CERVICITES, DIP E IST's

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CERVICITES
Cervicite é uma inflamação da mucosa endocervical, que tem o epitélio colunar simples, fica na parte interior do útero. 
Os agentes causadores são: (saber disso)
1. Clamydia trachomatis 
2. Neisseria gonorrhoeae (os mesmos de DIP)
Fatores de risco: IST e consequentemente sexo desprotegido. Grupo de maior risco, mulheres adolescentes jovens, devido a vida promiscua e uso de ACO apenas.
QUADRO CLINICO
· Corrimento vaginal
· Dispareunia (dor na relação sexual)
· Sangramento intermenstrual (principalmente depois do sexo)
EXAME FÍSICO
· Secreção mucopurulenta cervical 
· Dor à imobilização do colo
· Colo friável – sangra ao momento da coleta
 
DIAGNÓSTICO 
Pesquisa: 
1. Molecular: PCR para Clamidia e Gonococo e captura híbrida 
2. Cultura: Meio de MCCoy
CERVICITE POR GONOCOCO
· Bactéria anaeróbia facultativa
· Sintomas (são mais exuberante):
· Secreção mucopurulenta endocervical 
· Sangramento endocervical 
· Colo congesto - edemaciado e aumento de volume
· Cultura de gonococo em meio seletivo (thayer-martin) 
· Amostras endocervicais (aquela coleta com escovinha)
· Pesquisa molecular: detecção de material genético e Captura híbrida
CERVICITE POR CLAMÍDIA 
· IST mais comum 
· Assintomática em 70%
· Sintomas: 
· Colo edemaciado e hiperemiado
· Mucorréia
· Colo friável -sangra na coleta
· Dor no ato sexual e a mobilização do colo uterino 
(Ou seja, mesmo sintomas de gonococo)
· Cultura em Célula De Mccoy: imunofluorescência direta
· PCR E ELISA de material endocervical e captura híbrida
· Amostra Urinária
CERVICITE POR MYCOPLASMA
· É mais raro e é o diagnostico diferencial
· Causado pelos germes da própria genital:
1. Micoplasmas Genitais - Mycoplasma Hominis 
2. Bactérias Comensais - Ureaplasma urealuticum 
Sintomas: Dispareunia, Disúria, Polaciúria, Infecção Urinária E Genital e Corrimento Vaginal Incaracterístico
COMPLICAÇÕES
A infecção pode subir e virar DIP – Doença inflamatória pélvica (sempre ascendente) 
· A DIP gera: Gestação ectópica, infertilidade e dor pélvica crônica 
TRATAMENTO 
Gonocócica e Clamídia 
1. Ceftriaxone 500mg IM dose única
2. Azitromicina 1g dose única
3. Doxiciclina 100mg VO12/12h 7 dias
COMPLICAÇÕES NA GESTAÇÃO 
· Trabalho de parto prematuro e Rotura prematura de membranas ovulares
· CIUR – restrição de crescimento intrauterino 
· Endometrite puerperal
· Conjuntivite gonocócica do RN
Sintomas: Febre, secreção purulenta e dor pélvica
TRATAMENTO GESTANTE
Gonorreica e Clamídia: 
1. Ceftriaxone 500mg IM dose única
2. Azitromicina 1g dose única
3. Amoxicilina 500mg VO 8/8h 7 dias
COMPLICAÇÃO NO FETO
Oftalmia Neonatal:
· Cegueira
· Eritema e edema de pálpebras
· Conjuntivite
PROFILAXIA (lembrar disso) 
1. Nitrato de Prata 1%, dose única, primeira hora do nascimento
2. Tetraciclina 1%, dose única, primeira hora de nascimento 
TRATAMENTO FETO 
Ceftriaxona 25-50 mg/kg/dia, IM, max 125mg, dose única 
RASTREAMENTO E PREVENÇÃO 
· Todos os parceiros dos pacientes devem ser tratados para gonocócica e clamídia se o último contato foi antes do diagnóstico.
· Pacientes com sintomas persistentes devem ser testados para suscetibilidade antimicrobiana do gonococo.
· Pacientes de risco e viventes em área de alta prevalência devem ser submetidos à triagem de rotina.
· Na gravidez – triagem de rotina para a gonocócica e clamídia
· Homens que têm sexo com homens devem ser rastreados anualmente para a gonorreia na uretra, reto e faringe.
