos mais estáveis (sem picos e quedas) e facilidade de uso para pacientes com dificuldades de deglutição. 
· Atrasos: quando inferior há dois dias, não determina a perda de eficácia. Atraso na colocação do adesivo na primeira semana ou por mais de 48 horas, na segunda ou na terceira semana necessita de uso de preservativos (por segurança) por sete dias. 
 (
Injetáveis mensais
)
· Estrogênio natural + progestagênio 
· Uso mensal ,intervalo 27 a 33 dias 
· Acetato de Medroxiprogesterona 25 mg + Cipionato de Estradiol 5 mg 
· Enantato de Noretisterona 50 mg + Valerato de Estradiol 5 mg 
· Algestona Acetofenida 150 mg + Enantado de Estradiol 10 mg 
· Benefícios: menor efeito sobre a pressão arterial, hemostasia e coagulação, metabolismo lipídico e função hepática em comparação com a contracepção oral combinada. 
 (
Pílula de progesterona
)
· Devem ser utilizadas diariamente e sem pausas
· A mais recente preparação de pílula só de progestagênio contém 75 mcg/ dia de desogestrel, nível que excede o necessário para inibir a ovulação (60 mcg/dia) sendo, portanto mais efetiva na contracepção que as outras formulações. 
· Espessamento do muco cervical impedindo, portanto, a progressão do espermatozoide. 
· Redução da motilidade tubária. 
· Inibição da proliferação endometrial, determinando hipotrofia ou atrofia.
· Os benefícios: Diminuição da dismenorreia, menor risco de doença inflamatória pélvica, diminuição dos sintomas de tensão pré-menstrual e da mastalgia. 
· Vantagem: Possibilidade de utilização em mulheres que tem contraindicação ou intolerância aos estrogênios.
· Parece também não ter efeito significativo sobre o metabolismo lipídico e de carboidratos.
· O sangramento menstrual irregular é o maior problema clínico associado ao uso das PSPs e representa a principal razão para o abandono do método. 
· Doxiciclina 100mg 12/12horas por 5 dias OU Ibuprofeno 600 mg três vezes ao dia após as refeições por cinco dias
· Cefaleia, acne, tontura, sensibilidade mamária, dor abdominal, náuseas e altração de humor
 (
Injetáveis com progesterona
)
· A injeção contém 150 mg de AMP-D em 1 ml de solução aquosa e é aplicada a cada 90 dias, profundamente, nos músculos deltóides ou glúteos. 
· Uma aplicação inibe a ovulação por pelo menos 14 semanas
 (
LARCS)
· Métodos contraceptivos de longa duração
· Eficácia superior ao métodos de curta ação
· Taxa de gravidez <1% ao ano
· Implanon: taxa de falha de 0,05%. duração de 3 anos 
· DIU de cobre: taxa de falha 0,6 e 0,8%. 3,5 e 10 anos 
· DIU hormonal kyleena/mirena: taxa de falha de 0 a 0,6%. duração de 5 anos
 (
SIU
)
 
· Mirena: 52 mg levonorgestrel → 20 mcg/dia 
· Kyleena: 19,5 mg levonorgestrel → 13,5 mcg/dia 
· Principais mecanismos de ação:
· Muco cervical espesso e hostil á penetração do espermatozóide, inibindo sua motilidade no colo, no endométrio e nas tubas;
· Alta concentração de levonorgestrel no endométrio;
· Forte efeito anti-proliferativo no endométrio;
· Inibição da atividade mitótica do endométrio;
· Mantém a produção estrogênica, boa lubrificação vaginal 
· Contra-indicação: Gravidez;
· Malformações no útero;
· Infecção aguda no útero ou trompas;
· Infecções ginecológicas atuais;
· Sangramento vaginal de causa desconhecida;
· Infecção pós-parto ou aborto infectado nos últimos 3 meses;
· Tumor maligno no colo do útero ou útero;
· Tumores dependentes de progesterona;
· Doenças hepáticas agudas ou tumores de fígado;
· Trombose venosa atual. 
· Efeitos adversos:
· Expulsão; 
· Dor ou sangramento; perfuração; 
· Infecção; 
· Gravidez ectópica; 
· Gravidez tópica. 
 (
Implante de etonogestrel
)
· Implanon
· 68 mg de etonogestrel
· Mecanismo de ação: 
· Inibição consistente da ovulação;
· Alteração do muco cervical;
· Alterações do endométrio
· Vantagens: amenorreia (40% 1º ano)
· Diminui dismenorreia
· Melhora tpm
· Usado na amamentação
· Endometriose 
· Desvantagens: 
· Ausência de menstruação
· Profissional habilitado
· >70kg maior risco de falha
· Sua 
· Mesma contraindicações dos injetáveis trimestrais 
 (
DIU de cobre
)
· Diu de cobre 
· Diu de cobre e prata 
· Diu tcu-380 e o multiload®375 
· Mecanismo de ação:
· Alteração da motilidade e diminuição da viabilidade dos espermatozóides;
· Aumento leucócitos e citocinas cavidade uterina;
· Alterações histológicas e bioquímicas do endométrio;
· Altera a fisiologia normal da espermomigração.
· Fertilização do óvulo e implantação do blastocisto;
· Os íons de cobre ou prata: diminuem a vitalidade, motilidade espermática e a sobrevida do ovulo no trato genital
· A ovulação não é bloqueada. 
 (
DIU de cobre
)
· Benefícios
· Método de longa duração
· Anticoncepção eficaz 
· Não interfere nas relações sexuais
· Sem efeitos colaterais hormonais
· Imediatamente reversível
· Não interferem no leite materno
· Inserido imediatamente após o parto ou após aborto
· Novo ultrassom para ver se o diu continua bem posicionado. Precisa estar acima do OI do colo uterino.
· Contra-indicações absolutas
· Gravidez 
· Doença inflamatória pélvica (PID) ou doença sexualmente transmitida (DST) atual, recorrente ou recente (nos últimos três meses) 
· Sépsis puerperal 
· Imediatamente pós-aborto séptico 
· Cavidade uterina severamente deturpada 
· Hemorragia vaginal inexplicada 
· Câncer cervical ou endometrial 
· Doença trofoblástica maligna 
· Alergia ao cobre (para dius de Cobre) 
· Contra indicações relativas:
· Fator de risco para dsts ou HIV 
· Imunidade comprometida – em mulheres HIV-POSITIVO ou em mulheres utilizando corticosteroide 
· De 48 horas a quatro semanas pós-parto 
· Câncer ovário 
· (
Contracepção de emergência
)Doença trofoblástica benigna
· Método de levonorgestrel: 0,75mg de 12h ou 1,5mg dose única. Preferencialmente até 72 horas 
· Método de yuzpe: 0,2 mg etinilestradiol e 1 mg de levonorgestrel de 12/12horas, 2 doses 
· Diu de cobre: inserido até 5 dias do coito 
· Índice de pearl de 2%
· Na 1ª fase do ciclo inibe ovulação
· Na 2ª fase altera motilidade das trompas, muco cervical 
· Não há contraindicação ao método por ser ocasional. Única ci absoluta é gravidez confirmada. 
