Aula-15.-Doencas-inflamatorias-intestinais-Fase-aguda-e-remissao

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Doenças inflamatórias intestinais: 
Fase aguda e remissão 
Annie Bello PhD
Doutora em Fisiopatologia - UERJ
Prof. Adjunto Nutrição clínica - UERJ
Nutricionista Ensino e Pesquisa - INC 
Principais DII
• Doença de crohn • Reto colite 
 Doenças caracterizadas por períodos de atividade e/ou complicações
(recidiva), intercalados por fases de aparente acalmia.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4913337/
Etiologia 
Fatores etiológicos:
• Sistema imunológico?
• Fatores genéticos?
• Fatores luminais?
• Fatores emocionais?
• Fatores dietéticos (baixo teor de fibra, alto teor 
de açúcar, alto teor de gordura animal.
Eur J Gastroenterol Hepatol 3:93-95; 2000
Fisiopatologia 
• Fatores luminais
• A etiologia das DIIs parece estar relacionada a má tolerância à 
microbiota intestinal.
• Numerosas alterações na microbiota intestinal de pacientes com DIIs
com ou sem atividade foram descritas como alta concentração de 
bactérias 
• aumenta número de bacteróides, E. coli e fusobactérias
• Reduz o número de lactobacilus e bifidobactérias
Fisiopatologia 
• Bactérias patogênicas provocam:
• inflamação intestinal pela secreção de enterotoxinas que aumentam a 
permeabilidade das células epiteliais.
• quebra da barreira mucosa permite a maior captação de antígenos e 
moléculas pró-inflamatórias (como endotoxinas e outros metabólitos 
bacterianos) na lâmina própria, seguida de ativação de células imunes ali 
localizadas que passam a secretar citocinas pró-inflamatórias, espécies 
reativas de oxigênio e proteases, que promovem ainda maior dano à 
mucosa.
• aumento da permeabilidade permanece elevado enquanto a inflamação 
progredir, principalmente devido à administração de medicamentos com 
ação anti-inflamatória..
• Fatores genéticos
• - DC: mutações no gene NOD2/CARD15 localizado na região IBD1 do cromossomo 
16, presente em 15-30% dos pacientes
• - RCU: provável
• Fatores relacionados à barreira intestinal
• - Nas DIIs há redução do efeito de barreira intestinal 
• diminução de defensina, mucina, substância secretagoga MMs-68, 
• alteração do fator trefoil e do TGF- e possivelmente de proteínas do 
citoesqueleto.
• Há diminuição do butirato e da permeabilidade intestinal
fisiopatologia
• Alteração na imuno-regulação:
• Na DII, a redução da imunidade inata parece ser o fator inicial que 
levará a hiperestimulação da imunidade adaptativa
Fatores nutricionais
FATOR DE RISCO
• Excesso de consumo de açúcares – ênfase coca cola e chocolates 
• Gordura animal e proteína animal
• Baixo consumo de gordura mono
• Lactose não é fator de risco
• FATOR DE PROTEÇÃO
• Rica em fibras (24g – reduz o risco em 40%), frutas cítricas 
• EXACERBAÇÃO
• Monossacarídeos, baixa em fibras e rica em gordura saturada
World J Gastroenterol 2016 January 21; 22(3): 895-905
Sinais e sintomas
• Lesão das células do intestino delgado/ grosso 
 Dor abdominal
 diarréia, 
 perda de peso, 
 falha de crescimento
 intolerâncias alimentares, 
 desnutrição, 
 febre, 
 anemias, 
 manifestações extra-intestinais
(artrites, dermatológicas e 
hepáticas)
pode afetar a função e a eficácia das 
barreiras mucosa, celulares e imunes; 
pode afetar o tipo e a composição 
relativa da microflora residente
compromete funções digestivas e 
absortivas e pode ↑ a permeabilidade
Principalmente 
CRIANÇAS
Vasconcelos MJ de OB, Nutrição Clínica: Obstetrícia e Pediatria. 
Rio de Janeiro: MedBook, 2011
Burgos. Doenças inflamatórias intestinais: o que há de novo em 
terapia nutricional? Rev Bras Nutr Clin 2008; 23 (3): 184-9
Doença de crohn
Qualquer parte do trato GI boca → ânus 
(50-60% envolvem o íleo distal e o colon)
apresentação: doença perianal com dor abdominal
Acometimento segmentar
Maior inflamação; aspecto granulomatoso, 
acometimento transmural, 
complicações: 
abscessos, fístula, fibrose, espessamento da submucosa, 
estreitamento localizado, obstrução parcial ou completa 
do lúmen.