Resumo grosso: 
Cevicite é a inflamação do colo uterino na parte endocervical. Se a doença não for tratada, ela entra em ascensão de vira DIP (doença inflamatória pélvica). Os germes principais são gonococo e clamídia e tem como diagnóstico diferencial o microplasma. 
Os fatores de riscos são as IST e sexo sem camisinha, mulheres adolescentes são mais propícias devido a falta de educação sexual. 
Os sintomas são: dor na relação sexual (dispareunia), sangramento que não seja da menstruação principalmente no ato sexual e corrimento purulento. No exame físico vemos um colo edemaciado, hiperemiado, com mucopurulento, dor ao toque e sangra facilmente com o toque da coleta. A coleta que usa é a que colhemos com a escovinha. A clamídia é assintomática na maioria dos casos, mas quando manifesta sintomas, são os mesmos do gonococo porem a gonococo os sintomas são mais fortes. 
O tratamento são três ABT: ceftriaxone, azitromicina e doxiciclina. Na gravidez são os mesmos só muda o doxiciclina para amoxicilina, ou seja, fica: ceftriaxone, azitromicina e amoxicilina. 
A complicação na gestação é a oftalmia neonatal (cegueira, conjuntivite, edema de pálpebra), como profilaxia temos: nitrato de prata a 1% e tetraciclina a 1%, dose única e na primeira hora de nascimento. Como tratamento do bebê é: Ceftriaxona (o mesmo do tto adulto).
DIP - DOENÇA INFLAMATÓRIA PÉLVICA
Sinais e sintomas secundários a uma ascensão de bactérias provenientes da vagina ou endocérvice, ou seja, propagação do trato genital inferior para o trato genital superior. Acomete da seguinte maneira: Endométrio > Tubas > Peritônio > Estruturas adjacentes
EPIDEMIOLOGIA
É a mesma da cervicite: sexo desprotegido, mulheres adolescentes e jovens 15 a 25 anos, e tem grande morbidade pois é uma complicação da cervicite. 
Sequelas ao longo prazo: se não tratar, pode gerar infertilidade por fator tubário, Aumento da incidência de gravidez ectópica, Dispareunia e dor pélvica crônica
AGENTE ETIOLÓGICOS
São os mesmos da cervicite:
1. Neisseria honorrhoeae
2. Chamydia trachomatis (esses são sexualmente transmissíveis)
CASOS RAROS:
· Paciente com tuberculose – DIP Tuberculosa – Bacilo de Koch 
· Usuária de DIU mal manuseado – DIP por Actinomyces 
O que favorece a ascensão desses germes? 
Mudança do muco cervical por variação hormonal no ciclo menstrual e menstruação retrógada que é quando o fluxo sanguíneo volta, exemplo tranar quando menstruada.
FATORES DE RISCO
· Atividade sexual na adolescência
· Início precoce de atividade sexual
· Estado civil
· Condições socioeconômicas desfavoráveis
· Tabagismo, alcoolismo, vícios
· Múltiplos parceiros sexuais
· Parceiro sexual portador de uretrite
· História de IST ou DIP prévias
· Vaginose bacteriana
· Uso de método contraceptivo
Lembrar sempre que ACO altera o muco cervical e também favorece ao não uso da camisinha. Já o DIU, dependendo da assepsia, pode aparecer a DIP nas 3 primeiras semanas após a inserção. 
FISIOPATOLOGIA 
1. Ascensão de microorganismos pelo trato genital
2. Passagem destes pelo orifício interno do colo uterino
3. Facilitado pelo ciclo menstrual
4. Ascensão favorecida por variações hormonais do ciclo menstrual. 
5. Muco cervical -> menor efeito bacteriostático 
6. Menstruação retrógrada -> ascensão de agentes 
ENDOMETRITE 
Presença de plasmócitos no estroma endometrial. É a primeira manifestação da DIP:
· Dor à mobilização do colo uterino 
· Dor abdominal infra umbilical
SALPINGITE
Lesão direta e indireta do epitélio ciliar
Reação inflamatória das trompas, que pode levar a aderência (oclusão do lúmen tubário levando a infertilidade)
· Edema 
· Infiltrado leucocitário
· Dor pélvica crônica – principal sintoma
· Piossalpinge é o acumulo de pus na tuba
Abscesso tudo- ovariano
Aderência das fímbrias com os ovários. 