 (
Câncer de colo de útero
)
· Neoplasia intraepitelial cervical
· Lesões precursoras do câncer escamoso. 
· Classificação : 1,2,3 
· Alterações do epitélio escamoso acima da membrana basal 
· Pleomorfismo nuclear, perda da polaridade, mitoses anormais, perda de diferenciação à medida que as células progridem da membrana basal até o epitélio superficial. 
· 1961 - FIGO E OMS = displasia (leve/moderada/acentuada) 
· 1967 - neoplasia intraepitelial do colo uterino (grau 1/2/3) 
· 1988 - Lesões intraepiteliais escamosas de baixo e alto grau (LIEBG E LIEAG) 
· Incidência:
· Baixo nível socioeconômico 
· Carência nutricional 
· Baixa imunidade 
· Vida sexual início precoce 
· Múltiplos parceiro 
· Multíparas 
· Tabagistas 
· Agentes causais: alguns tipos de HPV
 (
HPV
)
· 200 TIPOS 
· 40 tipos acometem TGI 
· 99,7% HPV tipo 16 e 18 
· 1% das infectadas desenvolve câncer cervical. 
· Risco de progressão do câncer 1 a 2 em 1000 mulheres não tratadas em 24 meses. 
· 70% regride espontaneamente em 1 ano e 91% em 2 anos. 
· A história natural do câncer do colo do útero geralmente apresenta um longo período de lesões precursoras, assintomáticas, curáveis na quase totalidade dos casos quando tratadas adequadamente, conhecidas como NIC II/III, ou lesões de alto grau, e AIS. Já a NIC I representa a expressão citomorfológica de uma infecção transitória produzida pelo HPV e têm alta probabilidade de regredir, de tal forma que atualmente não é considerada como lesão precursora do câncer do colo do útero. 
 (
HPV de alto x baixo risco
)
· Alto risco: 16, 18, 31, 35, 39,45,51,52 
· Baixo risco: 6,11, 41,42,43,44, 54, 61
 (
Vacina HPV
)
 (
Métodos diagnósticos
)
· Colpocitologia 
· Testes de biologia molecular 
· Colposcopia: ácido acético e lugol
· Biópsia 
 (
População alvo
)
· Método de rastreamento é o exame citopatológico: 
· Os dois primeiros exames com intervalos anuais -> se ambos negativos os próximos deverão ser realizados a cada 3 anos 
· Início da coleta aos 25 anos. 
· Exame periódico até 64 anos -> interrompidos quando essas mulheres tiverem pelo menos dois exames negativos consecutivos nos últimos 5 anos. 
· É consenso que mulheres que nunca tiveram relação sexual não correm risco de câncer do colo do útero por não terem sido expostas ao fator de risco necessário para essa doença: a infecção persistente por tipos oncogênicos do HPV. 
· Além da baixa incidência de câncer do colo do útero em mulheres jovens, há evidências de que o rastreamento em mulheres com menos de 25 anos seja menos eficiente do que em mulheres mais maduras. 
· Em relação à faixa etária, há vários fatos indicando que, direta ou indiretamente, o rastreamento em mulheres com menos de 25 anos não tem impacto na redução da incidência ou mortalidade por câncer do colo do útero. 
· Gestação não contra-indica realização de citopatológico
 (
Colpocitologia
)
· Acurácia mais alta para detecção de lesão de alto grau. 
· Citologia em meio líquido 
· Evita perda de células do esfregaço cervicovaginal e melhora qualidade da amostra citológica 
· Custo mais elevado 
· Aumenta detecção de lesões de alto grau e ascus 
· Diminui limitação por sangue ou processos inflamatórios 
· Permite diagnóstico de gonorreia e clamídia
· Sistema Bethesda: Garantir terminologia uniforme 
· TERMINOLOGIA DE ACORDO COM SISTEMA BETHESDA: 
· Tipo de amostra: citologia em meio líquido ou convencional. 
· Adequacidade da amostra: satisfatória ou insatisfatória. 
· Classificação geral: 
· Negativo para atipias intraepitelial ou malignidade; 
· Anormalidades de células epiteliais, especificar se escamosas ou glandulares; 
· Outros: células endometriais em mulheres com mais de 40 anos. 
· Células presentes na amostra
· Células escamosas 
· Células glandulares 
· Células metaplásicas 
· Células endocervicais = junção escamo colunar 
· Indicador de qualidade da coleta 
· O exame citopatológico deve conter: 
· Amostra do canal cervical, coletada com escova apropriada, 
· E da ectocérvice, coletada com espátula tipo ponta longa (espátula de ayre) 
· Teste de biologia molecular
· Captura híbrida 
· Alta sensibilidade, técnica de amplificação de sinal; 
· Identificação de dois grupos de HPV (alto e baixo risco) 
· Reação cadeiapolimerase (PCR) 
· Identificação individualizada dos vários tipos de HPV por meio amplificação de sequências 
· Hibridização in situ 
· Complementação por pares de uma sonda de antígeno de HPV ou ácidos nucleicos, tanto em amostras incluídas em bloco de parafina como em lâminas de citologia. 
· A detecção do DNA-HPV de alto risco oncogênico pode ser aplicado em 4 situações: 
· Teste de triagem primária para detecção de lesões precursoras e do câncer do colo uterino 
· Teste de triagem para selecionar quais mulheres devem ser encaminhadas para colposcopia por alterações citológicas 
· Teste de acompanhamento de mulheres com alterações citológicas cuja colposcopia ou biópsia foi negativa 
· Teste de seguimento para mulheres tratadas por lesão escamosa de alto grau, por métodos excisionais ou convencionais 
 (
Colposcopia
)
· Principal indicação: 
· Selecionar o local mais adequado para biópsia; na presença de citologia com alterações pré-malignas ou malignas. 