+ Desnutrição, + perda de peso
Krause - Alimentos, Nutrição e Dietoterapia 2010 12ª Edição 
http://www.cancernw.org.uk/cchtonline/media/stmarks7.jpg
http://www.cancernw.org.uk/cchtonline/media/stmarks7.jpg
Reto colite 
apresentação: diarréia com sangue 
Limitada ao cólon, reto sempre envolvido; 
acometimento contínuo; pouco estreitamento
inflamação difusa , ulceras mais profundas; pseudopólipos
complicações: 
megacolon tóxico, câncer
incide mais em adolescentes, com 
propensão para curso mais complicado e 
malignização
Vasconcelos MJ de OB, Nutrição Clínica: Obstetrícia e Pediatria. 
Rio de Janeiro: MedBook, 2011
Alterações nutricionais 
• Ingestão inadequada:
anorexia, alterações no paladar, 
dor abdominal, diarréia 
Náuseas e vômitos, 
dietas restritivas (iatrogênicas como auto impostas),
aversão e associações a alimentos com ansiedade e 
medo de se alimentar;
alergias alimentares,
 Anemia 
 Aumento dos 
requerimentos
inflamação, 
febre, sepse, 
fístulas;
turnover celular, 
 Interação droga-nutriente
sulfasalazina reduz absorção de folato - hiperhomocisteinemia
Corticosteróides x cálcio (osteopenia e osteoporose).
DII alterações 
nutricionais 
• Fenômenos disabsortivos
↓ área de absorção (cirurgia), 
supercrescimento bacteriano, 
deficiência de lactase , 
má absorção de sais biliares 
(DC- pp com ressecção da válvula íleo cecal - 48% 
aumento); 
má absorção de B12 (DC)
 ↑Perdas intestinais
secreção GI aumentadas, 
tempo de transito diminuído, 
 sangramento (anemia), 
fístulas intestinais;
perdas de proteínas 
(consequente hipoalbuminemia (DC)
a má absorção de gordura e sais biliares 
 cálculos vesiculares (reservatório reduzido de sais biliares).
risco de calculo renal de oxalato de cálcio (Ca fixa-se AG oxalato livre é + absorvido
malabsorção de vit D e Cálcio
doenças ósseas metabólicas, osteoporose, osteomalacia comum
Cecill, Tratado de Medicina Interna. 20 edição 
Alterações nutricionais 
• Desnutrição 
ingestão reduzida é a principal causa 
cólicas abdominais e diarréia são agravadas pela alimentação ingere menos
citocinas produzidas pelo intestino inflamado  A anorexia pode ser profunda (DC) 
 Prejuízo de crescimento 
manifesta na adolescência  > impacto sobre o EN
↓ IGF1 ; a IL 6 secretada pelo intestino inflamado
Cecill, Tratado de Medicina Interna. 20 edição 
 Deficiência de micronutrientes
VITAMINAS  hidrossolúveis – B9, B12 lipossolúveis – VIT D (mais comum)
Minerais  ferro (perdas e baixa ingestão), zinco, cálcio, magnésio
+ acentuado na D CROHN
35% DC e 6-12% CU
Vasconcelos MJ de OB, Nutrição Clínica: 
Obstetrícia e Pediatria. Rio de Janeiro: MedBook, 
2011
Tratamento 
• CLÍNICO
Corrige a maioria das características extra intestinais da doença 
Medicamentoso: corticosteroides, anti-inflamatórios, antibióticos, imunomoduladores;
 CIRÚRGICO
Doença de Crohn: não cura a doença →inflamação tende a ocorrer na junção (anastomose) 
do intestino remanescente → 50% dos casos: uma nova cirurgia;
Retocolite ulcerativa: remoção de todo intestino grosso e reto → cura definitiva. 
Consequência: ileostomia (remoção do cólon, reto e ânus) ou colostomia ( remoção do reto e 
ânus)
OBJETIVO: Indução e manutenção da remissão e melhora do EN. 
Krause - Alimentos, Nutrição e Dietoterapia 2010 12ª Edição 
Avaliação 
nutricional 
Shills, Tratado de Nurição Moderna na Saúde e na Doença. 2002;1243-1247
História Clínica/ Exame Físico
história detalhada, exame físico 
completo, estadiamento puberal
Antropometria
A, P , velocidade de crescimento, DCT 
avaliar perda de peso 
(pode estar mascarada pelo uso de 
corticóides- retenção hídrica),
Dietética
Consumo alimentar identificando ingestão
de Ca, vitamina D, B9, B12 e ferro
Bioquímica
hemograma completo, 
Albumina
ferro, B9, B12, cálcio
Tratamento 
nutricional 
**Cuppari Nutrição Clínica do Adulto. 2010 Manole. 
CALORIA
↑ 50% (depende do estágio da doença)
35-40kcal/ kg 
PROTEÍNA
1-1,5 (até 2g) / kg
fase remissão  evoluir progressivamente o conteúdode f insolúvel
MICRONUTRIENTES
FERRO, CÁLCIO, ZINCO, B9, D E B12
***Burgos. Doenças inflamatórias intestinais: 
o que há de novo em terapia nutricional? Rev
Bras Nutr Clin 2008; 23 (3): 184-9
tratamento 
nutricional 
a dieta deve ser ajustada de maneira individual
refeições pequenas e freqüentes são melhor toleradas
pequenas quantidades de isotônicos/ líquidos (sem provocar sintomas)
Fatores associados a exacerbação: 
aumento de sacarose, 
falta de frutas,
 baixa em fibras, 
uso de carne vermelha, 
álcool 
proporção alterada de n6/n3. 