Pode gerar abscesso: Abscesso fundo de saco de Douglas, Abscesso alças intestinais e Abscesso espaço subdiafragmático
SÍNDROME DE FITZ-HUGH-CURTIS
Ocorre no fígado
Fase aguda: Exsudato purulento visível na cápsula de glisson
Fase crônica: Aderências do tipo cordas de violino 
Sintomas: dor pleurítica à direita e dor em hipocôndrio direito
O tratamento envolve em cortar essas cordas e lavar. Suspeitar em DIP recorrente.
QUADRO CLINICO
· Secreção vaginal purulenta
· Dor abdominal
Sintoma atípico:
· Febre 
· Sua 
· Dispareunia 
· Sintomas urinários
DIAGNOSTICOExames laboratoriais:
Teste de gravidez
Hemograma completo
VHS e PCR
EAS e urocultura
Cultura de materiais da cérvice com antibiograma
Exame bacterioscópico
Exames de Imagem:
Ultrassonografia pélvica e abdominal – primeira escolha
RNM
Biópsia do endométrio
Laparoscopia 
 Sorologia para outras IST
CRITÉRIOS DE DIAGNOSTICO
Para o diagnostico basta 3 maiores e 1 menor, ou um critério elaborado. (decorar os menores e maiores)
TRATAMENTO 
Quem trata em ambulatorial: leve, sem sinal de pelvipetironite, não tem critério de internação
Quem trata em hospitalar: abcesso na trompa, sinal de peritonite, gestante, sem resposta no ambulatorial
Decorar os estágios para saber se é hospitalar ou ambulatorial 
Medicamento Ambulatorial: 
1. Ceftriaxone 500mg IM, dose única 
2. Doxiciclina 100mg VO 12/12h por 14 dias
3. Metronidazol 500mg VO 12/12h por 14 dias
Medicamento Hospitalar: 
1. Ceftriaxone 1g IV de 24/24h
2. Doxiciclina 100mg VO/VI 12/12h por 14 dias
3. Metronidazol 500mg VO/IV 12/12h por 14 dias
Ou seja, ambulatorial e hospitalar são os mesmos medicamentos, porem no hospitalar é via IV.
SITUAÇÕES ESPECIAIS
Adolescente e gravida sempre tratar no hospital. Gravida tem risco de aborto e corioamnionite (caso isso aconteça, tem que fazer a retirada imediata do bebê, porque só o ABT não vai tratar). Caso dê a DIP pelo DIU infectado, não precisa ser retirado. 
Sequelas Precoce:
· Abcesso tudo ovariano
· Fase aguda de Síndrome de Fitz Hugh
· Morte
Sequela tardia:
· Infertilidade
· Gravidez ectópica
· Dor crônica
· Dispareunia
· Recorrência da DIP
· Fase crônica de Síndrome de Fitz Hugh
IST’s
Infecções que causam úlceras genitais.
IST que se manifestam com úlceras genitais em alguma fase da doença, cujos agentes etiológicos infecciosos mais comuns são:
› Treponema pallidum (sífilis);
› HSV-1 e HSV-2 (herpes perioral e genital, respectivamente);
› Haemophilus ducreyi (cancroide);
› Chlamydia trachomatis, sorotipos L1, L2 e L3 (LGV);
› Klebsiella granulomatis (donovanose).
DIAGNÓSTICO:
TRATAMENTO SINDRÔMICO
· NÃO CORRER RISCO DE DEIXAR PASSAR UMA DST SEM TRATAMENTO.
PESQUISA DOS POSSÍVEIS AGENTES ETIOLÓGICOS 
SEGUIMENTO INVESTIGAÇÃO
· TEMPO E FORMA DE EVOLUÇÃO
· LOCALIZAÇÃO PRECISA
· PRESENÇA DE LIFADENOMEGALIA REGIONAL / DISTANCIA
· OUTRAS LESÕES NO CORPO E NA BOCA
· FATOR DESENCADEANTE: TRAUMA, USO MEDICAMENTOS, OUTRAS PESSOAS
· PRESENÇA DE DOENÇAS SISTÊMICAS
REALIZAR BIÓPSIA DE TODAS AS ÚLCERAS COM EVOLUÇÃO MAIOR QUE 30 DIAS. 