· Avaliar a extensão e a gravidade da lesão. 
· Colposcópio é um aparelho que permite a observação do colo do útero com aumento de 6 a 40 vezes. 
· Zona de transformação:
· É uma área entre o epitélio escamoso original e o epitélio glandular. 
· É delimitada pela JEC (junção escamo-celular) e a última glândula (com orifício aberto ou fechado). 
· Os processos neoplásicos e câncer do colo uterino se desenvolvem dentro da zona de transformação 
· A colposcopia pode ser realizada entre 8 e 12 dia do ciclo menstrual. 
· Se pacientes na menopausa - utilizar estrogênio por 15 a 20 dias - para facilitar visualização da JEC. 
· Sequência do exame: 
· Aplicação de soro para limpeza do colo do útero; 
· Avaliar colo com filtro verde - estudar arquitetura vascular; 
· Avaliar colo após aplicação de ácido acético a 3 a 5%; 
· Avaliar colo após a aplicação da solução de iodo.
· Biópisia:
· Laudo anatomopatológico 
· Aparelho de alta frequência e pinça de gaylor-medina ou baliu
 (
Seguimento e tratamento
)
 (
Abordagem da paciente com colpo
citologia alterada
)
· LESÃO INTRAEPITELIAL ESCAMOSA BAIXO GRAU (LIEBG / LSIL )
· Repetir citopatológico em 6 meses 
· Processos inflamatórios ou atrofia = tratados antes nova coleta 
· Se - em 2 exames consecutivos = retornar a rotina trienal 
· Se colposcopia sem lesões = repetir citologia em 6 meses 
· Se + no periodo de 1 ano = encaminhar colposcopia 
· Colposcopia com lesão = biópsia 
· LESÃO INTRAEPITELIAL ESCAMOSA DE ALTO GRAU ( LIEAG / HSIL)
· Colposcopia satisfatória 
· Se alterações maiores - sugestivas alto grau -> EZT (exerese da zona de transformação) 
· Lesão menos grave = biópsia. 
· Se biópsia - = repetir citologia e colposcopia entre 3-6 meses 
· Lieag = EZT ou cone do colo (colposcopia insatisfatória) 
· Colposcopia insatisfatória = conização 
 (
Adenocarcinoma in situ
)
· Colposcopia e avaliação endometrial >35 anos 
· <35 anos: se sua, anovulação crônica ou obesidade 
· Alteração colposcopica = biópsia. 
· Se câncer: unidade terciária. 
· Se negativo: conização. 
 (
Conduta em pacientes com alterações de acordo com achados histopatológicos
)
· NIC I EM BIÓPSIA:
· Conduta expectante 
· Altos índices de regressão no intervalo de 2 anos 
· Manter controle citológico e colposcópico semestral 
· Nova biópsia caso apresente alterações maiores 
· Após 2 anos= 
· Manutenção do seguimento ou tratamento são aceitáveis 
· Individualização considerando a idade, paridade e preferência da paciente. 
· Tratamento = métodos destrutivos ou excisionais conservadores. 
· Eletrocauterização, cauterização química, criogoagulação ou laser. 
· NIC II E NIC 3 EM BIÓPSIA:
· Colposcopia satisfatória= realização de EZT 
· Colposcopia insatisfatória= conização 
· Doença invasiva = unidade terciária 
· NIC 2 = seguimento com citologia semestral por 2 anos. 
· Conduta expectante 
· Tratamento excisional ou destrutivo 
· Colposcopia satisfatória= realização de EZT 
· Colposcopia insatisfatória= conização 
· Doença invasiva = unidade terciária 
· NIC 2 = seguimento com citologia semestral por 2 anos. 
· Conduta expectante 
· Tratamento excisional ou destrutivo 
 (
Conduta Adenocarcinoma in situ
)
· Histerectomia simples se prole completa 
· Prole completa e margens comprometidas: novo cone 
· Se diagnóstico de câncer: unidade terciária 
· Seguimento com nova citologia em 6 meses 
· Após 2 anos com exames semestrais normais: rastreio trienal. 
 (
Amenorreia primária
)
 (
Quando investigar?
)
· A menarca não ocorreu aos 15 anos de idade em meninas com caracteres sexuais secundários presentes 
· A menarca não ocorreu cinco anos após o início do desenvolvimento das mamas, se isso se deu antes dos 10 anos de idade 
· Meninas em que, aos 13 anos de idade, se verifique completa ausência de caracteres sexuais secundários. 
 (
Particularidades
)
· Meninas com características sexuais secundárias presentes antes dos 15 anos, sem menstruar, porém, com dor pélvica cíclica. Nessa situação, deve-se iniciar a investigação devido ao risco de obstrução do trato genital. 
· Na presença de estigmas genéticos sugestivos, por exemplo, da síndrome de Turner, a investigação é iniciada independentemente da idade . 
 (
Amenorreia secundária
)
 (
Quando investigar?
)
· Quando a menstruação não ocorrer por três meses 
· Quando ocorrerem menos de nove menstruações ao longo de um ano 
 (
Diagnóstico (questionário)
)
· Presença ou ausência de desenvolvimento dos caracteres sexuais secundários? Pode sugerir deficiência de estradiol 
· Crescimento estatural adequado para idade? Retardo de crescimento pode ser Sind Turner ou deficiência de GH 
· História familiar de puberdade atrasada? 
· Sinais e sintomas de hiperandrogenismo? Avaliar ovários e suprarrenal 
· Secreção nas mamas? Galactorréia pode ser alteração da prolactina 
· Sintomas de hipoestrogenismo? 
· Estresse, alteração de peso, hábitos alimentares e atividade física, doenças crônicas e uso de medicações? 
· Ausência de menstruação após parto ou aborto? Destruição endometrial / necrose de hipófise
 (
Exame físico
)
· Altura 
· Peso 
· IMC 
· Estágios de tanner (telarca, pubarca, menarca) 
· Estigmas genéticos 
· Índice de ferriman-gallwey 
· <8 - leve / 8-15 = moderada / > 15 = grave 
· Exame da genitália 
· Hímen imperfurado / vagina curta / sinais de atrofia genital 
 (
Avaliação laboratorial
)
· FSH 
· Prolactina 
· Estradiol? 