Limitar FASE AGUDA: 
 Sem lactose e sem sacarose, sem resíduos
cafeína; 
alimentos hiperosmolares
Alimentos fermentativos
usar TCM
Fibras
Tratamento 
nutricional
• FASE DE REMISSÃO DOENÇA DE CROHN
• Evitar alimentos com enxofre: 
• Carne vermelha, queijos, ovos, castanhas 
• Vegetais crucíferos 
• Suplementação com Psillium - 5-10g/ dia
• Recomendada dieta semi-vegetariana
• Dieta FODMAP 
Tratamento 
nutricional
• Na fase AGUDA da 
DOENÇA DE CROHN 
• Dieta POBRE EM FIBRAS
• Com depleção do Estado 
Nutricional  NUTRIÇÃO 
ENTERAL
• Retornar com a via oral 
após 8 semanas. Uma nova 
refeição a cada 3-4 dias
World J Gastroenterol 2016 January 21; 22(3): 895-905
Tratamento DC
• Nutrição enteral é a intervenção dietética que foi muito testada e 
que mostra remissão da doença
• Fórmula por 4-12 semanas 100% necessidades
• Baixa palatabilidade 
• USO DE SUPLEMENTAÇÃO COM INULINA aumenta Faecalibacterium
prauznitzii que apresenta ação anti inflamatória
Gastroenterology. 2015 May ; 148(6): 1087–1106 
tratamento 
nutricional 
óleo de peixe
Reduz a exacerbação
Aumenta tempo de remissão
AGPI série n-3: 
↓ de células T no local inflamado → 
através da ↓ proliferação ou 
estimulando a apoptose das células T;
• Imunonutrientes
Burgos. Doenças inflamatórias intestinais: o 
que há de novo em terapia nutricional? Rev
Bras Nutr Clin 2008; 23 (3): 184-9
tratamento 
nutricional 
Probióticos
-na imunidade intestinal 
-Aumento de AGCC levando ao equilíbrio da 
microbiota intestinal.
-amenizam a intolerância a lactose,
-controlam a diarréia aguda
Resultados positivos na fase aguda, na doença 
de remissão e na prevenção da recorrência 
pós-operatória, podendo aparecer como 
coadjuvante do tratamento. 
Lactobacillus acidophilus,
Lactobacillus plantarum,
Lactobacillus casei, 
Lactobacillus bulgaricus,
Bifidobacterium breve,
Bifidobacterium longum, 
Bifidobacterium infantis
Streptococcus thermophilus
COLITE 
Falta de evidencia na DC
World J Gastroenterol 2016 January 21; 22(3): 895-905
tratamento 
nutricional 
estimulo do crescimento da mucosa e aumento do fluxo sanguíneo; fonte 
energética preferencial das células epiteliais do colon.
• Ácidos graxos de cadeia curta (AGCC)
Burgos. Doenças inflamatórias intestinais: o que há de novo em 
terapia nutricional? Rev Bras Nutr Clin 2008; 23 (3): 184-9
Fibras utilizadas goma-guar (fiber mais), pectina,
cutículas de Ispaghula ou de Psyllium), dextrina do trigo
Glutamina
fonte de energia para células de rápida proliferação , matem a estrutura, o 
metabolismo, as funções intestinais durante estados que podem 
comprometer a barreira mucosa.
Tratamento 
Vitamina D 1200UI
World J Gastroenterol 2016 January 21; 22(3): 895-905
• Carne vermelha e ômega 6 maior incidência 
• Dieta semi- vegetariana aumentou o tempo de remissão da doença 
• Fibra solúvel 
• Restrição de algumas fontes de carboidrato: grãos, leite, açúcares refinados
• Vitamina D 1200UI associada a remissão
Gastroenterology. 2015 May ; 148(6): 1087–1106 
Pontos chaves
• Etiologia, fisiopatologia, 
fatores dietéticos,
• sinais e sintomas,
• características das doença de 
crohn e retocolite,
• alterações nutricionais, 
• tratamento clínico, 
• cuidados na avaliação 
nutricional,
• tratamento na fase aguda e 
na remissão, suplementos 
nutricionais, 
OBRIGADA!