· PINÇA SACA BOCADO
· CONSERVAR COM FORMOL
TRATAMENTO
O tratamento deve ser iniciado imediatamente, mesmo sem ter os resultados da investigação diagnóstica. O médico deve tratar empírica ou sindromicamente, considerando o diagnóstico mais provável, com base na apresentação clínica e nas circunstâncias epidemiológicas.
SÍFILIS
Úlcera com bordas, únicas, fundo limpo (sem exsudato), parece com SÍFILIS.
Úlcera única, borda endurecida, fundo limpo – característica da sífilis primária;
DEFINIÇÃO: 
Conhecida como: CANCRO DURO, pois tem a base endurecida, por conta do processo inflamatório linfoplasmocitário.
		Incubação de 10 - 90 dias
		Duração de 2 - 6 semanas
	ÚLCERA ÚNICA, INDOLOR, BASE ENDURECIDA E FUNDO LIMPO.
		Rica em treponemas (tem treponema pallidium);
		Processo inflamatório linfoplasmocitário
Pode acometer pênis, vagina, colo uterino, anus, boca. 
CARACTERÍSTICA É SER INDOLOR.
Mais comum em homens (no sulco balanoprepucial) 
- Pode ter: Adenopatia satélite bilateral (inguinal), indolor e não inflamatória; as vezes pode ter uma íngua indolor.
TRATAMENTO:
SÍFILIS PRIMÁRIA
· Penicilina G benzatina, 2,4milhões UI, IM, DU (1,2 milhão UI em cada glúteo) DOSE ÚNICA. EM SÍFILIS PRIMÁRIA. – PRIMEIRA ESCOLHA - 
· Doxiciclina 100mg, VO, duas vezes ao dia, 15 dias (exceto gestantes);
· Ceftriaxone 1g, IV ou IM, uma vez ao dia, por 8a10 dias (gestante ou não gestante)
A gestante pode usar ceftriaxone.
HERPES GENITAL
Herpes causa: irritação, queimação, fisgada nas pernas.
HSV (herpes vírus simples); tipo 1 e 2
	Família Herpesviridae 
		CMV, varicela zoster, Eptein-Barr, vírus herpes humano 8.
		DNA virus 
		Incubação 6 dias.
PRIMOINFECÇÃO (primeira vez que o herpes vai se manifestar, com duração maior, de 2 a 3 semanas, então os sintomas são mais fortes)
	Quadro local bem sintomático
	Manifestações gerais: febre, mialgia, disúria.
 Linfadenomegalia inguinal dolorosa bilateral - 50% dos casos
Duração de 2 - 3 semanas
SURTOS RECORRENTES (o estresse pode fazer ter surtos recorrentes);
ESTADO DE LATÊNCIA
	Ascende pelos nervos periféricos sensoriais, penetra gânglios sensitivos, por isso que nos quadros de recorrência, temos sinais prodrômicos, o principal é fisgada nas pernas. 
NOVO EPISÓDIO NOS PRIMEIROS 12 MESES;
	Quadro clínico mais brando
	Sintomas prodrômicos: queimação, mialgia, fisgada nas pernas. 
Dura de 7 a 10 dias.
O herpes tipo 1 pode causar tanto herpes labial quanto genital.
QUADRO CLÍNICO:
LESÕES CUTÂNEO / MUCOSAS
VESÍCULAS AGRUPADAS SOBRE BASE ERITEMATOSA
ÚLCERAS ARREDONDADAS OU POLICÍCLICAS
REGRESSÃO ESPONTÂNEA 7-10 DIAS
SE TIVER LESÃO ATIVA NA GETINALIA, NA HORA DO PARTO, CONTRA INDICA O PARTO NORMAL E INDICAÇÃO ABSOLUTA DE CESARIANA.
TRATAMENTO:
NÃO HÁ TRATAMENTO para vírus, mas tratamos as lesões.
· Diminuir as manifestações da doença 
· Aumentar o intervalo entre as crises
PRIMOINFECÇÃO
· Aciclovir 400mg, 3 vezes ao dia (7-14 dias) – TEM DISPONÍVEL NO SUS E PODE PRA GESTANTE.