· TSH E T4L (se suspeita clínica de disfunção da tireoide) 
· Ultrassonografia pélvica 
· (abdome ou TV) 
· Cariótipo 
· Amenorreia hipergonadotróficas : ( FSH elevados) 
· Disgenesias gonadais 
· Disgenesia 46XY e mosaicos / presença cromossomo Y 
· Ausência de útero e FSH normal: 
· Síndrome de insensibilidade androgênica - testosterona 
 (
Marcadores de conduta investigativa
)
· Presença ou ausência de desenvolvimento mamário: marcadores de ação estrogênica (função ovariana) 
· Presença ou ausência de útero: determinada por exame clínico, USG ou RNM 
· Nível sérico de FSH: 
· Elevado: indica insuficiência ovariana 
· Normal e com útero ausente: indica malformação mulleriana ou sind. Insensibilidade androgênica 
· Baixo ou normal e com útero presente: inclui todas as causas de amenorréia com eugonadismo e as causas de hipogonadismo hipogonadotrófico. 
· O hipogonadismo hipergonadotrófico ocorre quando as gónadas não conseguem produzir hormonas sexuais, e o hipogonadismo hipogonadotrófico resulta da falência no eixo hipotálamo-hipófise-gonadal. 
· O principal fator associado ao surgimento da síndrome de Asherman é a realização de uma ou mais curetagens uterinas (depois de um aborto ou parto, por exemplo), 
 (
Hipogonadismo hipogonadotrófico
)odendo levar à formação das cicatrizes 
· Diante do diagnóstico de hipogonadismo hipogonadotrófico, quando se deseja investigar a origem da disfunção, o teste de estímulo com LHRH pode ser indicado. 
· A síndrome de Sheehan se caracteriza pelo hipopituitarismo pós-parto secundário à necrose hipofisária decorrente de hipotensão ou choque em virtude de hemorragia maciça durante ou logo após o parto. 
·A elevação das gonadotrofinas após o estímulo com hormônio liberador da gonadotrofina (GnRH) indica causa hipotalâmica, enquanto, se as gonadotrofinas não se elevam, a causa é hipofisária. 
· Entretanto, desde que se descarte a presença de lesões orgânicas (anatômicas) no sistema nervoso central (SNC) por meio de um exame de imagem, identificar a origem hipotalâmica ou hipofisária não muda o tratamento 
 
· A Síndrome de Kallmann é uma forma rara de hipogonadismo hipogonadotrófico e caracteriza-se pela sua associação a anosmia ou hiposmia. É causada por um defeito na migração dos neurónios que produzem a GnRH e dos que formam os nervos olfativos, cuja origem embriológica é comum
· A amenorreia relacionada ao esporte está associada a um conjunto de fatores, como excesso de treino, estresse fisiológico e psicológico, composição corporal, além de dieta inadequada 
· Na anorexia nervosa, a amenorreia está relacionada à restrição calórica severa e à subsequente supressão do eixo hipotálamohipofisário. Há alterações na regulação da liberação pulsátil de GnRH, além de reversão da secreção pulsátil do LH para os padrões pré-púberes, com supressão da produção hipofisária de LH e do FSH. Na ausência de ciclos normais de LH e FSH, o nível circulante de estrógeno é muito baixo. 
· Hiperprolactinemia É diagnosticada pelo aumento dos níveis séricos de prolactina e tem causas variadas, principalmente relacionadas a adenomas hipofisários, secundariamente ao uso de medicações, como consequência da insuficiência renal ou hepática,mas muitas vezes permanece como idiopática. Inibir a secreção pulsátil do GnRH, além de inibir diretamente a esteroidogênese gonadal. 
· Entre as causas de IOP, a disgenesia gonadal é de particular importância na presença de amenorreia primária. Disgenesia gonadal é um termo usado para desordens do desenvolvimento sexual caracterizadas por incompleta ou defeituosa formação das gônadas, devido a anormalidade estrutural ou numérica nos cromossomas sexuais ou mutações nos genes envolvidos no desenvolvimento gonadal (ovários ou testículos). Podem ter manifestações clínicas diversas, incluindo ambiguidade sexual. 
 (
Normogonadismo ou eugonadismo
)
 (
Tratamento
)
 (
Síndrome dos ovários policísticos
)
· Anovulação crônica hiperandrogênica 
· Estima-se uma incidência de 4 - 20%. 
· É a endocrinopatia mais comum das mulheres no menacme 
· Prevalência de 10 %. 
 (
Fisiopatologia
)
· Aumento do LH 
· Aumento andrógenos 
· Diminuição do FSH
· Hiperandrogenismo 
· Resistência aumentada à insulina 
· Defeito pós receptor de insulina 
· Aumento da produção de insulina -> pâncreas 
· Hiperinsulinemia
· A insulina aumentada vai diminuir a produção de SHBG pelo fígado, com essa diminuição vai ter mais testosterona livre circulante que é a forma ativa, que vai piorar o hiperandrogenismo da paciente. 
· Alem disso a hiperinsulinemia diminui produção de proteínas carreadoras de fator de crescimento , com isso o IGF-1 estará aumentado e junto com a insulina tem ação sinérgica na celula da teca, para estimular conversão de colesterol em androgeno. 
· Alem disso fator de crescimento aumentado, vai aumentar o risco de câncer de mama, pancreas, figado. 
· IGF-1 aumentado tem ação proliferativa sobre o endométrio, aumentando risco de câncer de endométrio, 
· Intolerância à glicose com risco de desenvolver diabetes 
· Disfunção endotelial com aumento do risco de doenças cardiovasculares. 
· Aumento do risco de obesidade 
· Aumento do risco de apneia do sono 
· Aumento do risco de doença hepática gordurosa não alcoólica 
 (
Distúrbios metabólicos
)
· Resistência insulínica (cerca de 70%) 
· Hiperinsulinemia hiperandrogenismo 
· Dislipidemia (AUMENTO CT, LDL E TG) 
· Obesidade 
· Aumento do risco de doenças cardiovasculares / síndrome metabólica 
· o aumento da insulina esta diretamente relacionada com o hiperandrogenismo 
· Acantose nigricans 
· Síndrome HAIR-AN 
· HA - hiperandrogenismo 
· IR - resistência insulínica 
· AN - acantose nigricans 
 (
Consequências precoces e tardias
)
 (
Resistência insulínica
)
· Obesidade 
· Infertilidade 
· Menstruação irregular 
· Dislipidemia 
· Hirsutismo / acne 
· Intolerância à glicose 
· Hiperplasia / câncer de endométrio 
· Doença cardiovascular 
· Um nível baixo de SHBG significa que mais testosterona total está "biodisponível" – não ligada à SHBG 
 (
Etiologia
)
· Ainda não esclarecida - múltiplas causas 
· Causas genéticas e epigenéticas 
· Problemas durante a gestação podem repercutir na rn 
· Exposição intrauterina a elevadas concentrações de androgênios pode levar a alteração da regulação do eixo H-H-O com tendência a hipersecreção de LH 
· Hipotálamo menos sensível ao feedback negativo dos esteróides 
· Neurônios secretores de GNRH apresentam uma resistência 
 (
Critérios diagnósticos
)
· SOP é um diagnóstico de exclusão
 (
Critérios ultrassonográficos
)
 (
Diagnóstico laboratorial
)
· Se aumento DE DHEA e SDHEA -> glândula suprarrenal 
· Afastar outras causas de hiperandrogenismo 
· A testosterona e androstenediona são produzidas 50% pela suprarrenal e 50% pelos ovários 
 (
Quais exames solicitar
)
· BETA HCG 
· FSH, LH, TSH 
· Testosterona total 
· SDHEA 
· Prolactina 
· 17-OH progesterona 
· TOTG com 75MG 2 HORAS 
· Perfil lipídico 
· Medida da PA, IMC, CA 
 (
Objetivos do tratamento
)
· Reduzir níveis de androgênios 
· Tratar distúrbios metabólicos, reduzir risco de DM II e DCV 
· Prevenir hiperplasia e CA de endométrio 
· Contracepção de quem não deseja engravidar 
· Induzir a ovulação de mulheres que desejam engravidar 
 (
Tratamento
)
· Dieta , exercícios físico e perda de peso 
· Uso de anticoncepcionais 
· Combinados 
· Etinilestradiol + drospirenona (1a escolha) 
· Ciproterona é mais utilizada como 1a escolha 
· Progestágeno isolado 
 (
Antiandrogênicos
)
· Espironolactona: inibidor competidor de androgênio 
· Acetato de ciproterona 
· Finasterida 
· Flutamida 
 (
Tratamento da síndrome metabólica
)
· Metformina 
· Critérios: 
· Dificuldade de perda de peso 
· Piora resistência insulínica 
· Piora intolerância a glicose 
· DM tipo 2 
· Acantose nigricans 
· Obesas com antecedente de DM2 
 (
Tratamento mulher que quer engravidar
)
· Indução da ovulação 
· Perda de peso 
· Letrozol (inibidor da aromatase) 
· Clomifeno (receptor de estrógeno) 
· Injeção de FSH 
· Drilling ovariano 
· FIV 
 (
Incontinência urinária
)
· Definição: qualquer perda involuntária de urina em qualquer volume. Problemas sociais e higiênicos
 (
Epidemiologia
)
· Aumenta com o envelhecimento
· Mais comum em mulheres: menor comprimento uretral 
· Injúria músculo-fascial durante a gestação e o parto
· 50% IUE (incontinência ao esforço)
· 30 a 40% incontinência mista
· 10 a 20 % urgeincontinência
 (
Fatores de risco
)
· Idade
· Raça negra
· Doenças sistêmicas
· Antecedentes afecções trato urinário
· Obesidade
· História obstétrica
· Cirurgias prévias
· Status hormonal
· Risco ocupacional
· Gestação
· Parto vaginal 
 (
Exame físico
)
· Pele vulvar
· Trofismo genital
· Meato uretral
· Prolapso genital
· Avaliação funcional do assoalho pélvico
· Toque vaginal 
· Teste perda urinária – valsalva
 (
Fisiologia
)
· No mecanismo da micção quem vai assumir é o parassimpático, através de ação da acetilcolina que vai promover contração do músculo detrusor e relaxamento do tônus do esfíncter uretral. 
 (
Exames complementares
)
· EAS
· Urinocultura
· Calendário miccional
· Teste do absorvente
· Estudo mobilidade do colo vesical
· Ultrassonografia
· Teste de boney: instila-se 250ml de água na bexiga e avalia presença de perda ao esforço antes e após elevação da uretra com dedo indicador. 
· Uretrocistoscopia: mulheres > 50 anos. Síndrome da bexiga dolorosa, uretrite, calculo
 (
Urodinâmica
)
· Indicações: 
· Sintomas mistos
· Falha tratamento conservador
· Falha tratamento cirúrgico
· Antes do tratamento cirúrgico
· História de dificuldade miccional
· Doenças neurológicas associadas
· Radioterapia ou cirurgia pélvica radical
· Objetivos
· Reproduzir o sintomado paciente
· Avaliar sensação vesical
· Detectar hiperatividade do detrusor
· Avaliar competência uretral
· Função detrusor durante a micção
· Trato de saída durante a micção
· Avaliar volume de urina residual
· Cinco etapas:
· Urofluxometria
· Medida do fluxo e volume urinários 
· Fluxo Maximo, médio, tempo de fluxo , tempo até fluxo máximo, volume urinado, resíduo pós-miccional, curva do fluxo
· Fluxo Maximo de 15ml/s
· Cistometria
· Avaliar atividade do detrusor, sensações capacidade e complacência vesical. 
· PV, PA, PD
· Pressão de perda <60 cmh2o = defeito esfincteriano
· Valores > 90 cm h2o = hipermobilidade do colo vesical
· Estudo miccional
· Coloca paciente para urinar
· Pressões antes, durante e após micção
· Volume urinário residual
· Perfil pressórico uretral
· Grau de fechamento uretral em repouso e sob esforço
· Eletromiografia
· Integridade da musculatura estriada periuretral e dos elevadores do ânus
· Neuropatias
· Conclusão: 
· Presença de contrações não inibidas do detrusor = hiperatividade do detrusor.
· Avaliação da pressão aos esforços:
· <60 cm H2O: deficiência esfincteriana
· (
Tipos de incontinência urinária
)> 90 cm H2O: hipermobilidade do colo vesical
· Incontinência urinária de urgência: perda involuntária de urina acompanhada ou precedida imediatamente de sensação de necessidade de urinar.
· Incontinência urinária mista: perda de urina em que tanto o componente esforço quanto o de urgência estão associados
· Bexiga hiperativa: quadro associado a sintomas de urgência urinária, podendo haver ou não um quadro de incontinência associado (aumento frequência e noctúria)
· Incontinência urinária de esforço
· Perda de involuntária de urina associada a qualquer esforço físico.
· Cistometria: perda involuntária de urina pelo meato externo da uretra, que ocorre quando a pressão intravesical excede a pressão máxima de fechamento uretral, na ausência de contração do detrusor
· Hiperatividade do detrusor: quando a incontinência urinária de urgência é demonstrada em um teste urodinâmico pela presença de contrações involuntárias do detrusor. 