· Valaciclovir 1000mg, 2 vezes ao dia (7-14 dias)
· Fanciclovir 250mg, 3 vezes ao dia (7-14 dias)
RECORRÊNCIA
· Aciclovir 400mg, 3 vezes ao dia (5 dias)
· Valaciclovir 500mg, 2 vezes ao dia (5 dias)
· Fanciclovir 125mg, 3 vezes ao dia ( 5 dias)
SUPRESSÃO
· Aciclovir 400mg, 1 vez ao dia (6 meses)
· Valaciclovir 500-1000mg, 1 vez ao dia (6 meses) 
· Fanciclovir 250mg, 2 vezes ao dia (6 meses )
GESTANTES: ACICLOVIR
· Infecção primária: 400 mg, três vezes ao dia (7 a 14 dias)
· Recorrentes: 400 mg, três vezes ao dia, ou 800 mg, duas vezes ao dia (cinco dias)
· Supressão: 400 mg, três vezes ao dia, a partir de 36 semanas até o parto
· Infecção disseminada: 5 a 10 mg/kg intravenoso (IV), de 8 em 8 horas, por dois a sete dias e manter via oral (VO) 400 mg,três vezes ao dia, por no mínimo 10 dias.
TRATAMENTO TÓPICO SOZINHO, NÃO É EFETIVO.
O MAIS EFETIVO É VIA ORAL.
ACICLOVIR 400MG, 3X AO DIA.
CANCRO MOLE
 
CANCROIDE / CANCRO DE DUCREY
Borda mais amolecida, causada pela: 
	Haemophilus ducreyi
	Incubação de 3-5 dias. 
HOMEM: lesões no frênulo e sulco balanoprepucial
MULHER: Fúrcula e face interna dos pequenos e grandes lábios. 
	30-50% bactéria atinge linfonodos inguinocrurais (BUBÃO); unilaterais 
Úlcera genital muito dolorosa na fúrcula que produz secreção fétida. 
Presença de linfadenopatia inguinal supurativa.
QUADRO CLÍNICO:
LESÕES DOLOROSAS, MÚLTIPLAS 
BORDA IRREGULAR, FUNDO HETEROGÊNEO
CONTORNOS ERITEMATO-EDEMATOSOS
Pode ter: EXSUDATO NECRÓTICO, AMARELADO, ODOR FÉTIDO E SANGRAMENTO FÁCIL.
BUBÃO:
TUMEFAÇÃO SÓLIDA E DOLOROSA
LIQUEFAÇÃO E FISTULIZAÇÃO 50% DOS CASOS
ORIFÍCIO ÚNICO
TRATAMENTO:
· Azitromicina 500mg, 2 comprimidos, VO DU
ou
· Ceftriaxone 500mg, IM, DU
2a opção
· Ciprofloxacino 500mg, 1 comprimido VO 12-12 horas, 3 dias.
LINFOGRANULOMA VENÉREO
Chlamydia trachomatis L1, L2 e L3. 
	Invasivos de tecidos linfáticos 
3 FASES DE EVOLUÇÃO:
· FASE DE INOCULAÇÃO (papula ou pústula)
· FASE DE DISSEMINAÇÃO LINFÁTICA REGIONAL 
· FASE DE SEQUELAS
ESSAS SÃO AS FASES 
TRATAMENTO:
· Doxiciclina 100mg , VO, 1 comprimido , 12-12horas por 21 dias – PRIMEIRA OPÇÃO!
2a opção
· Azitromicina 500mg, 2 comprimidos, VO, 1 vez por semana, por 21 dias, PARA GESTANTES. 
· DOXICICLINA É CONTRA INDICADO PARA GESTANTE
PARCEIRO SEXUAL:
· Azitromicina 500mg, 2 comprimidos, VO, DU
· Doxiciclina 100mg, 1 comprimido, VO, 12-12horas, por 7 dias
DONOVANOSE
GRANULOMA VENÉREO OU ÚLCERA VENÉREA CRÔNICA
Klebsiella granulomatis – GRANULOMA VENÉREO QUE É A MESMA COISA QUE DONOVANOSE.
Incubação 8 dias - 6 meses
Lesão nodular que evolui para úlcera.Não dolorosa e altamente vascularizada, sangramento fácil após contato. 
Outras apresentações: lesões vegetantes e ulcerosas, elefantíasicas (parece orelha de elefante) e manifestações sistêmicas.
TRATAMENTO:
· Doxiciclina 100mg, 1 comprimido, VO, 12-12horas, 21 dias ou até desaparecimento das lesões.
GRAVIDA – AZITROMICINA.