 (
Tratamento cirúrgico - IUE
)
· Sling
· 1ª escolha
· Faixa de propipropileno 
· Abordagem retropubica – alça vaginal sem tensão 
· Abordagem transobturatoria – atraves do forame obturador e por baixo da uretra média 
 (
Tratamento cirúrgico - IUU
)
· Comportamental + fisioterapia
· Anticolinérgicos
· Promovem relaxamento do detrusor e aumento do tônus vesical
· Indicado em caso de falha no tratamento conservador 
 (
Afecções benignas da mama e CA de mama
)
 (
Anatomia da mama
)
· Unidade funcional da mama é o lóbulo mamário 
· Mama é uma glândula sudorípara modificada – especializada em produção de leite 
· Câncer é mais frequente no QSL onde temos mais glândulas.
· Veia axilar / Nervo torácico longo (Nervo de Bell) e plexo toraco-dorsal = estrutura que devem ser preservadas durante cirurgia de esvaziamento axilar
· A veia é difícil controle de sangramento por ser difícil de reparar
· Lesão nervo torácico longo leva a denervação do músculo serrátil anterior , assim a escapula vai ficar “desgrudada “ = escapula alada
· Limites de drenagem linfática da mama
· Nível 1 / 2 e 3
· Quem vai limitar é o músculo peitoral menor
· Nível 1 esta lateral ao músculo
· Nível 2 esta na altura do músculo
· Nível 3 esta medial ao músculo
· Então se no câncer tiver comprometimento do nível 3 é um câncer mais avançado (profundo) 
· Crista mamaria ou Linha do leite: Alterações ou desvios levam aparecimento da mama acessória ou mamilo supranumerário
 (
Doenças benignas da mama
)
 
· Pacientes jovens: fibroadenoma
· Pacientes idosos: câncer 
· Fibroadenoma
· Nódulo mais comum na mama
· Mulher jovem
· São lesões fibroepiteliais proliferativas sem atipias
· Possível relação hormonal ( crescem na gravidez e reduzem na menopausa) 
· Não aumenta risco de câncer de mama
· Não contra indica anticoncepcional combinado
· Risco de malignidade 0,02 a 0,1%
· Nódulo fibroelástico, indolor, bem delimitado e móvel 
· Crescimento limitado (até 2cm) 
· Nódulo bem delimitado, homogêneo, ovalado, paralelo a pele na ultrassonografia 
· Indicações de excérese
· Crescimento tumoral
· Nódulos grandes (>2cm)
· Suspeita de Tumor Phyllodes 
· Desejo da paciente 
· Tumor phyllodes
· Neoplasia fibroepitelial (<1% dos tu de mama) 
· Idade 45 anos
· Pode ser benigno, maligno ou borderline 
· Phyllodes = folha 
· Projeções papilares vistas no exame patológico 
· Tem crescimento rápido 
· Nódulo indolor, grande, fibroelástico, bem delimitado, móvel
· No início confundido com fibroadenoma
· Biópsia inconclusiva
· Diagnóstico definitivo feito com exérese do tumor e estudo anatomopatológico 
· Tratamento
· Tumorectomia com margens livres de 1cm
· Cirurgia depende do tamanho do tumor
· Se tumor muito grande está indicada mastectomia
· Não há necessidade de esvaziamento axilar 
· Não tem disseminação linfática e sim disseminação sanguínea 
· Cistos mamários
· Formação redonda ou ovóide cheia de liquido
· Ocorre devido distensão e obstrução do ducto terminal
· Mais frequentes em mulheres de meia idade
· “bolinhas de agua”
· Caracteristica no ultrassom: imagem anecoide, sombra acustica posterior, nódulo delimitado, 
· Nódulo amolecido, bem delimitado, móvel
· Pode ser doloroso
· Podem crescer e regredir espontaneamente 
· Cisto em crescimento é doloroso 
· (
Mastalgias (cíclicas x acíclicas)
)Pensar em esvaziar cisto simples se > 2cm e doloroso
· Mastalgia cíclica
· Doenças fibrocísticas da mama
· Fisiopatologia – Flutuação hormonal do ciclo menstrual
· Estrógeno e progesterona estimulam a proliferação glandular na 2ª fase do ciclo 
· Dor melhora após a menstruação
· Dor cíclica, nos quadrantes superolaterais
· Conduta: Orientação, Analgésico, Tratamento hormonal
· Mastalgia acíclica
 (
Descarga papilar
)
· Papiloma intraductal
· Ectasia ductal 
· Descarga lactea 
· Suspeita de malignidade = agua de rocha = sanguinolenta, uniductal, unilateral.
· Hiperprolactinemia
· Principal causa = medicamentosa
· 2ª causa = prolactinoma 
· Tratamento com agonista dopaminergico 
 (
Mastites
)
· Mastite aguda
· Lactacional / puerperal
· Mais frequente
· Infecção da mama durante a lactação
· <30 dias
· Mastite crônica
· Não lactacional 
· >30 dias
· Episódios recorrentes
· Podem ou não ser infecciosas 
· Mastite lactacional
· Afeta 10 % das mulheres que amamentam
· Ingurgitamento mamário e acúmulo de leite
· Estase e acúmulo de leite leva a infecção 
· Dor, vermelhidão, febre e mal estar
· S. Aureus
· Tratamento: 
· Esvaziamento da mama
· Atb – cefalexina 
· Se abscesso = drenagem
· Dificuldade em pega , má técnica de amamentação levam ao ingurgitamento, aumento das mamas, endurecimento do leite, estase lactea , o que leva a acumulo de bacterias. 
· Mamas turgidas brilhantes e dolorosas. 
· Hiperemia, edema e dor localizada indica abcesso. 
· Mastite periareolar
· Inflamação dos ductos subareolares de causa desconhecida
· Tem relação com tabagismo
· Danos em ductos, necrose e metaplasia
· Necrose -> inflamação -> obstrução ductal
· Agentes: estafilococos, enterococos, estreptococos anaeróbicos
· Tratamento: Metronidazol + Cefalexina , Ciprofloxacino
 (
Lesões proliferativas da mama
)
 
 (
Câncer de mama
)
· Fatores de proteção: amamentação, atividade física
· Carcinoma inflamatório
· Forma agressiva de CA de mama localmente avançado
· Variantes clínica do cdi
· 1% dos casos 
· Diagnóstico em estágio avançado
· Edema, eritema, espessamento de pele
· Diagnóstico diferencial com mastite 
· Aspecto em casca de laranja – mama grande, hiperemiada, inflamada
· Vasos linfáticos entupidos de celular neoplasicas 
· Comprometimento linfonodal e metástase a distancia
· Tratamento agressivo com quimio neo + cirurgia + quimio
· Doença de Paget
· Menos comum 1% dos casos
· Acomete mulheres entre 50-60 anos
· Dor e prurido no mamilo 
· Ulceração e destruição do CAP
· 85% dos casos acompanhados de CDIS ou CDI
· Diagnóstico com BIÓPSIA
· Dor e coceira no mamilo – tratada como alergia – dermatitede contato
· Evolui com destruição do complexo areolo-papilar 
· TRATAMENTO = QUADRATECTOMIA 
· CLÁSSICO = NÓDULO, UNIDO, ENDURECIDO COM LIMITES NÃO DEFINIDOS 
· Câncer inicial se trata com cirurgia
· No câncer avançado perdeu a chance de cirurgia – inicia com hormonioterapia
· Metástases: osso, pulmão, fígado e cérebro
· Rastreamento mamográfico:
· Câncer de mama é o mais frequente em mulheres 
· É o câncer que mais mata em todo mundo
· Mamografia é o exame de rastreio
· Diminui a mortalidade em cerca de 30%
· Para considerar um nodulo benigno ele deve ter todas as caracteristicas de benignidade
· Apenas 1 caracteristica de malignidade já indica um nodulo suspeito 
· Paciente de alto risco vai fazer os rastreamento com mamografia associado a RNM 
· Uniformizar os laudos
· Birads 0 = inconclusivo – nodulo em mamografia – imagem branca
· Birads 1 = exame normal e sem alterações
· Birads 2 = achados benignos – calcificações grosseiras , calcificação pipoca (fibroadenoma) , fibroadenoma calcificado, cisto simples 
· Birads 3 = seguimento em 6 meses – nodulo benigno . 
· Birads 4 = cisto complexo, precisa de biópsia. Microcalcificações pleomorficas agrupadas na mamografia, contornos irregulares ou lobulados, sombra acustica posterior, orientação vertical
· Birads 5 = nodulo espiculado, calficicações ramificadas
· Birads 6 = malignidade comprovada 
 (
Sangramento uterino anormal
)
· Definição: qualquer variação da menstruação normal, seja na frequência, regularidade, duração e volume. Pode ocorrer durante e fora do período menstrual (sangramento intermenstrual). 
· NÃO é uma doença! É UM SINTOMA
· Classificação da FIGO:
· Agudo : episódio de sangramento em que seja necessário uma intervenção para interromper a perda sanguínea.
· Crônico: está ocorrendo pelo menos nos últimos 6 meses.
· Menstruação normal:
· Frequência: 24-38 dias;
· Regularidade: variação < 7 a 9 dias 
· Duração: < 8dias (dias menstruada)
· Volume : <80 ml 
 (
Sangramento intramenstrual
)
· Sangramento do meio do ciclo: 
· Fisiológico e comum. Queda dos níveis de estradiol antes da ovulação.
· Sangramento intermenstrual cíclico pré-menstrual ou pós menstrual: 
· Na 1ª ou 2ª metade do ciclo.
· Defeito de fase lútea ou patologias estruturais 
· Sangramento intermenstrual acíclico: 
· Não cíclico ou previsto
· Condições benignas como cervicite ou pólipos, câncer de colo uterino ou endométrio
 (
Sangramento uterino disfuncional
)
· TERMO EM DESUSO
· SUD em três possíveis categorias do sistema PALM-COEIN:
· C Coagulopatias
· O Distúrbios ovulatórios
· E Distúrbios Endometriais - endometrites
· Em geral, a SUD é descrito como um sangramento de origem hormonal. 
 (
Pólipo uterino
)
 (
Pólipo endometrial
)
· Hiperplasia focal do tecido epitelial
· Podem ser únicos ou múltiplos
· Prevalência aumenta com a idade, mais frequente na perimenopausa 
· Prevalência de 10% a 24%
· Fatores de risco:
· Obesidade, terapia hormonal, endometriose, presença de mais de um polipo
· Sindrime lynch e cowden
· Os fatores de risco estão associados a influencia do estrogênio (estrogênio tem efeito proliferativo endometrial).
· QUADRO CLÍNICO:
· Assintomático / EF normal
· SUA
· Sangramento intermenstrual
· DIAGNÓSTICO:
· Ultrassom
· Histerossonografia
· Histeroscopia
· Tem vascularização central ao ultrassom, é hiperecogênico. Com histerossono se joga soro dentro da cavidade e consegue delimitar melhora a formação polipoide. 
 (
Diagnóstico diferencial
)
· Pólipo x mioma submucoso
· Os pólipos tem vascularização central ao Doppler
· São avermelhados, finos, macios, friáveis, pediculados na histeroscopia
· Diferenciação definitiva pelo anatomopatológico
· Tratamento:
· Os pólipos endometriais sintomáticos devem ser removidos!
· Ressecção histeroscopica
· Curetagem
· Ablação endometrial
· SIU LEVENORGESTREL
· SIU DE LEVONORGESTRELA PENAS SE POLIPOS RECORRENTES
 (
Pólipo cer
vical
)
· Hipertrofia focal do tecido glandular que recobre o canal cervical. 
· Endo ou ectocervical 
· Mais frequente após 40 anos
· Etiologia desconhecida
· Neoplasia benigna mais comum do colo do útero
· Malignização é rara (1,5% dos casos)
 (
Miomas uterinos
)
· Tumores benignos monoclonais
· Cada mioma tem origem em um único miócito 
· São arredondados, fibroelásticos, esbranquiçados
· Possuem uma pseudocápsula (plano de clivagem) 
· Apresentam raras mitoses
· Epidemiologia
· Incidência: 50-80%
· Múltiplos em 2/3 dos casos
· Idade 25 a 50 anos
· Indicação mais frequente de histerectomia
· Grande parte das indicações de histerectomia são os miomas .
· Miomas apresentam receptores de estrogeno e progesterona e ele é auto-suficiente (faz aromatase convertendo estrogênio para ele mesmo 
· O cisto vai receber seu nome de acordo com o que ele se degenera
· Degenerações
· Hialino : é a degeneração mais comum
· Calcificado : comum após a menopausa. Hipoestrogenismo e falta suprimento
· Cistica: liquefação da degeneração hialina, formando cistos
· Mixóide: ou mucoide: apresenta cistos de material gelatinoso. 
· Rubra: infarto hemorrágico do mioma. 
· Gordurosa: substituição pelo tecido gorduroso. 
· Sarcomatosa: raro (0,1 a 0,6%). Apresenta mal prognóstico. Crescimento rápido, na pós menopausa. 
· Fatores de risco:
· Idade 35 a 50 anos
· Raça negra
· Historia familiar
· Menarca precoce
· Obesidade
· Nuliparidade 
· Álcool e carne vermelha
· Hipertensão arterial
· Fatores de proteção:
· Paridade
· Anticoncepcional oral combinado
· Tabagismo
· Pratica de atividade física
· Prevenção de deficiência de vit D e A
· Consumo de vegetais verdes e frutas cítricas
· Quadro clínico
· Mioma subseroso: dor pélvica / sintomas compressivos
· Mioma intramural: hipermenorragia 
· Mioma submucoso: metrorragia 
· Sintomas menos frequentes: alterações intestinais e/ou urinárias, infertilidade e abortamento. 
· EXAME FÍSICO: 
· Aumento do volume uterino / útero de consistência fibroelástica / massa palpavel no hipogástrio / tumor que pode ser mobilizado através toque vaginal bimanual 
· Diagnóstico: Ultrassom, histerossonografia, histeroscopia
· Tratamento:
· Paciente assintomática ou sintomática?
· Idade da paciente? 
· Número, tamanho e localização dos miomas?
· Futuro reprodutivo
· Tratamentos prévios? 
· Comorbidades?
· Age provocando atrofia endometrial com menos sangramento.
· Análogo de GNRH vai trazer sintomas de menopausa, então não pode ser utilizados por mais de 3 a 6 meses. Geralmente utilizado para reduzir miomas grandes, antes da cirurgia
 
· Vai injetar microesferas que vão ate a artérias uterina e vai obstruir elas, diminuindo assim o aporte sanguíneo, não nutrindo o mioma 
· Tratamento definitivo = histerectomia
· Indicações para histerectomia:
· Pacientes com prole constituídas
· Falha do tratamento clínico
· Escolha da paciente
· Suspeita de malignidade
· Via de preferencia vai ser sempre a via vaginal 
 (
Adenomiose
)
· Presença de estroma e glândulas endometriais situadas ectopicamente no miométrio. 
· Invasão benigna do endométrio no miométrio alem de 2,5mm de profundidade. 
· DIFUSA: 	
· Útero aumentado contendo focos de endométrio entremeado no miométrio.
· Pequenas áreas hemorrágicas
· Pode apresentar cistos
· FOCAL: 
· Nódulo único
· Semelhante ao mioma, sem pseudocápsula 
· Pode ser um cisto 
· Critérios diagnósticos ultrassonográficos
· Quadro clínico: SUA, dismenorreia, dor pelvica cronica, aumento do volume uterino, infertilidade 
· Tratamento clínico:
· SIU Levonorgestrel / Implante de etonogestrel: 1ª escolha 
· Progestágenos: atrofia endometrial 
· Acoc: bloqueiam a função ovariana e induz atrofia 
· Danazol: bloqueia o Eixo H-H-O e produz hipoestrogenismo 
· Análogos ou antagonistas GnRH: inibem a produção de LH e FSH 
· Inibidores da aromatase: inibem a produção de estrona local e periferica 
· Anti-inflamatórios: 
· Tratamento cirúrgico:
· Ablação endometrial .
· Embolização das artérias uterinas . 
 (
Coagulopatias
)
 (
Ovulatório
)
 (
Endometriais
)
· Distúrbios primários do endométrio
· Alteração local da hemostasia
· Inflamação– endometrites (infecciosas)
· Difícil diagnóstico quando associada com outras causas de SUA
· Geralmente precisa de biópsia para confirmação
 (
Iatrogênicas
)
· Causas medicamentosas:
· DIU de cobre e SIU de levonorgestrel 
· Anticoncepcionais hormonais
· Análogos de GnRH, inibidores da Aromatase, SERMs, SPRMs 
· Antigoagulantes 
· Agonista e antagonista dopaminérgicos
 (
Não classificadas
)
· Malformações (arteriovenosas, Mullerianas)
· Hipertrofia miometrial
· Istmocele 
 (
Diagnósticos
)
· 1 : Este sangramento vem do útero?
· 2 : Esta paciente está gravida?
· Afastar causas obstétricas
· 3 : Qual é a idade da paciente? 
 (
Etiologia
)
· Primeiros anos após a menarca – Anovulação (imaturidade do H-H-O) ou coagulopatias (Sd. Von Willebrand)
· Entre 20 e 40 anos – patologias estruturais (PALM)
· Perto dos 50 anos – Anovulação (esgotamento dos folículos / perimenopausa)
· Após a menopausa – causas endometriais
· Quando pensar e disturbio coagulopatias: sangramento menstrual regular, porem com fluxo muito aumentado, sangramento gengival, hematomas inexplicados, historia familiar
· Causas estruturais mais comuns : são os miomas
· Após menopausa pensar em malignidade 
 (
Investigação diagnóstica 
)
· Anamnese e exame físico
· Solicitar teste de gravidez
· Solicitar hemograma, Coagulograma e ultrassom
· Solicitar dosagens hormonais se quadro clinico sugere endocrinopatias (Anovulação ou hiperandrogenismo)
· Se necessário, avaliação secundária com histeroscopia e biópsia do endométrio. 
 (
Investigação endometrial 
)
 (
Histeroscopia
)
 (
Conduta: 
SUA agudo
)
 (
Tratamento SUA crônico
)
· Anticoncepcionais hormonais combinados: provocam atrofia endometrial. Melhoram 50% o sangramento.
· Progestágenos (altas doses): provocam atrofia endometrial
· SIU Levonorgestrel: ação local, amenorreia em 85% dos casos.
· Anti-inflamatório não hormonais: melhoram cerca de 30% o sangramento. 
· Ac tranexâmico: antifibrinolítico. Melhora o sangramento em cerca de 50%. 
 (
Tratamento cirúrgico
)
· Tratamento especifico de patologias estruturais: polictomia, miomectomia...
· Ablação endometrial
· Embolização das artérias uterinas
· Ligadura das artérias uterinas
· Curetagem
· Histerectomia
· 
· A
· A
· A
· A
· a